Tema 4

PROIECTUL GENOMUL UMAN

Preambul

Proiectul genomului uman se bazeaz pe presupunerea c informaia coninut n genom va permite diagnosticarea unui numr mai mare de boli genetice "in utero" sau chiar nainte; aceasta ne va permite s lum decizii nainte de procreere.

Pentru a nelege bolile genetice, este necesar s identificm i s caracterizm genele dup mutaie. n consecin, se poate spune c nelegerea ntregii biologii umane este coninut n identificarea celor 50.000 - 100.000 gene aflate n cromozomii corpului omenesc. Proiectul genomului uman ne poate permite s identificm i s caracterizm genele care intervin n numeroase boli genetice; mai trziu va fi posibil s identificm genele intervenind n bolile n care elementul genetic nu este dect unul din factori, aa cum sunt diabetul, schizofrenia i boala Alzheimer. n aceste boli, gena creeaz mai degrab o predispoziie fr a fi nsi cauza bolii. Aceste boli antreneaz probleme sociale grave i dac ar fi posibil un diagnostic nainte de apariia bolii, ar deveni posibil prevenirea ei, prin schimbarea modului de via (modificnd regimul alimentarm combtnd sedentarismul) prin examinri periodice i msuri terapeutice.

n a doua jumtate a secolului XX, s-a conturat o rezolvare conceptual i s-a nceput definirea maladiilor n termeni de biochimie. Suntem martorii unei noi revoluii care localizeaz n gene instruciunile pentru toate procesele biochimice ale celulelor umane.

Principii de aciune

Pentru numeroase raiuni de ordin etic este important s obinem informaia genetic ct mai curnd pentru a inelege mecanismul a numeroase boli. Totui, aceast informaie nu poate s antreneze dect un sentiment de frustrare, dac nu se dezvolt n paralel i mijloace terapeutice i dac nu se informeaz publicul despre diferite opiuni genetice, astfel nct fiecare s poat s aleag pe cele mai bune.

O alt problem este de a ti dac eforturile investite sunt justificate, comparndu-le cu alte mijloace ce permit obinerea acelorai rezultate cu un pre mai mic. Proiectul trebuie abordat n totalitate sau este de preferat o abordare pe etape, cu mai puin ambiie?

Finanarea proiectului

Proiectul genomului uman este apreciat ca un proiect enorm, de anvergura programului spaial, de aceea trebuie vzut dac rezultatul se situeaz la nivelul investiiei. Costul este estimat la 3 miliarde de dolari repartizai pe 15 ani, adic 200 de milioane pe an.

Acest cost nu apare ca extraordinar dac l raportm la altele precum cel atribuit unei singure boli, fibroza chistic, pentru care, n SUA, fundaia respectiv a cheltuit 120 de milioane de dolari n ultimii 4 ani. Considerente financiare nu ar trebui deci s impiedice dezvoltarea proiectului.

Interdicia n unele ri a alocrii de fonduri pentru cercetarea clinic asupra embrionilor umani constitute o alt piedic. Dup ce se va investi n cartografia genelor, exist riscul de a nu avea fondurile necesare pentru cercetarea clinic bazat pe rezultatele proiectului.

Conflictul ntre protecia secretului i nevoia unei colaborri

Cartografia genelor umane trebuie s rmn anonim, dar informaia ctigat trebuie s poat fi aplicat la orice fiin uman, oricare ar fi diferenele individuale, de ras sau culoare. Aceasta informaie ar deveni proprietate public, care s nu poat fi folosit n scopuri comerciale. De asemenea, nici un brevet nu ar trebui acordat pentru genomul uman, nici mcar parial.

Discriminarea genetic n asigurarea privat i n angajarea n serviciu.

Exist un conflict ntre potenialul crescnd al noilor tehnologii de a decela (distinge) heterogenitatea genetic i criteriile de asigurare privat i de serviciu. Este de dorit s se adopte pentru factorii genetici acelai acord tacit similar cu cel care interzice folosirea discriminrii rasiale n ncadrarea n serviciu i n asigurare. Cartografierea genetic risc astfel s devin o surs de stigmatizare i de discriminare rasial pentru "populaia cu defecte genetice" adic pentru populaia cu risc.

Pericolul eugeniei i folosirea genelor n scopuri nemedicale

Eugenia se bazeaz pe prezumpia c genele au o importan decisiv i c, pentru a le schimba distribuirea n populaie trebuie acionat asupra reproduciei. Dup aceast concepie, binele general justific limitarea libertii individuale. Puterea informaiei dobndite aduce temeri n legtur cu modul ei de utilizare. Teama de programe eugenice guvernamentale pentru "ameliorarea rasei" exist nc, ca i pentru folosirea tehnologiei medicale n scopuri nemedicale.

Declaraiei AMM.

Recomandri

Problemele de etic ridicate de proiectul genomului uman nu sunt legate de tehnologie, ci de felul cum va fi folosit. Din cauza puterii acestui nou instrument, consecinele lui etice, legale i sociale trebuiesc bine examinate, chiar de la nceputul programului. O parte a opoziiei fa de proiect provine din faptul c cercettorul ar putea tinde "s se joace de-a Dumnezeu" i s intervin asupra legilor naturii. Dac ne eliberm de aceast opoziie necondiionat fa de proiectul genomului uman, se pot evalua consecinele sale etice, la fel ca i parametrii aplicabili n general n examenul unei noi metode de diagnostic i tratament. Criteriile eseniale rmn evaluarea riscului n raport cu avantajul, respectul persoanei ca fiin uman i respectul autonomiei i intimitii. Este necesar s se stabileasc liniile generate de conduit etic i legal, pentru a se evita discriminarea i stigmatizarea genetic a populaiei cu risc.

Liniile de conduit de baz sunt:

Serviciul genetic trebuie s fie accesibil fiecruia pentru a impiedica exploatarea numai pentru cei nstrii ceea ce ar duce la apariia inegalitii sociale. Este necesar s se creeze o informare internaional i s se asigure posibilitatea transferului tehnologiei ctre diverse ri.

Este necesar s se respecte dorina persoanelor examinate i dreptul lor de a decide asupra participrii i folosirii informaiilor dobndite.

Pacientul sau agentul su legal trebuie s obin o informaie complet.

Secretul medical trebuie pstrat i informaia nu poate fi transmis la o ter persoan, fr consimmntul pacientului. Chiar dac ar reprezen-ta un risc pentru un membru al familiei pacientului, secretul medical trebuie s fie pstrat, exceptnd cazul n care pericolul ar fi grav i ar putea fi evitat prin divulgarea informaiei; aceasta nu poate fi fcut dect n ultima instan, cnd toate eforturile de a convinge pacientul s trans-mit el nsui informaia au euat; chiar i n acest caz, va fi dezvluit numai informaia strict necesar.

Divulgarea informaiei la o ter persoan sau accesul la datele genetice personale nu trebuie permis, dect dup consimmntul informat al pacientului.

TESTAREA GENETICAScreening genetic.

Conform National Academy of Sciences, U.S.A. (1975) screening-ul genetic a fost definit ca o metod de studiu populaional ce identific genotipurile asociate cu o anumit afeciune sau predispoziie la boal sau care pot aduce la apariia unor boli la descendeni. Scopul screening-ului genetic const n a depista:

persoane afectate de boal;

purttori sntoi de gene mutante;

persoane cu predispoziie genetic pentru boli cu determinism multifactorial.

Screening-ul farmacogenetic const n determinarea profilului farmacogenetic individual pentru anumite clase de medicamente pentru a prentmpina reacii adverse cu risc major la tratamentul medicamentos.

Screening-ul neonatal reprezint un program de depistare presimptomatic i de prevenire la nou-nscui a unor boli genetice care nu se manifest la natere, boli a cror evoluie poate fi controlat i oprit prin terapie adecvat, iniiat precoce.

Screening-ul heterozigoilor urmrete testarea la nivel de fenotip sau genotip a unei populaii-int, pentru identificarea purttorilor de mutaii autosomal-recesive sntoi.

Screening-ul presimptomatic se aplic heterozigoilor pentru mutaii autosomal-dominante cu manifestare clinic tardiv.

Screening-ul prenatal (SPN) se aplic tuturor gravidelor i utilizeaz exclusiv metode noninvazive: ancheta familial, teste biologice de rutin (grupa sanguin, factorul rhesus), ecografia fetal, teste biologice specifice pentru a depista defectele de tub neural i a anomaliilor cromozomale n special al sindromului Down (dozarea -fetoproteinei materne, triplul test). Screening-ul prenatal nu asigur un diagnostic definitiv, ci permite numai aprecierea riscului i selectarea unui grup de gravide cu risc suficient de mare pentru aplicarea unor proceduri de diagnostic prenatal (invaziv i/sau costisitor).

Diagnostic prenatal (DPN)

Diagnosticul prenatal este un act medical complex al crui obiectiv este diagnosticarea unui ft cu o afeciune genetic, necesar n cazul sarcinilor cu risc crescut i impune ndeplinirea urmtoarelor criterii:

severitatea malformaiei; existena unui tratament satisfctor; acceptarea prealabil de principiu a ntreruperii sarcinii de ctre cuplu i comunitate n cazul confirmrii unei malformaii grave; existena unui test diagnostic prenatal cu fezabilitate satisfctoare; stabilirea existenei unui risc genetic semnificativ la consilierea genetic prealabil sarcinii.

Diagnosticul prenatal include att metode noninvazive lipsite de risc, ct i metode invazive care au un risc abortiv.

Metode noninvazive: imagistice (ecografia) i citologice (detecia celulelor fetale, detecia ADN-ului fetal n plasma matern).

Metode invazive sub control imagistic: fetoscopia, cordonocenteza, amniocenteza, puncia vilozitilor choriale (CVS).

Probleme etice ale screening-ului i diagnosticului prenatalServiciile de screening i diagnostic prenatal se confrunt n principal cu 3 probleme etice:

A. Nonvtmarea ("a nu face ru") i beneficiul ("a face bine"). Acestea presupun garantarea siguranei i calitii procedurii realizabile prin: servicii medicale integrate de nalta calitate, acreditate, personal calificat cu competen confirmat, protocoale obligatorii aprobate de experi, control de calitate a procedurilor i performanelor.

B. Dreptatea i echitatea (accesul egal la servicii medicale, tratare egal i corect).

Potenialii participani trebuie s beneficieze de ct mai multe i variate mijloace de informare: oral, cu ajutorul unui personal instruit, scris (scrisori de informare, pliante, postere), audiovizual (implicarea mijloacelor mass-media n popularizarea programelor). Informarea presupune un limbaj adecvat, clar, accesibil tuturor, prin care se comunic ceea ce este esenial pentru ca viitorul participant s ia o decizie n deplin cunotin de cauz: raportul avantaje/riscuri i, dac este cunoscut, rata rezultatelor fals pozitive i fals negative; acest tip de rezultate poate avea urmtoarele consecine: n cazul SPN un rezultat pozitiv presupune o serie de alte investigaii care se pot solda cu pierderea unui ft snatos datorit procedurilor suplimentare de diagnostic sau chiar rezultatului fals pozitiv nsui; un rezultat fals negativ poate ntrzia semnificativ aplicarea testului diagnostic.

C. Consimmntul informat. Principiul autonomiei implic pentru pacient dreptul de a decide singur fr nici o constrngere participarea la SPN i DPN, iar pentru medic responsabilitatea de a asigura nainte de testare (oral i scris) toate informaiile necesare asupra procedurii pentru ca pacientul s poat face o opiune informat i s poat lua o decizie informat privind participarea la test, fie dandu-i consimtmntul, fie refuznd.Diagnostic genetic preimplantare (DGP)Pn nu demult unica opiune pentru persoanele cu mutaii genetice era decizia de a nu avea copii sau de a efectua un test prenatal n perioada sarcinii. Dac acest test arta c ftul a motenit boala, prinii puteau opta pentru o ntrerupere de sarcin. Acum ns progresele geneticii ofer o alt opiune n timpul fertilizrii in vitro, embrionul poate fi testat pn la implantarea n uterul femeii, astfel nct pot fi separai embrionii neafectai de mutaie. Acest proces este cunoscut sub numele de diagnostic genetic preimplantare a embrionului (DGP).

Conceptul de copil virtual a devenit o realitate pe 19 aprilie 1990, o dat cu raportarea, n revista Nature, a dou sarcini purttoare de embrioni individuali, alei pe baza profilului genetic. Mamele erau purttoare ale unor mutaii pentru boli nlnuite cu sexul, care ar fi putut s se manifeste doar la fii. Au fost alei pentru implantare numai embrionii de sex feminin. n perspectiv, dup perfecionarea tehnologiilor disponibile, ar fi posibil screening-ul eficient i rapid al celor cca. 35.000 de gene umane. Datele obinute printr-un astfel de screening ar furniza un profil genetic complet pentru fiecare embrion individual. Va fi creat o baz de date tiinific pentru a stabili pentru fiecare profil genetic al embrionului o descriere a copilului virtual corespunztor. L. M. Silver are certitudinea c o lume a copiilor virtuali i a alegerii genetice va deveni realizabil pn la mijlocul secolului XXI.

Diagnosticul prenatal al sexului se poate realiza n timpul sarcinii (ecografie) sau dup o fertilizare a ovulului in vitro, nainte de implantarea embrionului n uterul mamei (DGP). Principalele argumente etice mpotriva seleciei sexului sunt poteniala ameninare asupra balanei ntre sexe, discriminarea legat de sex i lipsa de avantaje att pentru prini, ct i pentru societate. Datorit diagnosticului prenatal al sexului din populaia lumii lipsesc ntre 60-100 mln. de femei, dintre care 20 de mln. n China i 23 de mln. n India. Principalele argumente pro selecie de sex n S.U.A. i Europa sunt drepturile persoanelor care doresc s nasc un copil i respectul autonomiei deciziei lor asupra tipului de familie pe care i-l doresc. Selecia de sex prin DGP este permis doar pentru motive medicale.

Selecia genetic a embrionilor

Selecia embrionilor ar putea fi de dou tipuri: negativ mpotriva embrionilor cu gene mutante care determin dezvoltarea bolii i pozitiv n favoarea embrionilor cu caractere avantajoase. Medicii, specialitii de bioetic consider ca acceptabil este selecia mpotriva embrionului cu gene de boal, dar este inacceptabil selecia n favoarea embrionilor din care se va dezvolta, eventual, un copil, care dintr-un anumit punct de vedere, cel al prinilor, va avea caractere peste medie. Pe lng aceasta, se consider c este imoral s se aleag un copil n locul altuia. Sunt oare prinii n drept s decid, s aleag care din genele lor trebuie s fi transmise descendenilor? Acceptarea social a seleciei embrionilor va duce inevitabil la utilizarea sa ntr-o manier coercitiv (constrns). Constrngerile subtile vor exista sub forma normelor sociale care vor descuraja naterea copiilor considerai nepotrivii din anumite puncte de vedere. Presiunile mai directe vor veni de la companiile de asigurri sau prin intermediul reglementrilor statelor, care vor limita asigurarea de sntate numai la copii cu un screening embrionar care s dovedeasc absena unei anumite boli i a genotipurilor predispozante. n unele ri ca Germania, Norvegia, Austria i Elveia, precum i n unele state din S.U.A. au fost adoptate legi care interzic utilizarea seleciei embrionilor indiferent de scop. n aceste ri i state nu se face o distincie ntre prevenirea maladiilor ereditare i selecia n favoarea unor aa-zise caractere pozitive.

Principii etice ale testrii genetice.Din momentul n care testarea genetic va deveni o procedur rspndit, ea poate genera o serie de ntrebri care deocamdat nu au un rspuns clar. Cine va beneficia de testarea genetica i n ce condiii va fi ea obligatorie? Cine va controla informaiile obinute i cum se va asigura confidenialitatea acestora? Cum va fi evitat discriminarea genetic a persoanelor cu o structur diferit a genelor de ctre firmele de asigurri, patroni sau de colegii de serviciu? Trebuie de atribuit prinilor dreptul de a-i testa copii pentru bolile ce apar la maturitate? n ce msur prinii au libertatea de a solicita modificarea genomului al viitorului su copil dac se realizeaz conceperea lui in vitro? Trebuie realizate testri genetice n scopuri medicale cnd se tie c nu exist metode de tratament ale bolilor?

Principiile eticii testrii genetice identificate de Comitetul de Apreciere a Riscului Genetic din U.S.A. (Committee on Assesing Genetic Risks) se refer la dreptul la autonomie, intimitate, confidenialitate i echitate. Pe baza acestor principii, Comitetul a emis urmtoarele recomandri:

screeningul nou-nscuilor nu poate fi avizat fr dovada necesitii lui pentru detecia i tratamentul efectiv al bolilor specifice; testarea copiilor se face numai n cazul bolilor pentru care exist i este necesar tratament curativ sau preventiv; confidenialitatea poate fi eludat, prin dezvluirea diagnosticului la rude, numai cnd ne ateptm la lipsa unei dezvluiri voluntare i numai n situaiile cnd exist o nalt probabilitate de afectare ireversibil sau / i fatal a rudelor n lipsa acestei dezvluiri; falsa paternitate poate fi relevat exclusiv mamei (nu i partenerului acesteia);

informaia genetic, privitoare la statutul de purttor al solicitantului / consultantului nu poate fi dezvluit partenerului fr consimmntul consultantului;

legislaia ar trebui astfel adoptat nct riscurile genetice s nu fie luate n considerare la luarea deciziei de asigurare medical sau privind costul acesteia; informaia genetic s nu poat fi accesat de ctre angajatorul prospectiv sau existent, dect n cazul n care poate influena exercitarea atribuiilor profesionale.

n anul 1994, grupul ELSI a nfiinat Comisia pentru Testarea Genetic cu scopul inspectrii testrii genetice n U.S.A. i realizrii de recomandri care s asigure dezvoltarea siguranei i efectuarea n condiii de cea mai nalt calitate a testrii genetice precum i folosirea corect a rezultatelor de ctre medic i consumator.

n conformitate cu recomandrile Comisiei Europene asupra implicaiilor etice, legale i sociale ale testrii genetice adoptate la 6-7 mai 2004 (recomandarea nr. 6 testarea genetic medical i contextul su; recomandarea nr. 11 protecia contra discriminrii): testarea genetic trebuie considerat o parte integrant a serviciilor de sntate, nu trebuie niciodat impus, fiind ntotdeauna o problem de alegere personal; o informare complet referitoare la disponibilitatea testelor genetice trebuie s fie accesibil, iar sistemele naionale de sntate trebuie s asigure faptul c testarea genetic va fi echitabil accesibil pentru oricine are nevoie; datele de provenien genetic nu trebuie folosite ntr-un mod n care dezavantajeaz sau discrimineaz pe nedrept indivizii, familiile sau grupurile n orice context clinic sau nonclinic, inclusiv locul de munc, asigurrile, accesul la integrarea social sau la alte posibiliti de bunstare general; accesul oportun la testrile genetice trebuie s se bazeze pe necesiti i pe resurse adecvate, fr discriminare legat de sex, etnie, statut social sau economic.

PAGE