studiu de caz
DESCRIPTION
psihopedagogie specialaTRANSCRIPT
-
Universitatea din Oradea
Facultatea de tiine Socio-Umane
Master de Psihologie Clinic, Consiliere Psihologic i Psihoterapie
Anul II
STUDIU DE CAZ
Masterande:
Broina Oana-Iulia
Cioban Anita-Margit
MAI, 2015
-
2
Cuprins
I. Date personale 3
II. Situaia familial 3
III. Dezvoltarea fizic i starea de sntate 4
IV. Particulariti ale evoluiei colare 4
V. Informaii generale 5
VI. Metode de colectare a datelor 5
VII. Diagnostic psihopedagogic 8
VIII. Fundamentare teoretic 9
IX. Modaliti de intervenie propuse 13
X. Bibliografie 14
-
3
STUDIU DE CAZ
I. Date personale
Numele copilului: A.P.
Data naterii: 21.05.2010
Locul naterii: Oradea
Mediul: urban
coal/grdini: ara Piticilor
II. Situaia familial
Tatl: A. A.
Vrsta: 29
Ocupaia: agent imobiliar
Educaie: studii superioare
Mama: A. A.
Vrsta: 33
Ocupaia: manager magazin
Educaie: studii superioare
Frai/surori: nu
Ali membri ai familiei care locuiesc alturi de copil: nu
Condiii de locuit: peste medie
Relaiile dintre prini: armonioase
Relaiile dintre prini i copil:
Tat-copil: atitudine permisiv
Mam-copil: atitudine inconsecvent uneori permisiv, alteori autoritar
Atitudinea prinilor fa de problemele copilului:
Inconstant uneori realizeaz gravitatea dificultilor comportamentale ale
copilului, ns deseori prin compararea informaiilor furnizate de ali prini, ai
-
4
cror copii sunt tipici (fr probleme comportamentale) consider
comportamentele copilului ca fiind normale
Relaiile prinilor cu coala/grdinia:
Deficitare cadrele didactice i prinii celorlali copii sunt nemulumii de
comportamentele n care se angajeaz copilul la grdini
Persoanele care se ocup de educaia copilului:
Mama
Tatl
Unchiul (fratele tatlui)
Bunicii paterni
Metode i procedee folosite de prini n educarea copilului:
sistem de recompensare
sistem de pedepse
Antecedente heredo-colaterale:
caz de autism din partea patern (verioara primar a tatlui)
III. Dezvoltarea fizic i starea de sntate
Copil biologic
Durata sarcinii: 9 luni
Greutate la natere: 2 kg 800 de grame
Date medicale semnificative:
Antecedente prenatale: nu au fost
Antecedente perinatale: nu au fost
Antecedente postnatale: nu au fost
IV. Particulariti ale evoluiei colare
Traseu educaional:
Frecventeaz grdinia ara Piticilor, momentan este n grupa mare
Beneficiaz de intervenie comportamental
Informaii despre educaie:
Integrarea dificil n mediul colar, prezint nevoi logopedice
-
5
V. Informaii generale
Pe la vrsta de 2 ani a fost diagnosticat cu elemente de autism i beneficiaz de sprijin
terapeutic nc de la aceast constatare. ns la reevaluarea ulterioar diagnosticul a fost
infirmat, fiind un caz clinic de tulburare de opoziie. ntampin dificulti serioase n ceea ce
privete obediena i relaionarea att cu educatoarele, ct i cu ceilali copii aparinnd
aceleiai categorii de vrst.
Manifest comportamente agresive i n contradictoriu cu cerinele/regulile impuse de
cadrele didactice, fiind extrem de motivat i de atenia de care beneficiaz n urma acestor
abateri.
VI. Metode de colectare a datelor
a) Interviu structurat KID-SCID Tulburarea Opoziionismului Provocator
Curent
- ? informaie inadecvat
- 1 absent sau fals
- 2 sub prag
- 3 nivel prag sau adevrat
Sursa
Criteriu diagnostic Printe
(mam/tat)
Educatoare
(1) Adesea i pierde cumptul 3 3
(2) Adesea se ceart cu adulii 2 3
(3) Adesea sfideaz sau refuz n mod activ s se conformeze
cererilor sau regulilor adulilor
2 3
(4) Adesea i agaseaz n mod deliberat pe ceilali 3 3
(5) Adesea blameaz pe alii pentru propriile sale erori sau purtare
rea
1 3
(6) Adesea este susceptibil ori uor de agasat de ctre alii 2 3
(7) Adesea este furios i plin de resentimente 1 3
(8) Adesea este ranchiunos i vindicativ 2 3
Analiza i interpretarea rezultatelor
Cu ajutorul KID-SCID am obinut informaii despre problemele copilului din 2 surse
diferite: printe i educatoare.
-
6
Rezultatele obtinue din cele 2 surse nu sunt n concordan, iar din dicuiile purtate
cu sursele reiese faptul c aceste comportamante ngrijortoare ale copilului se manifest cu
predilecie la grdini sau n prezena altor copii. Cu toate acestea, scorurile din ambele surse
indic ndeplinirea criteriilor de diagnostic pentru tulburarea opoziionismului provocator.
b) Gril de observaie a comportamentului agresiv (Petermann & Petermann,
2006)
Scal de evaluare:
1. Nu se manifest niciodat
2. Se manifest rar
3. Se manifest uneori
4. Se manifest frecvent
5. Se manifest foarte frecvent
Comportament Scor
1. Copilul este insultat sau certat.
2. Rde de necazul altora, face comentarii cinice cu privire la aduli i
copii, i batjocorete pe alii.
3. Strig, ip i insult adulii i copiii.
4. Copilul este lovit, mpins, zgriat, tras de pr i scuipat.
5. Pune piedici, trage scaunul de sub colegi, i lovete aparent ntmpltor,
refuz s ofere ajutor bucurndu-se de problema altora, fur sau
distruge ceva pe ascuns.
6. Lovete, calc cu piciorul, se mpinge, muc, zgrie, scuip, trage de
pr, murdrete alte persoane.
7. Insultarea i ironizarea propriei persoane, i njur propriul
comportament (de exemplu, cnd greete).
8. i roade unghiile, i smulge prul, se lovete n cap, face micri ale
capului sau ale corpului prin care s se loveasc, se zgrie pe mini, pe
brae sau alte pri ale corpului cu lama sau cu alte obiecte ascuite, se
taie sau se ciupete.
9. Insult sau njur obiecte.
10. Distruge sau mzglete pri de cldire sau lucruri asemntoare cu
vopsea sau cu murdrie, rupe sau murdrete mobilierul sau obiecte de
5
4
5
2
2
5
1
1
1
1
-
7
folosin, trntete uile, arunc cu pietre n ferestre, arunc lucruri pe
podea, rupe, incendiaz.
11. Autoafirmare adecvat: i spune prerea sau nemulumirile pe un ton
potrivit, nu folosete cuvinte jignitoare, nu manifest agresivitate fizic.
12. Cooperare i comportament de ajutorare: face promisiuni,
compromisuri, respect regulile, i susine pe ceilali.
13. Autocontrol: se calmeaz prin alte activiti atunci cnd este furios,
evit amplificarea conflictului, respect solicitrile, realizeaz sarcinile
sale fr a i se cere n mod special.
14. Empatie: i ascult pe ceilali, accept prerea celorlali, caut sursa
conflictelor, se intereseaz de ceea ce simt ceilali.
1
2
2
1
Analiza i interpretarea rezultatelor
Scor total: 45 puncte (scor maxim posibil: 70)
Dup cum putem observa mai sus, copilul ndeplinete criteriile pentru tulburarea
opoziionismului provocator, manifestnd tipurile de comportament prezente n cadrul acestei
tulburri. El nu apeleaz la autoagresivitate sau insultarea/blamarea propriei persoane,
agresivitatea lui manifestndu-se n exterior, ctre ceilali (aduli i covrstnici).
c) Evaluarea psihopedagogic
Evaluarea motricitii
Motricitate general: bun
Lateralitate: dreapta
Motricitatea minii: normal
Coordonarea membrelor: optim
Evaluarea proceselor intelectuale
a) Nivel intelectual: mediu
b) Atenie:
- Concentrare: fluctuant
- Distributivitate: bun, dac sunt activiti de interes
-
8
c) Memorie: bun
d) Gndire: specific vrstei
e) Limbaj:
Limbaj verbal:
- Volumul vocabularului: mediu
- Pronunia: ntmpin dificulti n folosirea literei r n poziie
median
- Exprimarea verbal: uneori incoerent, oferind informaii irelevante
subiectului discutat
Limbaj scris:
- Lectura:
Unui text necunoscut: mici dificulti
Unui text cunoscut: nu ntmpin probleme
Ritmul citirii: mediu
- Scrierea:
Aspect grafic: lizibil
Copierea: se situeaz la nivelul cuvintelor
Scrierea cifrelor: corect
f) Afectivitate: iritabilitate, se aprinde repede
g) Agresivitate manifest:
Verbal: ton ridicat, tendina de a domina si de a da ordine
Fizic: mucturi, lovituri, strangulare
h) Rezisten la frustrare: scazut
i) Stima de sine: peste medie
j) Sociabilitate: redus
k) Motivaie: extrinsec-pozitiv (atenia obinut de la ceilali!!)
VII. Diagnostic psihopedagogic
Comportament opoziionist care interfereaz cu buna desfurare a activitilor
didactice i cu relaiile interpersonale.
-
9
VIII. Fundamentare teoretic
n timp ce tulburrile de internalizare (precum depresia, anxietatea etc.) sunt dificil de
diagnosticat i evaluat datorit naturii lor ascunse i interne, problemele de externalizare sunt
de cele mai multe ori intruzive, disruptive i implic rspunsuri agresive, fie la nivel verbal,
fie la nivel fizic. Din pcate, n momentul n care prinii sau profesorii apeleaz la ajutor din
partea unor specialiti, copilul se afl n afara controlului acestora sau, mai mult, copilul este
cel care controleaz adulii din jurul su.
DSM-IV-TR face distincia ntre dou tulburri ale comportamentului disruptiv,
opoziionismul provocator (Oppositional Defiant Disorder, ODD) i tulburarea de conduit
(Conduct Disorder, CD), ambele aflndu-se n categoria de tulburri diagnosticate pentru
prima oar n copilrie sau adolescen (Wilmshurst, 2005).
n jurul acestor dou tulburri au existat multe dezbateri, unele susinnd c
opoziionismul provocator i tulburarea de conduit ar reprezenta de fapt un continuum al
severitii, unde opoziionismul provocator constituie o form mai uoar sau un precursor al
tulburrii de conduit. Cu toate acestea, mai recent s-a argumentat pstrarea reprezentrii
celor dou tulburri ca fiind diferite. Unul dintre aceste argumente este c opoziionismul
provocator (care are debutul, n general, ntre 4 i 8 ani) apare mai devreme comparativ cu
tulburarea de conduit (dac are debutul n copilrie trebuie s existe un simptom naintea
vrstei de 10 ani, dac are debutul n adolescen niciun simptom nu trebuie s existe naintea
vrstei de 10 ani). Un alt argument este acela c majoritatea copiilor cu opoziionism
provocator, respectiv 75%, nu dezvolt i tulburri de conduit. Chiar dac cele dou
tulburri au n comun anumite trsturi agresive, studiile au demonstrat c prezint forme ale
comportamentului agresiv diferite din punct de vedere calitativ (idem, 2005).
Conform DSM-IV-TR (2003), elementul esenial al tulburrii opoziionismului
provocator l constituie un pattern recurent de comportament negativist, sfidtor, disobedient
i ostil fa de persoane reprezentnd autoritatea, care persist cel puin 6 luni i este
caracterizat prin apariia frecvent a cel puin patru dintre urmtoarele comportamente:
- Pierderea cumptului
- Certuri cu adulii
- Sfidarea sau refuzul activ de a se supune regulilor adulilor
- Comiterea deliberat a unor lucruri care vor supra ali oameni
-
10
- Blamarea altora pentru propriile sale erori sau purtare rea
- A fi susceptibil i uor de agasat de ctre alii
- A fi coleros i plin de resentimente
- A fi ranchiunos i vindicativ
Pentru a se putea ncadra n acest diagnostic, comportamentele trebuie s survin mai
frecvent dect se observ de regul la indivizii de etate i nivel de dezvoltare comparabile i,
mai mult, ele trebuie s duc la o deteriorare semnificativ n funcionarea social, colar
sau profesional.
Comportamentele negativiste i sfidtoare se manifest prin obstinaia persistent,
rezisten la ndrumri i refuzul de a face compromisuri, de a ceda ori de a negocia cu adulii
sau egalii. Sfidarea poate include, de asemenea, testarea deliberat sau persistent a limitelor
toleranei, de regul prin ignorarea ordinelor, ceart i incapacitatea de a accepta blamul
pentru relele comise. Ostilitatea poate fi ndreptate spre aduli sau egali i este manifestat
prin enervarea deliberat a altora, ori prin agresiune verbal. Manifestrile tulburrii sunt
aproape constant prezente acas i pot s nu fie evidente la coal sau n comunitate.
Simptomele tulburrii sunt de regul mai evidente n interaciunile cu adulii sau cu egalii pe
care individul i cunoate bine i ca atare pot s nu fie evident n timpul examinrii clinice. n
general, copiii cu aceast tulburare nu se consider ei nii ca opoziioniti sau provocatori i
i justific comportamentul ca fiind un rspuns la cereri sau circumstane absurde (DSM-IV-
TR, 2003).
Ca i evoluie, se pare c tulburarea de opoziionism provocator devine evident
naintea vrstei de 8 ani i n mod uzual nu mai trziu de nceputul adolescenei. Simptomele
de opoziionism apar adesea n mediul familiar, dar cu timpul apar i n alte locuri. Debutul
este, n general, gradual, survenind n decurs de luni sau chiar ani. ntr-o proporie
semnificativ de cazuri, tulburarea de opoziionism provocator este un antecedent evolutiv al
tulburrii de conduit. Dei tulburarea de conduit (n special tipul cu debut n copilrie) este
precedat adesea de opoziionismul provocator, muli copii cu opoziionism provocator nu
vor prezenta ulterior tulburarea de conduit.
Legat de pattern-ul familial, s-a constatat c tulburarea opoziionismului provocator
este mai frecvent n familiile n care cel puin unul dintre prini are un istoric de tulburare
afectiv, opoziionism provocator, hiperactivitate/deficit de atenie, personalitate antisocial
ori de tulburri n legtur cu o substan. n afar de acestea, unele studii sugereaz c
-
11
mamele cu tulburare depresiv sunt mai predispuse la a avea copii cu un comportament
opoziionist, ns nu este clar n ce msur depresia maternal rezult din, ori cauzeaz
comportamentul opoziionist la copii. Tulburarea opoziionismului provocator este, de
asemenea, mai frecvent n familiile n care exist o discordie marital serioas (idem/ibidem,
2003).
Copiii cu tulburare de opoziionism provocator pot prezenta fie o imagine negativ
despre sine, fie o stim de sine excesiv. De multe ori, copiii cu opoziionism provocator i
vor angaja prinii n adevrate btlii care escaladeaz ntr-un distres emoional pentru
ambele pri implicate. n astfel de situaii, prinii apeleaz la un stil de parenting coercitiv i
negativ ca rspuns la comportamentele agresive i sfidtoare ale copilului, iar acest lucru nu
face altceva dect s perpetueze problema (Patterson et al., 1991 apud Wilmshurst, 2005).
Etiologia opoziionismului provocator
Privind comportamentele ostile i agresive din perspectiva cognitiv, accentul trebuie
plasat pe determinarea msurii n care gndurile dezadaptative influeneaz comportamentele
sfidtoare i ostile. Studii realizate de Dodge i colab. (1991 apud Wilmshurst, 2005) au
relevat faptul c acei copii care sunt agresivi au un bias al atribuirii ostile (hostile attribution
bias) i vor citi indicii ambivaleni ca fiind ostili (spre exemplu, o jumtate de zmbet este
interpretat ca un zmbet dispreuitor, sarcastic) sau de respingere. n aceste situaii, copiii vor
rspunde ntr-o manier ostil i defensiv, motivul fiind acea atribuire ostil a inteniilor
celorlali.
Din punct de vedere al pattern-urilor de familie, al ataamentului i al parenting-ului,
clinicianul se poate focaliza asupra relaiei printe-copil. n acest caz, agresivitatea copilului
poate fi interpretat ca o ncercare a copilului de a modifica balana puterii fie din cauza unui
stil inconsistent de impunere a limitelor de ctre prini, fie din cauza impunerii unor reguli
extreme i rigide de ctre acetia. Referitor la ataament i stil de parenting, studiile au
reliefat corelaia pozitiv dintre un stil de ataament nesigur i comportamente agresive la
precolari (Greenberg, 1999 apud Wilmshurst, 2005), dar i c un stil sa parenting autoritar ar
putea ajuta exprimarea deschis a agresivitii latente n perioada adolescenei (Baumrind,
1991 apud Wilmshurst, 2005). Chamberlain i Patterson (1995 apud Greene, 2006) au descris
patru tipuri de disciplinare neadecvat utilizat de prini care ar putea contribui la
dezvoltarea unor interaciuni printe-copil coercitive i, ulterior, la dezvoltarea tulburrii de
opoziionism provocator. Aceste subtipuri includ:
-
12
Disciplina inconsistent prini care rspund similar att comportamentelor
pozitive ale copilului, ct i celor negative; prini care cedeaz n momentul
n care copilul se ceart; prini care modific ntr-un mod impredictibil
ateptrile i consecinele nclcrii unor reguli stabilite;
Disciplina iritabil i exploziv prini care emit un numr mare de comenzi
directe; prini care uzeaz strategii intense precum lovirea, urlatul i
ameninrile; prini care folosesc afirmaii negative sau de umilire despre
copil. Toate aceste elemente cresc ansele ca un copil s rspund cu nite
comportamente agresive sau sfidtoare;
Supervizare i implicare slab prini care nu sunt contieni de activitile
copilului din afara supervizrii lor directe; prini care nu tiu persoanele cu
care se asociaz copilul lor; prini care se angajeaz foarte rar n activiti
comune cu copilul; prini care fie nu vor, fie nu pot s ofere supervizare chiar
i n situaiile cnd sunt contieni c persoanele din jurul copilului lor sunt
antisociali;
Disciplina rigid i inflexibil prini care utilizeaz o gam restrns de
strategii de disciplinare pentru toate abaterile copilului; prini care eueaz n
a lua n considerare factorii contextuali sau atenuani; prini care eueaz n a-
i ajusta intensitatea reaciei n funcie de severitatea abaterii svrite de
copil.
Cu toate acestea, pentru a ajunge la o nelegere mai complet a tulburrii
opoziionismului provocator trebuie s lum n considerare i caracteristicile copilului, n
special reglarea emoional, tolerana la frustare, adaptarea i abilitile rezolutive (Greene &
Ablon, 2005; Greene & Doyle, 1999 apud Greene, 2006).
Impactul asupra mediului
Comportamentele asociate opoziionismului provocator au efecte adverse asupra
interaciunilor printe-copil (Anastopoulos, Guevremont, Shelton, & DuPaul, 1992; Barkley,
Anastopoulos, Guevremont, & Fletcher, 1992; Greene, Biederman et al., 2002; Stormschak,
Speltz, DeKlyen, & Greenberg, 1997 apud Greene, 2006). ntr-un studiu s-a constatat c
opoziionismul provocator este singurul predictor semnificativ al conflictului familial,
comparativ cu ali predictori, precum tulburarea de conduit, ADHD, tulburarea depresiv
major, tulburarea bipolar sau statutul socio-economic (Greene, Biederman et al., 2002 apud
-
13
Greene, 2006). n acelai studiu, tulburarea de opoziionism provocator a fost singurul
predictor al dificultilor cu fraii.
n general, copiii cu opoziionism provocator ntmpin dificulti i la coal,
comportamentele sfidtoare afectnd interaciunile dintre copil i adulii din acel mediu.
Copiii cu aceast tulburare sunt vzui de ctre profesori ca fiind mai greu de educat i
controlat comparativ cu ceilali colegi, chiar i dac vorbim despre copii cu ADHD care nu
manifest comportamente de opoziie (Greene, Beszterczey, Katzenstein, Park, & Goring,
2002 apud Greene, 2006).
Copiii cu opoziionism provocator au dificulti i n sfera social, respectiv n
interaciunile cu cei de aceeai vrst. n general, copiii cu aceast tulburare sunt descrii de
ctre covrstnici ca fiind neplcui sau ri/rutcioi.
IX. Modaliti de intervenie propuse
Arii de intervenie recomandate:
- reglare emoional
- toleran la frustare
- rezolvare de probleme
- flexibilitate cognitiv
- dezvoltare socio-emoional (Wilmshurst, 2005).
Modaliti de intervenie recomandate:
- terapie cognitiv-comportamental ce vizeaz scderea eliminarea/diminuarea
comportamentelor opozante din timpul activitilor didactice
- edine individuale adaptate pentru dezvoltarea socio-emoional
- implicarea copilului n diverse activiti de grup (pentru creterea toleranei la
frustrare, dar i pentru dezvoltarea flexibilitii cognitive i a abilitilor de rezolvare a
problemelor)
- play therapy: implicarea ambilor prini n activiti/jocuri alese de copil
- utilizarea jocurilor i povetilor terapeutice adaptate ariilor recomandate pentru
intervenie
-
14
X. Bibliografie
DSM-IV-TR (2003). Manual de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale (ediia a
patra revizuit). Bucureti: Asociaia Psihiatrilor Liberi din Romnia.
Greene, R. W. (2006). Opositional Defiant Disorder. n Ammerman, R. T. (coord.).
Comprehensive Handbook of Personality and Psychopathology. Volume 3 Child
Psychopathology. New Jersey: John Wiley & Sons, Inc., pp. 285-298.
Wilmshurst, L. (2005). Essentials of Child Psychopathology. New Jersey: Wiley & Sons, Inc.