sterilitatea curs stud

Sterilitatea si Infertilitatea Feminina

Definitia Sterilitatii = imposibilitatea fecundariiEste un simptom si nu o boala, de aceea se cauta contextul în care apare.Definitia Infertilitatii= imposibilitatea de a mentine o sarcina aparuta; denumita si boala abortiva, daca apar succesiv mai mult de 4 avorturi.Referitor la aceasta nomenclatura trebuie facuta urmatoarea precizare; literatura anglosaxona denumeste cu termenul de infertility atit sterilitatea cit si infertilitatea, in timp ce literatura franceza si cea romana uzeaza de termeni diferiti.

Fecunditatea medie la un cuplu normal, fara a uza de mijloace de contraceptie este: 25 – 50% în prima luna 60 – 75% în primele sase luni 80 – 90% în primul an

Pana in urma cu citiva ani intervalul de timp dupa care se incepeau investigatiile pentru depistarea unei cauze a sterilitatii era de 2 ani. Daca examinam acest grafic se poate constata ca practic diferenta intre sfirsitul primului an si sfirsitul anului al doilea este doar de citeva procente. Mai nou nu se mai asteapta sa treaca 2 ani; durata dupa care un cuplu se considera steril este de 1 an. Si aceasta pornind de la considerentul cu cât sterilitatea este mai veche cu atât ea se trateaza mai greu.

Sterilitatea Primara defineste cuplul care nu a prezentat, pâna în prezent nici o sarcina, nici macar extrauterina.Sterilitatea Secundara apare la un cuplu ce au în antecedente, împreuna, o sarcina

Pentru a intelege care pot fi cauzele implicate in sterilitate vom lua in discutie elementele ce participa la obtinerea unei sarcini.

Fecunditatea necesita integritatea acestor mecanisme:

Sterilitatea

Involuntara Secundara

PrimaraVoluntara

1. spermograma normala 6. fecundatia în externa a trompei2. emisia si receptia spermei 7. segmentarea oului3. ascensiunea spermei 8. transportul tubar al oului (3-4 zile)4. ovogeneza normala 9. nutritia oului înainte si dupa nidatie5. ovulatia+captarea de catre fimbrie 10. mentinerea functiei corpului galben

in 30% din cazuri etiologia este multifactoriala factorul masculin e responsabil de 40-50% din cazuri; nu neaparat factori absoluti factorul feminin e responsabil de 40% din cazuri factorul feminin asociat cu cel masculin e responsabil de 20% din cazuri

Functie de localizarea factorului implicat vom discuta

1. factori vulvo-vaginali 4. factori tubo-peritoneali2. factori cervicali 5. factori ovarieni3. factori uterini 6. factori psihogeni

Factorii Vulvo-Vaginali 3%

Constituie factori ce tulbura receptia spermeiAtrezii vulvo-vaginale, malformatii locale, vulva beanta rezultata dupa nasteri multiple sau de la o sutura incorect efectuata pentru plaga perineala impiedica patrunderea spermei sau determina iesirea spermei prea rapid.pH acid din cadrul infectiilor poate constitui mediu ostil, spermicid.

Factorii Cervicali 20 – 40%

Impiedica trecerea spermatozoizilor din vagin in caile genitale superioare.Se manifesta prin: infectiile locale – endocervicitele, chiar si

cele latente stenozele cervicale – congenitale sau

câstigate insuficienta preovulatorie a glerei cervicale

– insuficienta Estrogenilor determina o glera redusa, ostila, impenetrabila sau greu penetrabila; se poate asocia si cu exo-endocervicite

glera ostila – glenoida = redusa, densa, ce apare dupa cauterizarea profunda cu interesarea glandelor endocervicale

glera ostila imunologica – cuprinde anticorpi antispermatici

incompetenta cervicoistmica – mai frecvent determina cazuri de infertilitate cu avorturi de trimestrul al II-lea

Sterilitatea si Infertilitatea Feminina 2

Factorii Uterini 20%

Deranjeaza o sarcina aparuta, fie prin factori mecanici (septe, nodulu), fie prin modificarea calitatii endometrului ce devine impropriu gazduirii unei sarcini. hipoplazia uterina – cea simpla nu este cauza de sterilitate (doar de infertilitate),

doar cea asociata cu trompe infantile, necanalizate. modificarile de pozitie si statica uterina – hiperflexia – retroversia accentuate pot

modifica receptivitatea colului si apoi dezvoltarea normala a uterului în cursul sarcinii (uterul blocat în Douglas).

hipotrofia de endometru – consecutiva traumatismelor locale metroza de receptivitate – anatomic uterul si endometrul sunt normale dar nu au

receptori la hormonii ovarieni. endometrita – specifica (TBC atrofica) sau nespecifica, prin fenomenele de

inflamatie si infectie locala împiedica dezvoltarea unui endometru propice nidatiei, friabil, ce se descuameaza foarte usor.

tumori maligne sau benigne – fibromul uterin sau polipul endocavitar – constituie factori mecanici (umplu cavitatea), dar si factori de iritatie locala inducând contractilitate excesiva sau factori de inflamatie locala generând o stare de endometrita latenta.

sinechia sau simfiza uterina – sdr. Aschermann stenoza cervicala organica sau functionala (spasmodica)

Factorii Tubari si Peritoneali 40 - 70%

Intervin in transportul spermatozoizilor, in captarea de catre fimbrii a ovulului. Pot impiedica fecundatia ce are loc normal in treimea externa a trompei sau pot induce, prin modificarea motilitatii tubare, accelerari sau intirzieri in migrarea oului din trompa in cavitatea uterina.Acesti factori se pot manifesta ca si: stenoze externe – aderente, bride peritubare obstructii mecanice interne – ce apar mai frecvent in infectiile specifice si

nespecifice (TBC, gonococica, chlamydia, mycoplasma) obstructiile functionale = spasmodice care cedeaza la administrarea de

antispastice, antiprostaglandineEndometrioza poate altera motilitatea tubara prin productia de prostaglandine, dar si prezenta focarelor poate fi un obstacol in migrarea prin trompa.Infectiile puerperale altereaza frecvent acesti factori

Factorii Ovarieni 20 – 30%

Intervin prin lipsa ovulatiei si/sau lipsa conditiilor hormonale necesare nidatiei.Originea ovariana primitiva = ovarul nereceptiv la stimulii proveniti din etajele

superioare ale axuluiovariana secundara = lipsa de stimulare Hipotalamo-Hipofizara

clinic * induce tulburari de ciclu menstrual în minus


* exista hipotrofie genitala (uterina)* coexista cu alte sdr. Endocrinologice bine conturate (Cushing,

insuficienta tiroidiana)Acesti factori au facut subiectul discutiei la capitolul ce a tratat axul hipotalamo-hipofizo-ovarian, de aceea nu discutam acesti factori acum.

Factorii Psihogeni

Se pare ca factorul psihic, stress-ul emotional sunt elemente importante in obtinerea unei sarcini. Cupluri intens preocupate de acest subiect, fara o cauza evidenta de sterilitate nu ajung la nici un rezultat pozitiv dupa ani de cautari.Existenta acestor factori explica aparitia de sarcini dupa adoptie sau renuntarea la tratamentul si investigatiile pentru sterilitatea cuplului.

Cu toate metodele de investigatie si stradaniile noastre la 5 – 10% din cupluri nu se poate depista o cauza a sterilitatii.

Examenul Clinic

Anamneza se adreseaza ambilor parteneri si vizeaza aceste aspecte:

vârsta partenerilor durata sterilitatii frecventa raporturilor sexuale procedee de contraceptie anterior

utilizate (DIU) sincronizarea actului sexual,

ejaculare precoce/retrograda

fertilitatea anterioara a partenerilor, frecventa relatiilor sexuale anterioare

fertilitatea familiala cadrul socio-economic toxicele

Examenul Clinic al Pacientei va urmari aspectul impregnarii hormonale vârsta la care au aparut caracterele

sexuale secundare modificari de greutate dureri pelviene (infectii,

endometrioza, etc.) caracterele ciclului menstrual galactoree antecenente obstetricale si

ginecologice apendicita (cu perforatie)

Examenul Clinic al Partenerul va urmari: aspectul impregnarii hormonale îmbracamintea droguri, medicamente

(propranolol) cura herniei, varicocelului expunerea la noxe, caldura parotidita epidemica boli debilitante (în urma cu 2 luni)

Examenul Genital


Evidentiaza prezenta caracterelor sexuale secundare, a infectiilor latente sau patente, prezenta malformatiilor organelor genitale externe.

Examinarile Paraclinice si de Laborator

Examenul serologic general – ambii partenerihemoleucograma, VSH, leucocite, RBW, glicemie, prolactina serica, etc.Examenul secretiei vaginaleExamenul secretiei cervicale

Spermograma

Se efectueaza dupa 3 – 5 zile, max. 7 zile de abstinenta sexualaDupa 2 luni de la o boala debilitantaDupa 24h fara alcoolSe recolteaza prin masturbare sau coit cu condom siliconat (nu latex)Transport în maximum 1 - 2h la temperatura camereiValori normale: Volum > 2ml PH 7,2 – 7,8 Numar > 90 milioane Motilitate progresiva 50% Motilitate rapida în primele 60 min.

= 25% Spermatozoizi mobili / câmpul

microscopic, dupa 24h = 20-50%

Anomalii morfologice (cefalice) < 50 – 40%

Leucocite < 1 milion/ml Zn total – 2,4 g/ejaculat Ac. Citric total – 52 g Fructoza – 13 g Testul antiglobulina mixt < 10%

Deficiente:Hipospermie < 1ml ejaculatOligospermie < 30 milioane/mlAstenospermie < 40% spermatozoizi mobiliAnormospermie > 30% anormaliAsociate – oligo + astenospermieAzoospermie = absenta totala a spermatozoizilor din lichidul seminal

EtiopatogeniaAzoospermia = centrala sau prin obliterarea cailor de evacuare a spermatozoizilorOligospermia – simpla = poate avea ca si cauze dilutia în lichidul prostatic în exces, frecventa crescuta a raporturilor sexuale sau obliterari unilaterale.Astenospermia este un diagnostic ce se stabileste daca constatarea se mentine la 3 examinari succesive; este trecatoare în bolile debilitante sau astenie marcata.Testul la fructoza si fosfataza alcalina sunt teste care deceleaza infectia la nivelul prostatei, respectiv la nivelul veziculelor seminale.

Ascensiunea Spermatozoizilor în Caile Genitale


Testul Postcoital SimsReleva anomalii biofizice si biochimice ale glerei cervicale cauzate de tulburari hormonale, infectii, interventii hormonale; ce împiedica penetrarea de catre spermatozoizi.Modalitatea de realizare a testului. Raportul sexual are loc în perioada ovulatiei, la 8 – 20h, se recolteaza glera din canalul cervical si se apreciaza claritatea, celularitatea, filanta, prezenta si numarul de spermatozoizi / câmpul microscopic.Testul pozitiv = spermatozoizi mobili pe câmpul microscopic (<5% test sarac pozitiv, > 5% test bogat positiv); deficienta = spermatozoizi imobili (anticorpi imobilizanti).Testul este negativ daca nu se evidentiaza spermatozoizi în glera cervicala.Testul pozitiv exclude cauzele masculine, vaginale, cervicale.

Studiul Permeabilitatii Tubare

Se realizeaza cu ajutorul Histero-Salpingo-Grafiei (HSG)

Substanta de contrast injectata parcurge canalul cervical, cavitatea uterina, patrunde in trompe si se evacueaza prin pavilioanele tubare in cavitatea peritoneala. In felul acesta poate evidentia locul si tipul de obstructie, precum si aspectul cavitatii uterine si al trompelor (dilatari sau stenoze). Se efectuiaza 2 filme succesive, primul indicind aspectul anatomic al acestor elemente, cel de al doilea , denumit proba Cotte, evidentiaza scurgerea substantie de contrast in punctul cel mai decliv al cavitatii peritoneale – Douglas-ul. Se constituie in acest fel un util instrument de lucru in luarea deciziei terapeutice, deosebit de util cind se are in vedere o laparoscopie pentru adezioliza.Pot aparea si imagini false de obstructie cauzate de spasm, în aceste cazuri se indica administrarea de antispastice sau antiprostaglandinice.Nu evidentiaza leziuni peritubare.

Conditiile de efectuare – între ziua 8 – 14 a ciclului menstrual.Contraindicatii – suspiciunea de sarcina, infectii ale sferei genitale netratate, singerari de cauza uterina.Accidente – ruptura de trompa (la o pres. > 180mmHg), redesteptarea sau aparitia unei infectii, intoleranta la iodSubstante utilizate – liposolubile (LIPIODOL) dau o imagine mai grosiera dar persistenta, cu proba Cotte la 24h, substantele hidrosolubile dau imagini mai fine, iar proba Cotte la 30 min.

Laparoscopia

Permite aprecierea anatomica a organelor genitale interne (trompe, uter, ovare), precum si aprecierea elementelor functionale – ovulatie, proba de permeabilitate tubara.Poate liza aderentele.


Se poate practica biopsia tintita si recoltarea de produse biologice. (vezi capitolul de investigatii in ginecologie)

Histeroscopia

Permite un diagnostic vizual al canalului cervical si cavitatii uterine; de asemenea se poate constitui ca mijloc de biopsie tintita sau cateterizare a ostiumurilor tubare.În combinatie cu laparoscopia permite tratamentul malformatiilor de corp uterin (utere septate).

Evaluarea Functiei Ovariene

Are ca scop detectarea ovulatiei ce se apreciaza prin urmatoarele mijloace de diagnostic:

Curba Termica Bazala CTB

Urmareste detectarea decalajului termic ce apare în momentul ovulatiei (peak-ul de progesteron ce actioneaza asupra centrului termic).Masurarea temperaturii se face cu acelasi termometru; oral, vaginal, rectal.

Dimineata dupa repaus absolut de minim 6h, la aceeasi ora, înainte de a pune piciorul jos din pat. Cel putin 3 luni consecutive. Datele se înregistreaza într-un grafic.Testul este pozitiv daca apare un decalaj termic > 0,5C (> 37C) cu aproximativ 12h înainte de ovulatie.Rezultate fals negative pot sa apara în 20% din cazuri (cicluri monofazice cu ovulatie).Testul pozitiv indica si aspectul fazei luteale; pentru a fi normala decalajul termic trebuie sa se mentina cel putin 12 zile.

Titrarea Progesteronului Seric

Se practica între ziua 20 – 25 a ciclului normal.Trebuie sa existe > 3ng/ml asociat cu decalajul termic.Daca > 10ng/ml ovulatia a avut loc.În urina > 2mg pregnandiol /24h; > 5mg avem un corp galben cu functie bunaasociata cu biopsia de endometru detecteaza în proportie de 93% ovulatia.


Biopsia de Endometru

Este un test indirect al nivelului secretiei progesteronului, este un raspuns la stimulul reprezentat de hormonii steroizi.Se practica între ziua 24 – 28 a ciclului, cu ajutorul sondei Novak sau Pipelle cu care se recolteaza endometrul de pe fata anterioara si posterioara.Nu se risca astfel întreruperea unei eventuale sarcini. Materialul extras se examineaza imediat (nu se conserva în formol).Este cea mai corecta evaluare a secretiei progesteronice endogene. Aspectul discordant fata de ziua ciclului menstrual trebuie sa apara la doua examinari consecutive pentru a stabili diagnosticul de defect de faza luteala.

Glera Cervicala

Se apreciaza aspectele fizice, reologice ale acesteia cautându-se aspectele caracteristice în diferitele faze ale ciclului menstrual (semnul pupilei, filanta, opacifierea, etc.).

Prezenta Sindromului Intermenstrual

Se poate constitui ca si element de diagnostic al momentului ovulator manifestat prin durere si minima singerare.

Frotiul Vaginal

Aparitia celulelor naviculare constituie elementul ce indica ovulatia.

Determinarea Serica a LH-ului si Peak-ul preovulator

Dozarea serica se realizeaza prin prelevari succesive + dozari imunologiceOvulatia se produce între 16 – 20h dupa aparitia peak-ului de LH, la 12h dupa nivelul maxim, care trebuie sa fie de trei ori mai mare decât media ultimelor trei zile de dozare seriata.Dozarea urinara se realizeza cu ajutorul baghetelor colorate. Determina peak-ul de LH cu o acuratete de 90%. Peak-ul apare între 5 – 9 dimineata, deci nu prima urina care este urina de peste noapte ci urmatoarea care este cea de la ora 9.

Ecografia cu Sonda Vaginala

Urmareste dezvoltarea foliculului dominant (> 20mm în diametru = folicul ovarian matur sau de Graff).Împreuna cu dozarea Estradiolului – 20pg/ml, indica ca acest folicul matur este pregatit sa ovuleze.Semnele de ovulatie:foliculul ce a ovulat (15 – 29mm înainte de ovulare) este partial sau total colabat.lama de lichid în Douglas


Tratamentul

Factorii Vulvo-VaginaliTratamentul etiologic al colpitelor atât pe cale generala cât si local precum si al partenerilor.Interventii chirurgicale reparatorii în cazul rupturilor perineale.

Factorii CervicaliAntibiotice conform antibiogramei din secretiile cervicale.Dilatarea cervicala în caz de stenoze.Administrarea de Estrogeni pentru glera insuficienta din ziua a 10-a a ciclului menstrual.În cazul anticorpilor antispermatici utilizarea condomului 6 luni sau inseminare intrauterina. Daca sunt prezenti anticorpi serici se poate face corticoterapie (doze mari intermitente de Prednison sau doze mici de Dexametazona).

Factorii UteriniTratament pe cale histeroscopica a polipilor, sinechiilor, septurilor totale sau partiale. Asocierea acestor tratamente cu cicluri artificiale secventiale timp de 3 luni consecutive.

Factorii AnexialiAdezioliza pe cale laparoscopica, ablatia focarelor de endometrioza. Necesita tratament hormonal de sustinere.Hidrotubatiile sunt treptat înlaturate. Microchirurgia de asemenea, urmare a dezvoltarii tehnicilor de fertilizare in vitro si embriotransfer.

Factori OvarieniTratamentul încearca sa corecteze disfunctiile existente la nivelul axului Hipotalamo – Hipofizo – Ovarian.Se uzeaza de inductori de ovulatie secondati de Gonadotrofina Crionica.Chirurgia ovarului polichistic este reprezentata de tehnici laparoscopice de rezectie cuneiforma de ovar.În caz de adenoame hipofizare tratamentul sterilitatii se realizeaza cu BROMCRIPTINA ce actioneaza asupra hipotalamusului prin deblocarea secretiei de GnRH (inhiba secretia de prolactina prin actiune dopaminergica).GnRH-ul si analogii sunt tratamente de moderne de electie; actioneaza la nivelul hipofizei, mentine mecanismele fiziologice si evita hiperstimularile si sarcinile multiple.


sterilitatea curs stud

Documents