PREZENTARE DE CAZ 1I. Culegere de dateDate relativ stabile:Numele: C Prenumele: G. Vrst: 37 ani Sex: femininStare civil: cstorita Ocupaie: educatoare Religie: cretin-ortodoxCondiii de via: locuiete cu soul ntr-o cas cu 2 camere. RH pozitiv \ Grupa sanguin AB IV-Motivele internrii:- ameteli,pierderi de echilibru,scadere fortei musculare,cefalee,dureri in zona cefei -Anamnez:A.H.C: - fara importantaA.P.P: - n urm cu 2 ani a fost operata de litiaza biliara -gonartroza

Pacienta n vrst de 47 de ani, cu antecedente patologice reumatismale, prezentand :cefalee,ameteli, scderea stimei de sine,se prezinta pentru investigaii i tratament de specialitate Spitalul Colentina sectia Reumatologie ziua.an luna

Diagnostic medical la internare :Spondiloza cervicala

Examen clinic generalTegumente i mucoase normal colorateFanere, esut conjunctiv adipos normal reprezentate Sistem limfatic ganglionar nepalpabilSistemul muscular normal reprezentatSistemul osteo-articular tumefacie dureroas a articulaiilor gleznei i genunchiului stng

Aparat RespiratorTorace normal conformat, ambele hemitorace particip n mod egal la micrile respiratorii.Vibraii vocale prezenteSonoritate pulmonarAparat cardio-vascularAria matitii cardiace n limite normaleoc apexian, spaiul V I.C. stng pe linia medio-clavicularZgomote cardiace ritmice, bine btuteT.A. 120-85 mmHgA.V. 72 bti/minutAparat digestivAbdomen suplu, elastic, nedureros la palpareTranzit intestinal prezentFicat, ci biliare, splin normaleAparat uro-genitalLoje renale libereMiciuni fiziologice nemodificateSistem nervos centralBine orientat temporo-spaialROT i palpebrale normale

EXAMENE DE LABORATORAnalizaValori normaleValori pacient

Examen de snge

VSH3-10 mm/ 1 or5-18 mm/ 2 ore87 mm/ 1 or117 mm/ 2 ore

Fibrinogen250-450 mg %630 mg %

Hematocrit36-54 %47,8 %

Limfocite25-33 %21 % - Lymphopenie

Leucocite3.600-10.000/mm39200/mm3

Eritrocite3,5-6 milioane/mm34,3 milioane/ mm3

Hemoglobin13-18 g/dl14,1/dl

Examen sumar de urin

ReaciepH 5-7Acid

Densitate1015-10251020

AlbumineAbsenteUrme fine

LeucociteFoarte rareRare

SedimenteFoarte rareRare

Exudat faringianNegativNegativ

TRATAMENT

Ceftriaxon, Fl. 2/zi,ivPrednison, Cp. 6/zi, P.O.Acid acetilsalicilic, Cp. /zi, P.O.Indometacin, Cps. 3/zi, P.O.Penicilin, 4 milioane U.I./zi, I.M.Diazepan, 1 cp/zi, P.O.Ibuprofen,2cp/zi,P.O.Diclofenac gel

II. Analiza si prelucrarea datelor

Diagnostic de ingrijire : Disconfort din cauza procesului inflamator, manifestatprin dureri articulare cu caracter migrator, agitaie si team.Obiectiv: Asigurarea confortului fizic si psihic prin ameliorarea durerilor a starii de agitatie si teama Ziua I: Calmarea durerii n urmtoarele 8 oreZiua II: Reducerea i controlul durerii n urmtoarele 24 ore, evideniat prin exprimarea verbal a eficienei medicaiei antialergice i a celorlalte ngrijiri acordate pentru a diminua durereaZiua III: Pacientul s nu prezinte dureri n urmtoarele 12 oreZiua IV: Pacientul s nu prezinte dureri n urmtoarele 24 oreZiua V: Pacientul s nu prezinte dureri.Intervenii nursing: Amplasez pacientul ntr-un salon curat, cu umiditate sczut, luminos Poziionez pecientul ntr-o poziie ct mai confortabil, schimb poziia la 2 ore pentru a preveni escarele ncurajez micri active ale pacientului pentru ceterea tonusului muscular Instruiesc pacientul n legtur cu folosirea tehnicilor de relexare i a terapiei de calmare a durerii Corectez concepia greit a familiei despre ndoielile legate de durere, folosirea medicamentelor

Apreciez simptomele fizice ale pacientului, acuzele, activitile zilnice Apreciez localizarea, intensitatea, factori care o precipit i o calmeaz Observ manifestrile non-verbale ale pacientului: facies, poziie, gemete, plns Monitorizez funciile vitale i le notez n foaia de observaie Administraz antialgicele prescrise la indicatia medicului Dup 30 de minute evaluez eficiena medicaiei i eventual prezena unor efecte adverse Educ pacientul s foloseasc un baston pentru a se sprijini

Evaluare: T.A.- 125/80 mm HgT- 37,8C si 38CP- 76 bti/minutR- 18 respiraii/minutPacienta sustine ameliorarea durerii dar se intensifica la mobilizare.Diagnostic de nursing: Afectarea mobilitii datorit durerii i procesului inflamator la nivelul coloanei vertebrale manifestat prin limitarea micrilor i modificarea tonusului muscular.Obiectiv: Reducerea procesului inflamator pe perioada spitalizrii Imbuntirea mobilitatii

Ziua I: Pacientul s nu prezinte dureri n urmtoarele 12 oreZiua II: Pacientul s nu prezinte dureri n urmtoarele 24 ore, evideniat prin exprimare verbal a capacitii de a continua activitileZiua III: mbunirea progresiv a activitilor zilnice n urmtoarele 24 oreZiua IV: Creterea toleranei la activiti n urmtoarele 24 oreZiua V: Creterea toleranei la acvititi n urmtoarele 24 oreIntervenii nursing: Apreciez nivelul de mobilitate, disconfort, durere, tonus muscular ncurajez micri pasive ale pacientului pentru creterea tonusului muscular ncurajez pacientul sa progreseze n ceea ce privete mobilizarea ncurajez pacientul s-i exprime sentimentele i ngrijorarea legate de limitarea micrilor pentru a-i reduce anxietatea Educ pacientul n legtur cu necesitatea mobilizrii Educ pacientul s foloseasc trapezul sau alte mijloace pentru a-i mbunti mobilitatea articulaiilor chiar dac doare

Administrez si supRaveGHEZ EFECTUL MEDICATIEI PRESCRISE DE MEDIC Acid acetilsalicilic cp. la prnz Penicilin 1.000.000 U.I. la 6 ore Prednison 6 tb./zi Indometacin 3g/zi

Evalure:Ziua I: Pacientul prezint impoten funcional datorit durerilor Ziua II: MOBILITATE REDUSA CU DIFICULTATE IN EFECTUAREA UNOR POZITIIRezultatele analizelor: VSH 83 mm/ 1 or 121 mm/ 2 ore Fibrinogen: 650 mg % Leucocite: 8100/mm3PacientA tolereaz medicaia administrat.Ziua III: PacientA demonstreaz exerciii de motricitate, evit ortostatismul.Ziua IV: BolnavA nu mai prezint dureri la nivelul articulaiei n urma efecturii tratamentului.Ziua V:, gradul DE MOBILITATE GENEREALA AMELIORATProblema: Alimentaie MODIFICATA n cantitate i calitate datorit inapetenei i A regimului hiposodat impus de administrarea A.I.S. i A.I.N.S.

oBIECTIV: SA RESPECTE Respectarea regimului alimentar pe perioada spitalizrii i dup externare.

SA- SIMeninerea echilibrului hidro-electrolitic i nutriional zilnic S nu scad n greutate pe perioada spitalizrii i s aib tranzit intestinal normal

Intervanii nursing: Observ i apreciez pofta de mncare i preferinele pecientului Cntresc pacientul zilnic pe acelai cntar, la aceeai or, cu aceleai haine Msor bilanul hidirc ncurajez pacientul s urmeze dieta hipo-sodat datorit administrrii A.I.S. i A.I.N.S. Explic pacientului importana consumului de fibre pentru a preveni constipaia

Educ pacientul n legtur cu aportul de lichide necesar zilnic (1,5-2l) Administrez traramentul prescris de medic. Evaluare: PacientA respect regimul alimentar i se hidrateaz normal.

Problema - Hipertermie datorit procesului inflamator i infecios manifestat prin subfebrilitate i tegumente calde.

Obiectiv Diminuarea temperaturii pe perioada spitalizrii

Ziua I: Pacientul s prezinte o temperatur n limite normale n urmtoarele 12 ore.Tratarae infeciei.Pacientu s fie echilibrat hidro-electrolitic, s bea cte 500 ml lichide pentru fiecare grad de temperatur n plus.Ziua II: Tratarea procesului inflamator n urmtoarele 48 ore. Combaterea procesului infecios i inflamator la nivelul articulaiilor pn la externare.

Intervenii nursing: Observ starea general a pacientei, cldura la nivelul articulaiilor. Msor temperatura dimineaa i seara. Administrez medicaia recomandat de medic: Penicilin 1.000.000 U.I. la 6 ore Aplic comprese reci la nevoie Aerisesc ncperea Schimb lenjeria de cte ori este nevoie (dupa transpiratie).

Asigur mbrc minte lejer Educ pacientul s consume lichide suficiente (500ml lichide pentru fiecare grad de temepratur peste temperatura normal), alimente reci i fructe.

Evaluare:Ziua I:Se observ o ameliorare a strii generale.Pacientul a neles necesitatea hidratrii i se hidrateaz conform indicaiilorTemperatura: 37,8 CZiua II: Pacientul nu mai prezint temperatur sczut (T 37,2 C).Ziua III: Pacientul confirm mbuntirea strii generale. Temperatura este n limite normale (T 36,6 C)Ziua IV: Temperatura este n limite normale (T 36,5 C).Pacientul este hidratcorespunztor i consum fructe suficiente.Ziua V: Pecientul este mulumit de evoluia tratamentului.Temperatura se menine n limte nromale (T 36,5 C)

ProblemaScop:Asigurarea unui somn normal noaptea, pe perioada spitalizrii

Obiective:Ziua I: Asigurarea unui somn bun noapteaZiua II: Stimularea somnului i asigurarea unui mediu de odihn adecvat n fiecare sear.

Intervenii nursing: Apreciez calitatea i durata somnului. Administrez tratamentul prescris de medic mpotriva insomniei (Diazepan 1 cp. seara). ntreb pacientul ce factori de mediu i fac somnul dificil i ce schimbri i-ar facilita somnul. ndemn pacientul la diverse activiti n timpul zilei pentru evitarea somnului. Asigur condiii de linite i orar al somnului. Seara, la culcare, ajut pacientul s se aeze ntr-o poziie ct mai confortabil, i dac este nevoie l ajut s se nveleasc. Educ pacientul s elimine cofeina, s limiteze consumul de alcool, s evite condimentele, fumatul, pentru a dormi mai bine.

Evaluare:Ziua I: Pacientul afirm c nu doarme ziua, dar noaptea somnul i este agitat, cu trezire.Ziua II: Pacientul afirm c a observat efectele pozitive ale tratamentului administrat i ale eliminrii cofeinei.Ziua III: Pacientul a reuit s adoarm fr a lua Diazepam.Ziua IV: Pacientul are un somn linitit pe tot parcursul nopii.Ziua V: Pacientul se simte odihnit, nu mai are tulburri de somn i este mulumit de tratamentul care i-a fost administrat.