Semiologia chirurgicală a afecţiunilor toracelui Traumatismele toracice Pleureziile purulente Chistul hidatic pulmonar Cancerul bronho-pulmonar

Noţiuni de anatomie Perete toracic

o Scheletul toracico Musculatura toracelui

Conţinuto Cordo Arbore traheo-bronşico Plămânio Esofago Vaseo Nervi

Trumatismele toracice Traumatismele toracice pot fi întâlnite

o În cadrul politraumatismeloro Izolat (agresiune)

Traumatism toracic ---- durere ---- hipersecreţie bronşică ---- atelectazii pulmonare (hipoxie/hipercapnie) Tulburări respiratorii – anoxie, modificări ale echilibrului acido-bazic sanguin Insuficienţă respiratorie/cardiacă acută

! AFECTARE PULMONARĂ; LEZIUNI VISCERALE ASOCIATE

Contuziile toracelui Leziunile traumatice ale tegumentului şi ţesutului subcutanat

o Sufuziuni sanguineo Echimozao Hematomulo Seromulo Edemul dur posttraumatic

Fracturi costale Rupturi pleuro-pulmonare Rupturi de cord şi vase mari

Leziunile traumatice ale tegumentului şi ţesutului subcutanat Sufuziunea – extravazarea sângelui din capilare cu formarea unor pete albăstrui–violete cu margini şterse Echimoza – dimensiuni mai mari decât sufuziunea – îşi modifică culoarea datorită degradării hemoglobinei

! ECHIMOZELE CARE APAR TARDIV TRĂDEAZĂ O LEZIUNE MAI PROFUNDĂo Clinic – marca traumatică – echimoza cutanată – în diferite stadii evolutive

Hematomul – Colecţie sangvină apărută prin lezarea unor vase de calibru mai mare decât al capilareloro Sângele se acumulează atat timp cât presiunea arterială este mai mare decât presiunea cavităţii nou

createo Clinic

Marca traumatică Formaţiune pseudo-tumorală bine delimitată, consistenţa elastică, sensibil dureroasă

spontan şi la palpare

1

Puncţia aspirativă: sânge lacato Evoluţie

Resorbţie Infecţie Tulburarea funcţiei organelor vecine

Seromul – acumulare subcutanată de limfă prin traumatism tangenţial care dezlipeşte pielea de stratul aponevrotic

Edemul dur posttraumatico Formă rară, mai ales la nivelul extremităţiloro După traumatisme repetate sau traumatisme periarticulareo Tulburare locală a vasomotricităţii tip simpatico-tonico Clinic: tumefacţie dureroasă, dură – nu lasă godeu, caldă

Patogenie Traumatism direct – fractura coastelor/sternului la locul impactului=leziuni ale organelor intratoracice Traumatism prin compresiune antero-posterioară – fractura coastelor la distanţă de locul de impact =

strivirea organelor mediastinalepe coloana vertebrală Traumatism prin decelerare – cădere de la înălţime, oprirea brutală a unui vehicul în mişcare = ruptură de

aortă,de bronşii datorită inerţiei.

Fractura sternală şi a coastelor – mecanism direct sau indirect Leziunile pulmonare sunt frecvente Fracturi costale:clinic

o Mobilitate anormalăo Crepitaţieo Durere intensă

Fracturi sternale: clinico Deformarela acest nivelo Durere în punct fix

Anatomie patologică1. Fractura costală – unică/multiplă

o Clinic: Faciex anxios (durere) Asimetrie toracică Respiraţii superficiale Mişcare paradoxală în inspir Crepitaţii costale Tahicardie, tahipnee Semne de alterare a respiraţiei: agitaţie, confuzie,

o Paraclinic: Hipercapnie Acidoză respir.;

2. Volet – segment de perete toracic mobil – MINIM 2 traiecte de fractură = tulburări ventilatorii o Volet – anterior (coaste + stern)o Volet antero-lateral (între stern şi linia axilară mijlocie) – frecvento Volet postero-lateral – rar o Volet costal fix: nu determină respiraţie paradoxală, nu modifică rigiditatea parietalăo Volet costal mobil: mişcare paradoxală a peretelui toracic (în inspir peretele intact se extinde,

segemntul dislocat se mişcă spre interior – afectează mecanica ventilaţiei)

Mişcare paradoxală – retracţie în inspir şi expansiune în expiro Când există o singură linie de fractură pe linia axilară anterioară sau medio-claviculară, segementele

costale fracturate pot bascula în jurul cartilajelor costale realizând hemivoletul (volet „în balama”).

2

Fiziopatologie Insuficienţă respiratorie acută prin:

o Obstrucţia căilor respiratoriio Scăderea amplitudinii mişcărilor respiratorii (!!!durere)o Apariţia unei presiuni pozitive în cavitatea toracică (PTX, HTX)o Edem pulmonar acut post-traumatic

Insuficienţa cardiacă acutăo Scăderea întoarcerii venoase prin compresiunea vaselor mario Tamponada cardiacăo Contuzia cardiacăo Rupturi ale cordului sau vaselor mari

Examen obiectiv

Inspecţie Plăgi toracice - !!!!!! plăgile sub sp 7 ic – leziuni ale organelor intraabdominale? (F.S.) Respiraţie paradoxală Mobilitate anormală (fractura) Cianoza, tahipnee, stare de agitaţie/anxietate

Palparea Durere în punct fix/durere în umăr: hemoper. prin lez. Splenică Crepitaţii – subcutanate: emfizem sc. Asociat (PTX); osoase;

Percuţie Hipersonoritate (PTX), matitate (HTX); Epansamentul pleural – curba damoiseaux

Ascultaţie Absenţa MV (PTX, HTX); Hipoventilaţia asimetrică – fracturi costale, contuzii pulmonare, raluri: pneumonie, şoc cardiogen

Paraclinic EKG Radiografia toracică: simplă antero-posterioară + incidenţa laterală Rx cu substanţa de contrast – leziuni esofagiene Angiografie CT toracic Presiunea parţială a gazelor în sângele arterial Puncţia pleurală – dg & terapeutică Toracoscopia – dg & terapeutică

Sindromul clinic din pneumotorax Pneumotoraxul – acumularea de aer liber în cavitatea pleurală cu comprimarea plămânului spre hil

Cauze Ruperea bulelor de emfizem la vârstnici sau la cei cu BPOC cu dominanţă emfizematoasă Frecvent în urma traumatismelor toracice – plăgi penetrante; contuzii pulmonare – rupturi alveolare sau

chiar bronhii sau bronhiole terminale Uneori în urma toracocentezei

3

Anatomopatologic Pneumotorax închis – evoluţie favorabilă prin închiderea orificiului de pătrundere, resorbţia aerului şi

revenirea plămânului la perete Pneumotorax deschis – se păstrează comunicarea cu exteriorul, aerul intră în inspir şi iese în timpul expirului

nestingherit; tendinţa la cronicizare prin menţinerea fistulei; este necesară intervenţia chirurgicală Pneumotorax cu supapă- aerul intră în inspir, iar în expir supapa se închide cu acumularea progresivă a

aerului în pleură, creşterea presiunii şi colabarea plămânului; necesită evacuare promptă prin drenaj pleural aspirativ.

Simptome Debut brusc însoţit frecvent de durere violentă – fără febră Tuse iritativă seacă (!!!iritaţie pleurală) Dispnee tot mai intensă, pe măsura acumulării de aer Polipnee Cianoză Tranpiraţii reci sau chiar stare de şoc la cele cu supapă Rar – asimptomatice

Pneumotorax deschis Plăgi penetrante care determină pătrunderea aerului atmosferic în spaţiul pleural şi apariţia mişcării stg – dr

a mediastinului

Examenul clinic:

Inspecţie Este evident (plagă vizibilă) Se aude mişcarea aerului prin plagă Anxietate, durere, „sete de aer” Asimetrie toracică cu lărgirea spaţiilor intercostale – hemitorace bombat, cu ampliaţii reduse, cu coaste

lărgite

Palpare Abolirea freamătului pectoral +/- emfizem sc

Percuţie Timpanism pe partea respectivă – sonoritate

Ascultaţie Murmur vezicular abolit, posibil suflu amforic

Examene paraclinice

Radiografie toracică: Hipertransparenţa hemitoracelui Fără desen pulmonar Cu plămân colabat la hil Devierea umbrei mediastinale Emfizemul subcutanat – poate difuza pe suprafeţe întinse în special spre baza gâtului Frecvent apare hidro-pneumotorax în urma toracentezei; ex. cl. Relevă semnele date de asocierea celor

două sindroame; puncţia pleurală este terapeutică (evacuatorie)

CT toracică Emfizem sc Fractură costală Hemo/pneumotorax

4

Pneumotoraxul compresiv Presiunea aerului în spaţiu pleural depăşeşete presiunea atmosferică; apare la bolnavii ventilaţi cu presiune

pozitivă

Clinic Semne de insuficienă respiratorie acută (polipnee, cianoză); Semne de compresie vasculară (jugulare turgescente, puls paradoxal, tahicardie)

Radiologic Spaţiile intercostale lărgite Plămânul colabat în hil Mediastin deviat controlateral Aplatizarea cupolei diafrgmatice homolat.

Hemotoraxul Prezenţa unei cantităţi de sânge în caitatea pleurală Rezultă în urma unor leziuni pleurale, pulmonare sau prin ruptură vasculară (arteră intercostală, arteră

mamară internă); cantitate moderată de sânge determină mdificări repsiratorii minore În acumulările mari – plămânul este comprimat în hil, mediastinul este deplasat, uneori comprimând

plămânul conrolateral cu apariţia insuficienţei respiratorii;

!!!!!!!! de regulă sângele intrapleural nu coagulează;

Examenul local Plăgi toracice Insuf resp. şoc c-v

o Matitate declivă la percuţie Când aceasta ajunge la unghiul omoplatului apar fenomenele de insuficienţă respiratorie (cianoză, dispnee,

tiraj, cornaj).o Diminuarea vibraţiilor vocale, a MV;

Rx: hemotorace opac Dg diferenţial: rupturadiafragmatică, atelectazie Sursa sângelui acumulat după traumatism închis sau penetrant:

o Leziuni pulmonare parenchimatoaseo Ruptura aderenţelor pleuraleo Leziuni mediastinale cu/fără leziuni vasculareo Leziunea cardiacă cu comunicare pericardo-pleurală.o Decompensarea unei hemoragii abdominale în urma unei leziuni traumatice diafragmatice.

Hidro-pneumo-torax

Pleurostomia Condiţi sterile, anestezie locală Sp VI ic pe linia axilară medie Tubul de pleurostomie e direcţionat posterior, fixat la teg. Drenaj aspirativ! (în caz contrar PTX) ATB – profilaxie

Hematom parietal toracic asociat cu fractură costală.

Atelectazii pulmonare bilaterale

Contuzie pulmonară (plămânul ud traumatic) Asociază 3 modificări morfopatologice

o Edem

5

o Hemoragieo Alveolită descuamativă

Tabloul clinic apare fie imediat, fie la 2-3 zile de la traumatism Leziunile minime produc doar zone focale de edem interstiţial, leziunile severe determină o extravazare

rapidă intraalveolară de sânge; Semnele premonitorii

o Tahipneea moderatăo Tahicardieo Spute hemoptoice (uneori)

Scăderea presiunii parţiale a O2 concomitent cu creşterea presiunii parţiale a CO2 pot confirma afectarea pulmonară.

Ruptura canalului toracic Se manifestă prin apariţia chilotaracelui = prezenţa limfei în cavitatea pleurală Puncţia evacuatorie evidenţiază un lichid alb, lăptos În timp: h-proteinemie cu scădere în greutate şi astenie Mortalitatea ridicată în chilotorace – peste 40%

Ruptura traumatică bronho-pulmonară: Apare în contuzii toracice intense, având drept consecinţă instalarea unui hemo-pneumo-torace masiv care

nu se remite după drenajul pleural aspirativ; Există mai multe teorii privind mecanismul de producere al rupturii bronho-pulmonare;

o Creşterea presiunii intraluminale prin compresiunea toracelui co glotă închisăo Compresiunea bruscă antero-posterioară a toracelui cu îndepărtarea celor 2 plămâni şi a bronhiilor

dreaptă şi stângă cu ruptura carineio Decelerarea rapidăo Compresia antero-posterioară cu secţiunea bronhiei prin compresie pe coloana vertebrală

Imedat după secţionarea completă a unei bronhii se poate realiza un cheag de fibrină cu obstruarea bronhiei şi împiedicarea instalării unui pneumotorace masiv

Capetele bronşice se vindecă prin neogranulaţie rezultând o stenoză cu obstrucţie bronşică progresivă.

Tamponada cardiacă Acumularea sângelui la nivelul cavităţii pericardice

ClinicConstatată la internare sau dezvoltată în primele ore

Dispnee Cianoză Distensia jugulară (creşte PVC) Depresiunea pulsului, tahicardie Hipotensiune arterială Zgomote cardiace asurzite Unde mici pe EKG Agitaţie

Diagnostic Prin puncţie pericardică

Tratament Toracotomie cu evacuarea sângelui din pericard şi rezolvarea cauzei sângerării

6

Pleureziile purulente

Rapel anatomo-fiziopatologic Seroasa compusă din două foiţe

o Pleura parietalăo Pleura visceralăo Creează un spaţiu virtual – spaţiul pleural

Acoperă tot plămânul până la nivelul hilului Formeză ligamentul triunghiular Pătrunde la nivelul scizurilor Vascularizaţie arterială

o Pleura viscerală: arterele bronşiceo Pleura parietală: arterele ic, mamare interne

Inervaţie senzitivă: numai la nivel parietal

Cum apare un epansament pleural?

Pleura normală (pleurezii transudative – sărace în proteine) Creşterea presiunii hidrostatice (încărcare hidrică) Creşterea presiunii la nivelul interstiţiului pulmonar (insuficienţă cardiacă stângă) Creşterea presiunii intrapleurale (atelectazie) Scăderea presiunii oncotice capilare (hipoalbuminemie, sindrom nefrotic) „aspirare” de lichid din peritonu – ascita (canalele Ranvier)

Pleura patologică (pleurezii exudative – bogate în proteine) Creşterea permeabilităţii capilare Scăderea capacităţii de reabsorbţie (pahipleurită) Blocaj limfatic la nivel pleural (sechele radioterapie) sau mediastinal Leziuni inflamatorii sau neoplazice

Simptome clinice Circumstanţe de descoperire: rareori fortuit Durere basitoracică (junghi) care creşte la inspiraţia profundă sau tuse şi blochează respiraţia (= pleura

patologică)o Absentă în transudaţie !!!

Dispnee: proporţională cu importanţa epansamentului; starea plămânului subjacent Tuse seacă la schimbările de poziţie Semne generale în funcţie de etiologie

o Febrao Transpiraţiio Alterarea stării generale

Examenul clinic Tripticul sindrom pleuritic

o Abolirea vibraţiilor vocaleo Matitate netă la percuţie („lemnoasă”) declivăo Abolirea sau diminuarea murmurului vezicular

Diminuarea excursiilor costale sau imobilitatea hemitoracelui Suflu pleuretic (marginea superioară) Egofonie Semnele pot lipsi sau sunt discrete

o Pleurezii micio Pleurezii închistate

În pleurezii de abundenţă medie

7

Curba lui Damoiseaux – matitate cu limita superioară curbă dată de un revărsat pleural în cantitate de aproximativ 1500 ml, liber în cavitatea pleurală, faţă de sonoritatea pulmonară netimpanică.

Sin.: semn Ellis

Diagnostic diferenţial Atelectazie completă

o Nu sunt abolite vibraţiile vocaleo Rx: retracţia mediastinului

Pahipleurita (CT +++ sau echo +) Pleureziile interlobare sau închistate ≠ opacităţi parenchimatoase (CT +++) Paralizie frenică (epansament subpulmonar)

Exudat-transudatCriteriile lui LIGHT

Este un transudat dacăo Proteine pleurale < 30g/l sau proteine pleurale serice < 0,5o LDH pleural < 0,6 din valoarea superioară normală SAUo LDH pleural / LDH seric < 0,6

Unii autori au propus: colesterol – albumină – bilirubină În toate celelalte cazuri este un exudat Criterii valabile la prima puncţie !!!

Diagnosticul etiologic antecedentele

o Expunere profesională (azbest)o Tratamente anterioare

Semnele cliniceo Durere sau nuo Mod de debut

Examenul radiologic (CT în special este util) Examenele complementare (cord, ficat) Aspectul macroscopic al lichidului

o Lichid clar: transudat sau exudat (pH < 7,2 = purulent în scurtă vreme!!!)o Lichid tulbure sau purulent: pleurezie purulentă – sinonime: empiem, piotoraxo Lichid hemoragic

Hematocrit < 14% = hematic malignitate posibilă 60% din lichidele hematice sunt maligne 60% din pleureziile maligne au lichid hematic

Hematocrit > 14% (sau 40% din Ht sistemic) = hemotoraxo Lichid lăptos: chilotorax sau pseudochilotoraxo Lichid verzui – pleurezii reumatoideo Lichid brun – aspergilozao Lichid maroniu închis („ciocolată”) – abces amibiano Lichid foarte vâscos (acid hialuronic) = mesoteliom = rarisimo Lichid vâscos putrid – infecţie cu anaerobi

Diagnosticul (exudat) este dat de biopsia pleurală!!o Biopsie „oarbă” (AC Abrams, Cope sau Castelain)

Dacă şi numai dacă există o suspiciune de tuberculozăo În toate celelalte cazuri – biopsie prin toracoscopieo În < 4% din cazuri fără diagnostic = supraveghere

Pleureziile tumoralePleureziile metastatice

Instalare progresivă în mai multe săptămâni Alterarea stării generale ± dureri toracice Cancerul primitiv cunoscut sau nu (în 5% din cazuri nu poate fi identificat)

8

o Cancer bronhopulmonar (bărbaţi)o Cancer mamaro Cancer esofagiano Cancer colono Cancer renalo Cancer ovarian

Pleureziile infecţioase bacteriene Tablou clinic de pneumonie Radiologic: epansament mic la început Predomină PMN Puncţia pleurală: dg. bacteriologic Pleureziile infecţioase bacteriene Două categorii

A. Necomplicatea. Serocitrineb. Puţin abundentec. Examen direct gram negativ necloazonated. pH > 7,2

B. Complicatea. trebuie drenateb. abundente, frecvent purulentec. examen direct pozitiv sau cultură pozitivă după începerea antibioterapieid. pH < 7,2.

Pleurezii virale Se asociază unei pneumonii virale Se pot asocia cu o pericardită Foarte puţin lichid Formula limfocitară

Pleurezia tuberculoasăPleurezie serofibrinoasă

Fie contact recent Fie ruperea unui focar pulmonar (empiem) Debut progresiv, tranpiraţii nocturne, febră mare în empiem IDR negativă frecent BK în lichid excepţional (direct < 5% DAR culturi + în 30 % din cazuri Lichid serocitrin, bogat în proteine – formula limfocitară (PMN) la început posibile Singura sitaţie în care biopsiile „oarbe” sunt utile Biopsiile trebuie cultivate!

Alte cauze Embolia pulmonară

o Clinica emboliei o 20% din embolii au un epansamente pleuralo Lichid puţin abundent frecvent serohematic; formula nespecificăo Exudat în 80% din cazuri, transudat în 20%

Boli de sistemo Lupus (tablou de poliserozită)o Poliartrita reumatoidă (glyco pleurei foarte joasă)

Pleurezii medicamentoase (dg de excludere) Pleurezii benigne secundare expunerii la azbest

o (Dg de excludere)o Mezoteliom!!!

Pleurezii posttraumatice

9

Secundare unei patologii subdiafragmaticeo Abces subfrenico Pancreatita acută (amilaza, lipaza +++)

CUPRINSTRUMATISMELE TORACICE...................................................................................................................................................... 1

CONTUZIILE TORACELUI.......................................................................................................................................................................1Leziunile traumatice ale tegumentului şi ţesutului subcutanat.................................................................................................1

PATOGENIE.......................................................................................................................................................................................2Fractura sternală şi a coastelor – mecanism direct sau indirect................................................................................................2Anatomie patologică.................................................................................................................................................................2Fiziopatologie............................................................................................................................................................................2

EXAMEN OBIECTIV..............................................................................................................................................................................3Inspecţie....................................................................................................................................................................................3Palparea....................................................................................................................................................................................3Percuţie.....................................................................................................................................................................................3Ascultaţie..................................................................................................................................................................................3

PARACLINIC.......................................................................................................................................................................................3SINDROMUL CLINIC DIN PNEUMOTORAX..................................................................................................................................................3

Cauze......................................................................................................................................................................................................... 3Anatomopatologic.....................................................................................................................................................................................3Simptome.................................................................................................................................................................................................. 4

Pneumotorax deschis................................................................................................................................................................4Examenul clinic:......................................................................................................................................................................................... 4

Inspecţie............................................................................................................................................................................................... 4Palpare.................................................................................................................................................................................................. 4Percuţie................................................................................................................................................................................................. 4Ascultaţie.............................................................................................................................................................................................. 4

Examene paraclinice..................................................................................................................................................................................4Radiografie toracică:.............................................................................................................................................................................4CT toracică............................................................................................................................................................................................ 4

Pneumotoraxul compresiv.........................................................................................................................................................5Clinic.......................................................................................................................................................................................................... 5Radiologic.................................................................................................................................................................................................. 5

HEMOTORAXUL................................................................................................................................................................................. 5Examenul local..........................................................................................................................................................................5Pleurostomia.............................................................................................................................................................................5

CONTUZIE PULMONARĂ (PLĂMÂNUL UD TRAUMATIC)................................................................................................................................5RUPTURA CANALULUI TORACIC..............................................................................................................................................................6RUPTURA TRAUMATICĂ BRONHO-PULMONARĂ:.......................................................................................................................................6TAMPONADA CARDIACĂ......................................................................................................................................................................6

Clinic..........................................................................................................................................................................................6Diagnostic................................................................................................................................................................................. 6Tratament.................................................................................................................................................................................6

PLEUREZIILE PURULENTE......................................................................................................................................................... 7

RAPEL ANATOMO-FIZIOPATOLOGIC........................................................................................................................................................7CUM APARE UN EPANSAMENT PLEURAL?................................................................................................................................................7

Pleura normală (pleurezii transudative – sărace în proteine)....................................................................................................7Pleura patologică (pleurezii exudative – bogate în proteine)....................................................................................................7Simptome clinice.......................................................................................................................................................................7

Examenul clinic.......................................................................................................................................................................................... 7Diagnostic diferenţial.................................................................................................................................................................................8

Exudat-transudat Criteriile lui LIGHT.....................................................................................................................................................8Diagnosticul etiologic.................................................................................................................................................................................8

PLEUREZIILE TUMORALE PLEUREZIILE METASTATICE...................................................................................................................................8PLEUREZIILE INFECŢIOASE BACTERIENE....................................................................................................................................................9PLEUREZII VIRALE..............................................................................................................................................................................9PLEUREZIA TUBERCULOASĂ...................................................................................................................................................................9

Alte cauze..................................................................................................................................................................................9

10