servicii de consultanold2.ms.gov.md/sites/default/files/proiecte_desfasurare/... · 2018-01-17 ·...

SERVICII DE CONSULTANŢĂ PENTRU ELABORAREAPLANULUI DE REGIONALIZARE

Raport de Iniţiere

Acest document este prezentat Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova

Octombrie 2012

-i-

Servicii de Consultanţă pentru elaborarea Planului de Regionalizare

Raportul de Iniţiereeste cel de-al doilea produs livrabil pe durataserviciilor de consultanţă oferite de Sanigest International pentrurealizarea Planului de Regionalizare în cadrul unui angajamentasumat faţă de Ministerul Sănătăţii Republicii Moldova cu scopul dea analiza și revizui Cadrul Planului de Regionalizare în vedereaoptimizării numărului domeniilor de sănătate și dezvoltării uneistructuri organizaţionale detaliate, precum și regionalizării serviciilorde sănătate în raioanele Briceni, Ocniţa, Rîșcani, Edineţ, Drochia șiDonduşeni.

Sanigest InternacionalÓ 2012

Acest document este o publicaţie oficială realizată de Sanigest Internacional și drepturile de autor şiproprietate asupra materialelor și documentelor elaborate de Firmă și aprobate de Ministerul Sănătăţii vor fiprezentate Ministerului Sănătăţii

Observaţii și întrebări cu privire la acest raport:

Suntem disponibili de a răspunde oricăror note cu privire la acest Raport şi Proiect, în general. Acestea pot fiexpediate la adresa Liderului de Echipă (James A. Cercone, [email protected]).

mailto:jcercone:@sanigest.com

-ii-


Mulţumiri

Consultanţii îi aduc mulţumiri domnului Andrei Usatîi pentru angajamentul său. Doamnei RodicaScutelnic pentru colaborare și indicaţiile esenţiale din cadrul proiectului. Doamnei Svetlana Coteleași domnului Oleg Hîncu pentru ideile iniţiale și comentariile lor care au contribuit la modelareastructurii și conţinutului prezentului document. Autorii ar dori de asemenea să mulţumeascăparticipanţilor de la centrul PAS, şi anume domnilor Andrei Moșneaga și Ghenadie Ţurcanu pentrucontribuţia lor şi directorilor următoarelor spitale, care au furnizat date esenţiale la etapa analitică aiacestei însărcinări: Spitalul raional Briceni, Director Claudia Veltman; Spitalul raional Donduşeni,Director Veaceslav Casian; Spitalul raional Drochia, Director Tudor Cojocaru; Spitalul raional Edineţ,Director Anatolie Guţu; Spitalul raional Ocniţa, Director Feodor Iurcu și Spitalul raional Râșcani,Director Gheorghe Roşu.

-iii-


Abrevieri

AMO Asigurări Medicale ObligatoriiAMP Asistenţa Medicală PrimarăARS Autoritatea Regională a SănătăţiiATL Asistenţa de termen lungBCV Boli cardiovasculareBNT Boli netransmisibileCIM Clasificarea Internaţională a MaladiilorCNAM Compania Naţională de Asigurări in MedicinaCNMS Centrul Naţional de Management în SănătateCSI Comunitatea Statelor IndependenteDALY Anii de viaţă ajustaţi după incapacitatea de muncăDMS Durata medie de spitalizareDRG Grupele de diagnostice (Diagnosis related groups)ENS Evaluarea Necesităţilor de SănătateFAOAM Fonduri de asigurări obligatorii deasistenţă medicalăFTE Norma întreagă de angajare (full-time equivalent)FUS Fosta Uniune SovieticăGIS Sistem Informatic GeograficGRM Guvernul Republicii MoldovaMS Ministerul SănătăţiiOMS Organizaţia Mondială a SănătăţiiORL OtorinolaringologiePSSM Planul pentru Servicii de Sănătate în MoldovaRMI Rata Mortalităţii InfantileRMM Rata Mortalităţii MaternaleSWOT Puncte tari, puncte slabe, oportunităţi și ameninţăriUCP Unitatea de Coordonare a ProiectuluiUE Uniunea Europeana

-iv-


Conţinut

MULţUMIRI........................................................................................................................... II

ABREVIERI............................................................................................................................ III

1. INTRODUCERE......................................................................................................... 11

2. METODOLOGIA șI ABORDAREA DATELOR............................................................... 15

3. ANALIZA SITUAţIEI .................................................................................................. 17

3.1. Demografia teritoriului și dinamica populaţională ................................................... 17

3.2. Populaţia curentă și previziuni................................................................................. 17

3.3. Previziuni privind populaţia ..................................................................................... 22

3.4. Îmbătrînirea populaţiei ............................................................................................ 23

3.5. Repartizarea rurală vs. cea urbană........................................................................... 25

3.6. Statistica vitală şi starea generală a sănătăţii ........................................................... 27

3.7. Boli transmisibile ..................................................................................................... 33

3.8. Modificarea modelelor patologice. .......................................................................... 35

3.9. Boli Cardiovasculare ................................................................................................ 40

4. INSTITUŢII MEDICALE SPITALICEŞTI......................................................................... 53

4.1. Prestarea serviciilor ................................................................................................. 53

4.2. Accesul la serviciile medicale ................................................................................... 56

4.3. Rata de utilizare....................................................................................................... 57

4.4. Rata de rotaţie a paturilor ....................................................................................... 58

4.5. Rata de internare..................................................................................................... 59

4.6. Dimensiunile optime ale spitalelor........................................................................... 61

4.7. Paturi spitalicești ..................................................................................................... 62

4.8. Tendinţe în numărul de paturi ................................................................................. 63

4.9. Numărul de paturi per specialitate .......................................................................... 65

4.10. Durata medie de spitalizare (DMS) ......................................................................... 66

4.11. Spitalizare nejustificată............................................................................................ 69

5. RESURSELE UMANE................................................................................................. 72

5.1. Concentrarea (şi densitatea) a forţei de muncă în domeniul îngrijirii medicale ........ 73

5.2. Numărul de medici în raport cu numărul de paturi în spital ..................................... 80

5.3. Distribuţia resurselor umane în conformitate cu ocupaţia, specializarea sau altecaracteristici și abilităţi deţinute ......................................................................................... 82

5.4. Importanţa medicinii de familie în Moldova ............................................................ 86

6. PROCEDURI ............................................................................................................. 87

7. SERVICIILE DE AMBULATOR .................................................................................... 95

-v-


7.1. Evaluarea echipamentelor ....................................................................................... 96

7.2. Îngrijirea medicală de urgenţă ................................................................................. 98

7.3. Farmacie.................................................................................................................. 99

7.4. Servicii de Laborator.............................................................................................. 100

8. ANALIZA SUCCINTĂ A LEGISLAţIEI AFERENTE REGIONALIZĂRII............................. 103

9. STANDARDE șI GHIDURI DE PLANIFICARE șI RESTRUCTURARE ............................. 109

9.1. Procesul................................................................................................................. 109

9.2. Sumarul Principiilor Cheie...................................................................................... 110

9.3. O trecere în revistă a experienţelor internaţionale ................................................ 110

9.4. Planificarea capacităţii spitalelor ........................................................................... 120

10. PLANUL GENERAL ANTERIOR șI EVALUARE........................................................... 123

10.1. Dezvoltarea Planului General existent ................................................................... 123

10.2. Domenii de valorificare.......................................................................................... 124

10.3. Probleme de management .................................................................................... 125

10.4. Planificare.............................................................................................................. 126

10.5. Planificare teritorială ............................................................................................. 126

10.6. Direcţii globale ...................................................................................................... 127

11. REDEFINIREA NIVELELOR DE ASISTENţĂ MEDICALĂ.............................................. 128

11.1. Nivele de spitale propuse ...................................................................................... 128

11.2. Diferenţierea între îngrijirea acută și non-acută..................................................... 140

11.3. Servicii staţionare acute......................................................................................... 141

11.4. Chirurgia ambulatorie............................................................................................ 141

11.5. Spitalele Comunitare ............................................................................................. 147

12. OPţIUNI SUGERATE PENTRU CONFIGURAREA REţELEI.......................................... 149

12.1. Principiile Generale ............................................................................................... 150

13. OPţIUNI PENTRU RECONFIGURAREA REţELEI DE LA BRICENI, DONDUŞENI, DROCHIA,EDINEŢ, OCNIŢA AND RISCANI.......................................................................................... 154

13.1. Ipotezele cheie ...................................................................................................... 155

13.2. Edineţ ca spital inter-raional .................................................................................. 156

13.3. Opţiunea 1: Restructurarea Edineţ, Briceni, Ocniţa, Donduşeni, Drochia și Rîșcani.158

13.4. Opţiunea 2: Restructurarea Edineţ, Drochia, Briceni, Ocniţa, Donduşeni, Riscani... 160

13.5. Opţiunea 3: Restructurarea spitalelor Edineţ, Briceni, Ocniţa, Donduşeni, Drochia șiRîșcani 161

13.6. Opţiunea 4: Restructurarea Edineţ, Briceni, Ocniţa şi Donduşeni ........................... 162

13.7. Avantajele și dezavantajele Opţiunilor 1-4............................................................. 163

13.8. Principalele acţiuni de sprijin ................................................................................. 171

-vi-


14. ETAPELE URMĂTOARE .......................................................................................... 172

15. REFERINţE ............................................................................................................. 173

ANEXE............................................................................................................................... 174

Anexa 1. Numărul total al populaţiei per raion bazată pe sex ....................................... 174

Anexa 2. Numărul de paturi per specialitate pentru regiune de nord ........................... 178

Anexa 3. Disponibilitatea echipamentului .................................................................... 181

Anexa 4. Disponibilitatea serviciilor.............................................................................. 184

Annex 5. Lista participanţilor ........................................................................................ 187

-vii-


Lista Tabelelor

TABEL 1. PROGNOZA PRIVIND POPULAţIA PER RAION PENTRU 2020.................................................................................23TABEL 2. GREUTATEA MICĂ LA NAșTERE PENTRU REGIUNEA DE NORD. ..............................................................................28TABELUL 3. GRUPURILE PRINCIPALE DE DEZABILITĂţI DIN MOLDOVA (% DIN TOTALUL DALY), 2004. SURSA: OMS.....................33TABELUL 4. NUMĂRUL RECOMANDAT DE PROCEDURI PER 100,000.................................................................................46TABELUL 5. PROCEDURI MEDICALE DE CARDIOLOGIE PER 100,000 ..................................................................................50TABELUL 6. SPECIALIŞTI PER RAION ..........................................................................................................................54TABEL 7. RATA DE ROTAŢIE/PATURI PER RAIOANE SELECTATE..........................................................................................59TABELUL 8. NUMĂRUL TOTAL DE SPITALIZĂRI șI PROCENTAJUL TOTAL PER 12 RAIOANE. DROCHIA șI EDINEţ DEţIN CEL MAI MARE

NUMĂR DE SPITALIZĂRI DIN RAIOANELE PILOT. ...................................................................................................60TABELUL 9. DMS (ÎN ZILE) PER SPECIALITATE ÎN RAIOANELE SELECTATE 2011.....................................................................68TABELUL 10. NUMĂRUL SPECIALIŞTILOR PER 100,000 ÎN EUROPA. SURSA EUROSTAT 2010 .................................................84TABELUL 11. DISPONIBILITATEA DE ECHIPAMENT ÎN CADRUL REGIUNII PILOT. CULOAREA VERDE INDICĂ DISPONIBILITATEA, CULOAREA

ROșIE INDICĂ INEXISTENţA. ...........................................................................................................................96TABELUL 12. TRĂSĂTURILE DE BAZĂ A RESTRUCTURĂRII SPITALELOR ÎN ŢĂRILE SELECTATE ...................................................111TABELUL 13. RESPONSABILITATEA SUPREMĂ PENTRU PLANIFICAREA CAPACITĂţII ..............................................................120TABELUL 14 LISTA DE SPECIALITĂţI, CARE TREBUIE INCLUSĂ ÎN FIECARE NIVEL PROPUS DE ASISTENţĂ .......................................130TABELUL 15. PROCENTAJUL DE CAZURI CARE VOR FI SUPRAVEGHEATE LA FIECARE NIVEL PROPUS............................................139TABELUL 16. PROCEDURILE DE CHIRURGII AMBULATORII ENUMERATE DE AICA, 2009 .......................................................142TABELUL 17. AVANTAJELE DE BAZĂ A CHIRURGIEI AMBULATORII....................................................................................144

-viii-


Lista Figurilor

FIGURA 1. PREVIZIUNE PRIVIND NUMĂRUL POPULAţIEI ÎN REGIUNEA PILOT, 2015 ...............................................................19FIGURA 2. PREVIZIUNE PRIVIND NUMĂRUL POPULAţIEI ÎN REGIUNEA PILOT, 2020 ...............................................................19FIGURA 3. PREVIZIUNE PRIVIND NUMĂRUL POPULAţIEI ÎN REGIUNEA PILOT, 2025 ...............................................................20FIGURA 4. DENSITATEA POPULAţIEI PE TERITORIUL EUROPEI, 2010 .................................................................................21FIGURA 5. EVOLUţIA PREVĂZUTĂ PRIVIND NUMĂRUL POPULAţIEI ÎN MOLDOVA, 2008-2050. ................................................22FIGURA 6. VALORILE PREVĂZUTE PENTRU RATA NATALITĂţII ÎN MOLDOVA DESCRESC, 2008-2050 (ÎN %).................................22FIGURA 7. BOLILE DE TIP CARDIOVASCULAR VOR CONSTITUTE MAI MULT DECÎT 60% DIN NUMĂRUL TOTAL DE DECESURI CĂTRE ANUL

202 .......................................................................................................................................................24FIGURA 8. POPULAŢIA PESTE 65 ANI ÎN PROCENTE PER RAION, 2012 ...............................................................................24FIGURA 9. CU O SCĂDERE ÎN RATA NATALITĂŢII ŞI O SCHIMBARE ÎNAINTE ŞI ÎMBĂTRÎNIREA POPULAŢIEI DIAGNOSTICATE PENTRU GRUPUL

DE VÎRSTĂ +65 VOR DEVENI DOMENII CRITICE DE ADRESARE CÎND SE VA HOTĂRÎ ÎN FAVOAREA PRIORITĂŢII. .......................25FIGURA 10. STRATEGIA DE REGIONALIZARE VA FAVORIZA POPULAŢIA CARE LOCUIEŞTE ÎN REGIUNILE RURALE DAR DE ASEMENEA CEA

DIN ORAŞELE MARI. DISTRIBUIREA TOTALĂ PE VÎRSTE URBANĂ VERSUS RURALĂ, 2012 .................................................26FIGURA 11. DINAMICA RATEI MORTALITĂţII MATERNE (LA 100.000 NOU-NĂSCUţI) SURSA: BIROUL NAţIONAL DE STATISTICĂ.

ASISTENţA PEDIATRICĂ șI NEONATALĂ SĂNĂTĂţII MATERNE ESTE INCLUSĂ ÎN CADRUL STRATEGIEI DE REGIONALIZARE PROPUSĂ..............................................................................................................................................................30

FIGURA 12. CAUZA MORţII CA % DIN TOTALUL DECESELOR. BCV PROVOACĂ SUPRAPUNEREA OFERIND UN TOTAL DE 55% DIN TOTALUL

DECESELOR PE AN. TOATE FORMELE DE CANCER COMBINATE ÎNSUMEAZĂ 12% DIN TOTALUL DECESELOR PE AN ..................31FIGURA 13. MORTALITATEA TOTALĂ POPULAţIEI ARATĂ BOLI CRONICE, URMATE DE NUMĂRUL TRAUMELOR PENTRU MAJORITATEA

CAZURILOR, PENTRU REGIUNEA DE NORD .........................................................................................................31FIGURA 14. RATA MORTALITĂŢII DE CANCER DE TOATE TIPURILE, BĂRBAŢI ŞI FEMEI, 2009 (SAU CEL MAI APROPIAT AN). CANCERUL

ESTE A DOUA CAUZA DE DECES A BNT ÎN REPUBLICA MOLDOVA. ASISTENţA PALIATIVĂ ESTE CRUCIALĂ PENTRU REGIUNEA DE

NORD......................................................................................................................................................32FIGURA 15. TB ESTE O PREOCUPARE MAJORĂ ÎN REPUBLICA MOLDOVA, CU UN NUMĂR ALARMANT DE CAZURI ÎNRĂDĂCINATE

REZISTENT. SUPRAVEGHEREA șI CONTROLUL BOLILOR INFECţIOASE CONTINUĂ SĂ FIE PE ORDINEA DE ZI ÎN CADRUL STRATEGIEI DE

REGIONALIZARE. ........................................................................................................................................34FIGURA 16. PRIVIND ÎN MOD SPECIFIC LA BCV ŞI DIABET, RATELE SUNT INCOMPARABILE CU CELE ALE ţĂRILOR DIN EUROPA DE VEST.35FIGURA 17. RATELE DE DECES BNT SUNT SEMNIFICATIV MAI MARI DECÎT ÎN ţĂRILE EUROPENE OCCIDENTALE, AVÎND O POVARĂ

FINANCIARĂ GREA ASUPRA SISTEMULUI DE SĂNĂTATE. SURSA: BAZA DE DATE OMS SĂNĂTATEA PENTRU TOţI, ACCESATĂ

ULTIMA DATĂ ÎN 2012 ................................................................................................................................36FIGURA 18. VALORILE PROIECTATE ALE PONDERII POPULAţIEI VÎRSTNICE SE APLICĂ ŞI PENTRU REGIUNEA DE NORD, 2008-2050 (ÎN %)

.............................................................................................................................................................36FIGURA 19. COMPARAREA RATEI PREVALENţEI FUMATULUI PE ŢARĂ ÎN 2001 șI 2010 ÎN 8 ŢĂRI DIN FOSTA UNIUNE SOVIETICĂ.

MĂSURILE PREVENTIVE CE VIZEAZĂ FACTORII DE RISC REPREZINTĂ UN DOMENIU PRIORITAR ÎN CADRUL CENTRELOR COMUNITARE

CARE OFERĂ SCHIMBAREA STILULUI DE VIAţĂ ÎN CADRUL STRATEGIEI DE REGIONALIZARE. ...............................................38FIGURA 20. CONSUMUL DE ALCOOL PE AN, ÎN LITRI ÎNTRE 10 NAţIUNI DIN FOSTA UNIUNE SOVIETICĂ. CAPACITAREA LUCRĂTORILOR ÎN

DOMENIUL SĂNĂTĂţII PENTRU A AJUTA LA ADRESAREA CONSUMULUI SPORIT DE ALCOOL ÎN PARTEA DE NORD VA FI EFECTUATĂ

LA NIVEL DE COMUNITATE ÎN TIMPUL REGIONALIZĂRII. .........................................................................................39FIGURA 21. CAUZA DE DECES PRIN BCV. ÎN TIMP CE CAUZA DE DECES PRIN BCV RĂMÎNE RIDICATĂ LA NIVEL DE RAION, CELE MAI

MULTE CAZURI SUNT MENţIONATE LA CHIșINĂU PENTRU TRATAMENT ......................................................................40FIGURA 22. RATELE INTERNAŢIONALE ALE MORTALITĂţII ACCIDENTALE. MOLDOVA, PRECUM CELE MAI MULTE ţĂRI DIN FUS POARTĂ O

POVARĂ MARE A MORTALITĂţII VASCULAR CEREBRALE, PRIN URMARE, ÎNGRIJIREA IMEDIATĂ ESTE ESENţIALĂ PENTRU REGIUNEA

DE NORD. DEPLASAREA LA CHIșINĂU PENTRU ÎNGRIJIREA ACUTA NU MAI FEZABILĂ. .....................................................41FIGURA 23. NUMĂRUL CAZURILOR TRATATE PENTRU BOALA BCV VARIAZĂ ÎNTRE RAIOANELE DE NORD, CU MAREA MAJORITATE A

CAZURILOR ÎN FLOREșTI șI SÎNGEREI, SURSA: SANIGEST 2012................................................................................42FIGURA 24. PCI PRIMARE PE AN LA UN MILION DE LOCUITORI ÎN ţĂRILE EUROPENE. MOLDOVA ARE UNA DINTRE CELE MAI MICI RATE

DE INTERVENţIE CARDIOVASCULARE ÎN EUROPA..................................................................................................43

-ix-


FIGURA 25. SERVICII MEDICALE PENTRU BOLI CRONICE .................................................................................................50FIGURA 26. RATA DE UTILIZARE A PATURILOR POATE SĂ FIE MAI MICĂ DE 60% ÎN ANUMITE RAIOANE DIN CADRUL REGIUNILOR PILOT,

CEEA CE EVIDENŢIAZĂ CANTITATEA DE PATURI NEUTILIZATE. ..................................................................................58FIGURA 27. EDINEţ ESTE AL DOILEA ÎN LISTA CU CEA MAI MARE RATĂ DE INTERNARE PER REGIUNE CU 14% șI FIIND DEPĂșIT DOAR DE

RAIONUL FLOREșTI. DREPT URMARE ACEASTĂ LOCALITATE ESTE INCLUSĂ ÎN PLANUL DE REGIONALIZARE DREPT POTRIVITĂ

PENTRU ORGANIZAREA UNUI SPITAL INTER-RAIONAL. ...........................................................................................60FIGURA 28. ÎN MAJORITATEA RAIOANELOR CAPACITATEA SPITALELOR DEPĂŞEŞTE 200 DE PATURI. ...........................................62FIGURA 29 REDUCEREA NUMĂRULUI DE PATURI DIN SPITALELE DIN ÎNTREAGA ŢARĂ .............................................................64FIGURA 30. NUMĂRUL DE PATURI PER 100000 DE PERSOANE. ACEASTĂ TENDINŢĂ DE EXCES ESTE CARACTERISTICĂ PENTRU TOATĂ

REGIUNEA DE NORD. FORMAREA REGIONALIZATĂ A NUMĂRULUI DE PATURI NECESAR PENTRU A SATISFACE NEVOILE POPULAŢIEI..............................................................................................................................................................65

FIGURA 31. DURATA MEDIE DE SPITALIZARE PER RAION SELECTAT. DMS ÎN RAIOANELE SELECTATE DEPĂŞEŞTE STANDARDELE

INTERNAŢIONALE. ......................................................................................................................................66FIGURA 32. DURATA MEDIE DE SPITALIZARE PENTRU ŢĂRILE SELECTATE 1998-2009 SURSA OECD 2012.................................67FIGURA 33. DURATA MEDIE DE SPITALIZARE LA NIVEL REPUBLICAN VS. NIVEL RAIONAL. DMS EXCESIVĂ CONSUMĂ RESURSELE CARE POT

FI ALLOCATE MAI BINE ÎN CADRUL SISTEMULUI DE SĂNĂTATE. .................................................................................68FIGURA 34. TRAUMATOLOGIE ŞI ORTOPEDIE, SPECIALIZAREA DE ŢINE DE UNA DIN PRINCIPALELE CAUZE DE DECES ÎN MOLDOVA

ÎNREGISTREAZĂ CEA MAI ÎNDELUNGATĂ DURATĂ DE SPITALIZARE ÎN COMPARAŢIE CU ORICE ALTE CAZURI CARE NECESITĂ

INTERVENŢII CHIRURGICALE. ..........................................................................................................................69FIGURA 35. AŞA CUM TINERII DOCTORI PLEACĂ SĂ LUCREZE ÎN CAPITALĂ SAU PESTE, VÂRSTA MEDIE PENTRU MAJORITATEA

RAIOANELOR DIN NORD ESTE APROAPE DE VÂRSTA DE PENSIONARE. ........................................................................72FIGURA 36. DATELE AGREGATE CU PRIVIRE LA NUMĂRUL DE MEDICI LA 1000 DE OAMENI. SE OBSERVĂ O INSUFICIENţĂ EVIDENTĂ A

MEDICILOR PE ÎNTREG TERITORIUL ŢĂRII. ..........................................................................................................73FIGURA 37. NUMĂRUL DE DOCTORI LA 100,000 PERSOANE, PREZENTAT COMPARATIV. MIGRAţIA MEDICILOR REPREZINTĂ, ÎN

CONTINUARE, O PROBLEMĂ MAJORĂ ÎN CADRUL FORţEI DE MUNCĂ ÎN DOMENIUL SĂNĂTĂţII ..........................................75FIGURA 38. NUMĂRUL DE DOCTORI PER 1,000 DE OAMENI. STRATEGIILE 2011 DE MENţINERE A DOCTORILOR ÎN REGIUNEA DE NORD,

ÎN RAIONUL SELECTAT, VOR TREBUI DEZVOLTATE, AșA CUM TENDINţA ACESTORA DE A PĂRĂSI REGIUNEA ESTE VIZIBILĂ șI ÎN

RESTUL RAIOANELE. ....................................................................................................................................79FIGURA 39. UN DEFICIT CLAR DE MEDICI DIN REGIUNEA DE NORD, PREZENTAT COMPARATIV CU CEL AL ţĂRILOR OCDE..................80FIGURA 40. NUMĂRUL TOTAL AL MEDICILOR PER PATURI OCUPATE ÎN FIECARE RAION SELECTAT ..............................................81FIGURA 42 NUMĂRUL TOTAL AL MEDICILOR RAPORTAţI LA NUMĂRUL DE PATURI .................................................................82FIGURA 43. NUMĂRUL TOTAL DE ASISTENţI MEDICALI PER PAT, PER RAION.........................................................................83FIGURA 44. NUMĂRUL ASISTENţILOR MEDICALI PER NUMĂR DE PATURI ÎN SPITAL................................................................84FIGURA 45. PONDEREA INTERVENţIILOR CHIRURGICALE ESTE FOARTE SCĂZUTĂ REFLECTÂND ACUITATEA SCĂZUTĂ A PACIENţILOR .....88FIGURA 46. FACTORII CA NUMĂRUL MIC DE ANESTEZIOLOGI șI CHIRURGI CALIFICAţI, CARE PĂRĂSESC REGIUNEA PILOT CU PUţINE

REZULTATE ÎN DOMENIUL CHIRURGICAL. ...........................................................................................................90FIGURA 47. STANDARD CU PRIVIRE LA NAșTERE: MIN 300 NAșTERI PER FIECARE RAION PREZENTAT MAI JOS. LINIA ROșIE REPREZINTĂ

SPITALELE CARE NU CORESPUND REZULTATULUI SOLICITAT DE LA INSTITUţIE. ..............................................................91FIGURA 48. SECţIUNE CEZARIANA, O PROCEDURĂ COMUNĂ PENTRU EVALUAREA PERFORMANţELOR CHIRURGICALE, PREZINTĂ

REGIUNEA DE NORD CA AVÂND O DENSITATE SCĂZUTĂ A PROCEDURILOR DE ACEST GEN ................................................92FIGURA 49 INTERVENţIILE CHIRURGICALE ASUPRA CATARACTEI ÎN ţĂRILE OCDE șI MOLDOVA, REGIUNE PILOT ............................93FIGURA 50. NUMĂRUL DE INTERVENţII CHIRURGICALE VARIAZĂ LA DIFERITE SPECIALITĂţI șI REGIUNI CU CHIRURGI GENERALI. ÎN BRICENI

SE EFECTUEAZĂ ÎN MEDIE 32 DE INTERVENţII (SPECIALITĂţI COMBINATE) ..................................................................94FIGURA 51. RATELE DE EXTERNĂRI-AMBULATORII (PER CAPITA, PE AN), PE RAION RATA ÎNALTĂ DE SPITALIZARE REZULTĂ ÎNTR-UN

NUMĂR MIC DE PACIENţI DIN AMBULATORIU, CU MULT SUB NIVELUL INTERNAţIONAL DE REFERINţĂ. ................................95FIGURA 52. NIVELUL ACTUAL AL INFRASTRUCTURII șI NIVELUL RECOMANDAT PENTRU REGIUNEA DE NORD. ROșU REPREZINTĂ

RECOMANDAREA SANIGEST PENTRU FIECARE UNITATE, ÎN BAZA STANDARDELOR INTERNAţIONALE ...................................97FIGURA 53. EDINEŢ DEţINE O INSTALAţIE DE LABORATOR DE URGENţĂ, PRECUM șI O INSTALAţIE SEPARATĂ DE LABORATOR

AMBULATORIU/STAţIONAR .........................................................................................................................101FIGURA 54.NUMĂRUL DE TESTE DE LABORATOR COMANDATE DE MEDIC. DATORITĂ EFORTURILOR DE COOPERARE INTERNAţIONALĂ șI

SUSţINERII MS, EDINEţ șI DROCHIA DEţIN UNELE DIN CELE MAI PUTERNICE INFRASTRUCTURI DE LABORATOR DIN REGIUNE. SPRE

DEOSEBIRE DE POLITICA NAţIONALĂ A MEDICAMENTULUI, LA MOMENTUL ACTUAL ÎN MOLDOVA NU EXISTĂ O POLITICĂ

NAţIONALĂ A LABORATOARELOR CLINICE ........................................................................................................102

-x-


FIGURA 55. PROCENTUL PROCEDURILOR DE CHIRURGIE DE O ZI DIN TOTALUL INTERVENţIILOR CHIRURGICALE ............................143FIGURA 56. RATA ANUALĂ DE CREșTERE A SPITALELOR DE ASISTENţĂ PE TERMEN LUNG (ATL)...............................................146FIGURE 57. TENDINţA GLOBALĂ DE REDUCERE A NUMĂRUL SPITALELOR DE URGENţĂ .........................................................151

-11-


Executive Summary

1. Introducere

Acest document este o compilaţie de cercetări realizate de către Sanigest Internacional caparte a analizei și evaluării regiunii de nord în cadrul celui de-al doilea produs livrabil dinseria serviciilor de consultanţă pentru elaborarea planului de regionalizare. Documentulanalizează situaţia curentă, structura organizaţională, precum și Planul actual deregionalizare a serviciilor medicale pentru regiunea de nord. În cadrul unei colaborări strînsecu Ministerul Sănătăţii, a fost schiţat un Plan de regionalizare a raioanelor Ocniţa, Briceni,Dondușeni, Edineţ, Drochia și Rîșcani. Acesta include recomandări concrete care vizeazăstructurile guvernamentale în contextul descentralizării serviciilor de sănătate. El conţine odescriere detaliată a criteriilor utilizate de Sanigest pentru implementarea serviciilor desănătate în fiecare regiune și dezvoltarea unor reţele integrate de îngrijire medicală.

Raportul reprezintă o estimare exactă a necesarului de servicii printr-un proces sistematicde evaluare comparativă, în baza analizei necesităţilor din regiunea-pilot. Alocarearesurselor include schimbări structurale, cum ar fi numărul de paturi de spital necesare cudiferitele profile, inclusiv paturi pentru îngrijire de lungă durată și cele pentru reabilitare;fluxul de pacienţi în cadrul sistemului de referinţă din domeniul sănătăţii și mecanismele decooperare cu asistenţă medicală primară şi de urgenţă.

Mecanismul de referinţă pentru pacienţi a fost elaborat pentru fiecare nivel. A fost oferit șiun model nou, care propune noi nivele de asistenţă (îngrijire medicală primară şi de urgenţă,asistenţă spitalicească, servicii de sănătate publică, etc.), cu un mecanism de referinţăcomprehensiv, pentru a asigura eficienţa transferării pacienţilor la următorul nivel de serviciimedicale oferite. Se include de asemenea, determinarea spectrului de servicii de sănătateoferite și standardele pentru echipamentul aflat în dotarea instituţiilor medicale înconcordanţă cu nivelul respectivei instituţii precum și implementarea programelor deverificare a populaţiei la nivelul serviciilor medicale primare și controlul bolilornetransmisibile.

Analiza situaţiei evaluează și discută în detaliu sistemul curent de asigurare a serviciilorspitalicești în regiunea de nord, inclusiv locaţia geografică și capacitatea și calitateaasistenţei medicale oferite de instituţiile medicale și interacţiunea cu alte instituţii medicale(spitale, Centrele Medicilor de Familie, Centre de Sănătate, etc.) Sanigest a comparatsistemul existent de sănătate cu standardele europene și internaţionale, inclusiv capacitateafarmaciilor din cadrul spitalelor de a răspunde necesităţilor și cerinţelor reale. Dinperspectiva executivului, raportul ia în consideraţie normele și standardele guvernamentalede ultimă oră, aplicabile la instituţiile și serviciile din regiune.

În rezultatul activităţilor menţionate mai sus, Sanigest a oferit patru (4) scenarii detaliate șibine motivate, care includ consecinţele implementării lor și a regionalizării. Aceste scenariiau rezultat din analizele menţionate mai sus și optează pentru o utilizare cost-efectivă ainstituţiilor existente cu o soluţii de dezvoltare ulterioară și opţiuni alternative pentru locaţiiși infrastructură spitalicească.

-12-


Vinieta 1Alexandru CojocaruAlexandru Cojocaru, în vârstă de 50 de ani, din Ocniţa, Moldova, care lucrează maistru înconstrucţii. El locuiește cu soţia sa Cristina și doi fii cu vârsta de 12 și 16 ani. Alexandru a fostdiagnosticat cu diabet de gradul 2, aproximativ 12 ani în urmă, după ce un oftalmolog i-aspus ca nu ar fi rău să-și verifice nivelul zahărului în sânge. I s-a prescris Glucophage și acumcâţiva ani la respectivul regim s-a adăugat și Actos. “Când mi-au spus despre pastile, aumenţionat ca va trebui să trec la insulină, însă nu știau când. Era la discreţia mea. Deci euștiam că se va întâmpla."

Înainte de insulină, Alexandru mereu se simţea obosit. El descrie aceasta ca o senzaţie de golîn piept și respira cu greu. După consultaţii cu medicul de familie și riscul insuficienţei renaleexistent au determinat trecerea lui Alexandru la tratament cu insulină. Alexandru arestatura de 1,71 m și cântărește 120 kg. El a luptat cu obezitatea cea mai mare parte a vieţiisale, iar în 2010 a fost trimis la Institutul Naţional de Cardiologie, după ce a suferit un ușoratac de cord în timp ce era la locul de muncă. Ultimii câţiva ani, din cauza situaţieieconomice actuale și a problemelor de familie, care păreau a se prăbuși pe Alexandru, el nua mai urmat tratamentul său regulat de mai bine de un an. În acel moment a decis că arenevoie de consiliere cu privire la stilul de viaţă. Verișorul său Dorian, care a lucrat în Austriași suferea de aceleași probleme de sănătate de mai mulţi ani, beneficia de consiliere privindstilul de viaţă de la medicul de familie, precum și sesiuni de educaţie în grup la clinica dincomunitate.

Înainte de regionalizare

Din păcate Alexandru nu ar fi putut obţine aceeași calitate de tratament ca și verișorul său.Când l-a întrebat pe medicul de familie despre serviciile de consiliere privind stilul de viaţă,medicul i-a spus că astfel de servicii nu sunt de găsit în Ocniţa și că ar fi mai bine să meargăla Bălţi sau Chișinău pentru a primi consultaţii de la un nutriţionist privat. Astfel, în timp ce-șiplanifica călătoria la Chișinău a decis să viziteze toţi medicii de consultaţiile cărora aveanevoie, pentru a nu pierde timp. Din păcate, preţul pentru o vizită la nutriţionist,endocrinolog, și cardiolog excede suma pe care o avea la dispoziţi, și a fost nevoit să amânevizita.

Au trecut ani de atuni, dar Alexandru nu a mai mers la Chișinău. Din păcate, insulina nu estemereu accesibilă la spitalul local din Ocniţa și uneori merge să se prezinte doar pentruevidenţă și pentru a evita complicaţiile din cauza lipsei medicamentului. Alexandru acumtrebuie să meargă la unitatea de hemodializă de două ori pe săptămînă și a fost recentdiagnosticat cu hipertrofie ventriculară pe stânga și suferă de aritmii frecvente. De două oripe săptămână trebuie să călătorească în capitală pentru tratarea multimplelor sale afecţiuniși de multe ori vizitarea specialiștilor durează mai mult de 12 zile. Situaţia lui Alexandru s-aînrăutăţit în decursul ultimilor ani și l-a lăsat inapt de muncă sau chiar de realizarea unor

-13-


lucrări mai simple prin gospodărie. Impactul financiar asupra familiei a făcut situaţia și maidificilă, astfel sănătatea lui a devenit principala grija a sa și a soţiei sale.

După Regionalizare, Alexandru poate vizita spitalul din comunitate unde poate merge laspecialistul în îngrijirea bolnavilor cronici. Specialistul îi poate prescrie și distribui insulină șisă monitorizeze problemele sale metabolice și cardiovasculare. În aceeași zi el poate mergela nutriţionistul clinic din cadrul centrului care îi va oferi un regim alimentar individualelaborat conform schimbărilor stilului de viaţă recomandat de către specialistul în îngrijireabolnavilor cronici.

În zilele de luni, Alexandru merge la seminare în grup pe tema nutriţiei, unde el întîlneștealţi prieteni din orașul Ocniţa care beneficiază de consiliere și sfaturi ce ţin de monitorizareaglucozei în sânge, etichetele produselor alimentare și ajustarea reţetelor, strategii exersare,preocupări legate de asistenţa medicală, strategii de schimbare. “Organizarea diferitorsesiuni a fost bună; prezentatorii vorbeau la subiect, prietenește, de ajutor și cucompasiune” a menţionat Alexandru. El a remarcat că a fost surprins de nivelul deinformare de care au dat dovadă medicii de la centrul comunitar. Ei chiar i-au demonstratcum se poate utiliza un program din telefonul lui mobil pentru a monitoriza nivelul lui deglucoză și numărul de kilometri pe care îi parcurge pe jos în timpul săptămânii. Spre fericirealui Alexandru, el a putut să-și menţină stabil nivelul de glucoză și a evitat complicaţiileulterioare. El nu a avut probleme cu inima în decursul mai multor ani și își duce copii lașcoală de două ori pe săptămână.

Cazul lui Alexandru demonstrează avantajele pe care procesul de regionalizare le-a adus cusine în regiunea de nord. Noi înţelegem ca la fel ca și sistemul medical, pacienţii sunt nișteprocese complexe și dinamice care trebuie abordate într-o modalitate holistică șicomprehensivă. În baza analizelor noastre iniţiale a situaţiei curente în regiunea de nord, amidentificat domeniile cheie care au fost abordate în procesul de reconfigurare a reţelei.Domenii precum îngrijirea de lungă durată în locul modelului de îngrijire acută, istoricutilizată în toate centrele comunitare care se adresau multiplelor comorbidităţi, și oinstituţie regională (în apropierea orașului Edineţ) care oferă pacienţilor asistenţăspecializată, toate aceste aspecte au fost reflectate în prezentul document

Începând cu mijlocul anilor 90 al secolului trecut Republica Moldova a începutimplementarea unei serii de reforme cheie, menite să îmbunătăţească accesul și calitateaserviciilor, să crească eficienţa și performanţa sistemului de sănătate. Aceste schimbări înprimul rând se axau pe prioritizarea asistenţei medicale primare (AMP), îmbunătăţirea prinintermediul creării instituţiilor medicinii de familie (medici de familie), programelor decontrol maladiilor (vaccinări MCH, TB, HIV), susţinute de reforma sistemului de finanţareprin implementarea asigurării medicale obligatorii (AMO). Eficienţa măsurilor menţionatemai sus a fost demonstrată de rezultatele obţinute și a fost apreciată înalt de cătrepartenerii internaţionali.

În același timp, Guvernul Republicii Moldova și Ministerul Sănătăţii au recunoscutnecesitatea de a continua activităţile care au ca scop reforma sectorului sănătăţii cu viziuneade a îmbunătăţi calitatea serviciilor și satisfacţia populaţiei. Primul scop se referă în special

-14-


la instituţiile medicale cu internare (spitale) de diferite nivele, care au un loc special încadrul sistemului de sănătate existent datorită unui volum considerabil de resurse umane,financiare și de infrastructură pe care îl necesită, și de asemenea datorită implicării însusţinerea sănătăţii și a valorilor sociale

În Republica Moldova există 84 de spitale publice și private cu o capacitate de 22 021 paturi,cea mai mare parte fiind 73 spitale publice cu o capacitate de 21 817 paturi. În 2010, 50,7procente din fondul de asigurări obligatorii în medicină au fost alocate pentru a achitaserviciile medicale curente (fondul de bază), cu un total de 553 482 cazuri tratate. Stareablocurilor spitalicești de asemenea nu este satisfăcătoare și majoritatea echipamentelor dinaceste instituţii sunt depășite.

Cu toate acestea, nu toţi oamenii beneficiază de servicii spitalicești de calitate, din cauzanumărului limitat de profile și tehnologiilor depășite necesităţile populaţiei nu pot fisatisfăcute. Există o capacitate exagerată și dublare a serviciilor spitalicești în municipiulChișinău (aproximativ 53% din numărul de paturi și peste 42 din numărul total de 84 suntamplasate pe teritoriul orașului Chișinău). Instituţiile specializate de talie Republicană suntconcentrate în capitală, inclusiv instituţiile monoprofil (ex. Boli infecţioase, traumatologie șiortopedie, oncologie, cardiologie, neurologie și neurochirurgie, tuberculoză,dermatovenerologie, etc.), ca rezultat creând o situaţie ce nu permite prestarea serviciilormedicale de bază printr-o abordare multidisciplinară, fapt ce duce la uz dublu de resurse și oconcentraţie înaltă de servicii specializate în capitală. În același timp, 34 spitale raionale(spitale generale ca tip de servicii de sănătate oferite) oferă servicii medicale diferitorraioane în dependenţă de numărul populaţiei și necesarul de servicii spitalicești.

În pofida faptului că rata de spitalizare în Republica Moldova e aproximativ egală cu cea dinUE, există dovezi crescânde că un număr semnificativ de cazuri de internare sun cazuri careîn UE nu se consideră justificate. O altă preocupare este calitatea scăzută a serviciilorchirurgicale, nașterilor și altor servicii specializate în cadrul spitalelor raionale, din cauzanumărului mic de intervenţii chirurgicale realizate, nașteri și stări de sănătate grave pe carele tratează.

Guvernul a stabilit în calitate de prioritate în cadrul Programului de activităţi pentru 2011-2014 – “Restructurarea reţelei spitalelor publice în baza principiilor de eficienţă economică șiasigurarea unor servicii medicale calitative în conformitate cu Planul Naţional General alSpitalelor”. Această activitate corespunde bunelor practici de organizare a asistenţeimedicale spitalicești, și în conformitate cu aceasta, reforma spitalelor trebuie să asigureurmătoarele obiective: i) Acces adecvat (geografic, financiar) la servicii; ii) Calitatea înaltă aserviciilor prestate; iii) Colaborare eficientă și coordonare între toate nivele de asistenţămedicală spitalicească, precum și cu alte servicii medicale (asistenţă medicală primară șiasistenţă medicală de urgenţă); iv) Consolidarea utilizării eficiente a resurselor (financiare,instituţionale, umane); și v) Satisfacţia pacienţilor și participarea comunităţii.

-15-


2. Metodologia și Abordarea Datelor

Abordarea pentru acest proiect se conformează termenilor de referinţă și subliniază treidirecţii de lucru care vor ghida procesul de implementare a proiectului. Cele trei direcţii delucru, sau componente, vor permite separarea principalelor activităţi din cadrul proiectuluiși măsurarea succesului implementării.

Sanigest Internacional a fost rugată să piloteze strategia de regionalizare pentruurmătoarele raioane:

Ocniţa Floreşti

Briceni Glodeni

Donduşeni Făleşti

Edineţ Râșcani

Soroca Sângerei

Drochia Floreşti

mun.Balţi

-16-


În urma consultărilor iniţiale cu Ministerul Sănătăţii și principalele părţi implicate, de comunacord s-a stabilit că analiza iniţială va include Ocniţa, Briceni, Donduşeni, Edineţ, Drochia, șiRâșcani, cu toate că în analizele iniţiale a unor domenii au fost incluse 12 raioane. Primuldomeniu pe care s-a făcut accent in raportul iniţial a fost analiza necesităţilor de sănătate:Elaborarea unui plan principal pentru sănătate trebuie să fie într-o legătură foarte strânsă cunecesităţile populaţiei în domeniul sănătăţii și contextul în care aceste schimbări urmează săaibă loc. În acest context, în calitate de prim sub-component, Sanigest a realizat o analizărapidă a necesităţilor de sănătate (ANS) pentru a obţine o imagine clară a principalelorprobleme de sănătate cu care se confruntă naţiunea. ANS este “o metodă sistematică derevizuire a problemelor de sănătate cu care se confruntă populaţia, care duce spre stabilireaunor priorităţi și alocarea resurselor”(Cavanagh și Chadwick, 2005).

Această abordare a fost utilizată pentru analiza necesităţilor curente în domeniul sănătăţii apopulaţiei Moldovei și pentru a obţine probe care ar susţine câteva componente aleprezentului proiect. Analiza situaţiei ne-a oferit informaţii importante despre regiune cheieîn ceea ce privește: (a) necesităţile populaţiei în domeniul sănătăţii și (b) performanţa reţeleiexistente de servicii. Aceasta de asemenea va servi drept bază pentru iniţierea discuţiilor cuautorităţile din fiecare raion și părţile interesate, inclusiv Compania Naţională de Asigurări înMedicină (CNAM). Utilizând această analiză a situaţiei, noi împreună vom efectua analizaSWOT (puncte forte, puncte slabe, oportunităţi și ameninţări) pentru fiecare din cele șaseraioane.

În această fază a fost analizat nivelul de performanţă a reţelei. Analiza situaţiei a captat câtde înaltă este performanţa reţelei în fiecare raion și orașele mari, și a obţinut o imaginegenerală a situaţiei curente în ceea ce privește cererea și oferta de servicii.

Este prezentată o comparaţie a spitalelor din fiecare raion cu alte ţări în care Sanigest arealizat planurile de bază. Cadrul general elaborat pentru această parte a analizei s-a bazatpe evaluarea resurselor (așa componente ca oamenii, infrastructura, echipamentul,informaţia, materialele, medicamentele și tehnologiile), activităţilor (procese precum “Ce seface” și “Cum se face”), structurii și rezultatelor (rezultate precum serviciile prestate, stareasănătăţii, etc.) a sectorului de sănătate pentru a analiza performanţa și a oferi recomandări.

Elaborarea parametrilor de planificare și a ghidului se bazează atât pe bunele practici alereţelelor spitalicești din Europa precum și pe evaluarea necesităţilor populaţiei din Moldovaîn baza analizei situaţiei și a analizei necesităţilor de sănătate în sub-componentaprecedentă.

-17-


3. Analiza situaţiei

Abordarea noastră de planificare în baza numărului populaţiei a pornit cu o analizăminuţioasă a situaţiei în ceea ce privește demografia și condiţiile epidemiologice în regiunilepilot selectate în Moldova – necesităţile care ţin de sănătate. Aceasta mai apoi a fostcomplimentată de o analiză comparativă a indicatorilor în ceea ce privește contribuţiile,procesele și rezultatele pentru o mai bună înţelegere a felului în care reţeaua urmează să fieschimbată în viitor.

Pentru a planifica modernizarea reţelei instituţiilor medicale, factorii de decizie politicătrebuie să înţeleagă care este starea sănătăţii populaţiei și alţi factori care afectează cerereapentru serviciile medicale. Analiza situaţiei este o examinare sistematică a problemelor desănătate cărora le face faţă populaţia pentru a determina politicile, priorităţile, și alocarearesurselor. Utilizînd standarde internaţionale, planificarea spitalelor în baza număruluipopulaţiei, ar putea în mod eficient identifica excesele și lacunele în sistemul medical la nivelnaţional și la nivel de regiuni. Această analiză detaliată oferă o bază pentru dezvoltareaprocesului de regionalizare a sectorului de sănătate.

3.1. Demografia teritoriului și dinamica populaţională

3.1.1. Teritoriu

Republica Moldova este o ţară mică, fără ieșire la mare, situată între Ucraina și România.Astăzi, activitatea agricolă acoperă 75% din terenuri și fermierii produc vinuri cu renume, derând cu cereale, porumb, fructe, legume, nuci și alte produse.

3.2. Populaţia curentă și previziuni

Curent, populaţia Moldovei se estimează la 3,656,843 (est. Iulie 2012). În ceea ce priveștestructura pe vârste a populaţiei de la 0-14 ani este de circa 15.5% (bărbaţi 344,101/femei325,995) și pentru 15-64 ani: 74% (bărbaţi 1,550,386/femei 1,643,108). Populaţia cu vârstade 65 ani și mai mult se estimează la 10.4% (bărbaţi 164,512/femei 286,275) (2011 est.OMS). Vârsta medie a populaţiei este de 35.2 ani; bărbaţi 33.3 ani și femei: 37.2 ani (2012est.). Republica Moldova cade, cu unele excepţii, în limitele mediilor europene privind ratanatalităţii (12.5‰) și rata mortalităţii (12.62‰). Rata calculată a migraţiei la moment estede -10.02 migraţi/1,000 persoane. În acest context Republica Moldova nu este o excepţie înevoluţia fenomenelor demografice pe teritoriul Europei. Astfel, tranziţia demografică înţările europene are loc în decursul secolelor, în timp ce în Republica Moldova aceastadurează doar câteva decenii. Republica Moldova abia începe să se ciocnească de problemeledemografice.

Măsura în care Republica Moldova este pregătită să dea un răspuns provocărilor tranziţieidemografice, va determina în mare măsură soluţiile care vor fi găsite pentru problemeledemografice, precum și cele sociale, economice și politice. Evoluţia problemelordemografice pe teritoriul Republicii Moldova, ca teritoriu european și unitate statală, sepoate studia după cel de Al Doilea Război Mondial, când frontierele ţării au fost stabilite

-18-


definitiv și au fost create autorităţile statistice centrale și teritoriale. Astfel putem deosebidoua perioade în evoluţia fenomenelor demografice:

1. Perioada 1950-1990, când numărul populaţiei a sporit semnificativ în rezultatulunei rate înalte a natalităţii, reducerea semnificativă a ratei mortalităţii, și imigrareaîn masă a populaţiei din spaţiul Fostei Uniuni Sovietice (FUS). Astfel, numărulpopulaţiei a crescut de la 2,290 mii (1950) la 4,366 mii (1990), mai exact cu 90.4%.

2. Perioada de după 1990, caracterizată ca o perioadă de declin demografic, înrezultatul unei descreșteri semnificative a ratei natalităţii și creșterii mortalităţiipopulaţiei, urmată de o emigrare dramatică a populaţiei spre Vest și Est. Primaperioadă a evoluţiei demografice s-a caracterizat prin creșterea număruluipopulaţiei, atât în baza sporului natural înalt, cât și în baza unei creșteri destul deînalte a migraţiei, în special în perioada primelor decenii de după război (1945-965).

În rezultat, lipsa echilibrului în structura populaţiei pe sexe și vârste, distribuţiateritorială a populaţiei a trecut prin modificări esenţiale ca urmare a procesului deurbanizare (creșterea numărului de comunităţi urbane și a populaţiei urbane). Ratasporită a natalităţii (până la 40%) a determinat ponderea înaltă a populaţiei tinere(41-42% cu vârsta de 18-19 ani) și a populaţiei apte de muncă, și o pondere foartemică a populaţiei cu vârsta de peste 60 (până la 7-8%).

-19-


Figura 1. Previziune privind numărul populaţiei în regiunea pilot, 2015

Sursa: Sanigest 2012

Figura 2. Previziune privind numărul populaţiei în regiunea pilot, 2020


PROCENT

-20-


Figura 3. Previziune privind numărul populaţiei în regiunea pilot,2025


Către anul 2025 populaţia cu vârstă de peste 65 de ani se prevede că va consuma mai multde 60% din resursele sistemului de sănătate, asistenţa medicală de lungă durată va deveniesenţială în perioada care urmează. Sursă: UNFPA 2011

-21-


Figura 4. Densitatea Populaţiei pe teritoriul Europei, 2010

Sursa: Banca Mondială 2010

Cu toate că teritoriul Republicii Moldova este suficient de compact, evoluţia fenomenelordemografice (rata natalităţii/mortalităţii, sporul natural etc.) au o caracteristică regionalădiferită, dar în general se înscriu în tendinţele naţionale, cu foarte mici diferenţe. Există undecalaj esenţial în evoluţia fenomenelor demografice în diferite zone și unităţiadministrative și respectiv între unităţile administrative și grupurile de vârstă.Transformările în cadrul evoluţiei demografice, de obicei încep în unităţile administrative dinnord, apoi mai târziu se extind spre unităţile centrale și apoi cele din sud. Ele încep și sedezvoltă mai intens în comunităţile urbane iar apoi în cele rurale, și ritmurile transformărilordemografice sunt mai sporite decât cele din unităţile administrative rurale.

Micșorarea ratei natalităţii și creșterea ratei mortalităţii în Zona de Nord în anii 60 aisecolului 20, în anii 70 în Zona Centrală, și în anii 80 în Zona de Sud. Este complicat deurmărit evoluţia numărului populaţiei, ca consecinţă a numeroaselor schimbări teritorialeproduse în decursul ultimilor 10 ani. Dar un lucru poate fi cert, numărul populaţiei s-adiminuat în toate unităţile administrative. O creștere parţială în perioada anilor 2004-2008

-22-


s-a înregistrat în municipiul Chișinău, și în raionale Ialoveni, Dubăsari, Criuleni și UTAGăgăuzia, în timp ce numărul populaţiei în alte unităţi administrative a scăzut.

3.3. Previziuni privind populaţia

Evoluţia prevăzută privind numărul populaţiei în Moldova, 2008-2050 este prezentată maijos. Cu toate că se așteaptă ca numărul total al populaţiei să crească, va continua săsporească povara bolilor cronice. (Sursă: Comisia Naţională pentru Populaţie și Dezvoltare(CNPD) a Republicii Moldova 2009)

Figura 5. Evoluţia prevăzută privind numărul populaţiei în Moldova, 2008-2050.

Sursa: Comisia Naţională pentru Populaţie și Dezvoltare (CNPD) a Republicii Moldova 2009

Figura 6. Valorile prevăzute pentru rata natalităţii în Moldova descresc, 2008-2050 (în %)

Sursa: Comisia Naţională pentru Populaţie și Dezvoltare (CNPD) a Republicii Moldova 2009

Mai jos sunt prezentate prognozele privind populaţia pentru raioanele selectate în cadruluiproiectului pilot iniţial. Prognozele sunt estimate în cadrul a trei scenarii separate cu treiprocentaje diferite de descreștere a populaţiei. Precum a fost menţionat mai sus, înconsideraţie s-au luat rata natalităţii, rata mortalităţii și de imigrare, în calitate de indicatori

-23-


principali pentru a face estimări pesimiste, moderat-pesimiste și optimiste, scenariile fiindcalculate la 2.33%, 1.59% și 0.57% respectiv.

Tabel 1. Prognoza privind populaţia per raion pentru 2020

Previziunea evoluţiei populaţiei până inanul 2020

2012

Descreștere de2.33%

scenariul pesimist,anul 2020


scenariul moderat-pesimist, anul 2020


scenariul optimist,anul 2020

Total Republica Moldova 3412.6 3412.5767 3412.5841 3412.5943

Municipiul Bălţi 128.1 128.0767 128.0841 128.0943

Briceni 74.6 74.5767 74.5841 74.5943

Donduşeni 43.6 43.5767 43.5841 43.5943

Drochia 84.7 84.6767 84.6841 84.6943

Edineţ 80.8 80.7767 80.7841 80.7943

Făleşti 88.7 88.6767 88.6841 88.6943

Floreşti 85.9 85.8767 85.8841 85.8943

Glodeni 58.8 58.7767 58.7841 58.7943

Ocniţa 54.4 54.3767 54.3841 54.3943

Rîşcani 66.6 66.5767 66.5841 66.5943

Sîngerei 86.6 86.5767 86.5841 86.5943

Soroca 98.6 98.5767 98.5841 98.5943


3.4. Îmbătrînirea populaţiei

Moldova, ca și majoritatea ţărilor europene se confruntă cu fenomenul de îmbătrânire apopulaţiei. În condiţiile în care proporţia persoanelor în etate este în permanentă creștere,se vor utiliza mai multe resurse pentru îngrijire medicală și aceasta va prezenta o provocarepentru reţeaua instituţiilor care oferă aceste servicii. Câteva aspecte cheie urmează să fieluate în consideraţie în cadrul sectorului de sănătate.

• În timp, va fi nevoie de a face o schimbare spre asistenţa geriatrică specializată și managementulbolilorcornice.

• Urbanizarea rapidă în lipsa unei infrastructuri adecvate sporește disparităţile socioeconomice și areefecte asupra sănătăţii mintale, obezităţii, și bolilor cronice, printre altele.

-24-


Figura7. Bolile de tip cardiovascular vor constitute mai mult decît 60% din numărul total de decesuri cătreanul 2025


Figura 8. Populaţia peste 65 ani în procente per raion,2012

-25-



Figura 9. Cu o scădere în rata natalităţii şi o schimbare înainte şi îmbătrînirea populaţiei diagnosticate pentrugrupul de vîrstă +65 vor deveni domenii critice de adresare cînd se va hotărî în favoarea priorităţii.


Vezi bolile non-transmisibile pentru mai multă informaţie despre implicările sănătăţii

3.5. Repartizarea rurală vs. cea urbană

Particularităţile teritoriale ale situaţiei demografice pot fi analizate conform cîtorva aspecte, cum arfi:

· Regiune urbană – regiune rurală;

· Zonele nordice, centrale şi sudice;

· Comunităţi urbane – raioane administrative rurale.

În general, situaţia demografică în Moldova în regiunile urbane este mai favorabilă decît în celerurale, şi se caracterizează prin:

UrbanizareaPopulaţia urbană: 47% din numărul total al populaţiei (2010)Rata urbanizării: 0.9% rata schimbării anuale (2010-15 est.) (sursa OMS)

https://www.cia.gov/library/publications/the-world-factbook/docs/notesanddefs.html%232212

-26-


· Rata natalităţii populaţiei urbane (9.3‰) este mai redusă decît în regiunile rurale (11.6‰),dar datorită ratei scăzute a morbidităţii (9.4‰) decît cea în regiunile rurale (13.9‰),creşterea naturală este între limitele 0, între timp ce în regiunile rurale acest indicator estenegativ (-2.6‰), cu tendinţe uşoare de creştere.

· Structura bazată pe genuri este mai echilibrată în regiunile rurale (48.9% bărbaţi şi 51.1%femei), pe cînd în regiunile urbane, corelaţia este de 46.9% bărbaţi împotriva a 53.1% femei.Acest fapt poate fi rezultatul migrării populaţiei vîrsnice din comunităţile rurale încomparaţie cu comunităţile urbane (migrarea către copii acestora), determinată de un nivelmai înalt al ocrotirii sănătăţii şi altor servicii ale comunităţii.

· Structura pe vîrste a populaţiei urbane este mai favorabilă, întrucît populaţia aptă de muncăreprezintă 70.7%, populaţia sub vîrsta muncii 16.2%, şi populaţia pensionară reprezintă13.1%), care în total însumează 29.3%. Coeficientul dependenţei demografie este de 1:2,4,astfel, la 2.4 persoane cu vîrsta aptă de muncă îi corespunde 1 persoană cu vîrsta inaptă demuncă. În t regiunile rurale, populaţia cu vîrstă aptă de muncă reprezintă 62.6%, pe cînd21.3%) sunt sub vîsta aptă de muncă, vîrstă pensionară reprezintă 16.1%, care în totalînsumează 37.4%. Astfel, coeficientul este de 1:1.7.

· Durata vieţii populaţiei este de 71.2 ani în regiunile urbane şi de 68.2 ani în regiunile rurale.

Figura 10. Strategia de regionalizare va favoriza populaţia care locuieşte în regiunile rurale dar de asemeneacea din oraşele mari. Distribuirea totală pe vîrste urbană versus rurală, 2012

Soursa: Sanigest 2012

-27-


3.6. Statistica vitală şi starea generală a sănătăţii

Speranţa de viaţă la naștere de 65.3 şi 73.4 ani pentru bărbaţi şi femei respectiv (OMS).Speranţa deviaţă la naștere este semnificativ mai scăzută în Moldova în comparaţie cu media UE (67 versus 79),în special pentru bărbaţi. Această depistare este compatibilă cu mortalitatea înaltă în general înMoldova ceea ce reprezintă mai mult decît dublu din mediile UE (1.341/100.000 versus636/100.000). Nivelul scăzut al speranţei de viaţă la naștere şi mortalitatea înaltă în general sedatorează ratelor înalte de boli şi dezabilităţi.

În timp ce rata morbidităţii şi mortalităţii este înaltă, ţara se poate aştepta la o cerere în creşterepentru asistenţă medicală - în special la gestionarea bolilor cronice, adresarea în privinţa bolilorcardiace, şi îngrijirea bătrînilor, acomodarea necesităţilor populaţiei în etate. Avînd în vedereintensitatea cu care morbiditea şi mortalitatea influenţează cererea pentru asistenţa medicală,aceşti factori trebuie luaţi în considerare în planul de regionalizare.

3.6.1. Mortalitatea infantilă

Dificultăţile de tranziţie şi crizele multiple au avut un impact negativ asupra copiilor. O preocupareprincipală a Guvernului este grija sănătăţii copiilor care a şi fost încorporată în ODM. Datorităeforturilor depuse, mortalitatea infantilă a scăzut pe parcursul ultimilor cîţiva ani. Acesta este unuldintre realizările majore şi Moldovei i s-a încredinţat menţinerea progresului.

Speranţa de viaţă la naștere:68.9

Populaţie în total: 69.51 ani

Comparaţie ţară – restul lumii: 149

bărbaţi: 65.64 ani femei: 73.63 ani (2012)

Copiii sub vîrsta de 5 ani greutatea extrem de mică: 3.2% (2005)

Comparaţia pe ţară cu cea globală: 104

Rata mortalităţii infantile: total: 13.65 decesuri/1.000 naşteri vi i

Comparaţia pe ţară cu cea globală: 126

Sex masculin: 15.59 decesuri/1.000 naşteri vi i

https://www.cia.gov/library/publications/the-world-factbook/rankorder/2102rank.html?countryName=Moldova&countryCode=md&regionCode=eur&rank=149%23md



-28-


Tabel 2. Greutatea mică la naștere pentru regiunea de nord.

Localităţile Numărul nou-născuţilor cu

greutatea extrem demica (<1000g)

Numărul nou-născuţilor cu

greutatea extrem demica (1000-1499g)

Numărul nou-născuţilor cu

greutatea extrem demica (1500-2499g)

Decesul perinatal

2009 2010 2011 2009 2010 2011 2009 2010 2011 2009 2010 2011Mun. Bălţi 14 12 10 19 20 9 207 179 193 27,2 10,7 6,6Briceni 0 0 0 0 1 1 22 15 8 7,3 12,4 11,2Donduşeni 1 0 0 1 2 0 5 15 5 2,5 14,2 21,5Drochia 0 0 1 0 1 1 15 14 18 2,4 13,1 20,6Edineţ 0 0 2 1 2 0 14 56 29 3,8 13,5 8,3Făleşti 1 1 1 1 0 2 13 11 7 2,0 9,1 14,2Floreşti 1 2 0 2 5 1 24 25 19 9,6 20,8 9,1Glodeni 2 1 3 2 0 2 11 12 10 13,3 10,0 13,7Ocniţa 0 0 0 0 0 0 8 25 13 6,0 13,7 16,6Rîşcani 0 1 1 1 2 0 12 8 10 6,1 11,7 18,5Sîngerei 1 1 1 1 0 0 17 12 6 3,0 17,5 14,3Soroca 1 0 0 6 1 1 54 36 45 4,2 6,6 9,8


Obiective internaţionale:

· Reducerea cu două treimi a ratei mortalităţii sub vîrsta de cinci ani, între anii 1990 şi 2015,.

Obiective naţionale iniţiale:

· Reducerea ratei mortalităţii infantile de la 14.7 (per 1.000 naşteri vii) în 2002 pînă la 12.1 în2006, 9.6 în 2010, şi 6.3 în 2015.

· Reducerea ratei mortalităţii copiilor sub vîrsta de 5 ani de la 18.3 (per 1.000 naşteri vii) în2002 pînă la 15.0 în 2006, 11.9 în 2010, şi 8.4 în 2015.

· Creşterea numărului copiilor sub vîrsta de 2 ani vaccinaţi împotriva rujeolei de la 99.2% în2002 pînă la 100%, începînd cu anul 2006.

(Sursa: Raportul Naţional de proiect „Raportul Dezvoltării Scopurilor Mileniumului: Noi Provocări – Noi Obiective”)

Obiective naţionale revizuite:

· Reducerea mortalităţii infantile de la 18.5 pe 1.000 naşteri vii) în 2006 pînă la 16.3 în 2010 şi13.2 în 2015

· Reducerea ratei mortalităţii copiilor sub vîrsta de 5 ani de la 20.7 pe 1.000 naşteri vii în 2002pînă la 18.6 în 2010, şi 15.3 în 2015

· Menţinerea aceluiaşi nivel de vaccinare împotriva rujeolei a copiilor sub vîrsta de 2 ani, să nufie mai joasă decît 96% în 2010 şi 2015.

-29-


Moldova a realizat un progres important în reducerea mortalităţii infantile şi a copiilor. În 2008Moldova a început să aplice definiţia internaţională a naşterii vii şi, conform aşteptărilor, aceastămetodologie a dus la creșterea indicilor mortalităţii infantile în acel an. În 2009, situaţia mortalităţiiinfantile (12.1 cazuri pe 1.000 naşteri vii), precum şi rata mortalităţii copiilor sub vîrsta de cinci ani(14.3 cazuri pe 1.000 naşteri vii) era mult mai bună decît în 2000 (18.3 şi, respectiv, 23.2 cazuri pe1.000 naşteri vii. Obiectivele pentru 2010 şi 2015 pentru ambii indici au fost deja realizate şi esteimportant de a menţine progresul.

La moment Moldova are un nivel mult mai înalt al mortalităţii infantile decît majoritatea ţăriloreuropene. Copiii din familiile sărace, Copiii din familiile cu mulţii copii şi copiii romi sunt mai puţinsusceptibili de a avea acces la serviciile de sănătate şi se confruntă cu un risc mai mare demortalitate. Al doilea obiectiv relevant este sporirea numărului copiilor vaccinaţi împotriva rujeolei.Pediatria va continua să joace un rol esenţial în cadrul regionalizării sistemului de sănătate pentruregiunea de nord.

3.6.2. Mortalitatea maternă

Mortalitatea maternă este unul dintre cei mai sensibili şi mai cruciali indici ai sănătăţii reproductiveşi Guvernul îi acordă o mare atenţie şi depune eforturi mari spre micşorarea acesteia.

Obiecţiile internaţionale

· Obiective naţionale iniţiale

· În conformitate cu obiectivele de Dezvoltare ale Mileniului, pentru a reduce cu trei pătrimi,către anul 2015, rata mortalităţii materne. Reducerea ratei mortalităţii materne de la 28 (pe1.000 naşteri vii) în 2002 pînă la 23 în 2006, 21.0 în 2010, şi 13.3 în 2015.

· A se realiza acoperirea tuturor maternităţilor cu personal medical calificat, începînd cu 2006(actualmente - 99%), precum și furnizarea de acces în timp util la îngrijire prenatală șipostnatală.

Obiective naţionale iniţiale

Reducerea ratei mortalităţii materne de la 16 (per 1.000 naşteri vii) în 2006 pînă la 15.5 în 2010 şi13.3 în 2015. Menţinerea numărului de naşteri asistate de personal medical calificat începînd cu2010 şi 2015 la 99%. În 2008, pentru prima dată în cinci ani, mortalitatea maternă a crescut de la15.8 la 38.4 cazuri per 100.000 naşteri, dar în 2009 aceasta a scăzut din nou (17.2 cazuri pe 100.000naşteri). Decesele sunt predominant cauzate de sîngerări, stări septice, tromboembolizm, cirozăhepatică și, mai rar, cazuri de anestezie legate de complicaţii. Determinanţii sociali, în special sărăciași migraţia joacă un rol decisiv în jumătate din cazurile de mortalitate maternă.

Rata mortalităţii materne:41 decese/100.000 naşteri vi i (2010)

Comparaţia pe ţară cu cea globală : 114

https://www.cia.gov/library/publications/the-world-factbook/docs/notesanddefs.html%232223


-30-


Figura 11. Dinamica ratei mortalităţii materne (la 100.000 nou-născuţi) Sursa: Biroul Naţional de Statistică.Asistenţa pediatrică și neonatală sănătăţii materne este inclusă în cadrul strategiei de regionalizare propusă.


Realizarea obiectivului 2015 depinde în mare măsură de asigurarea finanţării constante pentru acestdomeniu de asistenţă medicală, în scopul consolidării măsurilor de identificare timpurie a cazurilorcu risc. În ceea ce privește al doilea obiectiv, menţinerea numărului mare de nașteri asistate depersonal medical calificat, Moldova a realizat progrese bune. În perioada 2007-2008 proporţianașterilor asistate de personal medical calificat a fost de 99,5 la sută, în timp ce în 2009 acesta acrescut pînă la 99,8 la sută.Faptul că acest procent a fost menţinut la un nivel ridicat, cu o tendinţăde creștere arată că obiectivele pentru 2015 vor fi îndeplinite cu succes în cazul în care resurselefinanciare necesare în mod regulat sunt alocate pentru asistenţa medicală a mamei și copilului.

3.6.3. Mortalitatea din toate cauzele

Republica Moldova are o povară epidemiologică dublă precum ratele de boli transmisibile, atît șinon-transmisibile au crescut constant de la proclamarea independenţei. Principalele cauze de decesîn Republica Moldova sunt boli ale sistemului circulator, urmate de cancer si boli ale sistemuluidigestiv. Multe dintre aceste decese pot fi atribuite consumului excesiv tutun - 57,6% dinmortalitatea bărbaţilor şi 62,3% a mortalităţii femeilor din 2010 ar putea fi atribuite cauzeloraferente fumatului, în timp ce 18,8% a mortalităţii bărbaţilor și 13,7% a mortalităţii femeilor au fostlegate de consumul de alcool. Deşi incidenţa bolii hepatice cronice şi ciroza a scăzut în ultimii cinciani, aceasta rămîne o cauză foarte importantă generală a mortalităţii în Republica Moldova (118.95la populaţia de 100 000 de bărbaţi și 89.82 la populaţia de 100 000 de femei în 2010) (OMS).

-31-


Figura 12. Cauza morţii ca % din totalul deceselor. BCV provoacă suprapunerea oferind un total de 55% dintotalul deceselor pe an. Toate formele de cancer combinate însumează 12% din totalul deceselor pe an


Figura 13. Mortalitatea totală populaţiei arată boli cronice, urmate de numărul traumelor pentrumajoritatea cazurilor, pentru regiunea de nord Sursa: Sanigest

2012


-32-


Figura 14. Rata mortalităţii de cancer de toate tipurile, bărbaţi şi femei, 2009 (sau cel mai apropiat an).Cancerul este a doua cauza de deces a BNT în Republica Moldova. Asistenţa paliativă este crucială pentru

regiunea de nord

Sursa: OCDE 2010

3.6.4. DALY

Povara bolii unei populaţii este diferenţa dintre starea de sănătate actuală și o situaţie ideală în caretoată lumea trăiește pînă la etate, fără boli și dezabilităţi. Anii de viaţă ajustaţi după incapacitatea demuncă (DALY) reprezintă o măsură de sinteză care combină impactul morbidităţii, dezabilităţii șimortalităţii asupra sănătăţii populaţiei.

Povara bolile non-transmisibile nu este surprinzătoare, avînd in vedere prevalenţa excesului degreutate și a obezităţii discutate mai jos în acest raport. Dincolo de obezitate, compoziţiaorganismului are un efect asupra riscului de a dezvolta o boală cronică. Compoziţia organismuluipoate varia în funcţie de grupul etnic, indiferent de categoria de greutate. Populaţiile Indo-asiatice

-33-


au o tendinţă de a acumula grăsimile în zona abdominală; creşterea raportului coapse-talie este unanticipator semnificativ a accidentelor vasculare şi a bolii cardiace ischemice și (Hossain, 2007).

Tabelul 3. Grupurile principale de dezabilităţi din Moldova (% din totalul DALY), 2004. Sursa: OMS

Grupul cu handicap Rata pe ţară

Boli cardiovasculare 9.2

Alte leziunile traumatice accidentale 7.1

Alte tipuri de Cancer 2.7

Tulburări neuropsihiatrice 2.7

Infecţii respiratorii 2

Leziuni din cauza traficului rutier 1.9

Accidentările intenţionate 1.3

Boli musculo-scheletice 1.2

BPOC 1.1

Cancer pulmonar 0.8

Astm 0.4


3.7. Boli transmisibile

3.7.1. TuberculozaRepublica Moldova este o ţară din Europa de Est în tranziţie, cu o populaţie de aproximativ 4,0milioane. Tuberculoza (TB) a re-apărut ca o problemă importantă de sănătate publică dupădeclararea independenţei Republicii Moldova în 1991 și rata sa rămîne ridicată. Rata notificării decaz este de 141 la 100.000 locuitori (Control Global al Tuberculozei: Epidemiologie, Strategie,Finanţare: OMS raport din 2009 OMS/HTM/TB/2009.411) și este al doilea cel mai mareîntre 53 deţări din regiunea europeană a OMS.

Ca și în alte foste republici unionale sovietice, rezistenta la medicamente anti-TB reprezintă unobstacol serios în calea controlului eficient al epidemiei TB. Datele de supraveghere ale rezistenţeinaţionale în anul 2010 au demonstrat prevalenţa rezistenţei la medicamentea TB (MDR-TB) de 25.8%printre cazurile noi pozitive și 65.4% dintre cazuri tratate anterior.

-34-


Figura 15. TB este o preocupare majoră în Republica Moldova, cu un număr alarmant de cazuri înrădăcinaterezistent. Supravegherea și controlul bolilor infecţioase continuă să fie pe ordinea de zi în cadrul strategiei

de regionalizare.

Sursa: OMS 2010

În 2011, a fost documentată o ușoară creștere a numărului de notificări TB în comparaţie cu anulprecedent: un total de 4208 de cazuri TB noi și recurente au fost înregistrate în ţară, ceea ce esteechivalent cu rata de 103.1 la 100.000 populaţie.

Nivelurile MDR-TB în Moldova sunt printre cele mai ridicate din lume, după cum s-a raportat de celmai recent raport OMS privind supravegherea rezistenţei la medicament (Zignol et al., Buletin OMS,și februarie 2012). În plus, la efectuarea testărilor de rutină DST, în 2011, a fost realizat al doileaSondaj de Rezistenţă la medicamente, cu sprijinul proiectului Fondul Mondial, și rezultatele sale audovedit a fi, de fapt cele obţinute în cadrul supravegherii obişnuite: MDR-TB a fost găsit în 26,5% dincazuri noi și 63,8% din cazuri repetate (date preliminare, mai 2012).

Prevalenţa MDR-TB în rîndul cazurilor noi și retratate pozitive TB în Republica Moldova, 2006-2010(%) (sursa: NTP / LNR)

În regiunea de nord, Ocniţa este în prezent în procesul de dezvoltare a infrastructurii în formă nouăde servicii TB, inclusiv un salon de TBC în partea de vest a premizei.

-35-


1.8. Modificarea modelelor patologice.

Deși diverse boli cronice netransmisibile (BNT) merită o atenţia cuvenită, un grup de patru boli (bolicardiovasculare, cancer, diabet, boli respiratorii cronice) și factorii lor de risc comuni (consumul detutun, consumul nociv de alcool, lipsa de activitate fizică și diete nesănătoase) se numără printremajoritatea cazurilor de deces și bolilor care pot fi prevenite în Regiunea Europeană a OMS.

Figura 16. Privind în mod specific la BCV şi diabet, ratele sunt incomparabile cu cele ale ţărilor din Europa deVest.

Sursa: Baza de date OMS Sănătatea pentru Toţi, accesată ultima dată în 2012

Aceste patru BNT împărtășesc, de asemenea determinanţi comuni, care sunt influenţaţi de politiciîntr-o serie de sectoare, de la agricultură și industria alimentară pînă la educaţie, mediu și planificareurbană. Ei împărtăşesc căi comune pentru intervenţii prin intermediul politicilor publice. În plus,obezitatea merită o atenţie specială, în sensul că este atît un rezultat al multora dintre aceiași factoride risc de bază cît și o cauză a altor BNT.

-36-


Figura 17. Ratele de deces BNT sunt semnificativ mai mari decît în ţările europene occidentale, avînd opovară financiară grea asupra sistemului de sănătate. Sursa: Baza de date OMS Sănătatea pentru Toţi,

accesată ultima dată în 2012

Sursa: OMS 2011

Odată cu îmbătrânirea populaţiei, serviciile de sănătate vor trebui să fie restructurate de laconcentrarea pe îngrijirea episodică pentru condiţii unice pentru a cuprinde nevoile persoanelor înetate, mulţi dintre care vor avea multipatologii.

Figura 18. Valorile proiectate ale ponderii populaţiei vîrstnice se aplică şi pentru regiunea de nord,2008-2050 (în %)

Sursa: Comisia Naţională pentru Populaţie și Dezvoltare (CNPD) a Republica Moldova 2009

Acest lucru va necesita unităţi multidisciplinare, și pachete de îngrijire care implică intervenţiichirurgicale ortopedice, medicină geriatrică și de reabilitare pentru pacienţii cu coapse fracturate(Saltman & Figueras 1997). Potrivit previziunilor OMS ale dificultăţii bolilor pentru 2030, a număruluide oameni care mor de boli netransmisibile va crește, în timp ce decesele HIV/SIDA vor continua săcrească în ţările cu venituri mijlocii și mici (Mathers & Loncar 2006). Un stil de viaţă în schimbare vaavea ca rezultat, de asemenea, schimbarea modelelor de sănătate. Răspîndirea dietelor nesănătoase

-37-


și a fast-food-ului, în multe ţări europene are tendinţa să sporească nivelul de boli cardiace şi a altorboli legate de diete. Progresul epidemiei de tutun și consumului de alcool în multe ţări din EuropaCentrală pot duce la o creștere a morbidităţii și mortalităţii legate de tutun și alcool.

Procesul de îmbătrînire a populaţiei trezeşte probleme extrem de complexe pentru asigurărilesociale și sistemul de sănătate, deoarece acesta are implicaţii importante asupra evoluţiei ratei dedependenţă economică.Creșterea taxei economice va fi ferm stabilită după anul 2015, „motorul”fiind creșterea continuă a populaţiei în etate, provenit de la numeroasele generaţii născute în timpulperioadei 1960-1990. Numărul persoanelor cu vîrsta pensionară (57+ pentru femei și 62+ pentrubărbaţi) va atinge proporţii impresionante. Dacă în anul 2010 (conform scenariului I - pesimist) 548.5mii persoane vor ajunge la vîrsta de pensionare, apoi pînă în anul 2020 – 680.6 mii, pînă în 2030 –712.9 mii, pînă în 2040 – 727.2 mii, și prin 2050 – 819.4 mii vor face acest lucru. Ritmul de creștereanuală va oscila în limitele 1.5-2.5%.

În continuarea acestui raport, în timpul evaluării noastre a impactului epidemiologieiBNT și rolulacesteia în domeniul de prioritizare a necesităţilor sănătăţii este discutat împreună cu factorii de riscși impactul acesteia asupra populaţiei.

3.8.1. Factorii principali de risc pentru bolile non-transmisibile

Republica Moldova are o povară epidemiologică dublă,întrucît ratele atât de bolitransmisibile, cît și non-transmisibile au crescut constant de la proclamarea independenţei.Principalele cauze de deces în Republica Moldova sunt boli ale sistemului circulator, urmatede cancer şi boli ale sistemului digestiv. Multe dintre aceste decese pot fi atribuiteconsumului excesiv de tutun şi de alcool - 57,6% din mortalitatea totală a bărbaţilor şi 62,3%a mortalităţii femeilor din 2010 ar putea fi atribuite cauzelor legate de fumat 18,8% amortalităţii bărbaţilor și 13,7% a mortalităţii femeilor au fost legate de consumul de alcool.

-38-


Figura 19. Compararea ratei prevalenţei fumatului pe ţară în 2001 și 2010 în 8 ţări din fosta Uniune Sovietică.Măsurile preventive ce vizează factorii de risc reprezintă un domeniu prioritar în cadrul centrelor comunitare

care oferă schimbarea stilului de viaţă în cadrul strategiei de regionalizare.

Sursa: OMS 2010

Deși incidenţa bolii hepatice cronice şi cirozei a scăzut în ultimii cinci ani, aceasta rămîne ocauză foarte importantă generală a mortalităţii în Republica Moldova (118.95 la populaţiade 100 000 de bărbaţi și 89.82 la populaţia de 100 000 de femei în 2010).

-39-


Figura 20. Consumul de alcool pe an, în litri între 10 naţiuni din fosta Uniune Sovietică. Capacitarealucrătorilor în domeniul sănătăţii pentru a ajuta la adresarea consumului sporit de alcool în partea de nord

va fi efectuată la nivel de comunitate în timpul regionalizării.

Sursa: OMS 2011

-40-


1.9. Boli Cardiovasculare

Figura 21. Cauza de deces prin BCV. În timp ce cauza de deces prin BCV rămîne ridicată la nivel de raion, celemai multe cazuri sunt menţionate la Chișinău pentru tratament

Sursa 2011

Conform datelor de la Centrul Naţional de Management în Sănătate (2006), incidenţa bolilorcardiovasculare a crescut cu aproape 80% între 2000 și 2004, ajungînd la 170/100 000 de locuitori, întimp ce rata mortalităţii standardizate de boli cardiovasculare a crescut cu peste 30%. În aceeașiperioadă, incidenţa neoplasmelor maligne, de asemenea, a crescut cu 20% (CNMS, 2006). Cu toateacestea, nivelurile sunt estimate de a fi mult mai mari, deoarece calitatea datelor capturate însistemul de sănătate este slabă.

-41-


Figura 22. Ratele internaţionale ale mortalităţii accidentale. Moldova, precum cele mai multe ţări din FUSpoartă o povară mare a mortalităţii vascular cerebrale, prin urmare, îngrijirea imediată este esenţială pentru

regiunea de nord. Deplasarea la Chișinău pentru îngrijirea acuta nu mai fezabilă.

Sursa OCDE 2010

-42-


Figura 23. Numărul cazurilor tratate pentru boala BCV variază între raioanele de nord, cu marea majoritate acazurilor în Florești și Sîngerei, Sursa: Sanigest 2012


3.9.1. Implicaţii pentru regiunea de nord

Variaţia în utilizarea procedurilor invazive cardiace este puternic asociată cu disponibilitatea înraport cu populaţia, a facilităţilor de cateterism și pieţe multi-furnizor și nu au legătură cu furnizareasau necesitatea cardiologică (după cum se reflectă în ratele de spitalizare pentru infarct miocardic).Într-un studiu realizat în Vest în 2010, utilizînd un model multivariat, o creștere 1 laborator decateterism la 100.000 locuitori a fost asociată cu o creștere a ratei de angiografie de 1,62 la 1000locuitori. Aceste zone de servicii, cu pieţe multi-furnizor au fost asociate cu o creștere suplimentară aratei de angiografie de 1,27 la 1000 locuitori.

A fost o relaţie moderat puternică între laboratoarele de cateterism pe cap de locuitor și ratele derevascularizare (R2 = 0,43, p = 0,029). Ratele de angiografie au fost puternic asociate cu rate derevascularizare cardiacă: o creștere a ratei de angiografie de 1 la 1000 locuitori a fost asociată cu0.46 la 1000 creșterea ratei de revascularizare cardiacă. În conformitate cu standardeleinternaţionale de volumul de lucru pentru un cardiolog ENI intervenţional ar fi de cel puţin 250,astfel regiunea de nord ar impune în jurul valorii de 2 intervenţionişti pe o normă întreagă pentrupopulaţie.

-43-


Figura 24. PCI primare pe an la un milion de locuitori în ţările europene. Moldova are una dintre cele maimici rate de intervenţie cardiovasculare în Europa.

Sursa: Widimsky P et al, Euro Heart J 2010 aprilie 31 (8) 943-57

3.9.2. Servicii cardiovasculare propuse pentru Regiunea pilot de Nord

Atunci cînd se efectuază activităţi de planificare pentru orice servicii terţiare, aparenecesitatea de a echilibra calitatea, accesul și accesibilitatea. Serviciile cardiace terţiareinclud cateterizări de diagnostic (angiografie), cardiologie intervenţională sau angioplastiecoronariană percutanată transluminală (ACPT), stent, și chirurgie cardiacă (inclusiv by-passcoronarian și chirurgie valvulară). În prezent există un centru cardiac complex în capitalăcare oferă aceste servicii.

Condiţiile ar trebui să includă:

• Prevenirea primară• Angină pectorală stabilă• Insuficienţă cardiacă• Sindrom coronarian acut• Revascularizare• Reabilitare cardiacă• Prevenire secundară

-44-


Serviciile ar trebui să includă:

• Intervenţie coronariană• Operaţie pe cord• Tratamentul aritmiei• Imagistică performantă• Cercetare știinţifică de bază a ştiinţei în înţelegerea bolilor de inimă şi de cercetare

genetică a cauzelor și metodelor de tratare• centru de supraveghere a atacului de cord ”24 / 7”• tratamente inovatoare, cum ar fi valve aortice transcutanate și Stenturi cu eluţie de

medicamente• instruire

(medicală și non-medicală)

Clinică de acces rapid aldurerii în piept (CARDP)

Acest serviciu ar trebui să fieoferit tuturor pacienţilor cusimptome recente, noi saude dureri in piept caresugerează o problemăcardiacă, cum ar fi anginapectorală (în cazul în carefluxul de sînge la o parte acordului este limitat, ceprovocă durereintermitentă). Clinica deacces rapid a durerii în piept(CARDP) va vedea pacienţiidiagnosticaţi deja cu anginăpectorală, ai căror simptomeindică sfaptul că starea lor seagravează. Asistentemedicale de specialitateexecută evaluarea CARDP șioferă asistenţă pacienţilor cusimptome, un ECG și un testde toleranţă la exerciţiu.

Insuficienţă cardiacă şipatologii valvulare ale inimii

-45-


Asigurate cu un cardiolog şi infirmieri de specialitate, aceste clinici oferă o abordare pas-cu-paspentru diagnostic și tratament. Pacienţii vor primi evaluări multi-disciplinare și de obicei, vor aveaecocardiografie în aceeași zi, evaluare (cu ultrasunete ale inimii).

Serviciul de cardiologie non-invazivă

Acest departament efectuează diferite investigaţii, care nu necesită introducerea a nimic în corp, iarinvestigaţiile propriu-zise nu sunt dureroase. Investigaţiile oferite includ:

• ECG și exercitarea ECG• 24 ore monitorizare ECG și monitorizare bucla• 24 ore de monitorizare a presiunii arteriale• Ecocardiografie

Echipa ar trebui să fie alcătuită din fiziologi cardiaci şi infirmieri.

Ecocardiografia stresului implică ultrasunete ale inimii, în condiţii de exerciţiu; dobutamina este deobicei folosită pentru a induce efectele de exercitare asupra inimii în timp ce pacientul este înrepaus.

Cardiologie invazivă şi intervenţională

Această unitate ar trebui să ofere un serviciu complet în cardiologia invazivă şi intervenţională, prinlaboratorul său de specialitate cateter cardiac. Procedurile trebuie să fie furnizate 24/7, inclusivservicii de angioplastie coronariană. Laboratorul oferă de asemenea servicii de asistenţă de o zipentru diagnosticarea problemelor fluxului de sînge asociate cu inima.

Serviciul managementului de risc cardiovascular

Această parte a serviciului de cardiologie este preocupat de prevenirea bolilor de inimă. Acesta areca scop de a trata pacienţii cu risc de probleme cardiace înainte ca acestea să înceapă. De asemenea,serviciul ajută pacienţii cu boli cardiace existente în prevenirea agravării problemelor cardiace.Activitatea acestui departament este axată pe ideea de a ajuta pacienţii să-şi gestioneze nivelul decolesterol. Avînd colesterol în sînge în proporţii mari sau anormale, acesta este un factor importantîn dezvoltarea bolilor cardiace, iar acest serviciu are scopul de a ajuta pacienţii să controleze nivelelerespective, cu o combinaţie de factori de stil de viaţă şi/sau medicamente. Serviciul poate ajuta, deasemenea, la pacienţii cu dirijarea masei corporale în cazul în care acest lucru contribuie la riscul deboli cardiace. Se aşteaptă o comunicare strînsă și un sistem referenţial adecvat cu fiecare raion.

Reabilitare cardiacă

Reabilitarea cardiacă este un program condus de o echipă de asistente medicale de specialitate și unfizioterapeut. Acest serviciu este oferit pacienţilor care au avut un atac de cord sau intervenţiichirurgicale cardiace. Acest lucru ar trebui să funcţioneze, de asemenea, în strînsă legătură cuspitalele și centrele comunitare pe termen lung, în cazul în care acestea există.

Aritmia/sincopă clinică

Aceasta este o clinică dedicată care evaluează pacienţii cu antecedente de palpitaţii, ameţeli sauleșin inexplicabil pentru a exclude aritmii cardiace. Serviciile clinicii sunt sprijinite de către un

-46-


specialist electrofiziologist, care este recomandabil să aibă legături strînse cu serviciile deelectrofiziologie terţiare în cadrul Institutul Naţional de Cardiologie din Chișinău.

Utilizarea modelelor actuale de sesizare pentru toate serviciile de spital, un centru de bolicardiace situat în Bălţi sau Edineţ ar avea un volumul de lucru anual de aproximativ 482intervenţii chirurgicale, 500 PCI și 2460 cateterizări pe an pînă în 2020. Ipotezele legate desesizările și volumele rezultate din proceduri chirurgicale sunt identificate în tabelul 4.

Sanigest Internacional a evaluat ratele procedurilor cardiace bazate pe standardeinternaţionale, luînd în considerare dificultatea comparativă comparativ în fiecare ţară.Aceste recomandări nu sunt bazate numai pe standardele internaţionale, ci și pe situaţiaactuală în cadrul regiunii pilot de nord, ţinînd cont de morbiditate, mortalitate, forţa actualăde muncă și a infrastructura disponibilă.

Tabelul 4. Numărul recomandat de proceduri per 100,000

Proceduri necesare

Angiografie 2460

PCI 500

Bypass aortocoronarian (BAC) 390

Regulator al ritmului cardiac 287

Terapie de Resincronizare 41

Ablaţia cateterului 51


Conform acestui scenariu numărul procedurilor planificate pentru regiunea pilot de nord arfi puţin sub obiectivele recomandate pentru calitatea PCI şi chirurgie cardiacă. Utilizareamodelelor referenţiale actuale în calitate de șablon pentru cererea viitoare, ar puteasubestima previziunea activităţii cardiace actuale, fapt care ar putea să se petreacă, în cazulamplasării unui asemenea centru în Bălţi sau Edineţ.

Tromboliza timpurie; Tromboliza, sau tratarea cu medicamente trombolitice, caracterizeazăutilizarea medicamentelor de dizolvare a trombozelor la persoanele care suferă de atacuride cord. Aceste medicamente ajută inversarea efectelor unui atac de cord prin deschidereaarterei coronare blocate şi redirecţionarea alimentării cu sînge spre parte afectată a inimii.Tratamentul trombolitic poate fi administrat la intervalul de peste 12 după apariţia setuluide simptome de atac de cord, însă este mult mai e eficient atunci cînd se oferă în timpulprimelor două ore.

Importanţa tratamentului urgent este confirmată de rezultatele cercetărilor vaste, deci serecomandă stabilirea obiectivului de a administra tromboliza tuturor pacienţilor eligibili, îndecurs de o oră din momentul adresării la medic („simptomul 90 sau fereastră terapeutică”).

-47-


Un indice a tratării pacienţilor timp de 60 minute al sosirii acestora la spital („fereastrăterapeutică”) ar trebui de asemenea considerat ca fiind corespunzător.

Timpul de aşteptare

Majoritatea oamenilor trăiesc cu „angină pectorală” şi menţin starea cu medicamente şimodificări în modurile lor de viaţă. Pentru alţii, chirurgul ar putea să le recomandeangioplastie, sau o intervenţie chirurgicală bypass – revascularizare coronariană. Acestea arputea înlătura simptomele anginei mult mai eficient şi, pentru unele persoane, pot prelungiviaţa. În prezent, rata totală a revascularizării coronare în Moldova este mică. Cu ajutorulremodelării serviciilor și investiţiei în personal, clădiri şi echipament, revascularizarea poatefi îmbunătăţită radical. În prezent, datele referitoare la pacienţii care aşteaptă procedurilede cateterizare cardiacă nu sunt colectate într-un mod sigur pentru a permite companieiSanigest Internacional să desfăşoare analize ulterioare. S-au făcut recomandări bazate pepractici internaţionale de cea mai înaltă calitate. – O aşteptare maximală a angiografieiplanificate nu ar trebui să depăşească mai mult de trei luni. Aceeaşi perioadă de timp, de 3luni ar trebui să fie de asemenea aplicată pentru revascularizarea programată. Cazurileacute de PCI nu trebuie să depășească 90 de minutedin fereastra terapeutică şi nu mai multde 60 de minute în cazul terapiei trombolitice.

Infrastructura

Unităţile medicale ar trebui să conţină următoarele:

• Laborator pentru cateter, pentru diagnosticarea şi tratarea problemelor cardiace, şipentru ghidarea pacienţilor supuşi tratamentului cardiologic.

• unitate de recuperare cu cinci paturi, inclusiv o regiune de recuperare pediatrică pentrucopiii cu boli cardiace.

• 30 de camere pentru o persoană pentru pacienţii din două secţii.• 13 paturi de îngrijire intensivă şi dependenţă înaltă pentru pacienţii cu boli cardiace• 12 paturi pentru pacienţi de o zi• Un număr total 9 paturi UC• Blocuri pentru personal• Spaţiu dedicat pentru instruire medicală, şi cercetări a noilor tratamente a bolilor

cardiace.

Forţa de muncă

Sanigest Internacional nu acceptă argumentul că un centru de boli cardiace ar trebuiamplasat în toate regiunile ce pot oferi minimul volum consistent al calităţii. Planificareaserviciilor terţiare cere echilibrarea tuturor celor trei modele de calitate, accesibilitate şicheltuieli. Dezvoltarea serviciilor terţiare pentru bolile cardiace ar trebui efectuată într-omanieră treptată cu dispunere de timp pentru evaluarea efectelor de modele de referinţă,perioade de aşteptare şi capacitate în centrele existente, care apar după momentul luăriideciziei de a plasa un centru cardiac în regiunea de nord. Este nevoie de a lua în considerareproblema resurselor umane și disponibilitatea la nivel naţional de specialiști necesari.

-48-


Înafară de alte specializări, personalul ar trebui să includă următoarele:

§ Ghidare clinică şi cardiologie intervenţională (1)§ Laborator principal de cateter cardiac şi servicii de dureri pectorale (1)§ Cardiologie intervenţională şi hipertensiune pulmonară (1)§ Cardiolog consultant (10)§ Diagnosticare non-invazivă clinică, insuficienţă cardiacă şi boli cardiace valvulare (1)§ Cardiologie intervenţională şi expert pe dispozitive (1)§ Cardiologie non-invazivă şi clinică comunitară principală (1)§ Patolog chimicconsultant (1)§ Prevenirea factorului de risc cardiologic și de lipidologie (1)

Echipa de îngrijire cardiologică

§ Infirmier specialist în servicii de atac miocardic (2)§ Infirmier specialist în servicii dedureri pectorale (3)§ Infirmier specialist în servicii de reabilitare cardiacă (3)§ Infirmier specialist în servicii de management al riscului cardiovascular (4)§ Infirmier superior, laborator de cateter cardiac (1)

Alţi membri de bază ai echipei

§ Fiziologist superior de boli cardiace (1)§ Farmacist superior (1)§ Coordonator al departamentului de cardiologie (1)§ Administrator al clinicii comunitare și secţiei de internare (2)§ Asistent al managerului operaţional, secţia de urgenţă (2)§ Manager de operaţii cardiotoracale (1)

Competenţe

Odată cu planificarea serviciilor cardiovasculare în cadrul strategiei de regionalizare, estenecesar de stabilit competenţe ale forţei de muncă împlicată în gestionarea bolilorcardiovasculare.Se recomandă să se ţină cont de următoarele domenii de competenţă aleforţei de muncă curente şi viitoare:

• prevenirea (primară şi secundară)• sindrom cardiac acut• angină• insuficienţă cardiacă• revascularizare• reabilitare

-49-


Determinarea exactă a competenţelor care trebuie să fie dezvoltate de fiecare furnizormedical este în afara subiectelor tratate de acest ghid.Cu toate acestea, în continuare seoferă un exemplu de competenţe minime de care trebuie să dispună un medic de familiepentru a promova şi proteja sănătatea cardiacă:

• Factorii de risc care determină BCV şi impactul relativ• Cum modul de viaţă individual (de exemplu activitatea fizică, fumatul, alimentaţia,

consumul de alcool) influenţează riscurile de dezvoltare a BCV• Natura BCV, formele acestora şi efectele fizice, psihologice şi sociale ale acestora

asupra indivizilor şi a familiilor acestora• Probe ştiinţifice cu privire la impactul pe care îl au factorii de mediu, factorii sociali şi

factorii ce ţin de modul de viaţă şi de comportament asupra incidenţei BCV• Efectele posibile asupra indivizilor în urma adoptării unui noi mod de viaţă şi a

modificărilor factorilor de risc

Impactul asupra centrului de cardiologie din Chişinău

Centrele de cardiologie cu sediul la Edineţ sau Bălţi vor atrage activitate către centrele decardiologie din capitală.Unul din principiile bază în planificarea noilor programe este căacestea nu trebuie să antagonizeze eforturile dar să creeze condiţii pentru sinergia acestoracu scopul de a eficientiza activitate în regiuni şi de a optimiza numărul de cazuri şidisponibilitatea resurselor în capitală.

Recomandări

Recomandările principale în acest context sunt următoarele:

• Planificarea unui volum suficient de servicii în fiecare raion care să satisfacă nevoileestimate ale populaţiei din regiune

• Menţinerea calităţii şi eficienţei;• Minim 500 de cateterizări diagnostice şi 400 de proceduri PTCA per an acoperite de

către fiecare laborator de cateterism cardiac pentru a asigura calitatea impactului;• Minim 500 de intervenţii chirurgicale cardiace (cu utilizarea pompei sau a pompei

standby) efectuate de fiecare centru de cardiochirurgie pentru a asigura calitateaimpactului;

• Centre de cardiologie noi care să asigure atît servicii de diagnosticare cît şi serviciicardiologice intervenţionale, inclusiv intervenţii chirurgicale;

• Maximalizarea capacităţii centrelor curente în scopul stabilirii unui sistem dereferinţă bine definit anterior fondării noilor centre de cardiologie.

-50-


Figura 25. Servicii medicale pentru boli cronice

Prevenirea variabilelor Factori de risc modificabili Servicii medicale pentru Prevenirea factorilorde risc modificabili afecţiuni acute recidivelor

General population At-risk individuals CVD patients End-stageand groups

Populaţia generală Grupuri de risc Pacienţi cu BCV Stadiu terminal

Tabelul5. Proceduri medicale de cardiologie per 100,000

Cateterizarediagnostică, arteriografia

Angioplastiepercutanată (PTCA)

Implantarea, verificarea, înlocuirea,îndepărtarea stimulatorului cardiac orcardioverterului/defibrilatorului

Numărul recomandat deproceduriper 100,000 250 250 150

SR Floreşti 187 187 112

SR Rişcani 84 112 50

SR Sîngerei 75 224 45

SR Edineţ 62 206 37

SR Drochia 57 231 34

SR Soroca 51 224 31

SR Făleşti 31 154 19

SR Ocniţa 17 139 10

SR Glodeni 12 174 7

SR Donduşeni 11 233 7

SR Briceni 11 250 7

Total 598 2134 359

Sursa:Sanigest 2012

În conformitate cu datele demografice şi rata bolilor cardiovasculare în regiunea de nord vor finecesare aproximativ 500 de cateterizări cardiace per an. Sursa:Sanigest 2012

-51-


Conform datelor demografice şi a ratei de boli vasculare, pentru a acoperi regiunea de nord vor fisuficienţi aproximativ doi chirurgi cardio-vasculari care să activeze cu norma deplină.

Extirparea varicelor, membrele inferioare

Realizarea, verificarea şiîndepărtarea fistuleiarterovenoase sau acanulei venoase pentrudializă

Embolectomie şi endarteractomiea membrelorinferioare

Numărul recomandat de proceduriper 100,000 13 50 25

SR Floreşti 10 37 19

SR Riscani 4 17 8

SR Sîngerei 4 15 7

SR Edineţ 3 12 6

SR Drochia 3 11 6

SR Soroca 3 10 5

SR Făleşti 2 6 3

SR Ocniţa 1 3 2

SR Glodeni 1 2 1

SR Donduşeni 1 2 1

SR Briceni 1 2 1

Total 25 117 59

Sursa:Sanigest 2012

-52-


Înbazăde

Părţile interesateimplicate

Contribuţii necesare Activităţi Ţintă/Scop Contribuţia(laserviciile desănătate)

Impact

Num

ăr d

e po

pula

ţie

Asociaţiileinstituţiilor deînvăţământ

Asociaţiiprofesionale şiorgane dereglementare

Servicii desănătate

Centre de îngrijiremedicală petermen lung

Instituţia medico-sanitară publicăInstitutul deCardiologie

Guvernul

Instituţii de învăţământ

Cadre de reglementare

Planificare. Implementare.Monitorizare şi evaluare

§ Prevenire- Medicii generalişti şi echipele din cadrul mediciniiprimare trebuie să identifice toate persoanele cu riscpentru dezvoltarea bolilor cardiovasculare, care nu aumanifestat simptome şi să le ofere consiliere şitratament adecvat pentru reducerea riscurilor.§ Diagnostic- Medicii trebuie să le organizeze pentru pacienţii cuinsuficienţă cardiacă suspectată investigaţii necesare(ex. electrocardiografia, ecocardiografia) care săconfirme sau să infirme diagnosticul.§ Tratament- Medicii generalişti şi echipele din cadrul mediciniiprimare trebuie să identifice toate persoanele cudiagnostic cardiovascular identificat şi să le oferemetode adecvate de monitorizare şi tratament.- Persoanele suspectate că sufere de atac de cordtrebuie investigate în mod profesionist şi în caz denecesitate să li se ofere aspirină- Tromboliza trebuie aplicată în perioada de 60 deminute de la solicitarea ajutorului medical. Persoanelecare manifestă simptomele pentru un posibil atac decord trebuie să fie asistată de o persoană echipată şicapabilă să utilizeze defibrilatorul într-o perioadă de 8minute de la solicitarea asistenţei pentru a obţineefecte maxime.- Pentru cei cu diagnostic confirmat de insuficienţăcardiacă, trebuie identificate cauzele iar tratamentuloferit trebuie să uşureze starea pacientului şi săreducă riscul de deces.§ Boli cronice

Stabilirea protocoalelor/sistemelor în baza căroraînainte de externare, pacienţii cu boli cardiacecoronariene să fie invitaţi să participe într-un programmultidisciplinar de prevenire şi reabilitare cardiacă denivelul doi.

§ Acces- Îmbunătăţirea accesului pe tot traseulparcurs de pacient- Perioada maximă de aşteptare pentruangiografie – 3 luni- Perioada maximă de aşteptare pentrurevasculizare – 3 luni§ Factori de risc- Reducere cu aproximativ 40% dinconsumul zilnic de tutun- Reducerea cu aproximativ 25% înconsumul per capita de alcool şireducerea cu 15% în prevalenţa actelorsporadice de consum excesiv de alcool- Reducerea consumului de sare înrândul populaţiei până la mai puţin de5 grame pe zi- Reducerea cu 10 % a prevalenţeipentru modul sedentar de viaţă§ Infrastructura

- sală de chirurgie per 800 000- Un laborator de cateterizare per 800000- 64 de paturi pentru pacienţi cu bolicardiovasculare per regiune- Forţa de muncă- Sporirea numărului cardiologi până la22 de specialişti- Sporirea numărului de cardiologiintervenţionali până la 2 specialişti- Sporirea numărului de cardio-chirurgipână la 2 specialişti§ Activitate- 500 de cateterizări per an- 350 de intervenţii pentru înlocuireasau îndepărtarea stimulatoarelorcardiace saucardioverterelor/defibrilatoarelor per an- 370 de cazuri de bypass coronarian

§ Accesibil

§ Disponibil

§ Acceptabil

§ Calitativ

§ Sigur

§ Eficace

§ Eficient

§ Productiv

§ Comprehensiv

Impactul asupra sănătăţii populaţiei

-53-


4. Instituţii medicale spitaliceşti

4.1. Prestarea serviciilor

În urma analizei situaţiei s-a constatat că instituţiile medicale din regiunea nord diferă puţin dacăcomparăm pe cele situate în zonele rurale cu cele situate în zonele urbane.Serviciile prestate la nivel deraion sunt cu precădere servicii medicale generale, consultaţii pediatrice şi referinţe la serviciispecializate, asistenţă pediatrică şi imunizări, servicii de obstetrică şi ginecologie, ortopedie şitraumatologie, urologie, medicină internă, fizioterapie, tratament al hepatitei şi tuberculozei, tratare abolilor respiratorii acute, a altor boli infecţioase, servicii de urgenţă şi într-o anumită măsură servicii depromovare a sănătăţii.

Teoretic pacientul are libertatea sa-şi aleagă medicul de familie, dar alegerea lui este restricţionată dinconsiderente geografice, el poate să beneficieze doar de serviciile medicilor care deservesc zona dereşedinţă a pacientului şi în multe cazuri la nivel de raion există doar un singur centru medical care săacopere zona respectivă.

În scenariul dat, medicii de familie au rolul de cantonieri care direcţionează pacienţii către serviciilemedicale secundare, distribuind trimiteri către specialişti şi servicii medicale spitalizate.Ei trimit pacienţiila instituţiile din capitală atunci cînd apar cazuri complexe sau sunt necesare servicii diagnosticeavansate nefiind pregătiţi pentru a face faţă acestor necesităţi la nivel local.Deşi au fost înregistrateneajunsuri în cadrul acestei strategii de direcţionare., în urma interviurilor cu părţile interesate s-aconstatat că pacienţii de obicei preferă să omită serviciile locale şi să se adreseze direct la instituţiilemedicale din capitală.Aceste cazuri sunt destul de frecvente deoarece mulţi pacienţi consideră că îninstituţiile medicale din capitală echipamentul este mai performant, medicii sunt mai calificaţi şiabordările sunt mai moderne.Pacienţii care recurg direct la specialiştii din Chişinău sunt acei care îşi potpermite acoperirea cheltuielilor care aceste servicii le implică

În majoritatea cazurilor, cei care se adresează la centrele medicale locale şi sunt trimişi de medicul defamilie către servicii medicale specializate, pot să-şi aleagă medicul dar numai din cei care activează îninstituţia medicală de referinţă.

Trimiterile la serviciile medicale spitalizate care nu sunt urgente sunt revizuite de către Comisia MedicalăConsultativă, dacă Comisia consideră aceste trimiteri justificate, sunt selectate cele mai potriviteinstituţii medicale care să acorde servicii necesare pacientului.Pacientul nu are voie să schimbe instituţiaselectată.Cu toate acestea există o listă de aproximativ 90 de diagnoze cu care pacienţii se pot adresadirect la medicina specializată fără a avea trimitere de la nivelul unul şi acestea includ diabetul, astma,TB, majoritatea formelor de cancer, unele boli cardiovasculare şi maladii dermatovenerologice (Shishkinet al. 2006).

-54-


Tabelul 6. Specialişti per raion

Pentru o listă completă a serviciilor disponibile în fiecare raion vedeţi anexa 3.

Mun.Balti Briceni Donduşeni Drochia Edineţ Făleşti Floreşti Glodeni Ocniţa Riscani Sîngerei Soroca

inclusiv:Profil terapeutic

Terapeutice

Geriartrice

Cardiologice pentru adulţi

Reumatologice pentru adulţi

inclusiv:Artrologice

Cardioreumatologice pentrucopii (сardiologice pentru copii+ reumatologice pentru copii)

-55-


Spitalele din raioanele de nord oferă o gamă relativ largă de servicii populaţiei deservite. Servicii deînaltă specializare sunt furnizate prin intermediul spitalelor republicane de nivelul trei care suntconcentrate în capitală şi sunt de obicei monoprofil precum institutul de cardiologie şi institutuloncologic. La fel, există un număr de spitale generale în afara sistemului statutar care se supun altorministere. Există câteva spitale private în Moldova, deşi este posibil procurarea unor servicii adiţionale înunele spitale publice, ca de exemplu teste diagnostice înalt specializate. Conform regulamentului privindinfrastructura spitalele trebuie să obţină autorizaţie de la MS înainte de a modifica infrastructuraresurselor umane. Spitalele care deservesc un numar de populaţie mai mic de 90 000, precum celesituate în zonele evaluate de noi, oferă servicii doar pentru cinci specialităţi de bază, în timp ce spitaleledin raioanele mai mari ofere servicii mai extinse pentru populaţia din propria regiune şi pentru pacienţiidin raioanele adiacente mai mici.

Sectorul privat reprezintă doar un procent mic din sistemul medical din Moldova. Utilizarea serviciilormedicale specializate private precum cele prestate de cabinetele oftalmologice şi stomatologicedemonstrează că sistemul privat se dezvoltă paralel şi nu reprezintă o concurenţă pentru serviciilemedicale publice.

În mod tradiţional sistemul de sănătate din Republica Moldova este centrat pe pat de internare şi maipuţin centrat pe pacient. Nu e surprinzător faptul că Moldova dispune de mult mai multe paturi deinternare, spitale şi ALOS (per 100 000) este semnificativ mai mare comparativ cu ţările dezvoltate. Înpofida eforturilor de areţine personalul medical în instituţiile rurale, concentraţia de medici şi asistentemedicale este mult mai mare în regiunile urbane.

Această secţiune analizează performanţele sectorului spitalicesc din Moldova contrapunându-l la nivelnaţional cu standardele internaţionale şi la nivel regional cu punctele de referinţă naţionale pentruurmătoarele domenii:

· Sistemele de sănătate şi statuturile de sănătate· Cheltuieli, personal, capacitate şi activitate· Servicii în ambulatoriu şi spitalizate· Utilizarea resurselor şi calitatea serviciilor

Indicatorii reflectă domenii specifice de management al spitalelor şi anume resursele, procesele,rezultate şi impact în modul în care sunt explicate în diagrama ce urmează.

-56-


În cazul în care este relevant, se face comparaţie între indicatorii selectaţi şi mediile UE şi CSI.Statele CSI au fost selectate în calitate de puncte de referinţă relevante datorităProximităţii geografice şi a condiţiilor de viaţă similare cu cele din Moldova. Indicatorii UE sunt utilizaţideoarece Guvernul Republicii Moldova în conformitate cu obiectivele de proiect intenţionează sădezvolte standardele naţionale la nivelul celor din UE.

O înţelegere a modul în care sectorul spitalicesc din Moldova îşi desfăşoară la momentul actualactivitatea în comparaţie cu standardele internaţionale permite (1) guvernului să realizeze planificareasectorului sănătăţii în direcţia îmbunătăţirii standardelor de îngrijire medicală; şi (2) identificarea şicomunicarea cu părţile interesate în domeniile cheie în vederea îmbunătăţirii şi susţinerii procesuluiulterior de planificare pentru sănătate.

Scopul principal al acestei secţiuni este de a încuraja sectorul sănătăţii să pună accentul pe eficienţă şiimpact şi mai puţin pe rezultatele de proces. De exemplu, în cadrul evaluărilor precedente a performaţeiîn cadrul spitalelor s-au utilizat indicatori care măsurau raportul cantitativ medica-pacient şi nivelul deocupare a paturilor. În această secţiune alături de măsurarea a numărului de personal şi de paturi se vamăsura şi eficienţa, inclusiv perioada medie de internare şi utilizarea serviciilor în ambulatoriu.

4.2. Accesul la serviciile medicale

Când se pune în discuţie subiectul cu privire la utilizarea serviciilor medicale în Moldova în bazaasigurării, e nevoie de maximă prudenţă.Accesul este împiedicat atât pentru grupurile asigurate cât şipentru cele neasigurate. Studiile au demonstrat că factorii asociaţi cu lipsa de asigurare includangajarea pe cont propriu (în special în domeniul agriculturii), şomajul, vârsta tânără şi venituri mici.Sondajele au arătat că probabilitatea de a nu fi asiguraţi a respondenţilor care erau angajaţi pe contpropriu în agricultură este de mai mult de 27 ori mai mare comparativ cu cea a respondenţilor angajaţi.În Moldova lucrătorii din agricultură sunt responsabili pentru a-şi procura poliţa de asigurare şimajoritatea respondenţilor au citat costul ca motiv principal ce le impedică să facă aceasta (RichardsonE. 2012).

Atât cei asiguraţi cât şi cei neasiguraţi trebuie să acopere costuri adiţionale mari pentru a obţine serviciide sănătate, în special pentru medicamente. Persoanele angajate pe cont propriu sunt responsabile să-şi acopere costurile pentru poliţa de asigurare şi datorită privatizării gospodăriilor colective, acest grupde persoane constă în mare parte din lucrători în agricultură (Gorton and White 2003). Astfel, în cazulpersoanelor angajate pe cont propriu sau a celor care lucrează neoficial, decizia de a-şi procura poliţăde asigurare le aparţine (Atun et al.2008) Economia Republicii Moldova se bazează enorm peagricultură, care ocupă o treime din forţa de muncă (Oprunenco and Prohnit¸chi 2009), asigurând orelevaţă demografică semnificativă.

-57-


4.3. Rata de utilizare

Rata de utilizare reprezintă procentul de paturi de internare care sunt ocupate pentru o anumită noaptesau pentru un număr mediu de nopţi într- o anumită perioadă de timp. Urmează formula aplicată pentrucalcularea ratei de utilizare a paturilor:

Formula de calcul a ratei de utilizare a paturilorNumăr zile spitalizare)/numărul total de zile de spitalizare disponibile*360=rata deutilizare apaturilor

Probleme de raportare a ratei de utilizare a paturilor

• Utilizarea redusă: De obicei utilizarea redusă a paturilor este considerată o rată de utilizare sub65%. Dacă spitalul raportează o rată de utilizare mai mică de 65%, aceasta este un indicatorpentru exces al infrastructurii disponibile şi mai puţin frecvent este un indicator a faptului căpersonalul medical nu înregistrează toţi pacienţii.

• Suprasolicitarea: Este raportată de obicei în cazul ratelor ce depăşesc cifra de 105%. Dacă oinstituţie medical are o rată de utilizare a patului mai mare de 105%, aceasta reprezintă unindicator care semnalează suprasolicitarea forţei de muncă şi supraîncărcarea cu pacienţispitalizaţi sau deficienţe în înregistrarea externărilor. Acesta din urmă ar avea drept rezultatcalcularea dublă a unor pacienţi.

Conform standardelor internaţionale se aplică punctul de referinţă de 85% pentru a calcula ratele înraioane. Examinând rata de ocupare a paturilor în raioane putem constata că majoritatea raioanelor nuating punctul de referinţă. Utilizarea redusă a serviciilor se înregistrează în regiunea de nord ceea rezultăîn utilizarea inadecvată a resurselor în sectorul sănătăţii. Este important de menţionat că deciziile cuprivire la regionalizarea serviciilor medicale se iau şi în bază de alţi indicatori pe lângă rata de utilizare apaturilor, care sunt esenţiali pentru a determina zonele de plasare a serviciilor pentru o maximăeficienţă.

-58-


Figura26. Rata de utilizare a paturilor poate să fie mai mică de 60% în anumite raioane din cadrul regiunilor pilot,ceea ce evidenţiază cantitatea de paturi neutilizate.

Sursa:Sanigest 2012

4.4. Rata de rotaţie a paturilor

O altă metodă de a măsura gradul de utilizare a serviciilor spitaliceşti este rata de rotaţie a paturilor.Rata de rotaţie a paturilor indică numărul de pacienţi care au utilizat acelaşi pat într-o anumită perioadăde timp. Sau, de câte ori fiecare pat a fost folosit de un pacient nou. Există câteva formule pentru adetermina această rată şi nu există un acord comun asupra celei mai reprezentative formule. Cu toateacestea rata de rotaţie a paturilor este considerată o metodă de a măsura utilizarea paturilor în specialîn combinaţie cu durata de internare.

Formula utilizată în cadrul acestui raport este următoarea:

§ Rata de rotaţie a paturilor=numărul de externări (inclusiv decese) într-o perioadă datăde timp / Numărul de paturi în aceeaşi perioadă de timp

-59-


Tabel 7. Rata de rotaţie/paturi per raioane selectate

Sursa:Sanigest 2012

Studiile anterioare efectuate de Centru pentru Politici şi Analize în Sănătate (PAS) au demonstrate căanumite aspecte ce ţine de îngrijirea medicală spitalizată a pacienţilor sunt sub nivelul aşteptărilor,pornind de la analiza diferitor aspecte ale serviciilor medicale spitalizate.

Acestea includ, aşteptarea îndelungată a pacienţilor în sălile spitalelor pentru a fi deserviţi,supraaglomerarea sălilor de aşteptare, acces limitat la registrele medicale ale pacienţilor, tratareamedicală deficientă, procurarea desinestătătoare a medicamentelor, rata de rotaţie nesatisfăcătoare,nemulţumirea pacienţilor de serviciile medicale din spitale în general.

4.5. Rata de internare

Spitalizarea presupune internarea pacienţilor pentru o (1) noapte sau mai mult. În cazul nou-născuţilor,în calitate de pacient este înregistrată mama cu excepţia cazului când nou născutul este externat cu celpuţin 24 de ore mai târziu decât mama.

Regiune Indicile de rotaţie / paturi ocupate de pacienţi

SR Briceni 37.22

SR Donduşeni 44.88

SR Drochia 34.5

SR Edineţ 27.45

SR Făleşti 34.22

SR Floreşti 38.32

SR Glodeni 37.89

SR Ocniţa 34.18

SR Rîşcani 40.7

SR Sîngerei 40.48

SR Soroca 32

-60-


Figura 27. Edineţ este al doilea în lista cu cea mai mare rată de internare per regiune cu 14% și fiind depășit doarde raionul Florești. Drept urmare această localitate este inclusă în planul de regionalizare drept potrivită pentru

organizarea unui spital inter-raional.

Sursa:Sanigest 2012

Tabelul 8. Numărul total de spitalizări și procentajul total per 12 raioane. Drochia și Edineţ deţin cel mai marenumăr de spitalizări din raioanele pilot.

Denumireaspitalului

# de spitalizări % tuturor spitalizărilor (din 12 raioane) Cumulativ %

SR Donduşeni 6255 5.99 5.99SR Ocniţa 6955 6.66 12.66SR Glodeni 7152 6.85 19.51SR Briceni 7658 7.34 26.85SR Rişcani 8885 8.51 35.36SR Sîngerei 9436 9.04 44.40SR Făleşti 9465 9.07 53.47SR Soroca 11390 10.91 64.38SR Edineţ 11826 11.33 75.71SR Drochia 11964 11.46 87.18SR Floreşti 13383 12.82 100.00

Source:Sanigest 2012

-61-


4.6. Dimensiunile optime ale spitalelor

Pentru a funcţiona eficient un spital are nevoie de un nivel minim de pacienţi, personal medical,

infrastructură și resurse.

-62-


De exemplu spitatlele care deservesc regiunile cu incidenţă mare cazurilor de cancer trebuie să dispunăde departamente oncologice mai extinse comparativ cu spitalele din alte regiuni.În conformitate cu standardele internaţionale, numărul minim de paturi necesar pentru a atingeeficienţa necesară este de 200-600 de unităţi și de 200-400 pentru un nivel maxim de eficienţă (DorfmanS. 2012).

4.7. Paturi spitalicești

În raioanele pilot selectate pentru Republica Moldova, capacitatea medie a spitalelor este de 271 depaturi, care fluctuează de la 141 de paturi în raionul Dondușeni la 435 de paturi în raionul Edineţ. Îngeneral, majoritatea spitalelor din raioane au o capacitate medie de peste 200 de paturi.

Figura 28. În majoritatea raioanelor capacitatea spitalelor depăşeşte 200 de paturi.

Source:Sanigest 2012

Un studiu al probelor cu privire la capacitatea ideală pentru un spital a scos la iveală un volum mare deliteratură care prevedea următoarele:

• Pentru o cost eficienţă maximă e nevoie de o capacitate de 100 –200 de paturi.• Capacitatea optimă pentru spitalele care oferă servicii pe termen scurt variază între 200 şi 400 de paturi.• În cazul unui număr de paturi de 400-600 de unităţi, costurile medii sporesc.Alţi autori (Banca Mondială,

2006), indică un număr de 400-600 de paturi necesare pentru funcţionarea optimă a spitalelor care oferăservicii pe termen scurt.

În general spitalele cu mai puţin de 200 de paturi şi mai mult de 600 de paturi sunt considerate decomun acord ineficiente.

-63-


În cazul a mai puţin de 200 de paturi există posibilitatea de a îmbunătăţi eficienţa prin adăugarepaturilor în cadrul instituţiei. Un număr de 200-600 de paturi este un indicator pentru funcţionalitate demaximă eficienţă, un număr de paturi mai mare de 600 indică un declin al productivităţii şi eficienţei.Variaţia de 200 ş 600 de paturi se explică prin profilarea spitalelor şi implicit prin diversitatea de cazuri.

4.8. Tendinţe în numărul de paturi

RTendinţele în numărul de paturi în instituţiile medicale din Moldova a avut aceeaşi traectorie regresivăca şi în alte ţări din regiune. Numărul total de paturi per 10 000 de persoane a scăzut vizibil în FRS înspecial între anii 1985 si 2010 de la 120 la 41 de paturi per media de 10 000. În UE numărul mediu depaturi este de aproximativ 36 de unităţi. În general ţinta de 40 de paturi per 10 000 este acceptabilăpentru cazurile de tratament pe termen scurt.

-64-


Figura 29 Reducerea numărului de paturi din spitalele din întreaga ţară

Sursa:Sanigest 2012

Sursa:OECD 2010

În comparaţie cu numărul total de paturi prezentate în primul tabel, numărul total de paturi în regiunilepilot din Republica Moldova continuă să fie destul de mare în comparaţie cu Canada şi Australia.Tendinţa în astfel de ţări ca Finlanda, Israel şi Italia sunt de scădere a numărului total de paturi după cumeste reprezentat în figura 30.

-65-


Figura 30. Numărul de paturi per 100000 de persoane. Această tendinţă de exces este caracteristică pentrutoată regiunea de nord. Formarea regionalizată a numărului de paturi necesar pentru a satisface nevoile

populaţiei.

Sursa:Sanigest 2012

4.9. Numărul de paturi per specialitate

Moldova are o capacitate înaltă de spitale şi paturi (per 10 000 de persoane) în comparaţie custandardele internaţionale, de exemplu cu Danemarca.În raioanele selectate spitalele au o capacitate

cuprinsă între 200 şi 600 de paturi cu câteva excepţii.Astfel se poate afirma că provocările cu care seconfruntă sistemul medical din Moldova nu se datorează dotării insuficiente cu paturi a instituţiilormedicale spitaliceşti.Situaţia este, de fapt, diametral opusă.Astfel nivelul operaţional trebuie examinatcu accent pe eficienţă şi eficacitate.

La fel, trebuie de luat în consideraţie infrastructura sistemului de sănătate implementată în perioadaUniunii Sovietice când numărul de spitale şi paturi era un indicator al calităţii. În cazul excesului despitale şi al numărului de paturi, resursele nu sunt distribuite adecvat pentru a obţine o funcţionare

eficientă şi eficace.Spitalele şi paturile nu sunt suficiente pentru a asigura un impact pozitiv asuprasănătăţii, acesta este determinat şi de alţi factori precum un nivel adecvat de personal, echipament,medicamente.Reformele în sectorul spitalicesc trebuie să pună accentul pe oferirea serviciilor eficiente

şi accesibile pe întreg teritoriul Republicii Moldova.

În prezent, spitalele şi resursele spitaliceşti nu sunt distribuie în mod echitabil pentru a asiguraeficienţa.Prin ajustarea metodelor de livrare a serviciilor, cum ar fi asistenţa comunitară pentru cazurile

de boli în locul spitalizărilor îndelungate în instituţiile de psihiatrie şi externarea pacienţilor în aceeaşi ziîn care au suferit intervenţia chirurgicală în loc de spitalizarea lor ar putea contribui la modernizareaserviciilor de sănătate şi la reducerea costurilor.

-66-


4.10. Durata medie de spitalizare (DMS)

Operioadă medie de internare îndelungată este semn de ineficienţă în activitatea spitalului care includeşi perioade lungi de aşteptare înainte de a primi tratamentul, liste de aşteptare pentru operaţii, lipsaunor echipamente anumite, insuficienţa de medicamete şi produse consumabile, povara bolii, etc. Cutoate acestea schimbările în aşteptările pacienţilor, practicile personalului spitalelor, introducereatehnologiilor noi şi eficientizarea coordonării cu instituţiile medicale primare ar putea sporiproductivitatea spitalelor.

Figura 31. Durata medie de spitalizare per raion selectat. DMS în raioanele selectate depăşeşte standardeleinternaţionale.

Sursa:Sanigest 2012

4.10.1Tendinţele în durata medie de spitalizare

Tendinţa în durata medie de spitalizare a înregistrat o reducere de la 11 la 8 zile. Media UE este deaproximativ 6 zile ceea ce subliniază posibilitatea de a reduce DMS pentru raioanele selectate din RM.

-67-


Figura 32. Durata medie de spitalizare pentru ţările selectate 1998-2009 sursa OECD 2012

Sursa:OECD 2009

Durata medie de spitalizare pentru raioanele selectate este de 8 zile în comparaţie cu 6 zile în Olanda şiCanada şi 4 zile în Australia.

-68-


Figura 33. Durata medie de spitalizare la nivel republican vs. nivel raional. DMS excesivă consumă resursele carepot fi allocate mai bine în cadrul sistemului de sănătate.

Sursa:MS Moldova 2010

4.10.2.DMS per specialitate

Este dificil de făcut careva concluzii în baza mediilor la nivelul raioanelor, deoarece specialităţilespitalelor variază în fiecare raion. DMS per specialitate poate să ofere o viziune mai clară. Au fostidentificate 7 categorii de servicii de sănătate în cadrul spitalelor care includ: chirurgie, urologie,obstetrică şi ginecologie, oftalmologie, ortopedie şi traumatologie şi ORL.

Tabelul 9. DMS (în zile) per specialitate în raioanele selectate 2011

ObstetricăUrologi

eORL Oftalmologie

Traumatologie şiortopedie

GinecologieChirurg

ie

Minimum 3 6 3 7 7 4 5

Mediu 4.5 7.3 5.8 8 9 5 7.25

Maximum 6 9 8 9 11 7 9

Durata îndelungată de spitalizare reprezintă o povară enormă pentru reţeaua de spitale şi pentrusistemul sănătăţii în general. Mai multe zile de spitalizare înseamnă în mod inevitabil că resursele careputeau fi alocate pentru medicamente şi echipament trebuie utilizate pentru a acoperi cheltuielilepentru infrastructură, asistenţă şi administrare a cazurilor spitalizate. Identificarea unei soluţii pentru a

-69-


reduce această povară fără a prejudicia calitatea serviciilor de sănătate reprezintă o oportunitateimportantă pentru a eficientiza impactul asupra sănătăţii populaţiei.

Pentru a rezolva această problemă este important de înţeles care sunt factorii care determină durataexcesivă de spitalizare. Conceptual, zilele de spitalizare se calculează prin îmulţirea duratei medii deinternare a pacientului la numărul de pacienţi.

Figura 34. Traumatologie şi ortopedie, specializarea de ţine de una din principalele cauze de deces în Moldovaînregistrează cea mai îndelungată durată de spitalizare în comparaţie cu orice alte cazuri care necesită

intervenţii chirurgicale.

Sursa:Sanigest 2012

4.11. Spitalizare nejustificată

În urma presiunilor din partea guvernului şi a consumatorilor asupra prestatorilor de servicii de sănătatepentru reducerea costurilor, în prezent sistemul medical îşi depune tot efortul pentru reducereaspitalizărilor nemotivate şi îmbunătăţirea serviciilor calificate de asistenţă medicală.

Condiţii sensibile de ambulator (ACS) reprezintă condiţii de sănătate care fiind tratate în timp util și înmod eficient în condiţii de ambulatoriu reduce riscul de spitalizare. Condiţiile nedecvate de spitalizaresporesc o dată cu creșterea numărului de boli cronice. Persoanele cu boli cronice multiple apelează laserviciile și produsele medicale mult mai frecvent comparativ cu alte categorii de persoane, de aceeasunt frecvente cazurile de dublări de teste, prescripţii conflictuale de tratament care suntcontraindicate.

Acești factori ar putea avea determina raportul direct dintre numărul de boli cronice și numărul despitalizări ininadecvate.

-70-


Numărul de pacienţi care vor avea nevoie de tratament pentru boli cronice este îngrijorătoare, fiind datfaptul că frecvenţa bolilor cronice crește o dată cu vârsta populaţiei. Deoarece aceste tendinţe suntcaracteristice nu doar pentru Republica Moldova dar și pentru restul lumii, au fost

Pe parcursul ultimilor doi ani, toate schimbările în cererea pentru servicii de sănătate au dus la un declinrapid a ratei de utilizare a serviciilor medicale de spitalizare și concomitent la sporirea cazurilor detratament în ambulatoriu. Aceste tendinţe au fost determinate de o serie de factori externi.

Dezvoltarea tehnologiilor noi cum ar fi procedurile laparoscopice și endoscopice, deși nu sunt disponibileîn toate raioanele, au făcut posibil reducerea perioadei de spitalizare.

Au fost introduse noi regimuri farmaceutice care au diminuat necesitatea pentru spitalizareaîndelungată. Exemplele în acest sens includ utilizarea medicamentelor moderne pentru tratareaulcerului peptic, chimioterapie și radioterapie pentru cacienţii cu cancer, introducerea regimului DOTspentru pacienţii cu TB.

Sporirea capacităţii serviciilor medicale primare și introducerea serviciilor de prevenire, precumbetablocantele pentru tratarea bolilor cronice, reduce necesitatea pentru spitalizare.

Schimbările în profilul demografic și epidemiologic determină schimbări în tendinţele de cerere pentruserviciile de sănătate și subliniează necesitatea de a îmbunătăţi managementului cazului mutândaccentul de pe abordarea episodică pe o abordare holistică, de lungă durată care să îmbunătăţeascăstatutul de sănătate.

Capacităţile avansate a instrumentelor de diagnosticare, cum ar fi MRI, care permit stabilireadiagnosticului fără intervenţii chirurgicale și fără spitalizarea pacientului reduce necesitatea externărilorinutile.

Posibilităţile de a utiliza telemedicina pentru monitorizarea bolilor cronice și asistenţa persoanelor învârstă, reduce semnificativ necesitatea de spitalizare.

Populaţia manifestă așteptări tot mai mari pentru un sistem medical centrat pe pacienţi, care respectădrepturile pacientului și standardele pentru timpul de așteptare și acces la servicii. În regiunile cu o ratăînaltă de spitalizare, mulţi pacienţi internaţi ar fi putut fio trataţi în ambulatoriu fără a sacrifica dincalitatea serviciilor medicale, deoarece în multe cazuri serviciile medicale acordate în regim despitalizare nu sunt justificate din punct de vedere medical.

Termenul de caz nejustificat se referă la toate cazurile soldate cu internarea pacienţilor care puteau fitratate în mod adecvat în condiţii de ambulatoriu. Măsura în care cazurile nejustificate explică variaţiileîn rata de spitalizare este un subiect important pentru politicile publice și pentru programele deeficientizare a costurilor ale părţilor terţe.

Dacă se adeverește corelaţia directă între aceste două fenomene, rata de utilizare bazată pe numărul depopulaţie, care poate fi identificată prin colectarea zilnică a informaţiilor cum ar fi date cu privire lareclamaţiile înregistrate, ar putea fi utilizată pentru identificarea regiunilor cu frecvenţă mare aspitalizărilor nejustificate fără a fi necesară o inspecţie extensivă.

-71-


În plus, în măsura în care spitalizarea nejustificată explică variaţiile înregistrate, există probe care arputea să ne ajute să răspundem la întrebarea "Ce rată este cea mai bună?". Astfel va fi o logică pentruintervenţiile ăn vederea reducerii cazurilor spitalizate în regiunile cu rată înaltă.

În conformitate cu constatările lui Sherman Rolland şi Myron Steno în cadrul studiilor cu privire lavariaţiile regiunilor mici, “Pentru unii va fi nevoie de câţiva paşi mici de a trece de la revendicările dinregiunile mici la propuneri care să stabilească norme oblicatorii sau voluntare. Alţii ar putea solicitaschimbări de amploare în sistemul de servicii de sănătate în urma inechităţilor şi deficienţelor implicateîn revedicările din regiunile mici. De exemplu Elliot Fisher alături de colegii săi propune „prioritizarea încorespundere cu resursele spitalelor locale investite în spitalizările discreţionare” realizată în bazaanalizării regiunilor mici şi „stabilirea limitelor în baza unităţilor de servicii de sănătate”

-72-


5. Resursele umane

Profesioniștii din domeniul sănătăţii joacă un rol central în îmbunătăţirea accesului și a calităţii îngrijiriimedicale pentru populaţie. Acestea oferă servicii esenţiale care promovează sănătatea, prevenireabolilor și asigură servicii de îngrijire medicală indivizilor, familiilor și comunităţilor bazate pe abordareade asistenţă medicală primară. Mecanismele de optimizare a punctelor forte și a competenţelorprofesioniștilor din domeniul sănătăţii sunt esenţiale pentru atingerea Obiectivelor de Dezvoltare aleMileniului. Pentru a asigura eficienţa maximă a serviciilor oferite de către lucrătorii medicali și pentru arealiza progrese cu privire la ODM, sistemele puternice existente necesită a fi dezvoltate în vedereaasigurării serviciilor medicale de calitate prin intermediul unui nivel ridicat de productivitate şiperformanţă.

Vîrsta medie a medicilor care lucrează per raion

Figura 35. Aşa cum tinerii doctori pleacă să lucreze în capitală sau peste, vârsta medie pentru majoritatearaioanelor din nord este aproape de vârsta de pensionare.


Realizarea unei abordări comprehensive pentru a evalua situaţia forţei de muncă actuală din RepublicaMoldova necesită o planificare atentă. Deși este esenţială menţinerea scopului durabilităţii forţei demuncă ca centru al strategiei acesteia, este necesar să se dezvolte acţiunile prioritare urgente pe termenscurt care pot fi corelate cu acţiunile pe termen lung. Utilizarea principalelor constatări din analizasituaţiei şi discuţiile realizate pe marginea acestui subiect, elaborarea cu echipa de conducere a uneistrategii recomandate și a unui plan operaţional, care include atât acţiuni pe termen lung, cât și acţiunipe termen scurt, este unadintre sarcinile noastre principale în cadrul Strategiei de Regionalizare pentruRepublica Moldova.

-73-


Într-un studiu realizat de colegii de la Shi et, în care s-au verificat caracteristicile economice șidemografice la nivel de stat, creșterea îngrijirii primare asigurată de un medic pentru 10.000 de locuitori(o creștere de aproximativ 20 procente) a fost asociată cu o scădere a ratei mortalităţii din cauzegenerale cu 6 procente și o scădere cu 3 procente a decesului infantil, a mortalităţii din cauza greutăţiiinsuficiente la naştere și a deceselor din cauza accidentelor vascular cerebrale. În total, creștereaîngrijirii primare asigurată de un medic pentru 10.000 de locuitori a fost asociată cu o reducere de 34,6decese la 100.000 de locuitori, la nivel de stat (L. Shi et al 1999).

5.1. Concentrarea (şi densitatea) a forţei de muncă în domeniul îngrijirii medicale

În timp ce nu există nici unstandard universal convenit cuprivire la raportarea ideală aunui doctor per numărul depopulaţie, Moldova pare să aibăun număr mai mare de doctori(per 1.000 oameni) decît mediaîn UE și un număr mai scăzut deasistente medicale. Sheffler et al2012 au stabilit o valoare dereferinţă de 0.55 medici la 1,00oameni ca standard minimnecesar într-o ţară pentru areduce rata mortalităţii materneprin asigurarea accesului la unînsoţitor calificat la naştere. Cutoate acestea, raportul de 0.55la 1.000 reprezintă pragul minimde servicii medicale, insuficientepentru ţările mai dezvoltate.Faptul că instruirea şi angajareamedicilor este mai scumpă decîtcea a asistentelor medicale, arputea fi văzut ca ineficienţă asistemului. Numărul de doctorivariază semnificativ de la raionla raion și, prin urmare,densitatea trebuie să fieîntotdeauna interpretată cuprecauţie, deoarece aceasta nuasigură o distribuţie egală întreregiunile geografice (rural vsurban).

Figura 36. Datele agregate cu

-74-


privire la numărul de medici la 1000 de oameni. Se observă o insuficienţă evidentă a medicilor pe întregteritoriul ţării.

Sursa: WHO 2007

Problemele din sectorul forţei de muncă în domeniul îngrijirii medicale din Moldova:

· Distribuirea teritorială neuniformă, ariile rurale versus cele urbane· Distribuirea neuniformă în conformitate cu specialitate, mai vizibil în spectrul spitalelor· Numărul redus de locurile de muncă pentru absolvenţii din domeniul medicinii· Neajunsuri în instruirea profesională în domeniul sănătăţii. Performanţe scăzute ale

profesioniştilor din domeniu· Motivaţia scăzută a lucrătorilor· Focusarea scăzută asupra performanţelor· Deficienţe în metodologia planificării resurselor umane în domeniul sănătăţii· Monitorizarea insuficientă

Rezultatul: Migraţia forţei de muncă din sistemul de sănătate, în special a asistentelor medicale

-75-


Figura 37. Numărul de doctori la 100,000 persoane, prezentat comparativ. Migraţia medicilor reprezintă, încontinuare, o problemă majoră în cadrul forţei de muncă în domeniul sănătăţii

Sursa: OECD informaţie accesată ultima dată în 2012

Densitatea medicilor de familie într-o anumită regiune are scopul de a servi ca substitut pentru accesulși disponibilitatea serviciilor dorite de asistenţă medicală primară. Studiul sugerează faptul că un medicde familie suplimentar la 10.000 de oameni are un impact semnificativ din punct de vedere statistic,creșterea de la 2% la 4% a stării generale de sănătate auto-raportată. (Sarma et al 2008).

Există două linii generale de cercetare care explică diferenţele cu privire la densitatea numărului demedici în diferite regiuni. Prima componentă a literaturii de specialitate se concentrează pe deciziaindividuală cu privire la locaţie. În acest sens, "Teoria contactului anterior", subliniază faptul că mediciiau tendinţa de a practica meseria în apropierea locurilor unde și-au făcut studiile medicale sau la spitalulunde au fost afiliaţi.

Tabelul 9. Numărul necesar de specialiști propus și evaluat în conformitate cu standardele internaţionale pentrupartea nordică a ţării, regiune pilot

Numărul de referinţă Pentru 100,000propus de Sanigest

EUROSTAT(2009)

U.S. Supply(2009)

Specialităţile medicale 74.6 79.3 -

Medicină Generală 25.0 69.2 30.2

Urgenţă 10.0 3.1 6.9

Anestezie (inclusiv Îngrijire Intensivă) 15.3 16.0 11.6

Cardiologie 4.4 7.4 6.6

-76-



EUROSTAT(2009)

U.S. Supply(2009)

Psihiatria adolescentului și adultului 2.0 - -

Dermatologie 1.9 4.9 3.1111

Endocrinologie și Diabetul zaharat 1.5 1.9 1.2

Gastroenterologie 2.6 3.1 3.4

Geriatrie 1.5 -

Bolile infecţioase 3.0 - 1.2

Oncologie 2.0 1.9 1.1

Neumo - 4.3 -

Neurologie 2.5 6.0 1.8

Medicina nucleară 1.0 - -

Medicina ocupaţională - 4.1 -

Medicina renală 1.1 - 0.7

Reumatologia 0.8 - 1.3

Pediatria 19.5 13.5 19.0

Pediatria 15.0 13.5 19.0

Neonatologia 3.0 - -

Chirurgia pediatrică 1.5 - -

Obstetrică și Ginecologie 20.0 14.8 13.1

Specialităţile chirurgicale 30.3 59.0 -

Chirurgie generală 11.0 14.8 -

Chirurgie ortopedică și traumatologică 6.0 8.3 6.9

Chirurgia cardiotoracică 0.8 1.1 107.0

Neurochirurgia 1.2 1.4 1.5

Oftalmologia 4.7 8.3 6.2

Chirurgia Oro-Maxilo-Facială 0.8 - -

ORL 2.0 6.2 3.0

Chirurgie plastică 1.3 1.3 2.1

Urologie 2.5 4.8 3.4

Îngrijire de lungă durată 6.0 - -

TB 2.5 - -

Narcologie 1 - -

Altele 3 - -

Bolile mintale și dezabilităţi 10.8 - -

-77-



EUROSTAT(2009)

U.S. Supply(2009)

Psihiatria generală 10.0 14.1 -

Psihiatria Judiciară - - -

Psihoterapia 0.8 - -

Psihiatria vârstei înaintate - - -

Dezabilităţi de învăţare - - -

Patologie și Radiologie 15.6 - -

Patologia chimică 3.1 3.2 -

Genetica clinică 0.4 - -

Neuropsihologia clinică 0.2 - -

Farmacologa și terapia clinică 0.4 - -

Radiologia clinică 7.8 11.0 -

Hematologia 1.2 1.8 1.1

Histopatologia 1.5 - -

Imunologia 0.6 - -

Microbiologia și Virusologia 0.4 1.2 2.9

Total 176.8

A doua linie de cercetare se adresează în mod direct distribuţiei spaţiale a medicilor și încearcă săidentifice factorii care ar explica diferenţele densităţii forţei de muncă din domeniul sănătăţii în zoneleurbane și rurale. În mod evident, densitatea medicilor reflectă nu numai deciziile de intrare, dar și ieșirilemigraţioniste ale acestora.

Tabelul 10 Numărul curent și propus al specialiștilor pentru regiunea pilot

Numărulcurent almedicilor

în regiuneapilot

(6 raioane)

Numărulnecesarpentru

regiuneapilot

400,000

Specialitățile medicaleMedicină Generală 100.0

Urgenţă 40.0

Anestezie (inclusiv Îngrijire Intensivă) 24.0 61.2

Cardiologie 13.0 17.6

Psihiatria adolescentului și adultului 1.0 8.0

Dermatologie 12.0 7.6

-78-


Endocrinologie și Diabetul zaharat 2.0 6.0

Gastroenterologie 10.0 10.4

Geriatrie 4.0 6.0

Bolile infecţioase 8.0 12.0

Oncologie 3.0 8.0

Neurologie 17.0 10.0

Medicina nucleară 0.0 4.0

Medicina ocupaţională na na

Medicina renală 2.0 4.4

Reumatologia 4.0 3.2

Pediatria 77.0 78.0

Pediatria 77.0 60.0

Neonatologia 4.0 12.0

Chirurgia pediatrică 17.0 6.0

Obstetrică și Ginecologie 38.0 80.0

Specialităţile chirurgicale 121.2

Chirurgie generală 24.0 44.0

Chirurgie ortopedică șitraumatologică

13.0 24.0

Chirurgia cardiotoracică 1.0 3.2

Neurochirurgia 5.0 4.8

Oftalmologia 10.0 18.8

Chirurgia Oro-Maxilo-Facială 0.0 3.2

ORL 10.0 8.0

Chirurgie plastică 0.0 5.2

Urologie 6.0 10.0

Îngrijire de lungă durată na 24.0

TB na 10.0

Narcologie 2 4.0

Altele na 10.0

Bolile mintale și dezabilităţi 9.0 43.2

Psihiatria generală 9.0 40.0

Psihiatria Judiciară 0.0 0.0

Psihoterapia 0.0 3.2

Psihiatria vârstei înaintate 0.0 0.0

Dezabilităţi de învăţare 0.0 0.0

Patologie și Radiologie 62.4

-79-


Patologia chimică 0.0 12.4

Genetica clinică 0.0 1.6

Neuropsihologia clinică 0.0 0.8

Farmacologa și terapia clinică 28.0 1.6

Radiologia clinică 14.0 31.2

Hematologia 1.0 4.8

Histopatologia 2.0 6.0

Imunologia 1.0 2.4

Microbiologia și Virusologia 1.0 1.6

Total 707.2

Diferenţele rezultate sunt, de obicei explicate de factorii bazaţi pe cerere, cum ar fi demografia uneiregiuni, fundalul socioeconomic și tehnologic, precum și caracteristicile specifice ale sistemului deîngrijire a sănătăţii din regiune (de exemplu, disponibilitatea instituţiilor de îngrijire a sănătăţii de aactiva în calitate de înlocuitori sau de a asigura completări medicilor care activează la serviciul deambulanţă), inclusiv mediul juridic corespunzător, care este important pentru accesul pacientului laîngrijirea medicală (de exemplu, diferenţe în programele de repartizare a costurilor între regiuni).

Figura 38. Numărul de doctori per 1,000 de oameni. Strategiile 2011 de menţinere a doctorilor în regiunea denord, în raionul selectat, vor trebui dezvoltate, așa cum tendinţa acestora de a părăsi regiunea este vizibilă și în

restul raioanele.


În medie, densitatea maimare a medicilor estecorelată cu rezultate maibune în domeniul sănătăţii.Cu toate acestea, existădovezi consistente că ceea

-80-


ce contează cu adevărat în îmbunătăţirea sănătăţii populaţiei nu este numărul de medici, ci, maidegrabă, acţiunileși profesionalismul acestora.

Disponibilitatea adecvată a medicilor în domeniul îngrijirii primare a fost, în mod constant identificată cuun nivel mai înalt al sănătăţii așa cum se pune mai degrabă accentul pe persoane și nu pe boli.

Figura 39. Un deficit clar de medici din regiunea de nord, prezentat comparativ cu cel al ţărilor OCDE.

Sursa: biblioteca OCDE accesată în 2012

5.2. Numărul de medici în raport cu numărul de paturi în spital

Pentru a asigura eficienţa maximă a resurselor, numărul de paturi ar trebui să corespundă cu gravitateași numărul bolnavilor. Zonele cu un nivel scăzut al gravităţii bolilor și al numărului bolnavilor ar trebui săsolicite mai puţine paturi. Excesul de paturi reprezintă alocarea ineficientă a resurselor de paturi. Pentruzonele cu nivel mai înalt al gravităţii bolilor și al numărului bolnavilor ar trebui să se prevadă un numărmai mare al paturilor pentru a face faţă cererii crescute a locurilor în spitale. Secţiunea următoareanalizează asigurarea cu paturi versus nivelul morbidităţii în vederea evaluării utilizării resurselor.

-81-


Figura 40. Numărul total al medicilor per paturi ocupate în fiecare raion selectat


Raportul dintre doctori și paturile ocupate variază de la raion la raion. Din raioanele pilot selectate, înDondușeni s-a atestat cel mai înalt raport dintre numărul de medici și paturi ocupate acesta fiind învaloare de 1,74, în timp ce Edineţ a avut cel mai mic raport, cu o valoare de 0,50 ceea ce înseamnă 2paturi pentru un medic.

-82-


Figura 41 Numărul total al medicilor raportaţi la numărul de paturi


5.3. Distribuţia resurselor umane în conformitate cu ocupaţia, specializarea sau altecaracteristici și abilităţi deţinute

5.3.1. Asistenţi medicali

La moment, sunt circa 25 848 asistente medicale (63.6 per 10,000 locuitori), majoritatea activînd însistemul public de sănătate. În fiecare an, circa 2000 de asistente medicale părăsesc ţara cu scopulidentificării unor condiţii mai bune de muncă și a unui nivel de trai mai înalt.

-83-


Figura 42. Numărul total de asistenţi medicali per pat, per raion


Circa 2000 de asistente medicale părăsesc Moldova, în fiecare an, în căutarea unor condiţii mai bune demuncă și unei calităţi a vieţii mai înaltă (Buliga & Roșca de 2007). Pentru a încetini procesul de emigrareîn masă a personalului de asistente medicale, în anul 2006, Guvernul a majorat salariul lunar al acestora,de la 45 - 50 de euro la 70 de euro, sprijină dezvoltarea lor profesională continuă prin strategiieducaţionale gratuite și a introdus condiţii mai bune de lucru pentru a proteja siguranţa asistentelormedicale (Buliga & de Roșca 2007).

Problema migraţiei personalului din domeniul sănătăţii este un subiect actual pentru RepublicaMoldova. Cu toate acestea, nu există statistici specifice privind migraţia. Puţine sunt asistentelemedicale care revin în ţară. Majoritatea dintre acestea revin pe motiv de boală, după care pleacă înapoiîn străinătate din cauză situaţiei socio-economice dificil din ţară. (Palese et al 2010)

-84-


Figura 43. Numărul asistenţilor medicali per număr de paturi în spital

Sursa: OECD accesată 2012

În figura de mai sus este comparat numărul asistentelor medicale per pat de spital cu standardeleinternaţionale. Dacă se ia în considerare numărul total al personalului de îngrijire per spital și secompară cu numărul total de paturi, s-ar putea concluziona că există un număr egal al asistentelormedicale cu cel al paturilor în spitale, totuși realitatea este că, asistentele medicale au un șir de alteresponsabilităţi, inclusiv, în unele cazuri de a oferi sprijin administrativ. Astfel se constată un deficit alasistentelor medicale în raport cu numărul de paturi. Cu toate acestea, trebuie menţionat faptul că întoate raioanele poate fi identificat un număr mare de paturi și de asistente medicale.

Tabelul 10. Numărul specialiştilor per 100,000 în Europa. Sursa Eurostat 2010

SPECIALITATEA PERCENTILA 25 PERCENTILA 75 MedianMedicina de urgenţă 0.2 7.0 1.7Anesteziologie și îngrijirea intensivă 12.5 17.2 15.7Cardiologie 3.8 9.3 6.6Dermatologie 3.0 5.5 4.3Endocrinologie 1.0 2.6 1.8Gastroenterologie 1.4 4.4 2.7Pediatrie generală 9.6 15.1 13.1Medicina generală 57.1 78.8 67.8Chirurgie generală 8.9 15.8 13.5Ginecologi şi obstreticieni 10.5 18.3 13.8Hematologie 1.1 2.8 1.7Imunologie 1.3 4.3 2.4Medicina internă 14.6 35.7 21.5

-85-


SPECIALITATEA PERCENTILA 25 PERCENTILA 75 MedianGrup de specialişti în medicină 58.4 97.0 75.5Microbiologie-bacteriologie 1.0 2.6 1.4Chirurgie neurologică 1.0 1.8 1.2Neurologie 4.2 7.5 5.4Medicina ocupaţională 2.5 10.7 4.0Oncologie 1.2 3.0 2.0Oftalmologie 6.3 9.5 7.9Ortopedie 4.8 9.8 8.1Alte categorii neclasificate în altă parte 6.4 70.8 19.4Alţi specialiști neclasificaţi în altă parte 12.9 80.5 35.4Otorinolaringologie 4.3 7.0 5.6Patologie 2.3 3.9 3.0Chirurgie plastica 0.9 1.6 1.4Psihiatri 9.7 17.7 13.2Radiologie 8.3 13.4 10.1Medicina respiratorie 2.6 5.2 3.9Grup de specialişti în chirurgie 44.1 65.9 54.9Chirurgia toracală 0.8 1.6 1.0Urologie 3.2 5.8 4.7Total 16.1 22.9 19.2

-86-


5.4. Importanţa medicinii de familie în Moldova

Specialitatea medicina de familie nu a existat în Republica Moldova înainte de căderea Uniunii Sovietice.Urmând exemplul ţărilor mai dezvoltate, crearea medicinii de familie ca o disciplină distinctă în Moldovaa fost privită ca un pas necesar în vederea modernizării sistemului de îngrijire a sănătăţii pentru acorespunde nevoilor cetăţenilor. Prin urmare, au fost înaintate 2 iniţiative pentru a dezvolta medicina defamilie ca specialitate separată. Primul pas a implicat recalificarea unui grup de specialiști pentru adeveni medici de familie. Adiţional, în 1997, a fost înfiinţat un program de rezidenţiat în medicina defamilie în cadrul şcolii de medicină din Republica Moldova, permiţând, astfel, absolvenţilor să urmeze unprogram cu o durată de 3 ani pentru formarea medicilor de familie. Ca rezultat al acestor iniţiative, înanul 2008 deja existau circa 2000 de medici de familie practicieni pe întreg teritoriul Republicii Moldova.

Deși domeniul de aplicare al medicinii de familie s-a schimbat în Republica Moldova pe parcursulultimului deceniu, din cîte ştim noi, nu au fost realizate studii care să examineze rolul medicinii defamilie din perspectiva unui medic practician. În Republica Moldova, aproape trei sferturi din medicii defamilie în sunt femei.

-87-


6. Proceduri

Complexitatea proceselor de îngrijire a sănătăţii face identificarea și măsurarea componentelor îngrijiriide calitate o provocare în cadrul oricărui sistem de acest gen. Deja de mulţi ani, nivelul procedurilorspitalicești a servit drept indicator cheie, deoarece este relativ ușor de măsurat și se consideră potrivitpentru experienţa dată. Totalul procedurilor efectuate într-o instituţie sau într-un departamentchirurgical specific a fost mult timp analizat ca un indicator al rezultatelor clinice, iar relaţia volum

(numărul procedurilorrealizate) - rezultat a fostobservată într-o varietatemare de intervenţiichirurgicale în diferiteţări. Numărul deintervenţii chirurgicale încentre cu volum înalt afost considerat ostrategie de îmbunătăţirea calităţii îngrijirii, și, încazuri particulare, au fostpuse în aplicare politicilepentru atingerea acestuiobiectiv, cum s-aîntîmplat în cazul multorţări sovietice careîncearcă să centralizezeîngrijirile de specialitate.Deși acest model s-adovedit a fi de succes încazuri specifice, cum ar fiintervenţii chirurgicalecomplexe, efectelenedorite aduse deprocesul de centralizare,de exemplu problemelede evaluare, fac acum

regionalizareaprocedurilor speciale și aserviciilor din RepublicaMoldova o necesitateevidentă.

Nu doar în Moldova, darîn măsurile generale a politicilor de sănătate care promovează regionalizarea pe bază de volum sunt, decele mai multe ori, fondate pe dovezi empirice covârșitoare cu privire la asocierile dintre volum -rezultat. Spitalele cu un număr mare de proceduri realizate se presupun a avea caracteristici structurale

-88-


asociate cu o mai bună calitate a îngrijirii, iar furnizorii din aceste spitale sunt învăţaţi să-șiîmbunătăţească serviciile, prin acumularea experienţei în asigurarea îngrijirilor complexe. Esenţial înacest cadru este legătura implicită între volumul de proceduri chirurgicale realizate într-un spital șirezultatul aceleiași intervenţii. De asemenea, s-au prezentat cele mai bune practici în domeniulconsolidării sistemului de îngrijire la nivel local în contextul de descentralizării, unul dintre ele fiind cazulpropus pentru Moldova (Urbach DR 2004).

Constatarea consecventă a asocierilor între numărul de proceduri chirurgicale și a rezultatului, a fostinterpretată ca o dovadă empirică a faptului că rezultatele procedurilor chirurgicale sunt mai bune înspitalele cu volum mai mare de proceduri similare. Prin urmare, este esenţial în cadrul procesului deregionalizare să se dezvolte capacitatea la nivel descentralizat pentru a crește volumul de proceduriunde este necesar. În conformitate cu această interpretare, regionalizarea complexului de procedurichirurgicale necesare pacienţilor în cadrul unui spital din regiunea de nord, care ar realiza un volum maimare din aceste proceduri, ar asigura îmbunătăţirea rezultatelor, indiferent de mecanismul cauzal alasocierii dintre volum-rezultat.

Pentru a asigura rezultatele favorabile în domeniul sănătăţii, centrate pe siguranţa pacientului, Moldovatrebuie să se îndepărteze de practica izolării pacienţilor de îngrijirea calitativă pe care aceștia o merită încadrul fiecărui raion. Evaluarea iniţială a evidenţiat că în raioanele din nordul ţării, în cadrul anumitorspecialităţi, se realizează proceduri chirurgicale cu o complexitate și un număr scăzut.

Figura 44. Ponderea intervenţiilor chirurgicale este foarte scăzută reflectând acuitatea scăzută a pacienţilor


În lumina variaţiei largi a performanţei procedurilor chirurgicale, prin intermediul strategiei deregionalizare vor fi depuse eforturi pentru a îndrepta pacienţii spre spitalele cu cea mai bună pregătire și

-89-


calitate, în Edineţ sau Bălţi pentru îngrijire. Leapfrog Group, o coaliţie de cumpărători de asistenţă

medicală, a implementat standarde pentru "sesizarea spitalelor bazată pe dovezi" pentru realizarea a 5

proceduri cu risc înalt. Prin schimbarea obstetrică, chirurgicală și îngrijirea de specialitate, regiunea denord va fi capabilă să-și dezvolte nu doar standardele de siguranţă a pacienţilor, ci și va eficientiza la

maxim utilizarea resurselor în toate regiunile.

Având în vedere interesul tot mai mare al Republicii Moldova în evaluarea calităţii chirurgicale în toate

regiunile manifestat ultimii doi ani, au apărut controverse cu privire la modul în care se poate evalua celmai obiectiv înalta calitate a spitalelor pentru procedurile individuale din cadrul raioanelor. Așa cum

volumul procedurilor este în prezent unul dintre cei mai utilizaţi indicatori de calitate, noi am luat în

considerare și alţi indicatori, dar, și evaluările geografice și infrastructura curentă pentru a realiza orecomandare mai consecventă pentru regiunea de nord.

Nu rămâne îndoială că volumul procedurilor realizate este invers proporţional cu mortalitatea în urmamultor proceduri efectuate în afara Chișinăului. Cu toate acestea, părţile interesate care au fost

intervievate, au afirmat că volumul procedurilor realizate reprezintă un surogat brut pentru calitate și unindicator slab al performanţelor individuale ale spitalului. În schimb, mulţi au susţinut că calitatea

intervenţiilor chirurgicale este cel mai bine evaluată în baza măsurării directe a rezultatelor, inclusiv

mortalitatea operatorie. Cu toate acestea, pentru multe proceduri, rata mortalităţii clinice, în regiunea-pilot, este îngreunată de problema volumului redus de cazuri observate la nivel de raion și, astfel, ar

putea fi prea imprecise pentru a reflecta în mod semnificativ calitatea îngrijirii prestate.

-90-


Figura 45. Factorii ca numărul mic de anesteziologi și chirurgi calificaţi, care părăsesc regiunea pilot cu puţinerezultate în domeniul chirurgical.

Sursa: OECD 2010

Luînd în consideraţie gravitatea bolilor oncologice pentru Moldova, situaţia pacienţilor diagnosticaţi cucancer ar trebui pusă în discuţie în continuare. Pe de o parte, studii de bază realizate pe un număr marede oameni, au demonstrat că numărul procedurilor clinice pot avea un efect înalt asupra rezultateloroperaţiilor asociate cu un număr mare de decese, așa ca pancreatectomia. Unele cercetări sugereazăfaptul că un efect bazat pe volum – rezultat, poate, de asemenea, să fie valabil și pentru intervenţiilechirurgicale în cazul cancerului la colon, care sunt realizate mai frecvent, dar cu un număr substanţialmai mic al mortalităţii. Cu toate acestea, localizarea unor proceduri atît de specializate și a nivelurilorînalte de îngrijire în regiunea de nord, nu ar fi justificată din punct de vedere al volumului de lucru și alresurselor financiare.

Din alt punct de vedere, călătoriile de lungă durată, accesul dificil la tratamentul periodic și la îngrijireape termen lung necesară pentru anumiţi pacienţii, ar argumenta cazul și ar facilita regionalizareaevidentă a serviciilor pentru populaţia nordică a Moldovei. Prin urmare, trebuie să fie realizat uncompromis de servicii și proceduri, ţinând cont de nevoile actuale și viitoare ale populaţiei.

-91-


Figura 46. Standard cu privire la naștere: min 300 nașteri per fiecare raion prezentat mai jos. Linia roșiereprezintă spitalele care nu corespund rezultatului solicitat de la instituţie.


-92-


Figura 47. Secţiune Cezariana, o procedură comună pentru evaluarea performanţelor chirurgicale, prezintăregiunea de nord ca având o densitate scăzută a procedurilor de acest gen

Sursa: OECD 2010

Bazându-se pe dovezile existente, strategia de regionalizare include un sistem de sesizare puternicfondat pe elemente bazate pe standardele acceptate la nivel mondial și a politicilor utilizate în cazuridiferite. Asemănător este și cazul intervenţiilor chirurgicale cardiace, inclusiv angioplastiile. Studiile auarătat că, prin stabilirea unor praguri minime de volum al procedurilor specifice realizate de către spital,se poate îmbunătăţi rezultatele spitalului într-un anumit domeniu. Detalii cu privire la sesizări specificevor fi discutate în continuare în acest raport.

Deși nimeni nu a încercat să standardizeze un prag minim pentru fiecare procedură chirurgicală careexistă pentru toate specialităţile, pragurile cheie pentru intervenţii chirurgicale au fost discutate întrecut. Acesta este cazul nașterilor complicate și a celor premature unde Leapfrog group a stabilit unminim de 15 cazuri în medie pe zi pentru unităţile regionale de terapie intensivă neonatală. Intervenţiilechirurgicale la cataractă, asociate cu o siguranţă mai înaltă, încă nu au fost standardizate la nivelinternaţional, dar poate servi ca un punct de referinţă util pentru volumul chirurgical, așa cum acesteasunt o procedura relativ comună pentru multe ţări. Comparativ cu alte ţări OCDE, regiunea-pilot dinMoldova realizează un volum mai mic de operaţii de cataractă pe an, în unele spitale raionale aproapeinexistente.

-93-


Figura 48 Intervenţiile chirurgicale asupra cataractei în ţările OCDE și Moldova, regiune pilot

Asocierile dintre volum – rezultat pentru procedurile clinice nu sunt specifice pentru volumul șirezultatele aceleiași proceduri.

Datele noastre nu susţin măsurile politicilor de sănătate care vor prevedea trimiterea pacienţilor pentrurealizarea unei anumite proceduri chirurgicale la către spitalele care au în palmares volum mare deaceeași procedură realizată. O strategie mai raţională ar putea fi pur și simplu de a regionaliza toateoperaţiunile complexe la spitalele mari. Alternativ, alocarea de resurse mai mari spitalelor mai mici șiinstituirea programelor specifice de îmbunătăţire a calităţii îngrijirii medicale ar putea reduce uneledintre discrepanţele rezultatelor chirurgicale din spitale.

În ultimele trei decenii, numeroase studii au descris rate mai mari de mortalitate operatorie cuproceduri chirurgicale selectate la spitalele în care, anterior, s-au realizat un număr mic de astfel deproceduri (de volum mic). Mai multe comentarii recente sugerează faptul că mii de decese chirurgicalecare ar putea fi prevenite apar în fiecare an în Statele Unite, deoarece o intervenţie chirurgicală electivă,dar cu risc ridicat se efectuează în spitale, care au experienţă inadecvată pentru realizarea unor astfel deproceduri.

-94-


Figura 49. Numărul de intervenţii chirurgicale variază la diferite specialităţi și regiuni cu chirurgi generali. ÎnBriceni se efectuează în medie 32 de intervenţii (specialităţi combinate)


-95-


7. Serviciile de ambulator

Serviciile ambulatorii reprezintă îngrijirea, care poate fi efectuată într-o instituţie medicală, fără șederepeste noapte, inclusiv consultaţii, testări și reabilitare. Deoarece șederea peste noapte nu este onecesitate, serviciile ambulatorii sunt mai ieftine decît cele staţionare. Datorită densităţii sporite apopulaţiei, locuitorii din mediul urban trebuie să parcurgă distanţe mult mai mici pentru a ajunge la unpunct medical, în comparaţie cu locuitorii din mediul rural. Din acest motiv, 95% din serviciileambulatorii și 99% din centrele medicale mici sunt localizate în mediul rural.

Figura 50. Ratele de externări-ambulatorii (per capita, pe an), pe raion rata Înaltă de spitalizare rezultă într-unnumăr mic de pacienţi din ambulatoriu, cu mult sub nivelul internaţional de referinţă.


Consultaţiile în ambulatoriu trebuie să facă parte dintr-un sistem puternic de referinţă. Aceste tipuri deîntâlniri trebuie să fie prima oprire a unui pacient în domeniul asistenţei medicale. În cazul în carecondiţiile sănătăţii sunt suficient de serioase pentru a necesita îngrijiri de nivel terţiar, terapeutul vaface pacientului o îndreptare spre un spital corespunzător, pentru efectuare tratamentului necesar.Avînd la bază acest sistem de referinţă, raioanele ar trebui să înregistreze un număr mult mai înalt devizite de ambulatoriu, decît spitalizări.

-96-


7.1. Evaluarea echipamentelor

Echipamentul medical, care a fost examinat în cadrul unui eșantion de 6 spitale publice raionalealeatorii, au fost bine întreţinute, cu toate acestea o mare proporţie au întrecut cu mult durata lor deexploatare. O mare parte a echipamentului a fost în stare nesatisfăcătoare, fiind nefiabile, avînd untermen de exploatare excesiv și/sau avînd o disponibilitate nesigură de piese de schimb. În cadrul celor 6spitale evaluate este necesară înlocuirea imediată a unor unităţi de echipament în starenesatisfăcătoare, precum aparatul radiologic.

Gestionarea eficientă a echipamentului medical și procesul de luare a deciziilor vor necesita o analizăcuprinzătoare a costurilor relative pentru întreţinere versus înlocuire. La prima vedere, nici unul din cele6 spitale nu au stabilit un proces adecvat de planificare de gestionare a activelor pentru a identificanecesităţile de echipament, inclusiv necesităţi de finanţare, nici nu au elaborat strategii de abordare alacunelor financiare.

Consolidarea capacităţii de utilizare a echipamentului este în stare critică. Pe parcursul evaluării noastre,au fost observate cazuri cînd aparatele de ventilare moderne, care au fost donate instituţiilor, nu eraufolosite, din cauza incapacităţii personalului și terapeuţilor de a utiliza agest gen de echipament. Tabelulde mai jos reprezintă constatarea înregistrată în urma unei evaluări a situaţiei curente cu privire laechipamentul din șase spitale din regiunea de nord a ţării. Este necesară o interpretare precaută aacestor rezultate, din două motive. În primul rînd, numărul total reprezentat nu include echipamentulînvechit; acesta este inclus într-o analiză, care va fi prezentată mai tîrziu. Al doilea punct, care trebuieluat în considerare, este faptul că au fost observate cîteva unităţi de echipament donate de cătreparteneri externi, dar care de obicei, nu sunt raportate de către spitale.

Din punct de vedere al infrastructurii, unul din rezultatele dorite ar fi ca pacienţii critici să nu fie nevoiţisă parcurgă distanţe mari pentru analize și proceduri simple.

Tabelul 11. Disponibilitatea de echipament în cadrul regiunii pilot. Culoarea verde indică disponibilitatea,culoarea roșie indică inexistenţa.

Briceni DonduşeniDrochia Edineţ Ocniţa Rîșcani

Unitate Anesteziologică

Frigider,Centru de Transfuzie

Ventilator, Adulţi

Ventilator, Nou Născuţi

Electrocardiograf

Electroencefalograf

-97-


Electromiografie

Defibrilator/Monitor

UnitateArtroscopică

Endoscop, flexibil

Pentru o listă completă, vedeţi anexa 3

Figura51. Nivelul actual al infrastructurii și nivelul recomandat pentru regiunea de nord. Roșu reprezintărecomandarea Sanigest pentru fiecare unitate, în baza standardelor internaţionale


Analiza situaţională curentă a echipamentului in regiunea de nord denotă o necesitate stridentă de aintensifica infrastructura echipamentelor, după cum este reprezentat în Figura 52. Coloana de culoarealbastră reprezintă numărul curent de echipamente per 100,000. Coloana de culoare roșie reprezintăcantitatea de echipament necesar, în baza standardelor internaţionale per 100,000 populaţie.

-98-


7.2. Îngrijirea medicală de urgenţă

Sistemul moldovenesc de îngrijire medicală de urgenţă este o reţea consolidată. Echipele de urgenţămedicală din regiunea de nord angajează medici și paramedici. Întregul sistem de îngrijire medicală deurgenţă a fost actualizat în 2003, cu investiţii noi în ambulanţe și echipament de îngrijire medicală deurgenţă, care a inclus regiunea de nord.

Pînă în 2004 au existat probleme substanţiale, în ceea ce privește accesibilitatea serviciul de ambulanţede urgenţă, în mod special în zonele rurale. Prin urmare, metoda de plată pentru serviciu a fost schimbatla achitare per vizită, în vederea creării stimulentelor directe, care ar majora productivitateaprestatorilor de servicii și ar asigura o accesibilitate suficientă. Odată ce acest obiectiv a fost atins,metoda de plată a fost modificate la achitare per capita, însă, se spună ca accesibilitatea nu a fostafectată.

OcniţaAmbulanţaOcniţa (staţia principală): 2 vehicule de ambulanţăOtaci (substaţie): 1 vehicul de ambulanţăAreal de deservire 35 – 40 km

BriceniAmbulanţaBriceni (staţia principală): 2 sau 3 vehicule de ambulanţăLipcani (substaţie): 2 vehicule de ambulanţăCorjeuţi (substaţie): 1 vehicul de ambulanţăLarga (substaţie): 1 vehicul de ambulanţăAreal de deservire: 60 minuteSpitalul a semnat un contract cu o companie privată de taxi, care poate transporta pacienţi laspital cînd nu este disponibilă nici o ambulanţă

EdineţAmbulanţaEdineţ (staţia principală): 2 sau 3 vehicule de ambulanţăBrînzeni (substaţie): 1 vehicul de ambulanţăBrătușeni (substaţie): 1 vehicul de ambulanţăCupcini (substaţie): 1 vehicul de ambulanţăAreal de deservire – 40 km

DondușeniAmbulanţaDondușeni (staţie principală): 3 vehicule de ambulanţăSudarca (substaţie): 1 vehicul de ambulanţăAreal de deservire 25 – 30km

DrochiaAmbulanţaDrochia (staţie principală): 4 vehicule de ambulanţă

-99-


Ochiul Alb (substaţie): 1 vehicul de ambulanţăPelenia (substaţie): 1 vehicul de ambulanţăAreal de deservire 35 – 40 km

RîșcaniAmbulanţaRîșcani (staţie principală): 2 vehicule de ambulanţăCostești (substaţie): 1 vehicul de ambulanţăȘapte bani (substaţie): 1 vehicul de ambulanţăZăicani (substaţie): 1 vehicul de ambulanţăAreal de deservire 40 km

7.3. Farmacie

Spitalul raional activează în conformitate cu Politica Naţională a Medicamentului. Implementareapoliticii este monitorizată cu regularitate de către Agenţia Medicamentului, subordonată MinisteruluiSănătăţii. Aspectele acoperite în cadrul Politicii Naţionale a Medicamentului includ selectareamedicamentelor esenţiale, medicamente, preţul medicamentelor, aprovizionarea cu medicamente,distribuirea medicamentelor, reglementarea medicamentelor, farmacovigilenţa, utilizarea raţională amedicamentelor, dezvoltarea resurselor umane, cercetarea și Medicina tradiţională.

În cadrul acestei legislaţii, grupurile de populaţie, pentru care este prevăzută oferirea gratuită amedicamentelor includ copii cu vîrsta de pînă la 5 ani și femeile însărcinate. Medicamentele oferitegratuit includ tratamentul tuberculozei, tratamentul HIV/SIDA, vaccinarea și anumite medicamentepentru bolile netransmisibile.

Procesul de achiziţie și distribuţie a medicamentelor esenţiale în raioane, este în ultimă instanţă decis decătre o comisie oficială care a stabilit o Listă Naţională a Medicamentelor Esenţiale. Deși spitaleleraionale urmează indicaţiile de utilizare a medicamentelor conform Ghidului Naţional de Tratamentstandard, Moldova, totuși, trebuie să stabilească ghiduri naţionale cu privire la practicile de distribuţie.

A fost observat faptul, că la nivel raional, antibioticele și medicamentele injectabile sunt, adesea vîndutela tejghea fără prescripţie medicală. Asistentele medicale și farmaciștii, de asemenea par să prescriemedicamente doar la nivel de asistenţă medicală primară, cît și în sectorul public.

Ocniţa are o farmacie în zonă, care acoperă 90% din necesităţile populaţiei și colaborează cu CNAM. Înprezent, există două farmacii private în raza de 200 m. Farmacia din Briceni, localizată în cadrulspitalului, acoperă 70% din necesităţile generale ale populaţiei. Există două farmacii private, localizatepe teritoriul spitalului. Farmacia din cadrul spitalului din Edineţ acoperă aproximativ 90% din necesităţilepopulaţiei. Pe teritoriul spitalului nu există farmacii private, iar o farmacie private se află la 15 minutedistanţă.

Farmacia din cadrul spitalului din Dondușeni acoperă 90% din necesităţile populaţiei. O farmacie privatăeste localizată pe teritoriul spitalului, iar altele trei se află în raza de 100 m. Farmacia din cadrul

-100-


spitalului din Drochia, de asemenea acoperă 90% din necesităţile populaţiei. Există două farmacii privateîn zonă. Spitalul din Rîșcani, de asemenea a raportat o acoperire a necesităţilor populaţie în proporţie de90%. Alte două farmacii private sunt localizate în raza de 200 m.

7.4. Servicii de Laborator

Laboratorul clinic este o componentă majoră în cadrul sistemului de ocrotire a sănătăţii. Dependenţamonitorizării pacienţilor de datele de laborator, subliniază necesitatea de a asigura o calitate înaltă aacestor servicii pentru regiunea de nord. Pe parcursul ultimului an, a ieșit în evidenţă accentul pecalitatea indicatorilor în instalarea laboratoarelor. Indicatorii proceselor și procedurilor de laborator,sunt, în cea mai mare parte, componente ale ghidurilor spitalicești la nivel naţional. Din păcate, existăpuţine dovezi, sau chiar nu există deloc, în ceea ce privește cantitatea serviciilor prestate, deoareceaceastă funcţie depinde, în particular, de fiecare instalaţie în parte, cît și de nivelul de îngrijire.

Cu toate acestea, utilizarea testărilor la locul oferirii primului ajutor este importantă, din punct devedere al reducerii timpului necesar pentru luarea deciziei cu privire la abordarea terapeutică apacientului. Astfel, disponibilitatea a unui număr limitat de teste de laborator este în mod special ochestiune de preocupare maximă pentru regiune... Infecţiile și condiţiile inflamatorii sunt predominanteîn rîndurile pacienţilor, care beneficiază de servicii medicale la nivel de raion, însă într-un volum mic depacienţi, administraţia centrală a limitat, în unele cazuri volumul resurselor dedicate utilizării înlaborator. Un caz specific a fost observat în timpul analizei situaţionale iniţiale, cînd părţile interesate aucomentată că cuantificarea PCR, utilă în cazurile infecţiilor și condiţiilor inflamatorii, donat de către oagenţie externă, a fost transportată în capitală, din cauza lipsei de utilizare.

-101-


Figura52. Edineţ deţine o instalaţie de laborator de urgenţă, precum și o instalaţie separată de laboratorambulatoriu/staţionar

Source: Sanigest 2012

Datele prezentate reflectă frecvenţa testelor de laborator comandate per externare la nivel de raion. Învederea comparării cu standardele internaţionale limitate, analiza reflectă volumul scăzut de proceduride laboratorefectuate per externare, 3.9 în comparaţie cu volumul unei clinici regionale tipice din SUA.Pentru colectări de date pe viitor, este foarte important ca calitatea indicatorilor calităţii documentelordin raioanele aflate in curs de dezvoltare, în ceea ce privește asigurarea serviciilor de laborator calitativecum ar fi respingere din cauza probelor nepotrivite, cu caracter necorespunzător, cît și din cauzainformaţiei incorecte despre pacient, datorate practicilor incorecte de flebotomie și/sau ignoranţei șineprofesionalismul chirurgului. Hemoliza este o anomalie care este cel mai des observată în timpulevaluării indicatorilor pre-analitici, survenită în urma probelor necorespunzătoare de coagulogramă(proporţie incorectă de anti-coagulanţi în raport cu plasma și probele coagulate), observată în mai multţări occidentale și care, prin urmare, ar trebui să fie documentată și în Moldova.

-102-


Figura 53.Numărul de teste de laborator comandate de medic. Datorită eforturilor de cooperare internaţionalăși susţinerii MS, Edineţ și Drochia deţin unele din cele mai puternice infrastructuri de laborator din regiune. Spredeosebire de Politica Naţională a Medicamentului, la momentul actual în Moldova nu există o Politică Naţională

a laboratoarelor clinice

Source: Sanigest 2012.

Modernizarea procesului de ocrotire a sănătăţii în ultimele decenii și necesitatea de a obţine dateobiective pentru luarea deciziilor în managementul ocrotirii sănătăţii, a condus la o creștere constantă aimportanţei serviciilor de laborator ca un instrument esenţial în asistenţa medicală primară. Estindereaserviciilor de laborator în domeniul ocrotirii sănătăţii rezultă în creșterea importanţei economice aacestora, pe care unii autori o reprezintă cu 10% din totalul cheltuielilor de sănătatea în orice sistem desănătate. Cu toate acestea cercetările cu privire la prestarea serviciilor de laborator sunt limitate. Totuși,este important ca serviciile de bază nu numai să existe la nivel primar, ci să fie actualizate șiimplementate conform celor mai bune practici internaţionale.

-103-


8. Analiza succintă a legislaţiei aferente regionalizării

Actul normativ Reglementările Implicaţii juridice pentru reformă

1) Legea ocrotirii sănătăţiinr.411 din 28.03.1995 cumodificările şicompletările ulterioarehttp://lex.justice.md/index.php?action=view&view=doc&lang=1&id=312823

Articolul 2. Structura şi principiilefundamentale ale sistemului de ocrotire asănătăţii

Sistemul de ocrotire a sănătăţii esteconstituit din unităţi curativ-profilactice,sanitaro-profilactice, sanitaro-antiepidemice, farmaceutice şi de altănatură,

Despre structura sistemului nu se vorbeştenimic. Astfel noua structură a spitalelor va finecesar de aprobat prin lege (a se vedea maijos).

Totodată o clasificare a spitalelor (mai multconfuză este stabilită în pct.35-42 al HotărîriiGuvernului nr. 379 din 07.05.2010 „Cu privirela Programul de dezvoltare a asistenţeimedicale spitaliceşti pe anii 2010-2012.http://lex.justice.md/index.php?action=view&view=doc&lang=1&id=334577

Având în vedere că actul normativsusmenţionat este până la finele anului 2012,clasificarea respectivă este vremelnică

Articolul 4. Instituţiile medico-sanitare

(1) Instituţiile medico-sanitare pot fipublice sau private, cu excepţia celor care,în conformitate cu legislaţia în vigoare, nupot fi decît publice.

(2) Instituţia medico-sanitară publică seinstituie prin decizie a MinisteruluiSănătăţii sau a autorităţii administraţieipublice locale.Instituţia medico-sanitarăpublică departamentală se instituie prindecizie a autorităţii centrale despecialitate.

Întrebarea fundamentală care trebuieclarificată atunci când vorbim de o instituţie ceacordă servicii medicale este ce statut areaceasta: este comerciant, sau instituţiepublică, or Codul civil nu oferă alte opţiuni.Legislaţia în vigoare este totalmente confuză înacest sens – instituţiile medicale seformalizează ca instituţii publice, pe când aceleprivate sunt comercianţi. Cu toate că între elenu este nici o deosebire de natură funcţională.

Nu există o definiţie a conceptului şi odescriere a regimului juridic al instituţieimedico-sanitare, doar o listă a tipurilorinstituţiilor medicale, care nici nu este

http://lex.justice.md/index.php?action=view&view=doc&lang=1&id=312823






-104-


(6) Parlamentul reorganizează, prin actelegislative, sistemul naţional de sănătate,domeniul medicamentului şi al activităţiifarmaceutice.

(7) Fondatorul aprobă organigrama şistatele de personal ale instituţiei medico-sanitare.

Articolul 21. Tipurile de asistenţămedicală,modul lor de acordare

(1) Tipurile de asistenţă medicală sunt:asistenţa medicală urgentăprespitalicească; asistenţa medicalăprimară; asistenţa medicală specializatăde ambulatoriu, inclusiv stomatologică;asistenţa medicală spitalicească; serviciimedicale de înaltă performanţă; îngrijirimedicale la domiciliu.

exhaustivă, respectiv, nu rezolvă nici măcarcerinţa de categorisire a instituţiilor medicale.Cel mai deranjant este că norma nu explică înce mod aceste instituţii se îmbină într-oschemă şi cum funcţionează relaţiile dintreelementele schemei şi stat.

În acest context prevederile alin (6) prin careParlamentul reorganizează, prin actelegislative, sistemul naţional de sănătate…potfi utilizate de oponenţii reformei spitalelor cabariere în calea stabilirii structurii regionalizatea asistenţei medicale spitaliceşti. Prin OrdinulMS nr.404 din 30.10.2007 „Cu privire ladelimitarea juridică a asistenţei medicaleprimare la nivel raional”http://lex.justice.md/index.php?action=view&view=doc&lang=1&id=327667

a fost aprobată Organigrama model asistemului de sănătate raţional. Prin urmare,noua structură de sănătate la nivel naţional arnecesita să fie aprobată prin lege. Cu toateacestea cea mai corectă normă legală privindstructura sistemului de sănătate este stabilităîn Constituţie. Conform alin. (3) art.36 dinConstituţie structura sistemuluinaţional de ocrotire a sănătăţii şimijloacele de protecţie a sănătăţii fizice şimentale a persoanei se stabilesc potrivit legiiorganice. Astfel structura sistemului naţionalspitalicesc în variantă regionalizată va finecesar de aprobat prin legea organic (Legeaocrotirii sănătăţii nr.411 din 28.03.1995)

(21) Conducătorii instituţiilor medico-sanitare publice republicane, municipale,raionale sunt selectaţi prin concursorganizat de Ministerul Sănătăţii şi suntnumiţi în funcţie de către fondator.Eliberarea din funcţie a conducătorilorinstituţiilor medico-sanitare publicerepublicane, municipale, raionale seefectuează de către fondator.Regulamentul privind numirea în funcţie aconducătorilor instituţiilor medico-sanitare publice în bază de concurs seaprobă de Guvern.

Prevederile alin.(21) sunt reglementate prinHotărârea Guvernului nr.1079 din 02.10.2007“Pentru aprobarea Regulamentului privindnumirea în funcţie pe bază de concurs aconducătorilor instituţiilor medico-sanitarepublice”http://lex.justice.md/index.php?action=view&view=doc&lang=1&id=325382

Dacă MS ar încerca să creeze spitale regionaleîn baza unor spitale raionale şi sau municipal şiar dori ca conducătorii acestora să fie numiţide MS, atunci acest lucru va fi imposibil.





-105-


(3) Persoanele fizice şi persoanele juridiceau dreptul să fondeze instituţii medico-sanitare (curative, profilactice,epidemiologice, farmaceutice şi de altănatură) şi poartă răspundere pentruasigurarea lor financiară şi tehnico-materială, pentru organizarea de asistenţămedicală şi pentru calitatea ei, conformlegislaţiei în vigoare.

Aliniatul 3 este redundant, reproduce unprincipiu general stabilit în legislaţia cu privirela activitatea de întreprinzător – fiecarepersoană este în drept să întemeieze o afacereatât timp cât aceasta nu este interzis delegislaţie. A se vedea art. 10 „Reglementareaactivităţii de antreprenoriat”, din Legea cuprivire la întreprinderi şi antreprenoriat, carestipulează că întreprinderea este în drept săpractice oricare activităţi cu excepţia celorinterzise prin lege.

(5) Regulamentele şi nomenclatorulinstituţiilor medico-sanitare, indiferent detipul de proprietate şi forma juridică deorganizare, precum şi lista serviciilorprestate de acestea, sunt aprobate deMinisterul Sănătăţii, cu excepţia celor aleorganelor de drept şi ale organelormilitare.

Acest alineat nu influenţează nici într-un felreforma spitalelor pentru că nomenclatorulinstituţiilor medico-sanitare spitalicești seaprobă de MS. Actualul Nomenclator alspitalelor este aprobat prin Ordinul MS nr. 41din 20.01.2011 „Cu privire la Nomenclatorulinstituţiilor medico-sanitare spitaliceşti”http://www.ms.gov.md/public/legal/ordinele/

Articolul 5. Subordonarea unităţilor dinsistemulde ocrotire a sănătăţii

(1) Instituţiile de învăţămînt de stat,instituţiile de cercetări ştiinţifice dinsistemul de ocrotire a sănătăţii, precum şispitalele, dispensarele republicane şi alteinstituţii republicane de asigurare asănătăţii se află în subordinea MinisteruluiSănătăţii şi Protecţiei Sociale. Celelalteunităţi medico-sanitare se subordoneazăMinisterului Sănătăţii şi Protecţiei Socialeşi autorităţilor administraţiei publicelocale.

(2) Instituţiile departamentale curativ-profilactice, sanitaro-antiepidemice şi dealtă natură se subordoneazădepartamentelor respective. În plan

Prevederile acestui articol sunt în divergenţăcu prevederile alin (2) art 4. Astfel instituţiamedico-sanitară publică al căror fondator esteautoritatea publică locală, este în subordineaacesteia şi nu în subordinea MinisteruluiSănătăţii.

Numai în trei autorităţi administrative(mun.Chişinău (capitala ţării), mun. Bălţi şiUnitatea Teritorială Autonomă Găgăuzia(Gagauz-Yeri), din totalul celor 35 de unităţiadministrativ-teritoriale, există subdiviziuni cuatribuţii de administrare a serviciilor desănătate din subordine. În raioane (32 lanumăr), responsabilitatea pentruadministrarea serviciilor de sănătate dinsubordine revine aparatului central alMinisterului Sănătăţii, care este dislocat înmun. Chişinău. Ca rezultat, administraţiaraională nu are capacităţi de gestionare aserviciilor de sănătate, iar pentru că cadrullegal ce ţine de competenţele autorităţiloradministraţiei publice locale în sănătate este

http://www.ms.gov.md/public/legal/ordinele/

-106-


metodic, de control al calităţii asistenţeimedicale şi de atestare a cadrelorinstituţiile respective sînt subordonateMinisterului Sănătăţii şi Protecţiei Sociale.În circumstanţe extraordinare deizbucnire a unor maladii de masă, unităţilemedico-sanitare nominalizate vor acorda,conform deciziei Guvernului, asistenţămedicală sinistraţilor. În perioada derăspîndire a maladiilor transmisibile toatecentrele de igienă şi antiepidemice sîntobligate să-şi coordoneze activitatea cuMinisterul Sănătăţii.

(3) Unităţile medico-sanitare private şipersoanele care exercită independentprofesiune medico-sanitară se supunautorităţilor administraţiei publice locale,Ministerului Sănătăţii şi Protecţiei Sociale,altor organe şi organizaţii, în condiţia legii.

confuz şi contradictoriu, eficacitateaautorităţilor responsabile de sănătate din celetrei teritorii menţionate mai sus este sub nivel.

2) Legea nr.436 din28.12.2006 privindadministraţia publiclocală

Articolul 43. Competenţele consiliuluiraional

(1) Pornind de la domeniile de activitateale autorităţilor administraţiei publicelocale de nivelul al doilea stabilite la art.4alin.(2) din Legea privind descentralizareaadministrativă (a se vedea mai jos),consiliul raional realizează în teritoriuladministrat următoarele competenţe debază:

a) aprobă organigrama şi statele depersonal ale aparatului preşedinteluiraionului, ale direcţiilor şi ale altorsubdiviziuni subordonate consiliuluiraional, precum şi suma totală acheltuielilor necesare pentru asigurareaactivităţii lor;

Această legea stabileşte competenţaconsiliului raional în baza domeniilor proprii deactivitate stabilite prin Legea privinddescentralizarea administrativă. Sănătatea nueste domeniu propriu de activitate. Aceasta afost delegată autorităţilor publice locale prinlegislaţia care guverna anterior administraţiapublic locală. Prin urmare de facto APL denivelul II gestionează serviciile de sănătate cacompetenţă delegată anterior, iar actual legenu prevede aceasta. În consecinţă, serviciile desănătate, in special spitalele pot fi centralizatede către MS.

-107-


3) Legea nr.435 din28.12.2006 privinddescentralizareaadministrativă

(2) Pentru autorităţile publice locale denivelul al doilea se stabilesc următoareledomenii proprii de activitate:

a) administrarea bunurilor din domeniilepublic şi privat ale raionului;

b) planificarea şi administrarea lucrărilorde construcţie, întreţinere şi gestionare aunor obiective publice de interes raional;

c) construcţia, administrarea şi reparareadrumurilor de interes raional, precum şi ainfrastructurii rutiere;

d) organizarea transportului auto decălători, administrarea autogărilor şistaţiilor auto de interes raional;

e) stabilirea unui cadru general pentruamenajarea teritoriului la nivel de raion şiprotecţia pădurilor de interes raional;

f) susţinerea şi stimularea iniţiativelorprivind dezvoltarea economică a unităţiiadministrativ-teritoriale;

g) elaborarea şi implementareaproiectelor de construcţie a gazoductelorinterurbane (inclusiv a gazoductelor depresiune medie), a altor obiectivetermoenergetice cu destinaţie locală;

g1) întreţinerea şcolilor primare şi şcolilorprimare-grădiniţe, gimnaziilor şi liceelor,instituţiilor de învăţămînt secundarprofesional, şcolilor-internat şigimnaziilor-internat cu regim special, altorinstituţii din domeniul învăţămîntului caredeservesc populaţia raionului respectiv,precum şi activitatea metodică, alteactivităţi din domeniu;

[Art.4 al.(2), lit.g1) introdusă prin LP91 din

Sănătate nu se află printre competenţeleproprii ale APL de nivelul II.

Totodată Strategia naţională dedescentralizare şi Planului de acţiuni privindimplementarea Strategiei naţionale dedescentralizare pentru anii 2012–2015,aprobată prin Legea nr.68 din 04.05.2012prevede:

5.1. Examinarea oportunităţilor deraţionalizare a structurilor administrativ-teritoriale, în baza studiilor privindconsolidarea capacităţilor UAT, în conformitatecu criteriile şi principiile cuprinse în prezentaStrategie.

5.2. Consultarea membrilor comunităţilorlocale, inclusiv a grupurilor vulnerabile, asupraopţiunilor de consolidare a capacităţilor UAT şide cooperare intermunicipală.

5.3. Crearea de condiţii pentru implementareaopţiunilor de consolidare a capacităţilor UAT şide cooperare intermunicipală.

Activităţile 5.1–5.3 se referă la fragmentareaadministrativă excesivă care generează lipsade eficienţă (în furnizare) şi propune realizareaunor activităţi ce vor conduce la explorareaunor soluţii bazate pe două modele de acţiune:

a) modelul normativ – amalgamarea unităţiloradministrativ-teritoriale sau consolidareaadministrativă, astfel încît să fie respectateprincipiile şi criteriile de eficienţă, să creascăaccesul beneficiarilor la serviciile publice şi,implicit, calitatea acestor servicii;

b) modelul cooperant – dezvoltareainstrumentelor specifice cooperăriiintermunicipale şi de stimulare a acesteia (înspecial financiare), astfel încît serviciile publicesă fie furnizate în comun de mai multe UAT,

-108-


26.04.12, MO113-118/08.06.12 art.375; învigoare 01.01.13]

h) administrarea instituţiilor de cultură,turism şi sport de interes raional, alteactivităţi cu caracter educaţional, culturalşi sportiv de interes raional;

h) administrarea instituţiilor de cultură,turism şi sport de interes raional, alteactivităţi cu caracter cultural şi sportiv deinteres raional;

[Art.4 al.(2), lit.h) modificată prin LP91 din26.04.12, MO113-118/08.06.12 art.375; învigoare 01.01.13]

i) administrarea întreprinderilormunicipale de interes raional;

j) administrarea unităţilor de asistenţăsocială de interes raional;

k) dezvoltarea şi gestionarea serviciilorsociale comunitare pentru categoriilesocial-vulnerabile, monitorizarea calităţiiserviciilor sociale.

sporind accesul la serviciile publice prestate şicalitatea acestora.

Astfel există posibilitatea ca mai multe unităţiadministrative-teritoriale (UAT) să coopereze şisă organizarea prestării în comun a unorservicii publice pentru toate UAT.

Cu toate că modelul cooperant este mai„prietenos” şi nu provoacă atît de multăopunere din partea celor interesaţi, acestaeste mai puţin efficient, în viziunea autorilorStrategiei. Sistemul de stimulente trebuieelaborat cu foarte mare atenţie, astfel încît săstimuleze în mod real furnizarea în comun aserviciilor publice de către UAT. Modelul are şiun defect: ca să fie eficace, acesta presupuneexistenţa unei anumite culturi a cooperării, aidentificării rapide şi a respectăriicompromisului/consensului între diverseautorităţi publice de diferite dimensiuni şiculori politice. Acest lucru este destul de dificilîn multe ţări aflate în tranziţie.

Activităţile 5.2 şi 5.3 sînt necesare pentruorganizarea unor consultări publice pe aceastăproblemă sensibilă cu toţi factorii interesaţi –reprezentanţii APL, societatea civilă şipopulaţia, inclusiv grupurile vulnerabile – şipentru adoptarea unei decizii politice clare. Deasemenea, vor fi întreprinse mai multe acţiunipentru perfecţionarea unui cadru normativadecvat.

-109-


9. Standarde și ghiduri deplanificare și restructurare

9.1. Procesul

Aplicarea standardelor pentru paturi, personal șitehnologii asupra populaţiei din fiecare raionselectat, constituie un prim pas spre estimareanecesităţii de a presta servicii în fiecare regiune.Totodată, o analiză aprofundată a EvaluăriiNecesităţilor și Evaluării Comparative contribuie laînţelegerea cererii de asistenţă medicală și aoportunităţilor de a îmbunătăţi performanţagenerală a sistemului de ocrotire a sănătăţii înfiecare regiune pilot selectată.

Această lucrare descrie în detalii o multitudine depași implicaţi în proces și conclude curecomandările noastre, bazate pe standardeleinternaţionale și situaţia curentă în cadrul regiuniipilot.

După prezentarea analizei situaţionale, facem o comparaţie între numere și cifre cu standardeleinternaţionale, prin intermediul unui proces sistematic de analiză comparativă. Analiza comparativăinclude o gamă largă de exemple, inclusiv mediile OCDE și Uniunii Europene. Cele mai bune practiciinternaţionale sunt prezentate în diferite domenii ale strategiei de regionalizare inclusiv forţa de muncă,infrastructura și procese ale sistemului de ocrotire a sănătăţii. În baza constatărilor noastre și celor maibune practici, au fost propuse patru opţiuni diferite pentru a reconfigura reţeaua.

Următorii pași vor stabili consultaţii cu părţile interesate aferente în vederea identificării celei maipotrivite opţiuni pentru Moldova.

Probleme de planificare

-110-


Ghidurile de planificare în spitale sunt esenţiale pentru transformarea reușită a sectorului spitalicesc dinMoldova. In cadrul procesului de regionalizare, este important ca ghidurile spitalicești să defineascămodul în care o sa arate reţeaua de prestatori pe termen lung, astfel contribuind la conformarea uneiviziuni integrate a sectorului ocrotirii sănătăţii.

Utilizarea sistematică a ghidurilor potrivite pot fi utile din mai multe motive:

• Pentru a majora capacitatea MS și a instituţiilor subordonate de a efectua planificăriinvestiţionale în baza standardelor internaţionale, cu scopul de a realiza necesităţile populaţiei

• Pentru a efectua restructurarea sistemului de ocrotire a sănătăţii în vederea abordării respectivea necesităţii la nivel regional și naţional

• Pentru a spori eficienţa spitalelor

După efectuarea analizei situaţionale iniţiale, abordarea Sanigest se transpune la faza de dezvoltareastandardelor și parametrilor de planificare, drept stimulent al procesului de regionalizare. Există unnumăr de factori contextuali sau politici, care de asemenea conduc la necesitatea de schimbare.Trecerea la regionalizare creează un șir de oportunităţi, dar și riscuri, pentru implementareareconfigurării reţelei de ocrotire a sănătăţii.

9.2. Sumarul Principiilor Cheie

O serie de probleme fundamentale schiţează metodologia de bază care este în curs de dezvoltare.Acestea includ:

1. Accesul oportun la serviciile spitalelor pentru toţi2. Servicii spitalicești sigure, calitative oferite în conformitate cu standardele internaţionale3. Dezvoltarea unui cadru durabil de finanţare, care ajustează serviciile oferite la disponibilitatea

de resurse; și4. Crearea unor centre spitalicești de excelenţă, care vor oferi servicii de cel mai înalt nivel pentru

întreaga populaţie

Abordarea prezentată, de asemenea pledează pentru trei aspecte adiţionale a planificării:

1. Serviciile trebuie să fie construite în jurul necesităţilor populaţiilor, ci nu a instituţiilor2. Serviciile oferite trebuie să fie durabile în cadrul financiar existent3. Volume minime are trebui să fie bazate pe studii fundamentate pe dovezi de rezultate

9.3. O trecere în revistă a experienţelor internaţionale

Această secţiune prezintă unele tendinţe cheie observate la nivel internaţional, în ceea ce priveșterestructurarea reţelei de spitale. Iniţial, este prezentat un tabel concis pentru a evidenţia principalelelecţii învăţate din revizuirea proiectelor de restructurare în alte ţări. Apoi, acest capitol trece la o discuţiedetaliată cu privire la experienţa Irlandei și regiunii Toscana (Italia) din Europa, în principiu, deoarece elereprezintă două exemple care împărtășesc similarităţi cu situaţia Moldovei și deoarece acestea introducunele principii și măsuri propuse pentru Regionalizare.

-111-


Pentru a înţelege procesul complex de restructurare a spitalelor, organul consultativ a revizuitexperienţa mai multor ţări, care au elaborat plane de restructurare a spitalelor și care le implementează,în decursul ultimului deceniu. Acestea includ:

• Canada• Estonia• Georgia• Irlanda• Letonia• Mongolia• România• Serbia• Slovacia• Spania (Regiunea Valencia)• Regiunea Toscana, Italia

Trăsăturile de bază a fiecărei reforme în parte sunt reprezentate în tabelul de mai jos. Această revizuireţine să sublinieze aspectele, care sunt cele mai relevante pentru planurile de Regionalizare în Moldova.

Tabelul12. Trăsăturile de bază a Restructurării Spitalelor în Ţările Selectate

Ţara Anii de

Analiză

Exemple

Canada 1996-2000 1996-2000 Fuzionarea cîtorva spitale pentru a forma noi organizaţii de ocrotire asănătăţii, mai puţine, însă mai mari, inclusiv:

Închiderea a 31 spitale publice, șase private și șase spitale psihiatriceprovinciale (SPP). Preluarea a patru spitale de către alte corporaţii

Crearea cîtorva comisii mixte pentru a îndeplini gestionarea comunăasupra mai multor organizaţii

Crearea a 18 reţele de spitale rurale/de nord

Stabilirea un varietăţi de servicii regionale și provinciale (inclusivserviciul de îngrijire pediatrică în Ottawa, Toronto și Londra, servicii dereabilitare și reţea de servicii în limba Franceză în Ottawa)

Imboldul spre reformare a fost stabilit pentru a efectua: Eliminareaexcesului capacităţii de paturi de spital și o utilizare mai eficientă aresurselor capitale

Programe spitalicești raţionalizateși servicii ce vizează:

Organizaţii multi-instituţionale cu o singură structură de conducere

Un echilibru adecvat al îngrijirii instituţionale și teritoriale

Capacitate sporită a spitalelor cu o eficienţă și resurse mai mari, cu

-112-


Ţara Anii de

Analiză

Exemple

majorarea capacităţilor ambulatorii și secţiei de urgenţă

Extinderea îngrijirii la domiciliu și pe termen lung, fapt ce permitespitalelor să se concentreze asupra pacienţilor grav bolnavi

Incorporarea abordării necesităţilor populaţiei în elaborarea ghidurilorde planificare pentru reinvestiţii

Noi resurse și fonduri

Stabilirea necesităţilor de date și limitelor

Noi reţele concentrate asupra dezvoltării unui sistem mai bun deîngrijire continuă

Determinare necesităţii pentru noi instrumente de finanţare șimecanisme de susţinere a dezvoltării viitoare a sistemului de ocrotire asănătăţii

Estonia 2001-2015 2001-2015 Estonia, care a moștenit de la Sovietici o reţea vastă de spitale cu unexces în numărul de paturi de spital

Modelul Semashko a raţionalizat cu succes numărul de spitale și paturiîn conformitate cu Planul de Dezvoltare a Reţelei de Spitale (PDRS).Reforme structurale, care au creat noi forme de organizaţii și au permisincorporarea spitalelor în fundaţii (trusturi) sau societăţi pe acţiuni subincidenţa legii private, fapt ce a creat imbolduri pentru utilizareaeficientă a resurselor și a încurajat raţionalizarea ordinată prin fuziuni despitale.

Între anii 1993 și 2001, numărul de spitale a scăzut de la 115 la 67, iarnumărul de paturi de spital a fost redus de la 14 000 la 9 200. În aceeașiperioadă, durata medie de spitalizare per internare a scăzut de la 15,4 la8,7 zile – fiind, totuși, mai mare decît media în UE.

PDRS are drept scop crearea unei reţele optime de spitale, care ar oferio asistenţă medicală de calitate uniformă, ţinînd să reducă numărul depaturi de spital pentru pacienţi în stare gravă cu peste 50 % (de la 6 500la 3 200).

Georgia 1998-2009 Planul iniţial de raţionalizare a propus o micșorare bruscă a număruluide spitale bazate pe aplicarea standardelor în baza populaţiei și ratelorde ocupare a populaţiei de 85% versus nivelurile de sub 50% din multespitale. Planul iniţial de asemenea viza schimbări în nivelul de spitalizarecu micșorări în DMS. Planul a avut la bază o abordare pe etape:

-- Etapa 1 criteriile erau bazate pe capacitatea de paturi de spital, vîrstaedificiului, și siguranţa seismică.

-113-


Ţara Anii de

Analiză

Exemple

-- Etapa 2 efectua evaluarea utilizării, dacă au fost îndeplinitestandardele (de ex., de laborator și radiologie), și dacă o modernizare arfi prea costisitoare.

-- Etapa 3 evalua nivelul de investiţii necesare pentru a ridica fiecareunitate la nivelul corespunzător al standardelor.

-- Etapa 4 selecta unităţile, care rămîneau în domeniul public, bazate pecriteriile de locaţie, scop și nivelul serviciilor prestate, cît și nivelulnecesar de investiţii de capital.

În cea de a doua etapă de restructurare, după consolidarea iniţială, aavut efecte minore, iar bani publici pentru infrastructură nu au fostdisponibili, guvernul a iniţiat un proces de privatizare, prin careconsorţiile cîștigătoare aveau să construiască un spital de substituire,consolidînd cîteva din spitalele vizate spre închidere și permiţînd, prinurmare, companiilor private să vîndă terenurile aferente spitalelorlichidate, pentru a compensa cheltuielile de investiţie.

Unele din principiile cheie a reformelor din 2007 – 2009 a fost:

-- Spitalele vor fi localizate în toate regiunile Georgiei

-- 90% din populaţie va avea acces la îngrijire medicală spitalicească înraza de 30 de minute;

-- Paturi ocupate în prezent – 5600; rata de ineficienţă – 68,2% (11 130paturi);

-- Rata dorită de ocupare a paturilor – 85%;

-- Durata medie de spitalizare dorită – 5 zile pentru pacienţi critici, 20zile pentru îngrijiri de nivel mediu;

-- Sporirea nivelului de utilizare a serviciilor – 35%

-- Definirea strictă a ratei paturilor cu tehnologie avansată – 14,7% dintotal; 1150 – în toată ţara; din care – 744 în Tbilisi;

-- Definirea spaţiului necesar per pat: 50 m² în spitalele cu 15 și 25 depaturi; 75 m² în spitalele cu peste 50 de paturi;

Letonia 2001-2006 Restructurarea a fost bazată pe:

--- aplicarea standardelor europene asupra paturilor după criteriu depopulaţie, echipamentul și personalul după regiune, adaptat de experţiiletoni în bază de consens;

-114-


Ţara Anii de

Analiză

Exemple

--- Consolidarea spitalelor cu mono-profil în spitale profil multiplu;

--- Utilizarea SIG pentru a determina accesibilitatea și ariile decuprindere pentru fiecare spital;

--- Dimensiuni semnificativ mai mari departamentelor, care în generalvariază de la 25 la 50, cu media în jur de 30.

--- Crearea structurilor de guvernare multi-spital.

Restructurarea a fost bazată pe combinarea normelor Germane șiEuropene în ceea ce privește paturile și personalul, utilizînd macro-specialităţi pentru a stabili nivelul cerut al asistenţei medicale. Avînd învedere teritoriul mic al ţării? Unor centre de excelenţă li s-a propus săconsolideze, obţinînd un nivel mai complex de servicii în spitalele intra-regionale. Majoritatea spitalelor rurale au fost închise sau transformateîn centre comunitare medicale, care oferă nivel mediu de îngrijiri.

Mongolia Necesitatea de a face serviciile spitalicești mai eficiente în utilizareacheltuielilor a fost bine documentată și a fost raportată pe parcursulmultor ani. În raport cu populaţia de 2,5 milioane de oameni, Mongoliaare prea multe spitale, care sunt dotate cu prea multe paturi și au unexces de personal.

Numărul de spitale per 100 000 de oameni în Mongolia este peste 2 orimai mare decît media din Uniunea Europeană (UE) și din ComunitateaStatelor Independente (CSI). Structura spitalelor din Ulan Bator diferă decea din zonele rurale, prin urmare abordare preluată pentru a optimizaacest sector trebuie să fie diferită. În Ulan Bator este necesar un accentpe raţionalizare (fuziunea și închiderea spitalelor mici), pe cînd în zonelerurale sporirea eficienţei și transferul structural de la tratamentulstaţionar la cel ambulatoriu ar contribui la dezvoltarea unui sistem mairentabil. Etapele propuse au fost:

--- Integrarea tuturor spitalelor din Ulan Bator întru-un cadru unig dereglementare, care implică un sistem perfecţionat informaţional și deplată, care ar oferi stimuli puternici pentru îmbunătăţirea eficienţei șicalităţii serviciilor.

--- Reorganizarea rapidă a reţelei de spitale din Ulan Bator prin fuziuneaspitalelor mici, specializată în spitale clinice terţiare mari, astfel generîndeconomii, care ulterior pot fi investite în sănătatea publică și îngrijireamedicală primară.

Romania 2002 2002 Strategia naţională a României pentru raţionalizarea serviciilorspitalicești a avut începutul în 2002, avînd următoarele obiective:

1. Implementarea reţelei planificate de servicii (acuţi și cronici,

-115-


Ţara Anii de

Analiză

Exemple

îngrijirea socială și pentru bătrîni) și concentrarea spitalelorasupra serviciilor acute și cronice;

2. Reducerea dependenţei de serviciile spitalicești staţionare prinreducerea DMS și numărului de internări și sporirea ratelor deocupare și transferurilor spitalicești;

3. Închiderea, modificarea sau restructurarea surplusul sauunităţilor spitalicești slab utilizate și recuperarea economiilorpentru transpunerea acestora într-un sistem nou de sănătate;

4. Extinderea AMP și integrarea funcţională a asistenţei primare șide familie, serviciilor ambulatorii și celor spitalicești;

5. Implementarea unor servicii spitalicești cu o eficienţă șiperformanţă sporită (modele noi de furnizare a serviciilor),pentru a majora capacitatea spitalelor; și

6. Orientarea activităţilor de gestionare operaţională și financiară,considerate necesare pentru a susţine strategia (Blight 2003).

Serbia 2006-2008 2006-2008 Procesul de restructurare în Serbia a pus accentul pe introducereaparametrilor de planificare în raport cu populaţia pentru un minimum alreţelei de furnizori. Deoarece Serbia avea un exces mai mic de paturi despital, decît în alte state ECE/CSI, procesul de reconfigurare a fostfocusat pe întărirea serviciilor esenţiale, precum servicii cardiovasculareși chirurgia de o zi, în schimbul reducerii numărului total de spitale. Cutoate acestea, au fost identificate oportunităţile de reducere anumărului de edificii în campusurile spitalicești, cu scopul de a promovaeficienţele și consolidarea inter-spitalicească.

Slovacia 2002-2006 2002-2006 Procesul de restructurarea în Slovacia a introdus conceptul de ReţelePublice Minime de furnizori. Avînd în vedere structura de multi - plătitora sistemului, estimarea nivelului minim de paturi de spital, care urmeazăa fi contractat în bază de populaţie pentru fiecare regiune, a foststabilită drept reţea minimă. Acest faăt a fost bazat pe aplicarea mediiloreuropene pe specialitate. Au fost stabilite obiective de a reduce duratamedie de ședere la nivelele europene, majorînd chirurgia de o zi șiconsolidînd îngrijirea acută în facilităţi de performanţă mai bune,urmate de o evaluare completă a spitalelor la nivel naţional.

Reformele au promovat și dezvoltarea consiliilor de administraţie multi -spitalicești cu responsabilitatea răspîndită asupra mai multor spitale, înspecial la nivel local, astfel promovînd privatizarea policlinicilor, careulterior au investit în capital, ce constituia o condiţie a procesului deprivatizare, și care prin urmare au contractat cu reţeaua publică deasigurări.

-116-


Ţara Anii de

Analiză

Exemple

Spania Experienţa din Valencia, Spania, reflectă o abordare inovatoare dedezvoltare a PP, prin care furnizorului privat i-a fost oferită o concesiunecu dreptul de gestionare a asistenţei primare prin intermediul reţelei despitale.

Acest proces a inclus construirea unor clinici primare noi în decurs dezece ani, cît și construirea și gestionarea unui spital regional.Concesiunea a fost oferită în baza per capita, acoperind toate tipurile deservicii de la AMP la spitale, cu un volum fixat.

În sumar, multe dintre exemplele prezentate mai sus împărtășesc trăsături comune, care guvernează atîtobiectivele, cît și metodele proceselor de restructurare analizate. Punctele următoare subliniază factoriicheie de luat în considerare în procesul de Regionalizare din Moldova.

Pe scurt, tendinţele internaţionale demonstrează următoarele fapte stilizate, în ceea ce priveșteproceselor de modernizare.

A. Creșterea eficienţei, accesul și alinierea la practica clinică internaţională reprezintă unstandard pentru Regionalizare. Aceste condiţii se regăsesc în multe naţiuni europene și întoate lumea.

Condiţiile reprezintă un set de cerinţe iniţiale, majoritatea lor fiind similare cu situaţia din Moldova.Beneficiile potenţiale, care pot apărea prin intermediul implementării recomandărilor cheie efectuate decătre Sanigest International, vizează următoarele:

• O creștere semnificativă a numărului de internări de toate tipurile, de la internări acute la cazuri deurgenţă, din cauza inexistenţei a unui sistem de referinţă bine organizat, prin urmare auto-referinţa adevenit o practică comună. Drept rezultat, atare distorsiuni conduc la un procentaj sporit de spitalizăriinutile și alocări ineficiente de resurse, pîcă la activităţi mai puţin rentabile (de exemplu, amînareaintervenţiilor chirurgicale elective). În regiunea Toscana, spre exemplu, numărul spitalizărilor în exces afost estimat la valoarea de 160 internări per 1000 oameni dintr-o rată de admitere de 184. În cîtevacazuri, un număr marede spitale mici sunt distribuite în teritoriu și sunt localizate nu conform criteriilor deaccesibilitate a populaţiei, ci după criterii istorice. În Toscana, înainte de reformă, regiunea dispunea de unspital per 37 000 oameni, în timp ce rata optimală a fost estimată la un spital per 90 000 oameni.

• Echipament și infrastructură învechite. În cazul regiunii Toscana, 75 la sută din spitale au fost construitepînă în 1920.

• Lipsa unei viziuni de reţea, fapt ce a condus în cazul Irlandei la ”externări întîrziate din spitalele acute, dincauza insuficienţei unităţilor comunitare pentru transfer și reabilitare” și la ”la un număr mare de ocuparea paturilor de spital de către pacienţii cu boli cronice, inclusiv (însă nu numai) pacienţi în etate, care tindsă fie periodic internaţi pentru stabilizarea condiţiei lor (Cole, 2009)

• Dificultăţi semnificative în încercarea de a menţine un nivel înalt al complexului de servicii în spitalele mici

-117-


• Un sector terţiar, care a absorbit o parte disproporţionată din fonduri. Liste de așteptare semnificativepentru îndreptările medicilor generaliști (MG) pentru tratament ambulatoriu, diagnostic, și intervenţiichirurgicale elective sau alte tipuri de tratament (Cole, 2009)

• Personalul medical și non-medical rămas în urma celor mai bune practici în Practica clinică.

B. Toate cazurile împărtășesc principii similare și linii de acţiuni, care au ghidat procesele dereformă a spitalelor

Ca și în cazul precedent, există o listă a principiilor comune care ghidează reformele ambelor experienţe:

1. Furnizarea serviciilor de către spitalele noi în baza perspectivei focusate pe pacient, care înprimul rînd ia în considerare necesităţile populaţiei. Prin urmare, numărul de paturi de spitalper specialitate și regiune este calculat în conformitate cu condiţiile demografice șiepidemiologice a fiecărui raion.

2. Serviciile de ocrotire a sănătăţii trebuie să fie localizate mai aproape de pacienţi, adicăaccesibilitatea eficientă rămîne unul dintre principiile cheie a procesului de reconfigurare(principiul de solidaritate). Principiul este completat de ideea că în cazul în care este posibil,îngrijirea la domiciliu ar fi mai optimală și preferabilă.

3. Reducerea necesităţii de spitalizare, prin intermediul utilizării largi a programelor deprevenire, asistenţă medicală primară și serviciilor comunitare. Rolul sporit al serviciilorcomunitare ca parte componentă a unui continuum integrat al facilităţilor, care cuprindfurnizori de îngrijire la domiciliu, asistenţă primară, comunitară, sub-acută și acută. Deasemenea, serviciile de ocrotire a sănătăţii trebuie să fie integrate în alte servicii sociale.

4. Concentrarea serviciilor complexe în mai puţine unităţi.

5. Drept urmare a principiilor 3 și 4, investiţiile de capital au fost puse pe primul plan împreunăcu continuitatea asistenţei medicale, nu doar în sectorul acut. Investiţiile vizau următoarele:

a. Raţionalizarea și simplificarea reţelei de spitaleb. Renovarea edificiilor spitalelorc. Rearanjarea facilităţilor pentru tratamentul ambulatoriu

Rezultatele redefinirii alocaţiilor financiare au fost considerabile. În 1994, 57 la sută din cheltuielile desănătate a regiunii Toscana au fost direcţionate spre serviciile spitalicești, iar pînă în 2006, 43 la sută dinbugetul de sănătate a fost alocat asistenţei secundare și terţiare.

6. Caracterul oportun a tratamentelor și utilizarea resurselor; fiabilitatea serviciilor (siguranţași securitatea pacienţilor)

7. Divizarea teritorială cu scop de planificare conform segmentelor largi, definite înconformitate cu criterii predeterminate (așezări rurale/urbane, populaţie, condiţii de acces,etc.)

-118-


8. Modernizarea serviciilor de asistenţă medicală și celor auxiliare (principiul inovaţiei) prindobîndirea și utilizarea celor mai noi soluţii de diagnostic, terapeutice și tehnologice.

9. Renovarea infrastructurii regionale de ocrotire a sănătăţii

10. Concentrarea asupra instruirilor și cercetărilor prin încurajarea culturii de avansăriprofesionale și prin stimularea avansărilor intelectuale, clinice și medicale

11. Consolidarea accentului pe educaţie, în ceea ce privește ocrotirea sănătăţii pentrupopulaţie.

C. Dimensiunea media a spitalelor acute este recomandată a fi între 200 paturi de spital și 600paturi de spital

Banca Mondială (2006) și alţi autori sugerează că, deși informal, dimensiunea optimală a spitalelor acutetrebuie să fie încadrată în limitele de 200 – 600 paturi de spital. Nu sunt recomandabile spitalele cunumărul de paturi mai mic de 200 sau ce depășește 800, din cauza problemelor de gestionare eficientă.Cazul Toscanei, clar demonstrează această tendinţă, astfel încît pînă în anul 2000 dimensiunea medie aspitalelor acute din regiune a atins rata de 400 – 450 de paturi.

Dimensiunea media recomandată a unui pavilion într-un spital de profil multiplu este, la momentul defaţă, între 25 și 30 de paturi. Dimensiunea respectivă este optimală, în cadrul căreia poate fi oferită oasistenţă medicală adecvată, iar distribuirea pacienţilor și planificarea spaţiului sunt optimizate. Înaceastă ordine de idei, precum și în conformitate cu recomandările pentru a asigura personalcorespunzător specialităţilor, majoritatea studiilor recomandă ca dimensiunile minime de pat de spitalsă crească la dimensiunile minime a unui pavilion. Orice nivel de paturi de spital planificat pentru ounitate, ce este mai mic decît dimensiunea unui pavilion, va fi incorporat în departamente generale demedicină internă, chirurgie și îngrijire de lungă durată.

D. Spitalele sunt, de obicei, concepute drept parte componentă a reţelei de servicii (un continuumde asistenţă medicală) cu un rol sporit al serviciilor comunitare în cadrul reţelei.

Unul dintre elementele cheie a reformelor discutate a fost implementarea reţelelor integrate deasistenţă medicală, unde serviciile mai puţin specializate sunt transferate din edificiile acute în edificiicomunitare. Astfel, furnizorii de servicii mai puţin complexe, precum asistenţa medicală primară șicentrele comunitare, devin responsabili de diagnosticul și terapia preventivă, evitînd spitalizările.Centrele medicale comunitare (nivelul 2) devin piatra de temelie a modelului prin efectuarea promovăriiocrotirii sănătăţii, prevenirea bolilor, diagnosticului și intervenţiei timpurii pe de o parte și prinintegrarea orizontală și verticală a reţelei pe de altă parte, astfel sporind cooperarea cu centrele defurnizare a serviciilor de îngrijire la domiciliu și asistenţă medicală primară cu tratament ambulatoriu șistaţionar.

Introducerea reţelelor medicale, de asemenea implică apropierea serviciilor de pacienţi, prin fortificareacapacităţii spitalelor intra-raionale de a furniza așa servicii precum oncologie, folosind specialiști dinunităţi de nivel terţiar în spitalele regionale, în vederea furnizării serviciilor periodice, de exemplusăptămînale, în clinici mai mici, în schimbul angajării permanente a specialiștilor.

-119-


E. Modernizarea spitalelor, de asemenea implică introducerea sau sporirea practicilor clinice înconformitate cu cele mai bune practici internaţionale.

O caracteristică suplimentară a proceselor de modernizare a spitalelor este introducerea sauconsolidarea unor practici clinice cu o rentabilitate înaltă, dar care au întîrziat activităţile centrelormedical terţiare. Cele mai comune practici, dintre multe alte practici, pe care noul model le motiveazăspre creștere, au fost:

• Majorări ale ratei procedurilor de o zi. De exemplu, în spitalele din regiunea Toscana procentajul despitalizări de o zi au crescut brusc de la 15 la sută în mijlocul anilor 1990, la peste 50 la sută în 2006.Intervenţiile chirurgicale ambulatorii joacă un rol crucial în atingerea acestui scop.

• Tratamentul condiţiilor ambulatorii sensibile în cadrul asistenţei medicale primare și centrelorcomunitare, în schimbul internării în spital. Utilizarea pe scară largă a platformelor/protocoalelor clinicepentru a ghida și standardiza practicile clinice.

• Spitalele nu mai sunt organizate în conformitate cu specializările clinice sau departamente doar pentrumotivul că ele trebuie să existe. Astăzi, organizarea unităţilor depinde de necesităţile medicale alepopulaţiei, iar numărul departamentelor este limitat, astfel încît 90 la sută din internările în spital, pot fitratate în aproximativ 10 unităţi. Această abordare este de obicei numită proiectarea flexibilităţii, carepresupune că paturile de spital nu sunt etichetate (de exemplu, pentru cardiologie, pentru reumatologie,etc.), însă care sunt ocupate conform necesităţilor populaţiei. Prin urmare, edificiile spitalelor suntconstruite, utilizînd un standard mai universal, fără a evidenţia un domeniu sau altul.

Planificarea conceptuală este asociată cu două funcţii diferite: planificarea strategică și planificareaoperaţională. Planificarea strategică implică stabilirea cadrului și definirea principiilor sistemului deocrotire a sănătăţii și a conţinutului său general și este de obicei gestionat de autorităţi de cel mai înaltnivel al administraţiei sistemului de ocrotire a sănătăţii, precum ministerul sănătăţii central (Anglia,Franţa, Italia și Noua Zeelandă) sau de structuri subordonate regionale sau locale în sistemeledecentralizate (autorităţi provinciale/teritoriale și autorităţi regionale pentru sănătate (ARS) în Canada șistatele federale în Germania (doar la nivel de spitale). În schimb, Danemarca și Finlanda au conferitresponsabilitatea de planificare strategică autorităţilor regionale și locale. Gradul de implicare aadministraţiilor de la nivelul de jos în planificarea strategică este în cea mai mare parte determinată decătre nivelul acestora de autonomie și de împuternicirile acestora de a lua decizii.

Planificarea operaţională presupune transpunerea planului strategic în acţiuni, care pot acoperi întreagagamă de operaţiuni implicate în aprovizionarea sistemului de servicii medicale, inclusiv alocări de bugeteși resurse, organizarea serviciilor și aprovizionarea personalului, unităţilor și echipamentului. Aceastăfuncţie este efectuată de către autorităţile regionale, însă care poate implica și autorităţi locale, precumARS în Canada, municipalităţile în Danemarca și Finlanda și trusturile de asistenţă medicală primară dinAnglia. În unele ţări, planificarea regională/locală este direct informată de planurile naţionale desănătate, iar autorităţile regionale trebuie să integreze directivele naţionale cu planurile regionale desănătate (”integrarea verticală”). Acest fenomen, este în general caracteristic ţărilor precum Anglia,Franţa, Italia și Noua Zeelandă, precum și Canada, unde ARS trebuie să adopte și implementeze plane desănătate elaborate de către autorităţile provinciale sau teritoriale.

-120-


Tabelul 13. Responsabilitatea supremă pentru planificarea capacităţii

Ţara Responsabilitatea supremă pentru planificarea capacităţii

Canada Planificarea este responsabilitatea provinciilor/teritoriilor, înunele cazuri ghidate de cadre naţionale cu participareaautorităţilor locale

Danemarca Regiunile și municipalităţile planifică independent în domeniidiferite ale sănătăţii, sub o anumită supraveghere centrală

Anglia Planificarea naţională și regională este controlată de guvernulcentral cu participarea autorităţilor locale

Finlanda Planificarea este responsabilitatea municipalităţilor șidistrictelor spitalicești (formate de către municipalităţi)

Franţa Agenţiile regionale spitalicești planifică activitatea medicală aspitalelor într-un cadru determinat centralizat în colaborarecu părţile cointeresate la nivel regional

Germania Autorităţile Länder (de stat) planifică capacitatea spitalelor înbaza legislaţiei naţionale și regionale în colaborare cu părţilecointeresate la nivel regional

Italia Autorităţile regionale planifică ocrotirea sănătăţii (în deosebila nivel de spital), utilizînd drept ghid planul naţional desănătate

Olanda Organizaţiile de furnizori regionali planifică asistenţaspitalicească acută (spre aprobarea guvernului central)

Noua Zeelandă Responsabilitatea de planificare este împărţită de guvernulcentral cu CRS

9.4. Planificarea capacităţii spitalelor

Planificarea capacităţii spitalelor implică cîteva dimensiuni: investiţii de capital în unităţile existente șiconstrucţii noi; investiţii în echipament și tehnologie (cum ar fi imagistica prin rezonanţa magnetică);furnizarea serviciilor; și alocarea de resurse umane și financiare. Avînd în vedere varietatea de abordăricu privire la organizaţiile de sănătate, nu este de loc surprinzător faptul că intensitatea planificării

-121-


consacrate fiecărui aspect variază de la ţară la ţară. Majoritatea ţărilor planifică numărul de spitale, însădomeniile de aplicare și nivelul de detalii sunt diferite, cu unele planuri de sănătate ce subliniază doarnumărul și locaţia unităţilor, în general în baza infrastructurii existente. Alte ţări, conferă procesului deplanificare un nivel mai înalt, determinînd, în cele mai mici detalii, numărul și modelele departamentelorspecializate și distribuţia lor geografică în cadrul unui areal definit.

Evoluţii în planificarea capacităţii sistemului de ocrotire a sănătăţii

Experienţa planificării capacităţii sistemului de ocrotire a sănătăţii în nouă ţări ilustrează modul în careabordările de planificare reflectă puternic cadrul instituţional, legislativ și de reglementare a sistemuluide ocrotire a sănătăţii a unei ţări, care, la rîndul său, reflectă un context mai vast politic, social,economic și cultural. Prin urmare, planificarea capacităţii este adesea,întîmplător, influenţată deschimbări contextuale. Un exemplu este experienţa Danemarcei, unde reforma sistemului administrativeste în curs de desfășurare și implică redistribuirea responsabilităţilor de ocrotire a sănătăţii întreregiuni și municipalităţi. Aceste evoluţii sunt susceptibile de a avea un impact asupra planificăriicapacităţii sectorului de ocrotire a sănătăţii, spre exemplu în ceea ce privește distribuirea serviciilorspecialiștilor. Planificarea capacităţii este de asemenea afectată de decentralizarea administrativă însectorul sănătăţii. Astfel, regionalizarea în Italia a transferat majoritatea responsabilităţii de planificarede la autorităţile centrale la cele regionale.

În mod similar, în Franţa responsabilitatea pentru planificarea și organizarea spitalelor a fost transferatăde la Ministerul Sănătăţii la autorităţile regionale. Cu toate acestea, Guvernul Franţei a păstrat rolul decontrol și supraveghere. În schimb, unele ţări cu o tradiţie puternică de decentralizares-au confruntat cuun nivel sporit de implicare a guvernului, predominant în chestiuni de nivel regional și local. Încă o datăexemplul Danemarcei poate fi văzut ca reprezentînd o tentativă de sporire a rolului de supraveghere aguvernului central în ceea ce privește planificarea și furnizarea serviciilor medicale prin intermediulorganului subordonat, Consiliul Naţional al Sănătăţii. În Finlanda, influenţa guvernului central asupraprocesului de luare a deciziilor la nivel local, treptat a devenit mai proeminentă în decursul ultimuluideceniu, prin intermediul bugetelor alocate și finanţărilor anumitor proiecte pentru implementarea decătre municipalităţi. Tendinţa de implicare sporită centrală în aceste două ţări reflectă o conștientizare a- și declinul – acceptabilităţii (politice) inegalităţilor regionale în sănătate.

În Finlanda există discuţii, dacă ar trebui ca rolul Asistenţei Sociale și Ocrotire a Sănătăţii, dar și aPlanului operaţional să fie consolidat, în vederea dezvoltării unui instrument de control centralizat.Acest plan a fost introdus pentru prima dată în 199 și este elaborat de către fiecare guvern naţional nouales pe o perioadă de patru ani. Acesta este elaborat sub egida Ministerului Sănătăţii în colaborare cumunicipalităţile, organizaţiile non-guvernamentale și profesiile medicale. Prin dezvoltarea șicomunicarea obiectivelor, la care au contribuit toate părţile cointeresate, rolul acestora rămîne a fi unulstrategic.

Reformele de sănătate pot avea un impact asupra procesului de planificare, atît timp cît acestea sereferă la mecanismele de finanţare și la introducerea modelelor noi de furnizare a serviciilor medicale.Germania, de exemplu, ca și alte ţări, a introdus grupuri aferente de diagnostic pentru finanţareaspitalelor; se presupune că aceste schimbări în finanţare vor avea impact asupra abordărilor deplanificare la nivel de Länder. În Finlanda, introducerea furnizorilor privaţi într-un sector predominantpublic poate conduce la dezvoltarea ulterioară a metodologiilor de planificare.

-122-


Reforma asigurărilor medicale, care a survenit în Olanda în 2006, probabil va remodela peisajulfurnizorilor, prin introducerea contractelor individuale între companiile private de asigurări și furnizoride servicii medicale. În acest context, Noua Zeelandă reprezintă un caz interesant: în urmaexperimentelor cu pieţele și concurenţa, în anul 200 guvernul a introdus planuri de sănătate și modelede planificare, după ce acestea au fost abrogate în anii 1990. Aceste exemple ilustrează provocarea cucare se confruntă guvernele, în ceea ce privește reconcilierea responsabilităţii de a oferi politici desănătate echitabile, disponibile și accesibile, precum decentralizarea, concurenţa și pluralismul defurnizori, care sunt destinate să încurajeze sensibilitatea reacţiilor și să sporească eficienţa. Diversitateaabordărilor de planificare (sau, în unele sectoare sau ţări, lipsa planificării) reflectă dificultatea de abalansa luarea deciziilor la nivel local, regional și central pe de o parte cu concurenţa și reglementareafurnizorilor, pe de altă parte.

-123-


10.Planul general anterior și evaluare

Recent Moldova a stabilit drept prioritate, în cadrul Programului de activităţi 2011 – 2014 –”Restructurarea reţelei de spitale publice în baza principiilor eficienţei economice şi oferirii serviciilor desănătate sigure şi calitative, în conformitate cu Planul naţional general al spitalelor”. Această activitatea corespuns celor mai bune practici de organizare a asistenţei medicale spitalicești, în conformitate cucare, spitalele sunt așteptate să asigure următoarele obiective: i) Acces nerestricţionat (geografic,financiar) la serviciile medicale; ii) Calitatea înaltă a serviciilor furnizate; iii) Colaborare eficientă șicoordonare între toate nivelele de asistenţă medicală spitalicească; iv) Consolidarea utilizării eficiente aresurselor (financiare, instituţionale, umane); și v) Satisfacerea pacienţilor și participarea comunitară.

Planul Naţional General al spitalului a fost elaborat de TOP Konsult cu sprijinul proiectul Băncii Mondialeși evidenţiază propunerea de a organiza reţeaua de spitale în 9 zone regionale. Aceste reţele regionalesunt modelate pentru a include unităţi de nivelul 1 și nivelul 2 cu referinţă ulterioară la unităţi terţiare/Centre Naţionale de Excelenţă pentru medicină de înaltă specializare. Prin intermediul acesteipropuneri, Ministerul Sănătăţii intenţionează să accelereze implementarea reformei sectoruluispitalicesc, fapt pentru care a fost primită decizia de a iniţia procesul în cadrul regiunii de nord a ţării.Părţile cointeresate și autorităţile au fost angajate într-un proces de consultaţie cu scopul de aprobare aRaioanelor selectate pentru o analiză a situaţiei actuale, precum descris mai devreme.

Intenţia a fost de a oferi sprijin Ministerului Sănătăţii pentru a elabora in mecanism de operaţionalizarea reformelor sistemului de sănătate și de a oferi o strategie clară de implementare pentru regionalizareasănătăţii, prezentată iniţial în Planul General și dezvoltată în baza acestui plan pentru a satisface maibine necesităţile populaţiei selectate.

10.1. Dezvoltarea Planului General existent

Planul General existent a stabilit calea necesară pentru modificarea sistemului de spitale și ocrotire asănătăţii care la moment activează în Moldova, însă cel mai important este că planul subliniazănecesitatea unei foi de parcurs detaliate, în vederea realizării acestor schimbări. Prin utilizare a PlanuluiGeneral ca punct de pornire, strategia de regionalizare va viza complicaţiile care au apărut pe margineasarcinii de reconfigurare a reţelei de ocrotire a sănătăţii.

Asigurarea accesului conform necesităţilor populaţiei și reducerea timpilor de deplasare pentru pacienţi,în același timp eliminînd pierderile spitalelor prin îmbunătăţirea eficienţei și calităţii serviciilor, suntexemplele cheie a modalităţii în care planele generale anterioare și strategia de regionalizare curentă și-au armonizat viziunile. Procesul de regionalizare își pune speranţele în dezvoltarea aspectelor cheie,necesare pentru asigurarea unor servicii medicale adecvate și eficiente, cît și dezvoltarea planuluigeneral pentru a asigura o tranziţie continuă.

Punctele cheie, în baza cărora a fost dezvoltată strategia de regionalizare, utilizînd planul generalanterior, sunt următoarele:

-124-


Pentru a centraliza sau a menţine rezervele centrale în capitală sau, dacă este cazul, în centreleregionale este necesar de a asigura o multitudine critică de servicii din motive de calitate, siguranţă,constrîngeri ale forţei de muncă sau economii de scară. Drept exemplu menţionăm chirurgia oncologică,chirurgia vasculară, chirurgia cardiacă, tratamentul bolilor metabolice rare. Pe termen mediu,menţinerea unor servicii, precum înlocuirea complexă a articulaţiilor, angioplastia, intervenţiechirurgicală pediatrică majoră, etc. ... În această ordine de idei, s-a convenit că domeniile demonitorizare a bolilor cronice și a volumului mare de cazuri de intervenţii, au nevoie de configurareurgentă, fiind considerate prioritare. După cum va fi menţionat mai tîrziu în acest raport, identificarealocaţiilor strategice pentru asigurarea mobilizării resurselor, în vederea satisfacerii necesităţilorpopulare, este esenţială.

Planul general și strategia actuală de regionalizare, cad de acord asupra faptului că prin majorareanumărului de populaţie deservită de către spitale generale mai mici, crearea spitalelor regionale arasigura o calitate înaltă și rentabilitate a serviciilor medicale. Decentralizarea serviciilor specifice, acolounde este oportun, luînd în considerare populaţia planificată și condiţiile bolilor. Ambele scenarii ţin săfortifice infrastructura de susţinere și serviciile, prin investiţiile în crearea unor unităţi noi, care ar ficapabile să presteze servicii medicale moderne.

Banca Mondială a calculat că în anul 2000, 17 spitale de nivel terţiar și 40 spitale de nivel regional auconsumat 70% din totalul de cheltuieli în sănătate (Banca Mondială 2000). Din acest volum total,majoritatea a fost estimată a fi cheltuită pe infrastructura fizică a clădirilor spitalicești, decît peechipament, preparate farmaceutice, tratamente și salariile personalului (Banca Mondială 2000). Prinreconfigurarea orientării sistemului de ocrotire a sănătăţii în direcţia asistenţei primare și comunitare,cît și prin reducerea ratei totale a spitalelor în bugetul sănătăţii, va îmbunătăţi calitatea și eficienţaserviciilor spitalicești din raioane. În baza acestui principiu și descrierii detaliate a procesului de furnizarea serviciilor medicale bine definite pentru pacienţii în stare gravă și îngrijirea comunitară pe termenlung, spitalele ar avea un impact profund asupra modalităţii în care serviciile medicale vor fi furnizate lafiecare nivel.

În scopul îmbunătăţirii eficienţei serviciilor spitalicești, este esenţială detașarea de la modelele istoricede spitalizare și trecerea la perioade mai scurte de spitalizare, majorarea cazurilor de o zi și alte practicimai eficiente. Din punct de vedere geografic, regiunea 1 a Planului General existent include gruparealocalităţilor ca Briceni, Edineţ, Ocniţa și Dondușeni, similar cu unul dintre planurile noastre propuse deRegionalizare, va fi în cele ce urmează un subiect de discuţie în acest raport.

10.2. Domenii de valorificare

Planul general actual a propus conceptul de dezvoltare unor centre mai mari, localizate în Cahul și Bălţipentru unele specialităţi, care la moment sunt oferite doar în Chisinău, cu toate acestea este necesară odefinire concretă a dimensiunii și domeniilor de aplicare a unităţilor la fiecare nivel, inclusiv birourileregionale. Planul general încă ţine să determine specificaţiile cu privire la specialităţile, care trebuie săfie oferite, precum și la modalitatea în care va avea loc sesizarea pacienţilor și fluxul de pacienţi în raportcu spitalele comunitare și centrele medicale raionale proaspăt reconfigurate. Acest lucru este valabil șipentru relaţia cu spitalele specializate monoprofil din Chișinău.

Planul nu menţionează modalitatea în care va fi petrecut procesul propriu-zis de mobilizare a resurselor.După ce prima fază a analizei noastre a situaţiei curente în regiunea de nord a luat sfîrșit, directorii de

-125-


spitale și alte persoane cointeresate relevante au căzut de acord asupra faptului, că conceptul deregionalizare este un concept care trebuie să se dezvolte, însă au menţionat cîteva probleme deimplementare, care pot apărea dea-lungul desfășurării procesului. Una din problemele menţionate afost mobilizarea resurselor, în special în domeniul mobilizării forţei de muncă. Aceste aspecte, cît șistrategiile de menţinere nu mai trebuie lăsate pe planul secund, iar, din fericire, în lumina ultimelorconsultaţii ale experţilor vor continua să reprezinte o problemă esenţială în cadrul oricărui efort dereconfigurare a sistemului sănătăţii.

În calitate de modele, la fel ca tranziţia centrelor comunitare și de asistenţă medie în sisteme noi paparcursul următorilor ani, centrele medicale existente vor necesită să diminueze constrîngerile asupracentralizării îngrijirii pacienţilor și să se direcţioneze spre asistenţă integrată la nivel local. Eficienţa unuisistem de referinţă eficient va fi esenţială în procesul de determinare a aspectelor optimale desupraveghere a pacienţilor și cine, de fapt, are nevoie de tratament acut. În timpul evaluării în teren aregiunii, un număr mare de cazuri de formă ușoară de tratament ambulatoriu, nu numai că au fostinternate, ci și spitalizate pentru o durată nejustificată de timp. Această observaţie nu este o noutate, cidin contra este o caracteristică des întîlnită în experienţa ţărilor CSI. Multe păreri au sugerat că aceastăformă de asistenţă medicală este un produs la moștenirii sistemului ex-sovietic, ce se caracterizareaprintr-o colecţie de spitalizări inutile și o DMS copleșitoare. Prin urmare, mecanismele eficiente desortare și externare sunt cele mai esenţiale în procesul de remodelare și restructurare eficientă astrategiei.

10.3. Probleme de management

Planul general propune (similar cu cele mai de succes sisteme de sănătate din lume) de a trece da lamodelele clasice de asistenţă acută la tendinţe recente, cum ar fi reabilitarea, îngrijirea paliativă,managementul susţinerii bolilor cronice și de lungă durată. Pentru o ilustrare reușită a problemelor demanagement și conducere care vor fi cauzate de această tranziţie, vom relata un scenariu real întîlnit întimpul analizei situaţionale în unele dintre regiunile pilor din nord.

În decursul evaluării nivelelor actuale a infrastructurii în regiunea de nord, a fost desfășurată una dinmultiplele vizite în teren la o unitate chirurgicală existentă în cadrul unui spital raional. Similar cu alteobservaţii din alte unităţi, aparatele anestezice păreau oarecum arhaice, fiind datate din anii 1980. Spresurprinderea tuturor, un aparat anestezic modern, care nu a fost folosit niciodată, stătea pe la colţurileholului, avînd unicul scop de a colecta praf. În urma interogărilor, personalul local ne-a informat căaparatul a fost donat cu un an în urmă de către guvernul Franţei. Din păcate, personalul local nudispunea de capacităţi de utilizare a aparatului modern, folosind prin urmare aparatul învechit.

Să ne imaginăm că noua strategie de furnizare a serviciilor de sănătate, cum ar fi trecerea la spitalecomunitare și servicii medicale de lungă durată, cu dotări de aparate anestezice noi. Cel mai multprobabil, ca și ideile de restructurare, aparatele provin din regiunile de vest/nord, unde au fostelaborate. Dacă aparatele nu o să fie însoţite de instruiri corespunzătoare a personalului care ulterior vautiliza echipamentul, acesta nu va aduce beneficiul maximal. Acest fapt se atribuie, în mod specialpersonalului managerial al spitalului. Fără o înţelegere corespunzătoare a motivelor pentru care acestestrategii trebuie să fie implementate, șansele de reușită se reduc la minim.

Același principiu se atribuie propunerii de a decentraliza parţial serviciile oncologice, ca chimioterapia și,pe viitor, radioterapia. Acestea sunt exemple demne, care demonstrează modalitatea în care eficienţa

-126-


sporită și costurile reduse pot crea benefici majore pentru pacienţi. Va fi necesară discutarea acelorașiprobleme de educaţie și instruire, care vor viza atît personalul managerial, cît și alte serviciidecentralizate. Această pregătire trebuie să asigure capacitatea spitalelor regionale de a oferi asistenţămedicală de urgenţă pacienţilor cu complicaţii survenite în urma asistenţei decentralizate. De menţionatfaptul că personalul managerial trebuie să fie apt să transforme schimbările ce necesită să se întîmpleacum și în viitor. Ei trebuie să fie capabil să abordeze în mod eficient mecanismele tehnice ce necesităschimbări, în propria arenă. În cadrul procesului de evaluare a forţei de muncă din sectorul sănătăţii, s-aconstata că în regiunea de nord există specialiști cu calificaţi manageriale în domeniul sănătăţii și suntrecunoscuţi drept profesioniști de către MS. Acești oameni ar putea fi persoanele potrivite pentruasigurarea unei administraţii de calitate în cadrul procesului de tranziţie.

10.4. Planificare

Planul general actual pare să se concentreze minuţios asupra viitorului sistemului de spitale în termenide cifre, precum distanţa pînă la spital, ratele de spitalizare și indicatori de performanţă, însă încă nudispune de previziuni adecvate a populaţiei cu posibile tendinţe de migraţie. Analizând ratele actuale denatalitate, mortalitate și migraţie a Moldovei, vom observa că cu mici excepţii, Moldova cade subincidenţa mediilor Europene a previziunilor de populaţie. Dispunând de aceste date, este posibil de aestima situaţia demografică viitoare pentru regiunea de nord a ţării. Din păcate, la fel ca și tendinţeleeuropene, apare posibilitatea ca aceste schimbări demografice să aibă impact asupra profilului de boli încadrul regiunii. Este cazul condiţiilor cronice, precum bolile cardiovasculare, patologii metabolice șioncologice – un subiect, care încă urmează a fi acoperit în detalii în planul general. În viitorul apropiat vafi nevoie de un sprijin major pentru integrarea gestionării bolilor cronice în sistemul curent de sănătateși trecerea la asistenţa ambulatorie. Multe ţări au realizat acest lucru în ultimul deceniu, iar sistemele desănătate campioane, precum Australia, au iniţiat pregătirea tranziţiei spre o gestionare a pacienţilor înetate și a bolilor cronice.

Opţiunile de diagnostic și tratament a bolilor transmisibile evoluează odată cu tendinţa acestora de aajunge în topul cauzelor de deces în fiecare ţară din lume. Fenomenul de creștere a cererii implică oschimbare în opţiunile de tratament, astfel încît NCD sun introduse în agenda de cercetări a companiilorprivate, care se luptă pentru întîietate pe piaţă. Ca și în orice altă specialitate, tratamentul și tehnologiilemoderne sunt entităţi în continuă schimbare, care trebuie să evolueze odată cu trecerea timpului. Planulde regionalizare va tinde spre integrarea unui sistem suficient de flexibil, care va permite ca integrareanoilor tehnologii și progreselor să fie introduse împreună în procesul de schimbare a modalităţiifurnizării serviciilor de sănătate la nivel regional.

10.5. Planificare teritorială

Procesul de planificare a sistemului de sănătate este adesea controlat de restructurarea de la cel maiînalt nivel a sistemului de sănătate, iar Planul General nu este o excepţie. A fost efectuată o analizăsituaţională de sus în jos cu intervenţii recomandate, ignorînd aspectele practice ale implementării șinecesitatea stabilirii unui sistem dinamic, care ar fi actualizat constant în conformitate cu necesităţilepopulaţiei și standardele internaţionale. Nu există nici o îndoială că abordarea de planificare de sus în joseste îndreptată în direcţia corectă, însă fără integrarea furnizorilor actuali la nivel regional, faza deimplementare nu se va desfășura atît de lin. Scopul este de a realiza o dezvoltare integrată șiparticipativă la nivel dezagregat.

-127-


Sanigest Internacional a evidenţiat trei etape de optimizare a procesului de planificare a Regionalizării lanivel raional și regional, care este folosit pentru a efectua faza de analiză situaţională a procesului deregionalizare. Aceste etape includ evaluări decentralizate, planificarea, consolidarea și integrarea. Peparcursul experienţelor anterioare a fost constatat că un nivel ridicat de participare și coordonare estecea mai bună opţiune pentru efectuarea acestor evaluări decentralizate raionale. Primul proces de”evaluare decentralizată” implică determinarea priorităţilor majore și identificarea căilor de asigurare aunui proces participativ cu implicarea părţilor cointeresate la nivel raional. În această ordine de idei, aufost organizate evenimente de consultaţie a personalului și directorilor diferitor centre medicale dinregiune de nord a ţării. În cadrul planificării de Regionalizare, a fost efectuată o evaluare pentruurmătorii 10 ani a infrastructurii și resurselor, necesităţilor populaţiei, previziuni ale populaţiei învederea regionalizării.

10.6. Direcţii globale

Este necesar de a acorda o atenţie deosebită vizavi de lipsa semnificativă a integrării a determinanţilorfactorilor sociali a sănătăţii în Planul general existent. Moldova, drept una din cele mai sărace ţări dinEuropa, trebuie să se asigure că vor fi realizate toate politicile, inclusiv de sănătate, în vedereasatisfacerii optimale a necesităţilor populaţiei în cadrul sistemului de sănătate. Problemele demodificare a dinamicilor globale ale demografiei, epidemiologiei, și factorilor socioeconomici, o tendinţăpersistentă de extindere a tranziţiilor: inegalităţile continuă să crească prin adîncirea lacunelor îndistribuirea determinanţilor sociali de sănătate esenţiali (de exemplu, siguranţa alimentară și condiţiilorde muncă, nivelul veniturilor). Moldova nu constituie o excepţie, iar o preocupare suplimentară în ceeace privește distribuţia rezultatelor creșterii economice și a remitenţelor, este inegalitatea veniturilorfamiliilor, care au rămas neschimbate în ultimii ani, cu un coeficient Gini de 0.3 raportat de ONU. Unexemplu cheie al efectelor asupra factorilor sociali determinanţi și de sănătate în cadrul unei ţări esterelaţia între multipli factori de risc, precum alimentaţia și bolile cardiovasculare. Măsura în care calitateaconsumului alimentar este afectată de variabile socioeconomice este confirmată prin dovezi provenitenu numai din ţările cu venituri mici/medii asemănătoare cu Moldova, ci și din multe ţări Europene.

-128-


11.Redefinirea nivelelor de asistenţă medicală

Pentru reconfigurarea reţelei în vederea procesului de Regionalizare, sunt considerate următoarelenivele de asistenţă medicală.

Instituţiile de asistenţă medicală secundară sunt divizate în două pachete de servicii. De avut în vederecă nivelele de asistenţă medicală nu definesc tipuri de spitale, ci sunt mai degrabă considerate dreptpachete de servicii, pe care Ministerul este obligat să le contracteze într-o regiune anumită.

11.1. Nivele de spitale propuse

Noi propunem definirea următoarelor categorii de spitale:

§ Nivelul 1: Raional§ Nivelul 2: Inter-raional§ Nivelul 3: Regional§ Nivelul 4: Pe termen lung§ Nivelul 5: Centre Naţionale de Excelenţă/monoprofil

O reorganizare diferită a categoriilor de spitale ar include următoarele:

50 000 – 100 000 acoperă toatespecialitățile de bază + specialitățiavansate ca cardiologie, neurologie,endocrinologie

100000 la 1000000 pop, includespitale regionalemulti-profil, pediatrice șioncologice

150 000 la 600 000 pop, include TB,Psihiatrie, Reabilitare pe termen lung

> 1 milion populațiespecializare înaltă(ex., transplanturi, genetică)

20 000 – 50 000 acoperă 4specialități (medicina internă,chirurgie, ob – ginecologie, pediatrie +clinici specializate

-129-


1. Spitalele raionale responsabile pentru furnizarea asistenţei medicala cute a 4 specialităţi de bază(medicina generală, chirurgie, pediatrie și obstetrică – ginecologie) plus vizite clinice sau periodice de laspitalele de nivel secundar pentru așa specialităţi ca cardiologie, endocrinologie, dermatologie și altele,necesare pentru acoperirea unui areal de la 20 000 la 50 000 locuitori. Pentru raionale cu mai puţin de20 000 locuitori, vor fi furnizate doar servicii non-acute, inclusiv un număr de pînă la 50 de paturi cusprijinul medicilor de familie, specialiști de medicină internă și un sprijin potenţial din parteaobstetricienilor și pediatrilor dintr-un spital raional în baza de muncă cu timp parţial.

Nu vor fi furnizate servicii chirurgicale sau de primire a nașterilor, înafara celor care pot fi furnizate decătre medicul generalist.

Aproximativ jumătate din paturi vor fi folosite în calitate de paturi de o zi pentru recuperarea generală apacienţilor, ce au nevoie de asistenţă non-acută. Pacienţii ce necesită observaţii de lungă durată vor fitransferaţi fie la un spital intra-raional, sau la cel mai apropiat spital raional.

2. Spitalele intra-raionale sunt spitale acute, cu profiluri multiple, care furnizează servicii de sănătatesecundare și terţiare, deși domeniul de aplicare a bolilor acute și cronice poate fi limitat. Acest nivelsecund de sănătate va deservi un volum de 50 000 la 100 000 peroane.

3. Spitale Regionale sunt unităţile la nivel de raion specializate în furnizarea de servicii ce acoperă nivelulspecialităţilor terţiare. În general, va exista un spital terţiar în Edineţ, care va acoperi necesităţile a 6raioane nordice în cadrul regiunii pilot.

4. Asistenţa de lungă durată, vizează acele centre specializate pe asistenţă non-acută. Acestea includ:spitale specializate în TB, unităţi psihiatrice, reabilitarea de lungă durată și centre de dezintoxicare(narcologie).

5. Centre Naţionale de Excelenţă. Nivelul ridicat al populaţiei necesar pentru a susţine furnizareaserviciilor clinice terţiare complete și viabile, necesită o planificare la nivel naţional în această privinţă

§ În termeni generali, spitalele terţiare, care furnizează un spectru larg de servicii specializate, trebuie să fielegate de spitalele regionale și centrele intra-raionale, precum și de toate formele de asistenţă medicală.

§ Pentru a asigura o tranziţie lină de la asistenţa acută la cea de lungă durată, este nevie de a urma conformmecanismelor de transfer și comunicare corespunzătoare.

-130-


Tabelul 14 Lista de specialităţi, care trebuie inclusă în fiecare nivel propus de asistenţă

1. SPECIALITĂŢI

Raion Inter-raional (Edineţ) Regional (Bălţi) Republican / CENivelul 1 nivelul 2 nivelul 3 nivelul 4

Specialităţi MedicaleMedicină Generală x x

Accidente și Urgenţă xAnestezie (inclusiv îngrijirea intensivă) x x xCardiologie x x xPsihiatria Copilului și a Adolescentului x xDermatologie x xEndocrinologie și Diabet x x xGastroenterologie x x xMedicinăGeriatrică xBoli Infecţioase x x

Oncologie Medicală xNeurologie x x x

Medicină Nucleară x xMedicină Renală x x x

Reumatologie x xPediatrie

Pediatrie x xNeonatologie x x x

Chirurgie Pediatrică x xObstetricășiGinecologie

Obstetrică (maternitate) x x xGinecologie x x x

Specialităţi ChirurgicaleChirurgie Generală x xChirurgie traumatologică și ortopedică x x x

Chirurgie Cardiotoracală x xNeurochirurgie x xOftalmologie x x x

Chirurgie Orală și Maxilo - Facială x xORL x x x

Chirurgie Plastică x xUrologie x x x

Îngrijire de lungă duratăTB xNarcologie x xAltele x x x

Boli Mintale și HandicapPsihiatrie Generală x x xPsihiatrie Medico - Legală x x x

Psihoterapie x x x

-131-


Raion Inter-raional (Edineţ) Regional (Bălţi) Republican / CENivelul 1 nivelul 2 nivelul 3 nivelul 4

Psihiatrie de Vîrstă înaintată x xDificultăţi de Învăţare x x x

Patologieși RadiologiePatologie Chimică x x xGenetică Clinică xNeuropsihologie Clinică x xFarmacologie și Terapeutică Clinică x x xRadiologie Clinică x x x x

Hematologie x xHistopatologie x x xImunologie x x x

Microbiologie și Virologie Medicală x x xTotal

11.1.1 Asistenţa primară

Similar organizării propuse a asistenţei primare în sistemul de sănătate actual, sistemul de sănătateprimar îndeplinește rolul de gardian al sistemului de sănătate.

Acesta ar trebui să consiste din următoarele servicii:

§ Vaccinare§ Stomatologie§ Sănătatea Mintală (servicii de bază, de exemplu depresii moderate)§ Îngrijire ante și post-natală§ Medicină ocupaţională§ Spital comunitar§ Promovarea sănătăţii§ Proceduri chirurgicale minore (de exemplu înlăturarea condiloamelor)§ Medicina preventivă§ Servicii de consultanţă§ Fizioterapie§ Logopedie§ Ginecologie§ Planificarea familiei§ Servicii de diagnosticare simplă – radiologie§ Patologie§ ECG§ Ultrasunet

Dacă ar fi sa aderăm la sistemul actual în măsura maximă, aceste servicii ar fi furnizate de cătreurmătoarele specialităţi:

-132-


§ MG pediatrică§ MD la adulţi§ Medicina de Familie§ Stomatologie§ Psihiatrie§ Reabilitarea Fizică§ Ginecologie§ Servicii de laborator și diagnosticare elementară

Tendinţa actuală este de a furniza majoritatea acestor servicii de către centrele de sănătate comunitarecu specializări multiple, prin furnizarea serviciilor medicale de rang primar, în schimbul unui furnizorterapeutic unic. Spectrul de servicii furnizate ar trebui actualizat.

11.1.2 Spitale comunitareSpitalele comunitare pot deveni mult mai eficiente, în ceea ce privește furnizarea serviciilor de sănătatepopulaţiei, în special cînd vorbim de managementul bolilor cronice și comorbidităţii complexe lapopulaţia cu vîrsta înaintată. Aceste tipuri de spitale sunt stabilite pentru a sprijini tranziţia pacientului încadrul sistemului de sănătate. Ele furnizează o colecţie de servicii comunitare, asistenţă preventivă, și outilizare mai eficientă a serviciilor ambulatorii și staţionare furnizate local. Serviciile furnizate cătrespitalele comunitare includ reabilitarea, specialiști de boli mintale și asistenţă paliativă. Prin furnizareaefectivă a acestor servicii populaţiei din nordul ţării, aceste unităţi pot contribui la prevenireainternărilor de urgenţă la spitalele acute și vor juca un rol semnificativ în reducerea DMS și spitalizărilorinutile.

În ultimii ani, spitalele comunitare din cîteva ţări au integrat specialiștii de asistenţă socială și altpersonal, cu scopul de a facilita o abordare mai holistică pentru pacienţi și beneficiarii de servicii. Similarpropunerii făcute pentru centrele de lungă durată, spitalele comunitare trebuie să efectueze oactualizare și adaptare constantă la necesităţile populaţiei. Ceea ce va permite centrelor comunitare săfurnizeze cele mai bune servicii posibile în regiune, vor fi flexibilitate și abordarea orientată pepopulaţie.

-133-


Cum de fapt funcţionează spitalele comunitare? Aceste unităţi sun, de obicei, conduse de MG, careprestează gestionarea clinică în funcţie de serviciile, pe care le oferă spitalul comunitar. De obicei,serviciile sunt furnizate de către echipele medicale care integrează cîteva aspecte de asistenţă necesarăîn unitatea respectivă. Munca de echipă este efectuată de către infirmiere, profesioniști din domeniu șiechipe de asistenţă socială, care furnizează majoritatea serviciilor pentru pacienţi. Asigurarea faptului căacești specialiști vor fi acceptaţi pentru a îndeplini acest role și vor dispune de timp pentru a lucra înechipă, va garanta o continuitate a asistenţei medicale, pe care trebuie să o ofere spitalele comunitare.

Ce servicii sunt furnizate de către spitalele Comunitare? Cu riscul de a simplifica rolul îndeplinit despitalele comunitare, vom prezenta trei funcţii de bază a acestor unităţi:

o În primul rînd, ele sprijină reabilitarea și recuperarea pacienţilor, care au fost transferaţi dinspitale acute;

o În al doilea rînd, ele oferă o finalizare specializată a serviciilor comunitare, fie aceastacoordinarea asistenţei pentru pacienţii cu risc sporit, furnizarea serviciilor pentru care, în modobișnuit, pacienţii trebuiau să se deplaseze la Chișinău și oferirea de paturi de spitalspecializate (precum asistenţă paliativă și sănătate mintală)

o În al treilea rînd, ele furnizează servicii de diagnosticare de bază și tratament ambulatoriu.

Majoritatea spitalelor comunitare și serviciilor clinice, pe care le furnizează acestea, vor regăsi pacienţiîn majoritatea categoriilor.

Specific Comun Specific

· Orientarea spre îngrijire apersoanelor vârstnice

· Încurajarea interacţiunii sociale· Implicarea rudelor· Mediu familiar: liniște· Ambianţă calmă

Îngrijiremulti-disciplinarăÎncurajareaindependenţeiși reabilităriiÎngrijireholistică,orientată pepacient

· Eficienţă medicală· Acordare de ajutor

pacienţilor pentruameliorarea stării sănătăţii

· Standard înalt de îngrijire· Lipsa de stimulare

-134-


11.1.3 Asistenţa Secundară

Asistenţa secundară constă din servicii de două nivele. Spitalul regional din Edineţ ar include:

Medicina Internă

o Un spectru de intervenţii și tratamentul bolilor cronice, inclusiv infecţii serioase, care necesităintervenţii chirurgicale

o Supravegherea și tratamentul tulburărilor gastrointestinale și bolilor infecţioaseo Pavilioane izolate pentru boli infecţioase de risc sporit, precum rujeolao Managementul bolilor sexual transmisibile, inclusiv SIDAo Servicii de specialităţi medicale ca medicina internă, pneumologie, cardiologie,

gastroenterologie, diabetologie, dermatologie și boli venerice, endocrinologie, oncologie, bolitransmisibile, angiologie și flebologie, reumatologie

o Neurologie și atac cerebral

Asistenţă Cardiovasculară

o Neurologie și stentul coronariano Operaţii pe cordo Tratamentul aritmieio Diagnostic imagistic cardiovascularo Cercetări știinţifice de bază pentru înţelegerea bolilor cardiace și cercetări genetice ale cauzelor

și tratamenteloro Asistenţă 24/7 pentru atac de cordo Tratamente invazive precum a valvelor aortice transcutanate și stenturi cu conţinut de

medicamente

Chirurgie

o Un spectru de proceduri, inclusiv incizia, traume și o varietate de proceduri abdominale, inclusivreparaţia herniei

o Intervenţii chirurgicale ce necesită îngrijiri în perioada de postratare, tiroidectomieo Chirurgie traumatologică și ortopedicăo Cazuri chirurgicale cu risc sporit ortopedice, care nu necesită terapie intensivă, observaţii

specializate post-operatorii sau îngrijiri în perioada de postratareo ORL (alergologie, audiologie, logopedie și otorinolaringologie)o Oftalmologieo Urologie

Pediatrie

o Îngrijire neonatală de bază și complexăo Supravegherea și tratamentul diareii acute și a altor boli infecţioase (cazuri de boli infecţioase

specifice)

Obstetrică

-135-


o Îngrijire antenatalăo Patologia sarciniio Complicaţii la naștereo Controlul sarcinilor și nașterilor cu risc scăzut sau secţiune Cezariană, inclusiv ameninţarea vieţii

fătului sau mamei

Ginecologie

o Un spectru de intervenţii, inclusiv înlăturarea uterului în cazurile de avortări spontane,incomplete sau indicate medical, laparoscopie de investigaţie și terapeutică, histerectomiepentru diverse condiţii

o Avortări septice, inclusiv ameninţarea vieţii mameio Intervenţii chirurgicale de bază

Îngrijire paramedicală

o Fizioterapie în perioada de postratareo Sfaturi de origine dietică / de nutriţieo Terapie ocupaţionalăo Terapie logopedică în cazuri complexeo Psihologie

Paturi de spital psihiatrice acute

Paturi de spital de reabilitare staţionară

Servicii de urgenţă și accidente- Asistenţă medicală 24/7- Unităţi de primire și stabilizare a cazurilor de urgenţă, înainte de internare

Servicii de bază de diagnosticare- Radiologie, inclusiv investigaţii radiografice non – complexe- Ultrasunet- Patologie: toate serviciile complexe de rutină în hematologie, histopatologie, biochimie și

patologie chimică

Servicii farmaceutice, inclusiv distribuirea și prepararea fluizilor i.v.

Servicii de consultaţii și sprijin social

Stomatologie

Gama de servicii de sănătate secundare în spitalul raional, ce furnizează servicii în opţiuni, includeserviciile:

Medicina internă

-136-


- Spectrul de intervenţii ce include supravegherea și tratarea bolilor complexe, inclusiv infecţiiserioase, ce nu necesită intervenţii chirurgicale

- Supravegherea și tratamentul tulburărilor gastrointestinale și bolilor infecţioase- Pavilioane izolate pentru boli infecţioase de risc sporit, precum TB și rujeola- Supravegherea bolilor sexual transmisibile, cu excepţia SIDA

Chirurgie- Gamă de proceduri de bază, inclusiv incizia, supravegherea traumelor și o varietate de

proceduri abdominale, precum repararea hernieiPediatrie

- Îngrijire antenatală- Patologia sarcinii- Nașteri de rutină- Controlul sarcinilor și nașterilor cu risc mic, mediu sau mare sau secţiunea Cezariană fără

ameninţarea vieţii fătului sau mameiGinecologie

- Un spectru de intervenţii, inclusiv înlăturarea uterului în cazurile de avortări spontane,incomplete sau indicate medical, laparoscopie de investigaţie și terapeutică, histerectomiepentru diverse condiţii

Servicii de urgenţă și accidente- Asistenţă medicală 24/7, în unele cazuri în dependenţă de condiţiile geografice- Unităţi de primire și stabilizare a cazurilor de urgenţă, înainte de internare

Servicii de bază de diagnosticare- Radiologie, inclusiv investigaţii radiografice non – complexe- Ultrasunet- Patologie: toate serviciile complexe de rutină în hematologie, histopatologie, biochimie și

patologie chimicăServicii farmaceutice, inclusiv distribuirea și prepararea fluizilor i.v.Servicii de consultaţii și sprijin socialAlte servicii care pot fi furnizate în bază de ambulatoriu

11.1.4 Asistenţă terţiară

Serviciile terţiare includ toate serviciile secundare plus îngrijire specializată extinsă:

Medicina Internă

§ Alergologie§ Endocrinologie§ Neurologie§ Nefrologie§ Oncologie§ Dermatologie§ Boli sexual transmisibile§ Medicina fizică și reabilitare§ Reumatologie

-137-


§ Cardiologie§ Gastroenterologie§ Gerontologie§ Boli infecţioase§ Serviciul de urgenţă și accidente§ Îngrijire de lungă durată§ Asistenţă socială§ Îngrijire intensivă§ Îngrijirea coronariană§ Îngrijirea dependenţei înalte§ Chirurgie generală§ Chirurgie toracică/cardiovasculară§ Urologie§ Chirurgie traumatologică și ortopedică (incl. Chirurgia mîinii)§ Chirurgia plastică și arsuri§ Neurochirurgie§ Oftalmologie§ ORL / Otorinolaringologie§ Ginecologie ca o specialitate chirurgicală separată§ Neonatologie§ Oncologie pediatrică§ Patologie§ Radiologie§ Medicină nucleară§ Anestezie§ Internare§ Psihiatrie§ Tratamentul dependenţei

Asistenţa terţiară include spitale centrale/universitare și instituţii naţionale specializate monoprofil.

Mai jos este reprezentată o listă recomandată de servicii, care sunt considerate de natură specializată,încît să fie incluse în nivelul Terţiar, împreună cu cîteva sfaturi de Planificare Indicativă a Populaţiei(PIP).

Lista sugerată de Servicii Terţiare

1. Servicii specializate pe cancer (adulţi) – PIP 2 milioane- Radiochirurgie stereotactică- Brahiterapie- Chirurgie toracică pentru tratamentul cancerului- Terapia cu radionuclizi- Terapie fotodinamică- Radioterapia- Genetica familială- Servicii paliative specializate

-138-


- Cazuri rare de cancer, precum al sistemului nervos central, endocrin, mezotelioma,cap și gît, tumori hipofizare și cancer la adolescenţi și adulţi tineri – PIP 4 milioane

2. Servicii specializate de transplant de sînge și măduvă – PIP 7 milioane

3. Servicii specializate pentru hemofilie și alte tulburări de hemoragii – PIP 4 milioane

4. Servicii specializate pentru Sănătatea Femeii PIP 1 – 2 milioane

- Medicină fetală specializată, inclusiv diagnostic prenatal și terapie fetală- Medicină specializată de maternitate- Complex de chirurgie ginecologică cu acces minimal- Servicii terţiare de infertilitate

5. Evaluarea și aprovizionarea cu echipament pentru oamenii cu complex de handicap fizic –PIP 2 milioane

6. Servicii specializate spinale – PIP 4 milioane

7. Reabilitare complexă specializată a traumatismelor cerebrale – PIP 4 milioane

8. Neuroștiinţă specializată (adulţi), inclusiv neurochirurgia, neurologia (cu excepţiaaccidentului vascular cerebral), neuroreabilitarea și neuropatologia – PIP 3 - 4 milioane

9. Servicii specializate pentru arsuri – PIP 3 milioane

10. Servicii renale – PIP 1 – 2 milioane

11. Cardiologie specializată și chirurgie cardiacă, inclusiv transplantarea – PIP 1-2 milioane

12. Supravegherea și tratarea HIV/SIDA – PIP 1 milion

13. Serviciile de palat și buza cleft – PIP 4 milioane

14. Imunologie specializată – PIP 7 milioane

15. Alergie specializată – PIP 2 milioane

16. Servicii specializate pentru bolile infecţioase – PIP 1 milion

17. Servicii specializate pentru hepatologie, chirurgie hepatobiliară și pancreatică – PIP 4-6milioane

18. Genetica medicală – PIP 4 milioane

19. Servicii specializate pentru dezabilităţi de învăţare – PIP 2 milioane

20. Servicii specializate în sănătatea mintală, inclusiv servicii medico-legale, de dependenţă șineuropsihiatrie – PIP 2 milioane

-139-


21. Servicii specializate pediatrice, inclusiv îngrijirea intensivă neonatală și pediatrică și serviciipentru copii și adolescenţi de sănătate mintală, chirurgie cardiotoracică și cardiologie,nefrologie și oncologie – PIP 4 milioane

22. Dermatologie specializată – PIP 2 milioane

23. Patologie specializată – PIP 7 milioane

24. Servicii specializate în reumatologie, endocrinologie, respiratorii, vasculare, colorectale șiortopedice – PIP 2 milioane

Mai jos, este reprezentat numărul procentual de cazuri supuse supravegherii la fiecare nivel propus.

Tabelul15. Procentajul de cazuri care vor fi supravegheate la fiecare nivel propus

CAZURI SPRE SUPRAVEGHERE (%)

Raion Inter-raional (Edineţ) Regional (Bălţi) Republican / CELevel 1 nivelul 2 nivelul 3 nivelul 4

Specialităţi MedicaleMedicină Generală 80.00 20.00

Accidente și Urgenţă 100.00Anestezie (inclusiv îngrijirea intensivă)Cardiologie 60.00 20.00 20Psihiatria Copilului și a Adolescentului 70.00 30Dermatologie 50.00 50Endocrinologie și Diabet 50.00 30.00 20Gastroenterologie 60.00 20.00 20Medicină Geriatrică 100.00Boli Infecţioase 50.00 50.00

Oncologie Medicală 100.00Neurologie 60.00 20.00 20

Medicină Nucleară 20.00 80Medicină Renală 60.00 30.00 10

Reumatologie 50.00 50Pediatrie

Pediatrie 80.00 20.00Neonatologie 60.00 30.00 10.00

Chirurgie Pediatrică 40.00 60.00ObstetricășiGinecologie

Obstetrică (maternitate) 60.00 30.00 10.00Ginecologie 60.00 30.00 10.00

Specialităţi ChirurgicaleChirurgie Generală 80.00 20.00Chirurgie traumatologică și ortopedică 80.00 10.00 10.00

Chirurgie Cardiotoracală 70.00 30.00Neurochirurgie 50.00 50.00Oftalmologie 70.00 30.00 10.00

-140-


Raion Inter-raional (Edineţ) Regional (Bălţi) Republican / CELevel 1 nivelul 2 nivelul 3 nivelul 4

Chirurgie Orală și Maxilo - Facială 50.00 50.00ORL 70.00 30.00 10.00

Chirurgie Plastică 50.00 50.00Urologie 60.00 20.00 20.00

Îngrijire de lungă duratăTB 100Narcologie 60.00 40.00Altele 80.00 20.00

Boli Mintale și HandicapPsihiatrie Generală 60.00 30.00 10Psihiatrie Medico - Legală 40.00 30.00 30

Psihoterapie 60.00 30.00 10Psihiatrie de Vîrstă înaintată 90 10.00Dificultăţi de Învăţare 40.00 30.00 30

Patologieși RadiologiePatologie Chimică x x xGenetică Clinică xNeuropsihologie Clinică x xFarmacologie și Terapeutică Clinică x x xRadiologie Clinică x x x x

Hematologie x xHistopatologie x x xImunologie x x x

Microbiologie și Virologie Medicală x x x

11.2. Diferenţierea între îngrijirea acută și non-acută

Asistenţa medicală pe termen lung este destinată pacienţilor a căror boli cronice, dezabilităţi fizice sautulburări mintale le îngreunează capacitatea de a se îngriji desinestătător. Tratamentul este specificcondiţiilor fiecărui pacient în parte și poate implica reabilitarea. Îngrijirea de lungă durată poate fi oferităde către o infirmieră sau alt specialist din domeniul sănătăţii, iar procesul poate fi desfășurat ladomiciliu, unitate sau instituţie medicală. Spre deosebire de îngrijirea de lungă durată pentru condiţiilecronice, asistenţa acută este necesară în cazul în care pacientul necesită tratament pentru o condiţiemedicală concisă, dar severă. Așa cazuri sunt intervenţiile chirurgicale de urgenţă sau accidente și altetipuri de traume sau atac de cord ori accident vascular cerebral. Asistenţa acută este, de obicei oferităde către specialiștii medical în cadrul spitalului, care poate implica asistenţă intensivă și/sau medicina deurgenţă. Obiectivul final a asistenţei acute este de a stabiliza starea pacientului, pentru a crea condiţiioptime de externare din spital, cu e recuperare finală la domiciliu.

Prin punerea în aplicare a unui sistem bine definit vizavi de diferenţierea tipurilor de asistenţă, resurselepot fi utilizate într-o modalitate mult mai optimală în comparaţie cu modelele istorice, în cadrul cărorapacienţii ce necesitau asistenţă cronică erau transferaţi la unităţi acute.

-141-


11.3. Servicii staţionare acute

Urmărind scopul acestui raport, serviciile staţionare acute se atribuie unei unităţi acute cu o gamă deservicii, ce includ servicii de urgenţă de bază, medicina generală, obstetrica cu risc scăzut, pediatrieobservaţională, asistenţă de convalescenţă și paliativă. Aceasta include serviciile de diagnostic(laborator/radiografie). În general, spitalele din raioanele de nord oferă un minim de asistenţăstaţionară acută. Majoritatea paturilor de o zi sunt destinate pacienţilor cu acuitate scăzută, faptapreciat în baza duratei de spitalizare, diagnosticului, nivelului de îngrijire și ratei de utilizare. Înmajoritatea raioanelor, ratele de utilizare sunt variabile, și pot oscila între 60 și 90%.

11.4. Chirurgia ambulatorie

Termenul de ”chirurgie ambulatorie” se referă la practica internării în spital a pacienţilor pregătiţi șiselectaţi cu precauţie pentru o procedură chirurgicală non-urgentă planificată, în ziuă desfășurăriiintervenţiei, cu externarea lor ulterioară în decurs de cîteva ore după finisarea intervenţiei respective.Unele sinonime ale acestui termen utilizate pe scară largă sunt: chirurgia de o zi, chirurgia de aceeași zi(Castoro, 2007).

Particularitatea acestor servicii în comparaţie cu alte servicii ambulatorii este faptul că pacienţiichirurgicali de o zi sunt acei care necesită un teatru operaţional complet. Procedurile, care anterior aufost executate ca cazuri de spitalizare, acum sunt considerate oportune pentru chirurgia ambulatorie, pecînd procedurile minore ambulatorii și majoritatea procedurilor de endoscopie de o zi, care niciodată nuar fi implicat internarea, sunt excluse (Castoro, 2007).

Un caz de chirurgie de o zi, este considerat pacientul care a fost acceptat pentru o intervenţie în bazăplanificată, non-rezidentă, însă care necesită facilităţi pentru etapa de recuperare. Întreaga procedurănu trebuie să necesite internarea peste noapte pe un pat de spital.

Pe parcursul ultimelor două decenii a fost înregistrată o creștere impresionantă a chirurgiei ambulatorii,precedată de dezvoltarea noilor tehnici chirurgicale și anesteticilor de scurtă acţiune. În prezent, aceastaeste o abordare chirurgicală rentabilă și de înaltă calitate, care se bucură de o rată ridicată a satisfacţieipacienţilor. Această practică este implementată de 90% din numărul total de intervenţii chirurgicale înașa ţări ca Statele Unite ale Americii și Canada (Toftgaard și Parmentier 2006). Deși această abordare adevenit o normă pentru toate tipurile de chirurgie electivă destul de rapid, ea nu a devenit una comunăîn multe alte ţări.

Importanţa înţelegerii domeniului de aplicare a chirurgiei ambulatorii este critică pentru autorii depolitici de sănătate. Extinderea acestuia poate avea un impact profund asupra proiectărilor blocurilor șiasupra compoziţiei forţei de muncă în domeniul sănătăţii. Extinderea, de asemenea, presupune oschimbare a mentalităţii. Adesea, schimbările politicilor și regulamentelor naţionale este un factornecesar, precum eliminarea stimulilor care promovează spitalizări inutile. După cum a fost menţionatanterior în acest raport, spitalizările inutile precum și internările sunt două domenii critice care necesităa fi corectate în cadrul sistemul de ocrotire a sănătăţii în Moldova. Tranziţia la chirurgia ambulatorie esteun pas crucial în direcţia soluţionării acestor probleme.

În majoritatea ţărilor dezvoltate chirurgia ambulatorie este un factor important, care maximizeazăutilizarea resurselor economice limitate, în același timp oferind cel mai înalt nivel de tratament. În ţările

-142-


în curs de dezvoltare, aceasta ar putea fi unica opţiune de tratament pentru pacienţi, din cauza lipsei deresurse.

Progresele majore a tehnicilor chirurgicale și anestetice pot permite ca marea majoritate a intervenţiilorchirurgicale, probabil în proporţie de 80 la sută, să fie efectuate în bază de chirurgie ambulatorie(Asociaţia Britanică a Chirurgiei Ambulatorii, 2008). Multe organizaţii continuă să opereze sub nivelulașteptărilor, fapt ce rezultă într-o multitudine de efecte adverse asupra economiei sănătăţii șiexperienţei negative pentru pacienţi.

Evoluţia tehnicilor chirurgicale invazive minimale creează premize pentru progres. Traseul chirurgieiambulatorii trebuie să devină calea implicită pentru intervenţiile cu internări decise numai prin metodaexcluderii.

Cele mai bune practici ale chirurgiei ambulatorii includ cadrul planificat. Aceasta începe în intervenţiilemedicilor generaliști cu cunoștinţe despre proceduri, care pot fi efectuate fezabil în bază deambulatoriu, în raport cu furnizorii cu intenţii de management al chirurgiei de o zi, cu speranţa căfurnizorul va găzdui o calitate asigurată a procesului de îngrijire cu programarea prealabilă a perioadeide spitalizare, și oferirea unui sprijin ulterior în perioada imediată după externare.

Cu scopul de a documenta unele progrese, Asociaţia Internaţională a Chirurgiei Ambulatorii (AICA)desfășoară un sondaj internaţional cu privire la chirurgia de o zi, la fiecare doi ani. Acest proiecta fostlansat în mijlocul anilor 1990 cu 20 de proceduri chirurgicale și s-a extins pînă în acest moment la 37proceduri (Toftgaard, 2009). Procedurile actuale aplicabile pot fi găsite în tabelul 16.

Tabelul16. Procedurile de chirurgii ambulatorii enumerate de AICA, 2009

Specialităţi Medicale Proceduri

ORL Miringotomia cu inserţie de tubAmigdalectomieRinoplastieBronho - mediastinoscopie

Chirurgia oculistică CataractaStabism

Ortopedie Artroscopia genunchilorChirurgie artroscopică a menisculuiÎnlăturarea implanturilor osoaseRepararea deformărilor de piciorEliberarea tunelului carpianChistul BakerContractura DupuytrenRepararea ligamentelor cruciateOperaţii la disc

Chirurgie vasculară Varice la vene

Chirurgie maxilo facială Îndepărtarea chirurgicală a dinţilor

Chirurgia plastică Mamoplastie de reducere bilateralăAbdominoplastie

-143-


Specialităţi Medicale Proceduri

Ginecologie Sterilizarea endoscopicăAvortarea legalăDilatarea și curetajul uterinHisterectomia vaginala (LAVH)Repararea rectocele

Chirurgie generală Excizia locală a sînului/ LumpectomiaMastectomieColecistectomia laparoscopicaHemoroidectomieRepararea herniei inghinaleColonoscopie cu sau fără biopsieÎndepărtarea polipilor coloniciChist pilonidal

Urologie CircumcizieOrhiectomie sau orhidopexieSterilizarea masculinăTURP(Rezecţie transuretrală a prostatei)

Cele mai recente rezultate în ceea ce privește procentul de chirurgii de o zi în coșul sondajelor incluse însondajele din 2009 efectuate de AICA, pot fi observate în figura de mai jos:

Figura54. Procentul procedurilor de chirurgie de o zi din totalul intervenţiilor chirurgicale

Sursa: OCDE 2010

Rezultatul general al sondajelor pînă în acest moment denotă faptul că SUA și Canada eu cel mai mareprocent de chirurgii ambulatorii, ţările Scandinave sunt aproape de SUA, Franţa și Germania sunt lamijloc, iar Polonia și Portugalia au un procent comparabil scăzut.

-144-


Există o diferenţă între ţări în ceea ce privește numărul de chirurgii, proceduri similare și în numereletotale. Există diferenţe mari chiar și în cadrul aceleiași ţări (între regiuni, judeţe și spitale). Un exemplueste discrepanţa în informaţia cu privire la procedura de reparare a herniei inghinale, ce demonstreazădiferenţe clare în numărul de operaţii, cu toate că ţările au același nivel de dezvoltare.

În general, avantajele principale pe care le oferă chirurgia ambulatorie sistemului sănătăţii pot fi sumateîn tabelul de mai jos. După cum este ilustrat, avantajele pot apărea la nivele diferite ale sistemului desănătatea, care afectează și de care beneficiază mai multe părţi interesate.

Tabelul17. Avantajele de bază a chirurgiei ambulatorii

Subiect Avantaj

Pentru pacient · Nivel înalt de satisfacţie· Mai puţine infecţii din spital· Convenabil· Calitatea serviciului este cel puţin

aceiași

Pentru spital · Funcţionare bine planificată cuanulări mai puţine

· Necesitatea în paturi descrește· Foarte rentabil

Pentru comunitate · Tratament mai ieftin· Utilizare mai bună a unităţilor de

urgenţă, staţionare închise

Pentru personal · Promovează lucrul în echipă· Munca de zi· Satisfacţie sporită

-145-


Un alt aspect important de luat în considerare în timpul evaluării recomandările posibile de adoptare apoliticilor naţionale cu privire la programele de chirurgie ambulatorie, sunt problemele care tărăgăneazăprogresul procesului de implementare a acestor programe. Cele mai întîlnite probleme sunturmătoarele:

• Tradiţia: lucrătorii din domeniul sănătăţii, în mod special chirurgii, pot fi mai de grabă conservatori,precum și directorii de spitale și chiar pacienţii pot fi foarte greu convinși despre avantajelechirurgiei de o zi.

• Cultura: Oamenii sunt diferiţi și au p susceptibilitate diferită, iar unele proceduri pot avea uncaracter religios sau tradiţional care suprapune principiilor pacientului, ceea ce nu le permite săbeneficieze de proceduri de durată scurtă.

• Sistemul de stimulenţi: Rambursarea poate fi mai oportună pentru procedurile staţionare, decîtpentru cele de ambulatoriu, întrebarea de bază fiind: Care sunt stimulii și măsurile disuasive care vorefectua schimbarea?

• Organizarea sistemului de sănătate: Este o diferenţă foarte mare dacă sistemul este predominantpublic sau privat. Adesea, eforturile sunt concentrate asupra eficienţei în sectorul privat mai multdecît în cel public.

• Geografia: Dificultatea de a parcurge la și de la unitatea de tratament, poate fi o barieră serioasăpentru tratamentul ambulatoriu.

Unităţi de asistenţă pe termen lung

Asistenţa pe termen lung este o abordare care îmbunătăţește calitatea vieţii pacienţilor și familiilor lor,care se confruntă cu probleme asociate cu boli ce atentează integritatea vieţii. Cheia spre o asistenţă petermenlung eficientă este de a oferi o cale sigură pentru pacient de a trata tulburările lor fizice șipsihologice. În Moldova, această formă de asistenţă se află la o stare incipientă și nu existe nici oabordare sistematică a acestui segment, precum nici acces la informaţie. Această formă de asistenţăeste o varietate a serviciilor care include asistenţa medicală și non-medicală oferită oamenilor caresuferă de boli sau tulburări cronice. Asistenţa pe termen lung ar facilita satisfacerea necesităţilorpersonale sau de sănătate a populaţiei din regiunea de nord. Serviciile furnizate de către unităţile deasistenţă pe termen lung, în linii generale, constau din servicii profesioniste de infirmerie, serviciimedicale, servicii de asistenţă socială și servicii de asistenţă personală. Acestea de asemenea oferăservicii alimentare, desemnate pentru a furniza alimente sigure, calitative pentru a satisface nevoilealimentare, terapeutice și sociale a rezidenţilor. În ceea ce privește serviciile farmaceutice, activităţilerelative ar include documentarea achiziţiei de medicamente, depozitarea, administrarea și evidenţa lor.Serviciile de recuperare și reabilitare terapeutică ar fi destinate integrării multiple comorbidităţi,observate în rîndurile populaţiei din regiune de nord, precum boli cardiovasculare, tulburări metaboliceși boli mintale.

-146-


Figura55. Rata anuală de creștere a spitalelor de asistenţă pe termen lung (ATL)

Sursa: OMS, baza de date Sănătatea pentru Toţi

Sistemele de sănătate din lume desfășoară tranziţia de la spitale acute la spitale pe termen lung ATL.Drept dovadă, este rata de creștere a ATL în ţările OCDE, Sursa: biblioteca OCDE, accesat ultima dată în2012.

Se recomandă ca standardele operaţionale să fie stabilite în paralel cu constituirea unităţile pe termenlung. Aceste standarde operaţionale trebuie să se conformeze necesităţilor unice și complexe alepopulaţiei, cît și cunoștinţe adiţionale specifice, abilităţi, care sunt necesare pentru a furniza serviciicalitative. Ele trebuie să includă mecanisme de control intern și extern și trebuie să fie implementate înmodalitatea care reflectă cerinţele și așteptările regiunii de nord. Ele trebuie să fie monitorizate de cătreautorităţile regionale de sănătate pentru a se asigura că unităţile funcţionează în conformitate cucriteriile prestabilite și că sunt predispuse spre îmbunătăţirea calităţii serviciilor. Este recunoscut faptulcă odată cu îmbătrînirea populaţiei Moldovei, se vor modifica și cerinţele faţă de program și servicii. Vafi necesară elaborarea și revizuirea unor standarde noi, cu scopul de conformare la noile cerinţe alepopulaţiei. Standardele vor necesita o reevaluare și revizuire, cu scopul de a incorpora idei noi, ce vorsprijini standardul care va satisface cel mai bine necesităţile sănătăţii și a populaţiei. Acest proces, deasemenea va fi discutat și dezvoltat în colaborare cu toate părţile interesate aferente asistenţei petermen lung și este recomandabil să se desfășoare la intervalul de fiecare doi (2) ani.

În baza rezultatelor analizei situaţionale, recomandăm ca anumite servicii specializate profesioniste, caretradiţional erau furnizate în cadrul unităţilor acute mari, să fie oferite a nivel comunitar. Acestea includ

-147-


servicii specializate precum supravegherea bolilor cardiovasculare, sănătăţii mintale și asistenţeipaliative pentru pacienţii oncologici. Acest lucru nu necesită neapărat implicarea unui cardiologsuperior, dar poate include serviciile infirmierilor specialiști sau medici de familie cu instruiri în fiecaredomeniu relevant. De asemenea vor fi disponibile procedurile și investigaţiile diagnostice, servicii cliniceminore și servicii clinice generale. Acest fapt va sigura ca serviciile să fie furnizate la o distanţă pe cît deapropiată posibilă de pacient, mai ales în zonele rurale izolate a regiunii de nord a ţării. Fără îndoialăacest lucru va duce la economisire enormă a timpului personala pacienţilor, a cheltuielilor de transportspre și de la Chișinău, cît și reducerea stresului și a altor costuri asociate de activităţile de călătorie.

11.5. Spitalele Comunitare

Dovezile știinţifice au arătat că spitalele comunitare furnizează servicii clinice eficiente care vorîmbunătăţi consecinţele pentru pacienţi și promovarea oferirii asistenţei la o distanţă apropiată dedomiciliu. Studiul efectuat asupra modelului de asistenţă medicală SNS pentru spitale comunitare, prinintermediul desfășurării unor sondaje cu privire la experienţa serviciilor staţionare ale acestor unităţi, ademonstrat că scorurile majorităţii întrebărilor se situau fie la nivel egal cu media naţională, sau la unnivel semnificativ mai mare. Ca și în cazul altor nivele de asistenţă din cadrul sistemului, este vital caspitalele comunitare să fie pe cît mai eficiente posibile, în ceea ce privește prezentarea de modeleșablon de asistenţă medicală, cît și o legătură clară cu gama vastă de servicii, care sunt la momentulactual furnizate de către MS în Moldova. Ele trebuie să lucreze în direcţia armonizării eforturilor cu celea actorilor existenţi în sistem, în special spitale acute, instituţii monoprofil și servicii de asistenţă socială.Rezultatele studiilor internaţionale indică că asistenţa acordată după tratamentul din spital este opreocupare pentru un număr anumit de pacienţi, care au beneficiat de serviciile spitalelor comunitare,astfel legătura cu asistenţa medicală oferită la moment trebuie să fie fortificată.

Autorităţile centralizate din Moldova, trebuie să asigure o să fie construite relaţii puternice cu altedomenii ale sistemului, fie acestea servicii de asistenţă secundară și medici sau echipe și unităţicomunitare cum ar fi spitalele raionale. Spitalele comunitare izolate diminuează impactul pe care îl auasupra obiectivului final de îmbunătăţire a rezultatelor pacienţilor.

Pacienţii care au urmat tratamente în cadrul unităţilor acute majore, dar care au atins un nivel anumitde stabilitate și nu mai au nevoie de asistenţa acută din partea specialiștilor, pot efectua tranziţia la unspital comunitar, pentru a continua procesul de reabilitare înainte de externare. Acest fapt asigură capacienţii să fie trataţi în cadrul celor mai optimale instalaţii, cu nivel corespunzător de îngrijire, și caresunt localizate mai aproape de rude și prieteni, pentru ca aceștia să fie capabili să facă vizite la pacienţi,și unde persistă o atmosferă mult mai relaxantă decît în centrele acute. Transferul la un spital comunitareliberează un număr anumit de paturi de spital din unităţile acute, fapt ce asigură o utilizare maieficientă a acestora.

Un aspect vital este ca furnizorii din cadrul spitalelor comunitare să conștientizeze contribuţia lor asupra”întregului sistem de sănătate”, în ceea ce privește fluxul de pacienţi. Este important ca ei să depunăefort în direcţia identificării pacienţi care sunt pregătiţi pentru și care vor beneficia din serviciile, carevor fi furnizate fără amînare. Aceasta fa constitui un beneficiu major pentru pacienţi, deoarece vapreveni orice întîrziere a oferirii de tratament la nivel comunitar, totodată asigurînd faptul că resurselecorespunzătoare for fi eliberate și disponibile la momentul potrivit, în cazul pacienţilor care necesităutilizarea unei unităţi acute.

-148-


Trecerea la un spital comunitar va direcţiona pacientul spre supravegherea MG și echipei sale, iarexternarea ulterioară a pacientului poate fi integrată mai bine cu serviciile locale comunitare și deasistenţă socială, inclusiv strategiile de orientare a stilului de viaţă și de prevenire a bolilor cronice.

Probele știinţifice au comparat rezultatele clinice a pacienţilor care au avut o perioadă de reabilitare încadrul unui spital comunitar în comparaţie cu un spital general. Rezultatele au indicat că independenţapacienţilor s-a îmbunătăţit odată cu întoarcerea la domiciliu, în cazurile în care perioada de reabilitareaa fost desfășurată în cadrul unui spital comunitar, în comparaţie cu un spital general. Utilizarea uneiechipe de asistenţă intermediară, ca în cazul menţionat mai sus, ajută la consolidarea acestui proces.

-149-


12.Opţiuni sugerate pentru Configurarea Reţelei

Vinieta 2-Grigore CiocîrlăGrigore Ciocîrlă, 54 ani, de la Briceni, citea un curs de electronice în luna februarie, când a simţit ooboseală bruscă care a venit peste el. "În zece ani de activitate pedagogică nu am oprit niciodată lecţiaîn mijlocul unui curs", spune Grigore. "M-am dus acasă și m-am culcat. Când m-am trezit, am avut unatac cerebral. "

Soţia lui Grigore, Larisa, își amintește: "Eram jos, la etajul întîi și priveam televizorul, cînd am auzit unzgomot de la etaj. L-am găsit pe Grigore la podea. El nu-și putea mișca partea stângă a corpului său și nuvorbea coerent. "

Având în vedere gravitatea cazului său, Grigore a fost dus de urgenta la spitalul din Bălţi, unde au fostevaluate semnele vitale pentru a putea fi direcţionat la Chișinău pentru continuarea tratamentului laInstitutul Naţional de Neurologie. Deși medicii au reușit să stopeze progresarea deteriorării ţesutuluicerebral, tratamentul întârziat din cauza timpului de călătorie îndelungat, a dus la hemiplegie completăpe stînga a corpului său. Este puţin probabil că pacientul se va recupera complet, dar o îngrijire despecialitate ar putea restabili parţial motilitatea.

Acum, singura opţiune pentru Grigore ar fi o terapie de reabilitare la o instituţie specializată în capitală.El ar fi obligat să se mute la Chișinău, pentru moment, pentru a primi îngrijiri de specialitate și terapie dereabilitare,deoarece spitalul din Briceni nu poate oferi îngrijire specializată pe termen lung . Larisa a fostextrem de curajoasă și primele două săptămânii a fost lîngă Grigore în mod constant, dar deoarece loculde muncă a lui Grigore a fost singura lor sursă de venit, ea a fost forţată să plece înapoi la Briceni pentrua-și găsi de lucru.

Fiind departe de casă și departe de Larisa, Grigore se simţea nemotivat și apatic. Medicii au urmăritîmbunătăţiri minore în următoarele săptămâni și în cele din urmă i-au relatat realitatea crudă desprefaptul că calitatea vieţii sale niciodată nu va mai fi la fel. El a decis să plece înapoi în orașul său natal șisă petreacă restul zilelor sale la domiciliu.

După regionalizare, Grigore a vizitat secţia de terapie intensivă cardiologică în spitalul din Edineţ.Medicului lui Grigore i-a recomandat să meargă la Briceni pentru reabilitare de lungă durată la noulspital comunitar. Grigore și Larisa au ajuns la Spitalul de Recuperare din Briceni într-o zi de vineri șitratamentul a început imediat. Scaunul cu rotile îl aștepta pe Grigore în camera lui, astfel că imediat aobţinut mobilitate pentru a merge afara să respire aer proaspăt. Sîmbătă s-au întîlnit cu medicul luiGrigore pentru a decide asupra cursului de tratament.

Când a fost internat la centrul de reabilitare din Briceni, Grigore era mai mult culcat în pat . El nu aveanici un control asupra parţii stângi a corpului său și vorbea cu mare greu. El era lipsit, de asemenea, de

-150-


simţul echilibrului și nu putea să se menţină așezat. Unul dintre scopurile de bază a fost ca Grigore sa fieapt să stea așezat pe scaun .

Afară de o varietate de terapii, inclusiv cognitive, fizice, precum și de vorbire, Grigore a mers la un grupde sprijin pentru pacienţii ce au suferit un accident vascular cerebral, în după-amiezile după tratament."Grigore era mereu obosit după o zi plină de terapie, la fel ca alţi pacienţi cu același diagnostic , dargrupul a fost un loc minunat pentru sprijin si educaţie", își amintește Larisa. După externarea din Spitalulde Recuperare Briceni, Grigore a continuat tratamentul ambulatoriu timp de șase luni la PoliclinicaCentrului de reabilitare. Prin tratamentul staţionar si ambulatoriu, precum și datorită programului deexerciţii independente, Grigore a progresat de la a fi complet imobilizat pe patul său la abilitatea de a seridica din pat si a merge independent.

"Centru de reabilitarea mi-a dat viaţa mea înapoi", spune Grigore. El este acum din nou acasă cu soţiasa și continuă să predea la liceul local.

Prin disponibilitatea instituţiilor situate mai aproape de populaţie, asistenţă specializată și tratamenteleoportune vor fi disponibile pentru cazuri urgente, cum ar fi atacurile cerebrale si urgenţelecardiovasculare . Prin disponibilitatea unui tratament precoce , pacienţii cum ar fi Grigore vor fi capabilisă evite complicaţiile care rezultă prin iniţierea tardivă a tratamentului. Reabilitarea și îngrijirea paliativăeste, de asemenea, o componentă cheie a oricărui sistem de sănătate. Propunerea noastră deregionalizare vizează încorporarea reabilitării și îngrijirii pe termen lung în reţeaua existentă pentru arăspunde nevoilor populaţiei.

Cele patru opţiuni pentru regionalizare în regiunea de nord sunt propuse pe baza analizei situaţieiactuale. Aceste recomandări se bazează pe Planul General existent și oferă aspecte detaliate alestrategiei de regionalizare pentru regiunea de nord. Principiile generale și schimbările necesare comunepentru opţiunile propuse sunt descrise mai jos, și ulterior, fiecare opţiune este discutată în detaliu încontinuare.

12.1. Principiile Generale

Strategia de regionalizare se axează pe un principiu de bază : serviciile trebuie să fie construite în jurulnecesităţilor oamenilor, nu a instituţiilor, și că serviciile propuse trebuie să fie durabile în cadrulfinanciar existent. În acest context, strategia de regionalizare propune să structureze reţeaua în jurulnecesităţilor populaţiei și accesului la servicii, și nu introducerea restructurării reţelei spitalicești dinNord ţarii în funcţie de afinitatea politică sau administrativă. Acest lucru va face reţeaua mai compatibilăcu principiile de regionalizare, care are ca scop facilitarea accesului pacienţilor la asistenţă medicală șiîngrijire specializată atunci cînd aceasta este necesară.

O componentă de bază a strategiei de Regionalizare este planificarea în funcţie de demografie pentru aestima acoperirea reţelei de specialitate, inclusiv stabilirea de standarde la 100.000 de locuitori, întrudeterminarea nivelului de infrastructură necesar pentru a se asigura că reţeaua spitalicească se axeazăpe valorile și necesităţile pacientului. Metodologia de regionalizare reprezintă ia în consideraţieschimbările demografice prin utilizarea estimărilor variaţiei în funcţie de vârstă și sex, pînă în 2025.Aceasta explică modificările cererii de spitalizare ca urmare a îmbătrânirii populaţiei și schimbărilorepidemiologice.

-151-


Planul General propus se bazează pe necesitatea de a consolida procesul de tratare a bolilor croniceasigurând în același timp un tratament adaptat pe termen lung, prin reconfigurarea reţelei existente.Ghidul propus pentru planificarea zilei-pat în funcţie de specialitate este axat pe distribuirea la macro-specialităţi, pentru a permite raţionalizarea repartizării paturilor la specialităţile înguste. Prioritatemaximă trebuie să se acorde deficitelor existente în sistemul actual, cum ar fi tratarea pacienţilor cu atacvascular cerebral si a bolilor cardiovasculare, in general. Este important ca această creștere a accesului latratamentul bolilor cardiovasculare să fie în concordanţă cu strategia Ministerului Sănătăţii pentru BoliCardiovasculare. Modelul viitor a unor servicii specializate, care sunt în prezent centralizate, dar care arputea fi transferate sau dezvoltate în Edineţ sau Bălţi sunt, de asemenea, abordate. Este de asemeneafoarte important să fim pregătiţi pentru schimbările ce pot surveni.

O componentă cheie a procesului de restructurare se bazează pe modificările în tratamentul bolilorcronice și a posibilităţilor pe termen lung. În acest sens, mai multe schimbări sunt accentuate îndezvoltarea strategiei de regionalizare:

Figure 56. Tendinţa globală de reducere a numărul Spitalelor de Urgenţă

Sursa: biblioteca OECD 2012

Schimbările de abordare în domeniile medicinii unde există posibilitatea de îmbunătăţire a strategiilormedicale. De exemplu, integrarea managementul-ui bolilor multiple în cazul în care strategiile detratament si de prevenire sunt tangenţiale între diverse specialităţi.

Restructurarea reţelei de spitale ar trebui să asigure, unde este oportun, reînnoirea infrastructuriispitalicești, cu scopul de a face faţă standardelor globale de îngrijire. Analiza situaţiei a arătat că stareafizică a infrastructurii actuale este inacceptabilă și o mare parte a echipamentului este învechit. În unelecazuri, acest lucru poate crește costurile operaţionale ale spitalelor, precum și prestarea serviciilormedicale necalitative pentru pacienţi și mediu rudimentar de muncă pentru personal.

-152-


O componentă de bază a procesului de restructurare ar trebui să fie o conlucrare între serviciile delaborator și cele auxiliare, pentru ameliora și a diminua costurile și a facilita controlul calităţii serviciilorde laborator și celor auxiliare. Aceste strategii includ modernizarea și restructurarea metodelorimagistice de diagnostic. Aceasta include: introducerea aparatelor digitale sau digitalizarea peliculeipentru a permite transmiterea electronică a datelor și citirea centralizată a rezultatelor imagistice șiposibilitatea de a accesa serviciile de consultanţă la distanţă în baza rezultatelor imagistice. Continuareautilizării de tehnici imagistice depășite ce au fost observate în regiunea de nord, nu numai că dovedeșteineficientă în calitatea asistenţei medicale, dar, de asemenea, prezintă riscuri semnificative pentrusănătatea operatorilor și a pacienţilor.

Introducerea unor practici moderne spitalicești pentru a reduce nivelul spitalizări inutile, includ:

• Creșterea numărului de intervenţii chirurgicale ambulatorii la cel puţin 40 de procente dintotalul intervenţiilor chirurgicale.

• Dezvoltarea de noi modalităţi de tratamente pe termen lung pentru a evita menţinerea înspitalele de urgenţă a pacienţilor mai puţin gravi cu stări non-acute.

• Îmbunătăţirea managementului de caz al bolilor cronice intr-un continuum de asistenţă pentrua reduce spitalizarea inutilă.

• Dezvoltarea reţelei de asistenţă pe termen lung, inclusiv cu și fără componentele de asistenţăsocială.

Strategia de achiziţii trebuie să fie în corelaţie strânsă cu dezvoltarea strategiei de regionalizare pentru ase asigura că mecanismele de contractare și plăţi sunt în concordanţă cu obiectivul de reducere aspitalizării.

Eforturile de acreditare și de autorizare ar trebui să ia în considerare punerea în aplicare a eforturilor deraţionalizare și să sprijine tendinţa de a reduce spitalizarea, aplicarea facilităţilor moderne șistandardelor Europene de planificare.

Existenţa unui sistem de informare modern este critică pentru funcţionarea adecvată a sistemului caîntreg. Modificarea structurii sistemului IT , include mult mai mult decît modernizarea programelor șitehnologiilor, cum ar fi utilizarea unui sistem recomandabil de evaluare, a personalului instruit în astfelde practici și schimbări în managementul anumitor practici spitalicești, cum ar fi codificarea bolilor.

O implicare puternică a actorilor-cheie din domeniul medical și politic este necesară pentru a asigura otranziţie lină și eficientă. În scopul creșterii eficienţei, spitalele regionale vor trebui să implementeze unsistem de triaj extrem de viabil, în scopul distribuirii eficiente a pacienţilor pentru staţionar sauambulatoriu pentru a evita spitalizarea inutilă. Avem nevoie de criterii bine stabilite de gestionare, deasemenea implementate ,în scopul distribuirii eficiente a pacienţilor fie la îngrijirea la domiciliu, cusprijin adecvat, sau direcţionare la centre comunitare de reabilitare, care vor fi capabile să ofere îngrijiride reabilitare, supraveghere/ tratament paliativ. Regândirea rolului de îngrijire medicală primară șitratament ambulatoriu; modul în care aceasta poate reduce rata de internare în spital și îmbunătăţirea

-153-


stării de sănătate a populaţiei. Reformele legislative solide care susţin acest tip de gestionare a reţeleivor fi cruciale.

Servicii de specialitate

În contextul prezentului document, serviciile specializate terţiare includ chirurgie generală, anestezie,psihiatrie, medicina interna, obstetrica ginecologie și pediatrie. În funcţie de populaţia ţintă și localizare,serviciile specializate din afara centrelor de referinţă majore pot include alte specialităţi, cum ar fiortopedie, urologie, oftalmologie, ORL . La determinarea durabilităţii serviciilor de specialitate, factorulde masa critică este extrem de important. Necesitatea acoperirii non-stop este luată în considerare.Capacitatea comunităţilor de a sprijini serviciile medicale specializate poate fi calculată pe bazastandardelor de medic specialist. Pentru ca un spital să poată oferi servicii specializate calitative,acesta trebuie să dispună de un grup de specialiști, care pot asigura un program echilibrat de chemări șiun grad de sub-specializare. Unele modificări pot fi necesare în cazul în care specialităţile secompletează reciproc, cum ar fi serviciile traumatologice, si în cazul în care, în comunităţile mai mici, co-există practicile medicale generale și specializate.

Pentru specialităţile care nu necesită acoperire de 24 ore un grup mai mic de specialiști este rezonabil.Pentru specialităţile primare așa ca chirurgia, este necesar un număr de la trei la cinci specialiști, pentrua asigura disponibilitatea serviciilor chirurgicale. Pentru unele specialităţi ca de exemplu obstetrica, 1-2obstetricieni vor fi suficienţi deoarece medicii de familie pot acoperi o parte din asistenţa medicală lagravide.

Pentru reconfigurare, accentul de bază este sugerat pentru medicina interna, chirurgie și obstetrică.Fiecare scenariu a oferit opţiuni diferite în ceea ce privește disponibilitatea fiecarărei specialităţi.Serviciile de sub - specialitate la nivel de raion nu sunt de dorit, în cele mai multe cazuri, atât datoritănaturii episodice a serviciilor prestate cît și lipsei evaluării și consultării cu alţi specialiști. Se propuneredirecţionarea sub-specialităţilor la Edineţ sau unde este relevant la Bălţi sau Chișinău.

În scenariul propus spitalele raionale își menţin capacitatea și au medici cu pregătire avansată închirurgie, anestezie, obstetrica (operaţii cezariene), etc, dar uneori nivelul asistenţei nu ţine doar decalificarea specialiștilor. În aceste cazuri, la nivel de raion, obstetrica cu risc scăzut ar continua să fieefectuată de către obstetrician si medicul de familie.

În opţiunea 1 și opţiunea 2 pentru Drochia, afară de practica generală, se vor oferi servicii cu acoperirede 24 de ore pentru următoarele specialităţi - medicină internă, chirurgie generală, anestezie, pediatrieși prezenţa a doi sau trei obstetricieni. Aceste facilităţi de spitalizare, care oferă servicii specializate, însănu oferă servicii de sub-specialitate, vor trebui să acorde aceeași prioritate transferurilor pacienţilor dinzonele rurale și cele îndepărtate, ca și populaţiei locale. Opţiunea 4 se reorientează de la cazurile deurgenţă și chirurgicale staţionare la chirurgie ambulatorie.

-154-


13.Opţiuni pentru Reconfigurarea reţeleide la Briceni, Donduşeni, Drochia, Edineţ, Ocniţa and Riscani

Vinieta -Elena Melniciuk

Elena lucrează la o brutărie locală în orașul Briceni unde este cunoscută ca regina locală a produselor depatiserie, renumită pentru excesul de calorii în plăcinta ei cu mere. Ea locuiește acolo cu soţul ei Tudorși unica ei fiică Ludmila, de șase ani , care abia a mers la școală. Într-o seară, înainte de a merge laculcare, Elena a făcut o auto examinare și a depistat un nodul la sînul drept. Ea s-a ridicat din pat și s-adus la baie pentru a trage o privire. Ea a înţeles repede că nodulul părea un pic ciudat, și fiind faptul căacest lucru s-a întîmplat într-o noapte de duminică, a decis luni să meargă la medic.

Elena a mers din orășelul ei natal Tabani la spitalului raional din Briceni unde a fost examinată demedicul de familie. Medicul de familie i-a dat îndreptare la Institutul Naţional de Oncologie din capitală.După ce și-a luat liber de la locul de muncă, soţul ei Tudor a dus-o în capitala, unde i s-a făcut oprogramare pentru investigare. A doua zi după sosirea la Chișinău a efectuat mamografia și a revenit laspital în trei zile după rezultate. Testul a arătat fibroză chistică. Oncologul a recomandat testesuplimentare, după cum a explicat el, imaginile nu sunt întotdeauna sută la sută exacte. După discutareatuturor opţiunilor posibile cu specialistul ea a fost programată pentru biopsie. La o zi după biopsie i s-aspus ca are cancer la sîn. Din păcate, cancerul s-a extins la ganglionii limfatici și s-a efectuat omastectomie radicala. A fost spitalizată pentru 20 de zile după care a fost programată să se întoarcăsăptămâna următoare la Chișinău pentru o cură de 6 doze de chimioterapie pentru a spori șansele ei desupravieţuire.

Primele trei săptămîni de chimioterapie la Institutul Oncologic au fost foarte dificile pentru Elena. Elenaa simţit multe lucruri atunci cînd i s-a spus ca are cancer la sîn, dar mai mult decât orice, ea s-a simţitsingură. Mastectomia radicală, din punct de vedere psihologic, este una dintre cele mai dificileintervenţii chirurgicale pe care le poate îndura o femeie , fiind departe de prieteni și de familie, inclusivde fiica ei, aceasta s-a dovedit a fi cea mai mare provocare cu care s-a confruntat vreodată Elena. Șidupă cum nevoia niciodată nu vine de una singură, ea a fost informată ulterior că brutăria a găsit pecineva s-o înlocuiască și respectiv Elena a rămas fără loc de muncă.

După regionalizare, Elena a plecat din Tabani, orașul natal, la spitalul raional din Briceni unde ea seîntâlnește cu medicul de familie. El îi face îndreptare la Bălţi unde ea se întâlnește cu un specialist caresupraveghează regimul ei de chimioterapie. Primele trei săptămâni de chimioterapie au fost foartedificile pentru Elena, dar datorită sprijinului surorilor ei mai mari și prietenilor care au fost aproape, ea a

-155-


fost capabilă să finalizeze cu succes tratamentul. Ea remarcă faptul că având-o pe fiica ei alături a fostcu adevărat motivată pentru a lupta în continuare și pentru a trăi o altă zi.

13.1. Ipotezele cheie

În baza constatărilor actuale din analiza situaţională, au fost elaborate următoarele ipoteze. Rata deexternare va crește pentru chirurgie cu aproximativ 50%, iar rata intervenţiilor chirurgicale ambulatorii -la 20% din total. Acest lucru reprezintă un total de 1.5 zile. Implementarea staţionarului de zi vacontribui la sporirea cu 20% a numărului de pacienţi trataţi de medicii specialiști. În baza situaţiei actualeîn regiunea de nord și a standardelor internaţionale, se presupune că durata medie de spitalizare (DMS)este de șase zile pentru patologiile chirurgicale și de opt zile pentru tratamentul non-chirurgical. Deasemenea, cîte o zi pentru îngrijirea la staţionarul de zi și 15 de zile pentru cazurile de reabilitare non-acute. Folosind datele de la cele șase raioane se presupune că rata de ocupare este estimată la 85%.

Modelele creșterii populaţiei utilizate conform volumului planificat de resurse necesare pentru modelulnostru, sunt bazate pe ratele de migraţie, creștere și mortalitate la nivel naţional, avînd în vedere lisainformaţiei cu privire la migraţie pentru fiecare raion în parte. Rata de ocupare confirmă că cerereapentru servicii va continua să urmărească tendinţele curente în deceniul următor.

În ceea ce privește pregătirea forţei de muncă în domeniul Protecţiei Sănătăţii , am presupus că vacontinua să fie o producţie constantă de specialiști, luând în consideraţie rata ridicată de circulaţie aforţei de muncă cu care Moldova se confruntă în prezent. Această zonă va avea nevoie de o re-evaluareîn viitor, a procesului de perfecţionare a specialiștilor în Moldova.

-156-


13.2. Edineţ ca spital inter-raional

Populaţia raionului Edineţ este de 20,200 cu o densitate de 3,543,8 /km2. Este situat în inima regiunii denord, la hotar cu toate raioanele ţină, cu excepţia raionului Drochia. Acest fapt face ca Edineţ săreprezinte alegerea optimă pentru un spital inter-raional. Luînd in considerare procesul curent dereconstrucţii a drumurilor, timpul de călătorie și distanţa spre Edineţ, are poziţionarea ideală pentrumanagementul cazurilor atît urgente cît și celor planice pentru raioanele aderente.

Distanţa spre Edineţ

Distanţa în km Timp, min

Ocniţa 42 40

Briceni 30 25

Donduşeni 34 33

Drochia 56 50

Rîșcani 36 35

-157-


În ceea ce privește infrastructura, Spitalul Raional din Edineţ a beneficiat de numeroase contracte dedezvoltare pentru ameliorarea infrastructurii și tehnologiilor de la organizaţiile internaţionale cheie. În2010, Uniunea Europeană, la solicitarea guvernului francez a investit în echipament chirurgicalperformant. Edineţ are acum unele dintre cele mai performant echipamente, cum ar fi lămpilechirurgicale performante comparabile cu multe ţări în curs de dezvoltare. Guvernul japonez amanifestat, de asemenea, un interes deosebit pentru Edineţ, aprovizionînd spitalul cu echipamentperformat de diagnostic de laborator, cum ar fi centrifugele.

Serviciile care vor fi oferite la spitalul inter-raional din Edineţ ar include:

Medicina Internă

O serie de intervenţii care vizează bolile cronice, inclusiv infecţii grave, care necesită intervenţiechirurgicală. Vor fi izolatoare pentru boli infecţioase, cum ar fi rujeola si gestionarea bolilor cutransmitere sexuală, inclusiv HIV / SIDA. Toate serviciile medicale din cadrul medicinii generale interne,inclusiv pneumologie, cardiologie, gastroenterologie, diabetologie, boli venerice si dermatologie,endocrinologie, oncologie, boli transmisibile, angiologie și flebologie, reumatologie, neurologie si bolicardiovasculare.

Tratament Cardiovascular

Asistenţa ar include tratamentul cardiovascular si de asemenea, intervenţii chirurgicale cardiace.Electrofiziologia ar include tratamentul aritmiei, precum și diagnosticul cardio-imagistic. Un sistem deasistenţă cardiovasculară non stop va fi accesibil , precum și imagistica cardiacă. Asistenţa '24/7' va fidisponibilă în infarctul miocardic acut, precum și tratamentele invazive ca introducerea valvelor,medicamentelor și stenturilor aortice transcutanate.

Chirurgie

Intervenţiile chirurgicale, inclusiv, managementul traumei și o varietate de proceduri abdominale,inclusiv înlăturarea herniei, precum și intervenţii chirurgicale care necesită îngrijire specializată.Traumatisme complexe și chirurgie ortopedică pentru cazurile cu risc ridicat, care ar putea avea nevoiede tratament în unitatea de terapie intensivă (UTI) sau de supraveghere de specialitate post-chirurgicalăsau reabilitare. Specialităţi, cum ar fi alergologie, audiologie, logopedie, și otorinolaringologie,oftalmologia, urologia ar fi, de asemenea, disponibile.

Pediatrie

Va fi oferită îngrijire neonatală complexă și tratarea diarei acute si a altor boli infecţioase.

Obstetrică

-158-


Îngrijire prenatală și nașterile complicate ar fi gestionate în Edineţ, precum și toate cazurile desupraveghere a riscurilor sarcinii și nașterilor, sau cazurile ce cad sub incidenţa secţiunii C- inclusivcazurile ce ameninţă viaţa mamei sau fătului.

Ginecologie

O serie de intervenţii, inclusiv de extirpare a uterului în cazul avortului spontan, a unui avort incompletsau medical indicat; intervenţii de laparoscopie terapeutică și histerectomie pentru diverse condiţii.Avorturi septice inclusiv in cazurile de risc pentru viaţă și intervenţii chirurgicale de bază.

Serviciile de Traumatologie și de Urgentă

Aceste servicii vor opera non stop, cu posibilităţile tehnice necesare pentru primirea și stabilizareacazurilor de urgenţă, înainte de internare.

Servicii de diagnostic de bază

Serviciile ar include radiologie performantă, inclusiv investigaţii de radiografie complexe, ultrasunete șimanagementul patologiilor: toate serviciile de rutină și cele complexe în hematologie, histopatologie,biochimie și chimiopatologie.

Alte domenii care urmează să fie disponibile

Serviciile farmaceutice vor continua să fie oferite în Edineţ și adiacent la aceste departamente ar fioferite și servicii de consiliere și sprijin social. Stomatologia va continua să opereze ca în prezent. Vor fioferite servicii de fizioterapie, dietologie / nutriţionism, terapie ocupaţională, logopedie în cazurilecomplexe, și psihologie, inclusiv paturi pentru psihiatria acută.

13.3. Opţiunea 1: Restructurarea Edineţ, Briceni, Ocniţa, Donduşeni, Drochia și Rîșcani.

Acoperireapopulaţiei

Acoperirea raioane Profilul serviciilor Patologiiacute/paturi

Patologiicronice/ paturi

404,700 Briceni,Drochia,Donduşeni,Edineţ,Ocniţa șiRiscani

Edineţmulti-profil

5 alte raioane, servicii 24 deore pentru chirurgiegenerală și medicină internă

805 605

-159-


Cu opţiunea 1 , toate sub-specialităţile vor fi lichidatela nivel raional și plasate în Edineţ. Concentrarearesurselor din cinci spitale raionale la Edineţ va oferiposibilitate de formare a unei baze inter-raionale aptesă facă faţă cazurilor complexe.

Edineţ va juca rolul spitalului de nivelul doi pentruspecialităţile menţionate mai sus. În ceea ce priveșteBriceni, Ocniţa, Drochia și Rîșcani, aceste spitale vorrămâne spitale de urgenţă unde se vor trata cazurilechirurgicale și terapeutice. Toate celelalte cazuricomplexe vor fi direcţionate spre Edineţ. Sub-specialităţile vor fi preluate de asemenea de Edineţ.Chiar dacă se menţine spitalizarea în aceste instituiţii,va scădea numărul de zile/pat. Regiunea de nord ar necesita un număr total de 805 paturi pentrupacienţii cu patologii acute și 605 paturi pentru pacienţii cu patologii cronice.

Serviciile prestate la nivel raional ar include:

Medicină Internă

Ar include o serie de intervenţii care prevăd îngrijirea și tratarea bolilor necomplicate și cazurilor ce nunecesită intervenţii chirurgicale complexe. Tratarea tulburărilor gastrointestinale și bolilor infecţioase.Managementul bolilor sexual –transmisibile necomplicate, cu excepţia HIV/SIDA.

Chirurgia

Practici de bază precum incizia, managementul traumei, și o varietate de proceduri abdominale, inclusivrepararea herniei.

Pediatrie

Servicii neonatale de bază, tratarea diareii acute și altor boli infecţioase și un spectru îngust dediagnosticare și tratament.

Servicii de diagnostic

Investigaţii radiologice și ultrasonografii de bază.

Patologie

Vor include servicii hematologice, histopatologice și biochimie de bază.

Farmacie

-160-


Serviciile vor include distribuirea și prepararea lichidelor intravenoase.

Va fi deschis și un departament pentru reabilitare și asistenţă socială. Va fi inclusă și opţiune zi-pat.

13.4. Opţiunea 2: Restructurarea Edineţ, Drochia, Briceni, Ocniţa, Donduşeni, Riscani

Acoperirea

populaţiei

Raioanele subacoperire

Profilul Serviciilor Paturi /

Patologiiacute

Paturi/patologiicronice

404,700 Briceni, Drochia,Donduşeni, Edineţ,Ocniţa și Riscani

Edineţmulti-profil

Drochia 24 ore,chirurgiegenerală +terapie

4 alte spitaleraionale pentrumedicină internă

749 645

Conform acestui scenariu Briceni, Ocniţa , Dondușeni șiRîșcani nu vor oferi servicii de obstetrică și chirurgie.Drochia și Edineţ vor prelua toate cazurile acestor douăspecialităţi. Drochia, ca spital de nivel 1 și Edineţ caspital de nivel 2.

Spitalele raionale vor fi reprofilate și convertite înstaţionare de zi, care nu vor lucra pe timp de noapte.Toate raioanele din regiune vor oferi servicii deasistenţă socială , servicii medicale, și servicii de îngrijiresanitară. Aceste centre vor oferi de asemenea serviciide balansare a nutriţiei , pentru a satisface nevoileterapeutice și nutriţionale ale populaţiei. Acesta ar fi unelement crucial așa cum nutriţia joacă un rol esenţial în tratarea bolilor cronice, ponderea cărora estemai mare în regiunile de nord ale ţării. În ceea ce ţine de serviciile farmaceutice, acestea ar includedocumentarea procurărilor, depozitarea , administrarea și evidenţa medicamentelor. Serviciileterapeutice și de reabilitare vor fi destinate să integreze comorbidităţile comune pentru populaţiaregiunii de nord așa precum bolile cardiovasculare, disfuncţii de metabolism și dereglări psihice.Avantajul acestui model este abilitatea acestuia de a redistribui resursele din Briceni, Ocniţa, Dondușeniși Rîșcani, lăsând acest centru să se ocupe de cazurile grave și complexe.

-161-


13.5. Opţiunea 3: Restructurarea spitalelor Edineţ, Briceni, Ocniţa, Donduşeni, Drochia șiRîșcani

Acoperirea

populaţiei

Raioanele acoperite Profilul serviciilor Paturi /

Patologiiacute

Paturi/patologiicronice

404,700 Briceni, Drochia,Donduşeni, Edineţ, Ocniţași Rîșcani

Edineţmulti-profil

Staţionare de Zi în 5 alteraioane (<24 ore) cu doarmedicină generală

665 466

Pentru opţiunea trei chirurgia şi obstetrica vor fi lichidate în Briceni, Ocniţa, Donduşeni, Drochia şiRîşcani. Acestea, împreună cu alte subspecialităţi vor fitransferate la Edineţ, care va opera ca spitalmultifuncţional cu regim de lucru 24 ore. Cele 5 spitaleraionale vor fi transformate în staţionare de zi şi vormenţine capacitatea de a trata cazurile de medicinăinternă. Aceste staţionare de zi vor lucra doar ziua şivor fi închise pe timp de noapte. La cele cinci staţionarede zi vor fi tratate cazurile de medicină internă.Numărul zile-pat planificate pentru patologiile acuteeste de 665 , pe cînd pentru patologiile cronice - 446.Îngrijirea de lungă durată va fi iniţiată pentru cazurilede reabilitare şi cele sociale. Serviciul de reabilitare vadeservi pacienţii in caz de :

• Amputări• Leziuni cerebrale• Stări cardiace şi pulmonare

o Programul staţionar pentru reabilitare Cardiopulmonarăo Reintegrarea în comunitateo Program ambulatoriu de reabilitare Cardiopulmonarăo Servicii de ambulatoriu

-162-


o Pregătirea pentru reabilitare• Scleroză multiplă• Stări ortopedice şi musculare - scheletale• Boala Parkinson• Stări pediatrice şi leziuni• Leziuni ale Măduvei Spinării• Leziuni Sportive• Ictus• Stări vestibulare

Având în vedere incidenta sporita a bolilor cardiovasculare o atenţie specială va fi acordată stărilorcardiace. Competenţe speciale și de resurse umane vor fi desemnate pentru programul de reabilitarecardio-respiratorie, care va oferi un " ciclu complet de îngrijire" pentru sănătate cardio-respiratorie. Unmodel de tranziţie a stărilor cardiace și pulmonare bazate pe necesităţile medicale ale populaţiei pilot.

În cadrul acestui model de îngrijire medicală pacienţii vor trece numeroase faze. Aceste etape ar include:

• Faza Ia: Îngrijirea pacienţilor cu stare acuta• Faza Ib: Reabilitarea în staţionar• Faza Ic: Reintegrare în comunitate• Faza II: Reabilitarea în condiţii de ambulator a stărilor cardiace și pulmonare• Faza III: Programul ambulator de întreţinere

Pentru a spori reintegrarea lor în comunitate, pacienţii ar trebui încurajaţi să participe la grupurile desuport . Aceste grupuri de sprijin vor fi disponibile pentru pacienţii cu diverse boli cronice.

13.6. Opţiunea 4: Restructurarea Edineţ, Briceni, Ocniţa şi Donduşeni

Populaţia Raioaneleacoperite

Profilul serviciilor PaturiAcute Paturinon-acute

253,400 Briceni,Donduşeni,Edineţ șiOcniţa.

Edineţmulti-profil

Drochia andRiscanitransferate înalte regiuni

Staţionare de zi înalte 3 raioane , cuservicii demedicina internă

385 371

În opţiunea patru, Briceni, Ocniţa şi Donduşeni sîntreprofilate şi acoperă doar medicina internă. Se va axape gestionarea tuturor cazurilor care deja au fost

-163-


monitorizate, cu excepţia cazurilor de subspecialităţi transferate la Edineţ.

Aceste spitale nu vor mai acorda servicii medicale 24 ore, după cum lucrau pînă acum , dar vor ficonvertite în spitale comunitare. Aceste instituţii vor oferi suport pentru reabilitarea şi restabilireapacienţilor care au fost externaţi din Spitalul Acut şi vor acorda servicii specializate la nivel decomunitate, fie îngrijirea medicală a pacienţilor cu risc sporit, oferindu-le servicii pe care aceștipacienţi,în mod normal, le accesau la Chișinău. De asemenea vor fi oferite zile-pat pentru specialităţileclinice ( îngrijire paliativă și sănătate mentală).

În al treilea rînd, ele vor oferi servicii de diagnostic primar și servicii de ambulatoriu. Aceste spitale voroferi pacienţilor gestionarea bolilor cronice și servicii de asistenţă psihologică pentru o gamă largă destări, inclusiv a bolilor netransmisibile și servicii persoanelor în etate. O tranziţie treptată ar firecomandată, iar instituţiile nu vor fi reorganizate in staţionare de zi instantaneu, ci vor activa ca spitalecomunitare.

Aceste spitale vor fi conduse de către medici de familie , împreună cu echipa medicală comunitară.Această echipa ar integra mai multe aspecte de servicii medicale oferite de instituţie.

Echipele de lucru vor fi susţinute de către asistente medicale, profesioniști din domeniul sănătăţii aliateși a echipelor de asistenţă socială care îngrijesc și oferă cel mai mare suport pacienţilor. Ar fi importantsă se asigure faptul ca acești profesioniști sa fie susţinuţi și să conlucreze pentru a asigura continuitateade îngrijire medicală și sprijin, pe care spitalele trebuie să le ofere.

Obstetrica, chirurgia și subspecialităţile vor fi transferate la Edineţ. Drochia și Rîșcani vor adera la altăzonă ce se atribuie regiunii Bălţi.

Chirurgia ambulatorie va fi oferită în Briceni, Ocniţa, și Dondușeni. Cazurile ambulatorii de chirurgie arimplica un proces de selectare minuţios, care presupune pregătirea pacienţilor planici la spital șitransferul la centrul multifuncţional în ziua intervenţiei chirurgicale, precum și externarea acestora încîteva ore după operaţie. Specialiștii care se ocupă cu intervenţii chirurgicale minore vor acorda serviciide chirurgie oftalmologică, ORL, ortopedie, stomatologie, chirurgie plastica, ginecologie, chirurgiegenerală și urologie.

Condiţiile de lucru și echiparea sălilor de operaţie în chirurgia ambulatorie trebuie să aibă aceleașistandarde ca și cele de staţionar. Același lucru se aplică la dotarea tehnică, în special în ceea ce priveșteechipamentul vital pentru menţinerea și protejarea sănătăţii pacientului.

Chirurgia ambulatorie va maximiza utilizarea resurselor economice limitate paralel cu prestareaserviciilor medicale de cel mai înalt nivel pentru populaţia din nord.

13.7. Avantajele și dezavantajele Opţiunilor 1-4

Opţiuni Avantaje Dezavantaje

-164-


Opţiunea 1 · Fezabilitate politică : În comparaţie cu alteopţiuni, cea mai mica rezistenţă seașteaptă de la politicienii și factorii dedecizie la nivel local și central, precum și dela comunitate

· Fezabilitatea tehnică: în comparaţie cucelelalte opţiuni, nu sunt probleme majorede așteptat vis –à - vis de problemele deproprietate, contractare, reprofilare, etc.

· Nu există ameninţări majore pentrupersonalul medical în ceea ce priveștereducerile de personal, trebuie să seschimbe de specialitate, relocarea saureprofilarea.

· Investiţiile adiţionale necesare nu suntmajore, fapt care sporește probabilitateaidentificării resurselor financiare.

· În general, această opţiune ar putea servica etapă iniţială pentru reformele viitoareimportante propuse în cadrul celorlalteopţiuni.

· Transformarea, care implică schimbări mai degrabăminore la sistemul de prestare de servicii de sănătate,nu este în conformitate cu politicile naţionale globale,cum ar fi strategia de regionalizare a Guvernului șistrategia MS pentru optimizarea spitalelor șiîmbunătăţirea calităţii serviciilor de ocrotire asănătăţii.

· Structura și domeniul de aplicare al serviciilor nucorespund nevoilor medicale actuale și viitoare alepopulaţiei din punct de vedere a tendinţelorepidemiologice și demografice, cum ar fi îmbătrânireapopulaţiei, etc.

· Restructurarea nu soluţionează problemele deaccesare din punct de vedere geografic și nuabordează problemele sociale ale populaţiei înregiune (ex: gestionarea bolilor cornice)

· Schimbările vor avea efect insuficient privindîmbunătăţirea sistemului de referinţă în cadrulregiunii de Nord și înafara acesteia.

· Impactul scontat cu privire la îmbunătăţirea calităţiiasistenţei medicale de urgenţă este minim

· Opţiunile nu creează oportunităţi benefice pentrudiversificarea asistenţei medicale în funcţie de nevoilepopulaţiei (cum ar fi extinderea serviciuluiambulatoriu,inclusiv chirurgia de o zi, de reabilitare,pe termen lung / tratarea bolilor cronice)

· Potenţial scăzut de creare de locuri noi de muncă în

-165-


regiune

· Eficientizarea ( pe termen lung și scurt) este minima

· Supracapacitatea spitalului, cel mai probabil, vapersista, ceea ce duce la costuri enorme deîntreţinere și ineficienţa serviciilor.

Opţiunea 2 · Opţiunea oferă o bună oportunitate și unpotenţial pentru îmbunătăţireasubstanţială a calităţii serviciilor deasistenţă medicală urgentă

· Există posibilitatea și potenţial pentrudiversificarea serviciilor medicale bazate penecesităţile populaţiei (balansareaserviciilor ambulatorii, serviciilor deurgenţă, staţionarului de zi, reabilitării,chirurgiei, tratament pe termen lung abolilor cronice

· Restructurarea (adică trei tipuri diferite de spitaleîntr-o zonă) nu este pe deplin în conformitate cupoliticile naţionale globale, cum ar fi strategia deregionalizare a Guvernului, strategia MS pentruoptimizarea spitalelor și îmbunătăţirea calităţiiserviciilor medicale.

· Fezabilitatea politică: este posibilă o rezistenţa laschimbare din partea politicienilor la nivel central șilocal și a factorilor de decizie, precum și din parteacomunităţilor celor trei raioane unde este planificatăreducerea.

· Fezabilitatea tehnică: necesitatea de a rezolvaproblemele de proprietate (pentru noua clădire),contractarea, probleme, re profilarea, etc.

· Vor fi necesare surse financiare substanţiale care arputea fi dificil de accesat( infrastructura medicală, alteinfrastructuri, resurse umane).

Opţiunea 3 · Schimbările legate de necesităţile medicalecurente și viitoare ale populaţiei, luînd inconsideraţie tendinţele epidemiologice șidemografice, așa ca îmbătrânirea

· La etapa iniţială sînt posibile unele dificultăţi în ceeace ţine de accesul geografic si abordarea necesităţilorpopulaţiei in regiune (ex: tratarea bolilor cronice)

-166-


populaţiei.

· Există posibilitatea și potenţial pentrudiversificarea serviciilor medicale bazate penecesităţile populaţiei (balansareaserviciilor ambulatorii , serviciilor deurgenţă de 24 ore, staţionarului de zi,reabilitării, chirurgiei, tratament pe termenlung a bolilor cronice

· Restructurarea va sprijini dezvoltareaforţei de muncă în zonă, deoarece oferăposibilitatea de generare de noi locuri demuncă ( în medicină și nu numai)

· Fezabilitatea politică: este posibilă o rezistenţa laschimbare din partea politicienilor la nivel central șilocal și a factorilor de decizie, precum și din parteacomunităţilor celor trei raioane unde este planificatăreducerea.

· Fezabilitatea tehnică: necesitatea de a rezolvaproblemele de proprietate (pentru noua clădire),contractarea, reprofilarea, etc.

· Dimensiunea zonei poate duce la denaturareasuccesului procesului de regionalizare in afara regiunii( ex: alte zone din Nord vor fi greu de acoperit șioptimizat).

· Există riscuri pentru personalul medical ce ţin dereducere, recalificare, relocare.

· Vor fi necesare surse financiare substanţiale care arputea fi dificil de accesat ( infrastructura medicală,alte infrastructuri, resurse umane).

· Există riscul de supra investiţie în clădire și facilităţi ,care nu vor fi utilizate la maxim, datorită orientăriitradiţionale a populaţiei către alte regiuni (Rîșcani,Drochia)

Opţiunea 4 · Schimbările sunt în conformitate cupoliticile naţionale globale, cum ar fistrategia de regionalizare a Guvernului,promovarea cooperării între teritoriileadministrative pentru furnizarea maieficientă a serviciilor publice, strategia MS

· Fezabilitatea politică: este posibilă o rezistenţa, pe unscurt timp, la schimbare din partea politicienilor lanivel central și local și a persoanelor cu putere dedecizie, precum și din partea comunităţilor celor treiraioane unde este planificată reducerea.

-167-


pentru optimizarea spitalelor șiîmbunătăţirea calităţii serviciilor medicaleetc.

· Restructurarea corespunde necesităţilormedicale actuale și celor de viitor alepopulaţiei, luând în considerare tendinţeleepidemiologice și demografice, cum ar fiîmbătrânirea populaţiei, etc.

· Opţiunea oferă acces geografic benefic șirăspunde necesităţilor sociale alepopulaţiei din zonă (tratamentul bolilorcronice).

· Modelul va contribui la regionalizarea cusucces a serviciilor de ocrotire a sănătăţiidincolo de hotarul acestei zone (referinţăla regiune mai mare, spitalul regional, cât șila nivel terţiar / centre de excelenţă)

· Opţiunea oferă o bună oportunitate și unpotenţial pentru îmbunătăţireasubstanţială a calităţii serviciilor deasistenţă medicală urgentă

· Există posibilitatea și potenţial pentrudiversificarea serviciilor medicale bazate penecesităţile populaţiei (balansareaserviciilor ambulatorii , serviciilor deurgenţă 24 ore, staţionarului de zi,reabilitării, chirurgiei, tratament pe termenlung/ a bolilor cronice

· Nu există riscuri majore pentru personalul

· Fezabilitatea tehnică: necesitatea de a rezolvaproblemele de proprietate (pentru noua clădire),contractarea, reprofilarea, etc.

· Chiar daca este nevoie de mai puţine investiţii decît încazul Opţiunii 1și 2, pot apărea unele dificultăţi înaccesarea de surse financiare ( infrastructuramedicală, alte infrastructuri, resurse umane).

-168-


medical ce ţin de reducere, recalificare,relocare.

· Reformarea va sprijini dezvoltarea forţeide muncă în zonă, deoarece oferăposibilitatea de generare de noi locuri demuncă ( în medicină și nu numai).

· Creștere vizibilă și rapidă al numărului depacienţi / este prognozată o rată pozitivă asatisfacţiei clienţilor

· Este prognozată o rată înaltă a eficientizăriiatît pe termen lung cît și scurt.

· Riscul de supra investiţie în clădire șifacilităţi este minim.

No.

Criteriul Legenda Opţiunea 1

Opţiunea 2

Opţiunea 3

Opţiunea 4

Scorulmediu

1 Conformitate cu politicile naţionale globale, cum arfi strategia de regionalizare a Guvernului,promovarea cooperării între teritoriileadministrative pentru furnizarea mai eficientă aserviciilor publice, strategia MS pentru optimizareaspitalelor și îmbunătăţirea calităţii serviciilormedicale etc.

Foarte scăzut(1) ----> Foarteînalt (5)

2 2 3 4 2.75

2 Conformitate cu necesităţile medicale curente șiviitoare ale populaţiei, luînd in consideraţietendinţele epidemiologice și demografice, așa caîmbătrânirea populaţiei.


1 3 4 4 3.00

3 Abordarea cerinţelor sociale ale populaţiei (ex.Gestionarea bolilor cornice, accesul geografic la

Foarte scăzut(1) ----> Foarte

1 3 2 4 2.50

-169-


serviciile solicitate) înalt (5)

4 Fezabilitatea Politică: (suport de lungă și scurtădurată din partea autorităţilor locale și centrale,factorilor de decizie, comunităţi)


4 2 1 3 2.50

5 Fezabilitate Tehnică: (chestiuni de proprietate,reprofilare)


5 2 2 3 3.00

6 Contribuire la regionalizarea cu succes a serviciilormedicale dincolo de hotarul acestei zone (referinţăla regiune mai mare, spitalul regional, cât și lanivelul terţiar / centre de excelenţă)


1 3 2 5 2.75

7 Îmbunătăţirea serviciilor medicale urgente Foarte scăzut(1) ----> Foarteînalt (5)

2 4 3 5 3.50

8 Potenţial pentru diversificarea serviciilor medicalebazate pe necesităţile populaţiei (balansareaserviciilor ambulatorii , serviciilor de urgenţă 24 ore,staţionarului de zi, reabilitării, chirurgiei, tratamentpe termen lung/ a bolilor cronice


2 4 5 5 4.00

9 Ameninţările pentru personalul medical(recalificare, relocare, reducere)

Foarte înalt(1) ---->Foartescăzut (5)

5 3 2 4 3.50

10 Potenţial de generare a locurilor de muncă (forţa demuncă din regiune și in afara acesteia)


2 3 4 5 3.50

11 Îmbunătăţirea coeficientului de satisfacţia apacientului/clientului


1 3 3 4 2.75

12 Mărimea investiţiilor necesare( în infrastructuramedică, alte infrastructuri, resurse umane)


5 2 1 3 2.75

13 Eficientizarea (pe termen lung și scurt) Foarte scăzut(1) ----> Foarte

2 3 3 5 3.25

-170-


înalt (5)

14 Riscul de supracapacitate și cheltuieli (ex.Dezvoltarea infrastructurii și serviciilor ce nu vor fisolicitate sau /și menţinute


2 3 1 4 2.50

Total Punctaj 35 40 36 58 42.25

Scorul Mediu 2.50 2.86 2.57 4.14 3.02

Rezultatele discuţiilor cu părţilor interesate

Opţiunea recomandată - 4

După consultarea părţilor interesate și revizuirea acordului, clientul a decis că opţiunea 4 ar răspundecel mai bine obiectivelor strategiei de regionalizare și va contribui la politicile naţionale globale în cadrulstrategiei Guvernului de regionalizare. Această opţiune prezintă o promovare clară a cooperării întreteritoriile administrative și MS, care va asigura un nivel ridicat de calitate în cadrul serviciilor desănătate. Luînd în consideraţie atenţia sporită la necesităţile medicale actuale și viitoare ale populaţiei,opţiunea 4 ia în considerare tendinţele epidemiologice și demografice pentru regiunea de nord, cum arfi îmbătrânirea populaţiei și gestionarea bolilor cronice.

Prin localizarea strategică a fiecărui nivel de îngrijire medicală, opţiunea asigură buna poziţionaregeografică, dar, în același timp, contribuie la regionalizarea cu succes în afara zonei, ce cuprinde șaseraioane ,prin stabilirea unui sistem de referinţă puternic în regiuni mai mari, spitalul regional, cât și lanivel terţiar / centre de excelenţă.

Prin alocarea de cazuri la Edineţ, opţiunea oferă o bună oportunitate și un potenţial substanţial pentruîmbunătăţirea calităţii serviciilor de asistenţă medicală urgentă prin eliberarea de resurse utile. Prinlocalizarea selectivă la Edineţ a serviciilor specializate va exista o șansă de diversificare a asistenţeimedicale în funcţie de necesităţile populaţiei din fiecare raion. Acest lucru va include balansareaserviciilor de ambulatoriu cu serviciile de urgenţă continue, staţionarul de zi cu chirurgia de zi.Reabilitarea și tratamentul de lungă durată sau tratamentul stărilor cronice vor oferi tot spectrul deservicii necesare.

În ceea ce privește resursele umane, această opţiune a fost considerată cea mai valoroasă în care nuexistă ameninţări majore potenţiale pentru personalul medical în ceea ce privește reducea, relocareasau reprofilarea. Prin extinderea serviciilor de tratare a bolilor cronice la nivel de raion și investirea în

-171-


tratamente de specialitate la Edineţ, restructurarea va sprijini creșterea gradului de ocupare a forţei demuncă în regiune, prin generarea de locuri de muncă. În timp va fi nevoie de un mecanism pentru adocumenta creșterea planificată a satisfacţiei pacientului și clientului.

13.8. Principalele acţiuni de sprijin

Pentru a asigura un proces de restructurare de succes anumite acţiuni-cheie de sprijin trebuie să fieluate în considerare. Problema mobilizării eficiente a resurselor financiare va trebui abordată. Va finevoie de a introduce modificări în mecanismul de plată de la CNAM pentru a sprijini schimbările înreţea. Un exemplu ar putea fi plata pentru tratamentul ambulator in raport cu serviciile prestate. Înscenariul unde spitalele raionale sunt reconfigurate pentru a funcţiona ca staţionare de zi, acestea, aravea în esenţă, preţuri diferite de plată. În ceea ce privește spitalele care sunt în raioane, chiar și pentrucele care operează 24 de ore, vor primi un preţ redus pentru fiecare DRG în cadrul medicinii interne(grup de diagnostic), de exemplu, 50% din rata medie (rata nouă de bază). In scopul garantării unuiproces echitabil de stabilire a preţurilor trebuie aplicată o strategie bine gîndită.

Procesul de reconfigurare pentru Regionalizare va include necesitatea achiziţionării de echipamente,costuri de întreţinere și renovare atât de necesare pentru anumite clădiri. Va fi nevoie de luare dedecizie în vederea iniţierii unor parteneriate publice-private (PPP), luând în considerare faptul cămecanismul va rambursa costurile de capital. Prin stabilirea unei metode clare de plăţi, precum și unuisistem echilibrat de setare a preţurilor, Moldova poate atrage apoi ușor investitori pentru PPP(Parteneriate Publice Private).

Se considera ca clădirile noi au avantaje mai mari in comparaţie cu clădirile vechi reconstruite. Clădirileexistente sînt practic imposibil de reparat, cu atît mai mult de ajustat la standardele internaţionale: podjos, lipsa luminii solare naturale, lipsa standardelor de securitate a pacienţilor, lipsa de echipamentperformant, deficienţe în sistemului electric și lipsa instalaţiilor de gaz , lipsa aprovizionării cu gaznatural. Nevoia constantă de reconstrucţii și reparaţii (ex. La fiecare 3 ani) preponderent crește costurilevs. investiţiile necesare pentru o clădire nouă. Proiectarea unui edificiu în Bălţi , construit dupăstandarde internaţionale va necesita o investiţie de peste $ 100 milioane și nu ar rezolva constrângerilede capacitate la nivel inferior.

În ceea ce privește consolidarea capacităţilor, capacitatea scăzută a spitalelor raionale accentueazănecesitatea de a consolida capacitatea facilităţilor interraionale. Există limite importante de volum prinfragmentarea serviciilor medicale în șase (6) spitale mici, dintre care doar două (Drochia și Edineţ) atingrata minimă de nașteri și intervenţii chirurgicale. Proiectarea unui nou spital interraional în Edineţ vapermite preluarea unor sarcini și cazuri din spitalele din Bălţi și Chișinău, va reduce fragmentarea însistemul de protecţie a sănătăţii și va consolida volumele pentru a spori calitatea și eficienţa.

-172-


14.Etapele Următoare

Următoarea fază va identifica oportunităţi (minim 3) pentru Parteneriat Public - Privat (PPP). Pentrufiecare oportunitate, în conformitate cu Legea cu privire la PPP nr 179 din 2008, va fi elaborat un studiude fezabilitate cu identificarea obiectului PPP. Sanigest va identifica o ţară din Europa, în cazul în care unastfel de scenariu a fost deja pus în aplicare cu succes, și va facilita organizarea unei vizite de studiu alGrupului de lucru al Ministerului Sănătăţii și reprezentanţilor spitalelor în cauză. Sanigest va colabora cuautorităţile în cadrul Ministerul Sănătăţii și Ministerul de Finanţe pentru a dezvolta operaţiunilepotenţiale pentru punerea în aplicare a PPP- urilor în sistemul de sănătate din Moldova. Aceastăabordare va fi examinată în baza modelelor de PPP- uri care au fost deja folosite și va revizui opţiunilecare sunt prezentate pentru investiţii în fiecare raion. Bazat pe acest cadru, Sanigest va colabora cuoficialii moldoveni pentru a defini cel mai potrivit model de PPP pentru ţară. Definiţia de model pentruPPP- urile din Republica Moldova se va baza foarte mult pe revizuirea cazurilor din întreaga lume,inclusiv în ţările dezvoltate, cum ar fi Austria, Spania si Marea Britanie, dar, de asemenea, va examinaexperienţele în ţările emergente, cum ar fi Slovenia și Republica Cehă. Următoarele aspecte-cheiepolitice vor fi evidenţiate în demersul nostru la Definirea Modelului potrivit. În baza opţiunii dereconfigurare selectată de client, va fi estimată cost-eficacitatea ( investiţiile capitale și întreţinerea)proiectului, evaluînd beneficiile economice, rambursarea ratei și durata investiţiei. În decursulurmătoarelor luni Sanigest va elabora indicatorii de evaluare a impactului, va identifica sursele deinformare pentru monitorizare și evaluare, va propune un sistem de monitorizare și evaluare aimpactului viitor al consultanţei. Faza finală a proiectului se referă la estimarea costurilor Planurilor deRegionalizare, Impactului Financiar de Implementare și de Funcţionare a serviciilor de alt nivel propuseprin reţeaua integrată.

Raportul costurilor presupune estimarea a patru categorii de cheltuieli: costurile de investiţii, costurileoperaţionale, lucrări de construcţii civile și costuri de întreţinere (de exemplu, costurile recurente și decapital). În plus, economiile rezultate în procesul de reducere a personalului vor echilibra cheltuielilepentru personal nou, echipament și infrastructură. La momentul pregătirii devizului de cheltuieli,informaţiile anterioare vor fi disponibile.

-173-


15.Referinţe

Ettelt, Stefanie et al (2008). Capacity Planning in Health Care. A Review of the International Experience.Denmark: European Observatory on Health Systems and Policies, Policy Brief, World Health Organization

Rechel, Bernd et al (2009) Investing in Hospitals of the Future. WHO: European Observatory on HealthSystems and Policies Studies Series 16. London.

A Palese , E Cristea, M Mesaglio ,et al Italian-Moldovan international nurse migration: rendering visiblethe loss of human capital. Int Nurs Rev. 2010 Mar;57(1):64-9.

Nigel Edwards. Improving the hospital system in the Republic of Moldova. WHO Regional Office forEurope. 2011. Republic of Moldova

OECDHealthData2012. OECD Health Data 2012 - Frequently Requested Data

http://www.oecd.org/els/healthpoliciesanddata/oecdhealthdata2012-frequentlyrequesteddata.htm. Last accessed Sept 7th 2012

Dorfman S., Scale optimization is important in hospital initiatives in South Africa. SAMJ 2011.101, (7)

Richardson E. Health insurance coverage and health care Access in Moldova. Health Policy Plan. Epub2012 27 (3) 204-212.

http://www.oecd.org/els/healthpoliciesanddata/oecdhealthdata2012-frequentlyrequesteddata.htm

http://www.oecd.org/els/healthpoliciesanddata/oecdhealthdata2012-frequentlyrequesteddata.htm

-174-


Anexe

Anexa 1. Numărul total al populaţiei per raion bazată pe sex

Total populaţie în regiunile pilot

Total2011

Ambele sexe Bărbaţi Femei

Vîrsta - total 3559985 1711915 1848070

De la 0 la 4 ani 193288 99775 93513

De la 5 la 14 ani 388131 199390 188822

De la 15 la 64 ani 2624094 1280063 1344032

Total

peste 65 354471 132768 221703

Vîrsta - total 149044 68446 80598

De la 0 la 4 ani 7398 3838 3560.5

De la 5 la 14 ani 13301 6807 6493

De la 15 la 64 ani 113974 52590 61384

Mun. Balti

peste 65 14371 5210 9161

Vîrsta - total 74957 35713 39244

De la 0 la 4 ani 3761 1947 1814

De la 5 la 14 ani 8060 4180 3880

Briceni

De la 15 la 64 ani 50741 24986 25755

-175-


peste 65 12395 4600 7795

Vîrsta - total 44945 21006 23938

De la 0 la 4 ani 2026 1032 995

De la 5 la 14 ani 4570 2364 2207

De la 15 la 64 ani 30147 14658 15490

Donduşeni

peste 65 8200 2953 5247

Vîrsta - total 89811 42678 47133Drochia

De la 0 la 4 ani 4423 2220 2204

De la 5 la 14 ani 9420 4837 4583

De la 15 la 64 ani 61217 30155 31062

peste 65 14750 5467 9283

Vîrsta - total

Edineţ De la 0 la 4 ani 82730.5 39132 43598.5

De la 5 la 14 ani 4242 2206 2036

De la 15 la 64 ani 8653 4426 4227

peste 65 56575 27657 28918

Vîrsta - total 13260 4842 8418

Făleşti Vîrsta - total 92476.5 44810 47666.5

De la 0 la 4 ani 5407 2797 2609

De la 5 la 14 ani 11118 5605 5513

De la 15 la 64 ani 64938 32212 32725

-176-


peste 65 11013 4194 6819

Floreşti Vîrsta - total 89776.5 43041 46735.5

De la 0 la 4 ani 4880 2470 2410

De la 5 la 14 ani 9628 4908 4720

De la 15 la 64 ani 63730 31509 32221

peste 65 11538 4153 7385

Glodeni Vîrsta - total 61654.5 29577 32077.5

De la 0 la 4 ani 3284 1711 1572

De la 5 la 14 ani 7120 3639 3481

De la 15 la 64 ani 43218 21274 21945

peste 65 8032 2953 5080

Ocniţa Vîrsta - total 55919 26466.5 29452.5

De la 0 la 4 ani 2505 1292 1214

De la 5 la14 ani 5254 2729 2524

De la15 la 64 ani 39850 19428 20421

peste 65 8310 3017 5293

De la 0 la 4 ani 69733.5 33396 36337.5

De la 5 la 14 ani 3550 1856 1693

De la 15 la 64 ani 7652 3966 3686

peste 65 47650 23540 24109

Rîşcani

De la 0 la 4 ani 10881 4032 6849

De la 0 la 4 ani 93308.5 45598.5 47710Sîngerei

De la 5 la 14 ani 5539 2944 2595

-177-


De la 15 la 64 ani 12120 6129 5990

peste 65 65952 32972 32980

De la 0 la 4 ani 9697 3553 6144

De la 0 la 4 ani 100231.5 48664.5 51567

De la 5 la 14 ani 4817 2438 2379

De la 15 la 64 ani 11161 5767 5393

peste 65 71706 35988 35718

Soroca

De la 0 la 4 ani 12546 4470 8076

-178-


Anexa 2. Numărul de paturi per specialitate pentru regiune de nord

ObstetricaSpital Raional Numărul de paturi

SCM Bălţi 70

SR Briceni 10

SR Donduşeni 9

SR Drochia 20

SR Edineţ 20

SR Făleşti 20

SR Floreşti 15

SR Glodeni 12

SR Ocniţa 10

SR Rîşcani 8

SR Sîngerei 20

SR Soroca 30

UrologiaSpital Raional Numărul de paturi , inclusiv

copiiSCM Bălţi 35

SR Briceni 5

SR Donduşeni 4

SR Drochia 10

SR Floreşti 10

SR Rîşcani 8

SR Sîngerei 7

SR Soroca 5

ORLSpital Raional Numărul de paturi ,

inclusiv copiiSCM Bălţi 45

SR Drochia 10

-179-


SR Edineţ 20

SR Făleşti 10

SR Floreşti 15

SR Glodeni 4

SR Rîşcani 8

SR Sîngerei 10

SR Soroca 5

OftalmologieSpital Raional Numărul de paturi ,

inclusiv copii

SCM Bălţi 30

SR Drochia 10

SR Edineţ 20

SR Făleşti 10

SR Floreşti 10

SR Glodeni 3

SR Rîşcani 6

SR Sîngerei 8

SR Soroca 10

Traumatologie și ortopedieSpital raional Numărul de paturi ,


SR Briceni 20

SR Donduşeni 8

SR Drochia 30

SR Edineţ 35

SR Făleşti 25

SR Floreşti 35

SR Glodeni 18

SR Ocniţa 10

SR Rîşcani 20

SR Sîngerei 20

SR Soroca 25

GinecologieSpital Raional Numărul de paturi ,

inclusiv copii

-180-


SCM Bălţi 25

SR Briceni 5

SR Donduşeni 10

SR Drochia 25

SR Edineţ 15

SR Făleşti 15

SR Floreşti 10

SR Glodeni 5

SR Ocniţa 15

SR Rîşcani 14

SR Sîngerei 20

SR Soroca 10

ChirurgieSpital Raional Numărul de paturi ,


SR Briceni 35

SR Donduşeni 23

SR Drochia 30

SR Edineţ 50

SR Făleşti 25

SR Floreşti 40

SR Glodeni 25

SR Ocniţa 35

SR Rîşcani 33

SR Sîngerei 25

Soroca 40

-181-


Anexa 3. Disponibilitatea echipamentului

Briceni Donduşeni Drochia Edineţ Ocniţa RiscaniAnalizator de gaze sangvineAnalizator de proteina totalaAnalizator hematologicMicroscop, ElectronicMonitorul pacientuluiFrigidere pentru morgăIncubatoare pentru copii și terapie intensivăDispozitiv pentru fitoterapieLaparoscopFotoliu ORLinstalaţie pentru hemodializăSistem de purificare a apei (RO)Angiograf , digitalScanner CTEcograf, pentru uz generalDispozitiv pentru mamografieRadiografRadiograf mobilLampă SlitTonometru, ElectronicSterilizator, Temperatură JoasaSterilizator, PlasmăSterilizator, AburiDispozitiv Electro chirurgical

-182-


IMSP SREdineţ

IMSP SRBriceni

IMSP SRDonduşeni

IMSP SRDrochia

IMSPSROcniţa

IMSPSRRiscani

Totalgeneral

Dispozitiv pentru Anestezie 1 3 1 1 1 2 9

Frigider, Banca de Sînge NA NA 1 NA NA 1 2

Ventilator, Adulţi 6 1 2 5 1 5 20

Ventilator, Neonatal NA NA NA NA 1 NA 1

Ventilator, Pediatric NA 2 1 NA 1 NA 4

Unitate dentară 10 5 2 10 1 11 39

Electrocardiograf 5 NA 1 10 1 4 21

Defibrilator/Monitor 2 NA 1 NA 1 2 6

Endoscop, flexibil NA NA 1 NA NA 1 2

Laparoscop NA NA NA NA 1 NA 1

Fotoliu ORL NA NA NA NA NA 1 1

Pat spital NA NA NA NA 1 NA 1

Paturi ICU 5 NA 1 NA NA NA 6

Ecograf, uz general NA NA 1 NA NA 1 2

Mamograf 1 NA NA NA NA NA 1

Radiograf NA 1 NA 2 1 1 5

Radiograf Mobil NA NA NA NA NA 1 1

Pompa pentru Infuzii 4 1 1 3 1 NA 10Analizator de proteinatotala

1 NA 2 NA 1 1 5

Analizatorhematologic

2 NA 1 NA 1 1 5

Microscop, Electronic 6 NA NA 6 1 NA 13

Monitorul pacientului 10 NA 2 10 1 2 25Incubatoare, Copii, TerapieIntensivă

2 NA 1 NA 1 1 5

Dispozitiv Fitoterapie 1 NA NA NA NA 1 2

Slit Lampă 1 NA 1 2 NA NA 4

Tonometru, Electronic NA NA NA 1 NA NA 1Sterilizator temperaturăjoasă

1 NA NA 3 1 4 9

Sterilizator, Plasma NA NA NA NA 1 NA 1

Sterilizator Aburi 9 NA 1 4 1 NA 15

Dispozitiv electrochirurgical NA 2 NA NA 1 NA 3

Masă de operaţii 6 3 1 5 1 1 17Lampă chirurgicalăpod

3 NA 1 3 1 1 9

76 18 23 65 22 42 246

-183-


-184-


Anexa 4. Disponibilitatea serviciilor

Profilurile Spitalelor

Mun.Balti Briceni

Dondu-şeni Drochia Edineţ Făleşti Floreşti Glodeni Ocniţa Riscani Sîngerei Soroca

inclusiv: ProfiltherapeuticTerapeuticeGeriartriceCardiologicepentruadulţiReumatologicepentruadulţiinclusiv: ArtrologiceCardioreumatologicepentrucopii(сardiologicepentrucopii +reumatologicepentrucopii)GastroenterologicepentruadulţiHepatologiceGastroenterologicepentrucopiiEndocrinologicepentruadulţiEndocrinologicepentrucopiiAlergologicepentruadulţiAlergologicepentrucopiiPulmonologicepentruadulţiPulmonologicepentrucopiiHematologicepentruadulţiHematologicepentrucopiiNefrologicepentruadulţiNefrologicepentrucopiiHemodializaInfecţioasepentruadulţiInfecţioasepentrucopiiRecuperareasănătăţiipentruadulţiRecuperareasănătăţiipentrucopiiÎngrijireamedicală paliativă

-185-


Profil chirurgicalChirurgicale pentru adulţiChirurgicale pentru copiiTraumatologicepentruadulţiTraumatologicepentrucopiiUrologicepentruadulţiUrologicepentrucopiiNeurochirurgicalepentruadulţiNeurochirurgicalepentrucopiiChirurgietoracală pentruadulţiChirurgietoracală pentrucopiiCardiochirurgicalepentruadulţiCardiochirurgicalepentrucopiiChirurgieseptică pentruadulţiChirurgieseptică pentrucopiiChirurgie vascularăMicrochirurgieinclusiv: microchirurgie pentru copiiProctologicePentru arsuri pentru adulţiPentru arsuri pentru copiiOrtopedicepentruadulţiOrtopedicepentrucopiiStomatologicepentruadulţiStomatologicepentrucopiiOncologicepentruadulţiOncologicepentrucopiiRadiologice şiroentghenologicePentru gravide şi lăuze (în afară depatologia gravidităţii)Patologia gravidităţiiGinecologicePentru întrerupereasarciniiFtiziopneumologicepentruadulţi

-186-


FtiziopneumologicepentrucopiiNeurologicepentruadulţiNeurologicepentrucopiiPsihiatrice (psihoneurologice)pentruadulţiPsihiatrice (psihoneurologice)pentrucopiiNarcologiceOftalmologicepentruadulţiOftalmologicepentrucopiiOtorinolaringologicepentruadulţiOtorinolaringologicepentrucopiiDermatovenerologicepentruadulţiDermatovenerologicepentrucopiiPediatriceinclusiv: - pentruprematuri - pentrusugaciDereanimarepentruadulţiDereanimarepentrucopii

-187-


Annex 5. Lista participanţilor

Ministerul Sănătăţii :Andrei Usatatîi, Ministrul SănătăţiiRodica Scutelnic, Șef directive asistenţă medicala spitaliceasca și urgenţăLudmila Topchin, Șef direcţie medicamente si dispozitive medicaleSilvia Volosatîi, Șef direcţie investiţi capitale și administrarea proprietăţii publiceSvetlana Cotelea, Șef direcţie sănătate publicaOleg Hîncu, Coordonator proiectul SSAS

Centrul pentru Politici ai Analize în Sănătate (Centrul PAS):Viorel Soltan, DirectorAndrei Moșneaga, DirectorprogrameGhenadie Turcanu, Coordonator de programe

Centrul Naţional de Management în Sănătate:Oleg Barba,Director

Compania Naţională de Asigurări în Medicina (CNAM):Mircea Buga,Director

Spitale:Claudia Veltman, Director, Spitalul Raional BriceniVeaceslav Casian,Director, Spitalul Raional DonduşeniTudor Cojocaru,Director, Spitalul Raional DrochiaAnatolieGuţu,Director, Spitalul Raional EdineţFeodor Iurcu,Director, Spitalul Raional OcniţaGheorghe Roşu, Director,Spitalul raional Rîşcani

servicii de consultanold2.ms.gov.md/sites/default/files/proiecte_desfasurare/... · 2018-01-17 ·...

Documents