STUDIU DE CAZ I

I. CULEGERE DE DATE1. DATE GENERALE DESPRE PACIENT Initialele pacient: P.C. Varsta: 45, Sexul: masculin, Starea civila: casatorit, Nr. Copii: 1, Religia orthodox, Profesia: agent de securitate, Ocupatia: paznic, Conditii la locul de munca: neadecvateMediul de locuit: urban, Apartament, Nr. camere 2. Locuieste cu sotia si fiul.

2. STIL DE VIATAObiceiuri: Alimentare: insuficienta De munca: program in ture De a se odihni si dormi: nu se odihneste sufficient De a practica exercitii fizice / miscare: nu obisnuieste De a petrece timpul liber: citeste ziarul, integrame Consuma alcool, neaga consumul de droguri Fumeaza nr. tigari 15 20 de tigari/zi3. Antecedente patologice: Bolile primei copilarii Internat in urma cu 5 ani cu ulcer duodenal4. Motivul internarii/prezentarii la medic/data Iritabilitate Transpiratii Agresivitate Agitatie psihomotorie 5. Istoricul bolii actuale Pacient de 45 de ani, cunoscut seciei de acum 4 ani cnd a fost internat pentru o tulburare afectiv mixt pe fond toxico-carenial. Domnul P.C. afirm c inger buturi alcoolice de mai muli ani, prima internare fiind n anul 2000, de cnd se interneaz anual pentru tratament. A ncercat s renune la alcool, dar de 6 luni a renceput s consume buturi alcoolice tari, ajungnd la 1 litru pe zi. De asemenea se alimenteaz puin, afirm c are repulsie fa de alimente pentru c i provoac grea i i irit stomacul. n ultima sptmn acuz insomnii, este agitat psihomotor, faciesul este congestionat. n familie se ceart cu soia i i agreseaz fiul, motiv pentru care este adus pentru internare cu Ambulana, fiind nsoit de soie.Se interneaz pentru tratament de specialitate.

6. Parametri actuali ai strii de sntate

G = 70kg, I =1,88cm, T =370C, P =100/min, R =16-18/min, TA =110/70mmHg, Toracele este normal conformat. Respiraiile sunt de tip costal inferior. Are 16 18 respiraii e minut dar dup 2 zile de tratament i abstinen de alcool, pacientul intr n stare de sevraj etanolic, care cuprinde n tabloul clinic polipnee. Zgomotele cardiace sunt clare, bine btute. TA = 110/70 mmHg, P = 100/min. Pacientul la internare nu prezint dificultate de a miciona i defeca. Odat cu intrarea lui n sevraj etanolic la aceste forme de eliminare se adaug i diaforeza, pierderi patologice prin polipnee i cele din perioada febril (pacientul avnd o temperatur de 38,30 C).Pacientul prezint dureri la nivelul aparatului locomotor, micri necoordonate la nivelul minilor i picioarelor din cauza sindromului de sevraj.Sistemul muscular: normal clinic.Sistemul osteo-articular: integru, mobil, nedureros.Somn redus, prezint insomnii. Pe timpul zilei este agitat din cauza oboselii accentuate fiind linitit sub doza de neuroleptice i tranchilizante.Tegumente i mucoase umede, colorate, unghii hipocratice. Piele umed.Pacientul a declarat c se simte frustrat datorit sentimentului de inutilitate pe care l triete.Pacientul este satisfcut de munca sa, dar din cauza bolii sale nu-i mai poate realiza sarcinile impuse de locul de munc.

Diagnostic medical: Etilism cronic

Investigatii paraclinice/analize de laborator efectuate pana in prezent

Examen de boli interne:Clinic: gingivoragii la periajObiectiv: examen clinic n limite normaleBiologic: ficat mrit de volumCitoliz uoar, trombocitopenie uoar, anemie uoar normocromDiagnosticul: steatoz hepatic toxic, anemie uoarRecomandri: Eseniale 3 x 1 comprimate pe zi, 3 luniAcid folic 1 comprimat pe zi 3 luniExamen psihologic:Buletin de examinareConsultri: dizarmonic ansamblul structural n contextul toxicofiliei etanolice. Actualmente dispoziie depresiv sever cu nivelul de anxietate sever (dup scara Beck) cu nivel de anxietate sever (scara STAI). dificulti adaptive socio-profesionale i familiale tolerana sczut la frustrare cu marcate tendine de interpretare, izolare de societate, trirea dureroas a solitudinii. multiple preocupri hipocondriac-cenestapate i tendine psihastene. inabiliti n gestionarea conflictelor cu gnduri de inutilitate existenial, fr idei suicidare. Tendina de a amplifica importana evenimentelor negative.Examen psihiatric:Facies cu note triste, mimic i gestic hipomobile.Discret dizartrie, tremor al membrelor superioare, consum etanolic abuziv n antecedente psihiatrice sau confuzii onirice, neag sevraje complicate. Anxietate marcat, dificulti de controlare, dismnezii de fixare i evocare disproxexie, randament util diminuat. Labilitate emoional toleran sczut, la frustrare cu crize de scurt circuit.Tulburri hipnice mixte, apetit mult redus cu scdere n greutateConsult neurologic:Subiectiv: pacient cunoscut cu un consum cronic etanolic, se prezint pentru crampe ale musculaturii moletului drept.Obiectiv neurologic: limitarea, MAS lombare Lasegie negativ bilateral durere la 700.Dismetrie la probele de coordonare ale membrelor inferioare.ROT achiliene abolite bilateral.Diagnostic: polineuropatie senzitivo-motorie a membrelor inferioare pe fond toxic carenial.Sindrom cerebelos.Recomandri: Magne B6, 3 x 1 pe zi alternnd cu Cal-C-Vita 1 0 - 1Milgamma N 1 1 - 1 alternativ cu Thiogamma 600 mg. 1 0 - 0Arcoxia 90 mg. 1 0 - 0 - 5 zileOmeram 20 mg. 1 0 - 0 - 5 zileEgilok 25 mg. 1 0 - 1 - 5 zileEcografie:Ficat cu reflectivitate crescut, difuz inomogen cu diametru: lob drept 162 mm., lob stng 92 mm., lob caudat 35 mm., Vena Port = 13 mm.Colecist transonic, splin de 125 mm ax lung, rinichi aspect ecografic normalPancreas inabordabil.

II. Analiza si interpretarea datelor culeseProbleme: 1. Dezechilibru nutriional, hidro-electrolitic i acido-bazic legat de sevrajul etilic manifestat prin: greuri, scdere ponderal, deprinderi alimentare deficitare.2. Alterarea respiraiei din cauza strii de agitaie psiho-motorie manifestat prin dispnee de tip polipneic (25 - 30 respiraii/min.)3. Alterarea somnului din cauza orelor puine de somn manifestat prin insomnie, agitaie n timpul zilei i a consumului abuziv de alcool.4. Hipertermie din cauza strii de sevraj manifestat prin febr moderat, 38,30 C.5. Lipsa autonomiei n acordarea ngrijirilor igienei din cauza strii de agitaie psiho-motorie manifestat prin necoordonarea micrilor.6. Alterarea comunicrii la nivelul senzorial, intelectual, afectiv din cauza agitaiei psihomotorii manifestat prin: halucinaii, anxietate, dezorientare temporo-spaial.7. Insuficiente cunotine despre boala.8. Anxietate. Dispoziie depresiv, randamentul util diminuat, scderea interesului i a plcerii.9.Diminuarea interesului fata de efectuarea activitatilor cotidiene datorita consumului de alcool10.Deficit de autoingrijire datorita folosirii alcoolului si datorita agitatiei psihomotorii

III. Planificarea ingrijirilor:

Stabilirea obiectivelor de ingrijire Planificare interventiilor autonome si delegate