studiul clinic histologic si imunohistochimic al parodontopatiilor cu hipertrofie gingivala la...

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CRAIOVA

TEZ DE DOCTORAT

STUDIUL CLINIC, HISTOLOGIC I IMUNOHISTOCHIMIC AL PARODONTOPATIILOR CU HIPERTROFIE

GINGIVAL LA BOLNAVII CU DIABET ZAHARAT

- REZUMAT -

CONDUCTOR TIINIFIC, PROF. UNIV. DR. MOGOANT LAURENIU

DOCTORAND, OLTEANU MDLINA

CRAIOVA - 2011 -

Studiul clinic, histologic i imunohistochimic al parodontopatiilor cu hipertrofie gingival la bolnavii cu diabet zaharat

Universitatea de Medicin i Farmacie Craiova

2

CUPRINS INTRODUCERE

6

PARTEA I - PREZENTARE GENERAL

9

CAPITOLUL 1 - ORGANUL DENTAR 101.1. Odoniul 12

1.1.1. Smalul 121.1.2. Dentina 131.1.3. Pulpa dentar 15

1.2. Parodoniul 191.2.1. Parodoniul marginal 19

1.2.1.1. Parodoniul marginal de nveli 201.2.1.1.1. Gingia (mucoasa gingival) 211.2.1.1.2. Sistemul ligamentului supraalveolar 28

1.2.1.2. Parodoniul marginal profund 291.2.1.2.1. Cementul 921.2.1.2.2. Periodoniul 321.2.1.2.3. Osul alveolar 36

1.2.2. Parodoniul apical

39

CAPITOLUL 2 - PARODONTOPATIILE MARGINALE CRONICE 402.1. Sisteme de clasificare 412.2. Etiologie i patogenie 45

2.2.1. Mecanismele de patogenitate bacterian n boala parodontal 472.2.1.1. Aprarea (imunitatea) nespecific 472.2.1.2. Aprarea (imunitatea) specific 49

2.2.2. Factorii de risc n boala parodontal 512.2.2.1. Factorii determinani 512.2.2.2. Factorii de risc sistemici 522.2.2.3. Efectele medicamentelor i boala parodontal 532.2.2.4. Factorii de risc locali

53

CAPITOLUL 3 - DIABETUL ZAHARAT I BOALA PARODONTAL 563.1. Diagnosticul i managementul diabetului zaharat 56

3.1.1. Clasificarea diabetului zaharat 563.1.2. Starea prediabetic 573.1.3. Complicaiile diabetului zaharat 57

3.1.3.1. Boala cardiovascular 573.1.3.2. Nefropatia 573.1.3.3. Retinopatia 573.1.3.4. Neuropatia 573.1.3.5. Piciorul diabetic 58

3.2. Boala parodontal - complicaie a diabetului zaharat 58



3

3.3. Forme de boal parodontal la pacienii cu diabet zaharat 60

3.3.1. Gingivitele 603.3.2. Parodontitele 61

3.4. Alterri ale rspunsului gazdei la nivel parodontal induse de diabet 623.4.1. Modificri vasculare 623.4.2. Glicozilarea nonenzimatic 623.4.3. Dereglrile metabolismului lipidic 633.4.4. Dereglarea metabolismului colagenului 643.4.5. Disfuncia neutrofilelor 643.4.6. Alterarea rspunsului monocitelor 64

3.5. Managementul dentar al pacientului cu diabet zaharat

65

PARTEA a II-a - CONTRIBUII PERSONALE

67

CAPITOLUL 4 - SCOPUL I OBIECTIVELE CERCETRII

68

CAPITOLUL 5 - STUDIUL CLINIC 705.1. Material i metod 70

5.1.1. Materialul studiat 705.1.2. Metoda de lucru 72

5.2. Rezultate 795.2.1. Rezultatele examinrii clinice 795.2.2. Rezultatele examinrii paraclinice 80

5.2.2.1. Indicele de plac OLeary 805.2.2.2. Indicele de sngerare papilar 805.2.2.3. Indicele de inflamaie gingival 815.2.2.4. Indicele de hipercretere gingival 815.2.2.5. Recesiunea gingival i indicele de prezen a pungilor parodontale 815.2.2.6. Mobilitatea dentar patologic 825.2.2.7. Radiografia panoramic 825.2.2.8. Valoarea glicemiei 825.2.2.9. Durata bolii diabetice 83

5.3. Discuii 905.4. Concluziile studiului clinic

98

CAPITOLUL 6 - STUDIUL HISTOLOGIC I IMUNOHISTOCHIMIC 1006.1. Material i metod 100

6.1.1. Materialul studiat 1006.1.2. Metodele utilizate 102

6.1.2.1. Metodele folosite pentru studiul histologic 1026.1.2.2. Metodele folosite pentru studiul imunohistochimic 1086.1.2.3. Prelucrarea statistic a datelor 112

6.2. Rezultate 1146.2.1. Rezultatele studiului histologic 114

6.2.1.1. Modificrile epiteliului gingival 1146.2.1.2. Modificrile vaselor sangvine 1176.2.1.3. Analiza infiltratului inflamator 1256.2.1.4. Analiza modificrilor aprute la nivelul fibrelor de colagen 134



4

6.2.2. Rezultatele studiului imunohistochimic 139

6.2.2.1. Analiza imunomarcajului la cocktail-ul de markeri vasculari (CD31, CD34 i FVIII)

139

6.2.2.2. Analiza imunomarcajului la CD20 (marker pentru limfocitele B) 1446.2.2.3. Analiza imunomarcajului la CD45RO (marker pentru limfocitele T) 146

6.3. Discuii 1526.4. Concluziile studiului histologic i imunohistochimic

169

CAPITOLUL 7 - CONCLUZII GENERALE I APRECIERI PERSONALE CU APLICABILITATE PRACTIC

171

BIBLIOGRAFIE

173

ANEXE 190



5

INTRODUCERE

n ultimii ani, oamenii de tiin au redefinit relaia existent ntre starea de sntate oral i terenul pacienilor, reactualiznd importana considerabil pe care integritatea funcional parodontal o deine n contextul echilibrului organic. Studii epidemiologice diverse au demonstrat o serie de asocieri n parodontopatii cu grade variate de severitate i afeciuni sistemice.

Medicina dentar modern acord o importan major potenialului bolii parodontale de a influena evoluia sistemic, cercetrile efectuate direcionnd scopul tratamentelor parodontale n sensul eliminrii infeciilor specifice. Trebuie subliniat faptul c o igien oral adecvat, nsoit de controale periodice contribuie la succesul tratamentelor parodontale. Diabetul zaharat este o afeciune metabolic caracterizat prin valori mari ale glicemiei, ca urmare a secreiei sau activitii defectuoase a insulinei [5]. Un diagnostic concludent al diabetului se face prin evaluarea nivelului hemoglobinei glicate.

Studiul bolii diabetice i complicaiilor acesteia reprezint o ampl preocupare, avnd n vedere creterea prevalenei diabetului la nivel mondial i asocierea sa cu obezitatea [4, 12]. Prevalena crescut a diabetului reprezint o povar imens pentru sntatea oamenilor, datorit numeroaselor i adesea gravelor sale complicaii.

Diabetul zaharat este considerat de Organizaia Mondial a Sntii drept o epidemie global. Estimarea OMS din 2000 furnizeaz o cifr impresionant: 177 de milioane de persoane sufer de diabet n ntreaga lume, n 2008 existau 245 de milioane de diabetici, iar previziunile sunt ngrijortoare: 370 de milioane pn n 2030. Dac prevalena diabetului n majoritatea rilor se situeaz, n medie, ntre 5 i 10%, n Romnia aceasta atingea aproximativ 4,3% din totalul populaiei n 2008, ceea ce ne plaseaz, cel puin deocamdat, printre rile cu prevalen mic [6, 72].

Literatura de specialitate menioneaz boala parodontal ca fiind a asea complicaie a diabetului zaharat [56]. Medicii dentiti trebuie s neleag importana meninerii sntii parodontale la pacienii cu diabet, conform ultimelor recomandrilor privind evaluarea diabetului zaharat extrase din ghidul ADA pentru 2011 care include i examinarea dentar [7].

Prevenirea i controlul bolilor parodontale trebuie s fie considerate drept parte integrant a controlului pacienilor cu diabet zaharat. Eforturile majore trebuie direcionate ctre prevenirea bolii parodontale la pacienii ce prezint risc de diabet zaharat. Pacienii diabetici cu controlul glicemic sczut ar trebui s beneficieze de tratamente parodontale frecvente, mai

ales n cazul n care boala parodontal este deja prezent.

Pornind de la informaiile culese din literatura de specialitate, scopul studiului nostru a fost de a relaiona boala parodontal i diabetul zaharat pe baza modificrilor clinice i histopatologice aprute la nivelul mucoasei gingivale la pacienii diabetici diagnosticai cu boal parodontal, subliniind rolul medicului dentist n educarea pacienilor diabetici prin promovarea unui comportament de meninere a sntii orale adecvate i de prevenire a eventualelor complicaii asociate acestor patologii.

O mai bun cunoatere a relaiei dintre cele dou afeciuni cronice, diabetul zaharat i boala parodontal, ar ajuta la instituirea precoce a msurilor de prevenie i terapeutice. Este important ca att medicii dentiti, ct i specialitii diabetologi s-i instruiasc pacienii cu diabet zaharat despre necesitatea unui bun control glicemic i a unei bune igiene orale, reducnd astfel riscul apariiei sau progresiei bolii parodontale, precum i riscul pierderii consecutive a controlului glicemic [3].

Practica viitorului va presupune cu siguran colaborarea inter i multidisciplinar. Datele rezultate n urma studiilor asupra pacienilor diabetici sunt importante pentru confirmarea necesitii absolute de meninere a strii de sntate parodontal. Terapia parodontal nu va fi opional sau facultativ, iar manoperele profilactice vor fi obligatorii [82].

I. PREZENTARE GENERAL

mbolnvirile parodontale sunt rezultatul agresiunii bacteriene care declaneaz inflamaia i mobilizeaz sistemul imunitar. Iniial, forma de boal parodontal debuteaz printr-o colonizare a sulcusului gingivo-dentar de ctre bacterii, enzimele acestora modificnd epiteliul sulcular prin creterea permeabilitii. Sistemele vasculare i celulare subiacente reacioneaz prin inflamaia gingiei ca prim etap a bolii [90].

La o prim vedere, putem admite c orice stare parodontal care se ndeprteaz de definiia de sntate poate fi considerat boal, dar aceast noiune evolueaz pe msur ce se acumuleaz noi cunotine. Gingivitele sunt ncadrate n grupa bolilor parodontale, ele constituind cea mai rspndit afeciune parodontal. Aproximativ 95% din populaia care prezint gingivit nu dezvolt boal parodontal propriu-zis [90].

Actualmente, bolile parodontale au fost mprite n dou categorii majore: boli gingivale i boli parodontale. Prima categorie include afeciunile care se limiteaz numai la nivelul gingiei, n timp ce cealalt include afeciuni care implic structurile de suport ale dintelui.



6

Taxonomia bolilor parodontale difer puin de la un autor la altul, n unele incluzndu-se i gingivitele, n altele fiind cuprinse numai bolile parodontale.

Bolile parodontale, recunoscute astzi ca infecii bacteriene, se numr printre cele mai obinuite boli cronice, afectnd ntre 5 i 30% din populaia adult cu vrste cuprinse ntre 25 i 75 de ani. Bolile parodontale reprezint unele dintre cele mai importante cauze de durere, disconfort i pierderi dentare la aduli [90]. n timp ce o proporie semnificativ a populaiei este susceptibil de parodontopatii, exist i indivizi care prezint rezisten relativ la formele severe de boal parodontal. Acest lucru conduce la ipoteza c exist factori susceptibili sau factori de risc ce moduleaz susceptibilitatea sau rezistena indivizilor la boal parodontal distructiv [9, 11]. Exist de asemenea date ce sugereaz c parodontopatiile cresc riscul pentru anumite boli sistemice precum boala cardiac, diabetul zaharat, greutatea mic la natere, bolile respiratorii .a. Este astfel evident faptul c prevenirea i tratamentul bolii parodontale sunt necesare pentru a menine sntatea parodoniului; fr un parodoniu sntos, sntatea general fiind adesea compromis [9, 11, 16, 18, 30, 36, 86]. Conceptele actuale de management al bolii parodontale includ prevenie primar i secundar, tratamentul bolii existente pentru a nltura infecia parodontal i modificarea factorilor de risc ce cresc susceptibilitatea infeciei primare sau reinfeciei cu microorganisme periodontale [32, 49, 53, 66, 80, 89, 96, 99].

Manifestrile clinice ale bolii parodontale rezult din interrelaia ageni etiologici, n acest caz fiind vorba despre bacteriile de la nivelul plcii bacteriene, i esuturile gazd. Factorii cauzali numeroi, locali i sistemici, pot influena evoluia bolii prin modificarea proceselor n cadrul interrelaiei agent bacterian - gazd. Inflamaia este trstura patologic central a bolii parodontale, iar placa bacterian este factorul etiologic responsabil de inducerea proceselor inflamatorii n esuturile gazd. La o gazd sntoas, cantitile mici, dar variabile de plac bacterian sunt controlate de mecanismele de aprare, fr s apar fenomene distructive nete. Bacteriile specifice de la nivelul plcii sunt responsabile de apariia distruciei parodontale. Acumulrile crescute de plac de datoreaz unei igiene orale defectuoase i sunt favorizate de prezena unor factori locali precum tartrul dentar de la nivelul restaurrilor dentare, nghesuiri dentare sau dini malpoziionai [104-106, 107].

Factorul primar n etiologia bolii parodontale l constituie placa bacterian dentar, reprezentat printr-o agregare bacterian aderent pe suprafaa dinilor, care nu poate fi ndeprtat prin jet de ap sau simpla cltire. Placa bacterian poate fi prezent i pe alte zone dure din cavitatea bucal, cum ar fi: suprafeele obturaiilor, protezelor fixe sau mobile, aparate ortodontice, implante [36, 37].

Conform Asociaiei Americane de Ghiduri Clinice Medicale pentru Endocrinologi, diabetul zaharat reunete un grup heterogen de tulburri metabolice ce

au drept caracteristic comun hiperglicemia [7]. Forurile internaionale de specialitate au recomandat ca valoarea hemoglobinei glicozilate mai mare de 6,5% s fie utilizat drept criteriu de diagnosticare pentru diabetul zaharat [6, 7, 51].

Patogeneza bolii parodontale este complex, deoarece deriv dintr-o combinaie de iniiere i meninere a procesului inflamator cronic de ctre bogata flor microbian i numeroii si produi bacterieni. Rspunsul gazdei n faa acestei infecii mediaz o cascad complex de distrucii tisulare [31]. Factorii suplimentari ce contribuie la iniierea i progresia bolii includ anumite boli sistemice, n special DZ ce poate exacerba rspunsul gazdei la factorii microbieni locali (de exemplu endotoxina), ducnd la o distrucie periodontal intens, neobinuit. De fapt parodontopatia agresiv este recunoscut ca fiind a asea complicaie a bolii diabetice conform lui Le [56], care a concluzionat c multiple studii epidemiologice au demonstrat c att DZ tipul 1, ct i DZ tipul 2 sunt predictorii bolii parodontale, n condiiile unui control sistemic precar.

Dei este dificil s tragem concluzii definitive despre efectele specifice ale diabetului asupra parodoniului, au fost descrise o varietate de modificri: prezena inflamaiei gingivale, a polipilor gingivali sesili sau pediculai, proliferri gingivale polipoide, formarea de abcese parodontale, parodontite i pierderi dentare [60, 68].

Poate cele mai marcante i impresionante modificri apar la indivizii cu DZ necontrolat. La acetia, mecanismele de aprare sunt alterate i astfel crete susceptibilitatea la infecii. Aceste aspecte conduc n timp la instalarea unor afeciuni parodontale grave [80].

Inflamaia gingival sever, pungile parodontale adnci, pierderea osoas rapid i frecventele abcese parodontale apar adesea la pacienii diabetici cu igien oral nesatisfctoare [14, 20].

n ciuda faptului c unele studii nu au gsit o corelaie ntre diabet i boala parodontal, majoritatea studiilor efectuate au raportat o prevalen crescut a bolii parodontale i creterea severitii acesteia la indivizii diabetici dect la cei nediabetici, ce prezentau factori de risc similari [100, 105]. Studii recente au artat faptul c diabetul neechilibrat, necontrolat este asociat cu creterea susceptibilitii i severitii tuturor infeciilor, inclusiv a parodontitelor [75]. Diabetul nu cauzeaz gingivit sau parodontit, dar exist indicaii c este alterat rspunsul esutului parodontal la factorii locali, grbind pierderea osoas i ntrziind vindecarea postchirurgical [103].

Prevalena crescut a afeciunii parodontale este pus pe seama mai multor factori. Depunerea de complexe glicoproteice pe peretele capilarelor gingivale, ct i n colagenul din ligamentul parodontal i n matricea osului alveolar, nivelul crescut de LDL i formarea de ateroame, hiperglicemia ce interfer cu vindecarea normal parodontal, alterarea rspunsului imun, oxidarea crescut, alterarea funciei PMN i genetica sunt toi factori ce contribuie la dezvoltarea



7

bolii parodontale la pacientul diabetic. Unii dintre aceti factori sunt bine cunoscui, n timp ce alii urmeaz a fi evaluai; unul dintre aceti factori este ns de importan primordial - hiperglicemia. Cu ct controlul glicemiei este mai deficitar, cu att complicaiile parodontale sunt mai severe [50].

Cel mai fidel test folosit pentru evaluarea controlului metabolic este testul hemoglobinei glicozilate. Glucoza se leag n permanen de hemoglobin, rezultnd un compus stabil ce rmne n circulaie pentru cel puin 90 de zile. Introdus n practica medical numai n ultimele dou decenii, determinarea hemoglobinei glicozilate a marcat unul dintre cele mai importante progrese n domeniul diabetologiei. n condiii de hiperglicemie, moleculele proteice sufer un proces de glicozilare neenzimatic, proporional cu mrimea creterii glicemice. Glucoza se leag de o grupare NH2 a moleculelor proteice, inclusiv a hemoglobinei [1, 7].

Valoarea practic a determinrii Hb glicozilate const n posibilitatea obinerii unei informaii valoroase privind controlul pe termen lung al diabetului, corespunznd duratei medii de supravieuire a eritrocitelor (ntre 90-120 zile). ntruct vrsta eritrocitelor este variabil, informaia obinut prin aceast determinare se refer la o perioad de 4-6 sptmni (memoria diabetic de lung durat) [7].

n ultimii ani s-a putut stabili c relaia dintre Hb glicozilat i echilibrul metabolic se regsete i n frecvena crescut a complicaiilor cronice, ntruct acestea din urm au la baz procesul de glicozilare a proteinelor structurale. Determinarea HbAlc a devenit obligatorie pentru urmrirea gradului de echilibru metabolic i urmrirea sensului de evoluie a acestuia sub un tratament specific [1, 21, 51].

Determinarea Hb glicozilate a fost ocazional folosit pentru ncadrarea corespunztoare a cazurilor prezentnd toleran alterat la glucoz, care pot evolua uneori ctre diabet, iar alteori ctre normalizare. O valoare crescut a HbAlC reprezint un argument important pentru evoluia ctre diabet.

Forme de boal parodontal la pacienii cu

diabet zaharat Gingivitele. Pacienii cu diabet zaharat tipul 1 sunt

mai predispui la gingivite. Att copiii, ct i adulii cu un slab control metabolic prezint o mare susceptibilitate la gingivite. Prevalena gingivitelor la copii i adolesceni este aproape dubl comparativ cu copiii i adolescenii fr diabet [8]. Severitatea i extensia gingivitei sunt semnificativ mai crescute la pacienii tineri cu diabet [45]. Asocierea diabetului cu gingivita la copii i adolesceni este bine acceptat, nct gingivita asociat DZ a fost inclus ca o entitate specific n clasificrile recente ale bolilor parodontale [67, 90, 102]. La adulii DZ tipul 2, inflamaia gingival poate s apar cu o inciden i intensitate mult mai mari dect la adulii fr diabet.

Se pare c gradul controlului metabolic al diabetului este un factor important n dezvoltarea i progresia gingivitei. Nivelele fructozaminei serice ce

reflect controlul glicemic al pacienilor n ultimele 2-3 sptmni, sunt corelate cu gradul sngerrii gingivale i cu severitatea inflamaiei gingivale la adulii cu diabet tip 2 i respectiv copiii cu diabet tip 1. Valori ale hemoglobinei glicozilate mai mari de 10% par s sugereze o predispoziie particular a copiilor i adolescenilor pentru gingivit [51]. Prezena gingivitei la subiecii cu DZ nu este relaionat cu nivelele crescute de plac bacterian, deoarece indicele de plac nu este semnificativ crescut la pacienii cu diabet. Corelaia clinic a acestor descoperiri ar fi c nivelul

glicemic normal poate reduce semnificativ severitatea i extensia gingivitei la pacienii cu diabet [4].

Parodontitele. Spre deosebire de gingivite, parodontitele sunt complicaiile DZ corespunztoare pacienilor cu vrste trecute de pragul adolescenei.

Durata diabetului pare s fie un factor important n evaluarea diabetului ca factor de risc pentru boala parodontal [25]. Pacienii cu tipul 1 de diabet i o durat a acestuia de peste 10 ani prezint o pierdere a ataamentului mai mare comparativ cu cei cu diabet i o durat a acestuia mai mic de 10 ani, n special la cei cu vrste mai mari de 35 de ani. Pacienii cu vrste cuprinse ntre 40 i 50 de ani, diagnosticai cu mult timp n urm cu DZ tip 1 prezint mai multe zone cu parodontit agresiv i pierdere osoas mare comparativ cu pacienii fr diabet i vrste similare [13, 20, 27, 94]. S-a demonstrat de asemenea c pacienii cu DZ tipul 1 i alte complicaii ale diabetului precum retinopatie sau nefropatie prezentau o pierdere a ataamentului periodontal mult mai mare dect pacienii fr asemenea complicaii. Alte studii au demonstrat c acei pacieni cu diabet tipul 1 i parodontit prezint o prevelen crescut a ketoacidozei, retinopatiei i neuropatiei.

Controlul metabolic precar pare s creasc ansele de dezvoltare a parodontitei la pacienii cu DZ. Mai mult de un sfert dintre pacienii cu diabet tipul 1 i un slab control metabolic prezint zone cu pierdere a ataamentului de 5 mm sau chiar mai mare [25]. Controlul metabolic este important i pentru pacienii cu diabet tip 2, controlul precar reprezentnd un risc important de apariie a unei forme agresive de boal parodontal [2, 8, 53, 88, 95].

Incidena bolii parodontale este de trei ori mai mare la pacienii cu diabet tip 2 comparativ cu cei fr diabet [79]. Taylor i colab. [101] au raportat un procent de 67% pentru pacienii cu diabet tip 2 i pierdere osoas marcat comparativ cu subiecii fr diabet, iar pierderea osoas n urmtorii 2 ani este mult mai mare la cei cu diabet [9, 52]. Se sugereaz astfel c boala parodontal la cei cu diabet progreseaz mai rapid [13].

Alterri ale rspunsului gazdei la nivel

parodontal induse de diabet Bolile sistemice ce afecteaz sistemele de aprare

ale gazdei acioneaz ca factori de risc pentru apariia gingivitelor i parodontitelor. Unele rspunsuri alterate



8

ale gazdei sunt asociate cu incidena i severitatea crescute ale parodontitei la diabetici [3].

Unele studii s-au concentrat pe rolul infeciei parodontale i al microflorei plcii dentare la pacienii cu diabet, dar nu au reuit s fie concluzive. De aceea, nu este foarte clar dac o microflor modificat contribuie la creterea incidenei i severitii infeciei i distruciei parodontale la pacienii cu diabet [2, 11, 26, 49]. Acumularea crescut de tartru raportat la pacienii cu diabet se poate dator unei concentraii crescute a calciului seric la pacienii cu diabet tipul 1. Fluidul anului crevicular la diabetici prezint nivele duble ale glucozei comparativ cu ali pacieni, iar concentraia ureei poate fi de asemenea crescut [17]. Aceste modificri, alturi de ngroarea membranei bazale i glicozilarea hemoglobinei pot promova un mediu unic ce modific flora microbian. Totui, unele studii nu au raportat diferene semnificative ntre pacienii cu sau fr diabet, sugernd c alterrile n rspunsul gazdei la patogenii periodontali existeni pot fi principalii responsabili de distrucia mai agresiv observat la pacienii cu diabet [15, 73].

Modificrile vasculare Primele studii despre patogeneza bolii parodontale

la pacienii cu DZ s-au concentrat pe ngroarea membranei bazale i posibilele modificri vasculare. Aceste studii au artat c aceleai modificrile degenrative vasculare ntlnite la nivelul esuturilor i/sau organelor pacienilor cu diabet apar i la nivelul esutului gingival. S-a emis ipoteza c alterrile vasculare interfer att cu aportul nutrienilor, ct i cu migrarea leucocitelor ctre esuturile gingivale, ducnd la o scdere a difuziunii oxigenului i eliminrii produilor de catabolism, ceea ce contribuie la creterea severitii parodontitelor i reducerea capacitii de vindecare. Controlul metabolic precar i creterea duratei bolii diabetice accentueaz modificrile vasculare deja existente [29, 41, 62, 81].

Glicozilarea nonenzimatic O consecin a hperglicemiei la diabetici este

alterarea proteinelor circulante i fixe. Cnd proteinele precum colagenul sau lipidele sunt expuse zaharurilor, acestea realizeaz o glicare sau oxidare nonenzimatic. Iniial se observ alterrile reversibile ale proteinelor expuse zaharurilor i pot s apar rearanjamente moleculare complexe, rezultnd formarea ireversibil a proteinelor alterate cunoscute sub numele de produi finali de glicozilare avansat (advanced glycation end products) sau AGE-uri [48]. Solubilitatea redus a colagenului gingival la pacienii cu diabet poate fi readus la valori apropiate de normal prin tratament cu insulin. n plus, glicozilarea colagenului existent de la marginile rnii duce la reducerea solubilitii i remodelare ntrziat la locul rnii. Pacienii cu boal diabetic prezint nivele ridicate ale AGE-urilor la nivelul esuturilor lor gingivale, nivele ce pot fi asociate cu o stare de intens stress oxidativ, un posibil mecanism pentru distrucie tisular accelerat [81].

AGE-urile acioneaz la nivelul celulelor int prin recunoaterea receptorilor polipeptidici de la nivelul suprafeelor celulare. Cel mai bine recunoscut situs de legtur pentru AGE este un membru al superfamiliei imunoglobulinelor, denumit receptor pentru AGE sau RAGE. AGE-urile pot interaciona cu RAGE-urile la nivelul celulelor, precum macrofage, stimulnd astfel producia de enzime (spre exemplu matrix metaloproteinazele sau MMP), molecule de adeziune, citokine (de exemplu TNF-, IL-1 sau IL-6) [85], precum i ali mediatori. Producia crescut a acestor produi ca rspuns la interaciunile ligand-receptor poate media i/sau ajuta la producerea alterrilor metabolismului colagenului. AGE-urile sunt de asemenea chemotactice pentru monocitele umane. Acest lucru poate amplifica rspunsul inflamator, ntrziind astfel procesul de vindecare i inducnd o degradare a esutului conjunctiv i rezorbie osoas [85].

Pacienii cu diabet prezint i alterri ale metabolismului osos precum osteopenia i vindecarea ntrziat a fracturilor. Din cauza faptului c tipul I de colagen reprezint 90% din matricea osoas, este posibil ca glicozilarea acestui colagen s afecteze funciile osteoblastelor i osteoclastelor, contribuind astfel la dezvoltarea osteopeniei asociat diabetului.

Dereglrile metabolismului lipidic Complicaiile diabetului ce au fost iniial atribuite

hiperglicemiei pot cauz o dereglare n metabolismul lipidic caracterizat prin creterea nivelelor serice ale LDL, trigliceridelor i acizilor grai. Unii cercettori au corelat modificrile metabolismului lipidic cu funcia alterat a monocitelor i/sau macrofagelor. Macrofagele derivate din monocite expuse lipidelor serice ulterior stimulrii exotoxinelor, suprim producerea factorului de cretere, exprimnd mai degrab un fenotip inflamator dect unul reparator sau proliferativ. Unele studii au ilustrat c hipertrigliceridemia induce o producie crescut de citokine proinflamatoare (TNF- sau IL-1) de ctre monocite. n plus, neutrofilele expuse trigliceridelor produc mai mult IL-1 i prezint proprieti chemotactice i fagocitare alterate. Dezechilibrul dintre cantitile crescute de citokine i nivelele reduse de factori de cretere cu funcie de protecie poate mpiedica abilitatea reparatorie i poate facilita distrucia tisular.

Dereglarea metabolismului colagenului Cercettorii i-au concentrat eforturile pe diverse

aspecte ale rspunsului gazdei la pacienii cu DZ, incluznd i metabolismul colagenului [23]. Unele descoperiri sugereaz c diabetul crete degradarea colagenului nou sintetizat la nivelul esutului conjunctiv [70].

Metabolimul alterat al colagenului poate predispune diabeticii nu numai la boal parodontal, ci i la alte anomalii, precum vindecare defectuoas [91]. S-a observat c pacienii cu boal diabetic prezint o activitate intens a colagenazelor i o scdere a



9

sintezei colagenului fibroblastic la nivel gingival. Neutrofilele reprezint una din sursele celulare pentru intensa activitate colagenazic. Totui, fibroblaste pot contribui i ele la excesul colagenazic.

Disfuncia neutrofilelor Funciile leucocitelor polimorfonucleare sau

PMN-urilor precum chemotaxia sau fagocitoza sunt reduse la pacienii diabetici cu boal parodontal. Exist o corelaie puternic ntre disfuncia PMN-urilor i severitatea bolii parodontale. Informaiile despre predispoziia genetic a pacienilor cu diabet pentru dezvoltarea bolii parodontale pot fi relaionate cu aceast disfuncie PMN raportat. Multe studii au observat o reducere a chemotaxiei PMN la pacienii diabetici cu un slab control metabolic, iar severitatea acestei disfuncii a PMN-urilor a fost de asemenea corelat cu gradul controlului glicemic. Nivelele crescute de glucoz din lichidul anului crevicular al pacienilor cu slab control metabolic pot contribui la suprimarea funciei PMN-urilor. Alte defecte ale PMN demonstrate la pacienii diabetici au inclus deteriorarea aderenei i distruciei intracelulare [31].

Alterarea rspunsului monocitelor n sngele pacienilor cu diabet tip 1 au fost

detectate nivele crescute de mediatori chimici ai inflamaiei (PGE2). Mai mult, nivelele PGE2 din lichidul anului gingival n locuri clinic sntoase (fr semne de inflamaie gingival) ale pacienilor cu diabet sunt semnificativ mai mari comparativ cu nivelele observate n locuri similare la pacienii nondiabetici care prezint o form mai agresiv de parodontit. Se pare c rspunsurile intense locale la PGE2 observate la pacienii cu diabet coincid cu o dereglare a fenotipului monocitelor.

Managementul dentar al pacientului cu diabet

zaharat Colaborarea medicului dentist cu medicul

diabetolog trebuie s fie bidirecional: diabetologul trebuie s cunoasc importana manifestrilor orale ale diabetului pentru a putea ajusta nivelul glicemiei, iar dentistul trebuie s cunoasc valorile glucozei n snge pentru a menine sntatea oral a pacienilor.

Dac urmeaz s fie efectuat tratament de durat, mai ales de tip chirurgical, este recomandat colaborarea cu medicul diabetolog. Uneori este necesar internarea pacientului n vederea executrii tratamentului, mai ales cnd pacientul prezint complicaii sistemice cardiace, renale sau are o boal diabetic dificil de controlat ori primete o doz mare de insulin. n cazul acesta vor fi prescrise antibiotice pentru a preveni infeciile secundare i pentru a facilita vindecarea leziunilor.

Pacienii cu un control metabolic deficitar prezint un risc crescut pentru apariia complicaiilor orale datorit susceptibilitii lor la infecie i sechelelor, necesitnd astfel o terapie suplimentar cu antibiotice, n special n cazul anticiprii unor intervenii de chirurgie dento-alveolar, deoarece previn vindecarea

ntrziat. Infeciile orale necesit monitorizare. Trebuie prelevate secreiile de la nivelul situsurilor parodontale i administrate antibiotice conform antibiogramei. n cazul unui rspuns deficitar la primul antibiotic utilizat, stomatologul poate alege un antibiotic mai eficient n funcie de sensibilitatea pacientului observat conform rezultatelor antibiogramei.

Medicul trebuie s cunoasc statusul glicemic al pacienilor i s realizeze ajustri imediate pentru a preveni i trata corect afeciunile orale asociate diabetului. Este cunoscut faptul c, infeciile acute bacteriene cresc rezistena la insulin chiar i la pacienii nondiabetici, ceea ce face mai dificil intrarea glucozei n celulele int. Rspunsul natural al organismului este de a secreta mai multa insulin pentru a acoperi deficitul produs. Aceast situaie se intensific la diabeticii tip I care vor fi nevoii s-i creasc doza de insulin n timpul i dup infecii.

Managementul pacienilor cu diabet necesit o dispensarizare riguroas, o comunicare regulat cu medicul diabetolog i o atenie mai mare la prevenie. Pacienii cu diabet, n special cei cu un control glicemic slab i infecii orale, necesit vizite mai frecvente la cabinetul stomatologic i o atenie deosebit.

Studiile au artat c ntr-un grup de pacieni diabetici s-a obinut un bun control glicemic al acestora prin tratarea corespunztoare a leziunilor parodontale ale acestora [20, 26, 68, 74]. Aadar prezentarea repetat la medic i controalele stomatologice periodice alturi de o excelent igien oral pot reduce semnificativ riscul de a dezvolta boal parodontal i chiar diabetic.

II. CONTRIBUII PERSONALE

Scopul studiului a fost de a aprecia gradul de evoluie a bolii parodontale la pacienii cu DZ din lotul studiat, cu rolul de a crea o baz de date util n detectarea acestei patologii la pacienii diabetici. Studiul histologic i imunohistochimic a urmrit evidenierea modificrilor histopatologice aprute la nivelul epiteliului gingival (n special epiteliul anului gingival - epiteliul sulcular i a epiteliului joncional), precum i la nivelul corionului superficial i profund. La nivelul corionului s-au avut n vedere n special modificrile vaselor sanguine, ale fibrelor de colagen i analiza infiltratului inflamator asociat bolii.

Direciile de cercetare n medicina dentar modern acord o importan major potenialului bolii parodontale de a influena evoluia sistemic, direcionnd scopul tratamentelor parodontale n sensul eliminrii infeciilor specifice.



10

1. STUDIUL CLINIC MATERIAL I METOD Pacienii care au fcut obiectul studiului nostru au

fost selecionai dintr-un numr total de 117 persoane diagnosticate cu DZ din Clinica de Boli de Nutriie i Metabolism a Spitalului Clinic Judeean de Urgen din Craiova i de la Disciplina de Parodontologie a Facultii de Medicin Dentar din Craiova.

Pentru fiecare pacient care a acceptat investigaiile ulterioare din cadrul studiului am ntocmit o fi personal de control. Pacienii lotului studiat au fost examinai, iar observaiile au fost consemnate n fia personal ntocmit. Aceast fi a fost preluat i adaptat dup modelul propus de prof. Dumitriu HT [22].

Aprecierea statusului parodontal a fost realizat prin examinare clinic general, local i cu ajutorul investigaiilor paraclinice care pot s explice afeciunile parodontale i s elucideze factorii implicai n apariia formelor i manifestrilor clinice de boal parodontal, factori raportai la condiiile locale ale pacienilor cu DZ cuprini n studiu.

a. n cadrul examinrii clinice am pus accent pe:

- inspecie (culoarea, integritatea, inseria epiteliului de jonciune); - palpare (textura i retracia gingival); - sondaj parodontal (prezena i/sau adncimea pungilor); - mobilitatea dentar; - sngerarea gingival spontan sau provocat; - forma i integritatea arcadelor (forma modificat de prezena anomaliilor dento-alveolare:incongruen cu nghesuire sau de deplasrile dentare consecutive mobilitii cptate); - prezena factorilor locali iritativi ce pot favoriza afectarea parodoniului marginal (tartru dentar, carii aproximale ce desfiineaz punctul de contact, carii de colet, tratamente incorecte:obturaii debordante sau insuficiente, aparate ortodontice, proteze dentare neadaptate, resturi reziduale).

b. Examenele paraclinice au fost reprezentate de:

- evaluarea plcii bacteriene- indicele de plac OLeary; - evaluarea gradului de inflamaie - indicele de sngerare papilar ISP (Papilar bleeding index - Saxen i Muhlemann); - indicele gingival; - nivelul pierderii de ataament evaluat prin sondaj parodontal i examen radiologic; - examenul radiologic - ortopantomografiile pentru evaluarea gradului de afectare a osului alveolar; - adncimea pungilor parodontale - mobilitatea dentar.

Dintre parametrii consemnai n foile de observaie

clinic ale pacienilor internai n Clinica de Diabet sau obinui din anamneza celorlali pacieni, urmtorii au constituit interes n aprecierea bolii diabetice i anume:

- antecedente heredo-colaterale privind prezena diabetului zaharat i a complicaiilor acestuia n familie; - istoricul diabetului zaharat, la fiecare pacient urmrindu-se vrsta la care a debutat diabetul, tipul diabetului, vechimea bolii, evoluia ei, tratamentul efectuat, complicaiile aprute; - valoarea glicemiei n momentul controlului clinic sau naintea interveniei chirurgicale propuse.

REZULTATE i DISCUII Rezultatele clinice consemnate n lucrarea de fa,

n urma examinrii pacienilor cu DZ inclui n lotul de studiu corespund rezultatelor cercetrilor din literatura de specialitate, care confirm faptul c DZ este o boal complex cu grade variate ale complicaiilor sistemice i orale ce depind de msura n care se realizeaz controlul metabolic, de prezena infeciei i de variabile demografice. Acest lucru a condus la rezultate contradictorii n studiile epidemiologice care demonstreaz prezena bolii parodontale la pacienii diabetici i rspunsul lor la tratament de specialitate [54].

n general pacienii cu DZ prezint o prevalen mai mare a bolii parodontale dect populaia sntoas, cu o legtur clar ntre DZ i diferii parametrii clinici parodontali, aspect frecvent dezbtut n literatura de specialitate [14]. Contrar, exist autori care au raportat c nu exist o relaie direct ntre cele dou afeciuni [19, 83, 87].

n urma studiul clinic efectuat am observat c n DZ bine controlat statusul parodontal este similar cu cel al pacienilor nondiabetici; n schimb, n cel cu control metabolic slab se remarc prezena inflamaiilor gingivale severe, pierderi mari de ataament, liz osoas. Cu toate acestea am nregistrat o heterogenitate considerabil n statusul parodontal la populaia diabetic, tot aa cum exist i la nondiabetici. Muli pacieni diabetici neechilibrai prezint parodontopatii severe sau din contr, leziuni minime parodontale sau mai puin grave, tot aa cum diabeticii compensai pot prezenta o excelent stare de sntate oral, iar alii dezvolt parodontopatii. Impactul i influena decisiv se pare c aparin gradului de severitate a bolii diabetice, durata de evoluie a acesteia, precum i strii de igien dentoparodontal [76].

Studiind relaia dintre boala parodontal i DZ tip 2 [2, 59], s-a concluzionat c DZ este un factor de mare importan pentru incidena i prevalena bolii parodontale, aa cum i prezena bolii parodontale poate influena controlul metabolic al diabetului.

Unii autori au estimat c riscul fa de boala parodontal este triplu la pacieni cu diabet, comparativ cu cei nesuferinzi de aceast boal, dar aceste rezultate au fost obinute de la populaia cu diabet de tip II i nu pot fi generalizate. Studiile de comparaie i controlare a sntii parodontale la pacienii diabetici au fost fcute att pe copii, adolesceni, ct i pe aduli de diferite vrste.



11

Studiile realizate pe aduli cu diabet sunt numeroase. Boala parodontal a fost descoperit ca fiind mai comun i mult mai sever la pacienii cu diabet dect la cei controlai [52, 53, 80]. Interpretarea rezultatelor este stingherit de variaia indicilor folosii pentru msurtorilor efectuate n diferitele studii; bolile parodontale au fost exprimate prin prevalena sau extinderea inflamaiilor gingivale, adncimea pungilor sau pierderile clinice de ataament, sau n alte studii prin pierderea osoas remarcat radiologic [88, 89, 95]. Cteva studii au artat c diferena dintre subiecii cu diabet sau controlai n legtur cu boala parodontal nu poate fi observat naintea vrstei de 30-40 de ani. Thorstensson i Hugoson [42] au cercetat i comparat pacienii cu diabet sau controlai pe o perioad de 10 ani, pe subgrupe de vrst cuprinse ntre 40-70 de ani, raportnd c boala parodontal ncepe mai devreme la pacienii diabetici dect la controlai i c diferenele sunt mai evidente la grupul de vrst ntre 40 i 49 de ani. Nu au fost descoperite diferene majore la grupurile de vrst 50-59 de ani i 60-69 de ani.

Pacienii cu diabet, a cror glicemie este inut sub control prezint de obicei semnificativ mai puine pungi parodontale mai mari sau egale cu 4mm n comparaie cu pacienii al cror diabet nu este inut sub control. Acest fapt ne indic afectarea parodontal accentuat a pacienilor cu DZ necontrolat [57, 60].

S-a remarcat de asemenea la aceti pacieni prezena gingivitelor manifestate prin hipercreteri gingivale pediculate sau sesile. S-a tras deci concluzia c aceste leziuni pot orienta diagnosticul spre DZ.

Rezultatele studiului nostru arat c un control metabolic precar crete inflamaia i sngerarea gingival n prezena plcii bacteriene. Comparnd cele 2 relaii: cea a gingivitelor cu controlul metabolic i cea a parodontitelor cu controlul metabolic, am scos n eviden complexitatea parodontitelor comparativ cu a gingivitelor, n contextului statusului diabetic. n concluzie, o prevenie riguroas i un tratament parodontal eficient la pacienii cu DZ cu un control metabolic precar poate s prentmpine apariia bolii parodontale. Cnd se evalueaz asocierea inflamaiei gingivale cu controlul metabolic, trebuie s se controleze factorii etiologici (plac bacterian, tartru) [76].

Am remarcat frecvent la pacienii cu DZ din lotul studiat de noi prezena gingivitelor manifestate prin hipercreteri gingivale pediculate sau sesile. Asocierea acestora cu recesiunile gingivale, pungile parodontale, sngerarea gingival i prezena plcii bacteriene i a tartrului dentar supra i subgingival alctuiesc tabloul clinic parodontal al pacienilor studiai cu boal diabetic diagnosticat de peste 10 ani i valori mai ale hemoglobinei glicate. S-a tras deci concluzia c depistarea leziuni pot orienta diagnosticul spre DZ [76].

La lotul studiat am nregistrat o frecven relativ mari a pungilor parodontale cu adncime de peste 4mm. Datele nregistrate au confirmat o profunzime mai mare a pungilor parodontale n punctele distale,

vestibular i lingual, apoi n punctele meziale anterioare, n special spre lingual. Sngerarea gingival crete invers proporional cu nivelul controlului metabolic. Gusberti (1983) a gsit un nivel crescut al inflamaiei la copiii fr control metabolic al diabetului. Creterea nivelului inflamaiei gingivale era mai mare la pubertate i odat cu naintarea n vrst, controlul metabolic evideniindu-se i la nivel gingival [39].

Legtura dintre controlul diabetului i sntatea parodontal a fost argumentat i de Firalti n 1994 cnd a gsit o corelaie ntre gingivit i nivelul fructozei n snge, chiar dac legtura ntre nivelul HbA1C i indexul gingival nu este semnificativ din punct de vedere statistic [25]. Lipsa unei legturi ntre gingivit i nivelul hemoglobinei glicate a fost raportat n multe studii.

Miller i Grossi [33-35, 61] au raportat un efect pozitiv al valorilor HbA1C dup tratament parodontal. Studiul lui Miller indic o scdere semnificativ a valorilor HbA1C. Se presupune c efectul tratamentului parodontal asupra nivelului de control metabolic poate fi observat mai clar la pacienii diabetici cu boli parodontale grave i/sau pacienii cu valori semnificativ mai mari ale hemoglobinei glicate.

La lotul nostru, gravitatea bolii parodontale nu a fost n mod cert asociat doar cu nivelul de control metabolic. Dar sigur este corelaia ntre gravitatea bolii parodontale pe de o parte i gradul de control al bolii diabetice i nivelul sntii orale pe de alt parte, ntruct incidena mare a afeciunilor parodontale mare am ntlnit-o la grupul subiecilor cu valori mari ale glicemiei, hemoglobinei glicate i indicelui de plac i tartru [17].

Din rezultate noastre reiese c este evident faptul c o mai puternic asociere ntre gravitatea bolii parodontale i nivelul controlului metabolic a fost observat atunci cnd a fost folosit valoarea medie pe termen lung a HbA1C la pacienii diabetici internai i monotorizai n secia de boli de nutriie i metabolism, n locul valorii recente, drept indicator pentru controlul metabolic.

O atenie deosebit am acordat-o rolului pe care l joac vrsta la care s-a diagnosticat diabetul. Am descoperit frecvente afeciuni parodontale la pacienii diabetici cu vrste cuprinse ntre 40-55 de ani cu o evoluie de peste 10 ani a afeciunii, comparativ cu cei din grupele de vrst superioare, la care nu am nregistrat diferene semnificative n ceea ce privete timpul cnd a fost diagnosticat diabetul. Formele i gravitatea bolii parodontale la primul grup menionat au variat n funcie de gradul de control al diabetului i implicit n funcie de starea de igien orodentar [76].

Studii recente sugereaz c pacienii diabetici cu un slab control al bolii sau cu mare dezechilibru al bolii prezint o mare susceptibilitate i severitate a infeciilor, incluznd parodontitele. Boala diabetic nu cauzeaz gingivit sau parodontit, dar exist indicii c altereaz rspunsul esuturilor parodontale la factorii locali, accelereaz pierderea osoas i ntrzie vindecarea postchirurgical a esuturilor parodontale.



12

S-a indicat o mbuntire semnificativ cu reducerea complicaiilor asociate DZ n special tip 2 odat cu normalizarea nivelelor de glucoz n snge [54, 89].

Farman A relateaz n 2007 legtura dintre DZ i gradul pierderii osului alveolar. Din analiza radiografiilor panoramice reiese c riscul de pierdere osoas alveolar este mai mare, iar progresia pierderii osoase este mai sever la pacienii cu DZ necontrolat, comparativ cu cei controlai sau fr diabet, n special n ceea ce privete nivelul osului alveolar interproximal [24].

Pacienii inclui n studiul nostru au prezentat un grad de rezorbie osoas att orizontal, ct i vertical cu att mai mare, cu ct nivelul de control metabolic a fost mai redus, iar severitatea bolii parodontale a fost

mai mare, evideniat clinic prin inflamaie i recesiune gingival, cantitate mare de tartru dentar cu localizare n special subgingival, iar n stadii avandate de distrucie osoas prin mobilitate dentar de grad II i III [76].

Din literatura de specialitate reiese clar faptul c diabetul favorizeaz riscul de inflamaie i distrucie parodontal, cum n egal msur s-a constatat clinic c nu este obligatoriu ca un pacient cu diabet s prezinte parodontopatie sau mcar gingivit. Mecanismul metabolic al diabetului pare s joace un rol determinant n apariia bolilor parodontale, iar cu ct gradul de compensare al diabetului este mai redus, cu att prevalena i severitatea afeciunilor parodontale se accentueaz.

Pacient n vrst de 61 ani, sex masculin, mediu urban diagnosticat cu DZ tip 1 i parodontit marginal cronic agresiv

Figura nr. 1

Aspect clinic intraoral

Figura nr. 2 Valoarea HbA1c

Figura nr. 3 Aspect radiologic



13

CONCLUZIILE STUDIULUI CLINIC Pacienii cu DZ bine controlat i o stare bun a

igienei orale nu prezint complicaii parodontale severe, statusul parodontal al acestora fiind comparabil cu cel al pacienilor nondiabetici.

Pacienii studiai au prezentat n general o vechime medie mare a DZ. Dei aceti pacieni au fost diagnosticai cu forme severe de parodontit marginal cronic, nu putem concluziona c vechimea diabetului este cauza severitii bolii parodontale, ci mai degrab c aceasta poate favoriza instalarea fenomenelor parodontale agresive, n prezena unei igiene i a unui control metabolic precare.

Factorii favorizani pentru apariia bolii parodontale la pacienii cu DZ sunt prezena plcii bacteriene i a tartrului dentar. Intensitatea afeciunilor parodontale au variat n funcie de starea de igien oral. Valorile IP i IT au fost n general mari. La pacienii cu un bun control metabolic i un IP n limite normale, am diagnosticat forme incipiente de boal parodontal (gingivit uoar localizat, cel mult parodontit cronic moderat).

Cele mai frecvente afeciuni parodontale au fost cele de parodontit cronic, moderat sau avansat. Acestea au fost diagnosticate n special la pacienii cu o vrst medie cuprins ntre 40-55 ani, indiferent de tipul de DZ. Evoluia bolii parodontale este mult mai rapid la pacienii cu DZ slab controlat i igien oral deficitar.

Sngerarea gingival a nregistrat n general valori mari. Intensitatea inflamaiei gingivale a fost n concordan cu starea sistemic i cantitatea factorilor locali, precum placa i tartrul. Inflamaia gingival a fost cantonat n special la nivelul grupului dinilor frontali. Hipertrofia gingival a fost n medie moderat, cu prezena caracteristic a polipilor gingivali sesili sau pediculai. Hipertrofia s-a asociat frecvent cu un indice se sngerare papilar crescut.

Pacienii cu DZ tip 2 i vrste naintate (peste 65 de ani), edentai total prezentau un teren gingival atrofic, uneori cu infecii candidozice asociate. Examenul radiografic a evideniat reducerea mare a nlimii crestelor edentate.

Pierderea de ataament a fost crescut, cu valori mari ale dimensiunii i frecvenei recesiunilor gingivale. Pacienii cu forme agresive de boal parodontal prezentau frecvent pungi parodontale adnci. Mobilitatea dentar a fost prezent la majoritatea pacienilor lotului, frecvent gradul II.

Examenul radiologic a indicat importante rezorbii osoase orizontale i verticale. Pierderea osoas a fost considerabil la nivelul septurilor interdentare, cu reducerea variabil a nlimii crestei osului alveolar, chiar zone de radiotransparen n interiorul osului trabecular n forme severe parodontale. Rezorbiile

osoase mari au fost asociate cu un slab control metabolic al bolii parodontale.

Mai frecvent am ntlnit forme mixte de parodontit margin cronic, cu simptome predominante: inflamaia gingival, sngerrile gingivale, mirosul fetid, mobilitatea dinilor, rezorbia osoas progresiv. ns o particularitate de evoluie este faptul c procesul inflamator distructiv se declaneaz i evolueaz mai rapid n zone proximale interdentare.

Valorile mari ale HbA1C au fost corelate cu formele agresive ale bolii parodontale. Valoarea HbA1C reprezint un indicator mult mai fidel al nivelului controlului metabolic pe termen lung comparativ cu valoarea glicemiei.

Din studiul prezent nu au rezultat corelaii clinice semnificative ntre severitatea DZ i rspunsul esuturilor parodontale n condiii normale de igien oral. Pacienii diabetici sunt mai predispui la boal parodontal, cu o importan deosebit acordat relaiei DZ - boal parodontal i identificrii pacienilor care sunt mai predispui la aceste tipuri de afeciuni orale.

2. STUDIUL HISTOLOGIC I IMUNOHISTOCHIMIC

MATERIAL I METOD Materialul studiat a fost reprezentat de fragmente

de esut gingival obinute prin gingivectomii simple sau dup extracii dentare efectuate la un numr de 68 de pacieni cunoscui cu DZ de tip 1 i 2. Pacienii luai n studiu au fost selectai dintre pacienii diagnosticai cu DZ n Clinica de Boli de Nutriie i Metabolism a Spitalului Clinic Judeean de Urgen Craiova, precum i dintre pacienii care au declarat c sufer de DZ i care s-au prezentat pentru tratamente de specialitate la Disciplina de Parodontologie a Facultii de Medicin Dentar din Craiova. Studiul s-a desfurat pe o perioad de 2 ani, ntre 2006 i 2008. Toi pacienii inclui n studiu au prezentat n momentul investigrii simptomatologie specific bolii parodontale: inflamaie gingival, sngerri i retracii gingivale, mobilitate sau pierderi ale unitilor dentare.

n afar de simptomatologia specific, un alt criteriu de includere n studiu a fost reprezentat de aspectul macroscopic al leziunii.

Scopul studiului histologic a fost de a nregistra modificrile aprute la nivelul epiteliului gingival (n special epiteliul anului gingival - epiteliul sulcular i a epiteliului joncional), precum i la nivelul corionului superficial i profund. La nivelul corionului s-au avut n vedere n special modificrile vaselor sanguine, ale fibrelor de colagen i analiza infiltratului inflamator asociat bolii. Prin studiul imunohistochimic ne-am



14

propus s apreciem numrul de vase sanguine, precum i s evideniem infiltratul cu limfocite B i T.

Fiecrui bolnav inclus i s-a intocmit o fi a studiului ce a coninut, pe lng datele personale i cele cu privire la patologie i un consimmnt informat al fiecrui pacient. Au fost exclui din studiu bolnavii ce nu au prezentat aspecte clinice sugestive, cei care au declarat c urmeaz tratamente cu substane cunoscute a avea efect hiperplazic la nivel gingival, precum i cei ce nu i-au dat consimmntul.

Studiul histologic i imunohistochimic s-a efectuat n cadrul Laboratorului de Histologie i Imunohistochimie al Disciplinei de Histologie din cadrul U.M.F. Craiova. Pentru studiul imunohistochimic ulterior au fost selectai 30 de pacieni, dintre care 15 cu DZ cu evoluie de sub 10 ani i ali 15 cu DZ cu evoluie de peste 10 ani.

Materialul biologic recoltat a fost imediat fixat n soluie de formol neutru 10%, timp de 24 de ore, la temperatura laboratorului.

Fragmentele de mucoas au fost prelucrate prin tehnica uzual a includerii la parafin. Aceast tehnic este potrivit att pentru studiul histologic, ct i pentru prezervarea antigenitii diferitelor structuri, n vederea realizrii studiului imunohistochimic.

REZULTATE i DISCUII Studiul histologic al fragmentelor gingivale la

pacienii cu DZ a evideniat, n majoritatea cazurilor, modificri semnificative la nivelul epiteliului gingival i a laminei propria [28]. Astfel, la nivelul epiteliului gingival, la pacienii cu DZ cu evoluie de sub 10 ani i la o parte dintre cei cu DZ de peste 10 ani, a predominat acantoza, care pe alocuri alterna cu discontinuitatea epitelial determinat de ulcerarea acestuia. Acantoza, cu elongarea proceselor epiteliale, a fost remarcat la pacienii diabetici cu o istorie a bolii de 1-5 ani [10]. Un alt studiu efectuat la pacieni cu boal parodontal i DZ de tip I arat c analiza histologic pe coloraia uzual hematoxilin-eozin a fragmentelor recoltate de la nivelul mucoasei gingivale a relevat proiecii epiteliale ale epiteliului pavimentos stratificat ctre esutul conjunctiv subiacent i aspecte de exocitoz. Ptrunderea celulelor sistemului imun la nivelul straturilor epiteliului de acoperire gingival duce la leziuni degenerative ale epiteliocitelor, cu scderea adeziunii celulare i apariia ulceraiilor observate la pacienii acestui studiu [46]. Pacienii studiului actual au prezentat la nivel intraepitelial att PMN, ct i rare limfocite care s-au asociat cu balonizri ale epiteliocitelor i dezintegrarea punilor intercelulare. Prezena celulelor inflamatorii la nivel intraepitelial a sugerat o permeabilitate vascular accentuat, dar i creterea permeabilitii epiteliului gingival pentru acest tip de celule, cu consecine degenerative asupra epiteliocitelor, ce au evoluat pn la apariia ulceraiilor.

Pe msur ce boala diabetic avanseaz la nivel epitelial, predomin fenomenul de atrofie, cu reducerea numrului de straturi de celule scuamoase,

cu tergerea crestelor interpapilare i tendin la rectilinizare a limitei epiteliu-corion, aa cum s-a observat n studiul nostru.

Microscopia electronic a populaiilor celulare din fragmentele de biopsie a mucoasei proceselor alveolare la pacienii cu DZ tip I i II a artat modificri degenerative ale epiteliocitelor i endoteliocitelor i sincronizarea acestor modificri structurale n cursul dezvoltrii bolii diabetice. Modificrile degenerative ale epiteliocitelor implic att componenta nuclear, ct i cea citoplasmatic: descreterea numrului de nucleoli ai celulelor bazale, kariopicnoza, reducerea organitelor sintetizante de proteine, dezorganizarea crestelor mitocondriale, scderea numrului de tonofilamente i distrugerea elementelor de adeziune intercelular [10].

Studiul histologic actual pe coloraia HE i tricromic GS a permis o serie de observaii privind modificrile structurale ale vaselor sanguine pe fragmentele bioptice gingivale la pacienii cu DZ. Astfel, la pacienii cu DZ sub 10 ani inclui n studiul actual, vasele sanguine au avut n general lumen larg delimitat de un numr mare de celule endoteliale (peste 5 celule endoteliale). Trebuie menionat faptul c, capilarele normale prezint la nivelul mucoasei gingivale 1-2 celule endoteliale pe seciunile histologice [98].Aceast diferen a numrului de celule endoteliale ce delimiteaz un vas capilar s-a corelat cu gradul mare de ectazie vascular pe care am ntlnit-o la pacienii parodontopai cu DZ sub 10 ani de evoluie. La acest lot de pacieni, vasele sanguine aveau lumenul ocupat de un numr mare de hematii, prezentau marginalizri marcate ale leucocitelor PMN, dar i microtromboze n special n capilarele corionului superficial. Alterrile marcate ale pereilor vasculari au condus la apariia edemului interstiial accentuat, precum i la microhemoragii detectate n cinci dintre cazuri.

Sepalla B i col. au artat ntr-un studiu din 1997 c la pacienii cu DZ de tip I cu evoluie ndelungat i un control slab al bolii a fost ntlnit frecvent balonizarea i proliferarea celulelor endoteliale i c distana medie de la lumen la marginea extern a membranei bazale a fost mult mai mare la aceti pacieni, comparativ cu lotul control de pacieni non-diabetici. Studiul acestor autori arat faptul c modificrile celulelor endoteliale sunt marcate chiar dup muli ani de evoluie a bolii, dac pacienii au un slab control al bolii i c pereii vasculari sunt ngroai pe seama ngrorii membranelor bazale [91].

Aspectul de vas capilar cu lumen neregulat, ntlnit n studiul nostru la ambele loturi de pacieni diabetici, poate apare prin ncercarea de regenerare a celulelor endoteliale ce au suferit numeroase injurii n cursul bolii diabetice.

Asocierea capilarelor de neoformaie numeroase cu infiltratul inflamator predominant plasmocitar, n corionul profund al pacienilor cu DZ cu un control riguros al bolii (i n general cu evoluie mai scurt a bolii) a sugerat tendina mai mare de evoluie ctre vindecare la aceti pacieni, tiut fiind faptul c esutul



15

de granulaie este o etap premergtoare procesului de cicatrizare i vindecare.

Aa cum am vzut, exist o serie de studii care privesc modificrile structurale histologice produse la nivelul vaselor sanguine la pacienii diabetici parodontopai, dar date privind numrul de vase sanguine (MVD) la aceti pacieni sunt foarte puine. n studiul de fa, pe lng modificrile structurale vizibile n microscopia optic la nivelul capilarelor sanguine gingivale, s-a studiat numrul de vase sanguine prezente la nivel gingival la pacienii parodontopai cu DZ utiliznd metoda cantitativ imunohistochimic i markeri vasculari.

n studiul de fa s-a constatat c numrul mediu de vase sanguine (MVD) la pacienii cu DZ sub 10 ani a fost uor mai mare comparativ cu cei cu DZ de peste 10 ani, dar fr diferene semnificative (p>0,05). Astfel, la pacienii cu DZ sub 10 ani, numrul mediu de vase sanguine a fost cuprins ntre 15,788 i 20,846, cu o medie aritmetic (arithmetic mean) a tuturor cazurilor de 17,234 i o deviaie standard (SD) de 3,435. La pacienii cu DZ de peste 10 ani numrul mediu de vase a fost cuprins ntre 14,896 i 18, 343, cu o medie aritmetic (arithmetic mean) de 16,132 i o deviaie standard de 3,123.

Un alt studiu efectuat n 2007 i unul dintre foarte puinele care se ocup de analiza MVD la pacienii parodontopai cu DZ, a evideniat c n parodontitele cronice numrul mediu de vase sanguine este de 13,509, fiind cuprins ntre 11,803 i 15,214, iar la pacienii cu DZ de tip II i parodontit numrul mediu de vase sanguine a fost cuprins ntre 14,746 i 17,549, cu o medie aritmetic de 16, 148 [44].

Se remarc faptul c i n studiul nostru, ca i n alte studii de specialitate, densitatea vascular la pacienii cu DZ este mai mare dect densitatea vascular determinat de diveri autori n parodontopatiile cronice la pacieni non-diabetici i cu mult mai mare dect n mucoasa gingival normal. De asemenea, reamintim faptul c media aritmetic a densitii vasculare determinat n studiul nostru cu ajutorul cocktail-ului de markeri vasculari, a fost ceva mai mare dect cea determinat n diverse studii dar cu ajutorul unui singur marker vascular. Astfel, la pacienii cu DZ sub 10 ani am obinut o microdensitate vascular medie de 17,234, la pacienii cu DZ de peste 10 ani am obinut o medie de 16,132, ceea ce a condus la o medie a densitii microvasculare la pacienii diabetici de 16,683. Aceast valoare este mai mare dect cea de 16,148 obinut de Karakus A i col. [44], folosind pentru determinarea MVD doar un singur marker vascular i anume anticorpul anti-CD34.

Modificrile microvascularizaiei reprezint unul dintre factorii iniiali n etiologia gingivitei i progresia ctre periodontit, posibil prin intermediul celulelor proinflamatorii transportate i creterea suprafeei endoteliale care conduc la producerea de citokine i ali factori ce determin progresia inflamaiei [44, 108]. Creterea nivelului citokinelor la pacienii diabetici poate fi unul dintre factorii patologici

responsabili de apariia mult mai frecvent i mai sever a unei parodontite n DZ [85].

Figura nr. 4

Pacient cu DZ sub 10 ani, vasodilataie i vase de neoformaie,col. HE x200.

Figura nr. 5

Pacient cu DZ sub 10 ani, vasodolataie, vase cu lumen neregulat, col. tricromic GS x200.

Figura nr. 6

Imunomarcaj la markerii vasculari (CD31, CD34 i F VIII), pacient cu DZ sub 10 ani, numeroase vase subepitelial, ectazii vasculare, hiperemie, x100. Studiul histologic actual al infiltratului inflamator

s-a axat pe studiul infiltratului limfocitar la pacienii cu DZ sub 10 ani, comparativ cu cei peste 10 ani de evoluie a bolii. Totui, analiza calitativ a infiltratului inflamator pe preparatele colorate HE a permis evidenierea unui infiltrat inflamator polimorf, n care erau prezente i PMN, plasmocite, macrofage. Astfel, la ambele loturi de pacieni s-a evideniat, n unele cazuri, prezena unui numr crescut de plasmocite care predominau n infiltratul inflamator. Aceste cazuri cu predominant plasmocitar a inflamaiei gingivale au fost pacieni cu o boal diabetic slab controlat i cu parodontopatie agresiv.

De asemenea, au fost detectate i PMN la ambele loturi de pacieni studiai, aceste celule realiznd uneori zone microabcedate. Aceste microabcese s-au corelat cu un slab control al bolii diabetice i cu o igien deficitar a cavitii orale i au fost ntlnite la pacienii cu abcese periodontale vizibile clinic.

n general, aspectul infiltratului inflamator a fost caracteristic inflamaiei cronice care pare a fi, aa cum



16

au sugerat unii autori, rezultatul inabilitii organismelor de a ntrerupe rspunsul inflamator [71]. Au existat ns i cazuri la care infiltratul inflamator polimorf alctuit din limfocite, plasmocite, macrofage, alturi de fibroblati, a asociat un numr mare de capilare de neoformaie realiznd zone cu aspect de esut de granulaie. Aceste cazuri au fost reprezentate de pacieni cu o boal diabetic riguros controlat, la care organismul prea c rspunde bine prin acest esut de granulaie ca etap premergtoare procesului de vindecare.

O serie de studii susin predominana celulelor plasmocitae secretante de imunoglobuline n infiltratul inflamator din parodontopatia diabetic. Astfel Sepalla B i colab. au demonstrat c la pacienii cu DZ de tip I cu evoluie ndelungat i un control slab al bolii s-au identificat niveluri ridicate de plasmocite n biopsiile gingivale comparativ cu lotul control [91]. De asemenea, studiul mai recent al lui Kawamura JZ i colab. [46] a artat c la pacienii cu DZ de tip I, pe biopsiile gingivale, la nivelul esutului conjunctiv dens al laminei propria, n zonele bine vascularizate, s-a evideniat un intens infiltrat inflamator, predominant plasmocitar, cu dispoziie difuz n tot esutul.

Privitor la modul de dispunere a infiltratului inflamator limfocitar s-a constatat o dispoziie de tip difuz n esutul conjunctiv gingival (cu o predominan perivascular), dar i o dispoziie de tip nodular (grupat n mici focare) a celulelor inflamatorii limfocitare analizate. Cel din urm tip de dispunere (nodular) a infiltratului inflamator a fost ntlnit la pacienii cu DZ de sub 10 ani i a fost mai rar comparativ cu modul de dispunere difuz. Aceleai aspecte privind modul de dispunere a infiltratului inflamator au fost descrise de Lins RD i colab. [55] care au gsit, n mod similar, o dispunere mai frecvent difuz n corion a infiltratului inflamator comparativ cu dispunerea n focare.

n ceea ce privete intensitatea infiltratului inflamator limfocitar, studiul actual a artat faptul c la pacienii cu diabet sub 10 ani a predominat infiltratul inflamator limfocitar cu intensitate maxim (13 cazuri), urmat de cel cu intensitate moderat (10 cazuri) i de cel discret ca intensitate (8 cazuri).

Lins RD i colab. [55] precizeaz, similar cu rezultatele studiului de fa, c intensitatea infiltratului inflamator la pacienii cu parodontit cronic a fost n general maxim (88% din cazuri), iar infiltrat inflamator cu intensitate moderat a fost descris la 12% din cazuri. Acelai studiu arat c limfocitele au fost celulele predominante n 32% din cazuri, de asemenea plasmocitele au fost celulele predominante n 32% din cazuri, n timp ce infiltratul inflamator predominant limfoplasmocitar a fost prezent n 36% din cazuri. Corelnd MVD cu gradul inflamaiei gingivale n DZ, studiul lui Karakus A [44] demonstreaz faptul c indiferent de gradul infiltratului inflamator, nu exist diferene semnificative privind numrul de vase sanguine la pacienii cu parodontopatie diabetic.

n studiul imunohistochimic am analizat aspectele infiltratului inflamator limfocitar utiliznd CD20 ca marker pentru limfocitele B i CD45RO ca marker pentru limfocitele T.

Au fost efectuate foarte puine studii referitoare la intensitatea i modul de distribuie a infiltratului inflamator limfocitar n funcie de tipul de limfocit (T sau B) determinat prin metode IHC pe biopsii gingivale la pacienii cu parodontopatie diabetic.

n studiul actual s-a remarcat o intensitate mai mare a limfocitelor T (CD45RO pozitive) comparativ cu limfocitele B (CD20cy pozitive) la ambele loturi de pacieni analizate. Privitor la modul de dispunere a limfocitelor, s-a remarcat c, n timp ce limfocitele T au fost prezente att intra-, ct i subepiteliul gingival, limfocitele B au fost identificate doar subepitelial. Prezena limfocitelor T intraepitelial sugereaz c permeabilitatea epiteliului gingival este crescut la pacienii cu DZ, permind ptrunderea limfocitelor, dar i ptrunderea PMN, aa cum am artat anterior, contribuind astfel la alterarea integritii epiteliale. Ambele tipuri de limfocite au avut un mod de dispunere att difuz, ct i nodular la pacienii cu DZ sub 10 ani de evoluie, n timp ce la pacienii cu DZ de peste 10 ani modul de dispunere a fost exclusiv de tip difuz.

Limfocitele T CD45RO pozitive au fost al doilea tip ce celule predominat la pacienii cu DZ de tip I parodontopai dup plasmocite, n studiul lui Kawamura JZ [46] numrul lor fiind statistic superior comparativ cu pacienii non-diabetici. Ca urmare intensitatea infiltratului cu limfocite B CD20cy pozitive a fost mai redus dect intensitatea cu limfocite T CD45RO pozitive, aa cum arat acelai studiu.

n studiul actual s-a observat c la pacienii cu DZ de sub 10 ani fibrele de colagen au aprut disociate de celulele inflamatorii, care se inserau printre acestea. Edemul interstiial i infiltratele hemoragice interstiiale prezente la majoritatea cazurilor au contribuit la dezorganizarea arhitecturii corionului. De asemenea, s-a remarcat fragmentarea fibrelor de colagen i uneori liza acestora cu dezorganizarea esutului conjunctiv subepitelial. Pe preparatele colorate tricromic GS, n special la nivelul corionului superficial, dar i la nivelul corionului gingival profund, au fost prezente doar rare fibre colagene. Mare parte din fibrele de colagen disprute au fost nlocuite de celulele inflamatorii, pe preparatele histologice fiind prezente doar fibre colagene izolate i rare fibroblaste. La diabetici, parodoniul este probabil afectat de creterea activitii colagenazei i de anomaliile funcionale ale degranulrii PMN ca surs a colagenazei din fluidul crevicular, sau de alte anomalii metabolice ale fibroblastelor din ligamentul periodontal [29]. De asemenea, metabolismul colagenului este alterat la pacienii diabetici. Hiperglicemia se asociaz cu creterea activitii colagenazei i proteazei la nivel gingival, aa cum au demonstrat studiile efectuate pe obolani [30].



17

La pacienii cu boal parodontal cu evoluie trenant, n special la pacienii cu diabet de peste 10 ani fr un control riguros al bolii, alturi de infiltratul inflamator cu intensitate mai redus i de fibrele colagene disociate de acesta din corion, s-a observat frecvent o scleroz colagen abundent, hialinizri predominant perivascular i un numr crescut de fibrocite. De aceast dat, fibrele colagene au fost dispuse n benzi groase care nu respectau arhitectura iniial i ocupau lamina propria n totalitate. Procesul de scleroz colagen interstiial cu formarea de benzi colagene groase a fost asociat frecvent cu atrofia epiteliului suprajacent, cu tergerea crestelor interpapilare i tendin la rectilinizarea limitei epiteliu-corion i cu procesul de scleroz vascular nsoit de reducerea lumenului vascular. Pacienii cu o istorie a bolii diabetice de 5-15 ani i/sau cu modificri predominant atrofice pe biopsii prezint scleroza capilarelor subepiteliale i o pronunat scleroz stromal [10].

Figura nr. 7

Pacient cu DZ de sub 10 ani, infiltrat inflamator intens, dispus difuz n corion, col. HE x200.

Figura nr. 8

Pacient cu DZ de peste 10 ani, infiltrat inflamator discret, dispus difuz n corion, col.HE x200.

Figura nr. 9

Imunomarcaj la CD45RO, pacient cu DZ sub 10 ani, infiltrat abundent cu limfocite T intraepitelial i

subepitelial, x100. Metabolismul colagenului este viciat la diabetici i

este una din componentele care determin o vindecare ntrziat. Pentru a se studia detaliile vindecrii

ntrziate, s-au efectuat o serie de studii pe animale i s-a constatat c hiperglicemia este asociat cu o cretere a activitii colagenazei i proteazei la obolani [30].

Narayanana AS, Clagett JA i Page RC au artat n studiul lor efectuat cu ajutorul metodelor de imunofluorescen, nc din 1985, faptul c la pacienii cu mucoas gingival normal pe coloraia uzual se identific fibre colagene dense, intacte amestecate cu fibroblati, n timp ce la pacienii cu parodontit se identific infiltrate inflamatorii dense i puin colagen rezidual n interiorul infiltratului [70]. Colagenul a lipsit n special la nivel subepitelial. Acelai studiu a artat c pe preparatele din imunofluorescen, la nivelul mucoasei normale colagenul de tip I i V este uniform distribuit n esutul conjunctiv i colagenul de tip III este prezent sub forma unei reele de fibre fine, n special imediat subepitelial. n mucoasa inflamat, marcajul la colagen I este risipit, fiind marcate doar fibre izolate. Colagenul de tip III a avut un marcaj fluorescent asemntor cu colagenul de tip I. Spre deosebire de colagenul I i III, colagenul de tip V a aprut fragmentat. Mucoasa inflamat a prezentat marcaj pozitiv pentru colagen tip I trimer, marcaj ce nu a fost identificat n mucoasa normal. Acest studiu a concluzionat c n mucoasa gingival inflamat, colagenul I i III, care sunt componentele majoritare n gingia normal, sunt virtual disprute. Aceasta este n concordan cu determinrile biochimice i cantitative care demonstreaz c, n cursul procesului inflamator, colagenul este distrus. n schimb, colagenul de tip V se pstreaz i alturi de el apare colagen tip I trimer. Motivul pentru care marcajul apare fragmentat nu este cunoscut, dar degradarea matrixului n cursul procesului inflamator poate fi un factor contributoriu. Rezultatele studiului lor [70] sunt susinute de studii biochimice care au demonstrat c colagenul tip I trimer este produs de fibroblastele obinute din esuturi inflamatorii i nu de cele din gingia normal.

Alterarea metabolismului colagenului i AGE (advanced glycation end products), alturi de alterarea funciei PMN (privind chemotactismul, aderena i fagocitoza) care poate conduce la un rspuns deficitar al gazdei la infecie, reprezint factorii ce contribuie la dezvoltarea bolii parodontale la pacienii diabetici [11]. Se pare c sinteza, maturarea i homeostazia colagenului este afectat de nivelul glucozei. La diabetici exist o proliferare i o cretere redus a fibroblatilor, dar i o sintez redus a colagenului i a glicozaminoglicanilor, precum i o cretere a activitii colagenazei. Formarea AGE joac un rol important n complicaiile diabetului. AGE se acumuleaz n hiperglicemia cronic i altereaz funcia a numeroase componente ale matrixului extracelular, dar modific i interaciunea matrix-matrix i matrix-celule. Aceast alterare are un efect advers asupra esuturilor int, n special privind stabilitatea colagenului i integritatea vascular. Formarea AGE determin creterea legturilor ncruciate dintre moleculele de colagen, ducnd la descreterea solubilitii i a ratei turnoverului [11].



18

Monocitele, macrofagele i celulele endoteliale posed receptori cu o mare afinitate pentru produii AGE. AGE se leag de receptorii macrofagici, determinnd creterea secreiei de interleukine [11, 107, 78], a factorului de cretere insulin-like i a TNF alfa. n timp ce legarea de celulele endoteliale determin efecte procoagulatante care duc la tromboze i vasoconstricie focal, formarea AGE n esutul gingival crete stress-ul oxidativ care poate fi responsabil de injuriile vasculare.

Figura nr. 10

Disocierea colagenului de ctre infiltratul inflamator, col. tricromic GS x100.

Susceptibilitatea la infecii a pacienilor diabetici

este dat de funcia defectuoas a PMN, rezistena la insulin i de modificrile vasculare. De asemenea, pacienii diabetici prezint o slab capacitate de vindecare (cicatrizare), caracterizat de descreterea cantitii de colagen, asociat cu o putere contractil slab a acestuia. Descreterea sintezei de colagen de ctre fibroblati i creterea produciei colagenazei joac un rol important n vindecarea redus.

Glicozilarea fibrelor de colagen existente la marginile plgii duce la o reducere a solubilitii acestuia i la anularea remodelrii, iar nivelurile crescute ale colagenazei degradeaz fibrele de colagen nou sintetizate. De asemenea, transformarea fenotipului monocitelor din unul regenerativ-reparator n unul inflamator, poate fi responsabil de alterarea vindecrii plgilor i de un rspuns inflamator exagerat la diabetici [11, 69].

CONCLUZIILE STUDIULUI HISTOLOGIC I MUNOHISTOCHIMIC

Pacienii parodontopai cu DZ prezint alterri

histologice marcate ale epiteliului gingival, ale vaselor sanguine i ale colagenului de la nivelul corionului gingival, la care se adaug prezena unui infiltrat inflamator cu o morfologie variat n funcie de perioada de evoluie a bolii diabetice, de controlul bolii diabetice i de igiena cavitii orale.

Pacienii diabetici parodontopai asociaz modificri de tip hipertrofic ale epiteliului gingival n

majoritatea cazurilor, cu alterarea permeabilitii epiteliale i prezena de celule inflamatorii intraepitelial, conducnd ulterior la leziuni degenerative i ulceraii epiteliale. Atrofia epiteliului gingival este mai rar ntlnit i este, n general, prezent la diabeticii cu peste 10 ani de evoluie a bolii.

La pacienii cu boal diabetic cu evoluie ndelungat se remarc o ncercare de consolidare a aprrii epiteliului gingival la aciunea plcii bacteriene, prin apariia parakeratozei.

Modificrile vaselor sanguine din corionul gingival al pacienilor diabetici apar precoce i constau n turgescena celulelor endoteliale asociat cu vase cu lumen, n general, destins, neregulat (la pacienii cu evoluie de sub 10 ani a bolii diabetice) i vase cu lumen redus i perei ngroai (la pacienii cu DZ de peste 10 ani). Microdensitatea vascular la nivelul corionului gingival determinat imunohistochimic este mai mare la pacienii parodontopai cu diabet de sub 10 ani de evoluie, comparativ cu cei cu peste 10 ani de evoluie a bolii diabetice, dar fr diferene semnificative, fiind ns semnificativ mai mare comparativ cu pacienii sntoi cu mucoas gingival normal.

Infiltratul inflamator din parodontopatia diabetic este polimorf, cu predominana plasmocitelor la pacienii cu parodontopatie agresiv i un slab control al bolii diabetice i a PMN la pacienii cu abcese parodontale vizibile clinic, dar cu prezena constant a limfocitelor.

Dispoziia infiltratului inflamator limfocitar este predominant de tip difuz n corionul gingival al pacienilor cu DZ indiferent de perioada de evoluie a bolii, asociind i o dispoziie de tip nodular la pacienii cu DZ de sub 10 ani de evoluie. Intensitatea infiltratului limfocitar este mai crescut la pacienii parodontopai cu DZ sub 10 ani comparativ cu cei cu DZ de peste 10 ani.

Limfocitele T CD45RO pozitive sunt mai numeroase dect limfocitele B CD20 pozitive i sunt prezente intra- i subepiteliul gingival la toi pacienii parodontopai cu DZ, indiferent de intervalul scurs de la debutul bolii diabetice.

Matrixul extracelular al corionului gingival este profund alterat la pacienii parodontopai cu DZ cu predominana leziunilor distructive ale colagenului la cei cu DZ de sub 10 ani vechime i a sclerozei colagene care nu respect arhitectura iniial a esuturilor, la pacienii cu DZ de peste 10 ani.

Modificrile funcionale al polimorfonuclearelor, asociate cu alterrile vasculare endoteliale i parietale i cu alterarea metabolismului colagenului din lamina propria gingival, sunt elementele definitorii ale capacitii slabe de vindecare a parodontopatiei diabetice n absena unui control riguros al bolii diabetice i a unui tratament de specialitate adecvat.



19

BIBLIOGRAFIE SELECTIV

1) ADEBISI SA, OGHAGBON EK, AKANDE TM, OLARINOYE JK. Glycated haemoglobin and glycaemic control of diabetics in Ilorin. Niger J Clin Pract. 2009 Mar;12(1):87-91.

2) AL-MENDALAWI MD, AWARTANI F. Evaluation of the relationship between type 2 diabetes and periodontal disease. Saudi Med J. 2010 Feb;31(2):216-7.

3) ALVES C, ANDION J, BRANDO M, MENEZES R. Pathogenic aspects of the periodontal disease associated to diabetes mellitus. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2007 Oct;51(7):1050-7.

4) AL-HABASHNEH R, BARGHOUT N, HUMBERT L, KHADER Y, ALWAELI H. Diabetes and oral health: doctors' knowledge, perception and practices. J Eval Clin Pract. 2010 Oct;16(5):976-80.

5) AMERICAN ACADEMY OF PERIODONTOLOGY. Parameters of Care Supplement: Parameter on Periodontitis Associated with Systemic Conditions. J Perio 2000;71:876-879.

6) AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Diabetes statistics. Data from the 2011 National Diabetes Fact Sheet released Jan. 26, 2011.

7) AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Standards of medical care in diabetes - 2011. Diabetes Care 2011;34(suppl 1).

8) ASPRIELLO SD, ZIZZI A, TIRABASSI G, BULDREGHINI E, BISCOTTI T, FALOIA E, STRAMAZZOTTI D, BOSCARO M, PIEMONTESE M. Diabetes mellitus-associated periodontitis: differences between type 1 and type 2 diabetes mellitus. J Periodontal Res. 2011 Apr;46(2):164-9.

9) AWARTANI F. Evaluation of the relationship between type 2 diabetes and periodontal disease. Odontostomatol Trop. 2009 Dec;32(128):33-9.

10) BALAKHONOV LV, NEPOMNYASHCHIKH LM, AIDAGULOVA SV, BAKAREV MA, VLASOVA LF. Structural reactions of the bucal mucosa in diabetic parodontopathy. Bull Exp Biol Med. 2006 Nov;142(5):633-6.

11) BALASUNDARAM A, PONNAIZAN D, PARTHASARATHZ H. Diabetes mellitus/ A periodontal perspective. SRM University Journal of Dental Sciences, Vol 1, 79-85, 2010.

12) BASCONES-MARTINEZ A, MATESANZ-PEREZ P, ESCRIBANO-BERMEJO M, GONZLEZ-MOLES MA, BASCONES-ILUNDAIN J, MEURMAN JH. Periodontal disease and diabetes-Review of the Literature. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2011 Sep 1;16(6):e722-9.

13) BROWN LJ, LE H. Prevalence, extent, severity and progression of periodontal disease. Periodontol 2000. 1993 Jun;2:57-71.

14) CARRANZA N et al. Clinical Periodontology. 9th edition. W B Saunders Co, 2002.

15) CARTUN RW, COLES FB, PASTUSZAK WT. Utilization of monoclonal antibody L26 in the identification and confirmation of B-cell lymphomas. A sensitive and specific marker applicable to formalin- and B5-fixed, paraffin-embedded tissues. Am J Pathol. 1987 Dec;129(3):415-21.

16) CHVARRY NG, VETTORE MV, SANSONE C, SHEIHAM A. The relationship between diabetes mellitus and destructive periodontal disease: a meta-analysis. Oral Health Prev Dent. 2009;7(2):107-27.

17) CHOI YH, MCKEOWN RE, MAYER-DAVIS EJ, LIESE AD, SONG KB, MERCHANT AT. Association between periodontitis and impaired fasting glucose and diabetes. Diabetes Care. 2011 Feb;34(2):381-6. Epub 2011 Jan 7.

18) DAVIES RC, JAEDICKE KM, BARKSBY HE, JITPRASERTWONG P, AL-SHAHWANI RM, TAYLOR JJ, PRESHAW PM. Do patients with aggressive periodontitis have evidence of diabetes? A pilot study. J Periodontal Res. 2011 Jun 17. doi: 10.1111/j.1600-0765.2011.01388.x.

19) DE POMMERAU V, DARGENT-PAR C, ROBERT JJ, BRION M. Periodontal status in insulin dependent diabetic adolescents. J Clin Periodontol. 1992 Oct;19(9 Pt 1):628-32.

20) DESCHNER J, HAAK T, JEPSEN S, KOCHER T, MEHNERT H, MEYLE J, SCHUMM-DRAEGER PM, TSCHPE D. Diabetes mellitus and periodontitis. Bidirectional relationship and clinical implications. A consensus document. Internist (Berl). 2011 Apr;52(4):466-77.

21) DODD AH, COLBY MS, BOYE KS, FAHLMAN C, KIM S, BRIEFEL RR. Treatment approach and HbA1c control among US adults with type 2 diabetes. NHANES 1999-2004. Curr Med Res Opin. 2009 Jul;25(7):1605-13.

22) DUMITRIU HT. Parodontologie. Editura Viaa Medical Romneasc, ediia a V-a, Bucureti, 2009.

23) EJEIL AL, GAULTIER F, IGONDJO-TCHEN S, SENNI K, PELLAT B, GODEAU G, GOGLY B. Are cytokines linked to collagen breakdown during periodontal disease progression?



20

24) FARMAN AG. Panoramic radiology: seminars on maxillofacial imaging and interpretation. Springer-Verlag, Berlin 2007.

25) FIRATLI E, YILMAZ O, ONAN U. The relationship between clinical attachment loss and the duration of insulin-dependent diabetes mellitus in children and adolescents. J Clin Periodontol. 1996 Apr;23(4):362-6.

26) GAROFALO GS. Relationships between diabetes mellitus and periodontal disease: current knowledges and therapeutic prospects. Clin Ter. 2008 Mar-Apr;159(2):97-104.

27) GENCO RJ. Current view of risk factors for periodontal diseases. J Periodontol. 1996 Oct;67(10 Suppl):1041-9.

28) GNU N, BUCUR A, CANAVEA I, CIOAC R, GARFUNKEL A, MALIA C. Chirurgie oro-maxilo-facial. Anestezia n chirurgia oro-maxilo-facial i stomatologie. Vol. I. Editura Naional, 2001, pag. 112-120.

29) GIJU GB, PADIYATH S. Gingival vascular basement membrane changes in diabetes mellitus. Oral and Maxillofacial Pathology Journal, 1(1), 2010.

30) GRANT-THEULE DA. Periodontal disease, diabetes and immune response: a review of current concepts. J West Soc Periodontol Periodontal Abstr. 1996;44(3):69-77.

31) GRAVES DT, LIU R, ALIKHANI M, AL-MASHAT H, TRACKMAN PC. Diabetes-enhanced inflammation and apoptosis-impact on periodontal pathology. J Dent Res. 2006 Jan;85(1):15-21.

32) GRAVES DT, AL-MASHAT H, LIU R. Evidence that diabetes mellitus aggravates periodontal diseases and modifies the response to an oral pathogen in animal models. Compend Contin Educ Dent. 2004 Jul;25(7 Suppl 1):38-45.

33) GROSSI SG, GENCO RJ, MACHTEI EE, HO AW, KOCH G, DUNFORD R, ZAMBON JJ, HAUSMANN E. Assessment of risk for periodontal disease. Risk indicators for alveolar bone loss. J Periodontol. 1995 Jan;66(1):23-9.

34) GROSSI SG, SKREPCINSKI FB, DECARO T, ZAMBON JJ, CUMMINS D, GENCO RJ. Responses to periodontal therapy in diabetics and smokers. J Periodontol. 1996 Oct;67(10 Suppl):1094-102.

35) GROSSI SG, ZAMBON JJ, HO AW, KOCH G, DUNFORD RG, MACHTEI EE, NORDERYD OM, GENCO RJ. Assessment of risk for periodontal disease. I. Risk indicators for attachment loss. J Periodontol. 1994 Mar;65(3):260-7.

36) GURAV A, JADHAV V. Periodontitis and risk of diabetes mellitus. J Diabetes. 2011 Mar;3(1):21-8.

37) GURENLIAN JR. The role of dental plaque biofilm in oral health. J Dental Hygiene, special supplement 2007.

38) GURSOY UK, MARAKOGLU I, OZTOP AY. Relationship between neutrophil functions and severity of periodontitis in obese and/or type 2 diabetic chronic periodontitis patients. Quintessence Int. 2008 Jun;39(6):485-9.

39) GUSBERTI FA, SYED SA, BACON G, GROSSMAN N, LOESCHE WJ. Puberty gingivitis in insulindependent diabetic children. Cross-sectional observations. J Periodontol. 1983 Dec;54(12):714-20.

40) HAN SH, KIM YH, MOOK-JUNG I. RAGE: the beneficial and deleterious effects by diverse mechanisms of actions. Mol Cells. 2011 Feb;31(2):91-7.

41) HARTGE MM, UNGER T, KINTSCHER U. The endothelium and vascular inflammation in diabetes. Diab Vasc Dis Res. 2007 Jun;4(2):84-8.

42) HUGOSON A, THORSTENSSON H, FALK H, KUYLENSTIERNA J. Periodontal conditions in insulin-dependent diabetics. J Clin Periodontol. 1989 Apr;16(4):215-23.

43) HUGOSON A. NORDERYD O. Has the prevalence of periodontitis changed during the last 39 years. J Clin Periodontol. 2008 Sep;35(8 Suppl):338-45.

44) KARAKUS A, SENGUN D, BERBEROGLU A et al. The immunohystological comparison of the number of gingival blood vessels between type 2 diabetes mellitus and chronic periodontitis patients. Hacettepe Dishechimligi Facultesi Dergisi, 31(1), 52-60, 2007.

45) KARJALAINEN K. Periodontal diseases, dental caries, and saliva in relation to clinical characteristics of type 1 diabetes. Acta Universitatis Ouluensis Medica, Finland, 2000.

46) KAWAMURA JY et al. Analises clinica, radiografica e imunoitoquimica da doenca periodontal em patients portadores de diabetes mellitus tipo 1. RPG Rev Pos Grad, 12(3), 301-307, 2005.

47) KELES GC, CETINKAYA BO, EROGLU C, SIMSEK SB, KAHRAMAN H. Vascular endotelial growth factor expression levels of gingiva in gingivitis and periodontitis patients with/without diabetes mellitus. Inflamm Res., 2010 Jul;59(7):543-9.

48) LALLA E, LAMSTER IB, DRURY S, FU C, SCHMIDT AM. Hyperglycemia, glycoxidation and receptor for advanced glycation endproducts: potential mechanisms underlying diabetic complications, including diabetes-associated periodontitis. Periodontol 2000. 2000 Jun;23:50-62.



21

49) LALLA E, PAPAPANOU PN. Diabetes mellitus and periodontitis: a tale of two common interrelated diseases. Nat Rev Endocrinol. 2011 Jun 28. doi: 10.1038/nrendo.2011.106.

50) LALLA E, KUNZEL C, BURKETT S, CHENG B, LAMSTER IB. Identification of unrecognized diabetes and pre-diabetes in a dental setting. J Dent Res. 2011 Jul;90(7):855-60.

51) LANGOVA K, PRIBYLOVA H, KAJABOVA M, LUZA J. Assessment of haemoglobin a1c evolution using two statistical approaches (survival analysis and linear regression) in persons with diabetes mellitus. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2009 Jun;153(2):137-43.

52) LI Z, SHA YQ, ZHANG BX, ZHU L, KANG J. Effect of community period

studiul clinic histologic si imunohistochimic al parodontopatiilor cu hipertrofie gingivala la...

Documents