Date personale Nume :R Prenume : SVârstă :70Sex :FDiagnostic current :Pielonefrită acută , HTA st IIActe chirurgicale : apendicectomie la vârsta de 19 aniDate socio- culturale Domiciliul : mediu ruralResponsabilităţi şi roluri în familie : bunicăPersoane pe care se poate bizui : copii , nepoţiResurse financiareOcupaţie prezentă : pensionarăCum afectează boala profesia : nu afecteazăAsigurare de sănatate : Da asigurată CNASIstoricu pacientului Educaţia : ciclul primarLimba vrbită : românăPlanuri de viitor : sa cumpere casă copiilorAtitudinea faţă de sănatate şi boală : optimistăReligie : creştin ortodoxăStil de viaţăActivităţi recreative : urmărirea emisiuni preferate la TV , plinbare in parc cu nepoţiiFactori de riscLocuinţă : Casă cu 3 camere 1 dormitor , sufragerie si bucătărieNivel de dezvoltare : normalDate psiholoceOrientare : orientată temporospaţial şi relative la propria persoanăAtenţia : adecvată vârsteiMemoria : adecvată vârsteiAbilitatea de a folosi informaţii : bunaSomnul : agitatDurere : sunt prezente durerile lombareMobilitate : prezentăTip de efort tolerat : mediu Postură : normalăMuşchi : normal dezvoltaţiActivităţi zilnice : independenteSimţuriVederea : acuitate normalăAuzul : acuitate normalăMirosul : nu prezintă tulburări olfactiveGustul : păstratPipăitul cu ochii inchişi : se descurcăCapacitatea de comunicareDefecte de vedere : nu sunt prezenteVocabular : normalAtitudine : pozitivăExpresia feţei : calmăPărerea despre sine : bunăAdaptare la mediu : adaptat mediului spitalicesc si inconjurator

Istoricul bolii :Descrierea problemelor actuale : cefalee , ameţeli ,poliartralgii, fatigabilitate , durere lombară , infecţie urinară , astenie , adinamie, inapetenţă, vărsături , frisoane , febră .Dieta : nu Alergii: nuStare de nutriţieÎnălţime : 1,51 mGreutate : 87 kgApetit : absentPiele şi fanere : normal colorateCuloarea pieli :aspect palidPărul : curat , ingrijitRespiraţie şi circulaţie T.A :180/70 mm Hg Puls :98 batăi pe minutTemperatura :39 – 40 CEliminări :1200 -1400 ml 24 oreTranzit intestinal : normalStome : nu prezintă

TRATAMENT :Algocalmin – 2x fiole /zi IM , analgesicPapavelină – 1x fiole /zi IM , antispasticIndometacin – 1 capsula / zi ., antispastic, antiinflamator.Scorbutil –1x fiole IV , antispastic, anticolinergic, analgezicMialgin –1x fiole IV analgezic.Ciprofloxacin – 2x tablete la 6 ore , antibiotic.Metroclorpamid- 1x fiole / zi IV, antiemeticAmpicilină – 500mg la 6 ore IM ,antibiotic Aspirină -3x tablete pe zi, antiinflamator ,antitermicExtraveral- 2x tablete pe zi, normotensoare, sedativeNifedipin -2x tablete pe zi sedativ, normotensorNitropector -2x tablete pe zi normotensorVitamina B1 , B6- iv 1 fiola zi , vitamineNo-spa 1x fiole zi IV antispastic.

Date obiective Date subiectiveStare generala: adinamie, astenieAparat urogenital:Loje renale: sensibile la palpareAparat cardio-vascular: HTA, zg cardiaceT.A – 180/70 mm hgPuls – 98 bat minT – 39 – 40 C

Adinamie ,astenie, fatigabilitate , ameţeli , cefalee, febra ,frisoane ,varsaturi , durere lombară, inapetenţă.

Rezultate analize de laborator : Eritrocite -4,21Hemoglobină- 12,79 %Hematocrit -39, 7%Trombocite -191Bio –chimie- urină :Ph – 4,5Leucocite – prezenteColesterol total –283Proba ADDISLeucocite – 64000Hemati 4,4 x 10 x 6Urocultură- sterilăUree- 223Creatinină 5 ml / min

Nevoia afectată Diagnostic nursing P.E.SNevoia de a bea şi a mânca P – Alimentaţie inadecvată prin deficit.

SDD- durere, dezechilibru hidroelectrolitic.MDD- anorexie , stres ,dificultate în digestia şi absorpţia alimentelor, greţurii, vărsături.

Nevoia de a elimina P – Eliminare inadecvată cantitativ si calitativ de urinăSDD- spasme vezicale, anomali ale căilor urinare, durere ,stres, anxietate.MDD-polachiurie , disurie , nicturie , durere lombară.

Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie

P – DispneaSDD- anxietate , stres , situaţii de criză , durerea, obezitate.MDD- ortopnee, tahipnee, cianoză

Nevoia de a evita pericolele P- vulnerabilitatea faţă de pericoleSDD- dezechilibre metabolice , durere , stres, anxietate.MDD- Risc de accidentări, răniri , căderi ,risc de infecţii.

Nevoia de a se recrea P- neplacerea efectuări de acţiuni recreative.SDD- anxietate , stres , durere.MDD- plictiseală tristeţe.

Nevoia de a invăţa despre sănătate şi boală.

P- ignoranţă in vederea acumularii de noi cunoştinţe.SDD- stres , mediu necunoscut.MDD- Frică de necunoscut.

Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale.

P-HipertermieSDD- Anxietate, mânie , proces infecţios urinarMDD- Febră ,piele rosie , caldă , cefalee , inapetenţă , sete.

Nevoia afectată

Diagnosticul nursing PES Obiective Proprii Delegate Evaluare

Nevoia de a bea şi a mânca

P – Alimentaţie inadecvată prin deficit.SDD:durere,dezechilibru hidroelectrolitic.MDD- anorexie , stres ,dificultate în digestia şi absorpţia alimentelor, greţurii, vărsături.

Pacienta să aibă o stare de bine fără greţuri şi vărsături în 24 h

Se asugură poziţia sezând sau semişezând cu capul intr-o parte. Se ajută pacientul în caz de vărsături sprijinindul.Se învaţă pacientul să respire profund.Se administrează antiemetice , vitamine , saruri minerale.Se suplimentează aportul de lichide.Rechilibrarea hidroelectrolitică a pacientului.

Am administrat:Vitamina B1 , B6 1 fiola / ziMetroclorpamid 1 fiola / zi.

Obiectiv atins.

Nevoia de a elimina

P – Eliminare inadecvată cantitativ si calitativ de urinăSDD- spasme vezicale, anomali ale căilor urinare, durere ,stres, anxietate.MDD-polachiurie , disurie , nicturie , durere lombară.

Pacienta să prezinte un tranzit intestinal şi micţiuni în limite fiziologice în 48 h

Se verifică prezenţa globului vezical.Se pun compres calde în regiunea perineală.La nevoie se execută clismă evacuatoare. Se determină pacientul să ingere suficiente lichide.Se stabileste un orar regulat de eliminare.

Am administrat:No-spa 1 fiola pe zi .Indometscin -1 capsula pe zi

Obiectiv parţial atins.

Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie

P – DispneaSDD- anxietate , stres , situaţii de criză , durerea, obezitate.MDD- ortopnee, tahipnee, cianoză

Pacienta să prezinte o circulaţie adecvată în timp de 24 h

Se învaţa pacienta să întrerupă consumul de tutun , alcool .Se invaţa pacienta să reducă grăsimile si Na Cl din alimentaţie.Se administrează prescrisa de medic: anti artmice, hipotensoare , anti anginoase.S asigura repaos la pat , se masoara T.A .

Am administrat :Nifedipin 2x capsule / ziNitropector 3x capsule /zi.Extraveral 3xcapsule / zi.

Obiectiv atins.

Nevoia de a evita pericolele

P- vulnerabilitatea faţă de pericoleSDD- dezechilibre metabolice , durere , stres, anxietate.MDD- Risc de accidentări, răniri , căderi ,risc de infecţii.

Pacientul sa fie echilibrat psihic pe perioada spitalizări72 h

Se asigură condiţii de mediu adecvae pentru a evita pericolele prin accidentări.Se anplasează pacienta in salon in funcţie de afectiuni.Se iau măsuri de evitare a transmiteri infecţiilor.Se iau măsuri de igienă spitalicească.Se evaluează potenţialul infecşios şi receptivitatea sa şi se aplica masuri.

Obiectiv partial atins.

Nevoia de a se recrea

P- neplacerea efectuări de acţiuni recreative.SDD- anxietate , stres ,

Pacientul să prezinte stare de bună dispozitie 24 h

Se explorează ce activitaţi produc placere pacienului.Se analizează şi se stabilesâşte dacă sunt în concordanţă cu starea lui

Obiectiv atins

durere.MDD- plictiseală tristeţe.

fizică şi psihică.Se organizeazăacţ specifice vârsteiSe planifică activităţi împreună cu pacientul.

Nevoia de a invăţa despre sănătate şi boală.

P- ignoranţă in vederea acumularii de noi cunoştinţe.SDD- stres , mediu necunoscut.MDD- Frică de necunoscut.

Pacienta să acumuleze noi cunoştinţe în 72 h

Se explorează nivelul de cunoştinţe al pacientului privind boala.Se stimulează dorinţa de cunoastere se motivează importanţa acumulări de noi cunoştinţe.Se organizează activităţi educative.

Obiectiv partial atins

Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale.

P-HipertermieSDD- Anxietate, mânie , proces infecţios urinarMDD- Febră ,piele rosie , caldă , cefalee , inapetenţă , sete.

Pacienta să menţină T corpului in limite fiziologice normale .24 h

Se aeriseşte încăperea , se aplică comprese reci înpachetări reci.Se administreă medicaţia prescrisă de medic antitermice şi antibiotice , dacă e boală bacteriană.Se aplică pungă cu gheaţă.

Am administrat:Algocalmin 2x fiole / ziAmpicilină 500 mg la 6 oreAspirina 3x tablete / zi.

Obiectiv atins.

Nevoia afectataă

Diagnostic nursing PES

Obiective Proprii Delegate Evaluare

Nevoia de a invăţa despre sănătate şi boală.

P- ignoranţă in vederea acumularii de noi cunoştinţe.SDD- stres , mediu necunoscut.MDD- Frică de necunoscut

Pacienta să acumuleze noi cunoştinţe în 48 h

Se explorează nivelul de cunoştinţe al pacientului privind boala.Se stimulează dorinţa de cunoastere se motivează importanţa acumulări de noi cunoştinţe.Se organizează activităţi educative.

Obiectiv partial atins

Nevoia de a evita pericolele

P- vulnerabilitatea faţă de pericoleSDD- dezechilibre metabolice , durere , stres, anxietate.MDD- Risc de accidentări, răniri , căderi ,risc de infecţii.

Pacientul sa fie echilibrat psihic pe perioada spitalizări48 h

Se asigură condiţii de mediu adecvae pentru a evita pericolele prin accidentări.Se anplasează pacienta in salon in funcţie de afectiuni.Se iau măsuri de evitare a transmiteri infecţiilor.Se iau măsuri de igienă spitalicească.Se evaluează potenţialul infecşios şi receptivitatea sa şi se aplica masuri.

Obiectiv partial atins

Nevoia de a elimina

P – Eliminare inadecvată cantitativ si calitativ de urinăSDD- spasme vezicale, anomali ale căilor urinare, durere ,stres, anxietate.MDD-polachiurie , disurie , nicturie , durere lombară.

Pacienta să prezinte un tranzit intestinal şi micţiuni în limite fiziologice în 24 h

Se verifică prezenţa globului vezical.Se pun compres calde în regiunea perineală.La nevoie se execută clismă evacuatoare. Se determină pacientul să ingere suficiente lichide.Se stabileste un orar regulat de eliminare.

Am administrat:No-spa 1 fiola pe zi .Indometscin -1 capsula pe zi

Obiectiv partial atins.

Nevoia afectată

Diagnosticul nursing PES Obiective Proprii Delegate Obiective

Nevoia de a P- ignoranţă in vederea Pacienta să acumuleze

Se explorează nivelul de cunoştinţe al

Obiectiv

invăţa despre sănătate şi boală.

acumularii de noi cunoştinţe.SDD- stres , mediu necunoscut.MDD- Frică de necunoscut

noi cunoştinţe în 24 h

pacientului privind boala.Se stimulează dorinţa de cunoastere se motivează importanţa acumulări de noi cunoştinţe.Se organizează activităţi educative.

atins

Nevoia de a evita pericolele

P- vulnerabilitatea faţă de pericoleSDD- dezechilibre metabolice , durere , stres, anxietate.MDD- Risc de accidentări, răniri , căderi ,risc de infecţii.

Pacientul sa fie echilibrat psihic pe perioada spitalizări24h

Se asigură condiţii de mediu adecvae pentru a evita pericolele prin accidentări.Se anplasează pacienta in salon in funcţie de afectiuni.Se iau măsuri de evitare a transmiteri infecţiilor.Se iau măsuri de igienă spitalicească.Se evaluează potenţialul infecşios şi receptivitatea sa şi se aplica masuri.

Obiectiv atins