SCADEREA PONDERALA INVOLUNTARA (SPI)

• 3-5% dintre pacientii internati in serviciile de medicina interna

Vanderschueren , Eur J Intern Med 2005

• peste 400 de pacienti in 9 luni

• un sfert: cancer

Baicus, Eur J Intern Med 2006

Definitie

• SPI importanta clinic (care sa necesite investigatiietiologice):

5%, in 3-6-12 luni

Definitie

• Daca nu stim m0?

– Dovezi ale modificarii numarului la imbracaminte

– Estimarea scaderii ponderala de catre ruda/prieten

– Abilitatea de a furniza o estimare numerica a scaderii ponderale

Hernandez, Am J Med 2003

– SPI: in primele trei MI

Baicus, Eur J Intern Med 2006

• Supraestimare a SP in afectiunile psihiatrice

• Subestimare a SP in bolile maligne

Ramboer, BMJ 1985

• ½ dintre pacienti nu slabiseraThomson, J Am Geriatr Soc 1991

• SPI “de origine necunoscuta”

– ionograma, hemoleucograma, sumar urina, Rx pulmonara

Leduc, Rev Med Interne 1988

– hemoleucograma, glicemia, creatinina, Na, K, Rx pulmonara, Rx abdominala pe gol

+ lipsa cheie diagnostica care sa orienteze spre un organ

Hernandez, Am J Med 2003

Cauze

Neoplazii maligne

Boli inflamatorii/infectioase cronice

Afectiuni psihiatrice

Alte boli frecvente ca posibila etiologie:

• Hipertiroidia

• Diabetul

Cauze

Cu apetit pastrat/crescut

• Diabet zaharat necontrolat

• Hipertiroidie

• Feocromocitom

• Sindroame de malabsorptie

• Probleme cu dentitia

Cautare

• MEDLINE:

– Cuvinte cheie MeSH: “weight loss”: 40.532 articole

– Clinical Queries:

• Etiology, “weight loss”

• Diagnosis, “weight loss”

– “involuntary weight loss” : 137

– “unintentional weight loss” : 141

– Cautarea referintelor la studiile gasite

10.000nerelevante

Studii

• Putine! (< FON)

• 12 studii (serii de cazuri)

– 6 retrospective, 6 prospective

– 2 in ambulatoriu, restul in spitale de ingrijire 2 si 3

– 9 studii > 100 pts.

– SUA 4; Spania 2; Germania, Belgia, Franta, Israel, Mexic, Romania.

Studiu Marto

n1

97

8

Rab

ino

witz

19

79

Hu

erta

19

85

Tho

mso

nN

S

Levin

eN

S

Lankish

19

96

He

rnan

dez

19

96

Baicu

s2

00

3

Metalid

is2

00

6

Tara US ISR ME US US DE ESP RO B

Nr pacienti 91 154 50 45 107 158 276 431 101

Cancer 20 36 10 16 6 24 38 24 22

GI nonmaligne 14 17 16 11 6 19 10 32 15

Alte organice nonmaligne

36 13 22 29 30 30 25 23 19

Psihiatrice 9 10 42 20 22 11 23 12 16

Cauza necunoscuta 26 23 10 24 36 16 5 0 28

Mortalitate (luni urmarire)

25(12)

38(30)

NS 9(24)

11(15)

32(22)

NS NS 16(6)

Algoritm diagnosticLankish, J Int Med 2001

Etapa I

• Anamneza+ex clinic

• Rx pulmonara

• ECG

• Eco abdominala

• Laborator uzuale

• TSH, FT4

• hemoccult

Etapa II

• EDS

• Colonoscopie

• Teste malabsorbtie(secretina pancreozimina)

• CT abdominala

• Cautare infectii

• Eval depresie

Nidiry, EBM 2001 (comentariu)

Hernandez, QJM 2003

Hernandez,QJM 2003

VSH>29mm/h Anemie<10g

Hb

Varsta>62a Risc neo (CI)

(%)

Risc non-neo

(CI) (%)

NU NU NU 9 (0-15) 91 (85-100)

DA NU NU 18 (12-27) 82 (73-88)

NU DA NU 19 (12-30) 81 (70-88)

NU NU DA 23 (15-32) 77 (68-85)

DA DA NU 36 (16-63) 64 (37-84)

DA NU DA 41 (21-66) 59 (34-79)

NU DA DA 43 (21-68) 57 (32-79)

DA DA DA 64 (27-90) 36 (10-73)

Probabilitatea de a avea cancer (regresie logistică)

C.Baicus et al. Eur J Intern Med, 2006; 17:28-31.

• Evaluare bazala (ex. fizic, analize de laborator uzuale, Rx pulmonara, eco abdominala) - normala: riscul de boala organica este mic.

• Din 25 de pacienti cu ex normale, numai 1 a avut cancer si la 2 s-a gasit o cauza a SPI; la ceilalti 23 nu s-a gasit nici o cauza.

• Toti pac cu cancer si 94% dintre cei cu afectiuni organice au avut cel putin o analiza de laborator anormala.

• Invers, o analiza modificata boala serioasa (1/2 dintre pacientii faradg organic au avut cel putin o analiza modificata).

Metalidis, Eur J Intern Med 2008

Sinteza studiilor

• O cauza organica a SPI este de obicei dezvaluita de o evaluare sumara, iar un screening bazal normal este linistitor.

• In cele mai multe serii, aprox ¼ dintre pacientii cu SPI au avut cancer, iar 1/3 o alta boala organica, restul avand mai ales afectiuni psihiatrice sau cauza a ramas necunoscuta.

• Cancerele diagnosticate in contextul SPI au pronostic sever (timp de supravietuire scurt), datorita stadiului avansat.

– Sunt usor de diagnosticat

– Rareori sunt oculte

• Prognosticul sever al cancerelor este inca un argument impotriva unui algoritm diagnostic elaborat.

Sinteza studiilor

• O evaluare bazala normala (mai ales de laborator) la pacientii cu SPI scade drastic probabilitatea cancerului sau a unei boli organice grave.

• Daca evaluarea initiala este normala, se recomanda mai degraba monitorizare atenta decat continuarea orbeasca a testelor diagnostice, deoarece prognosticul SPI de cauza nedeterminata este in general favorabil.

Concluzie

Studiul SPI(CNCSIS, Idei, Proiecte de cercetare

exploratorieProiect 10/2008)

1. Studiu descriptiv, de evaluare a spectrului etiologic al SPI

2. Studiu diagnostic de evaluare a acuratetei TNF-alfa, IL-1 beta, IL-6, aFL ca markeri ai cancerului ca si cauza a SPI

3. Studiu diagnostic de evaluare a feritinei ca marker al cancerului gastrointestinal, mai sensibil decat anemia

4. Studiu diagnostic de validare a parametrilor clinici si biologici simpli (varsta, VSH, hemoglobina, fosfatazele alcaline, LDH, albumina), care au fost evidentiati in alte studii ca avand valoare predictiva privind existenta cancerului ca si cauza a SPI

5. Studiu diagnostic de evaluare a testului de absorbtie a fierului pentru discriminarea anemiei din bolile cronice de anemia feripriva

6. Un studiu de evaluare a prevalentei anticorpilor antifosfolipidici la pacientii cu SPI, de comparatie a frecventelor aparitiei lor la pacientii cu si fara cancer drept cauza a SPI si de evaluare a riscului de tromboze la pacientii cu si fara ac. anticardiolipinici.

Criterii de includere

• Scadere ponderala 5% in ultimele 6 luni

• Intrebare: ati slabit in ultimele 6 luni?

– foarte mult

– mult

– moderat

– putin

– deloc

Criterii de excludere

• Diagnostic cunoscut care explica SPI (ex: cancer)

Criterii de includere in substudiul de evaluare a testului de absorbtie a fierului

• Hb < 11 g%

• Sideremie < 60 mcg%

• Testul de absorbtie:

– T0: sideremia

– p.o. 100 mg sulfat feros

– T2h: sideremia

• Gold standard: medulograma + coloratie Perls

SPI

varsta, HLG, VSH,

albumina, phalc, LDH,

Fe;

feritina, IL1,6, TNF, aFL

Anemie +Test de abs. Fe,

Mielogr+Perls

Anemie -

externare 6 luni3 luni

Dg

can

cer,

TV

P (

tele

fon

)

Dg

can

cer,

TV

PaF

LII

3 eprubete cu dop rosu

2 eprubete cu dop rosu