Definiie i generaliti

Tratamentul balneofizioterapeutic n spondiloza dorsal

METODE DE RECUPERARE MEDICALA BALNEOFIZIOTERAPEUTICE IN

SPONDILOZA DORSO-LOMBARA`

Partea I

I.Generalitati definitie, clasificare, date epidemiologice

Spondiloza dorso-lombar (dorsolombartroza), reprezint localizarea procesului degenerativ sau a unei anomalii de dezvoltare la nivelul coloanei dorsale i lombare, att n sectorul discosomatic ct i interapofizar; pot exista i la acest nivel manifestri de osteofitoz difuz.

Este localizata frecvent la nivelul articulatiilor diartrodiale, mobile care prezinta cartilajul articular ca un element important al articulatiei.

Evolueaza in final spre impotenta functionala articulara.

Este cea mai frecventa suferinta reumatica, incidenta ei crescand cu varsta, femeile intre 40-60 de ani fiind mai des afectate decat barbatii.

Spondiloza dorso-lombar face parte din reumatismul cronic degenerativ, bolnavii afectati de aceasta boala nu se mai vindeca doar se incearca o stabilizare a starii lor de sanatate, Artroza interapofizar dorso-lombar poate avea un rsunet clinic important datorit vecintii unui element anatomic important, rdcina nervoas, de aici frecvena nevralgiilor determinate de artroza interapofizar.

Prezena unor simptome suprtoare la un bolnav cu spondiloz poate ine de o alt leziune concomitent sau de aa zisa decompensare vertebral: insuficiena musculaturii dorso-lombare la care se poate adug un grad mai mare sau mai mic de osteoporoz.II. Etiopatogenie cauze, mecanisme, anatomie patologica

Cauza principal a durerii rezid n modificrile degenerative ale articulaiilor i discurilor, cu afectarea structurilor anatomice inervate ale rahisului dorso-lombar (ligamente, periost, musculatur, vase sanguine, rdcini nervoase, sinoviala articulaiilor interapofizare posterioare).

O pondere mai mare n etiologie o au:

tulburrile de static rahidian (poziii greite n munca profesional)

traumatisme vertebrale majore sau minore (micro-traumatismele)

solicitrile sportive de performan

boala Scheuermann (spondiloza juvenil, la copii sub 10 ani i care evolueaz spre scolioz i cifoz)

anomalii congenitale (sindromul Forestier Rotes, caracterizat printr-o osteofitoz gigant i formarea de puni osoase, realiznd un adevrat bloc vertebral)

vrsta naintat

obezitatea

Procesul de uzur la nivelul coloanei vertebrale afecteaz att discul intervertebral, determinnd o discartroz sau artroz meniscosomatic ct i articulaia interapofizar producnd o artroz posterioar.

Discartroza prezint unele particulariti :

- discul intervertebral ncepe s prezinte unele semne de uzur la nivelul inelului fibros care se fisureaz ca urmare a leziunilor degenerative i sub influena traumatismelor i solicitrilor zilnice iar nucleul pulpos se deshidrateaz, se altereaz, se turtete i tinde s migreze prin fisurile inelului fibros:

- discul diminu n nlime:

- materialul discal se poate deplasa nainte sau napoi mpingnd ligamentul longitudinal sau posterior.

Nucleul pulpos poate strbate i platoul cartilaginos, fcndu-si loc n structura osoas a corpului vertebral.

In cazul discartrozei alturi de alterarea discal propriu-zis este nglobat i rsunetul osos, osteoscleroza platourilor vertebrale i osteofitoza reactiv. Osteofitoza se dezvolt anterior, mai rar posterior sau lateral. Osteofitele apar uneori n vecintatea unui disc degenerat. Cel mai adesea, ele apar difuz de-a lungul ntregii coloane vertebrale sau predominnd la nivelul unui anumit segment.

Procesul de senescen discal evolueaz n felul urmtor: nucleul pulpos i pierde turgescena, omogenitatea, se deshidrateaz devenind fibros i ulterior se retract. Deteriorarea inelului fibros lamelar ncepe prin apariia de mici focare de hialinizare amorfe care conflueaz ducnd la fisuri, la nceput circulare, apoi radiare, predominnd n partea posterioar i straturile profunde ale discului. Acest sistem de fante permite migrarea spre periferie a nucleului pulpos degenerat.

Pensarea discal, condensarea i osteofitoza se dezvolt mai ales n zonele de presiune maximal, adic n partea anterioar a discului i a platourilor vertebrale i n concavitatea curburii dorsale (cifozei, scoliozei) i lombare. Artroza dorso-lombar este o artroz de origine static, complicnd o cifoz dorsal fiziologic. Dezvoltarea osteofitelor limiteaz micrile coloanei.

La subiecii tineri artroza dorso-lombar survine pe o cifoz consecutiv epifizitei vertebrale (boala Scheuermann), la femeia dup menopauz complic cifoza cu hiperlordoz lombar (sindrom trofostatic), iar la vrstnici se ntlnete cifoza senil, prin osteoporoza difuz a coloanei.

III. Criterii de susinere a diagnosticului

a) Examen clinic - semne subiective i obiective

Se remarc prin srcia semnelor subiective i obiective. Manifestrile se concretizeaz n sindroame locale i radiculare.

- simptome subiective.

Artrozele intervertebrale se traduc frecvent prin rahialgii i un grad variat de impoten funcional. Rareori ele pot determina unele complicaii dintre care cele mai frecvente sunt sindroamele radiculare. Durerile vertebrale sunt difuze, vag localizate, cu debitul insidios i evoluie ndelungat de obicei moderate ca intensitate.

Durerile vertebrale sunt dureri de tip mecanic. Ele se accentueaz prin oboseal, ortostatism, mers prelungit, transportul unor obiecte grele, fixarea ndelungat a capului n timpul urmririi unui spectacol ca i lucrul prelungit la birou. Durerile se amelioreaz sau chiar dispar n repaus n special n poziia de decubit pe un plan dur. n practic se poate vorbi de dorsalgii. Bolnavii acuz alturi de dureri un grad oarecare de redoare, de limitare a micrilor coloanei vertebrale, de flexie, de nclinare lateral. Pe acest fond caracterizat prin dureri moderate este posibil apariia unor crize dureroase de cteva zile sau sptmni caracterizate prin dureri foarte vii. Aceste crize pot surveni n urma unei micri forate sau brute, uneori minime. Deseori suferinele bolnavilor mbrac aspectul sindroamelor radiculare cum este nevralgia intercostal. Uneori spondiloza dorso-lombar se poate asocia cu jena respiratorie i hipertrofie compensatoare a musculaturii interscapulare. Sunt posibile de asemenea radieri dureroase precordiale care se localizeaz frecvent.

Simptomatologia este cronic, elementul dominant fiind durerea care se repercuteaz negativ asupra comportamentului statokinetic al bolnavului. Se manifest sub form de episoade evolutive, ca durere difuz sau localizat, nalt sau joas, discal sau interapofizar, iritant sau nu, reflectnd tulburarea ansamblului osteo-musculo-ligamentar al coloanei dorso-lombare.

Pe fondul de dorsalgie cronic apar acutizri ce se nsoesc de contractur reflex i limitare funcional; accesele sunt generate de asemenea de factori mecanici i la frig.

Mai rar apar simptome de tip radicular, intercostal, traduse prin algii ale peretelui toracic i abdominal, mai intense pe traiectul unei rdcini.

1. Dorsalgia cronic. n etapa 30-40 de ani, spondiloza difuz apare mai ales la sexul feminin crend o stare de discomfort toracic posterior. Segmentul interscapular este cel mai afectat. Factorii psihici i terenul trebuie luai n considerare, ei putnd conferi o important coloratur simptomatologiei. Dorsalgia cronic mai poate avea i origini musculare (muchii scaleni, trapezi, romboizi), ligamentare, deranjamentul minor intervertebral, entorsele costale.

2. Dorsalgia acut. Puseurile congestive pot genera dureri acute, cel mai adesea n zona medie, cu un pronunat caracter mecanic i rsunet nefavorabil asupra capacitii statokinetice.

3. Nevralgia intercostal. Hiperproduciile disco-osteofitice i interapofizare pot irita nervii intercostali genernd o simptomatologie de tip nevralgic.

Dorsalgia interscapular poate fi i de origine cervical prin leziunile segmentului inferior.

Examenul clinic al unui bolnav cu spondiloza dorso-lombar, este relativ srac. Se recomand o oarecare limitare a micrilor coloanei vertebrale. La palparea coloanei, care se va efectua att dealungul liniei apofizelor spinoase, ct i n afara acestora, se va constata prezena unor puncte dureroase mediane sau latero-verticale. Se vor descoperi deformaii localizate i se pot provoca dureri i pe un segment mai limitat, sau mai ntins al coloanei. Bolnavii cu spondiloz dorso-lombar au o stare general bun, sunt normo- sau chiar hiperponderali. Pentru acest examen, bolnavul va fi pus n decubit ventral n poziie seznd, sau n picioare.

Examenul clinic poate evidenia o deviaie n plan frontal sau sagital de amplitudine mic, adesea ireductibil. Palparea remarc zone de sensibilitate, de contractur limitat sau atrofii ale muchilor paravertebrali.

Tot examenul clinico-funcional precizeaz la fiecare bolnav modificrile fiziopatologice care determin simptomatologia algic;

reducerea elasticitii esuturilor moi (muchi, fascii, ligamente) prin contracturi - retracii sau procese inflamatorii,

reducerea forei i rezistenei unor grupe musculare sau scderea coordonrii lor, cu disfuncii de transfer i mers,

reducerea mobilitii coloanei vertebrale

Examenul clinic, pe lng tulburarea de static, subliniaz durerea la presiunea pe spinoasele T5-T6 i T9-T10.

b) Investigaii paraclinice

O dat cu vrsta se sintetizeaz n exces fibrele de colagen de tip I, n structura inelului fibros, cu rol n geneza spondilozei i discopatiei. Examenele biochimice indic prezena de enzime proteolitice n interiorul discului, cum ar fi colagenaza, gelatinaza, elastaza, cu rol degenerativ. Msurndu-se presiunea n nucleu i inelul fibros, s-a constatat c ea crete n posturi vicioase, ortostatism, eforturi fizice i cu gradul de degenerare, fiind responsabil de durerea coloanei vertebrale; nervii care nconjur inelul fibros se gsesc adiacent de ligamentul longitudinal posterior, putnd fi o surs algic n prolapsul i degenerescena discal.

Examen radiologic

Acest examen constituie principalul mijloc de evideniere a artrozelor intervertebrale n prezena sau absena unui tablou clinic corespunztor. Discartroza se traduce radiologic printr-o pensare a spaiului intervertebral iar platourile vertebrale sunt neregulate i sclerozate. Se remarc pensarea spaiului articular, modificri de structur osoas. Spondiloza dorso-lombar se caracterizeaz prin prezena difuz a osteofitelor care prezint o concavitate extern (ce justific denumirea de cioc de papagal ) crescut orizontal.

Mai trziu, prin unirea acestor ciocuri iau natere puni osoase, ce prezint o osteoporoz pronunat. Radiografia coloanei poate evidenia i unele anomalii precum i anumite leziuni discale rspunztoare de unele nevralgii rebele.

Explorarea radiologic este principalul argument diagnostic.

Tabloul radiologic este dominat de diminuarea n nlime a interliniei articulare (pensare global), de osteocondensare i de osteofitoz marginal. Discartrozele mecanice sunt localizate, iar cele degenerative sunt multiple, supraetajate.

a) Diminuarea n nlime a interliniei articulare (pensare global sau turtirea discului) indic o distrugere a fibrocartilajului discal, diagnosticul radiologic bazndu-se pe studiul modificrilor asociate: osteocondensarea i osteofitoza.

b) Alterrile structurale ale vertebrei n vecintatea discului constau ntr-un proces de condensare osoas juxtadiscal (osteoscleroza platourilor vertebrale)

c) Osteofitoza marginal, n special pe segmentul T5-T9, este expresia major a artrozei i constituie cel mai concludent semn radiologic de artroz.

Alte modificri radiologice constau n:

calcificri ale nucleului,

artroz interapofizar.

IV. Evoluie i prognostic

Evoluia i prognosticul sunt benigne; cu toate acestea simptomele necesit msuri terapeutice care s contribuie la ameliorarea strii bolnavului i la prentmpinarea complexrii lui sub raport psihic.

Evoluia spondilozei dorso-lombare este lent, leziunile degenerative ale coloanei vertebrale accentundu-se cu vrsta.

Prognosticul e n general favorabil.

Una din complicaiile spondilozei dorso-lombare o constituie i sindroamele de compresiune medular, care se traduc la nivelul membrului inferior printr-o diminuare a sensibilitii profunde iar la nivelul membrului superior printr-un tablou amiotrofic sau senzitivo-motor.

Evoluia depinde de:

combaterea factorilor de risc,

controlul posturii ortostatice,

evitarea eforturilor fizice,

condiii meteorologice nefavorabile,

diagnosticul i tratamentul corect n puseurile de acutizare,

terapia de ntreinere condroprotectoare n perioadele de acalmie,

profilaxia secundar a recidivelor,

supraveghere medical periodic cu respectarea indicaiilor terapeutice conservatoare sau chirurgicale.

Probleme apar numai n formele cu deficit neuromotor accentuat i incapacitate temporar de munc crescut i variaz de la caz la caz.

V. Tratament

1) Tratament profilactic:

Kinetoprofilaxia primar are o larg adresabilitate i const n utilizarea exerciiului fizic ca mijloc de ntreinere a strii de sntate, a integritii i funcionalitii normale a organismului. Ea este indicat indiferent de vrst, sex sau pregtire fizic anterioar.

Obiectivele urmrite sunt:

meninerea mobilitii articulare, forei i rezistenei musculare,

posturii corecte,

capacitii de efort

coordonarea i abilitatea micrilor.

Obiectivele specifice sunt legate de predispoziia unor persoane pentru afectarea patologic a coloanei vertebrale n general (obezi, femei gravide, persoane cu munc fizic grea, insuficiene musculo-ligamentare, deficiene fizice la nivelul coloanei vertebrale sau membrelor inferioare etc.).

Scopul tratamentului consta in:

scderea greutii corporale,

tonifierea musculaturii paravertebrale, fesiere, abdominale;

corectarea unor modificri ale coloanei vertebrale prin nsuirea de posturi corecte i aliniament al corpului.

Tratamentul este adaptat formelor clinice i se realizeaz prin mijloace ortopedice, medicamentoase, balneofizioterapice i kinetice.

2)Tratamentul igienico-dietetic const n repaus la pat n puseurile de acutizare. n stadiile de remisiune se recomand evitarea unor micri contraindicate.

Educaia bolnavului este o component esenial a programului de recuperare. Bolnavul trebuie instruit cu privire la biomecanica corpului, posturile corecte n ortostatism i n poziia aezat pentru meninerea lordozei i protecia structurilor lezate, modalitile concrete de ridicare din clino- n ortostatism, ca i posturile corecte n diferite activiti uzuale.

3)Tratamentul medicamentos vizeaz:

combaterea durerii,

combaterea inflamaiei periradiculare,

combaterea contracturii musculare,

sedarea pacienilor.

Se administreaz:

AINS n posologii diferite (oral, supozitoare sau intramuscular)

medicaie antalgic la nevoie (Algocalmin, Paracetamol, Tramal).

Glucocorticoizii se aplic n infiltraii paravertebrale sub form de hidrocortizon acetat, betametazon - Diprophos sau Triamcinolon acetonid etc. cu xilin 1%.

Medicaia decontracturant (Clorzoxazon, Mydocalm, Myolastan) este de obicei asociat cu folos.

Terapia sedativ cu tranchilizante, barbiturice sau neuroleptice (asocierea cu fenotiazine antidepresive) este de asemenea util.

Medicaia condroprotectoare constituie o terapie modern de fond n procesul degenerativ cartilaginos.

4) Tratamentul ortopedic chirurgical este indicat foarte rar. Se pot practica osteotomii, artroplastii, artrodeze.

Partea a II-a5) Tratamentul recuperator BFT

a) Principiile i obiectivele tratamentului BFT

Obiectivele recuperrii n spondiloze sunt:

- Combaterea durerilor

- Combaterea redorilor i retraciilor

- Stabilizarea procesului de artroz

- Rectigarea mobilitii coloanei vertebrale

- Promovarea exerciiilor de asuplizare a coloanei

- Armonizare a curburilor fiziologice

- Tonifierea musculaturii paravertebrale

- Crearea unui comportament igienic i ergonomic va proteja coloana, prentmpinnd progresia proceselor degenerative i apariia puseurilor acute.

Balneofizioterapia are cele mai largi recomandri, cu cele mai eficiente rezultate. Aproape c nu exist contraindicaii din punctul de vedere strict al bolii artrozice, excluznd bineneles numai formele complicate (cardiaci, pulmonari decompensai, etc.).

Mijloacele fizice cele mai folosite sunt din domeniul electroterapiei, termoterapiei i balneoterapiei.

b)Tratamentul prin hidro-termoterapie (tehnic, efecte)

Din hidroterapie indicm mpachetrile uscate generale cu sticle calde, 30-60 minute.

mpachetrile cu parafina

Tehnica de aplicare: se topete intr-un vas o cantitate de parafin alb n aa fel nct s mai rmn cteva buci neinclzite, n scopul evitrii supranclzirii.

Cu ajutorul unor mansoane prevazute cu un orificiu prin care se toarna,cu ajutorul unei palnii, parafina topita. Ele sunt confectionate din panza cauciucata si permit realizarea unui strat mai gros de parafina. Peste stratul de parafin se pune o bucat de flanel i se acoper regiunea cu ptura.Durata este de 30-60 de minute. Regiunile proase se rad sau se ung cu ulei nainte de aplicarea parafinei. Pe regiunile neproase nlturarea parafinei se realizeaz foarte uor din cauza transpiraiei produs de parafin.

Aciunea parafinei provoac o supranclzire profunda i uniform a esuturilor. Pielea se nclzete la 38-40 de grade C provocnd o transpiraie local abundent.

La desfacerea parafinei se evideniaz hiperemia produs. Dup mpachetare se aplic o procedur rece.

Se mai indic n cazul spondilozei dorso-lombare:

Baia kinetoterapeutica sau baia cu miscari este o baie calda, la care se asociaza miscari in toate articulatiile bolnavului. Se efectueaza intr-o cada mai mare ca cele obisnuite, care se umple cu apa la temperatura de 36-37 grade C.

Bolnavul este invitat sa se urce in cada si timp de 5 minute este lasat linistit. Dupa aceasta, tehnicianul executa (sub apa) la toate articulatiile, toate miscarile posibile. Tehnicianul sta la dreapta bolnavului.

Se incepe cu degetele membrului inferior de partea opusa,l apoi pe rand se imprima miscari si celorlalte articulatii; se trece la membrul inferior de aceeasi parte. Manevrele se continua apoi la membrele superioare, intai cel de partea opusa, apoi cel de aceeasi parte, pornindu-se tot de la degete. La urme se trece la mobilizarea trunchiului si la miscari in articulatiile capului si ale coloanei cervicale.

Toate aceste miscari se executa intr-o perioada de timp de 5 minute. Dupa aceea bolnavul sta in repaus, dupa care este invitat sa repete singur miscarile imprimate de tehnician.

Durata baii este de 20-30 de minute, dupa care bolnavul este sters si lasat sa se odihneasca. Se poate executa si pe segmente limitate in vane mici corespunzatoare.

Mod de actiune: factorii pe care se bazeaza efectele baii kinetoterapeutice sunt: factorul termic si factorul mecanic.

Mobilizarea in apa este mai putin dureroasa din cauza relaxarii musculare care se produce sub influenta apei calde si piertderii greutatii corpului conform legii Arhimede.

Bile medicinale:

Modul de aciune: factorul termic, chimic i mecanic.

Bai cu ingrediente chimice - temperatura apei 35-37 de grade C, durata 10-20 minute.

Baia cu iod - (substana activ este iodura de potasiu sau sare de Bazna).

Bile cu iod se fac n czi de lemn acoperite cu capac sau cu o ptur n aa fel ca numai capul bolnavului s rmn afar, pentru a evita aciunea nociv a vaporilor de iod.

Mod de aciune: iodul micoreaz vscozitatea sngelui provocnd vasodilataie i scznd tensiunea arterial, mrete puterea de aprare a organismului determinnd reacii locale la nivelul esuturilor i organelor contribuind la reducerea fenomenelor inflamatorii.

mpachetrile cu nmol:

Materiale necesare: pat sau canapea, ptur, pnz impermeabil, cearceaf.

Se pregtete nmolul prin amestecarea lui cu ap fierbinte pn ce se realizeaz o mas vscoas.

La temperatura indicat n prescripie se aplic nmolul pe cearceaf n grosime de 2-3 cm. Peste acest strat de nmol se aeaz regiunea de mpachetat a bolnavului, se aplic nmolul pe prile laterale i anterioare ale corpului evitnd regiunea precordial.

Pentru evitarea congestiei cerebrale se pune o compres rece pe frunte. Durata este de 20-40 min. Dup terminare se practic o procedur de curire.

Aceste mpachetri au tripl aciune:

- termic- chimic- mecanic.

Aciunea nmolului:

Mecanic - producnd excitaia pielii datorit micilor particule componente.

Efect fizic - temperatura crescut a corpului cu 2-3 grade C.

Efect chimic - prin resorbia unor substane pe care le conine nmolul.

Nmolul activeaz producerea de histamin. n piele apare o transpiraie abundent cu eliminarea crescut de acid uric din metabolismul proteic.

Sunt mobilizate depozitele sanguine producndu-se intensificarea circulaiei n anumite teritorii.

Bile cu abur:

Se folosete cldura umed sub form de vapori. Ele aduc un aport mare de cldur ridicnd intr-un timp relativ scurt temperatura corpului.

Pentru ca bile de abur s fie mai uor suportate se pleac de la o temperatur iniial de 38-42 de grade C. i se urc treptat la 50-55 grade C

Durata lor variaz n raport cu boala i rezistena organismului de la 5-30 min. iar dac dorim s mrim transpiraia dm bolnavului 250-500 ml ceai sau ap.

n timpul procedurii se pune o compres la cap, ceaf, inim. Baia de abur se termin cu o procedur de rcire, baie sau du rece.

Bile de abur fiind proceduri puternice nu se pot aplica la un pacient mai mult de trei ori pe sptmn.

Baia de abur poate fi: complet sau parial.

Baia de abur completa:

Pot fi executate n camere speciale intr-o atmosfer suprancrcat de vapori la temperaturi de 40-50 grade C; ele mai pot fi practicate n dulapuri speciale orizontale sau verticale.

c) Tratamentul prin electroterapie (tehnic, efecte)

Electroterapia este folosit sub diferite forme:

cureni de joas frecven galvanizri;

ionizri cu novocain, clorur de calciu, histamin;

cureni cu impulsuri (TENS);

cureni diadinamici;

cureni interfereniali de medie frecven;

curenti de inalta frecventa (ultrasunetul, magnetodiafluxul si ultrascurte).

Electroterapia este acea parte a fizioterapiei, care studiaz utilizarea aciunii diverselor forme ale energiei electrice asupra organismului cu scop curativ sau profilactic.

Aplicarea energiei electrice se face, fie direct prin curentul continuu sau alternativ i derivatele lor, fie indirect, transformat n alte forme de energie, ca cea radiant, caloric sau luminoas.

Proceduri folosite n tratamentul electroterapiei:

- curentul galvanic

- ionizrile

- curentul diadinamic

- ultrasunetul

- curenii interfereniali

- magnetodiaflux

- roentgen terapia

- Curentul galvanic: Prin curentul electric nelegem o deplasare de sarcini electrice dealungul unui conductor (un corp prin care poate s treac un curent electric continuu, adic o scurgere de electroni).Dac sensul de deplasare al electronilor este acelai meninndu-se la o intensitate constant este vorba despre un curent continuu.

Efectele fizico-chimice ale curentului galvanic:

- efect termic

- efect termoelectronic

- efect magnetic

- electroliza i electroforeza

Tehnica de aplicare:

n tehnica de aplicare a procedurilor de electroterapie trebuie s avem n vedre:

- bolnavul i regiunea de tratat (coloana vertebrala)

- aplicarea electrozilor i legtura cu sursa

- manevrarea aparatului

Bolnavul va sta n decubit anterior pe o canapea de lemn cu saltea de cauciuc mbrcat cu cearaf curat. Electrozii vor fi aplicai ntotdeauna, fie numai prin intermediul unui strat hidrofil mbibat cu apa (tifon, pnz, flanel, burete gros de 2 cm), fie prin intermediul apei n cazul bilor electrice (baia general Stranger; baia galvanic complet)

Nu se va aplica niciodat electrodul de metal sau de crbune direct pe tegument sau mucoase.

Intensitatea curentului trebuie s ajung la pragul de toleran al bolnavului. Durata 30 min., zilnic sau la dou zile.

- IonizrileIonizarea este procedura prin care introducem n organism, cu ajutorul curentului electric diferite substane medicamentoase cu aciuni farmacologice.

Tehnica de aplicare:

Pentru a putea face o ionizare avem nevoie de aparatura folosit n galvanizare, folosind substane medicamentoase ca: Clorura de Calciu, xilin.

Numr sedinte=10

Timp=10-15 min.

- Curent diadinamic

Curentul diadinamic este o form derivat din curentul sinusoidal de 50 Hz, care a suferit o serie de modificri.

Tratamentul cu cureni diadinamici n spondiloze cuprinde: - difazat (D.F.) - tratament preliminar obligatoriu cu efect spasmolitic i analgezic temporar

- perioada scurt (S.P.) - folosit n traumatisme articulare, vasculopatii, nevralgii cu sau fr tulburri trofice asociat uneori cu - lung perioad (L.P.) - folosit n atrofii ale musculaturii netede.

Efecte:

- vasodilatator

- decontracturant

- antiinflamator

Aplicaii pe zona dureroas:Pe regiunea de tratat se aplic esut hidrofil bine mbibat, bine stors i fr asperiti, peste el se aplica electrodul ce trebuie s fie neted, fr tieturi sau ndoituri, bine mulat pe suprafaa de aplicat, mai mic dect esutul hidrofil.

Acestea sunt fixate cu ajutorul unor sculei de nisip ori banderole elastice. Durata unei edine este de 6-8 min. Nr. edine = 6 - 10 pe serie.

Electrozii

- plumb, aluminiu

- cauciucai

- Ultrasunetul

Tratamentul cu ultrasunete este una din cele mai bune proceduri ale fizioterapiei, n care este vorba de transmiterea vibraiilor mecanice pendulare pe o frecven deosebit de mare, produse de un generator de ultrasunete, penetrarea i absorbia acestora n corpul omenesc. Efectele lor sunt deosebite fa de cele ale diverselor forme de cureni electrici (faradic, galvanic).

Ultrasunetul este un curent de nalt frecven care are calitile de a fi fibrinolitic i decontracturant.

Tehnica de aplicare:

Pe regiunea de tratat se aplic unguent (fenilbutazon, indometacin, etc.), se face micarea capului (emitor) ncet i lipit pe suprafaa respectiv.

Timp de aplicare = 5-6 min.

Numr sedinte = 8-10 zilnic sau la 2 zile

Efecte:

- efectul mecanic al UUS este cel de vibraie;

- efect termic;

- efect de difuzie;

- efecte analgezice;

- stimularea sistemului nervos vegetativ;

- efecte antiinflamatoare;

- efecte vasculare

- Cureni interfereniali (cureni de medie frecventa)

Sunt indicai pentru efectul lor miorelaxant, trofic, analgezic, excitomotor.

Durata unei sedinte = 15 - 20min

Numr de edine = 6 - 8 pe serie

Efecte:

-decontracturant

- miorelaxant

- trofic.

Tehnica de aplicare:

Curentul interferential rezulta din incrucisarea a doi curenti de medie frecventa cu amplitudini constante, dar cu frecvente diferite.

In zona de intalnire a celor doi curenti cu frecvente diferite se produce un camp electric.

Exist dou tehnici de aplicare : static sau cinetic.

Static - electrozii se menin n timpul procedurii n acelai loc i asupra lor se exercit o presiune constant.

Se folosesc dou tipuri de electrozi:

1) Electrozi clasici = cei plac2) Electrozi perni = constau dintr-un suport de material plastic pe care sunt fixai 2 - 4 electrozi utilizai.

- Magnetodiafluxul

Este indicat pentru efectul cmpului electromagnetic care contribuie la scderea procesului inflamator articular i periarticular.

Scderea contracturii musculare.

Are efect sedativ.

Numr de sedinte = 10-12

Durata edinei = 10 - 12min

Tehnica de aplicare:

- se introduce n priz cordonul de alimentare;

- se cupleaz fisele celor 4 bobine la prizele corespunztoare de pe panoul posterior;

-intreruptoarele basculante de pe panoul frontal se aeaz pe poziia 0;

n spondiloza dorso-lombar durata total a edinei este de 10 - 12 min. edinele se fac zilnic n serii de 15 - 18 sedinte.

Forma continua : 50Hz 4 min.; 100Hz - 2min.

Forma ntrerupt ritmic: 50Hz = 3 sec. urmat de o pauz de 3 secunde

Forma ntrerupt aritmic: 50-100Hz 6 sec. mers 50Hz; 6 sec. - 100Hz

- Rentgen terapia Este indicat pentru efectele sale analgezice i antiinflamatorii, dar aplicat numai n cazul n care durerile nu cedeaz la tratamentul antiinflamator i analgezic, medicamentos i mijloacele fizioterapeutice.

Numr sedinte = 5 la frecventa de 50R

d)Tratamentul prin masaj

Masajul : Reprezint totalitatea manipulaiilor manuale aplicate sistematic la suprafaa organismului n scop terapeutic i curativ .

Efecte fiziologice ale masajului

Aciuni locale:

- aciuni de sedare (calmare) ndeprtarea durerilor de tip nevralgic din muchi, oase i articulaii;

- nlaturarea lichidelor interstiiale de staz cu accelerarea procesului de resorbie care duce spre eliminarea lor din regiunea masat;

- actiunea hiperemianta locala, de imbunatatire a circulatiei locale care se manifesta prin incalzirea si inrosirea tegumentului asupra carora se executa masajul;

Aciuni generale:

- activarea circulaiei generale a sngelui;

- mbuntirea activitii aparatului respirator;

- creterea metabolismului bazal;

- actiune favorabil asupra strii generale a bolnavului cu mbuntirea somnului i ndeprtarea oboselii musculare;

- actiune reflexogen asupra organelor interne;

- actiune mecanic prin frmntare i tapotament care ajut la tonifierea musculaturii prin mrirea contractibilitii musculare.

Toate aceste actiuni se explica prin actiunea exerciata de masaj asupra pielii indeosebi, organ bogat vascularizat si mai ales inervat, in piele existand numeroase terminatii nervoase (exteroreceptori), punct de plecare a unor serii de reflexe. La acestea trebuie adaugate si efectele excitante, pe care le exercita masajul asupra terminatiilor nervoase din muschi, ligamente si tendoane (proproireceptori).

Cel mai important mecanism de actiune a masajului este reprezentat deci de mecanismul reflex. Acesta pleaca de la exteroreceptorii din tegument si proprioreceptorii din muschi,tendoane, la nivelul carora iau nastere stimuli de diferite intensitati care pornesc spre sistemul nervos central. Aceste reflexe explica efectele generale ale masajului, precum si o parte din actiunile lui locale. Trebuie adaugat,de asemenea, ca organele interne in suferinta se manifesta prin senzatii dureroase ale peretelui toracic sau abdominal, deci superficiale, fiecarui organ corespunzandu-i o anumita zona cutanata. Topografia acestor zone metamerice cutanate a fost stabilita de Head si de aceea ele poarta numele de zonele Head.

Un alt mecanism de actiune a masajului este reprezentat de aparitia, in urma compresiunilor, ciupirilor, framantarilor sau baterii a unor reactii intinse in piele cu formarea in cadrul matabolismului pielii a unor produse metabolice care trec in circulatia generala. Unii autori au descris substanta H, asemanatoare histaminei, cu actiune vasodilatatoare capilara; altii sustin ca iau nastere substante asemanatoare colinei, care stimuleaza peristaltismul. Alti autori pun aceste efecte vasodilatatoare pe seama unor substante acide care iau nastere in tesuturi in timpul masajului.

Un alt mod de actiune a masajului este efectul lui mecanic asupra lichidelor interstitiale. Cand acest lichid este in exces masajul poate sa intervina favorabil ajutand la resorbtia lui in sange pentru ca sa fie eliminat. Rezulta o imbunatatire a conditiilor circulatorii si o reducere a muncii inimii care are de mobilizat o masa de lichid mai mica.

Toate aceste actiuni ale masajului explica indicatiile largi intr-o serie de afectiuni, precum si utilizarea lui in scop igienic, ca si in viata sportiva.

Descrierea anatomic a regiunii dorso-lombareRegiunea dorsal se delimiteaz n partea superioar de regiunea cefei prin linia imaginar care trece prin C7,spina scapulei i acromion. n partea inferioar, regiunea dorsal se delimiteaz de regiunea lombar prin linia imaginar care trece prin T12 i coastele flotante. Pe prile laterale se delimiteaz prin linia subaxilar pn la articulaia soldului.

Din punct de vedere anatomic regiunea dorsal este format din 12 vertebre numerotate T1 - T12 ce se articuleaz cu 12 perechi de coaste prin articulaiile costo-vertebrale.

Musculatura regiunii dorsale este bine dezvoltat i reprezentat pe mai multe planuri n profunzime. Muchii mai importani sunt: marii dorsali, trapezii inferiori, intercostalii, muchii proprii ai coloanei vertebrale: paravertebralii, dorsalii intervertebrali, interspinoii i transverso-spinoii.

In partea superioar a regiuni dorsale: muchii lomboizi supra i subspinoi la spina omoplatului dar intr i la regiunea cefei i cea dorsal.

Tehnica masajului

Masajul regiunii dorsale se execut aeznd bolnavul pe bancheta de masaj n poziie ventral cu faa n jos;

Maseurul st intr-o parte a bolnavului lang banchet (in picioare)

Bolnavul este acoperit cu un cearceaf lsnd descoperit numai regiunea de masat.

Maseurul trebuie s aib minile calde, date cu pudr sau diferii ungueni.

Se ncepe cu netezirea sau efluerajul, cu ambele palme ntinse pornind de la partea inferioar a toracelui pe muchii paravertebrali i muchii dorsali, partea superioar a trapezilor, nconjurnd umerii.

A doua form de netezire - tot cu palmele ntinse pe prile laterale ale toracelui, tot de jos n sus, fcnd terminaia la C7.

O alt form de netezire este netezirea pe coloan cu dou degete deprtate de la T12 la C7 cu spina vertebral intre degetele deprtate de la mna stng sau dreapt att pe partea opus ct i pe partea maseurului.

Ultima netezire este pieptene - se face pe muchii bine dezvoltai, marii dorsali, derulnd pumnul de la rdcina ctre vrful degetelor de cinci sase ori.

Urmeaz frmntarea sau petrisajul cu toate formele sale, frmntarea cu o mn ncepnd cu partea opus nou n dou - trei straturi de muchi, prin compresiuni i relaxri dintre police i celelalte patru degete, ridicnd muchiul de pe planul osos.

Pe aceleai direcii se execut i frmntarea cu dou mini i contratimp.

Dup fiecare frmntare se face netezirea de ntrerupere.

Geluirea care este tot o form de frmntare ce se execut pe coloan cu dou degete deprtate cu spina intre degete(T12-C7)

O alt direcie a geluirii cu degetele apropiate se face pe muchii paravertebrali dorsali.

O alt form este cea intercostal.

Toate formele frmntrii se fac de dou - trei ori pe fiecare direcie.

Dup netezirea de ntrerupere urmeaz friciunea, care se face pe coloana dorsal cu dou degete deprtate, cu micri de sus n jos, stnga circular, dreapta circular stnga dreapta i invers.

O alt direcie de friciune este intercostal, cu degetele deprtate cu micri circulare i o alta cu degetele apropiate pe muchii paravertebrali dorsali.

Urmeaz vibraia, care se face cu palma ntreag pe toat suprafaa muscular prin tremuri vibratorii destul de profunde i rapide pentru a ajunge vibraia i la organele interne.

Dup toate netezirile de ntrerupere, masajul se termin tot cu o netezire dup care facem kinetoterapie deoarece avem articulaiile costovertebrale care trebuiesc mobilizate. Aceasta se execut cu micri de inspiraii - expiraii, maseurul innd palmele perpendicular pe coloana dorsal i spunndu-i bolnavului s trag aer n piept, dup care bolnavul expir aerul i maseurul apas prin vibraii coloana dorsal (de dou - trei ori)

Indicaii: Spondiloze, spondiloza anchilozant, nevralgii intercostale, sechele posttraumatice n aceast regiune, deformri de coloan dorsal cum ar fi: cifozele sau devieri ale coloanei lateral scolioze (n regiunea deformrii coloanei lombare), contracturi musculare de diferite cauze n boli neurologice.

Regiunea lombosacral este format din coloana vertebral lombar, format din cinci vertebre destul de puternice constituite din L1-L5 i regiunea sacral format tot din cinci vertebre sudate intre ele formnd osul sacru care este foarte rezistent la efort.

Din gaura trei sacrala pornete nervul sciatic, care este cel mai lung nerv al corpului, mergnd pe partea mijlocie a feselor, mijlocul coapsei, faa posterioar a gambei, pn la calcaneu. El se inflameaz foarte uor din cauza eforturilor depuse de coloana lombar, fiind frecvent tratat prin masaj i proceduri de BFT.

Tot aici intr i regiunea coccigian (patru-cinci vertebre rudimentare, sudate intre ele formnd coccisul).

Aceast regiune lombosacral este nvelit de muchii: ptratul lombar i lomboidul, muchii proprii ai coloanei lombosacrale, partea sacral a muchilor fesieri, psoasul iliac, ileocostalii i spinalii care formeaz mas comun cu marii dorsali.

Aceast regiune fiind foarte des solicitat de eforturi, d posibilitatea inflamaiei inseriilor musculare prin contracturi musculare, iar la coloana vertebral lombar apar deformri ale coloanei (lordoza = accentuarea curburii lombare) i chiar la unele traumatisme sau trepidaii se ntlnesc afeciuni de discopatie, hernie de disc sau lombalgii.

Ali nervi din aceast regiune sunt nervii coad de cal, care prin inflamaia lor dau inflamaia cozii de cal.

Tehnica masajului:

Pentru masaj bolnavul este aezat n poziie ventral pe un pat de masaj, ntotdeauna se pune o pern sub abdomen pentru ca musculatura i coloana sa fie ct mai relaxate.

Se ncepe cu netezire cu ambele palme pornind de la partea inferioar a feselor, muchii paravertebrali, lombari pn la coastele false, iar a doua netezire se face pe prile laterale cu terminaia la T12.

O alt netezire se face pe coloan cu degetele deprtate, ncepnd de la coccis pn la T12.

Alt netezire - pornind cu ambele police de la coccis urmrind muchii fesieri, care sunt bine dezvoltai. Mai exist i netezirea romb - care se face pe muchii ptratului lombar i romboizi, nainte de netezirea pieptene.

Dup netezire urmeaz frmntarea se pornete de la coccis, cu mn peste mn, urmrind anul superior al fesierilor pn la creasta iliac. Tragem apoi palmele mulnd din nou pe coastele false ctre T12, dup care se ntorc minile la 180 de grade i mulm din nou pe coastele false pn la creasta iliac, de la care tragem minile pe linia superioar a fesierilor ctre coccis de 5-6 ori.

Urmeaz frmntarea: cu o mn - se pornete de la partea inferioar a feselor pe paravertebrali, apoi direcia 2 pe ptratul lombar i direcia 3 pe partea lateral a fesierilor i a psoasului iliac i o parte din dinai.

Pe aceiai direcie se face i frmntarea cu dou mini i contratimp.

Geluirea se execut cu dou degete deprtate, pornind de la coccis pe coloan ctre T12 i cu dou degete apropiate pornind de la coccis pe anul superior al fesierilor pn la creasta iliac. Alt frmntare este ciupitul care se face de fesieri, n cazul cnd sunt flasci.

Urmeaz friciunea, pe aceleai direcii cu geluirea, care se execut cu degetele apropiate pornind de la coccis la crestele iliace.

Se mai face friciunea pe paravertebralii lombari. Pe muchii fesieri se face friciunea cu pumnul.

Kinetoterapia - se fac micri pasive; extensia coloanei, inem mna stng transversal pe coloana lombar i cu dreapta facem extensia prin vibrare. Extensia se mai face cu mna stng pe coloana lombar iar cu dreapta pe deasupra genunchilor bolnavului, executam flexia lateral dreapta i stnga i extensie.

Micri active bolnavul se aeaz n ezut, face flexia toracelui n fa, flexia lateral stnga i dreapta, rotaie stnga i dreapta, circumducie avnd minile n solduri.

Mobilizarea articulaiilor (Kinetoterapia)

Este absolut indispensabil n tratamentul artrozelor. Micarea se folosete metodic, sub toate formele sale: micri active, pasive, active-ajutate i cu rezisten.

Mobilizrile pasive se aplic n artroza dureroas atunci cnd micarea activ este imposibil sau insuficient, avnd drept scop combaterea stazei, edemului i retraciilor musculo-ligamentare.

Mobilizrile active sunt indispensabile n reeducare, evitnd atrofia muscular i crescnd fora i volumul muchiului normal sau atrofiat.

Kinetoterapia precoce i reluarea activitii de mers, eventual hidrokinetoterapia i notul au ca obiective meninerea tonusului muscular i a capacitii aerobice, a mobilitii coloanei i a articulaiilor periferice, precum i a unei circulaii sanguine adecvate n segmentul afectat. Exerciiile iniiale n plan sagital (flexie - extensie) se aplic n limitele durerilor pe care le produc.

Exerciiile de extensie sunt ncepute din poziie ventral, n decubit ventral, cu pern sub epigastru. Se progreseaz accentund extensia, respectiv mutnd perna sub piept apoi n sprijin pe coate. Se execut micri de extensie ale coloanei, precedate de nclinri laterale. Se continu programul de exerciii de extensie n ortostatism.

Prin exerciiile de extensie se urmrete:

reducerea durerilor prin scderea tensiunii n fibrele inelare posterioare,

reducerea tensiunii asupra rdcinii nervului,

modificarea presiunii intradiscale

retragerea anterioar a nucleului pulpos.

Exerciiile de extensie sunt contraindicate n situaii clinice cu:

hernii mari sau nefixate;

hipermobilitate sau instabilitate segmentar;

tulburri motorii i senzoriale bilaterale;

accentuarea semnificativ a durerilor lombare i a tulburrilor senzoriale radiculare, fr reducerea durerilor radiculare.

Exerciiile de flexie (exerciiile Williams) reduc sarcinile compresive n partea superioar a discului i deschid gaura foraminal. Sunt bine tolerate de majoritatea bolnavilor.

Traciunile vertebrale manuale sau mecanice pot fi eficace n sindroamele dureroase discogene, prin reducerea presiunii intradiscale cu 20-30%, ntinderile musculare, scderea forelor compresive asupra rdcinilor nervoase prin distanarea corpilor vertebrali i prin lrgirea gurii foraminale.

Se mai folosete tehnica Hold-relax pe diagonalele Kabat n formele acute sau aceeai tehnic cu exerciii din programul Williams n formele subacute de dorsalgii prin discopatie.

n formele recurente sau cronice se indic msuri de profilaxie secundar a coloanei vertebrale, sistematizate n aa-numita coal a spatelui" (school back).

Gimnastica medicala

A Exerciii indicate de LUCILLE DANIELS de la Universitatea STANDFORD SUA.

1. Culcat pe sol, cu genunchii flectai, gtul este ntins n ax, brbia n unghi drept cu gtul se caut aplatizarea curburii cervicale; umerii n contact cu solul

2. Decubit ventral cu braele pe lng corp, faa privind n jos, se ridic capul civa cm, de la sol i se execut ntinderea axial a gtului; se rotete capul cnd spre umrul stng cnd spre umrul drept apoi se las capul n jos.

B Exerciii pentru mobilizarea coloanei dorsale;

1. din decubit dorsal, cu muchii flectai i cu braele ntinse lateral se duc genunchii spre piept i se revine n poziia iniial.

2. din poziie cvadriped, ridicarea n extensie maxim a membrelor inferioare (alternativ), concomitent cu flectarea membrului superior din cot (alternativ).

3. din poziie cvadriped, bolnavul arunc braele brusc nainte i lateral.

C Exerciii pentru mobilizarea coloanei lombare;

1. din decubit dorsal se efectueaz flexii de gamb pe coaps, ale coapsei pe bazin, cu fiecare membru inferior i apoi cu ambele.

2. din decubit ventral se efectueaz repetate extensii ale membrelor inferioare cu genunchii n extensie.

3. din decubit, coloana flectat sau n poziie ghemuit cu minile sprijinite de bar, se execut flexii, extensii ale coloanei lombare, n jurul bazinului.

4. din poziie eznd, cu genunchii flectai se efectueaz flexii anterioare ale trunchiului urmate de redresri, membrele superioare fiind extinse.

e) Terapia ocupaional

Terapia ocupationala este o forma de tratament care foloseste mijloace si metode specifice pentru a desvolta , ameliora sau reface capacitatea de a desfasura activitatile necesare vietii individului, de a compensa disfunctii si de a diminua deficiente fizice.

Terapia ocupationala indruma indivizi sa se ajute singuri si sa faca ceea ce trebuie, adica ceea ce ii este necesar cu ceea ce au.

Evaluarea reprezinta cel mai important moment pentru terapia ocupationala pentru ca de calitatea ei depinde alegerea mijloacelor si aplicarea tratamentului al carui scop il reprezinta ameliorarea starii de sanatate a lui.

Evaluarea in terapia ocupationala difera de celelalte modalitati de evaluare medicala.

La evaluarea initiala participa si familia pacientului, ingrijitorul, medicul, profesorul care l-a trimis precum si alte persoane care-l cunosc bine si pot da relatii privind comportamentul, aptitudini, activitati, infirmitati, hobby-uri.

Terapia ocupationala dispune de tehnci, adica parti gestuare extrase din ocupatiile practice umane astfel:

1)Tehnici de baza adica gestualitati extrase din diferite meserii(olarit , prelucrarea lemnului sau fierului, impletituri), pe care orice om fara o pregatire deosebita le poate invata usor si profesa;

2)Tehnici complementare care cuprind intreaga gestualitate sau numai parti din ea, din restul de activitati folosite in serviciile de terapie ocupationala;

3)Tehnici de readaptare sunt cele care serefera la activitatile de autoservire zilnica (spalat, pieptanat, imbracat etc);

4)Tehnici de aplicare in care sunt incluse activitati artistice (desen, pictura, muzica);

5)Tehnici recreative frecvent utilizate in pauzele de lucru sau in timpul liber al bolnavului;

6)Tehnici sportive care constau fie in practicarea integrala a unor ramuri sportive sau numai a unor elemente tehnice accesibile si necesare in acelasi timp recuperarii deficitului functional;

Din aceste tehnici specialistul in terapia ocupationala isi alege mijloacele de recuperare in functie de rezultatul evaluarii initiale a bolnavului, mijloace ce vor fi cuprinse in planul general de recuperare in care se va tine seama de diagnostic, stadiul bolii particularitatile de varsta, sex, profesiune etc.

Programul de tratament prin mijoacele terapiei ocupationale va trebui sa urmareasca in general realizarea urmatoarelor obiective:

1)Imbunatatirea activitatilor vietii zilnice prin care bolnavul sa-si asigure o independenta in cadrul familiei;

2)Practicarea aceleiasi profesiuni fie si numai cu program redus pentru a-si pastra statutul in societate si o oarecare independenta materiala;

3)Continuarea activitatilor recreative si a hobby-urilor in vederea prevenirii sau combaterii fenomenelor psihice negative(astenii, nevroze)

In cadrul sponilozei dorso-lombare, recuperarea functionala prin terapia ocupationala se face fie internare intr-un serviciu specializat fie la domiciliul bolnavului situatie in care acesta va fi instruit cu mijloacele necesare imbunatatirii stari lui de sanatate.

f)Tratamentul balneologic (ape minerale, nmoluri)

Spondiloza dorso-lombar beneficiaz mult de tratamentul balnear. Alegerea staiunii i individualizarea tratamentului se vor face n funcie de vrsta bolnavului, de starea neurovegetativ ca i de bolile asociate.

Putem s indicm apele termale simple, uor radioactive de tipul Felix; apele srate - iodurate de la Breaza, Olanesti, Govora; heliotermale de la Sovata i Ocna Sibiului, apele sulfuroase termale de tipul Herculane i cele atermale de la Govora, Olnesti, Pucioasa, nmolul de tipul celor de la Techirghiol, Eforie, Amara, Sovata, Ocna Sibiului.

Schematic, numrul de bi este de 12-14 pe serie, temperatura este de 37-38 grade Celsius, durata este de 15-20 minute.

Terapia cu nmol acioneaz prin cei trei factori cunoscui: termic, fizic (mecanic) i chimic.

Techirghiol (i tot litoralul) care are nmol sapropelic;

Amara, Sovata, Telega, Bazna, Slnic Prahova (nmoluri de lacuri srate);

Vatra Dornei, Borsec, Felix (turb);

Govora (nmol silicos i iodat);

Geoagiu (nmoluri feruginoase)

Pentru nmol temperatura este de 40-44 grade Celsius, durata 30-40 minute. Se asociaz cu proceduri fizioterapeutice i helioterapeutice, de la caz la caz.

In fazele incipiente de boal, ca i n cele tardive, nensoite de complicaii, putem s indicm cu succes ungerile cu nmol urmate de bi de Ghiol.

123