SUFERINTELE STOMACULUI OPERAT

SUFERINELE STOMACULUI OPERAT

Dr Gabriel Constantinescu

Clasificare.

Dei indicaiile operatorii pe stomac au sczut substanial n ultimile dou decade, studiul patologiei induse de chirurgia stomacului este foarte util att pentru chirurgi ct i pentru gastroenterologi. Schematic, din punct de vedere al momentului apariiei, suferinele stomacului operat se pot mpri astfel:1. Suferine care apar precoce postoperator

Hemoragia postoperatorie

Locul de hemoragie iniial Linia de sutur Locul de inserie a tubului de gastrostom Desfacerea liniei de sutur Leziuni ale unor organe vecine

Obstrucia stomei

2. Sechele tardive

A. Organice

Ulcerul postoperator

Stenoza gurii de anastomoz.

Cancerul de bont gastric

B. Complicaii funcionale.

sindromul dumping precoce

sindromul dumping tardiv

varsturile biliare, refluxul biliar i gastrita de reflux biliar.

sindromul de ans aferent sindromul ansei Roux

carene nutriionale

2.A. 1.Recidiva bolii de fond - ULCERUL PEPTIC POSTOPERATOR.

Etiologie- mecanisme.

Se datoreaz insuficienei de rezecie la dreapta i la stanga(rezecie insuficient a poriunilor gastrino-secretorii), unei vagotomii incomplete, a unei anse aferente lungi. Atunci cnd apare un ulcer postoperator i posibilitatea unor tumori secretante de gastrin trebuie luat n discuie. Ca urmare, o zon secretorie restant determin reapariia ulcerului. Incidena este de 0,5-5%. Mai frecvent apare dup gastro-jejuno- i gastro-entero- anstomoz i mai rar dup gastro-duodeno- anastomoza. Dup hemigastrectomie cu vagotomie troncular apare la cca 0,3-0,5%. Dac nu se efectueaz vagotomia apare la 2-3% din rezeciile gastrice. Apare frecvent dup operaiile pentru ulcer duodenal i evident mult mai rar dup cele pentru ulcer gastric. Survin n primii ani dup operaie, nu mai tarziu. Medicina clasic postula dificultatea tratamentului medical n aceste situaii, reintervenia chirurgical fiind soluia cea mai eficient. La ora actual antisecretoriile din clasa inhibitorilor de pomp de protoni au schimbat major strategia terapeutic n sensul abordrii prin tratament medical i a unei astfel de patologii.

Morfopatologie.

Ulcerul are dimensiuni variabile putnd fi chiar gigant. Adesea este nconjurat de un tesut de proliferare foarte exprimat lund aspectul unor ulcere pseudotumorale. Este localizat n ordinea frecventei pe:

1) ansa eferent

2)gura de anastomoz

3) ansa aferent

4) bontul gastric(cel mai rar).Ulcerul peptic postoperator poate penetra, perfora, sngera i determina stenozarea segmentului unde este situat.

Clinica.

Durerea este adesea intens. Este iniial periodic dar apoi se poate permanentiza. Sediul este epigastric median. Greurile, vrsturile, scderea ponderal apar n fazele mai avansate de boal. Diareea apare fie cnd substratul este un Zollinger Ellison, fie cnd apar fistule.

Explorri paraclinice.

Examen radiologic. Se deceleaz nia peptic - pat cu sau fr prelungiri laterale, sau imagine diverticular. Se mai remarc jejunita, stomita, rigiditatea local parietal, dilataie de anse, refluxul n ansa aferent.

Examen endoscopic. Are i el o marje de eroare, explorarea anselor fiind mai dificil dect o explorare pe stomacul obinuit. Posibilitatea biopsierii amelioreaz erorile determinate de formele de recidiv pseudotumorale.

Secreia gastric de acid - sunt teste care evalueaz mecanismul recidivei( este tiut c stimularea secretiei vagale i a celei prin mecanism gastrinic se fac, clasic, prin explorri secretorii(utiliznd substane dierite). O aciditate bazal peste 5 mEq/ ora sau stimulat peste 15 / 1h sugereaz un sindrom Zollinger Ellison.Nivelul seric al gastrinei.

Complicaii.

Hemoragia.

Perforaia.

Stenoza gurii de anastomoza

Ocluzia inalt.

Fistula gastro-jejuno-colicTratament. Clasic, ulcerul peptic postoperator are indicaie major de reintervenie. Trebuie s te asiguri bine c nu este un ulcer endocrin. La ora actual ns tratamentul antisecretor n special cu anti H2 sau mai bine cu I.P.P. rezolv cele mai multe din situaii. n mod teoretic infecia cu H.pylori nu trebuie cutat i tratat, stiut fiind faptul c H.p nu triete dect n mediile puternic acide. n condiiile n care bnuim c rezecia nu a eliminat suficient zona secretorie, protocolul de diagnostic i tratament pentru H.p trebuie executat.

SINDROMUL DUMPING ( S.D. )

Definiie. A fost descris n 1913 de Herz iar n 1922 Mix a pus n eviden evacuarea rapid a coninutului gastric. Mai este denumit sindrom postprandial precoce, sau dumping precoce, pentru c sumeaz manifestri digestive i hemodinamice ce apar precoce postprandial. Frecvena este diferit, o cauz fiind i interpretarea diferit a unor sindroame dumping fruste.

Etipatogenie. Apare mai ales dup rezeciile gastrice cu gastro-jejunoanastomoz i mai puin dup cele cu gastro-duodeno -anastomoz. Accelerarea evacurii gastrice apare ca urmare a trei factori:1) deficitul funciei pilorului, 2)gastroenteroanastomoza, 3) pierderea relaxrii fundului gastric, disfuncie secundar unei vagotomii supraselective. Factorii psihici, stressul, ncordarea par s joace un rol. Factorul cel mai important n geneza S.D. este dispariia frnei pilorice fie prin rezecie, prin piloroplastie sau, mai rar, prin infiltrare local. Ca urmare, chimul gastric parial preparat i intens hiperosmolar trece rapid spre intestin. n virtutea unui gradient osmotic ridicat o parte important de volum plasmatic trece n intestin (cantitate ce poate depsi 1000 ml). Se produce distensia rapid a intestinului cu eliberarea de substane vasoactive(bradikinin, serotonin, alte peptide vasoactive) care scad major tensiunea arterial i induc i tulburari cardiace. Ca urmare scderea volumului plasmatic cu modificrile electrolitice ce le creeaz, sumat cu tulburrile induse de substanele vasoactive sunt responsabile de majoritatea manifestrilor hemodinamice n S.D. : malez, tahicardie, palpitaii, hipotensiune - lipotimie, chiar vertij frust, transpiraii.

Tablou clinic. S.D. apare mai ales n primele luni de la operaie. n mod tipic ingestia de lichide hiperosmolare ( cum ar fi cele cu coninut mare n hidrocarbonate) declaneaz criza. La 10-30 de minute dup o astfel de ingestie apar :

a) simptome digestive - durere abdominal uneori foarte intens situat n etajul abdominal superior, cu senzatie de scaun sau chiar emisiunea unui scaun; great ; vom.

b) simptome hemodinamice - sunt precedate de fenomenele digestive. Apare o stare generala proast, ameeli, lipotimii, tahicardie, palpitaii, transpiraii, tremor, flush facial. Criza poate dura ntre minute pn la o or; finalmente poate apare un scaun diareic. Crizele dumping se pot manifesta pe o scal larg, de la forme usoare pana la cele cu manifestari aproape violente.

Examene paraclinice.

Tranzitul baritat. Evidentiaz eliminarea rapid a coninutului gastric precum i peristaltica accelerat la nivel intestinal.

Ex. serice. Hiperglicemie tranzitorie, hipopotasemie, cresterea excretiei urinare de acid 5 HIIA ( 5 hidroxi-indol-acetic ca metabolit al serotoninei).

Evoluie - tratament

De cele mai multe ori fenomenele retrocedeaz corespunzator. Se recomand evitarea prnzurilor bogate, a alimentelor lichide hiperosmolare( concentrate n hidrocarbonate). Dac fenomenele sunt severe se indic reintervenia chirurgical: operaiile de tip Pean secundar( "Pean-izri"), reintroducerile duodenului n tranzit , introducerea de anse antiperistaltice , etc

SINDROMUL POSTPRANDIAL TARDIV

Etiopatogeneza. Mai este denumit sindromul hipoglicemic tardiv", sau "sindromul dumping tardiv".Apare mai rar dect sindromul postprandial precoce. Este un complex funcional survenind tardiv postprandial avnd pe prim plan tulburri de glicoreglare induse de stomacul operat. Factorul cauzator este rezecia gastric cu eliminarea pilorului ca dispozitiv de contenie gastric pe perioada prepararii coninutului alimentar. Factorul esenial este concentraia mare de hidrai de carbon a coninutului gastric (i mai puin factorul hiperosmolar). Aceast cantitate de carbohidrai trece foarte repede n jejun (datorit evacurii precipitate gastrice), se absoarbe rapid i determin o cretere brutal a glicemiei asociat chiar cu glicozurie. Aceast cretere a glicemiei este urmat, prim mecanism feed-back, de secreia intens de insulin care depeste necesarul de tamponare i determin o hipoglicemie tardiv la 2-3 ore postprandial. Repetarea pe lungi perioade de timp a procesului determin o "epuizare " a pancreasului insular cu apariia unui diabet de sine stttor. Apariia hipoglicemiei determin toate fenomenele clinice ale sindromului postprandial tardiv.

Manifestri clinice.

Manifestrile apar la 2 ani de la operaie. De cele mai multe ori sunt bine tolerate de bolnavi care nici nu apeleaz la vreun serviciu medical. La nceput pacientul reclam o stare general alterat nedefinit(malez); se pot identifica i cefalee, astenie , tahicardie.

Dup luni de zile simptomele devin mai clar conturate i sunt legate n special de fenomenul hipoglicemic: stare de ru, cefalee, ameeli, transpiraii , tahicardie, stri confuzive, agitaie, chiar com hipoglicemic(situaie f. rara)

Examene paraclinice

Examnul radiologic evidentiaza evacuarea rapida.

Dozarea glicemiei i glicozuria.

Diagnostic diferenial.

Diabetul zaharat necunoscut.

Insulinomul

Boli endocrine n sfera tiroidei, suprarenalei etc.

Tratament

Se recomand diminuarea raiei de hidrocarbonate i fracionarea ei. De asemena se evit corbohidraii concentrai. De utilitate pot fi anticolinergicele (ex. Buscopan) sau temporar orice mediaent care intrzie tranzitul( cum sunt derivaii de opiacee- loperamidul). Cazurile rezistente la tratamentul igienico-dietetic i medicamentos sunt n discutie pentru reintervenie chirurgical( rencadrarea duodenului, anse antiperistaltice )

DIAREEA POSTOPERATORIE

PatogenezApare mai ales dup vagotomie i de aceea se mai numeste diareea postvagotomie dar poate apare i dup gastrectomie. Accelerarea tranzitului intestina joac rolul patogenic major. Dumpingul rapid al alimentelor venite din stomac n jejun poate ajunge n cateva minute la valva ileo i apoi s inunde colonul determinnd diareea. Ali factori cu cot patogenic sunt : pierderea de acizi biliari, malabsorbia hidrailor de carbon, poluarea bacterian ca urmare a tulburrilor de motilitate post-vagotomie.

Incidena

Vagotomia supraselectiv - 3-10%

Vagotomia selectiv + proceduri de drenaj - 5-10%

Gastrectomie pariala - 8- 25%

Vagotomie troncular + proceduri de drenaj - 20-30%

Cea mai mare inciden este dat de vagotomia troncular ; trebuie avut n vedere c diareea sever poate apare pn la un procent de 5.

Simptomatologie

Diareea se manifest tipic la 1-2 ore dup mas. Se acompaniaz de nevoia de defecaie imperioas i de formarea excesiv de gaze. n general este episodic i dispare spontan dup un interval maxim de 2 ani.

Tratament

aceleai principii dietetice ca i n tratamentul sindromului dumping. utilizarea de anticolinergice i de Imodium 4-8 tb zi este eficient atunci cnd este suspectat o piredere excesiv se sruri biliare se poate instaura administrarea de colestiramin 3-4 g zi

apariia sindromului de poluare bacterian la nivelul jejunului necesit tratament antibiotic cu spectru larg. VRSTURILE BILIARE, REFLUXUL BILIAR i GASTRITA DE REFLUX BILIAR.

Definiie i patogenezAproape toate interveniile chirurgicale pe stomac determin refluxul din intestin n stomac i ca urmare poate apare voma cu coninut biliar i gastrita de reflux biliar. Dei refluxul biliar coninnd i enzimele pancreatice este cvasiconstant n majoritatea interveniilor chirurgicale pe stomac, numai o parte desvolt vomismente i gastrita de reflux biliar.

Morfo.

La examenul endoscopic gastrita se traduce printr-o coloraie rou aprins a mucoasei gastrice la care se asociaz uneori un edem intens i o friabilitate marcat. Histologic, vasodilatatie, hiperplazia glandelor i a criptelor, dar cu un substrat inflamator moderat.

Incidena

Aceasta patologie apare rar n conditiile unei vagotomii supraselective(0-2%). n celelalte intervenii pe stomac apare cu o inciden de 5-15%(exceptand op Roux- en -Yunde se intlnete mult mai rar).

Simptomatologie.

Durere epigastric sau senzaie de arsur cu aceeai localizare care se agraveaz dup mese dar se atenueaz dup vomismente cu coninut bilios ce apar tardiv postprandial. De obicei aceste simptome apar precoce postoperator se amelioreaz pe parcursul urmtoarelor 18-24 de luni i mai apoi retrocedeaz. Arareori simptomele debuteaz la mai muli ani de la operaie. Atunci cnd fenomenele sunt severe poate apare malnutriie i chiar pierdere ponderal.

Diagnostic.

Nu exist teste specifice. Diagnosticul este clinic i confirmat la ex endoscopic. Nu trebuie uitat c examenul endoscopic pote oferi imagini asemntoare i la pacienti asimptomatici.

Tratament Colestiramina 3-4 doze zi

Sruri de aluminiu

Sucralfat

Prokinetice

Dac resursele medicale sunt insuficiente i pacientul prezint o deteriorare a strii biologice se poate efectua operaia Roux-en-Y.

STAZA GASTRICEste o ntrziere n evacuarea gastric aprut dup interveniiile pe stomac:

Se datoreaz:

stenozei gurii de anastomoz: edemul, bridele, ulcerul peptic postoperator, anastomoza strns tulburrilor de motilitate aprute dup vagotomie

invaginaiei jejuno-gastrice n procedeul Roux en Y prin tulburri de motilitate a ansei RouxSimptomatologieSenzaia de plenitudine postprandial cu remanen de mai multe ore. De asemenea vrsturi alimentare care apar tardiv postprandial. Diferena fa de gastrita de reflux biliar const n faptul c la aceast din urm vrstura este precoce postprandial i nu este de obicei alimentar sau conine cantiti mici de alimente. Atunci cnd evacuarea gastric este implicat, varstura este alimentar uneori cu alimente ingerate cu mai mult timp inainte.Diagnostic

tranzit baritat pentru tubul digestiv superior endoscopie

Tratament

antiulceros unde este cazul

prokinetice

dilataii endoscopice

reintervenie chirurgicalBEZOARII

Sunt conglomerate echivalente corpilor strini cu retenionare gastric. n patologia stomacului operat intr n discuie n special fitobezoarii. Cauza este tulburarea de motilitate gastric ce determina tulburare de evacuare gastrica:Simptome

sunt adesea asimptomatici

alteori poate apare jen, durere epigastric, plenitudine postprandial, greaTratament

extracie endoscopic dizolvare cu acetilcistein 15 ml n 50 ml ser fiziologic( tentativ cu 50% reuite) administrarea de enzime de tip papain, celulaze etc

SINDROMUL DE ANSA EFERENTNu apare dect dup rezecia tip Billroth II. Este o complicaie care apare foarte rar, fiind catalogat n unele centre medicale ca o complicaie de interes istoric.Mecanism

Defect de montare a gastrojejuno-stomei, sau o gur de anastomoz ngust la nivelul ansei eferente. Ca urmare stomacul se evacueaz n ansa aferent i nu n cea eferent; fenomenul se petrece mai ales pentru bil i secretia pancreatic care se acumuleaza aici.Simptome

Balonare i durere postprandial care nu cedeaz pn cnd ansa nu se golete, fapt care se ntmpl de obicei brutal prin voma unui lichid bilios cu puin coninut alimentar.

Diagnostic

Este radiologic care identific evacuarea gastric n ansa aferentTratamentDac simptomele nu cedeaz spontan se reintervine chirurgical.SINDROMUL ROUX- EN -Y

Pacienii care prezint vomismente biliare sau gastrit de reflux biliar pot beneficia, n anumite situatii de o gastro-jejunostom Roux-en-Y, care are avantajul unui drenaj biliar direct n jejun la 30-40 de cm de gastrojejunostoma. Acest montaj evit refluxul bilei i al enzimelor pancreatice n stomac, determinnd dispariia simptomelor legate de gastrita de reflux biliar.

Simptome.

n anumite cazuri, dupa operaia cu montaj Roux-en Y pot apare dureri abdominale , grea i vom simptome denumite "sindromul Roux". Pacienii prezint o evacuare gastric ntrziat n special pentru alimentele solide. Fenomenul se datoreaz tulburrilor de motilitate ale ansei eferente - ansa Roux. Tulburarea de kinetic include i prezena uneori de contracii antiperistaltice. Avnd n vedere c intervenia Roux se practic adesea ca reintervenie dup alte nereuite, este dificil s se atribuie n mod distinct anumite tulburri

Tratament

- dac tratamentul cu prokinetice nu are eficacitate se incearc o reintervenie chirurgical cu gastrectomie subtotal sau total.

CARENE NUTRIIONALE.Dei au o baz teoretic bine fundamentat fiziopatologic, carenele nutriionale se ntlnesc arareori n practica medical. Sunt totui descrise cteva tipuri: tulburrile de absorbie a fierului - anemia microcitar tulburarea de absorbie a acidului folic i vit B12 - anemia macrocitar malabsorbia calciului - osteoporoz scderea ponderalApar mai ales n montajele Billroth II , n rezeciile gastrice totale , atunci cnd sunt excluse funcional lungimi mari de intestin, cnd apare diaree persistent sau cnd sunt complicaii care determin deficite de aport alimentar. Bibliografie

Mathias JR. Fernandez A, Sninsky CA, et all:Nausea, vomiting and abdominal pain after Roux-en-Y anastomosis; Motility of the gastrojejunal limb. Gastroenterology 88:101, 1985

Robert V. Rege and Daniel B Jones : Currest role of surgery in peptic Ulcer disease; Gastrointestinal and liver disease 7th edition 2004