Universitatea de Medicină şi Farmacie “Gr. T. Popa” Iaşi

Facultatea de Medicină Dentară

TEZĂ DE DOCTORAT

STRUCTURI ANATOMICE IMPLICATE IN FUNCTIILE SI

DISFUNCTIILE SISTEMULUI STOMATOGNAT

REZUMAT

Coordonator ştiinţific:

Prof. Univ. Dr. CONSTANTIN FATU

Doctorand:

Dr. VASCU MIHAI BOGDAN

2

CUPRINS

Capitolul I

INTRODUCERE SCOPUL ŞI OBIECTIVELE GENERALE ALE

CERCETĂRII

Capitolul II

ANATOMIA CLINICA SI DESCRIPTIVA A ARTICULATIEI

TEMPORO-MANDIBULARE

1 Introducere-Generalitati

2 Filogenia A.T.M

3. Organogeneza A.T.M

Capitolul III

DATE ANATOMICE DESPRE ELEMENTELE MUSCULARE

ALE SISTEMULUI STOMATOGNAT

1.Anatomia sistemului muscular masticator

2.Fiziologia A.T.M.

Capitolul IV

COMPONENTELE NEUROMUSCULARE ALE

VISCEROCRANIULUI 1.Dezvoltarea embriologica a viscerocraniului

2.Dezvoltarea postnatala a fetei

3.Date de anatomie privind distributia pediculilor vasculo-nervosi ai

viscerocraniului

PARTEA PERSONALĂ

Capitolul V

CERCETARI PRIVIND EVOLUTIA ONTOGENETICA A

A.T.M. SI A MUSCHILOR MASTICATORI

1. Introducere

2. Material si metoda

3. Rezultate si discutii

4.Concluzii

Capitolul VI

CERCETARI ANATOMICE ASUPRA MUSCHILOR

MASTICATORI

1. Introducere

2. Material şi metodă

3. Rezultate şi discuţii

3

4. Concluzii

Capitolul VII

CERCETARI ASUPRA COMPONENTELOR VASCULO-

NERVOASE ALE SISTEMULUI STOMATOGNAT SI

IMPLICAREA LOR IN DISFUNCTIILE SISTEMULUI

STOMATOGNAT

1.Introducere

2.Material si metoda

3.Proiectia si distributia pachetului vasculo-nervos infraorbitar

4.Rezultate si discuti

5.Proiectia si distributia pachetului vasculo-nervos mentonier

6.Rezultate si discutii

7.Proiectia si distributia vaselor faciale

8.Rezultate si discutii

9.Proiectia si distributia nervului facial

10.Rezultate si discutii

11.Concluzii

Capitolul VIII

CERCETARI ANATOMO-CLINICE PRIVIND FUNCTIILE SI

DISFUNCTIILE COMPONENTELOR MUSCULARE ALE

SISTEMULUI STOMATOGNAT

1.Introducere

2.Examen clinic

3.Material şi metodă

4.Rezultate si discutii

5.Concluzii

Capitolul IX

ROLUL A.T.M. IN FUNCTIILE SI DISFUNCTIILE

SISTEMULUI STOMATOGNAT

1. Introducere

2. Material şi metodă.

3. Rezultate şi discuţii

4. Concluzii

Capitolul X

ASPECTE IMAGISTICE PATOLOGICE ALE A.T.M.

1. Introducere

2. Material şi metodă

4

3. Rezultate şi discuţii

Capitolul XI

CONCLUZII GENERALE

BIBLIOGRAFIE

5

PARTEA GENERALĂ

Capitolul I se referă la importanţa subiectului în practica

medicala, aducând informaţii despre evoluţia cercetării în domeniul

medico-chirurgical, de aici decurgând şi motivaţia alegerii acestei

teme.

Scopul lucrarii de față își propune să atragă atenția

specialiștilor asupra tulburărilor morfo-funcționale ale sistemului

stomatognat, cu scoaterea în evidență a principalelor funcții care sunt

afectate în edentațiile parțiale și totale.

În medicina stomatologică aplicaţiile interdisciplinare

constituie o achiziţie deosebit de importantă pentru starea de sănătate

a componentelor sistemului stomatognat.

Componentele sistemului stomatognat nu pot fi interpretate

separat, ci în strânsă corelaţie funcţională şi disfuncţională şi toate

acestea într-o corelaţie şi interdependenţă cu celelalte sisteme şi

subsisteme ale organismului uman. În acest context s-a realizat un studiu complex, documentat,

multimodal ce conturează suferinţa ATM ce apare în condiţiile unui

sindrom disfunctional al sistemului stomatognat

Capitolul II punctează aprofundarea inţelegerii structurii,

funcţiei dar şi a dezvoltării articulaţiei temporo-mandibulare, care

este indispensabilă diagnosticului şi tratamentului afecţiunilor sale. Capitolul III trece in revista date anatomice despre

elementele musculare ale sistemului stomatognat.

Capitolul IV dezvoltă aspectele privind dezvoltarea

embriologica a viscerocraniului, dezvoltarea postnatala a fetei si

6

date anatomice privind distributia pediculilor vasculo-nervosi ai

viscerocraniului.

PARTEA PERSONALĂ

Sfirsitul de secol si de mileniu gaseste cercetarea medicala

intr-o continua dezvoltare, la aceasta aducandu-si aportul achizitiile

moderne din domenii conexe medicinei, cum sunt cercetarile din

domeniul fizicii, chimiei, biomaterialelor, imunologiei si geneticii,

in medicina stomatologica aplicatiile interdisciplinare constituie o

achizitie deosebit de importanta pentru starea de sanatate a

componentelor sistemului stomatognat.

In primul capitol al partii personale sunt efectuate cercetari

privind evolutia ontogenetica a articulatiei temporo-mandibulare si a

muschilor masticatori.

Material si metoda

In scopul evidentierii modificarilor ce survin la nivelul arcului

faringian s-a examinat microscopic un numar de 30 de embrioni si

fetusi umani cu virste cuprinse intre 7-14 saptamini, avortoni preluati

pentru studiu de la Clinica a II-a Obstetrica si Ginecologie Iasi.

Numarul de 30 de produsi a fost impartit in doua loturi:

*9 embrioni cu varsta cuprinsa intre 6 si 8 saptamini

*21 fetusi cu varsta gestationala cuprinsa intre 8 si 14 saptamini

Lotul de fetusi studiat a fost impartit in doua grupe:

-o grupa 17 fetusi de sex masculin

-o grupa de 4 fetusi de sex feminin.

7

Distributia pe sexe a fetusilor

S-a procedat la aceasta sistematizare pentru a observa

gradientul de aparitie a diverselor formatiuni la cele doua sexe.

Pe lotul de embrioni studiati s-a procedat la verificarea

componentelor osoase ale articulatiei temporo-mandibulare si a

muschilor masticatori.

In ziua a 15-a de dezvoltare intrauterina la extremitatea

discului embrionar apare o infundatura numita stomodeum, situata

intre extremitatea cefalica a tubului neural si vezicula ombilicala

In cazul embrionilor, s-a constatat ca extremitatea superioara

a mandibulei, este acoperita de un strat subtire de tesut fibros.

8

Stomodeum

Stomodemul este separat de intestinul cefalic sau anterior de

catre membrana oro-faringiana, care se resoarbe intr-un interval de

timp relativ scurt, intre saptamina 4 si saptamina 7.

Membrana oro-faringiana

9

Rezultate si discutii

Muschii masticatori apar la embrionul de 8 saptamini. La sfirsitul

saptaminii 7 s-a evidentiat aparitia muschiului pterigoidian medial,

care se dezvolta din mezenchimul primului arc faringian.

O alta parte a aceluiasi mezenchim se diferentiaza intr-o masa

musculara unica, situata la partea superioara si laterala a extremitatii

cefalice-muschi temporal primitiv

Muschiul temporal primitiv

Pe lotul de fetusi masculini, s-a observat ca din muschiul temporal

primitiv se diferentiaza mai intii muschiul pterigoidian lateral si

ulterior, din masa musculara restanta, va lua nastere muschiul

temporal definitive si muschiul maseter.

La fetusii de sex feminin, dupa calcularea varstei gestationale,

s-a constatat ca ceste diferentieri se produc in jurul varstei de 10-11

saptamini.

Analiza evolutiei mezenchimului primului arc faringian arata

ca, la sexul feminin, muschiul temporar unic se dezvolta cu aproape

o saptamina mai tirziu fata de sexul masculin. Diferenta din masa

musculara temporala a muschiului pterigoidian lateral si apoi a

temporalului definitive si a maseterului de asemeni se face o

saptamina mai tirziudecat diferentierile la sexul masculin.

La nivelul componentelor articulare evidentiem faptul ca

modelarea condilului, aparitia masei meniscale si a tuberculului

articular al temporalului se face cu 3-7 zile mai tirziu la fetusii de sex

feminine

10

Concluzii

*Schita articulara la ambele sexe incepe de timpuriu, inca din

saptamina a 7_a de viata intrauterine, prin procese de aranjare si

diferentiere in partea anterioara a mezenchimului arcului I faringian.

*la varsta de 10-11 saptamini, din mezenchimul restant al arcului I

faringian, se va diferentia initial pterigoidianul medial si muschiul

temporal primitiv

*In saptaminile 11-12 se evidentiaza intre cele doua componente ale

schitei articulare o masa musculara unica, care este meniscul primitiv.

*Concomitent, din masa musculara temporala primitiva, se

sistematizeaza muschiul pterigoidian lateral, muschiul temporal

definitiv si maseterul

*Procesele evolutive au gradient diferit la cele doua sexe: sexul

masculine precede cu 3-7 zile fenomenele evolutive ale sexului

feminin.

In capitolul VI se realizeaza un studiu privind evaluarea

muschilor masticatori impicati in functiile sistemului

stomatognat,facind recoltari de preparate microscopice pe fat,adult si

batrini.

Material si metoda

S-au facut cercetari pe 21 fetusi si pe 19 cadrave adulte,

observind insertiile muschilor pterigoidieni, maseteri si temporali,

inervatia acestora si vascularizatia. Dupa aceste observatii am

procedat la recoltari de preparate microscopice pe fat adult , pentru a

observa transformarile pe care muschii le sufera in evolutie.

Rezultate si discutii

Muschiul pterigoidian intern se insera proximal in groapa

pterigoidiana, nivel la care fibrele se indreapta oblic in jos si in afara.

Insertia distala este la nivelul fetei interne a unghiului mandibular,

formind cu maseterul un hamac acestui unghi

11

Gitul condilului mandibular

Muschiul pterigoidian intern

12

Muschiul pterigoidian lateral (sageata)

Muschiul pterigoidian extern este un muschi voluminos si

scurt, de forma conica, cu fibre orientate transversal. Are insertia

de origine la baza craniului, prin doua fascicole: un fascicol superior

(sfenoidal) pe fata laterala a marii aripi sfenoidale, cu fibre orientate

orizontal catre partea anterioara a capsulei si meniscul ATM si un

fascicol inferior (pterigoidian), mai voluminos decat precedentul, pe

lama externa a apofizei pterigoide si osul palatin, cu fibre orientate

oblic ascendent. Ambele fascicole se unesc si se termina pe fata

antero-interna a gitului condilului mandibular .

Studiile electromiografice arata ca muschiul pterigoidian

lateral are o actiune complexa. Fascicolul sau superior solidarizeaza

meniscul de condilul mandibular si are rol de tensor al meniscului,

initiind miscarea de coborire a mandibulei prin alunecarea condilului

pe plan inclinat al cavitatii glenoide, iar prin contractia sa intervine in

special in cursul miscarilor de ridicare a mandibulei si stringere.

Directia fibrelor musculare, inclinate la 45* fata de verticala, permite

13

prin contractia unilaterala alternativa a celor doi muschi pterigoidieni

laterali translatia si rotatia condilului cu efectuarea miscarilor de

diductie

Muschiul pterigoidian intern este implicat in miscarile de

ridicare a mandibulei, dar prin orientarea oblica a fibrelor sale

intervine alaturi de muschiul pterigoidian lateral in miscarile de

propulsie si lateralitate ale mandibulei

O componenta importanta care intervine in dinamica

mandibulara este meniscul sau discul intraarticular, componenta a

articulatiei temporo-mandibulare strans conectata cu muschiul

pterigoidian extern

Aceasta formatiune fibro-conjunctiva sufera modificari

histologice importante o data cu inaintarea in varsta. Analiza

histological a discului demonstreaza prezenta in structura sa a

numeroase terminatiuni nervoase proprioceptive, ramuri pe care le-

am observat ca se desprind din nervul auriculo-temporal, ramura a

mandibularului.

Pentru a studia locul de unde aceste filete articulare se

desprind din nervul auriculo-temporal am procedat la evidentierea

nervului mandibular in regiunea zigomatica

Nervul mandibular in regiunea zigomatica

Nervul mandibular paraseste cutia craniana prin gaura ovala

si dupa aproximativ un centimetru se imparte intr un buchet de

ramuri terminale, unele mai voluminoase, nervii dentari inferiori si

auriculo-temporal, altele mai subtiri, majoritatea destinate muschilor

masticatori. Nervul auriculo-temporal ia nastere prin doua radacini,

14

termen impropriu daca avem in vedere faptul ca una dintre acestea

reprezinta contingentul de fibre postganglionare vegetative care ies

din ganglionul otic al lui Arnoldt. De la origine, nervul se

indreapta dinauntru inafara, iesind din profubzime prin butoniera

retrocondiliana Juvara, impreuna cu vena maxilara interna si are

raporturi cu artera maxilara interna, care intra in profunzime.

Nervul abordeaza glanda parotida in ¼ superioara, apoi iese din

glanda impreuna cu vena temporala superficiala si artera temporala

superficiala formeaza pachetul vasculo-nervos temporal superficial

Nervul mandibular si artera mandibulara (sageata).

Pe lotul studiat de 40 de cazuri, ramurile destinate

articulatiei temporo-mandibulare si care abordeaza meniscul se

desprind in 30 cazuri din santul preauricular, iar pe un numar de 10

cazuri se desprind ramuri meniscale inainte de intrarea in loja

parotidiana.

15

Distributia cazurilor in functie de modul de desprindere a

ramurilor articulare din nervul auriculo-temporal.

Muschiul maseter este un muschi patrulater, in mod obisnuit cu trei

straturi: superficial, mijlociu si profund.

Cercetarile efectuate de noi pe cele 40 de piese anatomice

reprezentand 80 de muschi disecati (dreapta-stanga) au evidentiat

urmatoarele situatii :

- In 61 cazuri, maseterul prezinta cele 3 straturi ; stratul

superficial, care este cel mai larg, se insera pe fata profunda

a aponevrozei maseterine, pe fata externa a osului zigomatic

si pe 2/3 externe a marginii inferioare a arcadei zigomatice ;

fasciculul sau stratul mijlociu se insera pe 2/3 externe a

marginii inferioare a arcadei zigomatice, sub precedentul si

pe marginea posterioara a ramurei montante a mandibulei ;

stratul profund se insera pe fata profunda a arcadei zigomatice

si pe fata externa si superioara a ramurei mandibulare, pana

langa procesul coronoidian. Toate cele trei straturi musculare

converg in partea inferioara, unde se intrepatrund la nivelul

gonionului cu cele ale muschiului pterigoidian intern.

16

- In 19 situatii, noi nu am intalnit stratul mijlociu, maseterul

fiind alcatuit dintr-o componenta superficiala cu insertie

similara celei descrise anterior si un strat profund, care se

dispune pe toata fata externa a ramurei montante a

mandibulei, de la coronoida si pana la gonion .

Inervatia motorie este asigurata de ramul maseterin din

nervul temporo-maseterin.

Muschii extremitatii cefalice (in sageata : 1 – m. temporal ; 2 – m.

maseter)

Muschiul temporal a fost cercetat pe 80 de piese (40 dreapta –

40 stanga). In structura sa am intalnit trei categorii de fibre

musculare: anterioare, cu orientare verticala, posterioare, cu

dispozitie orizontala si intermediare, cu dispozitie oblica. Toate

aceste categorii de fibre converg intr-un tendon unic care se

17

insera pe fata interna, pe marginea anterioara si posterioara a

coronoidei, cu aderenta intima la periostul acesteia

Inervatia motorie este asigurata de cei trei nervi temporali

profunzi, care provin din nervul mandibular.

Concluzii :

*pterigoidianul extern are o origine la baza craniului.

*fibrele musculare se sistematizeaza intr-un fascicul

superior, sfenoidal si unul inferior, pterigoidian.

*fascicolul superior este tensor meniscal, initiaza miscarea

de coborire mandibulara si participa la miscarea de ridicare a

acesteia.

*fascicolul inferior, contractat simultan, participa la

miscarea de diductie.

*inervatia proprioceptiva este asigurata prin ramuri care se

desprind la niveluri diferite din nervul auriculo-temporal.

* inervatia motorie pentru ambele fascicule provine din

ramul bucal al nervului temporo-bucal.

* muschiul maseter este elevator al mandibulei si in mica

masura, participa la miscarile de pro-si retropulsie.

* temporalul, prin cele trrei categorii de fibre, participa la

miscarile de ridicare, diductie si retropulsie a mandibulei.

Capitolul VII., intitulat “Cercetari asupra componentelor

vasculo-nervoase ale sistemului stomatognat si implicarea lor in

disfunctiile sistemului stomatognat”,analizeaza proiectia si distributia

pachetului vasculo-nervos infraorbitar,proiectia si distributia

pachetului vasculo-nervos mentonier,precum si proiectia si distributia

vaselor faciale si a nervului facial.

Material si metoda

Am realizat in cadrul Laboratorului de Anatomie a Facultatii

de Medicina si Farmacie “Gr. T. Popa” Iasi un studiu anatomic pe

un numar de 32 piese anatomice (cadavre formolizate sau piese

preparate din Muzeul de Anatomie), 16 de partea dreapta si 16 de

partea stanga, 14 barbati si 18 femei.

18

Distributia pe sexe a pieselor anatomice

La aceste piese anatomice am urmarit, folosind metoda

disectiei si evidentierii vaselor cu vopsea colorata, proiectia si modul

de distributie a urmatoarelor elemente vasculo-nervoase din teritoriul

viscerocraniului: pachetul vasculo-nervos infraorbitar, pachetul

vasculo-nervos mentonier, vasele faciale si nervul facial.

Proiectia si distributia pachetului vasculo-nervos infraorbitar

Buchetul infraorbitar iese prin orificiul cu acelasi nume si se

distribuie pleoapei inferioare, aripei nasului, buzei superioare si

partilor moi din regiunea geniana. La acest nivel, el este acoperit de

muschul ridicator comun al aripei nasului si buzei superioare si

ridicatorul propriu al buzei superioare.

Orificiul infraorbitar se gaseste situat la 5 mm sub marginea

inferioara a orbitei, de-a lungul unei linii conventionale care

trece(fig.nr.43):

* vertical intre primul si al doilea premolar (Letievent)

*de la incizura supraorbitara la comisura orala (linia Poirier)

*la jumatatea distantei dintre pomet si unghiul intern al

ochiului (Juvara).

19

Orificiul infraorbitar (sageata)

Orificiul infraorbitar si orificiul mentonier

20

Am practicat la cele 32 piese anatomice descoperirea

pachetului vasculo-nervos infraorbitar.

Insrumentarul utilizat a constat in :

*bisturiu

*pensa anatomica cu dinti

*doua departatoare

*sonda canelata

*razusa pentru curatat osul

*instrumente de trepanat (dalta, ciocan)

Descoperirea buchetului infraorbitar se poate face fie in

canalul infraorbitar, fie la iesirea din acest canal, la nivelul orificiului

infraorbitar, pe cale geniana sau pe cale vestibulara. Metoda pe care

am practicat-o in acest studiu a fost descoperirea pe cale geniana la

iesirea din canalul infraorbitar.

Pozitia orificiului infraorbitar la nou-nascut (sageata)

21

Ca reper se ia marginea inferioara a orbitei si se traseaza linia

verticala a lui Poirier, capul fiind orientat de partea opusa. Incizia pielii este curba, paralela cu marginea inferioara a orbitei, la 5 mm sub aceasta, intinzindu-se de la pomet catre piramida nazala. Se sectioneaza muschiul orbicular al pleoapelor, muschii ridicatori ai buzei superioare si aripei nasului. Sub acestia se gaseste un tesut cellular in care, mergand cu varful sondei canelate pe os, se gaseste orificiul infraorbitar, pe unde emerg elementele vasculo-nervoase ale buchetului infraorbitar ) artera, vena si nervul infraorbitar.

Emergenta vaselor infraorbitare la nivelul orificiului

infraorbitar.

Rezultate si discutii

S-au constatat urmatoarele variatii anatomice ale

componentelor vasculo-nervoase de la acest nivel:

1. Variatii de pozitie a orificiului infraorbitar :

*in 6 situatii, 4 pe parteadreapta si 2 pe partea stanga, acesta

se afla la jumatatea rebordului orbitar inferior, lateral fata de linia

Poirier ;

22

*in 10 cazuri {2 pe partea dreapta si 8 pe stanga }, orificiul

se afla la distante mai mari de 5 mm de rebord, distante cuprinse

intre 10-12 mm de marginea inferioara a orbitei.

2. Variatii de numar

* la 2 cazuri, sex masculine, pe partea dreapta, s-a constatat

dedublarea atat a canalului infraorbitar, precum si a buchetului

infraorbitar respectiv.

3. Variatii de traiect ale canalului infraorbitar :

*in unul din cazuri, canalul infraorbitar avea un traiect

orinzontalizat pe partea dreapta, iar la alte 3 cazuri axele celor doua

canale se intersectau nu la nivelul liniei mediene, cum se gaseste de

cele mai multe ori, ci la nivelul incisivilor laterali de partea dreapta

(2 cazuri) sau stanga (1 caz ).

4. Particularitati da distributie ale filetelor nervoase :

* in unul din cazuri nervul infraorbitar emitea filete nervoase

ce se distribuiau planurilor moi superficiale din regiunea temporala.

5. Particularitati de distributie a vaselor infraorbitare : *in 4 cazuri s-a constatat o artera infraorbitara mai voluminoasa, care se orienta catre santul nazo-genian si partile moi din regiunea geniana, deservind o parte din teritoriul de distributie al arterei faciale si anastomozandu-se cu ramuri din artera transversa a fetei din temporala superficiala si cu artera nazala a oftalmicei.

Traiectul arterei infraorbitare (sageata)

Proiectia si distributia pachetului vasculo-nervos mentonier

23

Canalul mandibular se intinde de la nivelul orificiului mandibular pana la nivelul gaurii mentale, avand un diametru de 3-4 mm si un traiect in jos, inainte si inauntru. Distanta dintre peretele anterior al canalului mandibular si apexurile dentare creste progresiv spre linia mediana, de la 1-3 mm la nivelul molarului 3 de la 5-6 mm la nivelul premolarilor

Pozitia orificiului mentonier

Inferior de primul premolar, canalul mandibular se bifurca in canal mental, care se deschide pe partea externa a corpului mandibulei prin orificiu mentonier si contine buchetul mentonier si canalul incisiv

Buchetul mentonier se exteriorizeaza la nivelul orificiului

mentonier, fiind alcatuit din artera mentoniera, ram terminal al

arterei alveolare inferioare, vena satelita si nervul mentonier, ram al

nervului alveolar inferior. Aceste elemente iau nastere in interiorul

canalului mandibular, la diferite distante fata de orificiului mental,

iar dupa emergenta lor din canal se distribuie mucoasei vestibulare

pina la nivelul primului premolar, buzei inferioare si partilor moi din

regiunea mentoniera.

Am studiat pe cele 32 piese anatomice particularitatile de

origine, traiect si distributie ale elementelor buchetului mentonier,

avind in vedere importanta practica a acestora in protetica si

implantologie.

Ca instrumentar am folosit trusa de disectie continand

bisturiu, pensa anatomica cu dinti, doua departatoare, sonda canelata,

razusa pentru curatat osul, instrumente de trepanat (dalta, ciocan). Proiectia orificiului mentonier se face pe verticala lui POIRIER ce uneste punctele de emergenta trigeminale, corespunzand, liniei dintre primul si al doilea premolar, la jumatatea distantei dintre marginea bazilara a mandibulei si creasta sa alveolara

24

Orificiul mentonier

Pozitia orificiului mentonier (in sageata) pe linia lui Poirier.

Descoperirea buchetului mentonier se poate face fie pe cale cutanata

(pe care am aplicat-o in cazurile prezentate), fie pe cale vestibulara. Se iau ca repere marginea inferioara a mandibulei si cei doi premolari. Uneori putem palpa chiar orificiul mentonier, ca o zona deprimata situata la egala distanta de cele doua margini ale mandibulei, pe linia interpremolara

Se sectioneaza pielea, tesutul celular subcutanat, se

indeparteaza fibrele muschiului patratul buzelor si tesutul cellular

submuscular. Se tractioneaza in jos buza inferioara a inciziei si cu

25

sonda canelata se cauta pe os, de sus in jos si lateral, orificiul

mentonier. Pentru evidentierea buchetului mentonier in canalul

mandibular este necesar ca timp suplimentar trepanarea peretelui

lateral al canalului (corpul mandibulei).

Rezultate si discutii

In cazurile pe care le-am studiat am constatat urmatoarele

particularitati de traiect si distributie a buchetului mentonier:

1. Variatii de origine ale nervului mentonier :

* originea nervului mentonier din nervul alveolar inferior am gasit-o

situata la distante variabile in interiorul canalului mandibular, intre

5-35 mm de orificiul mentonier. Aceste constatari concorda cu

datele din literatura, care citeaza intr un numar mare de cazuri

bifurcarea precoce a nervului alveolar inferior in cele doua ramuri

ale sale, nervul mental continundu-si traiectul pina la nivelul gaurii

mentale fara a furniza ramuri dentare, in timp ce cel de al doilea ram

furnizeaza filete nervoase plexiforme care se distribuie radacinilor

dentare. Carter si Keen descriu trei tipuri de origine a nervului

mentonier: tip 1 – cu nervul alveolar inferior cu traiect pina la nivelul

canalului mentonier, unde se termina prin nervul mentonier si un

buchet de filete nervoase pentru incisive sau camini ; tip 2-cu nervul

alveolar inferior furnizind pe traiectul lui numeroase ramificatii

plexiforme pentru apexurile dentare ; tip 3-cu terminarea nervului

alveolar inferior prin doaua ramuri distincte, mentonier si incisiv.

2. Variatii de origine ale arterei mentoniere:

*artera mentoniera ia nastere din artera alveolara inferioara la

distante cuprinse intre 5-12 mm inainte de emergenta sa prin orificiul

mentonier, fiind situata sub nerv in toate cazurile studiate.

3. Variatii de pozitie ale orificiului mentonier :

*la 16 cazuri, orificiul mentonier se afla mai aproape de creasta alveolara decat de marginea bazilara a mandibulei, aspect explicat prin resorbtia marginii alveolare mandibulare consecutive prezentei campurilor de edentatie la acest nivel in cazurile mentionate .

26

Pozitia orificiului mentonier la persoane edentate (sageata)

Proiectia si distributia vaselor faciale

Artera faciala, ram collateral al arterei carotide externe, asigura cea mai mare parte a aportului de sange arterial la nivelul fetei

Traiectul ei superficial este sinuos, adaptat miscarilor

obrajilor in cursul masticatiei, fonatiei, mimicii si incepe la nivelul

incizurii premaseterine a marginii mandibulare, unde se palpeaza si

pulsul arterial. De aici artera se dirijeaza in sus si inainte si,

trecand la 1 cm de comisura buzelor, patrunde in santul labio-nazo-

genian, anterior de corpul adipos al obrazului, pe muschiul

buccinator, acoperita fiind de rizorius si de marele zigomatic, sant

pe care-l parcurge pina la nivelul unghiului intern al ochiului unde

se termina prin artera angulara, care se anastomozeaza cu ramul nazal

din sistemul caritidian intern. In cursul sau, artera vascularizeaza

muschiul maseter, planurile regiunii labiale, partile moi ale regiunii

geniene si aripa nasului, contactand anastomoze cu celelalte ramuri

arteriale care se distribuie fetei (artera transversa afetei, artera

infraorbitara, artera mentoniera, artera nazala, artera bucala).

Vena faciala, tributara sistemului jugular intern, este situata

posterior fata de artera, cu un traiect mai rectiliniu, formand “ coarda

arcului arterial “.

27

Proiectia cutanata a vaselor faciale urmareste o linie ce

porneste de la incizura premaseterina a mandibulei catre comisura

bucala, iar de aici in santul nazo genian pina la nivelul unghiului

intern al ochiului.

Traiectul vaselor faciale (rosu - artera; albastru-vena)

Traiectul vaselor faciale (in sageata – vena faciala).

Descoperirea vaselor faciale am realizat-o, pe piessele

anatomice studiate, la nivelul marginii anterioare a muschiului

maseter, pe marginea bazilara a mandibulei.

28

Instrumentul folosit a constat in bisturiu, foarfece, pensa

anatomica, sonda canelata si departatoare. Am luat ca repere

marginea bazilara a mandibulei si marginea anterioara a maseterului. Incizia s-a realizat pe marginea bazilara a mandibulei, centrata pe incizura premaseterina, cu o lungime de 4 cm. S-a sectionat pielea, tesutul celular subcutanat, s-au indepartat fibrele muschiului platisma si s-au evidentiat vasele faciale. Am urmarit in continuare prin disectia planurilor superficiale ale regiunii geniene traiectul si modul de terminare al arterei faciale si am constatat urmatoarele particularitati .

Rezultate si discutii

S-a constatat ca in teritoriul sau superficial artera faciala prezinta un grad

crescut de variabilitate individuala in distributie, cu predominenta deficitului de vascularizatie al ramurilor superficiale. In doua cazuri s a evidentiat un traiect superficial mai scurt al arterei faciale, terminat la nivelul comisurii bucale printr-o artera labiala superioara mai voluminoasa, anostomozata cu cea de pe partea opusa

Varianta de distributie a arterei faciale (profil)

Intraparotidian, nervul facial se imparte in trunchiuri primare care furnizeaza ramuri ce se anastomozeaza intre ele si formeaza un plex nervos, cu un grad ridicat de variabilitate individuala, din care ulterior se sistematizeaza cinci trunchiuri secundare, terminale, care de asemeni pot fi interconectate intre ele prin diferite tipuri de anastomoze

29

Distributia ramurilor terminale ale nervului facial

Concluzii :

1. Elementele vasculare şi nervoase ale sistemului stomatognat sunt

sistematizate în pediculi vasculo-nervoşi, ce urmăresc în mare

măsură organizarea şi evoluţia ontogenetică a structurilor

masivului facial.

2. Între elementele acestor pediculi se stabilesc multiple

interconexiuni, ce asigură suportul nutritiv şi funcţionalitatea

optimă a teritoriilor deservite.

3. Pediculii vasculo-nervoşi se distribuie atât planurilor superficiale

ale feţei, cât şi regiunilor profunde sau structurilor anatomice

adăpostite în cavităţile naturale ale acesteia (orbite, fose nazale,

cavitate orală).

4. Studiul anatomic al pediculilor vasculo-nervoşi ai sistemului

stomatognat constituie o metodă indispensabilă pentru

30

cunoaşterea, aprofundarea şi verificarea aspectelor morfologice

normale din sfera facială, pentru depistarea variaţiilor anatomice

individuale si implicatiilor acestora in patologia sistemului

stomatognat.

Capitolul VIII., prezinta “Cercetari anatomo-clinice privind

functiile si disfunctiile componentelor musculare ale sistemului

stomatognat”, doctorandul realizind in acest capitol examene clinice

si paraclinice asupra articulatiei temporo-mandibulare si a muschilor

masticatori, punind in evidenta si cercetari asupra implicarii

muschilor pterigoidieni externi in sindromul disfunctional al

articulatiei temporo-mandibulare.

Examenul clinic al ATM cuprinde două etape:

1. examenul subiectiv (anamneza);

2. examenul obiectiv.

Material si metoda

Pentru a verifica implicarea componentelor musculo-

articulare ale sistemului stomatognat am examinat din punct de

vedere clinic un numar de 90 de pacienti (60 de femei si 30 barbati),

cu varste cuprinse intre 59-69 de ani. Pacientii provin atat din mediul

rural cat si urban.

In acest scop, am introdus un chestionar propriu, care

cuprinde:

- Anamneza:

- date personale,

- istoric,

- stress,

- conditii de munca,

- antecedente personale patologice,

- antecedente heredo-colaterale.

- Semne subiective:

- Durerea, locala/generalizata (15, 16)

31

- Cefalee,

- Artralgii,

- Odontalgii,

- Otalgii,

- Tulburari de somn,

- Iritabilitate,

- Disconfort in activitate,

- Zgomote articulare

- Tulburari ale inchiderii si deschiderii gurii

- Inspectia:

- Statica

- dinamica

- Palparea:

- statica

- dinamica.

La acestea, in scop diagnostic am adaugat explorarile

paraclinice.

Majoritatea pacientilor (80%) au fost diagnosticati cu

edentatii partial intinse, edentatii totale netratate sau tratate incorect.

Restul pacientilor (de 11%) prezentau pe arcada un numar suficient

de unitati odonto-parodontale, dar cu multiple restaurari coronare,

abrazii, angrenaje inverse.

O anamneza mai amanuntita a scos in evidenta faptul ca 50

din pacienti (30 femei si 20 barbati) prezentau o serie de fenomene

ca: oboseala musculara, bruxism, durere. Cu toate acestea pacientii

examinati nu s-au prezentat pentru aceste acuze la consultatiile

medicului stomatolog, socotindu-le lipsite de importanta.

Examinarea s-a inceput cu inspectia de ansamblu.

In timp ce s-a discutat cu pacientul, s-a apreciat expresia faciala

(mimica), ce exprima, prin aspectul sau, prin aspectul global, dar si

prin fiecare componenta in parte, indispozitii, stari temperamentale,

stari psihice sau patologice. S-a urmarit in timp ce se discuta cu

pacientul, spasme ale muschilor, paralizii posibile, contractii

involuntare, hiperreactivitate musculara (bruxism).

32

Rezultate si discutii

In urma examenului clinic s-a observat ca 50% din cei

examinati prezentau modificari la nivelul musculaturii masticatoare.

Cea mai frecventa modificare intalnita este hipotonicitatea

musculara, dar pe linga aceasta intilnindu-se si insertii musculare

dureroase, modificari de volum si sensibilitate.

Astfel insertii dureroase ale maseterului (insertia inferioara) a

fost gasita la 55 dintre voluntari, asociate cu spasme musculare.

Hipotonicitatea musculara a fost gasita la toti pacientii.

Douazecisicinci dintre pacientii de sex masculin prezentau

modificari de volum la nivelul muschiului temporal si o oarecare

sensibilitate la palpare.

La pacientul cu incongruente dentare si angrenaj invers pe

partea dreapta, s-a observat o hipertonicitate a muschiului maseter pe

partea stanga.

Palparea muschilor masticatori – semne clinice.

Concluzii

33

1. Examenul muschilor va avea in vedere aprecierea tonicitatii

musculare, aspectul masei musculare si insertiilor bilateral si

simetric.

2. Prin examenul clinic obiectiv pot fi evaluate zonele “trigger”

(dureroase), insistandu-se asupra caracterului durerii provocate la

atingere sau palpare.

3. Examenul muschilor in contractie dinamica urmareste detectarea

durerii provocate prin contractie, participarea simetrica si egala la

realizarea dinamicii mandibulare.

CERCETARI ASUPRA IMPLICARII MUSCHILOR

PTERIGOIDIENI EXTERNI IN SINDROMUL

DISFUNCTIONAL AL ARTICULATIEI TEMPORO-

MANDIBULARE

Material si metoda

S-a realizat un lot de 35 de bolnavi, carora li s-a inmanat

formulare tip concepute personal.

In chestionarul respectiv au fost consemnate date referitoare

la debut, dureri articulare, zgomote articulare, limitarea miscarilor

gurii, subluxatii si luxatii ale ATM . Un procentaj de 80% din

subiectii chestionati au precizat ca s-au adresat medicului datorita

durerilor articulare si au pus pe seama acestora dificultatea de

deschidere a gurii.

In aprecierea implicarii pterigoidianului extern in disfunctia

ATM s-au folosit si metode paraclinice, cum ar fi masuratorile

miscarilor mandibulare, aprecieri asupra sensibilitatii articulare,

aprecieri asupra caracterului zgomotelor articulare, precum si

investigatii clinice pe muschii masticatori.

Rezultate si discutii

34

Desi subiectiva, durerea cand exista se manifesta printr-o

reactie particulara a pacientului in momentul palparii superficiale sau

profunde. Zonele de electie pentru a decela durerile articulare sunt

cele laterale si cea mai uzata zona este palparea prin intermediul

conductului auditiv extern.

Informatiile obtinute prin aceasta metoda de cercetare a

durerilor articulare nu au caracter etiologic, ele ofera doar o

informatie ca la nivelul componentelor ATM exista o disfunctie si o

anumita patologie.

In dinamica mandibulara, la o deschidere a cavitatii normala,

exista o miscare de rotatie a condilului in axul propriu, iar meniscul

ramine in pozitia initiala, statica.

-Examinarea muschiului pterigoidian extern

-Miscare comandata

35

Miscare functionala

Miscare comandata

Miscarea de rotatie a condilului mandibular

36

Deschiderea pronuntata a cavitatii bucale atrage dupa sine o miscare

de translatie a condilului spre tuberculul articular. Meniscul se misca

si el o data cu condilul spre tuberculul articular.

•La o deschidere normala a cavitatii orale nu se percep zgomote

articulare.

•Cand discul are o pozitie patologica, fiind deplasat antero-intern,

aceasta datorita unei patologii in zona bilaminara a meniscului sau

afectarea atasamentelor sale, concomitent cu hipertonia muschiului

pterigoidian extern miscarile in articulatie presupun deplasarea

anterioara a condilului cu deplasarea concomitenta, tot anterior, a

discului.

Intrucit zona de tractionare posterioara este foarte puternica,

discul revine la pozitia initiala, iar condilul se misca direct pe

tuberculul articular al temporalului, ceea ce determina aparitia unui

zgomot generat de frecarea os pe os.

Cracmentele multiple presupun un disc perforat si instabil .

Pe lotul studiat, asemenea situatii s-au intalnit intr-un procentaj de

22,8%.

Intr-un procentaj de 17%, s-a regasit asocierea cracmentului

cu durerea, ceea ce ar presupune un spasm al muschiului pterigoidian

extern de lunga durata, cu ischemie de lunga durata si durere

secundara, sau o deplasare foarte pronuntata a discului .

Semne clinice la examinarea muschiului pterigoidian extern.

37

Crepitatiile reprezinta alte zgomote ale ATM, mai frecvent

intalnite la persoanele in varsta, cu tulburari hormonale grave si cu

modificarea echilibrului fosfo-calcic, ca in osteoartroza.

In examinarea integritatii musculare este cunoscut faptul ca,

intreruperea continuitatii fibrelor musculare tulbura foarte grav

tonicitatea musculara si contractilitatea musculara .

Muschii masticatori

Examinarea muschilor masticatori s-a realizat pe intregul lot

supus cercetarii. S-a realizat palparea integritatii musculare,

urmarind mai ales zonele de insertie ale muschilor, pentru ca la

nivelul corpului muscular este greu de ajuns.

In cazurile studiate nu au fost situatii in care integritatea

muschiului si tonicitatea sa fie abolite.

Tonusul general al intregii musculaturi, la 10 dintre cazurile

examinate, era diferit atat datorita varstei inaintate a persoanelor

examinate cit si datorita disfunctionalitatii prezente la determinantul

ocluzal.

38

Muschiul pterigoidian extern are insertii sfenoidale, pe fata externa a marii aripi a sfenoidului si pe fata laterala a apofizei pterigoidiene, celelalte inserii sunt pe partea anterioara a condilului mandibular si a meniscului articular, ceea ce face practic imposibil palparea fasciculului interior al acestuia.

El devine dureros in spasm de lunga durata, datorita proastei

vascularizatii si acumularii de acid lactic in miofibrila.

Pentru a examina muschiul respectiv si aprecia eventualele

dureri care pot aparea, s-a procedat la examinarea intregului lot prin

determinarea pacientilor sa faca miscari contra unui obstacol

reprezentat de mina doctorului.

Obligand pacientul sa faca miscari de ridicare a mandibulei

contra obstcolului reprezentat de mina doctorului aplicata pe barbia

pacientului, bolnavul, in conditiile afectarii muschiului, acuza dureri

spontane in zona preauriculara. Aceleasi rezultate se obtin si la miscarile de diductie effectuate de pacient tot contra unui obstacol reprezentat de mina medicului.

Concluzii

*Masuratorile miscarilor mandibulare dau informatii asupra

integritatii meniscului articular

*Sensibilitatea dureroasa aparuta la palparea superficiala si profunda

a zonelor limitrofe articulatiei conduc la ideea ca in ATM exista un

process patologic.

*Zgomotele in ATM ne informeaza asupra posibilitatii existentei

unui disc fie perforat, fie instabil.

*Aparitia durerilor la miscarea de ridicare a mandibulei contra

obstacolului arata o suferinta a muschiului pterigoidian extern.

*Subiectiv, sunt appreciate ca elemente patognomonice, bruxismul si

cefaleea mentala. Capitolul IX., trateaza “Rolul articulatiei temporo-

mandibulare in functiile si disfunctiile sistemului

stomatognat”,demonstrind ca intre diferitele componente ale

sistemului stomatognat exista o strinsa corelatie morfologica si

functionala, ceea ce face ca afectarea uneia dintre verigile sistemului

sa atraga dupa sine dereglarea celorlalte. Masura in care vor fi

afectate elementele sistemului stomatognat depinde de nivelul la care

actioneaza factorul disfunctional: sistemul nervos central, sistemul

nervos periferic, grupe musculare mandibolare, articulatia temporo-

mandibulara, parodontiu si suprafetele de ocluzie.

De la primele vertebrate cu craniu osos si pina la omul actual,

forma, dimensiunea, structura si functiile realizate la nivelul

39

extremitatii cefalice s-au trans format permanent in etapele critice ale

evolutiei filogenetice, mutatii genetice generate de mutatiile de

mediu.

In toata aceasta perioada de milioane de ani, se remarca o crestere a

cutiei craniene (craniul neural)si a sistemului nervos central in

detrimentul SSG (craniul visceral), care se reduce ca volum si

perfectioneaza permanent functiile.

In cadrul acestui fenomen biologic se inscrie si evolutia

hominidelor de la prima tele inferiore la omul actual.

Cunoasterea acestor transformari morfofunctionale ale SSG

ne face sa intelegem mai bine forma, volumul si functiile acestui

prim segmenta le sistemului de import al materiei.

In miscarea lor uzuala, maxilarele functioneaza ca o pirghie

de gradul al III-lea. Articulatia temporo-mandibulara este punctual

fix, iar maseterul, pterigoidianul intern si muschii temporali creeaza

forta . Dintii reprezinta organul efector prin care se transmite forta

obstacolului alimentar.

Cu cit ne apropiem mai mult de incisive, cu atat pirghia este

mai putin eficace, iar dintii vor fi solicitati mai putin, ceea ce face ca

frontalii sa paraseasca ultimii arcada.

In laterotruzia dreapta, condilul activ blocat in cavitatea

glenoida este punctual fix, condilul sting fiind de balans. Daca in

aceasta miscare dintii de pe arcada stanga pastreaza un contact

prematur, acolo se va situa punctul de rezistenta.

Functionarea articulatiei temporo-mandibulare ca o pirghie

(gradul III)

Forta produsa de ridicatorii de pe partea stanga va transforma

pirghia de gradul III intr-o pirghie de gradul II , deci mai eficace si

mai traumatizanta, cu atat mai mult cu cit este vorba de contacte

neechilibrate.

40

Functionarea articulatiei temporo-mandibulare ca o pirghie

(gradul II)

Daca contactul de pe partea stanga este de mai mare

importanta el devine punct de sprijin, iar pirghia se transforma intr-o

pirghie de gradul I , ceea ce se traduce prin aparitia unor forte foarte

puternice la nivelul dintelui de contact, dar care se poate repercuta si

asupra articulatiei temporo-mandibulare si a muschilor.

Functionarea articulatiei temporo-mandibulare ca o pirghie

(gradul I)

In miscarea de incizie forta va actiona posterior fix, iar

rezistenta la nivel incisive, luind nastere o pirghie de gradul I cu

eficacitate maxima, care va suprasolicita atat molarul cu contact,

premature cit si incisivii; suprasolicitarea se poate traduce prin uzura

41

sau mobilitate. In miscarile de protruzie daca unghiul incisive este

mai micdecat unghiul condilian, se va exercita o supra sarcina la

nivel molar, transformind mandibula intr-o pirghie de gradul I.

Pentru ca acest lucru sa nu se intimple prin solicitari repetate,

mai ales in perioada de crestere, organismul se adapteaza uneori prin

modificarea unghiului goniac, pina se stabileste un raport optim intre

aceasta si partea incisive. Teoria mecanica a lui Gysi are si astazi

numerosi adepti, mai ales in ceea ce priveste functionarea

mandibulei ca o pirghie, dar mai putin de acord cu conceptia privind

articulatia temporo-mandibulara ca o articulatie de forta .

Teoria lui Gysi a dominat stomatologia pina in anul 1946,

cand Marc Robinson, in urma unor studii aprofundate, emite teoria

antimecanica sau teoria refluxului muscular controlat.

Dupa Robinson, articulatia temporo-mandibulara nu sufera

nici un effort in functionalitatea ei normala, iar mandibula nu poate fi

asinilata unei pirghii. Studiind suprafetele articulare pe un numar de

62 de cadavre, Robinson le gaseste acoperite cu un strat foarte subtire

de cartilaj hialin, mai ales in portiunea cea mai posterioara, in rest

fiind vorba de un tesut fibros, elemente morfologice care nu

caracterizeaza articulatiile de effort.

Ca argument functional, in sprijinul teoriei antimecanice,

Robinson descrie un mecanism reflex care previne orice effort in

limitele normalului, dirijat spre articulatia temporo-mandibulara.

Forta ia nastere in timpul contractiei ridicatorilor si se dirijeaza spre

articulatia temporo-mandibulara.

Material si metoda

Pentru a aprecia modificarile de forma ale condilului

mandibular in raport cu statusul odontal, am procedat la analiza a 45

mandibule (piese anatomice uscate) provenite de la cadavre, 18 de

sex feminin si 27 masculine. Functie de statusul odontal, acestea au

fost clasificate in : 16 non-edentate (5 feminine si 11 masculine), 19

partial edentate (9 feminine si 11 masculine) si 10 complet edentate

(4 sex feminin si 6 sex masculin).

Am masurat : 1. Inaltimea condilului mandibular;

2. Diametrul antero-posterior al condilului

3. Diametrul transvers al condilului mandibular.

42

Masuratori ale paramentrilor mandibulari.

Rezultatele au fost salvate ca fisiere Excel, analizate statistic folosind testul t si

comparate cu rezultate ale unor masuratori similare raportate in literature de specialitate

asupra diferitelor grupuri entice .

Piesa mandibulara edentata.

Rezultate si discutii

1. Inaltimea condilului mandibular

a) Pe mandibulele complet edentate :

43

Valoarea medie la sexul feminine a fost de 17 mm la dreapta si 18 mm pe partea

stanga, in timp ce la sexul masculine valorile erau intre 17 - 21 mm pe dreapta si

19 – 22 mm pe stanga .

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

10 15 20 25 30

Mand.T.Ed.Masc

Mand.T.Ed.Fem

Mand.P.Ed.Masc

Mand.P.Ed.Fem

Mand.N.Ed.Masc

Mand.N.Ed.Fem

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30

Mand.T.Ed.Masc

Mand.T.Ed.Fem

Mand.P.Ed.Masc

Mand.P.Ed.Fem

Mand.N.Ed.Masc

Mand.N.Ed.Fem

Inaltimea condilului mandibular in raport de sex si status odontal.

b) Pe mandibulele partial edentate:

La femei am inregistrat valori de 18 mm (pe dreapta) si 22 mm (pe stanga) iar

pentru sexul masculin de 19 – 22 mm pe dreapta si 21 – 23 mm pe stanga.

c) Mandibulele non-edentate :

Valorile medii pe piesele de sex feminin au fost de 20 mm pe dreapta si 23 mm

pe stanga, iar pe cele de sex masculin au fost de 20-24 mm pe dreapta si 22-25

mm pe stanga

Dreapta

Sex

Complet edentate Partial edentate Non-edentate

F M F M F M

Inaltime 17 20.57 18 12.75 22.3 20

44

(mm)

SD ±1.11 ±1.21 ±1.11 ±0.81 ±0.83 ±1.11 Inaltimea condilului mandibular pe hemimandibulele drepte functie de sex si status

odontal

Stanga

sex

Complet edentate

Partial edentate Non-edentate

F M F M F M

Inaltime

(mm) 18 20.5 22 22.5 22.7 23.57

SD ±1.11 ±0.57 ±1.11 ±1.50 ±0.81 ±0.95 Inaltimea condilului mandibular pe hemimandibulele stangi functie de sex si status

odontal

2. Diametrul antero-posterior al condilului mandibular

a) Pe mandibulele complet edentate

La sexul feminine valorile au fost de 3-5 mm, iar la mandibulele provenite de la

cadaver masculine de 4-6 mm.

b) Pe mandibulele partial edentate:

Diametrul antero-posterior la sexul feminin a fost de 4-7 mm si cu valori intre 4-8

mm la cele de sex masculin, cu 1-2 mm mai mici pe hemimandibulele cu arii de

edentatie decat pe cele cu dentitie completa.

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

3 4 5 6 7 8 9

Mand.T.Ed.Masc

Mand.T.Ed.Fem

Mand.P.Ed.Masc

Mand.P.Ed.Fem

Mand.N.Ed.Masc

Mand.N.Ed.Fem

Diametrul antero-posterior al condilului mandibular

c) Mandibulele non-edentate :

La sexul feminin am intalnit valori cuprinse intre 5-8 mm, iar la sexul masculin

intre 6 si 8 mm, fara diferente semnificative intre stanga si dreapta.

45

Diametrul antero-posterior al condilului mandibular in raport de

sex si status odontal

Diametrul

antero-

posterior

(mm)

Complet edentate Partial edentate Non-edentate

F M F M F M

Media 4 4 6 9 6 4

SD ±0.89 ±1.00 ±1.11 ±0.89 ±0.89 ±1.11

3. Diametrul transvers al condilului mandibular

a) Pe mandibulele complet edentate

Condilii mandibulari de la cadavrele sex feminine au un diametru

transvers de 13 – 18 mm, iar cele de sex masculin au valori intre 15-

19 mm

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Mand.T.Ed.Masc

Mand.T.Ed.Fem

Mand.P.Ed.Masc

Mand.P.Ed.Fem

Mand.N.Ed.Masc

Mand.N.Ed.Fem

Diametrul transvers al condilului mandibular functie de sex si status odontal.

b) Pe mandibulele partial edentate:

Condilii de la piesele de sex au avut valori intre 15 – 21 mm in

diametrul transvers. In hemimandibulele cu spatii edentate valorile

au fost cu 1-2 mm mai mici decat pe hemimandibulele cu dentitie

complete. La sexul masculin, condilii au avut 16 -21 mm in

diametrul transvers, cu aceleasi diferente legate de prezenta

zonelor edentate.

c) Mandibulele non-edentate :

La piesele provenite de la cadaver de sex feminine, am gasit valori de

17-22 mm in diametrul transvers condilar, iar la piesele de sex

masculin, valorile au fost intre 18 – 24 mm, fara diferente

semnificative stanga-dreapta .

46

Diametrul transvers condilar in raport de sex si status odontal

Diametrul

transvers

(mm)

Complet edentate Partial edentate Non-edentate

F M F M F M

Media 12 10 16 12 12 16

SD ±0.89 ±1.00 ±1.11 ±0.89 ±0.89 ±1.11

Concluzii:

Usoara asimetrie intre stanga si dreapta a fost relatata si in studiile din

literature (165, 173, 174), fiind determinate de factori genetici, tip masticator, momentul

instalarii edentatiei partiale pe o hemimandibula sau momentul aparitiei edentatiei totale

(68, 116, 145, 155, 177). Pierderea dentitiei este asociata cu osteoporoza si reducerea

semnificativa a nivelului hormonilor steroizi. Toti acesti factori intervin in dimensiunile

diversilor parametri mandibulari, inclusiv la nivelul condilului (43, 118, 119, 131, 132).

In concluzie, studiul nostru confirma faptul ca, atat edentatia partiala cat si

cea totala au drept rezultat modificari atat la nivelul corpului mandibular, al gonionului

dar mai ales la nivelul diametrelor condilului mandibular.

Una dintre primele explicatii in acest domeniu (1934)

apartine lui J. B. Costen si se refera la traumatizarea mecanica a

articulatiei temporo-mandibulare si a nervului auriculo-temporal

printr-o distalizare a condililor in urma pierderii dintilor, ceea c ear

produce nevralgii faciale, occipitale, tulburari auriculare, surditate,

la care autorul adauga in 1936 nevralgia gloso-faringiana, iar in 1939

trismusul.

Desi de valoare in primul rind istorica, ipoteza etiopatogenica

a lui Costen isi pastreaza importanta sa ca o prima incercare de

diferentiere a unui sindrom legat de pozitionarea vicioasa a condililor

si de pierderea arcadelor dentare.

Capitolul X. , “Aspecte imagistice patologice ale articulatiei

temporo-mandibulare”,demonstreaza ca prin dispozitia sa anatomica, articulatia temporo-mandibulara scapa simturilor examinatorului, iar aprecierea modificarilor morfologice nu se poate face prin examen clinic direct, ceea ce explica multitudinea examenelor complementare care au fost propuse pentru a crea o imagine cit mai clara asupra acestei componente deosebit de importante a sistemului stomatognat.

47

Material si metoda Examenul radiografic reprezinta una dintre aceste

posibilitati de investigare a articulatiei temporo-mandibulare, care poate da informatii exacte privind forma si structura elementelor osoase temporo-mandibulare, practicandu-se diferite metode (50):

1. Radiografia simpla a articulatiei temporo-mandibulare se executa sub incidente diferite care urmaresc evitarea suprafetelor osoase: Parma; Schuller ; Lacronique si Frank (3).

X.3Rezultate si dicutii Incidenta Parma este o incidenta de profil, cu ajutorul

careia se radiografiaza fiecare A. T. M in pozitie gura inchisa si gura deschisa (41, 42). Articulatia de examinat este linga caseta iar tubul radiogen se afla de partea articulatiei temporo-mandibulare opuse. In aceste conditii, A. T. M. de linga tubul radiogen, datorita proiectiei conice, va aparea marita si neclara, iar cea de linga film va aparea clara, individualizindu-se elemente radiopace care o compun .

Incidenta Parma

Incidenta Schuller desi este mai frecvent folosita pentru

studiul mastoidei cu ajutorul acesteia se evidentiza si A. T. M, precum si conductul auditiv extern. Pacientul este in decubit

48

ventral, cu planul medio sagital paralel cu filmul. Raza centrala este inclinata cu 30° in directie cranio caduala iesind pe la nivelul conductului auditiv extern in apropierea filmului. Este o incidenta temporo-timpanica si se executa separat pentru fiecare ATM in pozitie gura inchisa si gura deschisa.

Pe imaginea obtinuta se examineaza structura si integritatea contururilor osoase, precum si modificarile interlinului articular, pozitia condilului in cavitatea glenoida si in excursia de deschidere (24).

Printre modificarile aparute in disfunctia sistemului stomatognat sunt amintite: contur condilian sters in portiunea anterioara, resorbtia osoasa in partea superioara a pantei articulare, fragmentarea meniscului, calcificari distrofice ale meniscului, suprafete scleroase, uneori neregulate alteori cu conturul interrupt, pensarea spatiului articular cu deplasare condiliana corespunzatoare, excursia exagerata a condilului formei condililor cu aplatizarea lor, hipertrofii condiliene (64, 67, 170).

2. Ortopantomografia este o metoda de explorare radiologica stomatologica si face parte din tehnicile panoramice, permite derularea pe un singur film a imaginilor ambelor arcade dentare, de la o articulatie temporo-mandibulara la alta (62).

CAZ NR 1

In acest caz pacienta in varsta de 31 de ani se prezinta pentru un trismus puternic. Se observa o suprafata sclerotica

49

difuza si anchiloza osoasa la condilul drept si fosa mandibulara.

CAZ NR 2

In acest caz nr 2 pacienta in varsta de 26 ani se prezinta datorita miscarilor limitate de deschidere a gurii. Se poate observa bilateral o marire a proceselor coronoide deasupra arcurilor zigomatice.

CAZ. NR. 3 In acest caz nr. 3 pacienta in varsta de 68 ani se prezinta pentru durere la articulatia temporo-mandibulara si malocluzie.

3.Artrografia articulatiei temporo-mandibulare a fost descisa pentru prima oara in anul 1944 de catre finlandezul Norgaard si reluata de catre Matilla si Takaku. Metoda consta in introducerea prin injectare a unei substante de contact in spatial sinovial al articulatiei, urmata de radiografie este folosita pentru evidentierea partilor moi. Ea permite vizualizarea pozitiei si

50

morfologia discului articular (35). Este indicata atunci cand exista incertutudini privind diagnosticul sau cand se prevede o interventie chirurgicala (95, 96).

Artrografia ATM

4.Cineradiografia articulatiei temporo-mandibulare este o

metoda de studiu radiologic al articulatiei in pozitia statica si dinamica. Se practica folosind un amplificatorde luminiscenta pentru o mai buna diferentiere a imaginii. Pentru inregistrarea pozitiilor mandibulo-craniene, se aseaza pe manddibula si maxilar catva markeri metalici pentru reperarea exacta a rapoartelor intermaxilare. Cinefluorografia, varianta moderna a cineradiografiei, utilizeaza imaginii care permit pana si sesizarea diferentei de irigare a muschilor in repaus si contractie.

Musaaph foloseste pentru realizarea cineradiografiei urmatoarele incidente :

- postero-anterioara pentru pozitia de postura,

miscari de deglutitie, miscari de frecare,

deschderea maxima a gurii.

- laterala pentru miscari de inchidere si deschidere,

deglutitie

- oblic-laterala, utilizata numai pentru articulatia

temporo-mandibulara.

5. Tomografia articulatiei temporo-mandibulare

reprezinata una din cele mai utilizate examene paraclinice in diagnosticarea disfunctiilor sistemului stomatognat (122, 124).

Computer –Tomografia (C. T.) este o metoda imagistica de diagnostic, care se bazeaza pe realizarea unei imagini, ca urmare a diferentelor de densitate ale unor structuri anatomice (a unui strat, o sectiune dintr-o structura ). In cazul examinarii C.

51

T. a sectorului cranio facial, majoritatea descrierilor se refera la studiul componentei cranio-encefalice (147, 148, 149). Acest studiu se face prin sectiuni axiale (transversale), de 10 mm grosime cu 10 mm interval, de obicei 8-12 sectiuni, paralele cu planul orbito-meatal. In conditii speciale, pentru a obtine precizari si, in functie de tipul de aparat C. T. , se fac sectiuni de 2-5 mm cu interval mai mic intre sectiuni.

Caz nr.2 Examinat cu ajutorul C. T. in cazul nr 2 se observa : marginile anterioare a proceselor coronoide bilateral sunt fata in fata cu partea posterioara a oaselor zigomatice in pozitia deschisa a gurii.

Caz nr. 3

In acest caz nr. 3 se poate observa cum marginea anterioara a procesului coronoid din partea dreapta este fata in fata cu osul zigomatic cand gura este deschisa.

52

CAZ NR. 4

Pacienta in varsta de 58 ani se prezinta pentru durere in partea stanga a articulatiei temporo-mandibulare si trismus. Prin examinarea cu C. T. se observa: os erodat modificat in partea stanga a condilului.

6. Imagistica prin rezonanta magnetica (I. R. M.) este o metoda neinvaziva cu care se obtin cele mai fine detalii privind atat elementele articulare, cit si cele periauriculare (130, 162). Ea aduce precizari privind : interesarea degenerative, discala, localizata sau difuza, insotita de subtierea meniscului si pierderea regularitatii conturului, iar studiul continutului meniscal are o valoare de prognostic – anomaliile de pozitie a meniscului care pot fi luxatii meniscale, sau nereductibile (19).

CAZ NR. 5

. Cea mai recenta metoda de diagnostic, dar de tratament, in afectiunile articulatiei temporo-mandibulare sau artroscopia (39, 41). Ea consta in observaraea structurilor articulare cu ajutorul unui fibroscop cu diametru de 1, 7 -2, 7

53

mm, plasat intr-una din cavitatile articulare. Ohnischi (1990), Mae Cain, Koslin, Quinn (1990) folosesc artroscopia in scop diagnostic numai atunci cand celelalte elemente clinice si paraclinice il orienteaza catre o leziune, care va putea fi tratata printr-o interventie chirurgicala efectuata prin artroscopie. Acestia indica intodeauna inaintea unei artroscopii realizarea unei artrografii sau a unei totodensitometrii de contrast, pentru a evalua starea compartimentelor articulare.

CONCLUZII

1. Muschiul pterigoidian extern este implicat in dinamica meniscala si deci in miscarile complexe ale articulatiei temporo-mandibulare, prin fascicolul superior fiind tensor meniscal, iar prin fascicolul inferior participa impreuna cu omologul sau contralateral la miscarile de diductie. 2. Partea intra-articulara a muschiului este de natura fibroasa si la nivelul jonctiunii conjunctivo-musculare prezinta numeroase terminatiuni proprioceptive provenite din nervul auriculo-temporal, sensibile la intinderea musculara. 3. Metodele clinice si paraclinice sunt de o importanta deosebita in depistarea precoce a disfunctiilor articulatiei temporo-mandibulare, cu consecinte benefice, terapeutice si economice pentru pacient. 4. In investigatia paraclinica, kinezimandibulografia s-a impus ca un examen indispensabil in diagnosticul disfunctiiilor articulatiei temporo –mandibulare 5. Electromiografia componentelor musculare scoate in evidenta asimetriile, contractile in disfunctiile ocluzale, atat in stare de activitate cit si in repaus, cu instalarea rapida a unei stari de oboseal musculara si contractii musculare dezordonate.

54

6. Asociat cu celelalte investigatii paraclinice, electromiografia muschilor manducatori se impune ca o metoda de investigatie indispensabila unui diagnostic précis al disfunctiilor articulare. 7. Cercetarile mele, cuprinzind un lot semnificativ de pacienti, au evidentiat faptul ca sindromul disfunctional de natura ocluzala se situeaza in jurul virstei de 20-30 de ani la barbate si 30-37 de ani la femei. 8. Se deduce din cercetarile mele ca exista o preponderenta a afectarii sexului femini pe ansamblul tuturor tipurilor de tulburari, comparativ cu sexul masculine. 9. Preponderenta sexului feminine este legata de caracteristicile morfologice si functionale ale componentelor articulare, precum si de adresabilitatea la medic mai maredecat la barbati 10. Pentru a verifica susceptibilitatea sindromului dysfunctional am procedat la examinarea unui grup poutional tinar cu virste cuprine intre 20-30 de ani fara tratamente protetice. acest grup populational a fost examinat clinic si paraclinic si s-au evidentiat urmatoarele aspecte:

kinezimandibulografia a scos in evidenta prezenta

suspiciunii de sindrom dysfunctional la un procent

de peste80% din lotul investigat, restul prezentind

inregistrari kinezimandibulografice normale.

Din lotul examinat 55% nu prezentau

simptomatologie disfunctionala cu toate ca

inregistrarile au precizat existenta

disfunctionalitatii.

Analiza ciclurilor masticatorii a evidentiat in 32%

din cazuri cicluri masticatorii disfunctionalizate.

11. Electromiografia pe acelasi lot de voluntari investigat evidentiaza modificari in 25% din cazuri, cele 75%restante avind aspect elecromiografice normal. 12. Investigatiile paraclinice-electromiografia, kinezimandibulografia, au importanta deosebita in diagnosticul precoce al sindromului disfunctional, ceea ce impune masuri terapeutice pentru a preveni consecinte mai grave uluitoare.

55

13. Tulburarile neuro-musculare cu origini diferite modifica atat diagrama Posseld cit si diagframa condiliana. 14. Cercetarile mele asupra complexului pterigo-meniscal si a implicarii acestuia in disfunctiile articulatiei temporo-mandibulare scot in evidenta complexitatea sistemului stomatognat si implicare sa in homeostazia organismului. 15. Disfunctia compexelor musculare-trebuie interpretata in contextual conceptiei ca organismul reprezinta un tot unitar si dereglarea unui component al sistemului atrage dupa sine dereglari ale intregului sistem. 16. Cerectarile ontogenetice demonstreaza ca exista un gradient al dezvoltarii diverselor componente ale sistemului stomatognat. Exista o primordialitate in aparitia unor organe indispensabile functionarii;astfel ca in cazurile mele s-a observat ca din a 7-a saptamina de dezvoltare intrauterine apare schita articulara, ulterior schitindu-se acomponentele musculare si cele meniscale. 17. Cercetarile comparative pe loturi masculine si feminine au aratat diferente semnificative dimensionale intre componentele osoase ale articulatiei temporo-mandibulare. 18. Intre condilul mandibular, meniscul articular si prelungirile sale se realizeaza o unitate morfofunctionala cunoscuta sub numele de complex condilo-discal. 19. Fracturile condiliene scot in evidenta aceasta uniune deoarece capul condilian se deplaseaza inainte si inauntru, fiind tractionat de muschiul pterigoidian extern, iar discul ramine intins intre scizura lui Glasser si muschiul pterigoidian extern. Este necesara atat redresarea capului condilian, cit si repozitionarea meniscului. 20. Ca evolutie structurala, meniscul articular este initial de aspect fibros, fibrocartilaginos cu numerpoase condrocite, fibroelastic la adult, fibroasa cu celule conjunctive rare si dezordonate si absenta fibrelor elastice la persoanele in varsta. 21. Muschii masticatori sunt implicati in dinamica meniscala si deci in miscarile complexe ale articulatiei temporo-mandibulare, prin fascicolul superior fiind tensor meniscal, iar prin fascicolul inferior participa impreuna cu omologul sau controlateral la miscarile de diductie. 22. Tomografia articulatiei temporo-mandibulare reprezinta un examen paraclinic de o finete particulara, care permite diagnosticul facil al unui sindrom disfunctional articular incipient sau avansat.

56

23. Cu ajutorul examenului topografie, in cazurile studiate am putut depista asimetrii discrete, modificari decelabile in miscarile articulare evidentiind modificari ale amplitudinii miscarii, ceea ce scoate in evidenta prezenta unei disfunctii majore la nivelul articulatiei temporo-mandibulare. 24. Disfunctiile articulare generate de malocluzie, pe toate categoriile studiate, au ca expicatie cause diverse, ca: obiceiuri vicioase, anomalii dento-maxilare, leziuni coronare, tratamente odontale incorectye cu raporturi intercuspidare anormale, stress, tulburari de eruptie dentara. 25. Inregistrarile cu ajutorul diagramei Posselt scot in evidenta calitatea ocluziei si diagramei condiliene. 26. Masuratorile terapeutice adecvate si correct aplicate asupra ocluzie dentare permit nominalizarea diagrameii condiliene si deci corectarea sindromului disfuncftional al articulatiei temporo-mandibulare. 27. Articulatia temporo-mandibulara (A. T. M.) este o diatroza bicondilina cu menisci, simetrica, si reprezinta un segment important al sistemului masticator, fiind o articulatie suprasolicitata si in stransa independenta cu articulatia dentara. 28. Cunoasterea structurilor morfologice la nivelul articulatiei temporo-mandibulare este deosebit de importanta deoarece restaurarile prin aparate gnatoprotetice ale arcadelor dentare, planurile artificiale protetice de ocluzie trebuie armonizate cu stadiul morfilogic de la nivelul articulariei temporo-mandibulare prezinta un process de permanenta adaptare, fapt ce imprima pe langa caracterele commune si importante caracteristici individuale care variaza in numar de la o persoana la alta, dar prezinta variatii de morfogeneza la aceeasi persoana in decursul vietii. 29. Prin dispozitia sa anatomica articulatia temporo-mandibulara scapa simturilor examinatorului, iar aprecierea modificarilor morfologice nu se poate face prin examen clinic direct. Examenul radiographic prezinata una din posibilitatile de investigare care poate da informatii exacte privind forma si structura elementelor osoase temporo-mandibulare, practicandu-se sub diferite metode. 30. Considerata ca fiind cea mai complexa articulatie a organismului uman, articulatia temporo-mandibulara este in acelasi timp una din componentele principale ale sistemului somatognat, contribuind la indeplinirea functiilor de baza ale

57

acestuia : masticatia, deglutitia, fonatia. Modificarea tiparelor de miscare articulara si microtraumatismelor ce apar in cazul unor disfunctii cu punct de plecare parodontal. odontal, fac ca articulatia temporo-mandibulara sa prezinte unul din elementele sistemului stomatognat afectate cel mai frecvent in cadrul sindromului disfunctional. 31. Toate ipotezele privind fiziopatologia sistemului stomatognat accepta faptul ca exista un echilibru morfo-functional intre articulatia temporo-mandibulara, arcade, parodontiu si sistemul neuromuscular afferent. Functionarea in tandem a celor doua articulatii face ca orice variatie de angulare a condililor mandibulari, in general orice asimetrie morfologica sau patologica sa aiba drept urmare o dinamica mandibulara si articulara simetrica, o solicitare asimetrica a grupelor musculare si a arcadelor dentare, cu modificari importante ale functiilor sistemului stomatognat. 32. Analiza descriptive a tomografiilor arata importanta modificarii morfologice produsa la nivelul articulatiei temporo-mandibulare, in cazul instalarii unor afectiuni (inflamatorii si degenerative, leziuni traumatice, anchiloza temporo-mandibulara, afectiuni conggemitale si de dezvoltare, , tumori ale articulatiei ) privind forma cavitatii glenoide, a condililor mandibulari, a pantei articulare si a interlinului articular. 33. La persoanele mai invarsta tomografia a aratat erodarea pantei articulare precum si aplatizarea condilului mandibular sau erodarea unui singur element articular ceea ce duce la modificarea functiilor sistemului stomatognat. 34. Un fapt de maxima importanta clinica in repozitionarile mandibulare este variabilitatea dreapta-stanga, deci, existenta unei asimetrii ce afecteaza marea majoritate b a cazurilor examinate, orice asimetrie morfologica provocand asimetrii functionale. In cazul in care asimetriile se refera la rapoartele condil-mandibular-cavitate glenoida, ele vor fi reduse printr-o terapie de repozitionare corecta, dar in cazul asimetriilor anatomice, repozitionarea este destul de dificial sau uneori imposibila. 35. Iata de ce consideram indispensabil examenul tomografic al articulatiei temporo-mandibulare inaintea oricarei terapii de repozitionare mandibulara sau in cursul aparitiei unei disfunctii majore a sistemului stomatognat, deoarece tentative de

58

redresare a functiei trebuie privita prin prisma cadrului morphologic dat, care are puternica influenata limitativa.

36. Articulaţia temporo-madibulară este considerată specială, prin

arhitectură, biomecanică şi implicaţii funcţionale care favorizeaza

fonaţia, alimentaţia, masticaţia, mimica, etc;

37. Suferinţa ATM este o cauză frecventă de durere oro-facială non-

dentară ;

38. Anamneza şi examenul clinic corect şi complet orientează

diagnosticul într-o proporţie semnificativă; -explorarea imagistică modernă (CT, US, RM) oferă argumente

elocvente care susţin deteriorarea morfologică şi funcţională a ATM

în sindromul disfunctional al sistemului stomatognat 40. Compexitatea organizarii elementelor structurale de la nivelul masivului facial, ca si multitudinea functiilor indeplinite de catre acestea, cu importanta vitala in economia organismului si in integrarea bio-psiho-sociala a acestuia, fac necesara asigurarea unui amplu support morphologic vasculo-nervos care sa deserveasca aceasta sfera. 41. Elementele vasculare si nervoase ale viscerocraniului sunt sistematizate in pediculi vasculo-nervosi, ce urmaresc in mare masura organizarea si evolutia ontogenetica a structurilor masivului facial. 42. Intre elementele acestor pedicului se stabilesc multiple interconexiuni, ce asigura suportul nutritiv si functionalitatea optima a teritoriilor deservite. 43. Pediculii vasculo-nervosi se distribuie atat planurilor superficiale ale fetei, cit si regiunilor profunde sau structurilor anatomice adapostite in cavitatile naturale ale acesteia (orbite, fose, cavitatea orala). 44. Cunoasterea proiectiei elementelor vasculare si nervoase de la nivelul masivului facial ghideaza liniile de incizie, asigurind respectarea atat a principiului functional, cit si a celui estetic in chirurgia oro-maxilo-faciala. 45. Studiul anatomic, la cadavru, a pediculilor vasculo-nervosi ai viscerocraniului constituie o metoda clasica, dar indispensabila pentru cunoasterea, aprofundarea si verificarea aspectelor morfologice normale din sfera faciala, pentru depistarea variatiilor anatomice individuale care se inscriu in limita normalului, conditie pentru identificarea ulterioara a modificarilor patologice din acest teritoriu.

59

Bibliografie

1. Ahmed S. El Mahdi – Stimulated functional studies of

temporo-mandibular joints, J. D. P. , 1991, pp 658-665

2. Ai M. , Yamashita S. -Tenderness on palpation and occlusal

abnormalities in temporo-mandibular disfunctions, J. P. D.

1992, vol. 67 nr. 6 pp. 839-844

3. Aldescu Corneliu : Radiologia pentru studenti si medici

stomatologi Ed. Polirom 1998

4. Alsawaf M. M. Garapo D A. -Influence of tooth contact on

the path of condylar movements, J. Prosth. Dent. , 1992,

vol. 67 nr. 3, pp 394-400

5. Amsterdam M., Purdun L. C. – Use of the occlusalgraph in

patients with parafunctional habits, J. Prosth. Dent, 1992.

vol. 67, nr. 2, pp 252-258;

60

6. Andronescu A: Anatomia dezvoltarii omului. Embriologie

medicala, Ed. Medicala, Bucuresti, 1987

7. Angelescu V: Elemente de embriologie, Ed. Medicală

Bucuresti, 1963

8. Anthony R., Klineberg J. –Isokinetic exercise of temporo-

mandibular joint clicking in yong adults, Craniomand.

Functions and Dysfunctions, 1993, vol, 70, nr. 1 pp 33-38

9. Barghi N. , Santos J. , Narendran S. –Effects of posterior

teeth replacement on temporomandibular joints sounds, J. P.

D. vol. 68, nr 1, pp 132 -135

10. Basciftci FA, Uysal T, Buyukerkmen A (2004) Craniofacial

structure of Anatolian Turkish adults with normal occlusions

and well-balanced forces. Am J Orthod Dentofacial Orthop.

125:366-372

11. Baysan A, Lynch E. -"12-month assessment of ozone on root

caries". 81st Annual Conference of IADR, Goteborg,

Sweden, June 2003 URL: http: //iadr. confex.

com/iadr/2003Goteborg/ techprogram/abstract_36145. htm.

12. Baysan A, Lynch E. "Effect of ozone on the oral microbiota

and clinical severity of primary root caries". American

Journal Dentistry 2004;17: 5660.

13. Baysan A, Whiley RA, Lynch E. "Antimicrobial effect of a

novel ozone generating device on micro-organisms associated

with primary root carious lesions in vitro". Caries Res 2000;

34: 498 _ 501.

61

14. Beaton R. D., Egan K. J., Nakagawa-Kogan H., Morison K.

N. –Self reported symtoms of stress with

temporomandibular disorders: comparisons to healthy men

and women, J. P. D. , 1991, vol 65, nr. 2, pp 289-293

15. Bedrune B., Jammet P. , Chossegros C., Cianfarani F.,

Souyris F. , Lachard J. –Temporomandibular joint pain-

dysfunctions syndrome after injury, Rev. Stom. Chirurg.

M. F. , 1992, vol. 93, nr. 6, pp 408-413

16. Beerstecher E. : J. Prousth. Dent., 1981, vol. 45, nr. 1, pp

46-53

17. Bell W. E. –Temporomandibular disorders, Jean Book,

Medical Publishers Chicago 1990

18. Beloot V. - Posterior disk dispalacement of the

temporomandibular joint (Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac.

200 Jan )

19. Bemard M., Caselman J., Deboever J. –Pseudodynainic

magnetic resomance imagining in the diagnosis of T. M. D.

craniomand. Dysfuct, 1994, vol 72, nr. 3, pp309-313;

20. Bergman RA, Thompson SA, Afifi AK, Saadeh FA –

Compedium of Human Anatomic Variation : Catalog, Atlas

and World Literature, Urban & Schwarzenberg, Baltimore

and Munich, 1988

21. Blanchard P., Scheffer P. , Lerondeau J. C. , Muryt-

Craniofacial architecture and temporomandibular joint pain. -

dysfunction syndrome. The possibility of orthodontic

treatment, Revue DE Stomatologie et de Chirurgie Maxilo-

Faciale. 199 G, suppl 1, pp 105-107;

62

22. Bocci V, Valacchi G, Rossi R, Giustarini D, Paccagnini E,

Pucci AM, Di Simplicio P. "Studies on the biological ozone

on human platelets". Platelets 1999; 10: 110 -116.

23. Bocci V. "Ozone as Janus: this controversial gas can be

either toxic or medically useful"Mediators of Inflammation,

2004, Feb 13 (1), 3-11

24. Bonneau E. , Moreau R. –Radiografierea ATM Actualities

odonto-stom. , 1976. pp 279

25. Boscom DA, Schaitkin BM, May, Klein S – Facial nerve

repair : a retrospective review, Facial Plastic Surg, 2000, 16,

4, 309-313

26. Buchner R. , Van der Glass H. V., Brouwers J. E., BosmanF.

-Electromiographic parameters related to clencliing level and

jaw-jerk reflex in patients with a simple type of myogenous

craniomandibular disorder, J. Oral Rehab. 1992, vol. 19.

nr. 5, pp 495-519;

27. Burakof R. P., Kaplan a. s. -Temporomandibular disorders :

current concepts of epidemiology, classification and

treatment, J. of Pain & Symptom Management 1993, vol. 8,

nr. 3, pp165-172

28. Burlibasa Corneliu: Chirurgie Orala si Maxilofaciala Ed.

Medicala 1999

29. Burlibaşa C, Nimigean V: „Anatomia funcţională a ATM”,

Editura Cernea, Bucuresti, 1993

30. Burlui V. - Gnatologia clinica. Ed. Junimea, Iasi, 1979

31. Burlui V. - Protetica dentara. Ed. Junimea, Iasi, 1989, pp

60-100

63

32. Burlui V. – Stomatologia, Bucuresti, 1978, nr. 4, pp 295-

302

33. Burlui V. - Curs de Protetica Dentara, Litografia UMF, Iasi

1989

34. Burlui V. , Morarasu C. - Gnatologie, Editura Apollonia, Iasi,

2000.

35. Bush M. F., Harangton W. G., Harkings W. S. -

Interexaminer comparation of bones scintigraphy and

panoramic radiography of temporomandibular joints, J. P.

D. vol. 67, nr. 62, pp246-251 ;

36. Butterworth C. J., Deardorff W. -Passive eruption in the

treatment of craniomandibular dysfunction, J. P. D. 1992,

vol. 67, nr. 4, pp 525-533;

37. Canut J, Minana PM, Plasencia E (1987) Facial differences

between Northern and Southern European children. Angle

Orthod. 63-69

38. Capurso U., Audisio P., Neiotti A, Luparia D. -A clinical

assessment of 224 dentat patients with pain and dysfunction,

Minerva Stomatologica 1990, vol. 39. nr. 4, pp 319-325;

39. Carls F. R. , Makek Mr. Engelke W. –Diagnostic accuracy

of TMJ arthroscophy in correlation to hystologica findings, J.

Cranio-maxilofacial Surgery 1995, vol. 23, nr. 3, pp75-80

40. Carlson N., Moline D., Huber L., Jacobson j. -Comparison

of muscle activity between conventional and neuromuscular

splints, J. P. D., 1993vol. 70, nr. 1, pp39-43

64

41. Carossa S. , Fiore R., Picco C, Catapano S. -Occlusion in

the etiology of craniomandibular disorders, Minerva

Stomatologica. , 1991, vol. 40, nr. 1-2, pp 23-28;

42. Carossa S., Beneventani N. , Lombardi M., Catapano S. -

Aradiographic assessment of condylar positions after therapy

with the Michigan

43. Casey DM, Emrich LJ (1988) Changes in the mandibular

angle in the edentulous state. J Prosthet Dent. 59:373-380

44. Chiru Iulia : Morfologia functionala a aparatului

dentomaxilar. Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti

1981

45. Christensen L. V. -Physics and the sounds produced by the

temporomandibular joints Part II, J. Oral Rehab. , 1992, vol

19 nr 6, pp 615-627

46. Christie TE (1977) Cephalometric patterns of adults with

normal occlusion. Angle Orthod 47(2):128-135

47. Chrstensen L. V. Donegen S. J., McKey D. C. –

Temporomandibular joint vibrations analysis in a sample of

non –patients, Cranio 1992, vol. 10, nr. 1, pp35-41

48. Clayes T., Bremerik A. , Cesteleyn L., Kovacs B. -

Importance of diagnosis in facial pain, Acta Stom. Belgica,

1992, vol 89, nr. 4, pp 239-241.

49. Combadazou J. C. , Combelles R., Cadenat H. -The value of

mandibular Kinesiography and of T-scaning the diagnosis and

treatment of algo-dysfunctional syndrome of the

temporomandibular joint, Revue de Stomatologie et de

Chirurgie Maxilo-Faciale, 1990, vol. 91, nr. 2, pp 86-91

65

50. Cooke MS, Wei HY (1987) A comparative study of southern

Chinese and British Caucasians cephalometric standards.

Angle Orthod. 59(2):131-138

51. Costa E. – Rationamentul medical in practica stomatologica,

Editura Medicala, 1970, Bucuresti

52. Cotheren F. B. : Am. J. Ortho. 1981, vol. 80, nr. 2,

pp 227-230

53. Couly G. –Articulation temporomandibulaire et intrrelation

functioneles masticatrices, Actualites, 1976, nr. 114 pp 203-

250

54. Couly G. Brocheiron C. , Vaillant J. M. –Les menisques

temporomandibulaires, Rev. Stom. 18. ans. , 1975, vol. 4,

pp 303-310

55. Couly G. -Biologie du developmentdes ATM, An Oto-

Laryng. , 1981, vol. 98, pp511-521

56. Croussilat J. –Occlusion, Editura Julien Prelat, Paris 1972

57. De Leeuw J. , Steenks M. H., Ros W. J., A. M. Bosman,

Winnubbst J. A. -Multidimenseonal evaluation of

craniomandibular disfunction. I: Symptoms and correlates, J

of Oral Rehab., vol. 21, nr. 5, pp501-514

58. Diaz S. -Repositionement condylien therapeutique et

prograination d’un articulater, Les Cahiers Proth. 1995,

pp21-37

59. Dibbets JMH, Nolte K (2002) Comparison of linear

cephalometric dimensions in Americans of European descent

(Ann Arbor, Cleveland, Philadelphia) and Americans of

African descent (Nashville). Angle Orthod. 72(4):324-330

66

60. Dubrul E. L. -Siclier’s and Dubrul’s oral anatomy, 8th

Ishiyaka Euro-America Publish., ST. Louis-Tokyo, 1988 ;

61. Duncan C. R., Storey T., Rugh J. D. – Electromiographi

activity of the jaw closing muscles, J. P. D., 1992 vol. 67,

nr. 4;

62. Eliasson S., Isacsson C. G. -Radiographic signs of Disorders,

1992, vol. 6, nr. 4, pp281-287;

63. Emshoff R. , Bertram S. -The ultrasonic value of local

muscle hypertroply in patients Witfa temporomandibular joint

disorders, J. P. D., 1995, vo. 73 nr. 4, pp373-376

64. Ene L. , Popovici C. : Edentatia totala, clinica si tratament

65. Fatu C. - Anatomia extremitatii cefalice, Editura Apollonia,

Iasi, 1998;

66. Fatu C., Puisoru M., Fatu AM – Anatomia clinica a

extremitatii cefalice, ed. Gr. T. Popa, Iasi, 2008

67. Ferrario V., Sforza C. -Biomechanical model of the human

mandible, j. p. d., 1992, pp829-835

68. Ferrario V., Sforza C., Miani A., Serao g. -Kmesiography

three-dimensional evaluation of mandibular border

movements, J. P. D., 1992, vol. 68, nr. 4, pp672-675

69. Fim P. -Introducere in studiul anomaliilor dento-maxilare,

Editura Academiei, Bucuresti 1983

70. Firu P. : Introducere la studiul anomaliilor dento-maxilare.

Ed. Academiei R. S. R. , Bucuresti, 1981

71. Firu P. , Milicescu Viorica, Itcou Rodica, Aawas N. EI.

Stomatologia, 1983, nr. 2, pp 133-136

67

72. Fraccari F. , Bogmi A. -Prosthetic rehabilitation in

temporomandibula joint dysfunction based on

electromiographic and radiological finding, Revue de

Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale 1990, vol. 91, nr.

2, pp170-176

73. Frasin Gh. Si colaboratorii: Anatomia capului si gatului,

vol. I-II Ltografia I. M. F. Iasi, 1979

74. Frasin Gh., Burlui V. , Fatu C. : Rev. Medico-Chirurgicala,

Iasi, 1976, nr. 2, pp 245-250

75. Friction J. R. –Recent advances in temporomandibular

disorders and orofacial pain, JAD A, 1991, vol. 122, pp25-

31;

76. Friction J. R. -Recent advances in temporomandibular

disorders and orofacial pain, JADA, 1991, vol 122, pp25-31.

77. Friedman M. -Functions of the medical pterygoid muscle,

Clin. ANAT. 1988, nr. 1, pp 213-220

78. Friedman M. -Pterigoid muscle function in excursive

jawmovements, j. p. d. , vol. 73, nr. 4, pp 329-332

79. Frincu D., Fatu C. -Viata inainte de nastere. Embriologie

umana, Ed. Chiron, 1998;

80. Gangarose L. P. : J. Prousth. Dent., 1980, nr. 5, pp 512-

518

81. Gerke D. C., Richihards L., Goss A. -A multivariate study

of patients with temporomandibular joint disorder, atypical

facial pain and dental pain, Craniomand. Dysf., 1992, vol.

68, nr. 3, pp 528-531;

68

82. Ghergulescu N. , : Tratamentul interradicular, Ed. Dacia,

Cluj-Napoca, 1982, pp 22-98

83. Glaros A. G. , Brockman D. L. , Akerman R. -Impact of

overbite on indicators of temporomandibular joint

dysfunction, Cranio, 1992, vol. 10, nr. 4. pp 272-281.

84. Glaros a. g., Brokman D. L. , Ackerman R. -Impact of

overbite on indicators of temporomandibular joint

dysfunction, Cranio, 1992, vol10. nr. 4, pp 272-281;

85. Gola R. , chossrgros C. Orthlieb j. -Appreil discal de

l”articulation temporomandibulaire, Rev. Stom. Chir.

Maxilo-Fac. , 1992, vol. 93, pp236-245

86. Gola r., Chossergros C., Ortlieb J. -Appreil discal de

rarticularion temporomandibulaire, Rev. Stomat. Chir.

Maxilo-fac. 1992, vol. 93, pp236-245

87. Goupule P., Fouquet B., Goga D. -Direct coronal computed

tomography af the temporomandibular joint in patients with

rheumatoid arthris, Brithish J. of Radiology, 1992, vol 65,

nr. 779, pp 955-960

88. Gratt B. M. , Siccles E. A. -Thermografhic caracterisation of

the asympthomatic temporomandibular joint, J of Orofacial

pain, 1993, vol. 7 nr. 1, pp7-14

89. Gray R. J. , Davies s. j. –A clinical approach to

temporomandibular disorders, Temporomandibular Disorders

1994, pp 63-68

90. Gray R. J., Quale a a. , Hall CA. , Schofield MA-

Physiotheraphy in the treatment of temporomandibular joint

69

disorders: A comparative study of four treatment methods,

British Dental Journal, 1994, vol. 176, nr. 7, pp 257-261;

91. Harris M., Feinmann C., Wise M., Trasure F. -

Temporomandibular joint and orofacial pain : clinical and

medicolegal management problems, Oral Surgery, 1993, pp

129-136;

92. Hart Long J. –Diagnostic tests used in determining the role

of the occlusion in temporomandibular disorders, J. P. D. ,

1991, vol 66, nr. 4, pp 541-544 ;

93. Hart Long J. -Occlusale adjustment as treatment as

treatment for tenderness in the muscles of mastication in

category I patients, J. P. D., 1992, vol. 67, nr. 4, pp 519-

524;

94. Hart Long J., Buhner W. -New diagnostics and therapeutic

mechanical device, J. P. D., 1992, vol. 68, nr. 5, pp 824-

828;

95. Heffez L. B. -Arthroscopy broadens TMJ treatment, JADA,

vol. 123, 1992, pp 107-112;

96. Hellsing G., Hellsing E., Eliasson S. – The hinge axis

concept: A radiographic study of its relevance, J. P. D. ,

1995, vol 73, nr. 1, pp 60-64

97. Hesse J. R. Hansson T. -Factori care influenteaza

motilitatea ATM in legatura generala si particulara cu acesta,

J. Craniomandibular Disorders, nr,. 1, 1988

98. Hickey J. C. , Allison M., Wollfel J., -Mandibular

mouvement in three-dimensions, J. P. D. , 1996, vol 23, pp

73-75 ;

70

99. HOLMES J. "Ozone treatment of root caries after 18-

months". http: //iadr. confex. com/iadr/2004Hawaii/

techprogram/abstract_47251. htm.

100. HOLMES J. "Ozone treatment of root caries after 21-

months". http: //iadr. confex.

com/iadr/bsdr04/techprogram/abstract_49444. htm.

101. Holmgren K., Sheikhlesslam A., Ruse C. -Effect of a

full-arch maxillary occlusale slint on parafunctional activity

during sleep in patients with nocrurnal bruxism, J. P. D.

1993, vol. 69, nr. 3, pp 293-296

102. Hougchen L., Zhon J., Ning L. -Edentulons position

of the temporomandibular joint, J. P. D., vol. 67, nr. 3, pp

401-404;

103. Hue O. -Les corrections occlusales en denture

naturelle. Le bilan en 1994 II. Principes techniques et

realisations cliniques. Les Cahiers des Protheses, 1994, nr.

87, pp 75-85 ;

104. Hughes C., Hutchison I. -Temporalis haemangioma

presenting as temporomandibular joint pain dysfunction

syndrome, British Journal Surgery, 1993, vol. 31, nr. 1, pp

21-22;

105. Iacobino A. M., Wathen F. -Cranio-mandibular

dusorders in the geriatrie patients, J of Orofacial Fain.,

1993, vol. 7, nr. 1, pp 38-53 ;

106. Ifteni Gabriela –Consideratii morfologice, functionale

si clinice intre articulatia temporo-mandibulara si

71

determinantul anterior al ocluziei –teza de Doctorat –Iasi

1996

107. Ionescu M, Dragoi ST, Schianu M, si colab:

Embriologie umanăşi antropologie, Ed. AIUS, Craiova,

1994

108. Jacobs R. Steenberghe D., -Masster muscle fatique

during sustaining, and natural teeth, J. P. D., 1993, vol. 69,

nr. 3, pp305-312;

109. Jacobs R., Steenberghe D., Naert I. -Masster muscle

fatigue before and after rehabilitation with implant-supported

prostheses J. P. D. , 1995 vol. 73, nr. 3, pp 284-289;

110. Johansson A., Omar R-Lateral and protrusive contact

shemes and occlusale wear Craniomand : Dysf. 1994, vol.

71. nr. 2, pp159-163;

111. Kalusukoma K. Damseaux P., Mayer R, -Les

asymmetries faciales par tumeurs du condyle mandibulaire,

Acta STOM. Belgica 1988 vol. 85, nr. 4 pp277-288;

112. Keisuke N., Masanori N., Eiichi B. -The relationship

between lateral border movement of the mandible and the

determinants of occlusion J. P. D., 1991, vol. 66, nr. 4,

pp 486-491

113. Kerr JS, Ford I (1991) The variability of some

craniofacial dimensions. Angle Orthod. 61(3):205-210

114. Kerstein R-Disclusion time-measurement studies :

Stability of disclusion time –A l-year follow-up, Craniomand.

Dysf. 1992, vol. 68, nr. 2, pp 164-176;

72

115. Kerstein R. B. Farrel S-Treatment of myo-facial

pain disfunction syndrome with occlusal equilibration, J. P.

D., 1990 vol. 63, pp 695-700;

116. Kinderknecht K., Wong G., Billy E., Shou Hua Li-The

effect of a deprogrammer of the positions of the terminal

transverse horizontal axis of the mandible Craniomand. Dysf.

1992, vol. 68, nr. 1 pp 123-131;

117. Kinney R., Gatchel J., Ellis E., Hoit C-Impplications

for succesfull management in chronic TMD parients JADA,

vol. 23, 1992, pp 49-53

118. Klemetti E. -Resistance of the maxillary ridge to

occlusal trauma, J. P. D. , 1995 vol. 73, nr. 3, pp 250-252;

119. Koidis P. T., Zarifi A., Grigoriadou E., Garefis P. -

Effects of age and sex on craniomandibular disorder, J. P.

D., 1993, vol. 69, nr. 1, pp 93-101;

120. Latarjet H-Testutis Traite D’Anatomie Humaine, 9th

ed., G. Doin&Cie, Paris, 1948, 131-132

121. Latta G. H., Weawer J. R., Conkin J. E. -The

relationship between the width of mouth interalar width,

byzigomatic width, and interpupilary distance in edentulouse

patients, J. P. D., 1991, vol. 65, nr. 2, pp 250-254

122. Leew R., Boering G., Stegena B., de Bont L. G. -

Temporomandibular joint ostheoartrosis : clinical and

radiographic characteristics, cranio, 1993, vol. 11, nr. 1, pp

15-24

123. Liebgott B (1977) Factors of human skeletal

craniofacial morphology. Angle Orthod. 47(3):222-229

73

124. Lim H. D. -An alternative splint in the management

of a patient with a temporomandibular joint disorder, J. P. D.

, 1991, vol 66, nr. 5, pp589-591.

125. Lineaweaver W, Rhoton A, Habal MB –

Microsurgical anatomy of the facial nerve, J. Craniofac.

Surg, 1997, 8, 1, 6-10

126. Litvack H., Malament K. -Prosthodontic management

of temporomandibular disorders and orofacial pain, J. P. D.

, 1993, vol. 69, nr 1, pp77-78

127. Lobbezoo F., van der Glas H. W., van der Bilt A.,

Buchner R. – Billateral assymetries in the jaw-jerk reflex

activity in man, Archives of Oral Biology 1993, vol. 38, nr.

8, pp 689-698

128. Long H. J. –Diagnostics tests used in determining

the role of the occlusion in temporomandibular joint

disorders, J. P. D., 1991, vol. 66 nr 4, pp 541-544

129. Long H. J. -Diagnostics test used in determinig the

role of the occlusion in temporomandibular joint disorders, J.

P. D. , 1991, vol. 66 nr4, pp541-544

130. Maubon A. Static and dynamic MRI of the

temporomandibular joint (j. Radiol. 1999).

131. Mbajiorgu FE, Ekanem AU (2002) The mandibular

angles of dry adult human mandibles from north eastern arid

zone of Nigeria. Cent Afr J Med. 48(1-2):9-13

132. Mbajiorgu FE, Zivanovic S, Asala SA, Mawera G

(1996) A pilot study of the mandibular angle in black

Zimbabweans. Cent Afr J Med 42(10):285-287

74

133. McKay G. S., Yemm R. Cadden W. -The structure

and functiun of the temporomandibular joint, Brithish Dental

Journal 1992, nr. 5, pp127-132

134. Miller V. -Variation of condylar asymmetry with age

in edentulous patients with a craniomandibular disorder of

myogenoues origin, J. P. D. , 1994, vol. 71, nr. 4, pp384-

386

135. Molinari SL, de Miranda N, Marcelio H, Chopard RP

et al. -Meso-and microscopic study of the facial vein and

adjacent tissue, Rev. ChilAnat. 1999, vol17, no. 1, 33-37

136. Mongini F., J. Prousth. Dent. , 1981, vol. 45, nr. 2,

pp 210-212

137. Moore KL. -Clinically oriented anatomy. 3rd

ED.

Williams & Wilkins Baltimore, 1992

138. Morawa A. , Loss P., Easton L. -Disfunctia ATM la

copii si adolescenti, Quintesenz clinic internationaux, 1992,

vol8, nr. 43

139. Ortlieb J. D. , Gola R., Dufrense J. B. -Les gouttieres

occlusales, Les cahiers de prothese, 1994, nr. 87, pp 45-55

140. Panaitescu V, Ganuta N, Rosu M (2002) Anatomia

regionala a fetei si gatului, Ed. Medicala Nationala. 110-118

141. Papilian V –Manual de disectie si descoperiri

anatomice, ed. 4. Dacia, Cluj-Napoca, 1994

142. Pierrakou ED (1990) Assymetry of the mandible.

Study of 386 mandibles in vitro, Hell Period Stomat

Gnathopathoprosopike Cheir. 5(1):13-16

75

143. Polland KE, Munro S, Reford G, Lockhart A, Logan

G, Brocklebank L, McDonald SW (2001) The mandibular

canal of the edentulous jaw. Clin Anat. 14(6):445-452

144. Price B. R., Kolling J. , Clayton J. -Effect of changes

in articulator setting on generated occlusale tracings, J. P. D.,

1991 vol. 65, nr. 2, pp237-242

145. Puişoru M., Forna N., Fătu A.M., Fatu R., Fatu C. - Analysis of

mandibular variability in humans of different geographic areas, Annals of

Anatomy, Elsevier, 2006

146. Rabischong V. –Anatomia functionala si

biomecanica a ATM, L., Questions D, O. S. , 1986, nr. 44

147. Radulescu M. –Curs de radiologie stomatologica,

UMF Bucuresti, 1980

148. Radulescu M. , Popescu Val., : Radiologia

stomatologica. Ed. Medicala, Bucuresti 1985

149. Rassmusen O. C. : Am. J. Orthod. , 1981, vol. 80

nr. 3, pp337-340

150. Rodel R. Lang J – Peripheral branches of the facial

nerve in the cheek and chin areea. Anatomy and clinical

consequences. HNO, 1996, 44, 10, 572-576

151. Rusu M., Scintei Valentian, Fratu A. , Socolovshi

Margareta: Ortodontie. Iasi, 1980

152. Sadler TW (1990) Langman's medical embryology.

6th ed., Williams & Wilkins Co, London.

153. Scharry J. J. : Prousth. Dent., 1981, vol. 45, nr3, pp

350-352

76

154. Seeley R, Stephens TD, Tate Ph. -Anatomy and

Physiology. Williams & Wilkins, Baltimore, 1992

155. Silva MH, Fuentes FR (2004) Morphometry of the

condylar process and mandibular ramus in adult individuals of

the Temuko City Chile. Int J Morphol. 22(2):169-172

156. Snell RS. -Clinical anatomy for medical student. 5th

ed, Little, Brown and Comp. , Boston, 1993

157. Solberg W. K., Clark G. T. : Am. J. Orthod.,

1981, vol. 79, nr. 4, pp463-470

158. Stegena B. , Broekhuijsen M. L. , De Bont L. G. ,

Van Willigen JD-Bite-force endurance in patients with

temporomandibular joint osteoarthrosisand internal

derangement, J. Oral Rehab. , 1992, vol 19, nr. 6, pp 639-

647

159. Takai A., Nakano M., Bando E. , Hewlett E. R. –

Influence of occlusale force and mandibular positions on

tooth contacts in lateral excursive movements, J. P. D.,

1995, vol. 73, nr1, pp 44-48

160. Tallents HR., Hatala M., Katzberg W., Westesson L. -

Temporomandibular joint sounds in asymptomatic volunteers,

J. P. D. , 1993, vol. 69, nr. 3, pp 298-303

161. Tanaka E, Kikuchi, Sasaki A si colab: An adult case

of TMJ osteoarthrosis treated with splint terapy and the

subsequent orthodontic occlusal reconstruction: Adaptative

change of the condyle during the treatment, American

Journal of Orthondic and Dentofacial Orthopedics, 2000,

118 (5): 566-571

77

162. Tasaki MM., Westesson PL. -Temporomandibular

joint : diagnostic accuracy with sagital and coronal MR

imaging, radiology, 1993, vol. 186, nr. 3, pp723-729

163. Tate Ph, Kennedy J., Seely R. -Study guide to

accompany anatomy and physiology. Williams & Wilkins,

Baltimore, 1992

164. Templin J. -Anatomy and Physiology. Laboratory

manual. Williams & Wilkins, Baltimore, 1992

165. Thompson GW, Popovich F (1974) Static and

dynamic analyses of gonial angle size, Angle Orthod.

44(3):227-233

166. Throckmorton G., Teenier T., Ellis E. -

Reproductibility of mandibular motion and muscle activity

levels using a commercial computer recording system, J. P.

D., 1992, vol. 68, nr. 2, pp348-354

167. Tillaux P. -Traite d’anatomie topographique, Asselin,

Paris, 1982

168. Timosca G., Burlibasa C. : Chirurgie buco-maxilo-

faciala. Ed. Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1983

169. Tortora GJ. -Principales of Human Anatomy. 5 th

ed., New York, Harper & Row, 1988

170. Tsakiris P, Kramer B, Lownie JF (1996) A

radiographic analysis of the mandibular canal of the

edentulous mandible in different racial and gender groups. J

Dent Assoc S Afr. 51(12):759-765

171. Tsolka P., Preiskel H. W. –Kinesiographic and

electromyographic asseament of the effects of occlusal

78

adjustment therapy on craniomandibular disorders, J. P. D.,

1993, vol. 69, pp 85-92

172. Tsolka P., Preiskel H. W., Morris W. –Occlusale

adjustment therapy for craniomandibular disorders, J. P. D.,

1002, vol. 68, nr. 6, pp 957-964

173. Tubol J. P., Michel J. F., Vergnes C. -Consideration

sur l’angle cuspidien en prohese fixee, L. Quest. O. S.,

1986, vol. 11, pp109-120

174. Usta A, Kuran I, Yucevaltirik A, Ozcan H (1996) The

measurements of some anthropometric landmarks of the

mandible: a preliminary anatomical study. Okajimas Folia

Anat Jpn. 73(2-3):151-154

175. Vidic, Branislav –Anatomia omului. Atlas

fotografic, ED. Mosby, Ed. Medicala, Bucuresti, 2001

176. Vignon E. , Arlot M., Harman D. , Noyer D. , Rev. du

Rhum. 1980 vol. 46, nr. 12, pp 715

177. Vinter I, Krmpotic-Nemanic J, Ivankovic D, Jalsovec

D (1997) The influence of the dentition on the shape of

mandible. Coll Anthropol. 2(2):555-560

178. Wabeke K. , Sprojit R., Weyden IC, Naeije M. -

Evaluation of tehnique for recording temporomandibular joint

sounds, J. P. D. 1993, vol 69, nr. 4, pp 672-682 ;

179. Wabeke K., Sprujit R. -Dental factors associated with

temporomandibular joint sounds, J. P. D. , 1993, vol. 69, nr.

4, pp 401-405

79

180. Wabeke-k., Sprujit R. -Dental factors associated with

temporo-mandibular joint sounds, J. P. D., 1993, vol. 69, nr.

4, pp401 -405

181. Watson W. G. : Am. J. Orthod. , 1981, vol. 79, nr.

6, pp 684-694

182. Westling L., Carlsson G. E., Helkimo M. -Backround

factors in craniomandibular disorders with special reference to

general joint hypermobylity, parafunction and trauma, J. of

Craniomandibula Disorders, 1990, vol. 2, nr. 2, pp 89-98

183. Williams PL (1995) Gray’s Anatomy. The anatomical basis of

medicine and surgery, 38 ed., Churchill Livingstone.

184. Williams PL, Warwick R., Dyson M., Bannister LH. -

Gray’s

185. Williamson L. : J. Prousth. Dent., 1979, vol 39 nr.

5, pp561-564

186. Woelfel JB. -Dental Anatomy. Its relevance to

dentistry. 4th

ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 1990.

187. Xie QF, Ainamo A (2004) Correlation of gonial angle

size with cortical thickness, height of the mandibular residual

body and duration of edentulism. J Prosthet Dent. 91(5):477-

482

188. Young J. P., Karnenrier P., Mailguelles-Bonnet R.

Anatomy of the temporomandibular joint and related

stracture plane, J. Craniomand., 1990, vol. 8, pp 101-107

189. Zacli G., Andreasen K. –Evaluation of the

psychological profiles of patients with signs and symptoms of

80

temporomandibular disorders, J. P. D., 1991, vol. 66, nr. 6,

pp810-811

190. Zamacona J. M., Otaduy E., Aranda E. -Srudy of the

sagittal condylar path in edentulous patients, J. P. D., 1992

vol. 68, nr. 2, pp 314-317

191. Zamaka J. M. , Aranda E. -Study of sagittal

condylar path in edentulous patiens, J. P. D. , 1992, vol. 68,

nr. 2, pp 314-317