SERVICIUL PERINATOLOGIC management, tehnologii, calitateEtapele de reorganizare ale serviciului perinatologic Etapa I. Fortificarea asistenei medicale perinatale n Republica Moldova (1998-2002) Etapa II. Promovarea serviciilor perinatale de calitate (2003 2007) Strategiile programului, etapa I Regionalizarea asistenei medicale perinatale, trierea gravidelor i nou-nscuilor din grupurile de risc, implementarea transportrii in utero Elaborarea politicii naionale n domeniul asistenei medicale perinatale Ameliorarea ngrijirilor n timpul sarcinii, naterii i nou-nscutului, bazate pe tehnologiile moderne i efective propuse de O.M.S. i susinute de UNICEF Instruirea teoretic i practic a medicilor obstetricieni, neonatologi, moaelor i asistentelor medicale, precum i a medicilor de familie n acordarea asistenei medicale perinatale calificate Trecerea ngrijirilor antenatale de la medicul obstetrician la medicul de familie cu implicarea n acest proces a familiei Stabilirea unui sistem naional de monitoring i supraveghere a asistenei medicale perinatale Etapa I. Fortificarea asistenei medicale perinatale 1. Regionalizarea asistenei medicale perinatale 2. Elaborarea politicilor naionale n asistena medical n asistena medical perinatal 3. Fortificarea capacitilor umane 6102 specialiti instruii n implementarea tehnologiilor cost-efective ante-, intra- i neonatale 92 specialiti - n managementul calitii totale (TQM) i utilizarea matriei BABIES 75 specialiti - n medicina bazat pe dovezi 4. Fortificarea procesului de implicare a familiei n ngrijirile ante, intra i neonatale Rooming-in (1995-1996) Accesul liber n materniti i parteneriatul n natere (ordinul 265, 1998) 27 din 36 materniti certificate cu titlul Spital Prieten al Copilului

5. Fortificarea procesului implicrii familiei n ngrijirile ante, intra i neonatale Ghidul viitoarei mame Carnetul medical perinatal Compediul de pregtire psiho-emoional a gravidei i membrilor familiei ei pentru personalul din asistena medical primar i din materniti Postere i buclete despre importana alimentaiei naturale, parteneriatului n natere, etc

6. Fortificarea capacitilor instutuionale n perioada 2000 - 2001 au fost nzestrate cu echipament medical ICDOSMiC i 10 centre perinatologice de nivel II, datorit a dou Granturi acordate de Guvernul Japoniei, a fost pregtit personalul medical care l utilizeaz. 7. Formarea sistemului informaional de monitorizare i evaluare Au fost operate schimbri n formele de eviden statistic: Darea de seam Nr. 32a-sn; Anexa Nr. 5 la darea de seam 30a-sn (trimestrial i anual); Registrul pentru secia (salonul) nou-nscuilor (Forma 102/e); Registrul de eviden a naterilor n staionar (Forma 010/e); Foaia de observaie obstetrical (Forma 096/e); Foaia de observaie a nou-nscutului (Forma 097/e); Fia personal a gravidei i luzei (Forma 111/e). Carnetul medical perinatal (Forma 113/e). ETAPA II. Promovarea serviciilor perinatale de calitate

Obiective Reducerea ratei mortalitii materne cu 30% Reducerea ratei mortalitii perinatale cu 30% Reducerea ratei mortalitii neonatale precoce cu 30% Reducerea ratei de mortinatalitate de la 7,2 pn la 5 la 1000 de nscui Strategiile Programului, 2003-2007

Numrul de nscui vii, sporul natural, mortalitatea general i infantil n republic n perioada 19902005

Dinamica mortalitii perinatale, mortinatalitii, mortalitii neonatale precoce si infantile n republic I. Dinamica implementrii unor tehnologii din asistena antenatal n perioada 2001 - 2005 Dinamica indicatorilor de rezultat Cauzele morbiditii neonatale care au dat cretere n perioada 1990-2005 (RDIU, infecia, SDR, BHN) Cauzele morbiditii neonatale care au dat micorare n 1990-2005 (trauma, asfixia) Numrul femeilor cu gestoz tardiv i eclampsie n anii 1990-2006 Rata naterilor premature, % copiilor prematuri i rata copiilor cu GMN Ponderea copiilor cu GMN n republic Dinamica ponderii copiilor cu GMN (2,5 kg) este n descretere de la 5,7% n anul 1990 la 5,24% n anul 2005 n categoria de greutate 1 kg i de la 6,37% la 5,73% n categoria de greutate 500 g. Micorarea ponderii naterilor premature a nceput din anul 2000. Strategiile de reducere a decesului printre copiii prematuri Pentru micorarea deceselor n grupul copiilor nscui nainte de termen sunt propuse dou strategii: prima ine de micorarea numrului de copii nscui prematur i a doua de supravieuirea copiilor prematuri, ndeosebi a celor cu GMN care necesit tehnologii nalte (tehnici sofisticate de suport respirator, monitoring electronic). Micorarea numrului copiilor prematuri n ultimii 5 ani are loc pe baza copiilor prematuri cu greutatea la natere 500 1500 g. Fenomenele sntii perinatale n Republica Moldova Fenomenul nr. 1 Fenomenul nr. 1 n sntatea perinatal din ar este descripana dintre rata joas a naterilor premature ce caracterizeaz sntatea reproductiv i nivelul de trai al populaiei. Datele statisticii mondiale arat o asociere strns dintre nivelul jos de trai (srcie) i nivelul nalt de nateri premature, situaie contrar cu datele din republic. Fenomenul nr. 2 Ce de-a doilea fenomen n sntatea perinatal este nivelul nalt de RDIU n ar care vine n contradicie cu rata joas a naterilor premature. Dinamica deceselor perinatale n categoria de greutate la natere de la 500 g i de la 1000 g

Rata deceselor copiilor 2,5 kg i 2,5 kg n decesul perinatal Cauzele de baz ale deceselor perinatale 1990-2006 Dinamica deceselor neonatale precoce n categoria de greutate la natere de la 500 g i de la 1000 g Explicaii ... n primul rnd decesul nalt al nou-nscuilor n primele 24 ore dup natere din cauza strii grave i foarte grave a lor datorat defectelor n conduita naterii, ndeosebi a celei la termen (50%) ct i de reanimarea inadecvat a nou-nscuilor n maternitile raionale din cauza lipsei de neonatologi pe timp de noapte i transportrii tardive a lor la un nivel superior de ngrijiri. Explicaii ... n rndul doi, din cauza deceselor copiilor prematuri (celelalte 50% de decese) din 4,5% copii nscui prematur, pe seama a circa 60% de prematuri cu greutate mic i foarte mic la natere (32 s.g.) care se mai nasc n maternitile raionale (din cauza problemelor de referite in utero la timp la nivelul III), unde lipsesc nu numai tehnologiile moderne nalte pentru ngrijirea lor, dar i nu ntotdeauna exist condiii adecvate ale mediului maternitii (nivel optim de tC, ap cald, materiale de unic folosin), cu transferul lor ulterior la nivelul III de ngrijiri n perioada postnatal n stare foarte grav cu complicaii i deseori cu hipotermie. Fenomenul nr. 3 Fenomenul nr. 3 a sntii perinatale const n faptul c nectnd la faptul c 99% nateri au loc n maternitate i sunt asistate de specialiti calificai, iar monitorizarea perioadei ntia a naterii se face prin Partogram n 98% (din care 95% n regim curent), decesul nou-nscuilor la termen cu greutatea 2,5 kg este foarte nalt. Dinamica mortinatalitii totale, antenatale i intranatale Cauzele de baz ale mortinatalitii n anii 1990-2006 Fenomenul nr. 4 Fenomenul nr. 4 a sntii perinatale n republic const n faptul c din anul 1999 odat cu trecerea asistenei acordate n perioada graviditii la medicul de familie (a. 1997) mortalitatea antenatal (cu excepia deceselor intranatale) s-a micorat constant (cu 39,2%). Acest fenomen, dup prerea noastr, este condiionat nu att de creterea calitii serviciilor antenatale, ct de caracterul lor mai puin agresiv / invaziv acordat de medicul de familie comparativ cu serviciile acordate de medicul obstetrician-ginecolog. Ponderea naterilor n maternitile de diferit nivel n anii 2002 - 2006 Concluzii: 1. Morbiditatea neonatal general (0-6 zile) pe parcursul ultimilor 15 ani are o dinamic de cretere (203,1 n anul 1990 versus 261 n anul 2005), cu toate c ncepnd cu anul 1998 (389,5) a descrescut de 1,5 ori, fr a atinge nivelul anului 1990.

2. Creterea morbiditii neonatale are loc pe seama copiilor prematuri (de 2,3 ori) n perioada 19902005. 3. Morbiditatea neonatal se caracterizeaz printr-un nivel nalt de cretere n anii 1994 (324,8) i 1998 (389,5), cnd serviciul medical din ar a trecut printr-o criz financiar. 4. Creterea ratei morbiditii nou-nscuilor este cauzat de RDIU, SDR, BHN i vicii congenitale. Totodat ncepnd cu anul 2001 are loc micorarea morbiditii cauzate de hipoxie /asfixie, traume obstetricale i infecie intrauterin. 5. Creterea morbiditii cauzate de RDIU de 3 ori indic despre existena problemelor majore n sntatea reproductiv cauzat de maladiile extragenitale ale mamei, insuficiena placentar, insuficiena alimentrii intrauterine a ftului 6. Problemele majore n morbiditatea neonatal rmn hipoxia ftului/ asfixia nou-nscutului nectnd la tendinele de micorare a lor, anomaliile congenitale i RDIU, care rmn cauzele deceselor perinatale i neonatale. 7. Analiza ratei naterilor premature arat micorarea % naterilor premature de la 5,1/1000 n anul 1990 la 4,5/1000 n anul 2005 i micorarea % nou-nscuilor prematuri pe seama celor cu greutatea 500-1500 g. Rata naterilor premature nu corespunde nivelului sntii reproductive, respectiv nivelului de trai a populaiei, ndeosebi n regiunile rurale. 8. Pe parcursul perioadei 1990-2006 mortalitatea perinatal s-a micorat cu 35,4%, mortalitatea neonatal precoce cu 30,0%, iar mortinatalitatea cu 40%. 9. Micorarea mortalitii perinatale n perioada de referin a avut loc pe seama traumelor obstetricale (82%), infeciilor (31%), SDR (20,4%), asfixiei (9%) i anomaliilor congenitale (8,5%). Decesele neonatale s-au micorat pe seama SDR (50,5%), traumelor obstetricale (41%) i infeciilor (22%). 10. Ponderea copiilor nscui la termen i cu greutate 2,5 kg n decesele perinatale i neonatale precoce este foarte nalt i denot o conduit nesatisfctoare n natere. Recomandri 1. Pentru micorarea morbiditii i deceselor cauzate de anomaliile congenitale sunt necesare urmtoarele activiti: a) elaborarea unui program de screening antenatal i neonatal i mbuntirea diagnosticului perinatal prin fortificarea potenialului seciilor consultative de perinatologie din cadrul centrelor de perinatologie de nivelele II i III, nzestrare cu aparate de ultrasunet i pregtire a cadrelor n diagnosticul ultrasonor al viciilor congenitale; b) vaccinarea femeilor de vrst reproductiv contra rubeolei, remase nevaccinate de la Campania precedent,; c) creterea nivelului de administrare a acidului folic la 80-90% n perioada preconcepional i primele 12 sptmni de sarcin. 2. Pentru reducerea impactului SDR asupra sntii perinatale de: a) asigura nivelul III (IMSP ICDOSMiC) i a dou centre de nivelul II cu tehnologii noi moderne necesare pentru ngrijirea nou-nscuilor cu greutate foarte mic i mic la natere; b) trierea i transportarea femeilor gravide cu V.G. 32 in utero pentru natere la nivelul III; c) introducerea n tratamentul SDR a surfactantului; d) asigurarea cu transport specializat nou-nscuilor prematuri i cei bolnavi.

3. n scopul combaterii i prevenirii infeciei se propun urmtoarele msuri: a) introducerea n Programul de investigare a femeii gravide i respectiv la nivel naional a diagnosticului bacteriuriei asimptomatice; b) ajustarea condiiilor maternitilor la standardele sanitaro-epidemiologice europene; c) asigurarea cu materiale de unic folosin a naterilor i ngrijirilor neonatale; d) fortificarea diagnosticului infeciilor intrauterine de origine viral i bacterian. 4. Deoarece pentru combaterea BHN n lume exist strategii foarte clare, bazate pe dovezi tiinifice ele trebuie implementate i n republic. Printre ele se numr: a) asigurarea maternitilor cu anti-D-imunoglobulin i administrarea femeilor Rh-negative dup avort sau naterea unui copil cu Rh-pozitiv; b) asigurarea tuturor maternitilor cu aparate noi e fototerapie; c) trierea femeilor gravide cu Rh(-) i anticorpi la natere la nivelul III. 5. Pentru micorarea deceselor nou-nscuilor la termen i cu greutatea 2,5 kg este nevoie de a asigura: a) monitorizarea adecvat a perioadei a doua a naterii prin Partogram; b) cu aparate Doppler pentru monitorizarea BCF maternitile pentru supravegherea sarcinilor cu complicaii; c) implementarea pe scar larg a auditului deceselor perinatale la feii/nou-nscuii cu greutatea la natere 2,5 kg. 6. Pentru micorarea ponderii RDIU i prevenirii lui se propun msurile: a) diagnosticul RDIU n sarcin prin completarea sistematic a Gravidogramei; b) elaborarea i implementarea n republic a programului electronic de apreciere individual a RDIU pentru diagnosticul ct mai precis al patologiei; c) conformarea ultrasonor i cu examenul Doppler a fiecrui caz de RDIU pentru luarea deciziei de conduit a sarcinii i timpului de declanare a naterii; d) elaborarea protocolului de conduit a sarcinilor cu RDIU. Riscul mortalitii materne * 1 la 11 gravide n rile slab dezvoltate economic; * 1 la 10 000 de gravide n rile economic dezvoltate; * 1 la 5285 de gravide n Moldova (2005) * 1 la 6246 de gravide n Moldova (2007) Decesele prin risc obstetrical dup vrsta sarcinii luate la eviden Factorii de evitabilitate A Mediul social defavorabil Sarcina ascuns i nedorit Solicitare tardiv a asistenei medicale sau Refuz la internare sau investigaie Prezentare tardiv n stare grav Domiciliu instabil cu migraie permanent Pruncucidere nesolicitare

Factorii de evitabilitate B Substitueni sanguini insuficient Medicamente insuficiente Internare n unitate necompetent Transport deficitar Temporizarea transferrii la ealon Msuri minime de prim ajutor Echip incompetent Factorii de evitabilitate C Examen de conduit superficial la internare Neimplicarea administraiei n decizii Dirijare incorect a travaliului Perfuzie ocitocic neargumentat i Tratament abuziv (polipragmazie) Decizie tardiv de histerectomie Nedepistarea rupturii uterine Histerectomie incomplet Nesupraveghere postnatal i postoperatorie nesupravegheat superior