contributii la studiu carcinomului bazocelular_studiu histologic si imunohistochimic

8/9/2019 Contributii La Studiu Carcinomului Bazocelular_studiu Histologic Si Imunohistochimic

1/41

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIECRAIOVA

FACULTATEA DE MEDICIN

TEZ DE DOCTORAT

CONTRIBUII LA STUDIULCARCINOMULULUI BAZOCELULAR.

STUDIU HISTOLOGIC I IMUNOHISTOCHIMIC

Conductor tiinific:Prof. Univ. Dr. Lauren iu MOGOANT

Doctorand:Constantina Claudia MATEOIU

CRAIOVACRAIOVACRAIOVACRAIOVA2011201120112011


2/41

CUPRINS

Introducere............................................................................................................... 1

PARTEA GENERAL

CAPITOLUL I: Morfofiziologia organul cutanat ............................................. 61.1. Morfologie macroscopic.................................................................................. 61.2. Morfologie microscopic.................................................................................. 7

1.2.1. Morfologia microscopic a epidermului...................................................... 7

1.2.2. Morfologia microscopic a dermului........................................................... 161.2.3. Morfologia microscopic a hipodermului.................................................... 211.3. Anexele pielii..................................................................................................... 221.4. Vascularizaia pielii........................................................................................... 251.5. Inervaia pielii.................................................................................................... 26

1.6. Funciile pielii.................................................................................................... 261.7. Ontogenia organului cutanat.............................................................................. 27

CAPITOLUL II: Carcinogeneza cutanat.......................................................... 302.1. Factori etiologici implicai n carcinogeneza cutanat...................................... 30

2.1.1. Radiaiile ultraviolete (UV)............................................................... 30

2.1.2. Culoarea pielii................................................................................... 32

2.1.3. Predispoziia la arsuri solare i abilitatea de a se bronza................. 33 2.1.4. Factori constituionali i leziuni cutanate benigne............................ 33

2.1.5 Riscul ereditar al tumorilor cutanate maligne ................................... 33

2.1.6. Ali factori de risc.............................................................................. 35 2.2. Alterri eseniale ale fiziologiei celulare cu rol n carcinogenez.................... 36

2.2.1. Auto-suficiena semnalelor de cretere............................................... 37 2.2.2. Insensibilitatea la semnalele care inhib creterea........................... 38

2.2.3. Evitarea apoptozei............................................................................. 39 2.2.4. Potenial replicativ nelimitat............................................................. 41

2.2.5. Angiogeneza susinut........................................................................ 42

2.2.6. Invazia esuturilor i metastazarea.................................................... 442.3. Clasificarea tumorilor cutanate......................................................................... 46


3/41

CAPITOLUL III: Carcinomul bazoceluar........................................................... 483.1. Epidemiologie.................................................................................................... 483.2. Patogenie............................................................................................................ 493.3. Diagnostic pozitiv i diferenial......................................................................... 52

3.3.1. Diagnostic pozitiv............................................................................... 52

3.3.1.1. Aspecte morfoclinice............................................................. 52

3.3.1.2. Aspecte microscopice........................................................... 54

3.3.1.3. Aspectul la microscopia electronic..................................... 61

3.3.1.4. Caracteristici imunohistochimice........................................ 623.4. Evoluie i prognostic......................................................................................... 653.5. Tratament............................................................................................................ 66

PARTEA SPECIAL

CAPITOLUL IV: Studiul clinic........................................................................... 694.1. Material i metode............................................................................................. 694.2. Rezultate............................................................................................................ 71

4.2.1. Distribuia cazurilor de CBC raportat la vrsta, sexul i

mediul de provenien al pacienilor............................................................ 71 4.2.2. Distribuia cazurilor de CBC raportat la aspectul leziunilor........... 74

4.3. Discuii............................................................................................................... 81

CAPITOLUL V: Studiul histologic...................................................................... 885.1. Material i metode............................................................................................. 885.2. Rezultate........................................................................................................... 101 5.2.1. Carcinomul bazocelular solid............................................................ 105

5.2.2. Carcinomul bazocelular adenoid (pseudoglandular)........................ 107 5.2.3. Carcinomul bazocelular keratinizat.................................................. 108 5.2.4. Carcinomul bazocelular pigmentat.................................................... 110 5.2.5. Carcinomul bazocelular metatipic (bazoscuamos)............................ 111 5.2.6. Carcinomul bazocelular superficial.................................................. 112 5.2.7. Carcinomul bazocelular chistic......................................................... 1135.2.8. Carcinomul bazocelular infiltrativ.................................................... 114

5.2.9. Carcinomul bazocelular sclerodermiform......................................... 1165.3. Discuii.............................................................................................................. 118


4/41

CAPITOLUL VI: Studiul imunohistochimic...................................................... 125

6.1. Material i metode............................................................................................. 125

6.2. Rezultate........................................................................................................... 145

6.2.1. Rezultatele analizei expresiei citokeratinelor prin evaluarea

expresiei Ber-EP4, 34E12, AE1/AE3 i EMA............................................ 146

6.2.2. Rezultatele analizei factorilor de proliferare................................... 151

6.2.2.1. Analiza factorilor de agresivitate n CBC superficial......... 152

6.2.2.2. Analiza factorilor de agresivitate n CBC nodular............. 154

6.2.2.3. Analiza factorilor de agresivitate n CBC sclerodermiform .... 156

6.2.2.4. Analiza factorilor de agresivitate n CBC infiltrativ........... 158

6.2.3. Rezultatele analizei elementelor stromale peri- i intratumorale........ 160

6.2.3.1. Analiza imunohistochimic a elementelor stromale

peri- i intratumorale prin evaluarea expresiei vimentinei............. 160


peri- i intratumorale prin evaluarea expresiei SMA.................... 162


peri- i intratumorale prin evaluarea expresiei colagenului IV...... 164 6.2.3.4. Analiza imunohistochimic a elementelor stromale

peri- i intratumorale prin evaluarea expresiei CD34.................... 1676.2.3.5. Analiza imunohistochimic a elementelor stromale

peri- i intratumorale prin evaluarea expresiei CD105................. 168 6.2.3.6. Analiza imunohistochimic a elementelor stromale

peri- i intratumorale prin evaluarea expresiei CD44.................... 169


5/41

6.2.4. Rezultatele analizei elementelor inflamatorii.................................. 171

6.2.4.1. Analiza imunohistochimic a infiltratului inflamator prin evaluarea limfocitelor T........................................................... 172

6.2.4.1.1. Analiza imunohistochimic a infiltratului inflamator

prin evaluarea limfocitelor T cu ajutorul FoxP3.................. 172


prin evaluarea limfocitelor T cu ajutorul IL 17..................... 173


prin evaluarea limfocitelor T cu ajutorul UCHL1................ 174


prin evaluarea limfocitelor T cu ajutorul CD4...................... 177


prin evaluarea limfocitelor T cu ajutorul CD8...................... 179

6.2.4.2. Analiza imunohistochimic a infiltratului inflamator prin evaluarea limfocitelor B cu ajutorul L26................................... 181

6.2.4.3. Analiza imunohistochimic a infiltratului inflamator

prin evaluarea celulelor dendritice cu ajutorul S100........................ 182

6.2.4.4. Analiza imunohistochimic a infiltratului inflamator

prin evaluarea mastocitelor cu ajutorul CD117............................... 184

6.3. Discuii................................................................................................................ 186

CAPITOLUL VII: Discuii generale..................................................................... 200

CAPITOLUL VIII: Concluzii................................................................................ 206

BIBLIOGRAFIE..................................................................................................... 210


6/41

1

INTRODUCERE

Studiile clinice efectuate de-a lungul anilor, au acreditat ideea conform creia tumorilekeratinocitare sunt agresive, infiltrante, distructive i metastazante, trsturi similare cu celeale oricrei neopazii maligne.

Obiectivul prezentei lucrri a fost s contribuie la nelegerea comportamentului clinici histopatologic al carcinomului bazocelular, bazndu-se n special pe cazurile ntlnite nSeciile de Dermatovenerologie i Chirurgie Plastic i Reparatorie din Spitalul ClinicJudeean de Urgen din Craiova.

Am fost motivai de constatarea creterii incidenei carcinomului bazocelular n ultimiiani i ajutai de faptul c am beneficiat pentru studiul histologic i imunohistochimic dematerialul biologic existent n Laboratorul de Anatomie Patologic i Citologie din acelaispital.

Studiul a subliniat importana patologiei tumorale maligne dermatologice att prinnumrul mare de cazuri studiate ct i prin incidena n cretere a carcinoamelor bazocelulare.

Aceast lucrare contribuie la rentregirea referinelor bibliografice, cel puin regionale

referitoare la subiectul abordat.Datele statistice au fost utilizate pentru a verifica existena sau nonexistena

diferenelor semnificative i asocierilor ntre diferitele tipuri de CBC.Cercetarea realizat are pe lng aspectul teoretic i unul practic, de diagnostic i

prognostic, ce permite evaluarea precis a gravitii stadiale a fiecrui caz n parte.n prezenta lucrare am ncercat s evaluez corelaiile morfofuncionale reciproce

existente n tegumentul normal i epiteliomatos din zona oromaxilofacial cu unele aspecte

clinice i de prognostic n scopul unei mai bune nelegeri a dezvoltrii i evoluieicarcinoamelor bazocelulare.Urmrirea caracteristicilor procesului neoplazic s-a realizat printr-un studiu clinic,

unul histologic i unul imunohistochimic.Studiul imunohistochimic a evaluat caracteristicile patologiei luate n studiu prin

evaluarea citokinelor, n vederea stabilirii originii tumorale, a factorilor de proliferare i aelementelor stromale peri- i intratumorale, n vederea stabilirii caracteristicilor patofiziologice i evolutive ale tumorii, dar i a infiltratului inflamator, care deine promisiunea unor noi metode terapeutice sau preventive.


7/41

2

PARTEA GENERAL

CAPITOLUL I

MORFOFIZIOLOGIA ORGANULUI CUTANAT

Pielea reprezint cel mai mare organ al corpului uman. mpreun cu celelalte organe isisteme ale corpului tegumentul este implicat n meninerea sntii i a unei stri de echilibruintern ale organismului n prezena unor factori constant variabili.

1.1. Morfologie macroscopicOrganul cutanat constituie o structur de nveli a organismului uman care are

particulariti morfologice topografice, adaptate funciei. n structura lui intr i anumitederivate specializate cum sunt fanerele (prul i unghiile) i unele tipuri de glande. La unsubiect de statura mijlocie, suprafaa pielii este de cca. 1,5-2m2 reprezentnd aproximativ 16%din greutatea total a corpului (ntre 11-18 kg). Culoarea sa, condiionat de mai muli factori,depinde n primul rnd, de caracteristicile proprii ale organului cutanat. Grosimea tegumentuluivariaz ntre 0,2-4 mm n funcie de aria topografic, sex i vrst. Cele mai groase tegumentele prezint palmele i plantele (2-4 mm) i cele mai subiri pleoapele (0,2 mm). Suprafaategumentului nu este neted; ea prezint macroscopic orificii reprezentate de porii glandelorcutanate i ostiumurile foliculare i depresiuni care pot fii adnci constituind pliuri superficialece formeaz aa zisele anturi papilare.

1.2. Morfologie microscopicn structura organului cutanat intr att esuturile epiteliale ale epidermului, glandelor,

fanerelor i sistemului melanoformator, ct i esuturile conjunctive ale dermului ihipodermului. Exist i autori care susin c, pielea este constituit numai din epiderm i derm,hipodermul fiind un esut conjunctivo-adipos care leag pielea de organele subiacente.

1.2.1. Morfologia microscopic a epidermuluiEpidermul este un epiteliu pavimentos, stratificat cu keratinizare, ondulat i n continu

regenerare, de origine ectodermic. Se apreciaz c 90-95% din celule componente aleepidermului sunt keratinocite, aezate stratificat, din profunzimea epidermului pn lasuprafaa sa descriindu-se, dup aspectul microscopic, proprietile structurale i afinitiletinctoriale 6 straturi:bazal, spinos, granulos, lucios, cornos conjuncti cornos disjunct .

1.2.2. Morfologia microscopic a dermuluiDermul prezint dou componente:dermul papilar sau superficial , situat imediat sub

membrana bazal i reprezentnd aproximativ 1/5 din grosimea total a dermului; idermul


8/41

3

profund , denumit i dermul propriu-zis sau dermul reticular care cuprinde 4/5 din grosimeatotal a dermului.

1.2.3. Morfologia microscopic a hipodermului

Hipodermul reprezint esutul fibro-grsos subdermic specializat n sinteza idepozitarea intracelular a grsimilor, cu rol de protecie mecanic i termic pentruorganism, i n acelai timp un suport pentru formaiunile glandulare, foliculare, vasculare inervoase.

1.3. Anexele pieliiAnexele organului cutanat sunt reprezentate de glandele sudoripare, glandele sebacee,

prul i unghiile.

1.4. Vascularizaia tegumentuluiPielea este un organ cu vascularizatie de tip terminal. Epidermul nu contine vase de

snge, sistemul vascular fiind situat la nivelul dermului i constituit din dou plexuri. Lagrania dermohipodermic se afl plexul vascular profund din care se desprind vertical vaselecomunicante care ajung in plexul vascular superficial situat in dermul papilar.

1.5. Inervaia pieliiEste asigurat de ramurile cutanate ale nervilor periferici care conin att fascicule

somatosenzitive ct i fascicule ce aparin sistemului neurovegetativ, ce se dispun n plexuri: profund situat la grania dermo-hipodermic, superficial la nivelul dermului papilar, altulalctuit din fibre amielinice situat la nivelul jonciunii dermo-epidermice i, n profunzime, plexul hipodermic.

1.6. Funciile pieliiPrin legturile funcionale pe care le are cu esuturile i organele interne i prin

componentele care intr n structura ei complex, pielea ndeplinete funcii importante de:

nveli protector, aprare, neutralizare a substanelor chimice nocive, excreie, reglare atemperaturii corpului, sensibilitate ( conine receptori pentrudurere, presiune, termoreceptorii (corpusculii Krause), receptoriila ntindere (corpusculii Ruffini),receptorii tactili (corpusculiiMeissner i celulele Merkel), funcia imunologic, este un rezervor de celule embrionare, funcie de comunicare.

1.7. Ontogenia a organului cutanatOrganul cutanat ia natere de timpuriu n cursul embriogenezei, astfel: dinectoblast sau

ectoderm se dezvolt epidermul i anexele acestuia; dinmezoblast sau mezoderm se dezvoltdermul i hipodermul; dincrestele neurale sau neuroectoderm iau natere locul de originemelanoblastele.


9/41

4

CAPITOLUL II

CARCINOGENEZA CUTANAT

Carcinoamele cutanate nonmelanomatoase reprezint o patologie cutanat frecvent

ntlnit n practica medical, cu largi implicaii socio-economice, a crei etiopatogenie nu afost nc pe deplin lmurit.

2.1. Factori etiologici implicai n carcinogeneza cutanatPrevalena pe scar larg a cancerului de piele se datoreaz unei varieti de factori

etiologici, ce includ predispoziia genetic, alte boli i afeciuni, ageni cancerigeni chimici ide mediu. Expunerea natural i artificial la radiaii UV este una dintre cauzele principale.

2.1.1. Radiaiile ultraviolete (UV)O potenial explicaie privind creterea cancerului de piele este creterea expunerii la

radiaii UV, provenite att de la soare ct i de la dispozitivele de bronzat artificial. Astzi este bine cunoscut, i exist dovezi tiinifice substaniale, pentru a susine acest punct de vedere,faptul c radiaiile UV sunt un factor etiologic important n inducerea melanomului maligncutanat, a carcinomului bazocelular i a celui scuamos.

Fotochemoterapia PUVA este un tip de tratament cu radiaii ultraviolete utilizate pentru boli severe ale pielii. PUVA poate induce cancer de piele prin: fotomutagenicitate,

imunosupresie fotoindus, utilizarea altor ageni imunosupresori impreun cu PUVA, i o posibil infecie cu virusul papillomului uman (HPV).

2.1.2. Culoarea pieliiRiscul de cancer cutanat variaz la persoanele cu piele foarte pigmentat i la cei cu

pigmentarea redus a pielii. Cea mai puternic dovad pentru un risc crescut asociat cu pigmentarea redus a fost gsit pentru melanom i cea mai slab pentru carcinomul bazocelular. Au fost gsite, de asemenea, diferene, n ceea ce privete riscul de a dezvolta

cancer de piele i originea etnic.2.1.3. Predispoziia la arsuri solare i abilitatea de a se bronza

Sensibilitatea pielii la expunerea solar este adesea definit ca fiind capacitatea pielii dea se bronza i de a determina arsuri solare atunci cnd este expus la soare. Sensibilitatea pieliieste un factor de risc independent pentru toate tipurile de cancer de piele.

2.1.4. Factori constituionali i leziuni cutanate benigneCuloarea deschis a prului, culoarea albastr a ochilor i efelidele au fost asociate cu

un risc crescut de a dezvolta cancer de piele. Numrul de nevi pigmentari benigni este, deasemenea, asociat cu un risc crescut de melanom.


10/41

5

2.1.5 Riscul ereditar al tumorilor cutanate maligneAnaliz genetic a cazurilor sporadice de carcinom bazocelular a fost propulsat de

identificarea de mutaii n PTCH1 (cromozomul 9q22.3), considerat drept cauz a

sindromului nevului bazocelular, o tulburare rar, autosomal dominant. Aceti pacienidezvolt carcinoame bazocelular multiple care pot s apar n copilrie.

2.1.6. Ali factori de riscUn risc crescut de cancer cutanat a fost observat a fi legat de unele ocupaii.

Carcinomul scuamos este mai frecvent n rndul lucrtorilor n aer liber. Un risc crescut pentrumelanom a fost constatat printre chimiti, lucrtori cu substane chimice, ingineri, mineri, la ceicare lucreaz cu pesticide, i angajailor din telecomunicai. De asemenea, un risc crescut de

melanom, a fost observat la piloi. Cu toate acestea, nu este clar dac riscul este un rezultat alexpunerii la radiaii cosmice sau se datoreaz unor factori implicai n stilul de via asociat cuocupaia.

Ali ageni cancerigeni exogeni frecveni asociai carcinogenezei cutanate includ:fumatul, virusul papilomului uman, arsenicul, produsele chimice industriale, cum ar fi clorurde vinil, hidrocarburile aromatice policiclice, MNNG (N-metil-N'-nitro-N-nitrosoguanidina, unagent de alchilare i expunerea la benzin sau vapori de benzin.

2.2. Alterri eseniale ale fiziologiei celulare cu rol n carcinogenez Conform lui Douglas Hanahan i Robert Weinberg[1], carcinogeneza uman este un

proces, care cuprinde ase alterri eseniale ale fiziologiei celulare care mpreun dicteazcreterea malign:2.2.1. Auto-suficiena semnalelor de cretere2.2.2. Insensibilitatea la semnalele care inhib creterea2.2.3. Evitarea apoptozei2.2.4. Potenialul replicativ nelimitat2.2.5. Angiogeneza susinut2.2.6. Invazia esuturilor i metastazarea

2.3. Clasificarea tumorilor cutanatePentru clasificarea tumorilor epidermului de suprafa s-a folosit clasificarea dat de

ctre Organizaia Mondial a Sntii (WHO) [2].


11/41


12/41


13/41

8

3.3.1.4. Caracteristici imunohistochimiceCBC prezint reactivitate pentru filamentele intermediarecitokeratin (CK), dar nu

orice variant de CBC pur prezint pozitivitate pentru EMA. CBC este rareori imunopozitiv pentru peptide endocrine asociate, inclusivCD56 , sinaptofizin i chromogranin A, iarreactivitatea sa aparent pentru markeri specializai, precum-actina [6], a fost folosit pentrua sprijini premisa c celulele acestei leziuni prezint proprietile celulelor stem epidermice.Un alt marker glicoproteic, care este prezent n cele mai multe CBC este BerEP4. Lectinaspecific L-fucozei,Ulex Europaeus I , care nu are afinitate pentru CBC [90]. Membrana bazal din jurul insulelor tumorale prezint imunocolorare pentrucolagen IV sau V, laminini antigenul pemfigoidului bulos. Supraexpresia proteinei p53 este exprimat de peste 80%dintre CBC i sunt de asemenea pozitive pentru oncoproteina Bcl-2. CBC este rareoriimunopozitiv pentru HMB45. CK20, a fost folosit pentru a diferenia CBC de unele cazuri detricoblastom, tricoepitheliom sau fibroepiteliom [7].

3.3.2. Diagnostic diferenialCBC are caractere citologice i arhitecturale destul de tipice, dar, n anumite situaii

ridic probleme de diagnostic diferenial cu: carcinomul scuamos, trichoepiteliomul(epiteliomul benign chistic multiplu Brooke), trichoepiteliomul desmoplastic, tricoblastom,keratoza actinic, tumorile sebacee, sebaceomul, carcinomul sebaceu.

3.4. Evoluie i prognostic Recurenele CBC sunt mai frecvente n leziunile cu localizare la nivelul nasului i

nasolabial. CBC sunt tumoriinvazive la nivel local , iar metastazeleapar la mai puin de1:10000 de tumori [96]. Morbiditatea crete cu profunzimeainvaziei tumorale. Invazia perineural este vzut foarte rar n CBC infiltrativ primitiv de la nivelul feei. n CBCmetastaticrspndirea hematogen i limfatic sunt distribuite n egal msur [8].

Riscul de apariie alaltor CBC primare este crescut la persoanele de sex masculin, cuvrsta de peste 60 de ani i localizare la nivelul trunchiului. O alt cauz frecvent demorbiditate o reprezintinfeciile.

3.5. TratamentTipul de terapie ales depinde de: caracteristicile tumorii (localizare, forma clinic, etapa

evolutiv), vrsta bolnavului, starea medical i preferinele acestuia, alte tratamentele aplicateanterior. Se folosesc urmtoarele metode terapeutice: diatermocoagularea, excizia chirurgical,radioterapia local de contact (Chaoul) sau mixt (de contact i semiprofund), chimioterapialocal, interferonul intralezional, criochirurgia, fotocauterizarea cu laser CO2, chiuretarea, chirurgiamicrografic Mohs (chemochirurgia), terapia fotodinamic, retinouizii (tigasonul).


14/41

9

PARTEA SPECIAL

CAPITOLUL IVSTUDIUL CLINIC AL CARCINOMULUI BAZOCELULAR

4.1. Material i metod

Materialul prelucrat n prezenta tez de doctorat a fost reprezentat de 1072 piese deexerez chirurgical i mici fragmente bioptice, prelevate de la 978 de pacieni, care au suferitintervenii chirurgicale pentru ablaia acestor formaiunilor tumorale.

Datele referitoare la pacieni au fost colecionate din foile de observaie aflate narhiva Clinicilor de Dermato-venerologie a Spitalului Clinic Judeean de Urgen Craiova iChirurgie Plastic i Reparatorie din acelai spital. Au fost selectate numai cazurileconfirmate histologic n Laboratorul de Anatomie Patologic i Citologie din acest spital pe parcursul a 7 ani (2003-2009), a cror eviden se regsete n registrele de diagnostichistopatologic.

Numrul leziunilor tumorale este mai mare dect cel al pacienilor datorit faptului cunii dintre acetia au prezentat tumori multiple, fiecare dintre ele avnd un diagnostichistopatologic diferit. Studiul a fost de tip retrospectiv pe material reprezentat de leziunicutanate ce au avut diagnosticul clinic generic de neoplazie cutanat i diagnostichistopatologic ulterior de carcinom bazocelular.

Studiul clinic a avut n vedere urmtoareleobiective : stabilirea distribuiei dup sex,vrst i profesie; precizarea mediului de provenien a bolnavilor; modul de debut; stabilireaformei clinice; urmrirea evoluiei CBC; aspecte particulare legate de evoluie, form clinic itimpul scurs de la debut.

Dintre numeroasele clasificri existente, am ales s folosim clasificarea dat de Levercarcinoamelor bazocelulare, att din punct de vedere clinic ct i histopatologic, cu meniuneac nu toate subtipurile descrise de Lever au fost ntlnite n cazuistica studiat, cteva dintreele fiind, aa cu el nsui a afirmat foarte rare.

Datele referitoare la parametrii clinici evaluai au fost introduse n tabele de baze dedate din modulul Microsoft Access din pachetul de programe Microsoft Office 97Professional. Prelucrarea datelor rezultate a fost efectuat cu ajutorul modulului Microsoft

Excel din pachetul de programe Microsoft Office 97 Professional.


15/41

10

4.2. Rezultatele studiului clinic4.2.1. Distribuia cazurilor de CBC raportat la vrsta, sexul i mediul de provenien alpacienilor

a. Distribuia pacienilor pe anii de studiu i n funcie de sex este prezentat n Tabelul 1. SEX ANUL NR. CAZURI

M F2003 122 53 692004 124 61 632005 144 69 752006 143 58 852007 173 67 1062008 169 81 882009 197 108 89

TOTAL 1072 497 575

Tabel 1.Repartiia cazurilor de CBC pe durata studiului

n tabelul prezentat mai sus, se observ c frecvena apariiei CBC, de-a lungul aniloreste neregulat i numrul cazurilor diagnosticate a crescut n ultimii ani (de la 122 n 2003, la197 n 2009). Din 1072 de cazuri studiate, 497 (46,36%) sunt pacieni de sex masculin, iar575 (53,64%) de sex feminin. Raportul ntre sexe este 1,15 n favoarea femeilor. Se observ,aadar o uoar predomine la sexul feminin, fr ca aceasta s fie semnificativ.b. Distribuia pacienilor cu CBC n funcie de grupa de vrst

n studiul efectuat, s-a constat apariia CBC ntre 17 ani i 94 ani, cu o prevalen ntre55-73 ani (55,4%), iar media de vrst a fost de 55,5 ani.

GRUPA DE VRST NR. CAZURI 17-35 ani 1436-54 ani 8355-73 ani 59474-94 ani 381TOTAL 1072

Tabel 2.Repartiia cazurilor de CBC pe grupe de vrst

Repartia pacienilor cu CBC din lotul de studiu, n funcie de grupele de vrst, aratc CBC are un maximum de frecven la grupa de vrst 55-73 ani, unde afecteaz 594 de pacieni (55,4%), urmat de grupa de vrst 74-94 de ani (381 cazuri 35,5%). Grupa devrst 36-54 de ani a nregistrat 83 de cazuri (7,7%), iar n grupa de vrst 17-35 de ani,numrul pacienilor este foarte redus (14 pacieni - 1,3%).


16/41

11

La grupele de vrst 17-35 ani, 36-54 ani, 55-73 ani se observ preponderenacazurilor de carcinom bazocelular la brbai fa de femei cu diferene mici ntre acestea.Grupa de vrst 74-94 ani prezint o preponderen a cazurilor de carcinom bazocelular lafemei fa de brbai 239 femei (62,73%) i 142 brbai (37,27%).

Maximum de diferen ntre sexe este ntlnit la grupa de vrst 55-73 ani, unde CBCa fost ntlnit la 357 brbai (60,1%) i 237 femei (39,89%), aceasta fiind grupa la care CBCeste ntlnit cel mai frecvent, n cazuistica studiat.c. Distribuia pacienilor cu CBC n funcie de mediul de provenien

Distribuia n funcie de mediul de provenien a artat c din mediul urban au provenit 398 cazuri (37,13%), iar din mediul rural 674 cazuri 62.87%, o explicaie posibilfiind faptul c majoritatea pacienilor din mediul rural aveau ocupaii ce implicau expunereamai intens i de durat mai lung a la radiaiile ultraviolete agricultori, grdinari,mecanizatori. 4.2.2. Distribuia cazurilor de CBC raportat la aspectul leziunilora. Distribuia cazurilor de CBC n funcie de localizare

n urma ablaiei chirurgicale de la 978 pacieni au provenit 1072 tumori, deoarece uniidintre acetia prezentau multiple leziuni tumorale cu localizri diferite. Rezultatele studiuluiarat c din cele 1072 cazuri de CBC, 974 cazuri (90,85%) sunt localizate la nivelul capului

i gtului, 85 cazuri (7,93%) la nivelul trunchiului i membrelor, iar n 13 cazuri (1,21%)localizarea nu a fost specificat.

Tabelul de mai jos (Tabel 3.) prezint rezultatele studiului localizrii CBC n funciede cele 4 grupe de vrst luate n consideraie. Pentru fiecare grup de vrst situaia este prezentat n raport cu sexul pacienilor inclui n studiu. La grupa de vrst cu frecvena ceamai crescut (55-73 ani) am observat c la nivelul trunchiului i membrelor CBC a predominat la brbai (29 cazuri), situaia inversndu-se la grupa de vrst urmtoare (74-94

ani).GRUPA DE DE VRST17-35 ani 36-54 ani 55-73 ani 74-94 ani TOTAL

LOCALIZARE M F M F M F M F

CAP & GT 7 5 42 34 324 216 129 217 974

TRUNCHI & MEMBRE 1 1 3 3 29 19 11 18 85

NESPECIFICAT 0 0 1 0 4 2 2 4 13

TOTAL 14 83 594 381 1072

Tabel 3.Repartiia pacienilor cu CBC n funcie de localizare, vrst i sex


17/41


18/41

13

repartiia pe sexe a pacienilor, medii de provenien i pe grupe de vrst a acestora nmomentul diagnosticului. Aa cum a fost menionat mai sus, exist i pacieni care au prezentattumori multiple, dar la cei mai muli s-a identificat o singur leziune. Aceste observaii suntsimilare cu cele ale lui Kikuchi and col.[11], care a luat n studiu 243 pacieni japonezi cuCBC i a raportat leziuni multiple numai la 4 dintre acetia. n ciuda faptului c, majoritatea pacienilor au fost de sex feminin, diferena ntre sexe nu a fost semnificativ, comparativ curezultatele obinute la alte populaii (asiatici, africani, mexicani i spanioli). n literatur au maifost descrise i alte studii n care s-a constat apariia CBC predominant la persoanele de sexfeminin, dar exist i studii n care CBC a fost mai frecvent la brbai.

Tumora este mai frecvent ntlnit la grupa de vrst 55-72 ani, cel mai tnr pacientavnd vrsta de 17 ani, iar cel mai n vrst 94 de ani, similar cu ceea ce este raportat n altelucrri [12]. Dup unii autori vrstele extreme sunt mai puin frecvente. De asemennea, s-auconstatat diferene ntre brbai i femei la fiecare grup de vrst, cea mai evident fiind ntre55 i 74 de ani (357 brbai i 237 femei); pacieii de sex masculin sunt majoritari i la grupelede vrst 17-35 ani (8 brbai i 6 femei) i 36-54 (46 brbai i 37 femei), numai la grupa devrst 74-94 ani predomin persoanele de sex feminin (142 brbai i 239 femei), o posibilexplicaie fiind sperana de via mai mic a brbailor dect a femeilor, datorit mortalitiicrescute prin boli cardiovasculare. Au existat i studii n care nu s-au ntlnit diferene

semnificative ntre sexe pe diferite grupe de vrst. Nikpour HA [13], ntr-un studiu efectuat pe 287 pacieni care au suferit ablaia

leziunilor de CBC, a observat c acesta a afectat preponderent pacienii peste 45 ani (192cazuri - 66,90%). Repartiia pe genuri a fost de 151 brbai (52,61%) i 136 femei (47,39%). nceea ce privete localizarea, CBC s-a situat n special pe cap i gt, n procent de 77,70%. nstudiul de fa principala localizare a tumorilor a fost la nivelul capului i gtului (91,23%), iarla nivelul trunchiului i membrelor (7,74%). La cap ele au fost localizate n special la nivelul

nasului (34,6%), al regiunii geniene (15,4%), orbitale (11,6%), auriculare (8,52%), frontale(6,57%), infraorbitale (6,47%), temporale (6,06%), parietale (3,14%), zigomatice (2,26%),mandibulare (2,05%), orale (1,64%), mentoniere (0,92%) i occipitale (0,72%). Acesterezultate sunt similare cu cele raportate deGrosshans [14].

Astfel, stabilirea unor corelaii ntre aspectul histopatologic, componenta stromal,localizarea tumorii, datele clinice despre pacieni i evoluia lor ulterior ar trebui s conducla identificarea unor elemente noi cu rol prognostic pentru CBC i implicit la scderea

numrului de recidive.


19/41


20/41

15

Dintre cazurile descrise n literatura de specialitate, n studiul nostru, am ntlniturmtoarele tipuri histopatologice de CBC:

TIPUL HISTOPATOLOGIC NR. CAZURI solid 471adenoid 213keratinizat 97 pigmentat 89metatipic 73superficial 56chistic 32infiltrativ 23sclerodermiform 18TOTAL 1072

Tabel 5.Repartiia CBC studiate n funcie de subtipul histopatologic

Aa cum reiese i din graficul de mai jos, cel mai frecvent ntlnit a fost CBC solid 471 cazuri (43,94%), urmat de CBC adenoid 213 cazuri (19,87%), iar CBC sclerodermiforma avut frecvena cea mai redus - 18 cazuri (1,68%). CBC keratinizat i pigmentat au avut ofrecven apropiat 97, respectiv 89 de cazuri (9,05%, respectiv 8,39%), la fel i CBCmetatipic i superficial, ca i cel infiltrativ i sclerodermiform care au fost cele mai rare.

De menionat este faptul c oricare dintre tipurile histopatologice descrise pot s

prezinte ungrad de invazie, cu excepia CBC superficial. n studiul de fa au prezentatinvazie 66/1072 cazuri, adic 5,83% din totalitatea leziunilor tumorale analizate. Dintresubtipurile histopatologice incluse n studiul de fa cel mai frecvent au prezentat invazie CBCinfiltrativ: 19/23 cazuri 82,60%, urmat de CBC sclerodermiform: 11/18 cazuri 61,11%,CBC solid: 13/471 cazuri 2,76%, CBC adenoid: 3/213 cazuri 1,40%, CBC metatipic: 8/73cazuri 1,09%, CBC keratinizat: 9/97 cazuri 0,93%, CBC chistic: 1/32 cazuri 0,31%, iarcel mai rar CBC pigmentat: 2/89 cazuri 0,22%.

TIPUL HISTOPATOLOGIC CBC INVAZIV solid 13adenoid 3keratinizat 9 pigmentat 2metatipic 8superficial -chistic 1infiltrativ 19sclerodermiform 11

TOTAL 66Tabel 6.

Repartiia CBC invazive n funcie de subtipul histopatologic


21/41

16

Gradul invaziei n profunzime a nsemnat invazia dermului, a anexelor cutanate,hipodermului, fibrelor musculare striate, esutului adipos, esutului cartilaginos i invazia perineural, dup cum se poate remarca n tabelul de mai jos.

GRADUL DE INVAZIE NR. CAZURI invazia dermului 4invazia anexelor cutanate 3invazia hipodermului 31invazia fibrelor musculare striate 17invazia esutului adipos 4invazia esutului cartilaginos 5invazia perineural 2TOTAL 66

Tabel 7.Repartiia CBC invazive n funcie de gradul de invazie

Distribuia CBC invazive n funcie de gradul de invazie, prezentat n graficul de mai jos, arat c cele mai multe CBC invazive au invadat n profunzime pn la nivelulhipodermului (31/66 cazuri, adic 46, 97%), urmate de cele care au invadat pn la nivelulfibrelor musculare striate (17/66 cazuri, adic 25,76%) i numai 6,06% (4/66 cazuri) au invadatnumai pn n derm. Din cele 1072 cazuri de BCC, doar 37 au fost recidive (3, 41%), iar la 93cazuri (8,68%) diagnosticul la internare a fost neconcordant cu diagnosticul histologic.

n cele ce urmeaz, sunt prezentate subtipurile histopatologice incluse n studiulefectuat, prin analiza celor 1072 leziuni tumorale ce au provenit de la cei 978 pacieni pecoloraiile standard hematoxilin-eozin, tricromic Masson, Van Gieson i coloraiilespeciale: PAS i orcein.

5.2.1. Carcinomul bazocelular solid a fost ntlnit la 471/1072 cazuri, adic la 43,94%din tumorile studiate. Dintre acestea, 13 cazuri au fost invazive. Histopatologic, acest subtip a prezentat un strat celular extern la nivelul cruia celulele erau aranjate n palisad, adic perpendicular pe membrana bazal i cu axele longitudinale orientate paralel, spre deosebire decelulele din interior, care erau dispuse dezordonat.

Din cele 471 de CBC solide studiate, 237 au fost forme pur solide, restul de 234 cazuriau avut ntinse zone adenoide 113 cazuri, zone cu keratinizare 72 cazuri, zone chistice 23cazuri, zone cu pigmentare - 15 cazuri, iar zone sclerodermiforme - 11 cazuri.

De asemenea, am constat c 323 de cazuri au prezentat ulceraie la nivelul epidermuluisupraiacent, la restul cazurilor acesta fiind atrofic. Infiltratul inflamator care nsoea ulceraia a

fost localizat att tumoral ct i peritumoral, n marea majoritate a cazurilor fiind abundent, denatur limfoplasmocitar.


22/41

17

5.2.2. Carcinomul bazocelular adenoid (pseudoglandular) a ocupat locul al doilea cafrecven n studiul nostru, fiind observat la 213/1072 cazuri, adic la 19,87% din totalitatealeziunilor studiate. Histologic a fost constituit din formaiuni ale cror celule erau dispuse ncordoane subiri ramificate i anastomozate, alctuite din 1-2 rnduri de celule, realiznd unaspect dantelat.

Dintre CBC adenoide ntlnite n studiul efectuat 159 au fost pur adenoide, restul prezentnd zone de difereniere diverse: chistice, cu keratinizare, solide, cu pigmentare sausclerodermiforme. Epidermul supraiacent a fost ulcerat n 67 de cazuri. Numai 3 cazuri dincele 213 au prezentat invazie la nivelul hipodermului.

5.2.3. Carcinomul bazocelular keratinizat a reprezentat 9,05% din totalitatea cazuriorstudiate. Microscopic s-a constatat existena, n centrul unora dintre insulele tumorale, dechisturi cornoase tipice constituite din celule keratinizate anucleate. Au existat i cazuri n carekeratinizarea s-a prezentat sub form de celule parakeratozice, ce au nuclei alungii icitoplasm uor eozinofil. Unele cazuri au prezentat ulceraia epidermului, iar 9 cazuri auinvadat structuri subiacente. Procesul de keratinizare s-a instalat mai frecvent la subtipurilesolid i superficial, la celelalte subtipuri fiind ntlnit cu o frecven mult mai redus.

5.2.4. Carcinomul bazocelular pigmentat a fost ntlnit n procent de 8,39% dinnumrul leziunilor incluse n studiu, adic n 89 cazuri, dei multe dintre carcinoamele bazocelulare studiate au prezentat n masa tumoral mici cantiti de pigment melanic.

Din punct de vedere histopatologic, au fost incluse n aceast categorie cazuri care au prezentat incluzii de pigment melanic att n celulele neoplazice, ct i n melanofagele dinstroma tumoral. n studiul de fa am constat c cel mai frecvent prezint pigmentare tipurilesuperficial, adenoid, chistic i, mai rar solid.

Am costatat c numrul cazurilor care au invadat esuturile subiacente este redus numai 2 cazuri din cele 89 luate n studiu, dar la multe dintre ele prezena melaninei adeclanat o reacie inflamatorie gigantocelular de intensitate variat.

5.2.5. Carcinomul metatipic (bazoscuamos) a prezentat o frecven de 6,81%, adic afost observat n 73 cazuri, dintre care 8 cazuri au fost invazive. Histopatologic, acest subtip aavut caracteristici care au provenit att de la carcinomul bazocelular tipic, ct i de lacarcinomul spinocelular. El s-a prezintat sub form de proliferri tumorale bazocelulare iinsule tumorale spinocelulare, pe alocuri cu keratinizare.

Componenta scuamoas a carcinomului spinocelular a fost bine difereniat n 37

cazuri, moderat difereniat n 29 i slab difereniat n 7 cazuri. Au existat de asemenea i


23/41

18

cazuri care au recidivat n mod repetat, i la care aspectul microscopic iniial de carcinom bazocelular a fost nlocuit de carcinom metatipic.

5.2.6. Carcinomul bazocelular superficial a fost ntlnit n 5,22% din cazurile studiate(56/1072). Este subtipul histopatologic n care proliferrile tumorale rmn n epiderm, sauinvadeaz dermul superficial.

Microscopic s-a caracterizat prin prezena de muguri epiteliomatoi mici i proliferrineregulate de esut tumoral, care atrn de epiderm ca nite picturi de ap, dar i similarunui CBC nodular avnd aspectul unei insule tumorale conectate n mai multe puncte. Aceste proliferri se ntindeau mult n suprafa n unele cazuri.

5.2.7. Carcinomul bazocelular chistic a fost constat la 32 din cazuri (2,99%) i a fostsubtipul la care gradul de invazie a fost cel mai redus 0,31% (1 caz).

Histopatologic, el a pstrat n general, arhitectonica carcinomului bazocelular solid,ns, unele mase tumorale au coninut caviti umplute cu material necrotic, rezultat aldezintegrrii celulelor neoplazice sau al degenerescenei stromei cuprinse n masa tumoral sauca rezultat al unor diferenieri sebacee, fapt nedemonstrat nc, dar sugerat de aspectulvezicular al celulelor din centrul insulelor tumorale, ce aveau tendina de a se diferenia ncelule sebacee.

5.2.8. Carcinomul bazocelular infiltrativ a fost ntlnit la 23 de cazuri, 2,15% dintotalitatea cazurilor studiate. A fost subtipul cu gradul de invazie cel mai ridicat 82,60%,adic 19/23 cazuri care au prezentat invazie n structurile subiacente, ajungnd pn lamuchi, cartilaj sau esutul adipos, cu infiltrare perivascular i perineural. De multe ori nu s-a putut vorbi de un subtip histopatologic particular, ci mai degrab de poriuni cu caracterinfiltrativ ale celorlalte subtipuri. Zonele cu caracter infiltrativ sunt reprezentate de insule saucordoane nguste, alungite, ramificate, fiind alctuite din puine rnduri de celule bazofile, nude puine ori nedifereniate. Delimitarea dintre masele tumorale este imprecis, iar stroma estemai abundent dect n CBC nodulare.

5.2.9. Carcinomul bazocelular sclerodermiform a avut cea mai sczut frecven,fiind observat la numai 18/1072 cazuri (1,68%), dar 11/18 cazuri au fost invazive, adic61,11%. Microscopic, el a fost constituit din cordoane tumorale subiri, nguste (alctuite din1-2 rnduri de celule) sau grupuri de celule bazaloide, sau de cordoane celulare ramificate,nconjurate de o strom conjunctiv dens, fibroas. De fapt, acest aspect al stromei, evideniat prin abundena i predominena esutului conjunctiv comparativ cu insulele de celule tumoraleeste una dintre caracteristicile sale de baz


24/41


25/41

20

De cele mai multe ori (31,4%), ele nu invadeaz mai mult de 1 mm n profunzime, nciuda faptului c tumorile prezint fibroplazie mai intens, dac penetreaz mai profundesuturile subiacente.

Infiltratul inflamator cronic este ntlnit aproape n toate CBC, dar cu precdere n tipulsuperficial. Acesta este concentrat la interfaa tumorii cu epidermul. El poate avea o mareimportan n producerea unui mecanism eficient de rejecie a tumorii de ctre gazd, tiindu-se c CBC necesit pstrarea contactului cu epidermul n vederea creterii tumorale. De fapt,infiltratele n CBC sunt compuse din limfocite T i celule care mediaz imunitatea celular,care reprezint mecanismul major de aprare al gazdei. Deoarece n poriunea central a unuiCBC superficial exist numai cteva focare tumorale, putem concluziona c rspunsul imundin partea gazdei poate induce regresia tumoral. Creterea foarte lent a CBC poate fiexplicat pe de o parte printr-o reacie imun de succes din partea gazdei.

Studiul angiogenezei tumorale a evideniat dilatri marcate sau chiar ectazii alecapilarelor locale, care nu intrau n contact direct cu proliferrile celulare neoplazice, iar pereiivasului rmneau intaci, spre deosebire de melanomul malign unde celulele neoplazice intrn contact cu peretele vascular, l perforeaz i dau natere embolilor tumorali productori demetastaze.

ntr-adevr, dac examinm stroma carcinoamelor bazocelulare cu mai mult atenie,

gsim un numr de aspecte care susin inducia unei structuri specifice a stromei de ctre unepiteliu cu un nalt grad de imaturitate. Cele mai multe CBC au zone ale membranei bazalePAS pozitive. Aceste aspecte sunt prezente att la CBC superficiale de pe trunchi, ct i la celeinvazive ale feei. Aa cum rdcina firului de pr antreneaz i teaca rdcinii fibroase atuncicnd invadeaz esutul adipos subcutanat, tot astfel, la carcinoamele bazocelulare care ajungn profunzime se poate vedea existena unor nveliuri stromale subiri, care rmn asociate destrom, fiind probabil stromal-dependente.

S-au gsit corelaii semnificative ntre subtipurile de CBC i alterrile stromale iimune: CBC superficial s-a corelat cu recurena tardiv i infiltrate inflamator limfociticmoderat spre dens; subtipurile cu risc crescut s-au corelat cu recurena activ; varianteleinfiltrativ i morfeiform cu stroma fibroas dens. Evalund modelul teoretic destandardizare a progresiei CBC (de la superficial ctre nodular i micronodular, sau de lasuperficial spre nodular, apoi infiltrativ i n final morfeiform) s-au gsit corelaii liniaresemnificative cu rspunsul imun i alterrile stromei tumorale. Aceste rezultate demonstreaz

evoluia CBC de la formele cu risc sczut de recidiv, la cele cu risc crescut i reflectdinamica interaciunii continue dintre esutul gazd i leziunea tumoral.


26/41

21

CAPITOLUL VISTUDIUL IMUNOHISTOCHIMIC AL CARCINOMULUI BAZOCELULAR

6.1. Material i metod

Pentru analiza imunohistochimic am selectat un numr de 57 carcinoame bazocelulare incluse n blocuri de parafin, din arhiva Laboratorului de Anatomie Patologici Citologie din Spitalul Judeean de Urgen Craiova. Tumorile provin din regiunea capului igtului, precum i a trunchiului i a membrelor de la 54 pacieni care au suferit interveniichirurgicale pentru ablaia formaiunilor tumorale n cadrul Clinicilor de Dermato-venerologiei Chirurgie Plastic i Reparatorie din acelai spital. O parte din cazuri au fost analizate din punct de vedere imunohistochimic la Institutul Naional de Patologie Victor Babe din

Bucureti.Media de vrst a cazurilor incluse n studiul imunohistochimic efectuat este de 55,5

ani. Subtipurile histopatologice din lotul studiat sunt prezentate nTabelul 8. Unele CBCnodulare conineau zone de degenerare chistic, depozite de melanin i zone de difereniereadenoid i keratozic. Din cele 57 cazuri , 8 au fost recidive. Cazurile neconcludente, la carecolorarea a fost incert, sau zona de tumor necesar examinrii a fost insuficient, au fosteliminate.

Subtipul histopatologic Nr. Cazuri (%) Nodular 21 (36,84%)Superficial 13 (22,80%)Sclerodermiform 12 (21,05%)Infiltrativ 11 (19,29%)

Tabel 8.Subtipurile histopatologice de CBC din lotul studiat

Metoda de rutin folosit pentru evidenierea antigenelor tisulare a fosttehnicaindirect tristadial ABC(avidin-biotin complex).

6.2. RezultateStudiul imunohistochimic a avut ca obiectiv investigarea caracteristicilor celulelor

tumorale, trsturile i componena stromei, precum i relaia dintre acestea. Aspectele pecare le-am cercetat au avut urmtoarele obiective:

1. Analiza imunohistochimic a expresiei citokeratinelorcu ajutorul markerilor

Ber-EP4, 34E12, AE1/AE3 i EMA. 2. Analiza imunohistochimic a markerilor de proliferare prin evaluarea

expresiei PCNA, Ki67, p53i Bcl-2.


27/41

22

3. Analiza imunohistochimic a elementelor stromale peritumorale i interrelaiatumor-strom, prin evaluarea expresiei vimentinei, actinei muchiului neted (SMA),colagenului IV, CD34, CD10i CD44.

4. Analiza imunohistochimic a infiltratului inflamator prin evaluarea: limfocitelor: limfocitelor T cu ajutorul FoxP3, IL 17, UCHL1, CD4i CD8 i alimfocitelor B cu ajutorul L26;celulelor dendritice cu ajutorulS100;mastocitelor cu ajutorulCD117.

Studiul imunohistochimic a fost efectuat pe 57 de leziuni, ce au provenit de la 54 de pacieni, toate fiind tumori ce s-au ncadrat subtipurilor histopatologice de CBC neagresiv(CBC nodular i superficial) i CBC agresiv (CBC infiltrativ i sclerodermiform). Media devrst a pacienilor luai n studiu a fost de 45 de ani. Dintre acetia 32 au fost brbai i 22femei. La 39 dintre acetia leziunile au fost localizate la nivelul capului i gtului, iar la ceirmai CBC a fost localizat la nivelul trunchiului, membrelor sau a avut alte localizri. Au fostluate n studiu 25 de tumori neagresive i 29 tumori agresive, dar numrul subtipurilorhistopatologice din cele dou categorii a fost diferit de la o analiz imunohistochimic la alta. Pentru majoritatea cazurilor CBC incluse n studiul imunohistochimic au fost folosii toianticorpii luai n studiu. Cazurile neconcludente la care colorarea a fost incert sau zona detumor necesar examinrii a fost insuficient au fost eliminate.

6.2.1. Analiza imunohistochimic a expresiei citokeratinelorExpresia citokeratinelor a fost studiat pe un numr de 51 de cazuri de CBC

(subtipurile nodular, superficial, infiltrativ i sclerodermiform), fiind determinat cu ajutorulanticorpilor policlonali Ber-EP4 (17 cazuri), 34E12 (21 cazuri), AE1/AE3 (13 cazuri) i EMA(32 cazuri). n majoritatea situaiilor s-au folosit cte doi sau trei anticorpi diferii pentruacelai caz.

Pozitivitatea laBerEP4a fost testat pe 17 cazuri de CBC. Cinci cazuri au fost intens

pozitive (29,41%), 7 cazuri moderat pozitive (41,17%) , 4 cazuri slab pozitive (23,59%) i uncaz a fost negativ (5,88%). Epidermul supraiacent tumorii a nregistrat o reacie negativ laBer-EP4.

ExpresiaCK 1, 5, 10 i 14 n CBC a fost testat cu ajutorul unui cocktail de anticorpi laaceste citokeratine, i anume34BetaE12.Din cele 21 cazuri studiate, 11 au fost intens pozitive(52,38%) , 6 cazuri au fost moderat pozitive (28,57%) iar 4 cazuri au fost negative (19,04%).Dei sensibilitatea 34BetaE12 este mai mare dect a BerEP4, totui specificitatea pentru

diagnosticarea CBC este redus, deoarece i alte tumori cutanate cu origine epidermic sunt pozitive la acest marker (de exemplu tricoepiteliomul, keratoza seboreic i carcinomulscuamos).


28/41

23

Pozitivitatea la AE1/AE3 a fost testat pe 13 cazuri de CBC, dintre care 6 cazuri(46,15%) au prezentat pozitivitate accentuat, 5 cazuri (38,46%) au fost moderat pozitive i 1caz (7,69%) a fost slab pozitiv. n cazurile puternic i moderat pozitive imunocolorarea a fostdifuz, iar n cazul slab pozitiv a fost focal.

Pozitivitatea la EMA a fost studiat pe 32 de cazuri de CBC, cte 8 cazuri din fiecaresubtip histopatologic inclus n studiu. Numai la 2/32 cazuri de s-a constatat prezena unuiimunomarcaj pozitiv. Aceste cazuri, care au aparinut grupei de CBC agresive (unul a fost detip sclerodermiform, iar cellalt infiltrativ), cu numeroase mitoze, iar cel infiltrativ a prezentatzone de invazie n glandele sebacee, la nivelul crora imunocolorarea a fost mai intens.

6.2.2. Analiza factorilor de agresivitate prin evaluarea expresiei PCNA,

Ki67, p53 i Bcl-2.Dei toate tipurile de CBC au cteva aspecte histopatologice comune, exist i trsturiconsiderate definitorii pentru fiecare variant. n studiul de fa au fost incluse 41 cazuri deCBC. Coloraiile imunohistochimice pentru caracterizarea proliferrii celulare au fost efectuate pentru PCNA, p53, Ki67 i Bcl-2, iar subtipurile histopatologice incluse n studiu, clasificatedup pattern-ul histologic predominant au fost: CBC superficial (8 cazuri), nodular (13 cazuri),infiltrativ (9 cazuri) i sclerozant (11 cazuri).6.2.2.1. Analiza factorilor de agresivitate n CBC superficial

Cinci din cele opt cazuri deCBC superficial au prezentat coloraie nuclear cu p53.Patru din cele cinci cazuri de CBC superficial pozitive la p53 (80%), au prezentat o coloraiemai accentuat pentru Ki-67 dect pentru PCNA. n cazurile rmase de CBC superficial,coloraiile pentru Ki-67 i PCNA au fost aproximativ echivalente.6.2.2.2. Analiza factorilor de agresivitate n CBC nodular

CBC nodular a prezentat o coloraie de intensitate moderat la p53, PCNA i Ki-67.Procentul celulelor pozitive la PCNA a fost la mare dect la Ki-67; cu toate acestea, procentulcelulelor tumorale pozitive a fost ntotdeauna mai mic de 10%. Cteva arii de accentuare periferic au fost vzute la p53 i PCNA n majoritatea CBC nodulare. CBC superficiale inodulare sunt tumori indolente, cu cretere redus i cu afinitate intens pentru Bcl-2.6.2.2.3. Analiza factorilor de agresivitate n CBC sclerodermiform

CBC sclerozant a fost mai intens colorat att pentru p53 ct i pentru PCNA. n CBCsclerodermiform s-a constatat o accentuare periferic att pentru p53 ct i pentru PCNA nmajoritatea tumorilor. n CBC sclerodermiform PCNA a fost mai intens exprimat dect Ki-67.

CBC sclerozante sunt tumori agresive, infiltrative, desmoplazice cu expresie sczut a proteinei reglatoare Bcl-2.


29/41

24

6.2.2.4. Analiza factorilor de agresivitate n CBC infiltrativCBC infiltrativ, la fel ca i CBC sclerozant a fost mai intens colorat att pentru p53 ct

i pentru PCNA, dect subtipurile neagresive, iar PCNA a fost mai intens exprimat dect Ki-67. Pozitivitatea pentru Bcl-2 a fost i n acest caz sczut, n comparaie cu CBC nodular sisuperficial. Pe lng toate acestea, n subtipul sclerodermiform i infiltrativ, coloraia a fostmai intens i mai muli nuclei din tumor au prezentat reacie pozitiv la p53, dect n cazulCBC nodular i superficial.

Coloraia a fost mai intens pentru PCNA, dect pentru Ki-67 n subtipurile sclerozant,infiltrativ i nodular. n CBC sclerozant i nodular a existat i o accentuare periferic a P53 iPCNA n majoritatea tumorilor. CBC superficial a prezentat o variabilitate mai mare acoloraiei dect celelalte tipuri de CBC studiate. n plus, n cteva cazuri de CBC superficial,coloraia a fost mai intens pentru Ki-67 dect pentru PCNA.

6.2.3. Analiza imunohistochimic a elementelor stromale peritumorale i ainterrelaiei tumor-strom

Acest studiu a presupus evaluarea rspunsului imun a celulelor stromale i tumorale nurma imunocolorrii cu vimentin, actina muchiului neted (SMA), colagen IV, CD34,CD105 i CD44. Toi acetia sunt de fapt, anticopi utilizai n mod curent pentru controlulmultiplicrii i diferenierii elementelor mezenchimale.

6.2.3.1. Analiza imunohistochimic a elementelor stromale peri- i intratumorale prinevaluarea expresiei vimentinei

Imunoreactivitatea la vimentin a fost ntlnit n toate cele patru tipuri de CBCstudiate i a fost mai puternic exprimat dect pozitivitatea la anticorpi anti-keratin. Celulele pozitive la vimentin au fost distribuite aleatoriu, i deci imposibil de difereniat de omologiilor nonreactivi. Aa cum a fost observat i n alte tipuri de tumori pozitivitatea la vimentincrete odat cu creterea gradului de agresivitate tumoral. Dei a fost prezent la toate cele 57de leziuni luate n studiu, vimentina a fost mai puternic exprimat n formele agresive de CBC(sclerodermiforme i infiltrative).

6.2.3.2. Analiza imunohistochimic a elementelor stromale peri- i intratumorale prinevaluarea expresiei actinei muchiului neted (SMA)

Am evaluat distribuia pozitivitii actinei muchiului neted att n celulele tumoralect i n stroma peritumoral. Cazurile neconcludente au fost eliminate din studiu. Din totalulde 57 cazuri luate n studiu, actina a fost pozitiv n 47 de cazuri (82,45%)la nivelul tumorii,cu distribuie ncelule izolate(7 cazuri, scor de intensitate +1), zonal (23 cazuri, scor deintensitate +2) saudifuz n ntreaga mas tumoral(17 cazuri, scor de intensitate +3).


30/41

25

Subtipurile CBC mai agresive, infiltrativ i morfeiform au prezentat pozitivitate zonal saudifuz la actina muchiului neted.

Pozitivitateala nivelul stromeia fost observat n citoplasma unor celule fuziforme, cunuclei ovalari, situai central, asemntoare morfologic miofibroblastelor, n 21 cazuri(36,84%), indicnd posibilitatea induciei de transformri stromale miofibroblastice nesuturile nvecinate, de ctre citokinele secretate de celulele epiteliomatoase.

6.2.3.3. Analiza imunohistochimic a elementelor stromale peri- i intratumorale prinevaluarea expresiei colagenului IV

n 20/23 cazuri (86,96%), pozitivitatea s-a nregistrat la nivelulvaselor sangvine,urmat demembrana bazal a epidermului(14 cazuri), cea din jurulagregatelor tumorale(5cazuri) i la nivelulductelor glandulare(7 cazuri). La nivelul vaselor, expresia colagenului IVa fost continu, ns la nivelul membranei bazale epidermice i peritumorale a fost discontinu.La nivelul epidermului, lipsa de continuitate a membranei bazale denot ntreruperea acesteiade ctre leziunea tumoral n procesul de invazie tumoral.

La nivel peritumoral, ntreruperile membranei bazale (n cele cinci cazuri), dar mai alesabsena pozitivrii colagenului IV n restul de 18 cazuri pot reflecta o alterare a interaciuniidintre epiteliul neoplazic i stroma conjunctiv, i sugereaz un caracter mai agresiv al acelorvariante de CBC. Membrana bazal din jurul insulelor tumorale a fost observat la 3 cazuri deCBC nodular i un caz de CBC superficial. Cele 14 cazuri unde a fost remarcat pozitivitate amembranei bazale epidermice la colagen IV au fost reprezentate de 9 cazuri de CBC nodular, 3cazuri de CBC superficial, 2 cazuri de CBC sclerodermiform.

6.2.3.4. Analiza imunohistochimic a elementelor stromale peri- i intratumorale prinevaluarea expresiei CD34

Au fost analizate toate cele 57 de CBC incluse n studiu i s-a observat c au prezentat pozitivitate la CD34: 2/13 (15,38%) dintre cazurile de CBC superficial, 5/21 (23,08%) dintre

cazurile de CBC nodular, 7/12 (58,34%) dintre cazurile de CBC sclerodermiform i 8/11(72,72%) dintre cazurile de CBC infiltrativ.

6.2.3.5. Analiza imunohistochimic a elementelor stromale peri- i intratumorale prinevaluarea expresiei CD105

Au fost analizate din punct de vedere imunohistochimic numai cazurile pozitive laCD34, respectiv: 2 cazuri de CBC superficial, 5 cazuri de CBC nodular, 7 cazuri de CBCsclerodermiform i 8 cazuri de CBC infiltrativ. Toate cazurile studiate au fost pozitive i la

CD105, cu deosebirea c, prin folosirea CD105 au fost recunoscute mai puine vase dect cuCD34. Nu am remarcat corelaii semnificative ntre densitatea vascular, evideniat prin


31/41

26

CD34 sau CD105 i vrsta sau sexul pacientului, dar subtipurile histopatologice agresive aufost mai bine reprezentate.

De asemenea, n 6 cazuri (27,27%) dintre cazurile studiate a fost constatat o pozitivitate a celulelor tumorale i stromale la CD105. Celulele tumorale imunopozitive laCD105 au fost localizate fie n centrul insulelor tumorale, fie la periferia acestora. Acestea aufost reprezentate de subtipuri histopatologice agresive, respectiv: 3 cazuri de CBCsclerodemiform si tot 3 cazuri de CBC infiltrativ.6.2.3.6. Analiza imunohistochimic a elementelor stromale peri- i intratumorale prinevaluarea expresiei CD44

Studiul rspunsului imun la CD44 a fost realizat pe 18 cazuri de CBC: 4 cazuri de CBCsuperficial, 5 cazuri de CBC nodular, 6 cazuri de CBC sclerodermiform i 3 cazuri de CBCinfiltrativ. Pozitivitatea la CD44 fost relativ slab n toate formele de CBC studiate i a fost prezent att la nivelulul celulelor tumorale ct i al celor stromale. Celulele tumorale de lanivelul cordoanelor i insulelor mici aflate la periferia tumorii au prezentat un rspuns imunmai puternic dect cele de la nivelul insulelor tumorale centrale.

6.2.4. Analiza imunohistochimic a infiltratului inflamatorCarcinoamele bazocelulare, similar altor neoplasme, se nsoesc de prezena unui

infiltrat inflamator, dovada reaciei de aprare a organismului. Un rol deosebit n rspunsulimun al gazdei l au limfocitele, mastocitele i celulele dendritice, ale cror implicaii i aciuniau fost studiate n acest capitol.6.2.4.1. Analiza imunohistochimic a infiltratului inflamator prin evaluarealimfocitelor T cu ajutorul FoxP3, IL 17, UCHL1, CD4 i CD8.

Am studiat expresia limfocitelor T pe un numr de 32 de cazuri de CBC, cte 8 cazuridin fiecare subtip inclus n studiu, folosind anticorpi anti-: FoxP3, IL 17, UCHL1, CD4 iCD8.

6.2.4.1.1. Analiza imunohistochimic a infiltratului inflamator prin evaluarealimfocitelor T cu ajutorul FoxP3

FoxP3 (forkhead box P3) este un membru al familiei de proteine Fox care acioneaz caun reglator n dezvoltarea i funcia celulelor T reglatoare. Pozitivitatea la anticorpul antiFoxP3 a fost studiat la 32 de cazuri de CBC (cte 8 cazuri din fiecare subtip histopatologicinclus n studiul imunohistochimic). A fost observat o cretere progresiv, semnificativ anumrului de celule T n dermul juxtatumoral comparativ cu cel papilar normal la 23/32

(71,86%) din cazurile studiate. Cazurile negative au aparinut grupului de CBC neagresive(nodular i superficial). Celule T FoxP3+ au fost observate att n pseudocapsula stromal cenconjoar insulele tumorale, ct i n nodulii tumorali.


32/41

27

FoxP3 a fost exprimat nu numai n celulele T reglatoare, ci i n celulele tumorale aleCBC studiate, acestea fiind FoxP3+ n 18/32 cazuri (56,35%) din cazuri. Pozitivitatea la acestanticorp a fost evident mai puternic n CBC agresive fa de cele neagresive.6.2.4.1.2. Analiza imunohistochimic a infiltratului inflamator prin evaluarealimfocitelor T cu ajutorul IL 17

Pozitivitatea la IL17 a fost studiat la aceleai 32 de cazuri de CBC (cte 8 cazuri dinfiecare subtip histopatologic inclus n studiul imunohistochimic) la care a fost studiat irspunsul imun la FoxP3. A fost observat o cretere progresiv, semnificativ a numrului decelule T n dermul juxtatumoral comparativ cu cel normal la 25/32 (78,12%) din cazurilestudiate. Cazurile negative au aparinut grupului de CBC neagresive (nodular i superficial).Am constatat c IL17 a fost semnificativ corelat cu Foxp3.6.2.4.1.3. Analiza imunohistochimic a infiltratului inflamator prin evaluarealimfocitelor T cu ajutorul UCHL1

Evaluarea pozitivitii limfocitelor T la markerul UCHL1 s-a realizat pe 32 cazuri deCBC, trei dintre acestea fiind neconcludente. Infiltratul inflamator a avut o dispoziie variat,constatndu-se existena a 3 pattern-uri: difuz (limfocitele sunt dispuse n band la jonciuneatumor-strom), focal (limfocitele sunt dispuse grupat) sau nodular (limfocitele sunt dispusesub form de noduli cu tendin la formare de foliculi limfoizi). Cele 29 de cazuri pozitive la

UCHL1 (CD45RO) au prezentat o dispoziie predominant difuz, dar i focal aimunomarcajului pentru limfocite T. Nu am ntlnit nici un caz de distribuie nodular. Lacazurile agresive, ulcerate sau invazive infiltratul inflamator a fost abundent, i evident pozitivitatea la CD45RO mai accentuat.6.2.4.1.4.Analiza imunohistochimic a infiltratului inflamator prin evaluarea limfocitelorT cu ajutorul CD4

Pozitivitatea limfocitelor Th la CD4 a fost n majoritatea cazurilor redus, ceea ce

denot o prezen mai sczut a acestor celule n cadrul infiltratului inflamator limfocitic.Scorurile de intensitate au fost moderate (9 cazuri) i slabe (13 cazuri), chiar negative (10cazuri). Nu am nregistrat niciun caz intens pozitiv.

Modul de distribuie al celulelor pozitive in infiltratul inflamator a fost predominantdifuz, ele fiind localizate n principal la nivelul frontului de invazie n toate cazurile, existnduneori tendina acestora de a ptrunde n insulele de celule tumorale.6.2.4.1.5. Analiza imunohistochimic a infiltratului inflamator prin evaluarea

limfocitelor T cu ajutorul CD8Situaia limfocitelor Tc este total diferit de a Th. Astfel, din cele 32 cazuri studiate,

majoritatea au fost pozitive la CD8. Am nregistrat un scor intens pozitiv n 8 cazuri (25%), un


33/41

28

scor moderat pozitiv n 11 cazuri (34,37%) i un scor slab pozitiv n 12 cazuri (37,5%). Un cazau fost negativ (3,12%).

Distribuia celulelor imunocompetente este marcat neregulat. Celulele CD8 pozitiveau fost prezente nu numai n dermul juxtatumoral, ci i n contact direct cu marginile tumoraleformnd o pseudocapsul n jurul CBC. n unele cazuri, n special agresive, limfociteleCD8+ au avut tendina de a ptrunde n insulele de celule tumorale.6.2.4.2. Analiza imunohistochimic a infiltratului inflamator prin evaluarealimfocitelor B cu ajutorul L26

Evaluarea imunohistochimic a limfocitelor B s-a realizat pe un numr de 32 cazuri,dintre care 27 au fost concludente, iar dintre acestea numai 19 au fost pozitive. n 7 cazuri dincele 19 pozitive dispoziia a avut un caracter nodular, iar n restul de 12 a fost dispersat,difuz. Reacia la L26 a avut preponderent o intensitate moderat (4 cazuri) i redus (13cazuri) i doar 4 cazuri intens pozitive.6.2.4.3. Analiza imunohistochimic a infiltratului inflamator prin evaluarea celulelordendritice cu ajutorul S100

Evaluarea celulelor dendritice din EBC s-a realizat pe un numr de 27 cazuriconcludente. Am observat c acestea s-au situat att n dermul juxtatumoral, dar mai ales nimediata apropiere a celulelor epiteliomatose, penetrnd frecvent chiar masele tumorale.

Distribuia celulelor dendritice n EBC a fost investigat cu ajutorul markerului S100.Intensitatea reaciei a fost slab pozitiv n 11 cazuri (40,74%) i moderat pozitiv n 8 cazuri(29,62%). Cinci cazuri au fost negative la S100 i trei cazuri a fost intens pozitive.6.2.4.3. Analiza imunohistochimic a infiltratului inflamator prin evaluareamastocitelor cu ajutorul CD117

Investigarea mastocitelor prezente n cadrul infiltratului inflamator din CBC s-a realizat pe 33cazuri concludente, cu ajutorul markerului imunohistochimic CD117. Acest marker identific i

melanocitele i celulele Cajal ns cea mai intens reacie la CD117 o dau mastocitele. Am remarcat prezena lor n toat stroma tumoral, att la periferia insulelor neoplazice, ct i ntre acestea. n unelecazuri mastocitele s-au situat n imediata vecintate a celulelor epiteliomatoase, penetrnd chiarmarginea maselor tumorale.

Intensitatea reaciei la CD117 a fost moderat n 13 cazuri i slab n 16 cazuri. Treicazuri au avut o reacie intens pozitiv, iar un caz a fost negativ. Cazurile agresive incluse nstudiu (infiltrative i sclerodermiforme) au fost cele care prezentat reacie intens pozitiv i o parte din reaciile moderat pozitive. Cazurile neagresive (superficiale i nodulare) au prezentatreacii moderat sau slab pozitive, tot din acest grup fcnd parte i cazul negativ.


34/41


35/41


36/41

31

CAPITOLUL VIIIDISCUII GENERALE

Carcinomul bazocelular este cea mai comun form de cancer cutanat, nsumnd

aproximativ 80% din tumorile maligne cutanate nonmelanomatoase. Se pare c incidena sacrete cu aproximativ 10% pe an. S-a estimat c unu din trei caucazieni nscui dupa 1994dezvolt CBC de-a lungul vieii. n SUA incidena acestuia s-a dublat n ultimii 14 ani, iaracum se estimeaz c apar anual aproximativ un milion de cazuri noi.

Patogeneza CBC implic liberalizarea cii de semnalizare hedgehog (Shh), ceea ceconduce la activarea factorilor de transcripie asociai gliomului (Gli), acest fapt datorndu-seinactivrii mutaiilor n antagonistul i receptorul hedgehog, PCTH1. Se crede c CBC i are

originea n celulele pluripotente din stratul bazal al epidermului care au capacitatea de a sediferenia n foliculi piloi, glande sebacee sau sudoripare. Probabil ca o consecin a originiisale, exist variaie histopatologic considerabil printre CBC, care a permis descrierea maimultor subtipuri. Cele mai frecvent ntlnite subtipuri histopatologice sunt nodular isuperficial. Pe lng acestea exist i cteva variante rare, care includ carcinomul bazoscuamos,morfeiform, keratozic, cu celule granulare, adamantoid, i cu celule clare.

Factorii de risc pentru dezvoltarea CBC includ expunerea la radiaii ultraviolete, alte

afeciuni ale pielii i imunosupresia. De obicei apare pe zonele de tegument expuse la soare, celmai adesea la nivelul capului i gtului (80%), urmat de trunchi (15%) i extremiti. nliteratura de specialitate sunt descrise i CBC cu localizri mai puin obinuite, pe lng celedin regiunea urogenital prezentate mai sus, Aftab M et al. [24], a prezentat un caz cu localizareconjunctival.

Dei metastazeaz foarte rar, CBC poate fi cauza unei morbiditi semnificative datoritagresivitii i recurenei. Aproximativ 20% dintre ele sunt urmate de o regresie spontan. CBC

metastatic este extrem de neobinuit, cu mai puin de 300 de cazuri raportate n literatura despecialitate i o rat de metastazare cuprins ntre 0,0028-0,5%. Criteriile de diagnostic pentruCBC metastatic au fost definite de Lattes i Kessler n 1951 [25], i includ urmtoarele condiii:leziunea primar trebuie s aib originea n epiderm sau n pielea acoperit de pr i nu n esutmucinos; rspndirea s se fac la distan de locul de origine i s nu reprezinte o simplextensie; leziunile primare i metastatice trebuie s aib acelai aspect histopatologic; s nu fie prezente celule cu aspect de celule scuamose.

Aspectul clinic este destul de variabil, dar uzual leziunile sunt descrise sub form de papule sau noduli perlai, strlucitori cu o limit de demarcaie ce poate fi reprezentat decrust, ulceraie sau sngerare.


37/41

32

Timpul scurs de la debut prezint o mare variaie, de la o lun la 40 de ani. Studiigenetice justific aceast perioad de timp, prin replicarea ADN-ului cu prelungirea fazei desintez. Clinic, tumora i dubleaz mrimea n civa ani, datorit faptului c celulele tumorale proliferative active sunt n procent mic.

Astfel, stabilirea unor corelaii ntre aspectul histopatologic, localizarea tumorii, dateleclinice despre pacieni i evoluia lor ulterior vor conduce la identificarea unor elemente noicu rol prognostic pentru CBC i implicit la scderea numrului de recidive.

S-au gsit corelaii semnificative ntre subtipurile de CBC i alterrile stromale iimune: CBC superficial s-a corelat cu recurena tardiv i infiltrat inflamator limfociticmoderat spre dens; subtipurile cu risc crescut s-au corelat cu recurena activ; varianteleinfiltrativ i morfeiform cu stroma fibroas dens. Evalund modelul teoretic destandardizare a progresiei CBC (de la superficial ctre nodular i micronodular, sau de lasuperficial spre nodular, apoi infiltrativ i n final morfeiform) s-au gsit corelaii liniaresemnificative cu rspunsul imun i alterrile stromei tumorale. Aceste rezultate demonstreazevoluia CBC de la formele cu risc sczut de recidiv, la cele cu risc crescut i reflectdinamica interaciunii continue dintre esutul gazd i leziunea tumoral.

Exist cteva indicii referitoare la controlul asupra CBC de ctre sistemul imun.Curson i Weedon, au fost primii care au descris infiltrarea CBC de ctre celule ce aparin

sistemului imun cu posibile semne de regresie (disrupia arhitecturii celulelor tumorale situaten palisad la periferia tumorii, apariia celulelor apoptotice i depozitele dermale de colagen).Pe baza acestor criterii ei au descoperit c 81 din 400 tumori examinate au evideniat regresieanterioar sau continu [26].

Aa cum a fost relevat recent de ctre Finn i Forni, raiunea imunizrii preventivempotriva tumorilor maligne este puternic [27]. Cnd administrarea vaccinului a avut locnaintea dezvoltrii cancerului, sistemul imun al gazdei nu a fost afectat de supresia indus de

tumor, i acesta poate elimina tumorile mute clinic mult mai efectiv dect pe celeobservabile macroscopic. ntr-adevr, studii recente pe animale, au artat c vaccinurilempotriva cancerului nu numai c sunt capabile s protejeze mpotriva dezvoltrii tumorale,dar pot s i reduc apariia tumorilor n animalele predispuse genetic.

Exist tumori care reuesc s scape rspunsului imun, aspect ce rmne de clarificat.Dar, rejecia tumoral mediat imun este numai un aspect al distruciei tumorale specifice, careurmeaz o cale imunologic predefinit creia i se altur alte imunoterapii anticanceroase,

rejecii allogrefe acute, boli autoimune i distruciile tisulare din timpul infeciilor cronice patogene.


38/41

33

CAPITOLUL VIICONCLUZII

1. Carcinomul bazocelular apare cu o frecven mai mare n ultimii ani. Incidena sa este

uor crescut la femei. Grupul de vrst care prezint cel mai mare numr de cazuri estede la 55 la 72 ani fapt ce ne ndreptete s-l considerm apanajul senescenei organuluicutanat, dar este demn de notat creterea frecvenei apariiei sale la populaia tnr.

2. Din lotul studiat, care a nsumat 1106 pacieni, purttori a 1072 tumori, 398 (37,13%) au provenit din mediul urban i 674 (62,87%) din mediul rural; 978 (91,23 %) cazuri au fostlocalizate pe zonele expuse luminii solare (cap i gt), la nivelul nasului i regiuniigeniene, i mai rar la nivelul trunchiului i membrelor. Aceste date sunt menite ssublinieze interrelaia cauzal dintre expunerea ndelungat la lumina solar i apariiacarcinoamelor bazocelulare.

3. Aceste carcinoame sunt tumori cu cretere lent n primii doi ani, iar dimensiunile lor nudepind de durata bolii. Din cele 1072 cazuri de BCC, doar 37 au fost recidive (3,41%), iarla 93 cazuri (8,68%) diagnosticul la internare a fost neconcordant cu diagnosticulhistologic.

4. Analiza histopatologic a leziunilor de CBC a relevat un polimorfism extrem de variat,fiind prezente att forme nedifereniate, precum i forme cu difereniere. Majoritatealeziunilor ns au prezentat una sau mai multe zone de difereniere. A predominat aspectulhistologic de BCC solid (44.95%), urmat de BCC adenoid (20.91%), cel mai rar ntlnitfiind BCC sclerodermiform (1.56%).

5. n studiul de fa au prezentat invazie 66/1072 cazuri, adic 5,83% din totalitatealeziunilor tumorale analizate. Dintre subtipurile histopatologice incluse n studiul de facel mai frecvent au prezentat invazie CBC infiltrativ - 19/23 cazuri (82,60%), iar cel mairar CBC pigmentat: 2/89 cazuri 0,22%.

6. Cele mai multe CBC invazive au invadat n profunzime pn la nivelul hipodermului(31/66 cazuri, adic 46, 97%), urmate de cele care au invadat pn la nivelul fibrelormusculare striate (17/66 cazuri, adic 25,76%) i numai 6,06% (4/66 cazuri) au invadatnumai pn n derm.

7. Comportamantul histologic al tumorilor a fost similar indiferent de localizare sau demodul de prelevare (excizie chirurgical sau biopsie tumoral).

8. Studiul a subliniat importana patologiei tumorale maligne dermatologice studiate att prinnumrul mare de cazuri studiate ct i prin incidena n cretere a carcinoamelor bazocelulare.

9. Studiul imunohistochimic al citokeratinelor a confirmat originea epidermic a celulor

implicate n apariia CBC. Hetrogenitatea expresiei citokeratinelor n CBC estedemonstrat de variabilitatea imunofenotipic a acestora. BerEP4 rmne un markerfolositor si sigur pentru CBC fiind confirmat n toate cele 17 cazuri studiate cu excepiaunuia singur, iar EMA unul dintre markerii deosebit de utili n diagnosticul diferenial cucarcinomul scuamos i bazoscuamos fiind negativ n 30/32 de cazuri luate n studiu.

10. Analiza factorilor de proliferare a evideniat c Bcl-2 i p53 au prezentat o tendin puternic de a indica severitatea CBC,fapt ce ar putea sugera c, n cazul CBC, evoluia lent,relativ benign, s-ar datora mai mult unei apoptoze crescute, iarKi67 datoritcomportamentului su variabil, nu poate fi considerat un marker al severitii; deasemenea, nici PCNA nu a fost un bun marker al proliferrii celulare.

11. Pozitivitatea la vimentin poate fi de asemenea un indicator al originii epidermice al CBC,

mai precis al celulelor stratului bazal din foliculul pilos, dar pe de alt parte, prin peptidelecomune care intr n componena filamentelor intermediare, poate fi vorba de o reaciencruciat ntre vimentin i keratin.


39/41

34

12. La nivelul celulelor tumorale pozitivitatea la -actin n evaluarea caracterului agresiv siinvaziv al CBC. -actina a avut majoritar o distribuie n masa tumoral difuz sau zonaln cazurile agresive sau n celule izolate, mai rar zonal n cele neagresive.

13. La nivelul stromei tumorale pozitivitatea la -actin sugereaz posibilitatea existeneiunei transformri stromale miofibroblastice, datorit prezenei unor celule fuziforme, cu

nuclei ovalari, situai central, asemntoare morfologic miofibroblastelor.14. Expresia colagenului IV a fost continu la nivelul vaselor, dar la nivelul membranei bazale epidermice i peritumorale a fost discontinu. La nivelul epidermului, lipsa decontinuitate a membranei bazale denot ntreruperea acesteia de ctre leziunea tumoral,n procesul de invazie tumoral, iar la nivel peritumoral reflect o alterare a interaciuniiepiteliului neoplazic cu stroma conjunctiv i sugereaz un caracter mai agresiv al acelorvariante de CBC.

15. CD34, un anticorp pan-celul endotelial, a reacionat nu numai cu vasele nou-formateci i cu vasele normale care traversau esutul tumoral, iar CD105, un anticorp mult maispecific dect precedentul a reacionat numai cu celulele endoteliale activate;intensitatea rspunsului la acetia fiind de asemenea asociat cu agresivitatea tumoral.

16.Expresia CD44 a fost sczut n toate subtipurile histopatologice studiate, acest aspectfiind considerat unul dintre factorii care blocheaz formarea metastazelor n CBC, iardiferenele dintre subtipurile histopatologice studiate au fost nesemnificative. Pattern-urilede cretere diferite, chiar din cadrul aceleiai tumori, localizate unele lng altele au prezentat diferene ale nivelului expresiei CD44. Deci, expresia CD44 nu este ocaracteristic tumoral static, ci poate fi corelat cu arhitectura tumoral i interaciuneatumor strom i ne permite s apreciem gradul de invazie al leziunilor studiate.

17.Evaluarea imunohistochimic a inflamaiei din CBC a demonstrat existena unui bogatinfiltrat celular, alctuit din limfocite, celule dendritice i mastocite

18.Prezena expresiei FoxP3 s-a constatat att n celulele T din infiltratul inflamator, mai puternic exprimate n CBC agresive, ct i n celulele tumorale. Aceste rezultate sunt deimportan deosebit, deoarece evideniaz implicarea Tregs n carcinogenez idirecioneaz eforturile ctre dezvoltarea unei abordri a cancerului din prisma inhibriiexpresiei i/sau funciei FoxP3 de ctre celulele Tregs asociate tumorii.

19.n studiul de fa expresia IL17 a fost corelat semnificativ cu FoxP3, ceea ce susineipoteza c celulele proinflamatorii Th17 sunt nsoite de celulele Tregs (celulele FoxP3) mainria inhibitorie a inflamaiei din esutul gazd, pentru a menine balana ntredezvoltarea i inhibarea rspunsului imun.

20. Localizarea limfocitelor a fost variat. Ele s-au situat att n stroma tumoral, ct i nimediata vecintate a maselor tumorale, n unele cazuri penetrnd chiar insuleleneoplazice. Dispoziia lor a fost n general difuz, n toat stroma tumoral, iar n peste un

sfert din cazuri pentru limfocitele T i o treime pentru limfocitele B, dispozia a fost subform de foliculi.21. Predominena unui rspuns imun mediat celular, i n mai mic masur umoral a fost

sugerat de constatarea c infiltratul cu limfocite T, evideniat cu ajutorul UCHL1 a fostsemnificativ mai abundent dect cel cu limfocite B, marcat cu L26.

22. ntre limfocitele Th/CD4+ i limfocitele Tc/CD8+ am gsit o relaie de invers proporionalitate, cu predominena limfocitelor Tc fa de limfocitele Th, ceea cesugereaz c mecanismul imun predominant n CBC este cel de tip citotoxic.

23. Rolul celulelor dendritice de a lua contact cu antigenul, pe care s l prezinte ulterior limfocitelor explic localizarea acestora att n strom,ct mai ales n masele tumorale, ajungnd pn n centrul acestora.

24. CBC prezint rspuns inflamator n care predomin celulele T citotoxice i celuledendritice, iar incapacitatea de a eradica complet tumora, sugereaz un status dinamic,unde forele imune stimulatorii i supresive coexist i competiioneaz.


40/41

35

25. Populaia de celule dendritice, identificate cu ajutorul S100 n lucrarea de fa, nu secoreleaz statistic cu cea a limfocitelor B. Comparnd infiltratul cu limfocite T cu proliferarea celulelor dendritice, am constatat o diferen semnificativ, fiind maiimportant urmrirea infiltratului cu limfocite T dect populaia de celule dendritice.

26. Mastocitele, evideniate cu ajutorul CD117, au prezentat o reacie imunohistochimic

intens i moderat n CBC infiltrative i sclerodermiforme, variante histologice cu risccrescut de invazie i recidiv, datorit componenei infiltrative. n schimb, pentru formelenodulare i superficiale, care sunt mai puin agresive, am observat o reacie slab pozitivsau negativ.

27. Densitatea mastocitelor a fost mai mare la periferia insulelor de CBC i a fostindependent de prezena unui infiltrat inflamator, aceste celule fiind un vast arsenal demediatori, care pot s joace roluri opuse n biologia tumoral att cu efecte de promovarect i cu efecte inhibitorii. Expresia lor fenotipic i pattern-ul lor secretor se schimb nfuncie de mediu.

28. Studiul infiltratului inflamator i gsete utilitatea n imunizarea cu proteine specificactivate prin calea de semnalizare hedgehog poate deine promisiunea unei opiuni preventive pentru pacieni cu sindromul nevului bazocelular, predispui la dezvoltareaunui numr mare de CBC. Pentru aceti pacieni i alii care dezvolt CBC multiple, chiari o reducere parial a tumorilor ar putea s le mbunteasc substanial calitatea vieii.

29. Creterea incidenei cancerului cutanat non-melanomatos, i implicit a costuriloreconomice pentru societate, alturi de mbtrnirea populaiei subliniaz nevoia prevenieii a tratamentelor mai puin costisitoare.

30. Noile metode terapeutice sunt necesare datorit recurenei, tumorilor multiple, metodelorcomplicate de tratament, rezultatelor cosmetice i reaciilor adverse locale. Blocarea ciide semnalizare hedgehog cu compui GANT pare a fi o strategie promitoare, dei nu aufost nc evaluai clinic.

31. Cu toate acestea, cel mai eficient mod de scdere a epidemiei de tumori maligne cutanatenon-melanomatoase este prevenia sub diferite forme, care intete att reducereaexpunerii la radiaii ultraviolete ct i detecia timpurie.

BIBLIOGRAFIE

1. (40) Hanahan D, Weinberg RA The hallmarks of cancer, Cel Jan 7, 100(1):57-70,2000

2. (39) Kossard S., Epstein E.H., Cerio Jr. R., Yu L.L., Weedon D. - Basa cell carcinoma,Pathology and Genetics of Tumours of the Skin, WHO clasification, vol 6, IARC, 2005

3. (67) Chiba M, Jimbow K. Expression of gamma-glutamyl transpeptidase in normal and

neoplastic epithelial cells of human skin. Br J Dermatol;114:459, 19864. (65) David E Elder, ChB Rosalie Elenitsas, Bernett L Johnson Jr., George FMurphy, Xiaowei Xu - Lever's Histopathology of the Skin, Lippincott Williams &Wilkins , 2008

5. (81) Kim YC, Vandersteen DP, Chung YJ, Myong NH. -Signet ring cell basal cellcarcinoma: a basal cell carcinoma with myoepithelial differentiation. Am J Dermatopathol2001; 23: 525-529.

6. (84) Grando SA, Schofield OM, Skubitz AP, et al. - Nodular basal cell carcinoma invivo vs. in vitro. Establishment of pure cell cultures, cytomorphologic characteristics,ultrastructure, immunophenotype, biosynthetic activities, and generation of antisera. ArchDermatol. 1996;132:1185-1193.

7. (92) Schirren CG, Rutten A, Kaudewitz P, Diaz C, McClain S, Burgdorf WH. -Trichoblastoma and basal cell carcinoma are neoplasms with follicular differentiationsharing the same profile of cytokeratin intermediate filaments. Am J Dermatopathol 1997;19: 341-350.


41/41

8. (97) Von Domarus H, Stevens PJ. -Metastatic basal cell carcinoma. Report of five casesand review of 170 cases in the literature. J Am Acad Dermatol 10: 1043- 1060, 1984

9. (101) Woodhead Ad, Setlow Rb, T Anaka M. - Environmental factors in non melanomaand melanoma skin cancer . J. Epidemiol 1999;9:102-14

10. (102) Osterlind A, Hou- Jensen K, Moller Jensen O. - Incidence of cutaneous

malignant melanoma in Denmark 1978-l982. Anatomic site distribution, histologic typesand comparation with non melanoma skin cancer . Br J Cancer 1988;58:385-9111. (104) Kikuchi A, Shimizu H, Nishikawa T. - Clinical and histopathological

characteristics of basal cell carcinoma in Japanese patients. Arch. Dermatol.,1996:132;320-4

12. (107) Majda Vui, Sanda Roankovi, Vesna Vuceli, Mladen Belicza and Mirna - Non-melanoma skin cancers and precancerous skin lesions in the 1996 - 2002 period Acta Clin Croat 2003; 42:157-159

13. (110) Nikpour H. A. - Does basal cell carcinoma arising in younger patients have a moreinvasive behavior than that arising in older population?, Acta Medica Iranica, Vol. 43, No. 1, 2005

14. (117) Grosshans, E. - Les epithliomas cutans. In:_. Encyclopdie medico-chirurgicale.Comit Cientfico J. F. Bach [e outros]. Paris: Ed. Techniques, 1989:315. (132) Scrivener Y, Grosshans E, Cribier B. - Variations of basal cell carcinoma

according to gender, age, location and histopathological subtype. Br J Dermatol. 2002 Jul;147(1):41-47

16. (137) Hundeiker M, Berger H - Zur morphogen

contributii la studiu carcinomului bazocelular_studiu histologic si imunohistochimic

Documents