UNIVERSITATEA BUCUREŞTIFACULTATEA DE PSIHOLOGIE ŞI

ŞTIINŢELE EDUCAŢIEISPECIALIZAREA PSIHOLOGIE

ANALIZA FACTORILOR SCHIMBĂRII

TERAPEUTICE ÎN ADICŢII

TEZĂ DE DOCTORAT-REZUMAT-

Conducător ştiinţific:

Prof. Univ. Dr. NICOLAE MITROFAN

Doctorand:

VASILIU OCTAVIAN

-2008-

1

INTRODUCEREFactorii care contribuie la dependenţa de substanţe se împart în factori de

natură comportamentală, cognitivă, emoţională, socio-culturală şi biologică, ceea ce creează o reţea complexă de interacţiuni, cu o structură specifică fiecărui individ, atât prin ponderea fiecărei variabile (teren genetic vs. influenţa mediului social, factori de natură cognitivă vs. resurse şi mecanisme inconştiente), cât şi prin intensitatea fiecărei relaţii dintre factori (de ex. constelaţia factorilor emoţionali şi comportamentali, interrelaţia mediu familial- resurse de coping la stress). Fiecare factor poate fi analizat şi integrat într-un plan terapeutic, de exemplu fenomenele de condiţionare operantă se pot destructura prin terapie comportamentală, evenimente psihotraumatizante majore apărute precoce în existenţa persoanei sunt retrăite într-un mediu terapeutic securizant în cadrul unei psihoterapii de orientare psihodinamică, anxietatea şi reactivitatea emoţională inadecvată se pot analiza în cadrul unei terapii de grup de orientare experienţialistă, iar aspectele neurovegetative, tulburările psihice majore comorbide şi alţi factori medicali se pot trata farmacologic.

În prezent există o multitudine de procedee şi metode de evaluare a dependenţei de substanţă şi de intervenţie terapeutică pentru aceste tulburări. Din nefericire, latura psihodiagnostică şi cea intervenţională nu sunt corelate eficient, ceea ce poate fi una din posibilele explicaţii ale frecventelor recidive din toxicomanii. Dacă unele metode de screening la nivelul populaţiei clinice pot fi utilizate cu succes pentru depistarea consumului „ascuns” de droguri sau alcool, adresarea acestor subiecţi depistaţi „pozitiv” la cabinetele de psihologie clinică sau psihiatrie, este departe de a fi adecvată.

În această lucrare scopul principal urmărit a fost acela al stabilirii unui algoritm de evaluare şi monitorizare a subiecţilor diagnosticaţi cu dependenţă de substanţe, care au depăşit faza de sevraj, algoritm care include factori psihologici, biologici şi de suport social, precum şi anumiţi factori specifici disponibilităţii spre schimbare terapeutică a pacientului.

În prima parte a lucrării sunt prezentate fundamentele teoretice ale analizei factorilor implicaţi în schimbarea terapeutică la pacienţii cu toxicomanii, cu sublinierea trăsăturilor de vulnerabilitate psihologică şi a metodelor de cuantificare a acestora. De asemenea, sunt explorate relaţiile dintre elementele vulnerabilizante din perspectivă psihologică şi aspecte particulare ale consumului de substanţe psihoactive.

În al doilea capitol este demonstrată interdependenţa factorilor biologici, psihologici şi sociali în determinarea patologiei adictive, în sprijinul ideii că singura metodă de evaluare eficienţă a acestor pacienţi este una integrativă, care să cuprindă toate cele trei dimensiuni ale patogenezei toxicomaniei. Factorii de personalitate, implicaţiile socio-culturale ale adicţiei, importanţa factorilor genetici şi neurobiologici, toate aceste subcapitole argumentează în favoarea realizării unei anamneze cât mai complete şi pentru utilizarea unui arsenal de mijloace evaluatorii cât mai diversificat.

Procesul schimbării terapeutice reprezintă un demers multifazic, non-linear, în care pacientul este angajat într-o luptă cu propriile pulsiuni, cu presiunea mediului şi cu alţi factori care întreţin comportamentul adictiv (reflexe instalate prin condiţionare pavloviană sau operantă, modele familiale negative, pattern-uri de relaţionare conflictuală, lipsa unor metode adecvate de coping la stres etc). În cadrul acestui

2

capitol este analizată importanţa interviului motivaţional, în cadrul căruia „plierea pe rezistenţele pacientului” conduce, de multe ori, la schimbarea perspectivei subiectului asupra stadiului în care se află. Referitor la acest aspect al stadiului evolutiv, modelul Prochaska-diClemente reprezintă o paradigmă deosebit de utilă din punct de vedere clinic, în funcţie de ea putând fi stabilite repere terapeutice, strategii de monitorizare, de creştere a motivaţiei şi complianţei etc. Tot în acest capitol este prezentat un nou instrument de evaluare, un algoritm pentru monitorizarea schimbării terapeutice, axat pe urmărirea principalelor variabile care, în studii clinice, au corelat cu eficienţa terapeutică.

În capitolul 4 se face trecerea spre partea terapeutică, fiind prezentate metodele de tratament ale pacienţilor toxicomani şi fiind propus un alt instrument nou, „Inventarul pentru evaluarea profilului terapeutic în adicţii”.

În partea practică a lucrării sunt prezentate obiectivele, metodologia, rezultatele şi concluziile cercetării clinice. Dacă obiectivele sunt stabilirea factorilor care menţin dependenţa de substanţele psihotrope, precum şi a elementelor care favorizează schimbarea terapeutică, din punct de vedere al evaluării pe termen mai lung, un obiectiv important este determinarea elementelor care influenţează specific succesul unei forme de terapie, în vederea stabilirii unui program terapeutic individualizat.

Din punct de vedere al concluziilor, se impune constatarea că iniţierea unei evaluări standardizate la începutul perioadei de postcură se asociază cu menţineri pe termen lung ale remisiunilor simptomatice la pacienţii cu toxicomanii. Această evaluare iniţială trebuie să conducă la integrarea pacientului într-un program de psihoterapie, farmacoterapie sau terapie combinată, adecvat profilului său individual.

Elementele de noutate pe care le propune această teză sunt reprezentate de corelarea aspectelor teoretice, descriptiv-evaluatorii din perspectiva personologiei subiecţilor cu dependenţă de substanţe cu aspectele practice, de natură psihoterapeutică şi economică, scopul fiind acela de a fundamenta o metodologie care să aducă un procent cât mai ridicat de remisiuni simptomatologice pe termen lung. Acest fapt este considerat important în măsura în care literatura de specialitate reflectă dificultatea obţinerii unor remisiuni de lungă durată la pacienţii diagnosticaţi cu dependenţă de substanţă şi subliniază rolul factorilor psihologici în recăderea sau recidiva toxicomaniilor.

PARTEA GENERALĂ

1. FUNDAMENTELE TEORETICE ALE ANALIZEI FACTORILOR SCHIMBĂRII TERAPEUTICE ÎN ADICŢII

Cercetările efectuate în ultimele două decenii în legătură cu trăsăturile de personalitate au contribuit într-o măsură semnificativă la înţelegerea relaţiei dintre factorii personologici şi sindroamele clinice de tipul dependenţei sau abuzului de substanţe.

După cum arată studiile clinice (Ball, 2005, Becker, 2003, De Groot et al, 2003), care au urmărit incidenţa asocierii factorilor de personalitate cu dependenţa de substanţe psihoactive, se constată necesitatea utilizării unei evaluări de rutină pentru depistarea factorilor personologici care pot afecta negativ prognosticul pacienţilor cu adicţii. Astfel, suprapunerea expresiei comportamentale a unor trăsături de personalitate sau a tulburărilor de personalitate cu tulburările de tip adictiv, crează probleme în psihodiagnosticul acestor pacienţi, impunând utilizarea unor programe de screening, bazate pe includerea unei evaluări multidimensionale a trăsăturilor

3

personalităţii, a problemelor legate de personalitate şi a tulburărilor de personalitate (sau de axă II, conform DSM IV TR). Aceste evaluări se pot realiza atât prin autocaracterizare, cât şi prin interviurile clinice structurate, preferată fiind metoda combinată, care obţine date complementare. O evaluare comprehensivă trebuie să direcţioneze dezvoltarea strategiilor terapeutice, dar să contribuie şi la extinderea sau revizuirea nosologiei psihiatrice a tulburărilor de personalitate.

Plasarea locusului de control interior sau exterior influenţează predispoziţia spre consumul de alcool sau alte substanţe (Zucker et al, 1986). Una din metodele utilizate pentru validarea tipului de locus al controlului este scala Rotter. Prin acest instrument se poate vedea dacă subiectul consideră că îşi poate atinge obiectivele prin forţele proprii sau plasează responsabilitatea în mâinile „destinului”, „divinităţii” etc. Persoanele care au un locus extern sunt mai vulnerabile faţă de apariţia alcoolismului şi a formelor severe ale acestuia.

Dependenţa de câmp este un concept propus de Witkin şi colab. şi a fost pus în relaţie cu personalitatea pacienţilor alcoolici în studii comparative ce au folosit lot martor de persoane non-alcoolice (Rohsenow, 1983). Persoanele „dependente de câmp” sunt mai sugestibile în privinţa interpretărilor percepţiilor, bazându-se pe indicatori externi pentru direcţionarea acestor percepţii. Ca urmare, subiecţii alcoolici au fost consideraţi mai pasivi şi tentaţi să se bazeze pe alcool ca modalitate de rezolvare a dificultăţilor existenţiale proprii.

Dependenţa de substanţe psihoactive este un model comportamental de utilizare compulsivă a unui drog, de asigurare a metodelor de procurare şi care se asociază cu o înaltă tendinţă de recădere după efectuarea sevrajului (Barnes, 1979). Un element important atât din perspectivă teoretică, cât şi din punct de vedere practic, dezbătut în teoria adicţiei, este clarificarea dependenţei ca proces unitar sau individual. Dependenţa de diferite substanţe este considerată rezultatul diferitelor procese, fiecare din acestea fiind specific pentru un anumit drog, în cadrul teoriilor individualiste sau ca rezultat al unui mecanism general ce stă la baza tuturor adicţiilor, indiferent de substanţa implicată (teoria unitaristă). Multiple variante ale acestor teorii au fost descrise în literatura de specialitate, unele atomizând etiologia dependenţei până la a afirma că adicţia la fiecare substanţă variază de la persoană la persoană, fiind nevoie de teorii explicative pentru fiecare subiect în parte. Această ultimă teorie are la bază procese psihodinamice, iar adicţia este una din posibilele „rezolvări problematice” ale conflictelor intrapsihice individuale. Rezultatul din perspectivă clinică al acestei teorii este aplicarea tehnicilor psihoterapeutice psihodinamice valabile pentru orice patologie psihică şi în cadrul terapiei adicţiilor. Din nefericire pentru adepţii acestei teorii, psihanaliza şi teoriile psihodinamice tradiţionale nu s-au dovedit a fi metode eficiente de tratament a adicţiilor (Barnes, 1979).

Posibilitatea ca adicţia la mai multe tipuri de substanţe să implice un mecanism comun nu implică o uniformizare a mecanismelor de reacţie individuală, valorificându-se însă observaţia că trăsături specifice dependenţei pot fi întâlnite în mai multe tipuri de adicţie.

În prezent, dependenţa este considerată o tulburare psiho-bio-socială, aflată la confluenţa proprietăţilor farmacologice ale substanţei psihotrope, trăsăturilor de personalitate, factorilor educaţionali şi factorilor de mediu (dezorganizare familială, şomaj, sărăcie, migrare socială, evenimente psihotraumatice colective), ponderea fiecăruia dintre aceştia creând tabloul individual al toxicomanului.

Dimensiunile psihologice ale pattern-ului adictiv includ: (1) mecanismele defensive şi strategiile de coping; (2) factorii personalităţii şi faţetele acestora; (3) tulburările personalităţii.

4

2. INTERDEPENDENŢA FACTORILOR PSIHOLOGICI, SOCIO-CULTURALI ŞI BIOLOGICI ÎN CONFIGURAREA VULNERABILITĂŢII ADICTIVE

Depedenţa de substanţă este privită în prezent ca un proces de interacţiune a mai multor factori: sociali, psihologici, culturali şi biologici. Progresul înregistrat în considerarea dependenţei ca o tulburare psihică, prin deplasarea accentului din sfera morală în cea a interacţiunii bio-psiho-sociale, a condus la posibilitatea abordării ştiinţifice a acestei forme de patologie. Controversele însă nu au încetat să apară, primordialitatea factorilor biologici, psihologici sau sociali fiind revendicată de diversele categorii profesionale implicate în evaluarea şi tratarea pacienţilor toxicomani. Cel mai constructiv demers analitic rămâne însă cel integrativ, care presupune studiul interdependenţelei factorilor menţionaţi şi priveşte toxicomania ca pe o disfuncţie bio-psiho-socială cu răsunet asupra tuturor domeniilor existenţiale ale subiectului. Interdependenţa factorilor biologici, psihologici şi sociali în determinarea comportamentului adictiv, în special la adolescenţi, a fost investigată şi necesitatea stabilirii unui profil integrativ a fost indicată ca o necesitate (Răşcanu, 2004).

Factorii psihologici sunt cei care conferă dimensiunea cea mai pregnant individuală a toxicomaniei, profilul de personalitate al subiectului cuprinzând atât indicii asupra cauzelor dependenţei, cât şi asupra soluţiilor terapeutice adecvate.

Factorii biologici sunt implicaţi la nivel etiologic, prin disfuncţii la nivelul neurotransmiţătorilor din sistemul de recompensă dopaminergic, dar şi prin particularităţi de structură a receptorilor opioizi din sistemul nervos central, care generează o configuraţie specifică predispoziţiei la dependenţa de substanţe. Deşi analiza tabloului factorilor biologici este departe de a fi completă, lipsind încă numeroase indicii asupra cauzelor dependenţei de substanţe psihoactive, rezultă necesitatea iniţierii unui tratament farmacologic complex, care să integreze şi restabilirea echilibrului neurotransmiţătorilor din zonele cortico- limibice implicate.

Factorii socio- culturali, pornind de la nivelul familiei, până la nivelul culturii în care grupul de apartenenţă al subiectului trăieşte, prezintă numeroase trăsături care au fost asociate cu dependenţa de droguri. Familiile în care există dificultăţi de comunicare şi exprimare emoţională, subculturile cu un nivel ridicat de manifestare a pulsiunilor agresive individuale, gradul de coeziune socială şi de support social, toţi aceşti factori şi încă mulţi alţii sunt implicaţi în generarea şi menţinerea conduitelor de risc adictiv. Studiile care au evaluat corelaţia criminalităţii cu dependenţa de droguri au ridicat serioase dileme etice în privinţa legalizării sau prohibiţiei drogurilor şi a politicilor sociale de reducere a complicaţiilor consumului de droguri (infecţii HIV, hepatita B, C, traumatisme).

Conform analizei realizate de unii autori (A.Porot et al, 1997) semnificaţia experienţei drogului se află în primul rând în persoană şi nu în substanţă, care nu face decât să elibereze anumite tendinţe latente ale individului. Manifestările acestei experienţe pot fi complet opuse la două persoane ce consumă aceeaşi substanţă : de la eliberare, senzaţia de plutire, euforie, amintiri plăcute, până la confuzie, dezorientare, anxietate, halucinaţii terifiante ; de la perspicacitate şi viziuni extatice la apatie, senzaţie de epuizare, stereotipii mentale.

Conduitele adictive nu sunt rezultatul exclusiv al acţiunii factorilor externi subiectului (factori sociologici şi potenţialul adictiv al substanţei), fără a avea şi o legatură cu personalitatea lui. Pe de altă parte nu există o ’’personalitate toxicomană’’ în sensul unei structuri univoce, ci există un ansamblu de factori psihodinamici cu importanţă în dobândirea dependenţei. Unii toxicomani sunt caracterizaţi printr-o lipsă de autonomie, printr-o nevoie permanentă de o altă persoană care să ia deciziile

5

în numele său, în timp ce alţii prezintă o impulsivitate crescută, fiind predispuşi la acte antisociale sau la conduite autoagresive.

Scurt-circuitul adictiv, pe de o parte, evită conştientizarea conflictelor intrapsihice care stau la baza simptomelor nevrotice şi a trasăturilor de personalitate particulare, iar pe de altă parte favorizează dezvoltarea unei conduite adictive (consumul de drog), mai mult sau mai putin în mod conştiente. Toxicomanul poate recurge la drog pentru a-şi anula tensiunea internă, secundară unei frustrări, unei decepţii, unei anxietăţi, depresii, sau, în mod general, pentru a-şi anula o senzaţie dezagreabilă.

Drogul tinde să se substituie mecanismelor defensive nevrotice obişnuite, cum ar fi refularea, denegarea, izolarea şi de aceea drogul pentru toxicoman reprezintă o necesitate, o nevoie şi nu doar o dorinţă. Relaţia cu mecanismele defensive şi cu strategiile de coping trebuie atent investigată, iar profilul personalităţii evaluat în detaliu. Drogul poate fi substitut al unui obiect investit afectiv, care a fost pierdut, după cum poate fi consumat doar pentru reducerea nivelului de angoasă ori ca mijloc de comunicare cu un anumit subgrup social.

Tulburările de personalitate se pot afla în legatură cu predispoziţia la comportamente adictive din mai multe motive:

(1) patternul disfuncţional de gândire şi comportament afectează zone diferite ale personalităţii, generând o instabilitate structurală reflectată în vulnerabilitatea la factorii stresori. Astfel, în plan cognitiv pot exista alterări ale imaginii de sine, ale modului în care persoana percepe realitatea interpersonală şi sarcinile cotidiene, precum şi modificări ale percepţiei asupra viitorului, prin distorsiuni cognitive ale planificării, funcţiilor de analiză şi sinteză a informaţiilor etc. Reflectarea tulburărilor de personalitate la nivelul organizării cognitive se observă atât prin actiuni impulsive, în care deliberarea este redusă, cât şi prin toleranţa redusă la frustrare. O imagine de sine distorsionată - fie în sensul narcisismului, fie în acela al autodeprecierii- predispune la dezadaptare, mai ales în condiţiile unui mediu perceput ca frustrant: narcisicul ce se simte umilit pentru că o altă persoană nu i-a validat imaginea sa despre propria omnipotenţă şi depresivul ce consideră că i-a fost validată imaginea de sine negativă recţionează la fel, adică autoizolându-se şi trăind o intensa stare de disconfort, ce poate conduce la comportamente adictive.

(2)la nivel afectiv pot exista particularităţi disfuncţionale în privinţa gamei, intensităţii, labilităţii sau adecvării răspunsului emoţional, astfel că riscul comportamentelor adictive este ridicat. Nici aplatizarea afectivă sau rezonanţa intimă redusă la stimuli afectogeni (ca la personalităţile schizoide) nu sunt favorabile pentru că ele antrenează respingerea pacienţilor respectivi de către grupul de apartenenţă, astfel de pacienţi fiind priviţi ca “bizari”, “ciudaţi”, “ascunşi” etc, la fel cum nici trăirile disforice nu pot conduce la o adaptare corespunzătoare în mediul de apartenenţă.

(3) la nivelul funcţionării interpersonale se observă comportamente deviante, fie în sensul unei dependenţe excesive, fie sub forma unor atitudini antisociale. Există şi varianta în care subiectul trece de la o formă de comportament colant, adeziv, la una antisocială, cum este cazul pacienţilor borderline. Comportamentele adictive se pot manifesta atunci când pacientul se simte respins de grupul social, dezvoltând sentimente de izolare şi inferioritate sau atunci când realizează existenţa “vidului interior”, a incapacităţii de adecvare la situaţiile sociale sau la sarcinile specifice mediului în care se află.

(4) Controlul impulsului este deficitar, astfel încât riscul autoagresivităţii, ca şi al heteroagresivităţii, este ridicat. Există o relaţie de proporţionalitate inversă între

6

gradul de maturitate a Ego-ului şi autoagresiune, din perspectiva controlului pulsional.

(5) Inflexibilitatea patternului cognitiv şi comportamental este o cauză foarte importantă a posibilelor tentative autolitice, datorită inadaptării pe care o induce: atunci când se confruntă cu situaţii noi, orice persoană are tendinţa de a reactiva patternuri anterioare de răspuns care au avut succes într-o situaţie similară, iar dacă acestea nu au succes, se va recurge la o restructurare a experienţei cognitive ce va culmina cu elaborarea unor noi strategii adaptative; un pacient cu tulburare de personalitate va adopta însă aceleaşi strategii disfuncţionale, indiferent cât de mult ar dori să le schimbe, întrucât ele sunt inflexibile. De aceea, o persoană cu o tulburare de personalitate care a mai recurs în trecut la adicţie, va avea tendinţa de a face din nou acest lucru, chiar dacă realizează că nu este o soluţie adecvată.

Interdependenţa factorilor psihologici- mecanisme de apărare, strategii de coping, factori de personalitate, tulburări de personalitate, a factorilor socio-culturali- familiali şi macrosociali, tendinţe culturale, a celor neurobiologici- sistemul de recompensă, receptorii opioizi, sistemul opioid endogen, multipli neurotransmiţători, precum şi a celor genetici- dovediţi prin studii pe gemeni monozigoţi, familii şi studii de comorbiditate, este o realitate ce trebuie analizată în toată complexitatea ei.

După cum arată studiile genetice, deşi o anumită predispoziţie nu poate fi negată în cazul dependenţei de substanţe, rămâne foarte mult loc pentru modelarea socială a indivizilor predispuşi genetic, fapt reflectat în special de studiile de adopţie şi de neconcordanţa completă în cazul gemenilor monozigoţi.

Tulburările de personalitate sunt predictori puternici de severitate şi evoluţie nefavorabilă pe termen lung la subiecţii cu adicţie. Stilurile rigide de coping, strategiile disfuncţionale de adptare şi redusa capacitate de insight a acestor persoane sunt ţintele principale ale demersului psihoterapeutic.

Existenţa unor corelaţii cu criminalitatea şi alte comportamente deviante ale dependenţei de substanţă reflectă necesitatea existenţei unor politici sociale adecvate şi a unor programe de asistenţă pentru astfel de persoane.

Configurarea tabloului bio- socio- psihologic al persoanei cu dependenţă de substanţe psihoactive reprezintă un demers complex dar necesar pentru elaborarea unor algoritmi terapeutici adecvaţi.

3. PROCESUL SCHIMBĂRII TERAPEUTICEModul în care o persoană trece de la starea de adicţie la abstinenţă variază în

funcţie de multipli factori individuali, biologici şi psihologici, precum şi sociali, de tipul suportului social, integrării familiale şi profesionale, reprezentărilor sociale ale dependenţei. “Remisiunea spontană” constituie un fenomen întâlnit în practica cotidiană, la subiecţii care pot renunţa la fumat, la consumul de alcool sau de alte substanţe cu potenţial de abuz, fără suport medical, asistenţă psihologică sau din partea grupurilor de self-help. Din această perspectivă, tratamentul de specialitate poate fi conceput ca un mijloc de a facilita trecerea spontană, naturală, de la o stare patologică la una de normalitate. Procesul schimbării terapeutice poate fi accelerat sau încetinit de factori uneori circumstanţiali, pe care nici pacientul, nici terapeutul nu îi pot controla. Maximizarea impactului elementelor în favoarea schimbării, precum şi reducerea influenţei factorilor defavorabili modificărilor comportamentale, constituie însă metode care trebuie folosite în cadrul terapeutic şi care pot avea uneori o importanţă mai mare decât urmărirea unui algoritm terapeutic prestabilit.

Intervenţii terapeutice chiar de scurtă durată au fost dovedite ca eficiente în dependenţa de substanţe. Studiile de acest fel au arătat că una sau două şedinţe de

7

consiliere au avut impact semnificativ asupra prognosticului pe termen scurt, comparativ cu lotul martor, la pacienţii consumatori de alcool (Bien et al, 1993), 7 şedinţe pot reduce numărul de doze zilnice ingerate şi durata totală a consumului de cannabis (Webb et al, 2002) iar metodele de autoterapie examinate în cadrul unei metaanalize (Gould et al, 1993) s-au dovedit eficiente faţă de placebo, lipsa tratamentului sau lista de aşteptare, observându-se chiar o relaţie negativă între dimensiunea efectului şi durata tratamentului adicţiei.

Motivaţia pentru schimbare este variabila ce mediază obţinerea efectului terapiei la pacienţii cu adicţie, fenomen constatat în numeroase cercetări clinice care au reprezentat sursa de inspiraţie pentru teoria autodeterminării şi a interviului motivaţional (Miller et al, 2002). Intervenţiile pe termen scurt au eficacitate similară cu cele de lungă durată la pacienţii internaţi cu tulburări legate de consumul de alcool, iar la cei nespitalizaţi, schimbările se observă în timpul primelor două săptămâni de tratament, ceea ce sugerează faptul că efectul terapiei se instalează după câteva şedinţe (Miller et al, 2002).

Speranţa şi încrederea în terapie constituie factori ce trebuie monitorizaţi pe parcursul tratamentului. Dacă întrebăm la început pacientul cât de sigur este că tratamentul îl va ajuta, vom obţine un răspuns care aproximează destul de exact prognosticul acestuia. Terapeutul şi ceilalţi membrii ai echipei deţin, la rândul lor, expectaţii asupra eficienţei tratamentului care influenţează prognosticul. Astfel, într-un studiu (Miller et al, 1993) efectuat pe subiecţi incluşi în 3 programe diferite de tratament pentru adicţia etanolică, s-a observat că pacienţii prezentaţi echipelor terapeutice ca având potenţial mai mare pentru schimbare (deşi distribuţia lor a fost aleatorie) au avut o probabilitate mai mare de afi abstinenţi şi de a fi integraţi profesional la un an după externarea din spital.

Factorii care determină complianţa terapeutică şi, implicit, prognosticul pacienţilor cu adicţie sunt controversaţi. De exemplu, unele studii susţin că subiecţii cu probleme mai puţin severe legate de consumul de alcool beneficiază mai mult de pe urma tratamentului, dar în alte studii s-a constatat tendinţa consumatorilor de cantităţi mai mari de alcool de a avea o evoluţie mai favorabilă sub tratament (Miller et al, 2002).

Factorii schimbării, care aparţin oricărei metode terapeutice, pot fi împărţiţi în cauzali şi non-cauzali (Erlich, 1995). Din prima categorie fac parte factorii descrişi în termeni de cauză- efect, conform modelului medical, care de obicei sunt cuantificabili şi permit o evaluare standardizată, de tipul tehnicii folosite (prin determinarea pre şi post terapie a unor scale de evaluare a simptomatologiei specifice) şi a modului de abordare comprehensiv versus unidimensional (prin planul terapeutic integrează toate diagnosticele sau se axează doar pe o problemă). Factorii non- cauzali au o contribuţie deloc neglijabilă la progresul terapeutic (Erich, 1995).

Conform modelului schimbării terapeutice Prochaska – Di Clemente (Prelipceanu et al, 1985), pacientul cu adicţie trece prin următoarele faze: precontemplare- contemplare- decizie/ preparare– acţiune/ schimbare- menţinerea schimbării – recădere. Schimbarea este un proces desfăşurat în timp, astfel încât modelele care consideră modificarea comportamentului ca un eveniment sau « salt » calitativ spontan ignoră caracterul multidimensional şi etapizat al acestei schimbări şi ratează fundamentarea unui algoritm terapeutic adecvat. Modelul transteoretic descrie modul în care persoanele îşi modificăun comportament problematic şi dobândesc un comportament non- disfuncţional.În acest model decisivă este intenţia subiectului de a produce schimbarea, spre deosebire de alte modele care pun accentul pe influenţa

8

relaţiilor interpersonale (Flay, 1985) sau a politicilor sanitare de prevenire a consumului abuziv de substanţe psihoactive (Velicer et al, 1994).

Interviul motivaţional este o metodă centrată pe client, directivă, care creşte motivaţia intrinsecă pentru schimbare prin explorarea şi rezolvarea ambivalenţei (Miller et al, 1991). Strategiile care facilitează depăşirea rezistenţelor, obţinerea deciziei, intrarea şi menţinerea pacientului în terapie sunt creşterea gradului de insight în problemele personale şi conştientizarea necesităţii trecerii la acţiune. La pacienţii cu adicţie se porneşte de la presupunerea că majoritatea acestora prezintă conflicte motivaţionale: pe de o parte ei au o motivaţie pentru schimbarea comportamentelor disfuncţionale, pe de alta există o balanţă decizională ce include argumente pro şi contra schimbării. rezultatul acestor conflicte este stagnarea într-o situaţie din care nu pot ieşi singuri. În timp ce sugestiile directe de schimbare pot antrena o creştere a rezistenţelor, interviul motivaţional permite exprimarea deschisă a ambivalenţei, ca prim pas în rezolvarea acesteia. Responsabilitatea schimbării este a pacientului, rolul consilierului este de a-l sprijini în procesul localizării şi clarificării motivaţiei pentru schimbare, informându-l şi oferindu-i mai multe variante de interpretare şi rezolvare a problemei (Miller et al, 2002).

PARTEA PRACTICĂOBIECTIVELE ŞI METODOLOGIA CERCETĂRII

În partea practică a acestei lucrări am urmărit integrarea datelor teoretice şi a experienţei practice din domeniul evaluării şi terapiei toxicomaniilor, în scopul validării unui inventar capabil să stabilească factorii cu ponderea cea mai importantă pentru determinarea traseului evolutiv şi a prognosticului acestei categorii de pacienţi.

Procesul schimbărilor comportamentale din cadrul terapiei este dificil de conceptualizat şi încadrat într-o schemă fixă, datorită caracterului său prin excelenţă dinamic. Totuşi, raţiuni de ordin practic impun stabilirea unor variabile ce trebuie evaluate pentru stabilirea eficienţei terapiei, fie că este o psihoterapie, un tratament medicamentos sau o formă combinată a celor două. Pentru a reuşi integrarea dimensiunilor fundamentale ale adicţiei, prezentate în partea teoretică a lucrării, cu formele de tratament cele mai adecvate, am elaborat un instrument care să permită realizarea unui profil terapeutic individual al pacientului toxicoman.

De asemenea, în cadrul lucrării, sunt prezentate fundamentele teoretice ale acestui index, modalitatea în care au fost selectaţi itemii şi importanţa fiecăruia pentru obiectivul urmărit. Este importantă implicarea atât a pacientului, cât şi a aparţinătorilor acestuia, în cadrul evaluării profilului terapeutic, date fiind problemele legate de simularea sau, mai frecvent, disimularea unor simptome sau elemente dependente de contextul social în care are loc consumul de droguri. În anexele tezei se află un ghid de interviu pentru aplicarea acestui index de evaluare a profilului terapeutic, specificându-se itemii la care este necesară şi intervievarea unei rude sau a unei persoane apropiate pacientului, care poate oferi informaţii credibile despre comportamentul adictiv al acestuia. Toxicomania este o patologie multidimensională, în care rolul grupului de suport este indiscutabil, iar adresarea problemelor relaţionale în cadrul asistenţei specializate a acestor pacienţi reprezintă un important factor de prognostic favorabil.

Indexul pentru evaluarea profilului terapeutic în adicţiiDimensiuni: I. Severitatea adicţiei

II. Vulnerabilitate psihologică

9

III. Vulnerabilitate biologicăIV. Factori de suport psihologic şi social

I. Severitatea adicţiei1. Tipul drogului utilizat în prezent…………… (se scorează cu 1 punct fiecare substanţă psihoactivă utilizată în prezent şi tot cu 1 punct fiecare substanţă folosită în decursul ultimului an, pe o perioadă de cel puţin o lună, continuu, fiind prezente abstinenţa, toleranţa şi disfuncţiile socio-profesionale sau bolile somatice dobândite secundar consumului şi cu 0.5 puncte toate droguri folosite intermitent sau în afara ultimului an)Dacă există mai multe substanţe cu risc de abuz folosite în ultimele 12 luni specificaţi a……………………………….b……………………………….c……………………………….d……………………………….Specificaţi toate drogurile folosite, în afara celor menţionate ca fiind utilizate în ultimul ana…………………………………b…………………………………c…………………………………d…………………………………2. În ce situaţii (1-20) şi cât de frecvent (de la 0= deloc la 4=întotdeauna) apare consumul substanţelor cu potenţial de abuz:SingurătateÎn prezenţa unor persoane cunoscute care consumă droguriÎn prezenţa unor persoane necunoscute care consumă droguriStări disforiceStări de euforieSentimente de abandonLa sugestia altor persoane Pentru obţinerea efectului de liniştire sau de inducere a somnuluiPentru mobilizarea în vederea rezolvării unei sarciniEfectul condiţionării (persoană sau situaţie care este asociată cu un consum anterior)Ca metodă de rezolvare a problemelor de la şcoală sau serviciuCa metodă de rezolvare a problemelor familialeCa metodă de rezolvare a indeciziei în privinţa planului de activităţiConsum în situaţii deosebite (aniversări, întruniri etc)Consum pentru a spori senzaţia de bucurie indusă de o stare deosebit de plăcutăCând reapare amintirea unei senzaţii trăită la un consum anteriorCa metodă de a ieşi dintr-o situaţie inconfortabilăCa metodă de creşte resursele sexualeCa metodă de a deţine controlul asupra unei situaţiiCa metodă de obţine un avantaj asupra altor persoane din jurCa rezultat al unei dorinţe irepresibile de consum pe care subiectul nu o poate explica3. Care au fost consecinţele acestui consum abuziv de substanţe (se scorează de la 0 la 4 în funcţie de severitate):a. implicaţii medico-legale (condamnări pentru infracţiuni direct legate de adicţie)b. spitalizări sau tratamente ambulatorii pentru boli somatice legate în mod direct de consumul de droguri (de ex. hepatita B, ciroza alcoolică, SIDA)c. consecinţe negative sociale (şomaj, divorţ, separare, pierderea locuinţei sau a grupului de suport, datorii)d. consecinţe negative psihiatrice (tulburări depresive, tentative suicidare)e. alte efecte negative specificate……………………………4. Care este durata consumului abuziv de drog (se scorează de la 0 la 2):a. un anb. între doi şi 5 anic. peste 5 ani5. Care a fost cea mai lungă perioadă de abstinenţă în ultimul an (se scorează de la 4 la 0):a. o săptămână sau mai puţinb. 2-4 săptămânic. 5-8 săptămânid. 8-12 săptămâni

10

e. peste 12 săptămâni

II. Vulnerabilitate psihologică1. Evaluarea mecanismelor defensive utilizate predominant de pacient (scorare de la 0 la 6 pentru fiecare nivel întâlnit):a. nivelul adaptativ ridicat (anticipare, afiliere, altruism, umor, autoafirmare, autoobservare, sublimare, suprimare)b. nivelul inhibiţiilor mentale (deplasare, disociere, intelectualizare, izolare a afectului, formarea reacţiei, represiune, anulare)c. nivelul minor de distorsiune a imaginii (devalorizare, idealizare, omnipotenţă)d. nivelul de dezavuare (negare, proiecţie, raţionalizare)e. nivelul minor de distorsiune a imaginii (fantezie autistă, identificare proiectivă, scindarea imaginii de sine ori a imaginii altuia)f. nivelul de acţiune (trecerea la acţiune, retragerea apatică, acuzarea refuzării ajutorului, agresiunea pasivă)g. nivelul dereglării apărării (proiecţia delirantă, negarea psihotică, distorsiunea psihotică)2. Autocaracterizare prin 5 adjective:……………………………………………………………………………………Se scorează cu 1 punct fiecare trăsătură negativă.3. Conştiinţa bolii (1=da, 2=parţial, 3=nu)4. Conştiinţa necesităţii tratamentului (1=da, 2=parţial, 3=nu)5. Există criterii pentru susţinerea unui diagnostic de tulburare de personalitate? Se scorează cu 1 prezenţa oricărei tulburări de personalitate şi se specifică tipul de personalitate diagnosticat.6. Se pot susţine oricare din următoarele diagnostice de comorbiditate?a. tulburare psihotică acută, schizofrenie, tulburare delirantă, tulburare schizoafectivăb. tulburare afectivă majorăc. tulburări anxioase, tulburări de adaptare, tulburări somatoforme, tulburări disociatived. demenţe, deficite intelectuale precocee. tulburări de comportament alimentarf. tulburare de deficit atenţional cu hiperactivitateSe scorează cu un punct fiecare diagnostic psihiatric.7. A prezentat pacientul în antecedente tentative suicidare, comportamente heteroagresive, alte manifestări de deficit al controlului pulsional? Se scorează cu 1 fiecare manifestare discomportamentală.8. Cum descrie pacientul relaţionarea cu alte persoane din mediul extrafamilial (scorare 0-4)?a. foarte bunăb. bunăc. satisfăcătoared. deficitară sau conflictualăe. aproape absentă9. Cum descrie pacientul relaţia sa cu membrii familiei (scorare 0-4)?a. foarte bunăb. bunăc. satisfăcătoared. deficitară sau conflictualăe. aproape absentă10. Care este nivelul curent de satisfacţie profesională (scorare 0-4)?a. foarte bunb. bunc. mediud. deficitare. absent sau fără serviciu

III. Vulnerabilitate biologică1.Numărul de internări pentru probleme de sănătate intercurente în ultimul an?Se acordă un punct pentru fiecare admisie spitalicească.2. Diagnostice de complicaţii somatice ale consumului de droguri?a. infecţii respiratorii, afecţiuni gastrice acute sau cronice, afecţiuni stomatologice, afecţiuni legate de reducerea imunităţii

11

b. hepatite acute sau cronice viralec. SIDASe scorează de la 1 la 3, cu posibilitatea de cumulare a punctelor în caz de diagnostice multiple.3. Diagnostice de afecţiuni medicale anterioare iniţierii consumului de droguri?Se scorează cu 1 punct fiecare diagnostic de boală somatică.4. Consumul de droguri are loc în condiţii de:a. siguranţă (ace şi seringi de unică folosinţă, modalităţi de verificare a substanţei folosite)b. risc moderatc. risc major (consumul în grup, fără controlul mijloacelor de administrare sau a drogului administrat)Se scorează de la 1 la 3.5. Cât de frecvent efectuează pacientul controale medicale?a. lunar sau mai desb. la 3-6 lunic. anuald. la cel puţin 18 lunie. niciodatăSe scorează de la 0 la 4.6. Folosirea de către pacient a metodelor de contracepţie adecvate:Se scorează 0 pentru „da” şi 1 pentru „nu”.7. Mod de administrare a drogului: a. oral, nazal, fumatb. injectabil intravenos sau non-intravenosSe scorează de la 0 la 1.8. Câte internări pentru supradoze au existat în ultimul an?Se scorează cu un punct fiecare internare.9. A consumat pacientul mai mult de două droguri în paralel pentru o perioadă de mai multe zile consecutiv?Se scorează cu 0 răspunsul negativ şi cu 1 răspunsul afirmativ.10. Cât de multă importanţă consideră pacientul că are sănătatea fizică pentru el însuşi?a. importanţă majorăb. importanţă mediec. nesemnificativăSe scorează de la 0 la 2.

IV. Factori de suport psihologic şi social1. Statutul marital:a. căsătorit(ă)b. divorţat(ă), văduv(ă)c. necăsătorit(ă)Se acordă de la 0 la 2 puncte.2. Statutul profesionala. angajat, serviciu stabil în ultimul anb. angajat, schimbări multiple de serviciu în ultimul anc. fără serviciuSe scorează de la 0 la 2.3. Autonomia financiară:a. nivel ridicatb. nivel mediuc. nivel redusd. fără resurse, dependent de ajutorul altor persoanee. datorii, comportament antisocial pentru obţinerea resurselor financiareSe scorează de la 0 la 4.4. Prezenţa sau absenţa locuinţei:a. are locuinţăb. locuieşte la rude c. locuieşte la prieteni sau în cămind. nu are locuinţă în prezentSe scorează de la 0 la 3.5. Hobby-uri:a. prezente, pacientul obţine satisfacţie din aceste activităţi

12

b. prezente, cu un nivel redus de satisfacţiec. absenteSe scorează de la 0 la 2.6. Integrare în grupul de prieteni:a. prezentăb. redusăc. absentăSe scorează de la 0 la 2.7. Nivelul motivaţional:a. motivaţia pentru schimbare este prezentă şi există un răsunet comportamentalb. motivaţia schimbării este intrinsecă dar fără un angajament comportamentalc. motivaţia pentru schimbare este ambivalentăd. motivaţia pentru schimbare este predominant extrinsecăe. nu există o motivaţie în prezentSe scorează de la 0 la 4.8. Disponibilitate pentru terapie:a. primul demers terapeuticb. una sau două recidive, a urmat fie terapie farmacologică, fie psihoterapiec. recidive frecvente, a mai urmat forme de terapie farmacologică sau psihologică d. recidive frecvente, fără tratamente anterioareSe scorează de la 0 la 3.9. Experienţe relaţionale traumatice:a. prezenteb. absenteSe scorează de la 0 la 3.10. Abilităţi pentru schimbare:a. locus intern al controlului, b. deschidere experienţială, c. toleranţă la frustrareSe scorează cu 0 prezenţa cel puţin medie a fiecărei abilităţi menţionate şi cu 1 absenţa ei.

Scorurile pe cele 4 dimensiuni reflectă severitatea adicţiei, vulnerabilitatea psihologică, biologică şi factorii de suport. În funcţie de scorul global şi de scorurile pe subscale se obţin indicii pentru formele de tratament adecvate. Astfel, un pacient cu un scor înalt la vulnerabilitatea biologică şi cu un nivel redus al factorilor de suport va beneficia în principal de terapie farmacologică şi, în funcţie de gradul de insight, de o psihoterapie de scurtă durată. Acolo unde vulnerabilitatea psihologică este ridicată şi există un grad suficient de conştientizare a comportamentului adictiv şi a consecinţelor sale, există posibilitatea includerii subiectului într-o terapie de menţinere, în faza post-cură.

În cadrul cerecetării, am aplicat, pe lângă instrumentul intitulat „index pentru evaluarea profilului terapeutic în adicţii”, inventarul NEO-PI-R şi algoritmul pentru schimbarea terapeutică, elaborat tot în cadrul acestei lucrări, prezentat mai jos, pentru. completarea profilului iniţial de evaluare personologică şi a profilului terapeutic.

Algoritm de evaluare a schimbării terapeutice

1. Gradul de insight- stabilirea nivelului de conştientizare a schimbării, ca factor principal al

definirii demersului terapeutic, în funcţie de care se poate opta pentru interviu motivaţional, admisie

psihiatrică, consiliere psihologică, psihoterapie, combinaţii ale acestora;

a. există conştiinţa problemei actuale, a cauzelor şi consecinţelor sale, subiectul caută activ rezolvarea

acesteia

b.există conştiinţa problemei actuale, a cauzelor şi consecinţelor sale, subiectul este în expectativă

c. există o conştiinţă parţială a problemei actuale, cu minimalizarea consumului de substanţe sau/şi a

importanţei consecinţelor acestuia

13

d.există o negare a problemei actuale, a cauzelor şi/sau a consecinţelor consumului abuziv de

substanţe.

2. Mecanismele defensive şi de coping folosite- pentru a se adapta situaţiei de dependenţă, pacientul

recurge la strategii inconştiente (mecanisme defensive) sau parţial conştiente (mecanismele de coping).

Din prima categorie fac parte proiecţia, raţionalizarea, negarea, izolarea, regresia, iar din cea de-a doua

reglarea emoţiilor, gestionarea problemei, evitarea situaţiilor de conflict intern, strategii active de

căutare de informaţii, sprijin social.

3. Etapa din ciclul schimbării- pacientul se poate afla în oricare din cele 6 faze, conform modelului

Prochaska- Di Clemente, iar metodele de abordare sunt diferite, după cum s-a arătat mai sus.

3.1 precontemplare

3.2 contemplare

3.3 decizie

3.4 acţiune

3.5 menţinerea schimbării

3.6 recădere

4. Nivelul motivaţional- variază în funcţie de etapa schimbării şi de gradul de insight, precum şi

factori contextuali, putând fi predominent intrinsecă, extrinsecă sau o combinaţie a celor două forme:

4.1 intrinsecă, alimentată de discrepanţa între sistemul personal de valori şi comportamentul actual

4.2 extrinsecă, influenţată de conflictele cu legea, bolile organice de tipul SIDA sau hepatita virală

cronică

4.3 mixtă, de specificat ce formă predomină, în vederea dezvoltării motivaţiei intrinseci dacă aceasta

este într-o proporţie inferioară

5. Autoeficienţa- modificarea comportamentelor adictive vs. activarea defenselor depinde în mare

măsură de această variabilă, care trebuie vizată de psihoterapie, acolo unde este redusă. Evaluarea

realizată de terapeut se face pe o scală analogică vizuală, de la 0 la 10.

6. Alianţa terapeutică- modalitatea de relaţionare a terapeutului cu pacientul constituie unul din

factorii nespecifici investiţi de studiile clinice cu o mare putere de influenţare a evoluţiei şi

prognosticului.

a. nivelul încrederii în terapeut, medic, consilier sau echipa terapeutică

b. gradul de autodezvăluire a pacientului

c. gradul de cooperare, nivelul implicării pacientului în timpul şedinţelor şi al rezolvării sarcinilor

pentru acasă

d. gradul de încredere în posibilitatea schimbării terapeutice, ca rezultantă a variabilelor menţionate

anterior

7. Factori favorizanţi ai schimbării

a. suportul social şi familial, integrarea profesională, prezenţa unor metode alternative de obţinere a

satisfacţiei (hobby-uri)

b. experienţe negative datorate consumului abuziv de droguri

c. existenţa unor factori sociali care creează o presiune în favoarea schimbării, pe care pacientul îi

consideră semnificativi

14

8. Factori ce determină menţinerea problemei

a. personalitate premorbidă cu trăsături accentuate sau tulburări de personalitate comorbide

b.asocierea altor tulburări psihice sau somatice care întârzie schimbarea

c.istoric personal de multiple recăderi după curele de dezintoxicare

d. lipsa suportului social, familial, profesional

9. Prezenţa cunoştiinţelor despre terapie- poate fi un factor de amplificare a încrederii în terapie.

10. Abilităţile pentru schimbare ale pacientului- includ deschiderea experienţială, locusul intern al

controlului, toleranţa prezentă la frustrare

11. Abilităţile terapeutului pentru promovarea schimbării la pacient- promovarea expectaţiilor

pozitive, gradul de empatie şi sprijin exprimat, modul de stimulare a motivaţiei pentru schimbare.

12. Metodele şi tehnicile terapeutice folosite- jocul de rol, clarificarea ambivalenţei, restructurarea

cognitivă, sugestiile directe şi indirecte, training al asertivităţii, stimularea exprimării emoţiilor ş.a.m.d.

13. Tipul problemei şi severitatea acesteia- alcoolism de tip alpha, beta, gamma, delta sau epsilon, de

exemplu; dependenţă, abuz, tulburări depresive, anxioase induse de substanţă; impactul socio-

profesional şi familial al consumului.

14. Disfuncţiile sociale, profesionale, familiale- rezulate direct sau indirect din consumul de

substanţe.

OBIECTIVEÎn realizarea acestei lucrări am avut în vedere următoarele categorii de obiective:

obiective general-teoretice şi obiective practic-aplicative.Obiective general-teoretice: Investigarea factorilor care menţin dependenţa de substanţe psihotrope Stabilirea elementelor care favorizează schimbarea terapeutică Determinarea elementelor care influenţează specific succesul unei forme

de terapie, în vederea stabilirii unui program terapeutic individualizat Obiective practic-aplicative: Stabilirea unui model de evaluare iniţială şi monitorizare a dependenţei

de substanţe, care să permită realizarea unor algoritmi specifici de evaluare şi tratament pentru toxicomani

IPOTEZELE CERCETĂRII În abordarea acestei cercetări am pornit de la următoarele ipoteze:1. Dacă este prezentă o adicţie cu o severitate crescută, atunci integrarea într-

un program terapeutic multidimensional (farmacologic şi psihoterapeutic) va avea o rată de succes mai mare decât o abordare unidimensională (farmacologică sau psihoterapeutică). Severitatea este stabilită prin dimensiunile « severitate », «vulnerabilitate psihologică », « vulnerabilitate psihologică» şi « vulnerabilitate biologică » din « Indexul pentru evaluarea profilului terapeutic în adicţii », gradul de insight şi nivelul motivaţional, prezenţa de scoruri ridicate la scalele NEO-PI-R.

2. Dacă vulnerabilitatea persoanei este predominant psihologică, atunci integrarea subiectului într-un program de psihoterapie este recomandabilă, iar efectele acestui tratament sunt superioare listei de aşteptare sau farmacoterapiei. Factorii care sunt urmăriţi în evoluţia terapiei specifice sunt “autoeficienţa”, “severitatea”, creşterea insight-ului.

15

3. Dacă persoana a obţinut scoruri mult mai mari la “vulnerabilitate biologică” decât la « vulnerabilitate psihologică », atunci un program de farmacoterapie va avea o eficienţă superioară listei de aşteptare sau psihoterapiei.

4. Existenţa unui scor ridicat la dimensiunea “factori de suport psihologic şi social” va indica un prognostic favorabil la toate formele de terapie.

5. Există o asociere mai frecventă a dependenţei de substanţă cu forme de tulburare de personalitate din clusterul B şi cu anumite trăsături de personalitate, care configurează un profil de vulnerabilitate psihică la adicţie.

VARIABILEVariabilele luate în calcul în acest studiu sunt predominant legate de severitatea

toxicomaniei şi de schimbarea terapeutică a pacienţilor. Scorurile obţinute la dimensiunea « severitate » din cadrul « Inventarului

pentru evaluarea profilului terapeutic în adicţii », cu valori cuprinse între 0 şi 25 pentru o adicţie uşoară, 26-50 pentru adicţie moderată, 51-75 pentru adicţie severă şi peste 76 pentru adicţie foarte severă ;

Nivelul de insight, stabilit pe patru nivele şi cotat de la 1 la 3, astfel :1.există conştiinţa problemei actuale, a cauzelor şi consecinţelor sale,

subiectul caută activ rezolvarea acesteia2.există conştiinţa problemei actuale, a cauzelor şi consecinţelor sale,

subiectul este în expectativă sau există o conştiinţă parţială a problemei actuale, cu minimalizarea consumului de substanţe sau/şi a importanţei consecinţelor acestuia

3.există o negare a problemei actuale, a cauzelor şi/sau a consecinţelor consumului abuziv de substanţe.

Nivelul motivaţional, evaluat pe o scală de la 0 la 100; Autoeficienţa este evaluată de terapeut pe o scală analogică vizuală, de la 0 la 10; Scorurile obţinute la dimensiunea “vulnerabilitate psihologică” împart

această variabilă în “risc scăzut” (valori cuprinse între 0 şi 10), “risc moderat” (11-20), “risc ridicat” (21-30) şi “risc foarte ridicat” (peste 31);

Scorurile obţinute la dimensiunea “vulnerabilitate biologică” împart această variabilă în “risc scăzut” (valori cuprinse între 0 şi 5), “risc mediu” (6-10), “risc ridicat” (11-15) şi “risc foarte ridicat” (peste 16);

Dimensiunea “factori de suport psihologic şi social” este asociată cu scoruri mici, asociate cu un risc scăzut, la valori cuprinse între 0 şi 10, risc moderat la valori între 11 şi 20 şi risc înalt la valori peste 21.

Factorii NEO-PI-R, cu faţetele corespunzătoare fiecăruia.

SUBIECŢII La realizarea cercetării au participat un număr de 112 subiecţi, care prezentau

următoarele caracteristici demografice :-81 subiecţi (70.5%) erau de sex masculin, iar 31 (reprezentând 29.5%) de sex

femininAnaliza structurii familiei de provenienţă a arătat următoarea repartiţie:-pacienţi proveniţi din medii familiale dezorganizate- 35%-pacienţi din familii organizate dar cu mediu intrafamilial tensionat- 25%-pacienţi din medii familiale organizate, cu structura relaţională armonioasă-

40%.Ca nivel de educaţie, s-a constatat că majoritatea (40%, n=45) aveau un nivel

de pregătire inferior (maxim 8 clase), în timp ce 29.4% (n=33) urmaseră o şcoală

16

profesională, iar 30.6% (n=34) din participanţi aveau pregătire superioară (şcoala postliceală, colegiu, facultate). Un istoric de abandon şcolar a fost semnalat la aproape 13.4% din totalul subiecţilor, majoritatea lor menţionând ca motivaţie principală dificultăţile financiare.

Repartiţia subiecţilor după statutul marital indică prezenţa a 85% (n=95) necăsătoriţi, doar 15 % (n=17) fiind căsătoriţi. Din cadrul lotului de subiecţi necăsătoriţi, 40% au afirmat că nu au avut niciodată o prietenă, 20% că trăiesc în concubinaj, 25% ca au avut relaţii stabile în trecut şi 15% ca nu au avut o relaţie stabilă mai mult de 3-4 luni.

Din punct de vedere al statutului profesional, 32% (n=36) au lucrat cu forme legale cel puţin o perioadă de un an, 40% (n=45) au afirmat că n-au avut carte de muncă, dar au lucrat ca muncitori necalificaţi (în construcţii, muncitori forestieri, zugravi), 11.6% (n=13) afirmă că au schimbat foarte multe locuri de muncă într-un timp scurt (de 2-3 ani), lucrând atât cu carte de muncă, cât şi fără, iar 16.4% (n=18) afirmă că au lucrat doar în gospodăria familiei.

Subiecţii proveneau din mediul urban (63%, n=70) şi rural (37%, n=42).

METODEAvând în vedere obiectivele lucrării şi specificul variabilelor cercetate,

pentru recoltarea datelor am folosit metoda inventarului („Inventarul pentru evaluarea profilului terapeutic în adicţii” şi NEO-PI-R) şi metoda interviului şi a anamnezei (focalizate pe nivelul de insight, nivelul motivaţional, mecanismele defensive, autoeficienţă).

Instrumentele folosite sunt descrise pe scurt în continuare.Fundamentarea teoretică a NEO PI R a fost prezentat în capitolul 1, astfel încât

rămân a fi subliniate aspectele metodologiei aplicării acestuia în cadrul cercetării. Acest instrument a fost selectat deoarece este un inventar mai nou de personalitate, mai complet şi în plus a mai fost aplicat în clinică, obţinându-se rezultate concludente.

Inventarul creat special pentru această cercetare (« Indexul pentru evaluarea profilului terapeutic în adicţii ») a fost prezentat anterior, astfel încât voi insista doar asupra unor aspecte metodologice. Indexul este aplicat de specialist, iar răspunsurile subiectului sunt scorate pe baza grilei iniţiale, fiecare din cele 4 dimensiuni (« vulnerabilitate biologică », « vulnerabilitate psihologică », « factori de support psihologic şi social » şi « severitate ») reprezentând un scor separat, direct proporţional cu gravitatea problemei evaluate. Profilul final se bazează pe scorurile parţiale ale fiecărei dimensiuni, iar scopul evaluării a fost repartizarea subiecţilor în grupe speciale de tratament.

Aplicarea acestui inventar durează 45-60 minute, iar toţi pacienţii evaluaţi erau în afara perioadei de sevraj. Acolo unde pacienţii nu au dorit să răspundă sau scorarea era incertă (de exemplu stabilirea unui diagnostic de hepatită C în absenţa unor teste serologice) s-a acordat scorul maxim, considerând că este preferabil ca pacientul să beneficieze de o atenţie sporită, în loc să fie neglijat un aspect clinic.

Pentru unele dimensiuni evaluate (de exemplu conflictualitatea intramaritală, condamnări sau alte complicaţii legale ale consumului de droguri) au fost coroborate datele obţinute de la pacient cu informaţii de la aparţinători.

Subiecţii au fost repartizaţi în trei grupuri, după evaluarea iniţială, care a inclus « Indexul pentru evaluarea profilului terapeutic în adicţii », NEO-PI-R, stabilirea gradului de insight, a motivaţiei şi autoeficienţei, precum şi un screening psihiatric pentru stabilirea diagnosticelor de comorbiditate pe axa I sau II (conform DSM IV TR). Astfel, cele 3 grupuri sunt : (1) subiecţii cu « vulnerabilitate psihologică »

17

crescută, n=35 ; (2) subiecţii cu « vulnerabilitate biologică » crescută, n=37 ; (3) subiecţii cu severitate crescută, care prezentau în acelaşi timp valori aproximetiv egale la dimensiunile « vulnerabilitate biologică » şi « vulnerabilitate psihologică », n=40.

Toţi subiecţii incluşi în acest studiu şi-au exprimat liber consimţământul informat şi au fost repartizaţi pe una sau alta din variantele de tratament doar după depăşirea fazei de sevraj. Pacienţii au beneficiat, în cadrul perioadei iniţiale de spitalizare (în medie 10 zile) de un screening biologic şi de o evaluare psihologică iniţială.

Pacienţii au fost repartizaţi pe un program axat pe psihoterapie cognitiv-comportamentală, farmacoterapie de tipul timostabilizatoarelor şi antidepresivelor, terapiei combinate sau lista de aşteptare (ca echivalent placebo). Pacienţii au fost evaluaţi la finalul studiului, după 6 luni, folosindu-se aceleaşi instrumente ca la evaluarea iniţială. Programul şedinţelor de psihoterapie a fost flexibil, fiind stabilit de comun acord cu subiecţii, cel mai frecvent durata totală a programului fiind de 14 şedinţe, cu o frecvenţă săptămânală. După terapia sevrajului, pacienţii au fost evaluaţi şi au urmat tratament în regim ambulatoriu.

PRELUCRAREA STATISTICĂ ŞI INTERPRETAREA REZULTATELOR

Prelucrarea şi interpretarea rezultatelorAvând in vedere obiectivele si ipotezele cercetarii, procedeele utilizate in

analiza rezultatelor au fost coeficientul de corelatie Pearson si testul t (Student). Aceste procedee au fost aplicate in virtutea datelor de tip parametric. Înainte de a trece la verificarea ipotezelor am realizat o analiză statistică descriptivă pentru fiecare din cele două loturi pentru a vedea distribuţia rezultatelor.

Pentru demonstrarea primei ipoteze, respectiv « dacă este prezentă o adicţie cu o severitate crescută, atunci integrarea într-un program terapeutic multidimensional (farmacologic şi psihoterapeutic) va avea o rată de succes mai mare decât o abordare unidimensională (farmacologică sau psihoterapeutică)” s-a înregistrat ca variabilă independentă „metoda de tratament” şi ca variabilă dependentă „severitatea adicţiei”. Metoda de tratament a fost psihoterapia (ca metodă unică), farmacoterapia (ca metodă unică), terapia combinată (cele două metode anterioare) sau lista de aşteptare.

Au fost incluşi toţi cei 112 participanţi la studiu, la care s-a evaluat severitatea adicţiei iniţial, apoi lunar, timp de 6 luni, urmărindu-se proporţia în care aceasta corelează cu metoda de tratament aleasă. Au fost urmărite, ca variabile secundare, cu aceeaşi frecvenţă, gradul de insight şi nivelul motivaţional pentru schimbare. Reevaluări ale NEO-PI-R şi ale scalelor de vulnerabilitate biologică şi psihologică au fost realizate iniţial şi la sfârşitul celor 6 luni de tratament specific.

Conform tabelului prezentat anterior, 30 pacienţi au urmat psihoterapie, 29 farmacoterapie, 29 tratament combinat şi 24 au fost incluşi pe lista de aşteptare. Pacienţii cu severitate mare şi foarte mare (scoruri peste 51) au fost în număr de 62, cei cu severitate medie în număr de 34, iar cei cu dependenţe relativ uşoare în număr de 16.

Analiza test-retest a arătat, pentru pacienţii cu dependenţă severă o valoare t=6.5 (p=0.00) pentru testul t în cazul a două eşantioane dependente, în cazul folosirii farmacoterapiei, o valoare t=22 (p=0.000) pentru terapia combinată, în timp ce lista de aşteptare şi psihoterapia au avut valori mult mai mici (p=0.46 şi respectiv 0.26).

Corelaţiile s-au dovedit semnificative aşadar pentru terapia combinată, care a avut rezultate superioare farmacoterapiei, aceasta din urmă reuşind să depăşească

18

pragul de semnificaţie, probabil datorită includerii printre aceşti subiecţi a unui număr mare de persoane cu „vulnerabilitate biologică” crescută.

Pentru gradul de insight, terapia combinată s-a asociat de asemenea cu cele mai bune rezultate pentru pacienţii cu severitate înaltă (p=0.000), deşi, în acest caz psihoterapia s-a situat pe locul doi, urmată de farmacoterapie şi lista de aşteptare. Psihoterapia a reuşit să depăşească şi ea pragul de semnificaţie (p=0.006).

Pentru variabila „nivel motivaţional”, terapia combinată şi psihoterapia s-au situat pe primele două locuri, depăşind pragul de semnificaţie statistică (p=0.003, respectiv 0.01), în cazul pacienţilor cu dependenţe severe de substanţă.

Autoeficienţa a crescut semnificativ în cazul terapiei combinate (p =0.000) şi destul de mult în cazul psihoterapiei (p=0.06), comparativ cu celelalte metode folosite (p=0.12, respectiv 0.21 pentru farmacoterapie şi lista de aşteptare).

Nu au fost remarcate schimbări semnificative în valorile NEO PI R în evaluările test retest realizate la 6 luni, iar dimensiunile „vulnerabilitate biologică” şi „vulnerabilitate psihologică” au înregistrat scăderi direct proporţionale cu diminuarea severităţii.

Pentru cea de-a doua ipoteză, conform căreia „dacă vulnerabilitatea persoanei este predominant psihologică, atunci integrarea subiectului într-un program de psihoterapie este recomandabilă, iar efectele acestui tratament sunt superioare listei de aşteptare sau farmacoterapiei” s-au urmărit aceleaşi variabile, constatările fiind următoarele:

-psihoterapia (p<0.000) reduce riscul psihologic pentru recădere, comparativ cu farmacoterapia (t=3, p<0.00), având o eficienţă aproape egală cu a terapiei combinate (t=5, p<0.000).

-autoeficienţa, severitatea adicţiei şi creşterea insight-ului sunt semnificativ mai mari în grupul de pacienţi trataţi cu psihoterapie decât la cei care au primit farmacoterapie, eficienţa fiind aproximativ egală cu cei trataţi prin terapie combinată (diferenţa între loturile 1 şi 4 corespunzând unui p de 0.21 pentru „autoeficienţă”, 0.11 pentru „severitate” şi 0.33 pentru „insight”).

-tulburările de personalitate au fost asociate cu un prognostic mai puţin favorabil la psihoterapie, comparativ cu subiecţii care nu prezentau această formă de patologie (pentru personalitatea borderline, antisocială şi histrionică diferenţele au atins pragul de semnificaţie statistică, la p<0.05);

-tulburările de personalitate au fost însă un factor de pronostic mai bun pentru pacienţii care au urmat psihoterapie, decât cei care au fost incluşi în grupul de terapie farmacologică sau combinată (p<0.05, respectiv p<0.01).

Pentru a treia ipoteză, conform căreia “dacă persoana a obţinut scoruri mult mai mari la “vulnerabilitate biologică” decât la « vulnerabilitate psihologică », atunci un program de farmacoterapie va avea o eficienţă superioară listei de aşteptare sau psihoterapiei” au fost folosite aceleaşi variabile, rezultatele confirmând ipoteza de lucru.

Astfel, pentru “autoeficienţă” şi “insight” diferenţele între loturile 6 şi 7 au fost nesemnificative, ceea ce sugerează că eficacitatea psihoterapiei a fost redusă (p=0.22), iar diferenţa între loturile 6 şi 8 (p=0.001), precum şi între 6 şi 5 (p=0.000) au confirmat acest fapt.

Pentru variabila “severitate” rezultatele au fost similare, cu o asemănare mai mare a scorurilor între loturile 6 şi 7, comparativ cu celelalte forme de tratament (p=0.31, faţă de 0.001 şi 0.000).

Pentru cea de-a patra ipoteză de lucru, conform căreia « existenţa unui scor ridicat la dimensiunea “factori de suport psihologic şi social” va indica un prognostic

19

favorabil la toate formele de terapie », variabilele urmărite au fost indicele de severitate, autoeficienţa şi motivaţia pentru schimbare.

Rezultatele au confirmat ipoteza de lucru, deoarece diferenţele între loturile cu scor înalt care au intrat într-o formă de terapie (n=67), oricare a fost aceasta, au obţinut rezultate asemănătoare, neexistând variaţii peste pragul de semnificaţie statistică (p=0.05) .

Pentru cea de-a cincea ipoteză de lucru, conform căreia se poate configura un profil de vulnerabilitate pentru adicţie pornind de la analiza tulburărilor de personalitate comorbide şi a factorilor personalităţii din modelul BIG FIVE, s-au observat următoarele :

-tulburarea de personalitate borderline (n=28), antisocială (n=19) şi histrionică (n=16) se asociază mai frecvent cu dependenţa de substanţe, semnificativ comparativ cu alte tulburări de personalitate ;

-analiza faţetelor factorilor NEO PI R la persoanele cu dependenţă de substanţe a condus la următoarele concluzii: scorurile peste medie la impulsivitate şi ostilitate (n=27, respectiv n=22) corelează direct proporţional cu vulnerabilitatea la adicţie (p<0.01), iar scorurile mari la conştiinţa de sine (n=32) şi emoţii pozitive (n=29) corelează invers proporţional cu această vulnerabilitate (p<0.01); scorurile reduse la factorul C, în ansamblul său, au corelat pozitiv cu vulnerabilitatea faţă de adicţie.

Au fost realizate 3 studii de caz ale unor pacienţi cu dependenţă de substanţă, care ilustrează concluziile la care a ajuns cercetarea prezentată mai sus. Pacienţi sunt evaluaţi longitudinal, pe parcursul a 6 luni, din punct de vedere al remisiunii simptomatologice, reinserţiei profesionale şi sociale, a menţinerii în cadrul programelor de terapie.

De asemenea, sunt prezentate particularităţile psihoterapeutice şi farmacoterapeutice ale managementului cazurilor de dublu diagnostic toxicomanie- tulburare de personalitate, datorită incidenţei foarte ridicate, observată atât în această cercetare, cât şi în literatura de specialitate, a acestei comorbidităţi.

CONCLUZII ŞI APRECIERI FINALEEvaluarea factorilor schimbărilor terapeutice în adicţii are la bază stabilirea

factorilor psihologici, biologici şi sociali care menţin problema dependenţei de substanţă. Factori specifici, de tipul conştientizării afecţiunii, motivaţiei pentru schimbare, autoeficienţei percepute, influenţează în mare măsură prognosticul acestor subiecţi. Un set de variabile cu rol decisiv pentru succesul terapiei este reprezentat de existenţa suportului social şi psihologic, set care se asociază cu un avantaj cert pentru subiecţii care obţin un scor bun la această dimensiune, indiferent de metoda de tratament folosită.

Este esenţial ca pacienţii să fie preluaţi de un serviciu de postcură şi integraţi într-un program terapeutic adecvat profilului lor. Riscul de recădere, recidivă, calitatea vieţii subiecţilor şi, nu în ultimul rând, costurile necesare îngrijirii acestor subiecţi, toate aceste elemente depind de gradul de adecvare terapeutică. În acest scop, pentru realizarea unei concordanţe optime între nevoile specifice şi posibilităţile particulare ale individului, pe de o parte şi metoda de tratament aleasă de specialist, pe de altă parte, am propus un algoritm integrativ, care include cele 3 dimensiuni principale (biologică, psihologică şi socială) ale toxicomaniei, cu factorii asociaţi unei puteri predictive mari pentru schimbarea terapeutică.

Monitorizarea pacienţilor cu dependenţă de substanţă este esenţială atât din perspectiva diminuării riscului de recidivă, cât şi a prevenirii complicaţiilor specifice

20

patologiei adictive. Această monitorizare se poate realiza prin realizarea unor programe de management de caz în care subiectul să fie evaluat periodic de o echipă terapeutică. Managementul de caz include, pe lângă aplicarea unor metode specifice de evaluare şi tratament a pacienţilor, elaborarea unor tehnici de prevenţie primară şi secundară.

Cercetările efectuate şi prezentate în cadrul acestei teze de doctorat cuprind următoarele contribuţii originale:

-realizarea unui profil terapeutic pentru pacienţii toxicomani, prin stabilirea factorilor dominanţi ai adicţiei;

-elaborarea „Indexului pentru evaluarea profilului terapeutic in adicţii”, al cărui scop este direcţionarea pacienţilor cu toxicomanie spre o formă de terapie specifică, pornind de la particularităţile psihologice, biologice şi sociale;

-elaborarea unui „Algoritm de evaluare a schimbării terapeutice” care să permită monitorizarea evoluţiei pacientului sub tratament psihoterapeutic, farmacologic sau combinat;

-corelarea unor dimensiuni din inventarul sus amintit cu forme specifice de tratament şi demonstrarea eficienţei metodei alese pe termen mediu: sublinierea importanţei rolului grupului de suport social în stabilirea prognosticului acestor pacienţi şi a necesităţii includerii membrilor familiei în procesul de menţinere a abstinenţei; importanţa integrării profesionale şi sociale a individului, în etapa post-detox; participarea la terapia de grup este considerată benefică din perspectiva dezvoltării insight-ului, a abilităţilor de comunicare, a autocunoaşterii şi creşterii capacităţilor adaptative la situaţiile cu potenţial de trigger al consumului de droguri; este importantă evaluarea multidimensională, întrucât anumiţi factori, de exemplu comorbidităţile de tip psihopatoid sau reacţiile depresive la aflarea unui diagnostic grav (infecţii HIV, ciroză hepatică virală), tind să fie ignoraţi la un prim interviu centrata pe problema abuzului sau dependenţei de substanţe;

-confirmarea necesităţii evaluării multidimensionale a personalităţii la iniţierea tratamentului subiecţilor cu dependenţă de substanţe, deoarece tulburările de personalitate, în special cele de cluster B şi unele dimensiuni ale personalităţii, integrate profilului adicţiei, necesită abordare psihoterapeutică specifică.

21