3.1 ULCERUL GASTRO-DUODENAL Ulcerul gastro-duodenal este o boala proprie omului, care nu apare la animale si care este caracterizata anatomo-patologic de prezenta la nivelul mucoasei gastrice sau/si duodenale a unei leziuni ulcerative cronice care depaseste musculara mucoasei. În general, se accepta ca ulcerul apare ca urmare a unui dezechilibru între factorul de agresiune clorhidro-peptic si factorii de aparare a mucoasei (�No acid � no ulcer� � Schwartz 1910). Leziunea ulceroasa reprezinta doar manifestarea locala, macroscopic În ULCERUL GASTRODUODENAL NECOMPLICAT, principalul simptom este durerea abdominala; poate varia de la un disconfort vag (jena dureroasa) pâna la o intensitate extrema, care imobilizeaza pacientul. Variabilitatea durerii de la un bolnav la altul se datoreaza atât pragului de sensibilitate diferit, cât si unor factori obiectivi (dimensiunea si profunzimea ulcerului, localizarea sa, aparitia complicatiilor). Ulcerele gastrice sunt mai putin dureroase comparativ cu cele duodenale, cu exceptia celor situate în vecinatatea cardiei sau pilorului, care sunt asociate cu dureri mai violente. Ulcerele superficiale pot evolua fara durere sau cu durere de intensitate redusa, în timp ce în ulcerele profunde inflamatia intereseaza seroasa sau un organ de vecinatate, ceea ce determina durere intensa. Complicarea ulcerului cu hemoragie duce la atenuarea durerii datorita tamponarii aciditatii de catre sângele extravazat, iar prin cheagul format în craterul ulceros ofera ulcerului si protectie directa temporara. Aparitia perforatiei ulceroase duce la trecerea în cavitatea peritoneala a unei cantitati variabile de continut acid, ce produce o arsura chimica a peritoneului, cu durere brusca si de intensitate mare. Stenoza pilorica ulceroasa determina o senzatie de distensie, de tensiune epigastrica, instalata de obicei insidios, care înlocuieste durerea tipica pe care pacientul o suporta adeseori cu stoicism de multa vreme. Stimulii nociceptivi de la nivelul viscerelor abdominale sunt transmisi centripet pe calea aferentelor vegetative si proiectia corticala localizeaza durerea în epigastrul inferior sau paraombilical drept (ulcerul duodenal), în epigastru (ulcerele gastrice) sau retrosternal (ulcerele gastrice din vecinatatea cardiei). Daca inflamatia periulceroasa depaseste seroasa si intereseaza peritoneul parietal, atunci stimulii nociceptivi sunt transmisi centripet pe caile somatice, ceea ce explica proiectia dorsala a durerii din ulcerele duodenale penetrante posterior (în pancreas). Durerii abdominale din ulcerul gastro-duodenal i s-au descris clasic o mica si o mare periodicitate, ce se refera la variatia în timp a durerii în functie de diversi factori. Mica periodicitate reprezinta variatia durerii în raport cu alimentatia si este diferita

în ulcerul gastric fata de cel duodenal. Explicatia patogenica este simpla: în ulcerul gastric, ingestia de alimente tamponeaza aciditatea gastrica, ceea ce duce la o initiala ameliorare a durerii, urmata dupa un interval scurt de timp (16-60 de minute) de reducerea pH-ului intragastric datorita secretiei acide stimulate de ingestia de alimenteCa urmare, are loc o exacerbare de durata a durerii, pe întreaga perioada pâna la completa evacuare gastrica. În ulcerul duodenal, durerea este provocata de contactul leziunii ulceroase cu continutul gastric acid evacuat în duoden fie în lipsa ingestiei de alimente (secretia bazala) � durerea care trezeste pacientul din somn noaptea sau spre dimineata, fie tardiv dupa ingestia de alimente, când se produce evacuarea chimului gastric acid din stomac în duoden, ceea ce face ca multi pacienti sa descrie durerea cu aparitie �înainte de masa� urmatoare. Ingestia de alimente opreste pentru o perioada variabila expunerea duodenului la mediul acid, ceea ce duce la o ameliorare a durerii mai îndelungata comparativ cu ulcerul gastric. Multi pacienti cu ulcer gastric evita sa manânce sau îsi provoaca varsaturi pentru a-si ameliora durerea, ceea ce duce în timp la o scadere în greutate. Spre deosebire de acestia, pacientii cu ulcer duodenal manânca frecvent pentru a-si ameliora ceea ce unii denumesc �foamea dureroasa�. Marea periodicitate reprezinta variatia durerii în raport cu anotimpurile: primavara si toamna apar de obicei exacerbari dureroase (�perioade de activitate�), iar vara si iarna sunt �perioade de acalmie�. Greturile si varsaturile nu sunt simptome caracteristice ulcerului gastro-duodenal. Am aratat deja ca unii pacienti cu ulcer gastric îsi pot autoinduce varsaturi în scopul ameliorarii durerii. Varsaturile spontane persistente sunt semne ale stenozei pilorice. Pirozisul si regurgitatiile acide apar adesea în timpul perioadelor de activitate ulceroasa. EXAMENUL CLINIC în ulcerul gastro-duodenal necomplicat nu aduce multe date, fiind util mai ales prin ceea ce nu gaseste la bolnav. Pacientii cu ulcer gastric pot avea, dupa cum am aratat, o scadere ponderala, în timp ce pacientii cu ulcer duodenal au o stare de nutritie buna sau chiar exces ponderal (în lipsa complicatiilor). Palparea obiectiveaza durerea epigastrica sau în hipocondrul drept. În cazul în care inflamatia periulceroasa intereseaza peritoneul parietal anterior sau posterior, poate fiprecizata o hiperestezie cutanata localizata epigastric, respectiv dorsal în dreptul

vertebrelor toracice T � T . 6 10 La majoritatea pacientilor cu ulcer gastro-duodenal necomplicat, examenul clinic nu deceleaza nimic semnificativ. Dupa Johnson, ulcerele gastrice pot fi de trei tipuri: � tipul I � la nivelul fundului sau corpului stomacului, cel mai frecvent pe mica curbura în vecinatatea unghiului acesteia; � tipul II � cu aceeasi localizare, dar asociat cu un ulcer duodenal; � tipul III � ulcer prepiloric. În 1987, Csendes a descris un alt tip de ulcer gastric: tipul IV juxtacardial, care este de fapt o varianta a tipului I. Ulcerele duodenale sunt cel mai frecvent bulbare, pe fata anterioara sau pe cea posterioara, uneori pe ambele fete (�kissing ulcers�); foarte rar apar pe duoden la dreapta arterei gastroduodenale (ulcere postbulbare). EXPLORARILE IMAGISTICE au un rol deosebit în stabilirea diagnosticului. Examenul radiologic cu substanta de contrast, mai ales cel cu dublu contrast, a reprezentat principala metoda imagistica utilizata în diagnosticul ulcerului gastro-duodenal înainte de aparitia endoscopiei si ramâne înca deosebit de valoroasa, mai ales în acele institutii medicale în care examenul endoscopic nu este disponibil. Semnul direct al existentei ulcerului este nisa ulceroasa, iar semnele indirecte sunt reprezentate de modificarile produse de existenta ulcerului manifeste în arhitectura pliurilor, retractie spastica si cicatriceala, hipersecretie, hipermotilitate, etc. Vechile texte medicale descriu asa-numita �nisa Haudek�: pe mica curbura verticala a stomacului, de mari dimensiuni, cu nivel hidroaeric. Astazi acest aspect este foarte rar întâlnit. Caracterele radiologice de benignitate ale unui ulcer gastric sunt: plasarea nisei în afara conturului gastric, margini regulate, fara defecte de umplere, pliu

STENOZA ULCEROASA consta în reducerea calibrului tubului digestiv la nivelul ulcerului, ca urmare a asocierii a doua mecanisme patogenice: pe de o parte spasmul musculaturii netede circulare si edemul inflamator periulceros, iar pe de alta parte fibroza cicatriceala parietala si extraparietala. În functie de localizarea ulcerului, stenozele pot apare la nivel cardial, medio-gastric, antral, piloric sau duodenal (bulbar sau postbulbar). Evidente clinic sunt cel mai adesea stenozele numite pilorice, în care sediul propriu-zis al leziunii poate fi la nivelul pilorului, pe versantul gastric sau pe duoden. Stenozele medio-gastrice sunt mult mai rare, datorita calibrului natural mult mai larg al stomacului

Stenoza ulceroasa este o complicatie tardiva a ulcerului, deci apare întotdeauna la

pacienti cu ulcer cunoscut în antecedente, cu numeroase episoade de acutizare ce se întind pe multi ani. Absenta acestor elemente din istoricul pacientului trebuie sa orienteze catre o alta cauza a stenozei (cel mai adesea o leziune maligna). Manifestarile clinice în stenoza pilorica ulceroasa variaza în raport cu faza evolutiva a modificarilor anatomo-patologice. Într-o prima faza, stenoza este partiala, iar musculatura gastrica reuseste sa evacueze stomacul cu usurinta. În aceasta perioada, simptomele sunt cele ale ulcerului necomplicat. Pe masura ce calibrul zonei stenozate se îngusteaza, efortul necesar pentru evacuarea gastrica devine tot mai important, ceea ce duce la aparitia durerilor colicative. Hiperperistaltica gastrica este vizibila la inspectia abdomenului. Palparea abdominala permite evidentierea contractiilor puternice ale peretelui gastric (semn Kussmaul) spontan sau prin percutie usoara. Treptat, evacuarea stomacului nu mai poate fi realizata în totalitate, apare un reziduu gastric permanent, care poate fi evidentiat sub forma de clapotaj (zgomote hidroaerice la percutia usoara) la intervale lungi de timp de la ingestia de alimente. Musculatura gastrica este tot mai alungita, forta de contractie tot mai redusa, volumul reziduului gastric tot mai mare. Expresia clinica a acestei evolutii consta în reducerea frecventei si intensitatii episoadelor colicative pâna la disparitie si aparitia senzatiei de distensie, initial în epigastru, apoi tot mai jos, pâna spre hipogastru, corespunzator cresterii volumului gastric. Varsaturile, care erau prezente înca din etapa de hiperperistaltism, devin tot mai frecvente si abundente cantitativ. Caracteristic stenozei pilorice este exteriorizarea prin varsatura a alimentelor ingerate cu câteva zile în urma, partial digerate, fetide. Progresarea stenozei si repetarea varsaturilor împiedica aportul nutritiv si determina pierderi importante hidro-electrolitice. Pacientii pierd în greutate, devin casectici, iar tulburarile metabolice acido-bazice si hidro-electrolitice duc la aparitia sindromului

HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA este o complicatie majora a ulcerului gastro-duodenal, cu o incidenta ce variaza în diverse statistici între 15-35% din cazuri. Ulcerul gastro-duodenal reprezinta cauza a peste 80% dintre hemoragiile digestive superioare. Sângerarea se poate produce prin eroziunea unor vase de calibru mic, capilare sau vase de neoformatie din baza craterului ulceros, situatie în care cantitatea de sânge pierdut si ritmul de pierdere sunt relativ mici, cu sanse mari de hemostaza spontana. Când ulcerul erodeaza un vas de calibru mai mare, intraparietal sau extraparietal (ar

tera coronara, pilorica, gastro-duodenala, etc.), debitul sângerarii este mult mai important, iar rasunetul clinic este mult mai impresionant. Anamneza poate evidentia prezenta factorilor de risc ai ulcerului gastro-duodenal, adesea la un pacient cunoscut ulceros, dar hemoragia poate apare si ca prim simptom prin care sa debuteze manifestarea clinica a unui nediagnosticat anterior. De multe ori, putem identifica existenta unor factori care au precipitat aparitia complicatiei ulceroase: consum de antiinflamatoare nesteroidiene, excese în consumul de alcool, situatii stresante emotional sau dupa traumatisme, arsuri, interventii chirurgicale. Discutia cu pacientul trebuie sa stabileasca momentul în care a fost remarcata melena hematemeza