rezumat tezĂ de doctorat - umfiasi.ro doctorat/rezumat... · 1.3.3 imunopatogenia în psoriazis 15...

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

’’GRIGORE T. POPA’’ IAŞI

REZUMAT

TEZĂ DE DOCTORAT

ASPECTE CLINICO-TERAPEUTICE, DIZABILITATEA ŞI

IMPACTUL ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII ÎN

ARTROPATIA PSORIAZICĂ

Conducător ștințific

PROF. DR.CHIRIEAC RODICA MARIETA

Doctorand:

MUNTEANU (MIU) SMARANDA ŞTEFANA

IAŞI

ASPECTE CLINICO-TERAPEUTICE, DIZABILITATEA ŞI IMPACTUL ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII ÎN ARTROPATIA PSORIAZICĂ

1

Cuprins

Partea I Stadiul cunoaşterii

Capitolul I

Definiţie 5

1.1 Artropatia psoriazică, perspectivă istorică- trecut, prezent şi viitor 5

1.2 Epidemiologia Artropatiei psoriazice 5

1.2.1 Prevalenţa 5

1.2.2 Incidenţa 8

1.2.3 Prevalenţa subtipurilor de boală 9

1.2.4 Particularităţi epidemiologice individuale 10

1.3 Etiologia şi Patofiziologia Psoriazisului şi al Artropatiei Psoriazice 10

1.3.1 Genetica şi ereditatea 11

1.4.1.a) Estimarea încărcăturii genetice - Studiile populaţionale 11

1.4.1.b) Determinarea modului de transmitere- studiile familiale 12

1.4.1.c) Asociaţii cu grupul antigenelor de histocompatibilitate (HLA)

Polimorfismul genic 12

1.3.2 Factorii de mediu 13

1.4.2 a) Agenţi infecţioşi 14

1.4.2.b) Agenţi traumatici 14

1.4.2.c) Stresul 14

1.4.2 d) Alţi triggeri 15

1.3.3 Imunopatogenia în Psoriazis 15

1.4.3.a) Activarea celulelor dendritice 15

1.4.3.b) Activarea Ly T 16

1.4.3.c) Hiperplazia keratocitelor 17

1.4.3.d) Angiogeneza 17

1.3.4 Imunopatogenia în Artropatia psoriazică 17

1.4.4.a) Sinoviala 17

1.4.4.b) Entezele 18

1.4.4.c) Citokinele 18

1.4.4.d) Distrugerea cartilajului şi metaloproteazele 18

1.4.4.e) Remodelarea osoasă 18


2

1.4 Tabloul clinic 19 1.5.1.Manifestările cutanate 19

1.5.2.Manifestările extra-articulare 20

1.5.3.Manifestările musculo-scheletale 21

1.5 Bilanţul paraclinic 22

1.6.1.Analizele de laborator 22

1.6.2.Imagistica 23

1.6 Diagnosticul Artropatiei Psoriazice 27

1.7 Diagnosticul diferenţial 35

1.8 Principiile de tratament 37

Capitolul II–

Dizabilitatea şi calitatea vieţii 45

Partea a II a

Studiul personal

Obiective, justificarea studiului şi metodă de cercetare 50

Capitolul I

Evaluarea dizabilității la pacienţii cu Artropatie Psoriazică

Analiza cinetică şi cinematică a mersului cu sistemul VICON 53

Obiective 53

Material şi metodă 53

Rezultate 56

Capitolul II

Calitatea vieţii la pacientul reumatismal cu dizabilitate

Studiu comparativ:artropatia psoriazică versus poliartrtita reumatoidă 68

Obiective 68


Rezultate 70


3

Capitolul III

Evaluarea ultrasonografică a mâinii în Artropatia psoriazică

Focus pe leziunile structurale 87

Obiective 87


Rezultate 89

Capitolul IV

Particularităţi ale impactului funcţional şi calităţii vieţii

în Artropatia psoriazică.Rolul comorbidităţilor 99

Obiective 99


Rezultate 100

Capitolul V

Calitatea vieţii la pacientul cu artropatie psoriazică.

Impactul artoplastiei de şold 111

Obiective 111


Rezultate 112

Discuţii 119

Concluzii finale 136

Bibliografie 138

Anexe


4

Definiţie

Artropatia psoriazică (APs), boală reumatismală inflamatorie cu determinism imun,

entitate distinctă dar cu apartenenţă la grupul spondilartropatiilor seronegative, are ca

particularitate, la majoritatea pacienţilor, dubla afectare- inflamaţia cutanată (psoriazisul) şi

inflamaţia structurilor articulare (artrita) (1, 2).

Componenta articulară a bolii este reprezentată atât de afectarea axială (cuprinzând

coloana vertebrală cu toate cele 3 segmente şi articulaţiile sacroiliace) cât şi de afectarea

periferică, cu tendinţă la asimetrie, evoluţia fiind cronică, oscilantă, cu episoade de remisie şi

acutizări (1, 2, 3)

Obiectivul şi justificarea temei

Lucrarea de faţă porneşte de la premiza că pentru o perioada lungă de timp, artropatia

psoriazică (APs) a fost considerată o patologie mai puțin invalidantă decât alte forme de

reumatisme inflamatorii, în special poliartrtita reumatoidă (PR), considerată prototipul bolilor

reumatismale dizabilitante, raţionament ce a pledat datorită faptului că studiile au luat în

considerație formele APs cu afectare oligoarticulară, la acea dată definirea bolii fiind încă

incorect standardizată.

Odată cu cercetările grupului Wright şi Moll şi cu definirea subtipurilor de boală,

aspect ce a fost ulterior rafinat pe parcursul a două decenii, s-au identificat populații largi de

pacienți cu forme poliarticulare (mai mult de 5 articulații periferice implicate) ceea ce a lărgit

numărul de cazuri de boală, confirmându-se atât potențialul dizabilitant marcant cât și

impactul sever asupra calității vieții la acești pacienți.

Studiul asupra impactului dizabilitant şi a modului în care influenţează starea de bine

sau calitatea vieţii o patologie, este complex şi impune evaluarea tuturor compartimentelor ce

ţin de structura corpului şi funcţiile acestuia (incluzându-le şi pe cele mentale) dar şi a

modului în care pacientul interacţionează cu mediul înconjurător, compartiment ce presupune

viaţă socială, profesională şi activităţi curente zilnice.

Evaluarea persoanelor cu handicap este un aspect important al practicii clinice

curente. Estimarea corectă a gradului de afectare a unui individ are impact semnificativ atât

asupra bunăstării pacienţilor, cât şi asupra societăţii în general, având în vedere impactul

statutului de invaliditate privind multiple aspecte: remunerarea financiară, capacitatea de

reintegrare şi de a reveni la locul de muncă a pesoanei cu dizabilităţi, accesulla nevoile de

ingrijire a sănătăţii existente și viitoare

Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) a dezvoltat un proiect amplu care a venit în

ajutorul celor enumerate mai sus: „Clasificarea internaţională a funcţionării, dizabilităţii şi

sănătăţii‖, cunoscută sub denumirea de CIF1. CIF a avut ca obiectiv principal elaborarea unui

limbaj standardizat şi unitar, oferirea unui cadru general de descriere a stării de sănătate şi a

celorlalte stări asociate stării de sănătate.

Domeniile pe care OMS le descrie sunt împărţite în:

1.Domenii de sănătate ce cuprind structurile şi funcţiile organismului

2.Domenii asociate sănătăţii ce includ activităţile şi participarea individului în

societate.

Pentru a argumenta aceste domenii s-a definit „Funcţionarea‖, termen general ce

cuprinde totalitatea funcţiilor, activităţilor, şi gradul de participare a organismului şi la pol

opus termenul de „Dizabilitate‖ ce indică afectare, limitarea activităţilor şi restricţiile de

participare (226).


5

În termeni generali, obiectivul principal ale tezei este reprezentat de cuantificarea

impactului funcţional, a dizabilităţii şi a calităţii vieţii la pacientul diagnosticat şi spitalizat cu

APs.

Obiectivul şi-a propus a fi atins într-o manieră multidimensională ce are la bază trei

modalităţi de abordare:

Evaluarea pe domenii diferite: clinice, paraclinice, biomecanice şi imagistice a

damage-ului structural la nivel de sistem musculo-scheletal.

Cuantificarea propriu-zisă prin instrumente specifice de evaluare a statusului

funcţional şi a calităţii vieţii. Această abordare a impus utilizarea

chestionarelor specifice de evaluare.

Compararea pacientului diagnosticat cu APs cu pacientul cu pacientul afectat

de o patologie deja statuat a fi dizabilitantă şi cu impact major asupra calităţii

vieţii

Pentru a atinge aceste ţinte cercetarea a fost împărţită în mai multe studii, care în final

conturează multidimensionat profilul pacientului diagnosticat cu APs din prisma obiectivelor

sus menţionate.

Studiul 1 este un studiu prospectiv, observaţional de evaluare funcţională dinamică a

biomecanicii mersului la pacientul cu APs.Ne-am propus să identificăm modul în care se

transpun dificultăţile de locomoţie în capacităţile funcţionale globale ale pacientului.

Studiul 2, studiu prospectiv, comparativ ce ia în atenţie un lot de pacienţi cu APs

versus un lot de pacienţi cu PR similar pe criterii de vârstă, sex şi de durată de evoluţie a bolii.

Evaluarea celor două loturi s-a realizat individula şi comparativ pe criterii clinice, paraclinice,

terapeutice, dar şi prin prin chestionarele de dizabilitate şi de calitate a vieţii deja validate

pentru patologiile cercetată. Utilizarea aceleoraşi modalităţi de cunatificare a calităţii vieţii a

fost posibilă graţie chestionarului SF36, chestionar generic, validat atât pentreu APs, cât şi

pentru PR.

Studiul 2 este un studiu descriptiv ce îşi propune punerea în evidenţă a distrucţiilor şi

remanierilor articulare la pacientul cu AP utilizând metodele imagistice: examenul radiologic

convenţional şi examenul ecografic musculoscheletal al mâinii. Ne-am propus să cunatificăm

rolul examenului ecografic în descrierea leziunilor structuraale de la nivelul mâinii psoriatice

şi modalitatea în care aceste modificări se transpun în clinică şi în impactul funcţional.

Alături de aspectul descriptiv s-a cercetat şi modul în care aspectele detectate se

corelează cu examinarea clinică, toate acestea pentru a stanili dacă examenul ecografic ar

trebui să devină o rutină în evaluarea pacientului cu APs.

Studiul 4 sumarizează parte din pacienţii din studiile precedente dar lărgeşte lotul

până la 121 cazuri. Scopul acestei etape de studiu a fost pe de o parte o latură descriptivă a

particularităţilor epidemiologico-clinice şi paraclinice ale lotului din prisma domeniului

reumatologic dar şi dermatologic, iar pe de altă parte de a analiza şi cuantifica capacitatea de

muncă, impactul dizabilitant şi nivelul calitatăţii vieţii. S-a dorit de asemenea ilustrarea

rolului comorbidităţilor, ca parte turnantă în patogenia dizabilităţii.


6

Figura nr. 6 Structura părţii personale şi distribuţia pe studii a pacienţilor

Studiul 5 este construit ca o prezentare a unui set de cazuri de pacienţi cu APs la care

a fost evaluată calitatea vieţii înainte şi după o intervenţie chirurgicală de protezare a şoldului

cu scopul de a reda posibilităţi de ameliorare a impactului funcţional şi implicit a stării de

bine.

Modul de construcţie al tezei precum şi repartiţia cazurilor pe studii sunt ilustrate

schematic în Figura nr 6.

Total număr de pacienţi înrolaţi

182 Subiecţi cu APs

45 Subiecţi cu RA

33 Cazuri subiecţi sănătoşi

Studiul 1

Studiul de biomecanică

33 Cazuri APs

33 Cazuri subiecţi sănătoşi

Studiul 2

Studiu comparativ

APs/RA

72/45

Studiul 3

Evaluare imagistică

damage-ului structural

28 cazuri

Studiul 4

Studiu descriptiv

121 randomizate

78

incluse

Studiul 5

Prezentare cazuri

dinamică pre şi post chirurgical

6 cazuri


7

Capitolul I

Evaluarea dizabilității la pacienţii cu Artropatie Psoriazică

Analiza cinetică şi cinematică a mersului cu sistemul VICON

Obiective

În acest studiu ne-am propus evaluarea funcţională dinamică a biomecanicii mersului

la pacientul cu APs şi implicit cuantificarea potențialului dizabilitant al APs alături de analiza

impactului asupra calității vieții.

Material şi metodă

S-a realizat un studiu observaţional prospectiv pe un lot de 33 pacienţi spitalizați în

clinica de Reumatologie a Spitalului Clinic de Recuperare Iași, diagnosticaţi cu APs.

Datele de biomecanică au fost comparate cu datele obţinute de la lotul II de studiu

reprezentat de un număr identic de 33 subiecţi sănătoşi, fără afecţiuni ce presupun alterarea

mersului, subiecţi similari pe criterii de vârstă şi sex.

Criteriile de includere în studiu pentru pacienţii cu APs

Definiţia de caz a fost conformă criteriilor Caspar 2006

S-au selectat pacienţi cu forme poliarticulare cu sau fără afectare adiacentă

axială

S-au preferat formele active de boală definite în special prin afectarea

multiarticulară a cel puţin 5 articulaţii dureroase şi tumefiate (pentru o

evaluare a 78 articulaţii dureroase şi 76 articulaţii tumefiate; prezenţa dactilitei

şi/ sau a entezitei a fost acceptată dar nu a fost un criteriu obligatoriu) dar şi

prin - VSH > 20 mm la o oră;

- proteina C reactivă > 0.5mg/l

- evaluarea globală a pacientului privind evoluţia bolii (pe o scală de 0 – 10, 0 = boală inactivă

şi 10 = boală foarte activă), scor între 6 şi 10;

- evaluarea globală a medicului privind evoluţia bolii (pe o scală de 0 – 10, 0 = boală inactivă şi

10 = boală foarte activă), scor între 6 şi 10

Subiecţi cu implicarea artritică la nivelul a cel puţin unei articulații portante

Durata evoluţiei bolii diagnosticate de cel puţin un an

Pacient fără alte comorbidități ce implică alterarea mersului. S-au exclus

pacienţii cu afecţiuni neurologice (Pareze periferice sau centrale, sindroame

extrapiramidale etc.), arteriale (Arteriopatii obliterante, alte sindroame

ischemice) sau cardiace (Insuficienţa cardiacă), pulmonare (Insuficienţa

pulmonară de orice cauză şi în orice stadiu)

Pacienți internaţi, aflați sub tratament cu medicaţie remisivă (Disease-

modifying antirheumatic drugs, DMARDs) sau terapie biologică – blocanți ai

factorului alpha de necroză tumorală (A-TNFα).

Evaluarea a cuprins o singură vizită şi a urmat un protocol predefinit ce a impus mai

mulţi paşi de evaluare:

1. Cuantificarea celor două domenii de afectare respectiv domeniul reumatologic și

domeniul dermatologic. Pentru domeniul reumatologic s-au luat în atenţie parametrii

articulari individuali, respectiv numărul de articulaţii dureroase (NAD) pentru un


8

maxim de 78 de articulaţii şi numărul de articulaţii tumefiate (NAT) pentru 76

articulaţii, evaluarea durerii pe scala analogă vizuală VAS (0-100) redată în anexa III

dar și paraclinici de activitate ai bolii respectiv sindromul inflamator definit prin

nivelul vitezei de sedimentare a hematiilor VSH şi nivelul seric al proteinei C reactive

(PCR). Domeniul dermatologic a presupus o evaluare clinică a implicării psoriazice

prin aplicarea scorului de activitate cutanată Psoriasis Area and Severity Index

(PASI), scor redat în anexa IV;

2. Evaluarea funcţională prin chestionarul HAQ (Health Assessment Questionnaire),

chestionar validat pentru APS cu autoadministrare (anexa I);

3. Evidenţierea impactului asupra calităţii vieţii prin utilizarea chestionarul SF36 (Short

Form36). Chestionarul a fost folosit în variantă extinsă cu 36 de întrebări grupate în

opt domenii de interes: statusul fizic, starea de sănătate generală, capacitatea

funcţională, durerea, statusul psihic, impactul social, impactul emoţional, vitalitatea

calculându-se cele două scoruri finale de evaluare pentru impactul bolii asupra

componentei fizice și impactul asupra componentei psihice.

4. Evaluarea biomecanică dinamică a mersului ce s-a realizat cu ajutorul unui sistem

optic de analiză tridimensională a mersului VICON (VICON Motion System Ltd.,

UK).

Figura Nr. 7

Modul de amplasare ‖plug in gait‖ al markerilorpentru analiza VICON.

Imagine în cursul evaluării pacientei B.I. şi reconstrucţia generate de softul aparatului

Sistemul presupune aplicarea a 16 markeri pasivi pe corpul subiectului căruia i se

solicită efectuarea mai multor cicluri de mers.

S-a utilizat modelul clinic predefinit şi validat de amplasare a markerilor‖plug in gait‖

(229) pe punctele anatomice impuse la nivelul membrelor inferioare model

exemplificat în Figura nr.7.

Cele şase camere de detecţie în infraroşu sunt amplasate în camera de studiu, pe o arie

de 360 de grade ce înconjoară culoarul de mers. Camerele recunosc markerii datorită

materialului din care aceştia sunt alcătuiţi şi recompun prin triangulaţie în ‖ real time‖

poziţia spaţială a fiecăruia Figura nr 8. Dinamica markerilor a fost analizată ulterior de


9

softul complex al aparatului ce a permis în final expunerea jocului spaţial al

membrelor inferioare. S-au urmărit variabilele biometrice de timp şi spaţiu şi

cinematica articulaţiilor coxofemurale şi genunchilor, datele obţinute fiind comparate

cu cele de la lotul martor.

Rezultate 1. Particularităţile socio-demografice, profesionale şi epidemiologice

Lotul a fost analizat din prisma mai multor aspecte epidemiologice, socio-

demografice şi profesionale (Tabelul.nr 21).

Tabelul nr. 22 Indicatori statistici demografici ai lotului de pacienţi cu Artropatie Psoriazică

Variabilă

Valori

Vărsta la evaluare Medie, SD 50.73; SD 8.69

Vărsta de debut Medie,SD 40; SD 8.1

Durata afectării cutanate Medie,SD 15.2; SD 5.8

Durata afectării articulare (evoluţie APs) Medie,SD 7.5; SD 2.8

SEX raport F:B 16:17

Mediu de provenienţă U:R 7:26

Nivel educaţional

Elementar %

Mediu %

Superior%

3%

34%

63 %

Percepţia situaţiei economice actuale

Bună %

Medie %

Precară %

15.2 %

45.5%

39.4%

Afectarea cutanată ca primă formă de manifestare a bolii No, % 17cazuri, 51.5%

Forma de boală

Pur poliarticulară %

Poliarticulară şi axială %

Mutilantă %

60.61%

36.36%

3.03%

Situaţia profesională la debut Angajat % 100%

Situaţia profesională la evaluare

Angajat %

Pensionat %

36.4%

63.6%

. S-a demonstrat că dacă anterior debutului bolii toţi subiecţii din studiu erau în

câmpul profesional, la data evaluării boala determinase deja pensionarea la peste jumătate din

cazuri (63.6%), motivul medical fiind APs. Mai mult, implicaţiile acestui aspect sunt ilustrate

şi de percepţia situaţiei economice, întrebare la care doar 15.2% din cazuri a răspuns favorabil

definind-o ca ―Bună‖.

2. Domeniul reumatologic: parametrii clinici şi paraclinici

Lotul a prezentat forme active de boală cu implicarea unui număr mare de articulaţii

tumefiate (NAT) cu o medie de 6.9 şi de articulaţii dureroase (NAD), a căror cifră a variat

pentru întregul lot între 6 şi 24 articulaţii, cu o medie de 16.2.


10

Gradul de activitatea al bolii a fost oglindit şi în tabloul paraclinic care atestă prezenţa

sindromului inflamator la majoritatea cazurilor. Nivelul VSH a variat între 18-87mm/h, iar

media CRP a fost de 3.8.Pentru ceilalţi parametrii care descriu statusul activ respectiv VAS,

GHp şi GHd am documentat de asemena valori înalte ( Tabelul 24 ).

Tabelul nr. 24 Analiza descriptivă a domeniului reumatologic -Parametrii de activitate

Parametru Rezultat

NAD(0-78) medie/ min-max 16.2 (6-24)

NAT (0-76) medie/ min-max 6.9 (3-12)

Scala analogă vizuală a durerii VAS (0-

100mm) medie/ min-max / min-max

60.48 (40-80)

Starea de sănătate generală evaluată de

pacient

GHp (0-10) medie/ min-max

6.09 (4-8)

Starea de sănătate generală evaluată de

pacient

GHd (0-10) medie/ min-max

6.33 (5-8)

Viteza de sedimentare a hematiilor

VSH (<15mm/h) medie/ min-max

28 (18-87mm/h)

Proteina C Reactivă

CRP (<0.5mg/dl) medie/ min-max

3.8 (0.6-12.8mg/dl)

Evaluarea reumatologică a evidenţiat prezenţa dactilitei la 11 cazuri (33.3%),

eroziunile articulare fiind documetate din actele medicale ale subiecţilor la un număr de 19

cazuri (57.59%; 28 pacienţi ( 85%) au fost sub terapie remisivă (DMARD’S), iar 5 pacienţi

( 15%) în tratament cu blocanți TNFα.

3. Domeniul dermatologic

Un număr de 12 cazuri (36.36%) au prezentat leziuni active cutanat. Pentru restul

lotului, psoriazisul a fost documentat anamnestic. Scorul PASI a avut o medie de 1.79 (1-25.5

SD 4.96); 1 caz cu psoriazis cutanat intens activ, 1 caz moderat şi 10 cazuri cu afectare uşoară

(Figura nr.10)

S-a detectat afectare ungheală cu leziuni distructive la nivelul patului unghieal la

membrele superioare şi inferioare la un număr de 5 pacienţi 15.1%. Leziunile au fost de tipul

hipertrofie a patului unghieal, unghii înţepate şi friabile.

4. Analiza capacităţii funcţionale şi a calităţii vieţii

Datele culese au relevat faptul că tot grupul a prezentat afectare funcţională. Mai mult,

valoarea medie înregistrată pentru întregul lot a fost de 1.62 [0.3-2.6 SD 0.61] ceea ce imprimă

un caracter moderat spre sever a gradului de afectare. Analizând pe grupe de invaliditate

găsim, pentru afectarea severă o frecvenţă de 15.1%, afectarea moderată prezentă la

majoritatea cazurilor (54.5%), doar 10 pacienţi cu afectare funcţională uşoară (Figura nr.11).

Dacă pentru domeniul mental s-a obţinut o medie de 41.63 (15.7-58.4, SD8.3),

domeniul fizic a înregistrat o medie mai mica de 31.54 (20.7-53.6, SD 8.6). Particularizând pe

fiecare subdomeniu se descoperă natura acestor medii, adică valori mici pentru fiecare

dimensiune analizată (Figura nr 12)

SF36 componenta mentală şi SF36 componenta fizică s-au corelat cu HAQ cu un

coeficient semnificativ statistic dar invers adică negativ, conform semnificaţiei inverse a


11

scorurilor (pentru HAQ valorile cu impact important sunt cele mari, iar pentru SF36

magnitudinea impactului este probată de valori mici).

• SF 36 componenta mentală / HAQ r= - 0.65, p <0.05 corelaţie Spearman

• SF6 componenta fizică / HAQ r =- 0.64 p <0.05 corelaţie Spearman

Figura nr. 13 Corelaţii statistice ale rezultatelor chestionarelor HAQ şi SF36

5. Analiza biomecanică a mersuluiost realizată cu ajutorul sistemului VICON ce a

pemis cuantificarea variabilelor biometrice de timp şi spaţiu şi analiza cinematică

a mersului. Viteza de mers a fost diminuată în medie cu 1/3 faţă de normal şi implicit

şi cadenţa paşilor a înregistrat valori mici la lotul cu APs. Lungimea pasului a

fost scurtată faţă de lotul de subiecţi cu mers normal.

Pentru analiza cinematică s-a probat aceeaşi diferenţă semnificativă

statistic între cele două loturi şi în defavoarea pacienţilor cu APs. Dacă pentru

articulaţia şoldului media ROM (Δ ROM) a fost de 36 grade la lotul cu APs faţă

de 43 la subiecţii sănătoşi, pentru genunchi s-au calculat diferenţe mai mari,

aspect ce sugerează faptul că lotul selectat de pacienţi a avut afectare mai mare

la acest nivel cel puţin din punct de vedere biomecanic.

S-au comparat toţi parametrii de mers cu scorurile HAQ şi nu s-a pus în

evidenţă o corelaţie semnificativă statistic (ρ în intervalul 0.28-0.32) cu excepţia

unei corelaţii seminificative cu variabilele cinematice ce descriu articulaţia

genunchiului (Tabelul nr 26). Comparând cu rezultatele SF36 atât pentru

componenta mentală cât şi pentru cea funcţională, s-au pus în evidenţă corelaţii

cu toţi parametrii de mers cu excepţia celor ce definesc dinamica şoldului.

Rezultatele au arătat valori diminuate la pacienţii cu APs pentru fiecare

„item‖ studiat. Aceste valori au fost semnificativ mai mici faţă de lotul martor.


12

Tabelul nr. 25 Variabilele biometrice de timp şi spaţiu şi analiza cinematică a mersului pe cele

două loturi studiate

APs

Medie/ DS

Lot control

Medie/ DS

Diferența

mediilor

Interval

încredere/diferența

mediilor

p

Viteza

(m/sec)

0.98

(DS 0.28)

1.28

(DS 0.14)

0.30 0.21-0.4 <0.05

Cadența

(pași/min)

99

(DS 12)

114

(DS 11)

15 12-18 <0.05

Lungime pas

(m)

0.45

(DS 0.08)

0.64

(DS 0.04)

0.19 0.10-0.28 <0.05

Dublu suport

(sec)

0,42

(DS 0,2)

0,23

(DS 0,3)

-0,19 -0.25 - -0.14 <0.05

Suport

unipodal

(sec)

0,49

(DS 0,05)

0,41

(DS 0.04)

-0,8 -1 - -0.6 <0.05

ROM

(flx/ext)

ŞOLD

grade

36

(DS 7)

43

(DS 5)

7 2-8 <0.05

ROM

(flx/ext)

GENUNCHI

grade

47

(DS 8)

56

(DS 3)

9 6-12 <0.05


13

Capitolul II

Calitatea vieţii la pacientul reumatismal cu dizabilitate

Studiu comparativ: artropatia psoriazică versus poliartrtita reumatoidă

Obiectivul studiului

Evaluarea impactului asupra calităţii vieţii şi a capacităţii de muncă la pacientul

diagnosticat cu artropatie psoriazică în diferite stadii de evoluţie a bolii versus pacientul

diagnosticat cu poliartrită reumatoidă

Materiale şi metodă:

Studiu prospectiv observaţional de comparare a două loturi

o Lotul A de studiu constituit din 72 subiecţi, pacienţi consecutivi spitalizaţi

diagnosticaţi cu AP conform definiţiei de caz.

o Lotul B martor constituit din 45 de subiecţi, pacienţi spitalizaţi,

diagnosticaşi cu PR conform definiţiei de caz

Locul de desfăşurare a studiului: Clinica de Reumatologie, Spitalul Clinic de

Recuperare Iaşi.

Metoda de culegere a datelor a fost examinarea şi chestionarea directă a

subiecţilor.

Lotul A, pacienţi cu APs

Definiţia de caz: Pacient spitalizat, diagnosticat cu AP definită conform criteriilor de

diagnostic CASPAR 2006 (The Classification Criteria for Psoriatic Arthritis)

în diferite stadii de evoluţie a bolii.

Criterii de includere/ excludere în studiu LOT A:

- Durata variabilă de evoluție a bolii, pacienţi în stadii diferite de evoluție dar nu mai

puţin de un an de la diagnosticul susţinut APs

- Pacient cu oricare formă de afectare articulară (oligoarticulară, poliarticulară, axială,

artrita mutilans sau afectare IFD)

- Gradul de activitate al bolii nu constituie un criteriu de selecţie al cazurilor; s-a

realizat o selecţie consecutivă a cazurilor independent de acest criteriu

- Cu sau fără implicare cutanată, cei diagnosticaţi şi cu psoriazis cutanat pot avea sau

nu leziuni active cutanate.

- Vârste eligibile între 18-75 de ani,

- Ambele sexe, toate categoriile socio-profesionale, mediu urban și rural

- Să nu fie implicați într-un alt studiu aflat deja în desfășurare,

- Să stie să scrie şi să citească, să îşi exprime ferm acceptul de participa la acest studiu

după informarea asupra metodologiei şi după asigurarea confidenţialităţii datelor prin

semnarea consimţământului informat,

- Se vor exclude: patologia tumorală sau altă patologie cu impact dizabilitant asupra

calității vieții (insuficiența cardiacă, renală sau hepatică cronică, diabet zaharat cu

complicaţii, pacienți dializați, patologie SNC, etc ), afecțiunile psihice

- Se vor exclude din studiu şi vârstele extreme - vârstnicii prezintă deja un grad de

dizabilitate generat de alte tipuri de patologii


14

- Să fie sub terapie patogenă fie în schema clasică (modificatori de boala- DMARDS)

sau sub tratament cu terapie biologică – blocanți ai factorului de necroză tumorală

(anti TNF).

Lotul B, pacienţi cu PR

Definiţia de caz: Pacient spitalizat, diagnosticat cu PR definită conform criteriilor de

diagnostic colegiului American de reumatologie ACR revizuite în 1987, în diferite stadii

de evoluţie a bolii.

Criteriile de diagnostic ACR 1987 - 4 din 7 criterii

Redoarea matinală-articulară şi periarticulară cu o durată de minim o oră înaintea

ameliorării maxime

Artrită în cel puţin 3 zone articulare. Cele 14 zone posibil implicate sunt: articulaţiile

interfalangiene proximale (IFP), metacarpofalangiene (MCF), radiocubitocarpiene (RCC),

coate, genunchi, tibiotarsiene (TT), metatarsofalangiene (MTF), dreaptă sau stângă

Artrita articulaţiilor mâinilor- cel puţin o zonă afectată din RCC, MCF şi IFP

Artrita simetrică- afectare simultană bilaterală a aceloraşi arii articulare, afectarea bilateral

a MCF, IFP, MTF este acceptabilă fără simetrie absolută

Noduli reumatoizi subcutanaţi dispuşi pe proeminenţele osoase pe feţele de extensie

articulară observaţi de medic

Factorul reumatoid seric pozitiv, evaluat printr-o metodă de laborator care dă rezultate

positive la mai puţin din 5% populaţie martor sănătoasă

Modificări radiologice: leziuni tipice de PR evidenţiate prin radiografia posteroanterioară

de mâini cu RCC: eroziuni, osteoporoză clară periarticulară pentru articulaţiile afectate.

Primele 4 criterii trebuie să fie prezente de cel puţin 6 săptămâni.Pentru susţinerea

diagnosticului pozitiv sunt necesare cel puţin 4 din cele 7 criterii.

Criterii de includere/ excludere în studiu LOT A:

-Durata de evoluţie, stadiu şi gradul de activitate al bolii - variabile

-S-au exclus vârstele extreme, patologia invalidantă şi afecţiunile psihice pentru a nu

genera rezultate neconcludente la evaluarea calităţii vieţii şi a capacităţii funcţionale

Studiul a cuprins o singură vizită la care pacienţii înrolaţi din ambele loturi au fost

evaluaţi complex pe mai multe domenii. Menţionăm că evaluarea a fost realizată de către

acelaşi investigator. Redăm mai jos schematic domeniile de evaluare.

Lotul A

1. Parametrii anamnestici ce includ şi aspecte ce ţin de situaţia profesională

2. Evaluare pe domeniul reumatologic

un examen articular complet evaluându-se: NAD pentru 78 articulaţii şi NAT

pentru76 articulaţii.Pentru compararea cu lotul martor s-au luat în calcul doar

cele 28 articulaţii dureroase şi tumefiate specifice pentru PR. S-a consemnat şi

VAS, GHp şi GHd.

3. Evaluare pe domeniul dermatologic

S-a evaluat gradul de activitate al afectării cutanate prin scorul PAS

4. Parametri biologici

S-au evaluat: probe de inflamaţie- VSH, CRP, HLG.

5. Evaluarea capacităţii funcţionale

S-a realizat prin chestionarul pentru evaluarea stării de sănătate (Health assessment

questionnaire) HAQ.

6. Evaluarea impactului asupra calităţii vieţii s-a realizat prin Chestionarul de sănătate

MOS-36 Articole Prescurtat (SF-36)

Lotul B


15

1. Parametrii anamnestici ce includ şi aspecte ce ţin de situaţia profesională

2. Evaluare clinică reumatologică Evaluarea NAD şi NAT. S-au evaluat 28 de articulaţii classic implicate in PR

Parametrii VAS , GHp şi GHd

Evaluarea nivelului de activitate al bolii prin calcularea scorului DAS28- Simplified

Disease Activity Score. DAS28 este un scor compozit calculat conform unei formule

matematice, cumulând valorile NAT, NAD, GHp şi valoarea VSH sau CRP. Pentru

studiul de faţă s-a luat în calcul valoarea VSH (mm/h). Interpretarea DAS 28 este redată

în Tabelul nr. 27

3. Parametrii biologici: S-au evaluat: probe de inflamaţie- VSH, CRP, HLG.

4. Evaluarea capacităţii funcţionale chestionarul HAQ

5. Evaluarea impactului asupra calităţii vieţii Chestionarul de sănătate MOS-36

Articole Prescurtat (SF-36)

Rezultatele au fost analizate prin teste de statistică descriptivă şi analitică (t-Student,

CHI-pătrat, testul ANOVA şi testul de corelaţie Spearman), folosindu-se programul SPSSS

17.0; baza de date inţială a fost realizată în MS EXCEL.

Rezultate/Analiza datelor

1.Criterii demografice

Vârsta

Ambele loturi studiate au prezentat medii şi mediane ale vârstei similare.

Pacienţii din lotul A cu AP au avut vârstele cuprinse între minim 32 şi maxim 72 ani,

media 52.48 SD10,26 .75% din cazuri au fost sub 60 ani, 25% din cazuri cu vârsta mai mică de

44 ani. Lotul B cu PR a avut o medie de vârstă de 55.37 ani SD 12.06, maxim 73 şi minim 24

ani, 75% cu vârsta <63ani şi 25% cu vârsta<45 ani.

Distribuţia pe sexe

Lotul cu AP a prezentat o repartiţie aproape simetrică pe grupe de sex, cu o discretă

majoritate a subiecţilor de sex feminin. În lotul cu PR, majoritatea a fost reprezentată de

pacienţii de sex feminin, predominanţa regăsindu-se şi în dateleepidemiologice publicate.

Tabelul nr.30 Caracteristici socio-demografice Lotul A versus Lotul B

Parametru Pacienţi AP Pacienţi PR p

Vârsta (medie)

52.48 SD10,26

[32-72]

55.37 SD 12.06

[24-73]

0.03

Repartiţia pe sex (M/F) 33/39 35/10 0.12

Mediul de provenienţă (U/R)

53/19 28/17 0.57

Nivelul educaţional %

Elementar 2.8%

Mediu 56.9%

Superior 40.3%

Elementar 0 %

Mediu 66.7%

Superior 33.3%

0.67

Durata de evoluţie a bolii

(medie ani)

10.2 SD 6.1

[1-29]

9.7 ani SD 4.6

[1-26]

0.012

Vârsta de debut a bolii (medie

ani)

42.5 SD 6.4

[14-65]

44.7 SD 8.1

[16-62]

0.02


16

2. Activitatea profesională

Situaţia profesională la debutul bolii şi în prezent Lotul A

Figura nr.21 Dinamica evoluţiei profesionale la pacientul cu Artropatie Psoriazică

Situaţia profesională la debutul bolii şi în prezent Lotul B

La debutul bolii pacienţii cu PR se aflau într-o proporţie 82.2% - 37 cazuri în câmpul

muncii, 8 cazuri fiind pensionate de drept. În momentul examinării dispoziţia este: 13 cazuri

angajaţi, 14 cazuri pensionaţi de vârstă, 18 cazuri pensionate medical

Cumulul anilor de pensie

Pacienţii cu AP au cumulat între un minim de 1 an şi un maxim de 10 ani de pensie, cu

o medie pe lotul total de 1.12 ani per subiect şi cu o medie per pacient pensionat de 3.24 ani.

Pacienţii din lotul A au totalizat un număr de 81 ani de pensie.

Lotul cu PR a totalizat un număr semnificativ mai mare de ani de pensie 136, între un

minim de 2 şi un maxim de 18 ani. Media anilor de pensie per lot a fost de 3.02 ani iar

raportat doar la grupul de subiecţi pensionaţi medical s-a obţinut o medie de 7.5 ani.

Ani potenţiali în câmpul muncii pierduţi

Acest parametru s-a calculat prin diferenţa dintre vârsta legală de pensie şi vârsta la

care pacientul s-a pensionat medical.

Cele două loturi au totalizat un număr similar de ani pierduţi dar raportându-se la un

număr de subiecţi diferit. Lotul A a totalizat 267 ani cu o medie de 14.83 ani pierduţi pentru

fiecare caz pensionat. Lotul B a cumulat 299 ani potenţiali de muncă pierduţi cu o medie de

11.9 ani per pacient pensionat medical.


17

Tabelul nr.33 Corelaţii între cele două loturi din punctul de vedere al situaţiei profesionale

Parametru

Pacienţi AP

Pacienţi PR

p

Situaţia profesională la

debutul bolii

Angajat

Pensionat de

drept

Pensionat

medical

59 cazuri 81.9%

13 cazuri 18.1%

0 cazuri

37 cazuri 82.2%

8 cazuri 17.8%

0 cazuri

0.06

0.04

Situaţia profesională la

examinare

Angajat

Pensionat de

drept

Pensionat

medical

30 cazuri 41.7%

17 cazuri 23.6%

25 cazuri 34.7%

13 cazuri 28.9%

14 cazuri 31.1%

18 cazuri 40%

0.32

0.13

0.07

Ani de pensie –Medie

Per lot

Per pensionat

Total ani

1.12

3.24

81 ani

3.02

7.5

136 ani

nesemnificativ

Ani potenţiali de

muncă pierduţi–Medie

Per lot

Per pensionat

Total ani

3.7

14.83

267 ani

6.64

11.96

299 ani

nesemnificativ

3. Parametrii clinico-paraclinici

Forma de prezentare a bolii

Pacienţii cu AP au fost incluşi într-una din formele de boală. Forma oligoarticulară nu

a fost detectată la niciunul din cazuri, afectarea IFD a fost prezentă la 7 cazuri 9.7%, forma

axială la 41 cazuri 56.9%, artropatia mutilantă a fost prezentă la 2 cazuri 2.8%, iar forma

poliarticulară a fost evidenţiată la 22 cazuri 30.6%.

Domeniul dermatologic: Componenta cutanată ca prima formă de manifestare a

bolii

Cele 2 componente ale AP, cea cutantă şi componenta articulară pot avea momente

diferite de debut. Conform literaturii, afectarea cutanată poate precede sau urma afectării

articulare. La lotul studiat, psoriazisul cutanat a fost o primă manifestare a bolii la majoritatea

pacienţilor, 41 cazuri 56%, afectarea articulară precedând în 44% din cazuri.

Domeniul dermatologic: Criteriul de diagnostic cutanat


18

Conform criteriilor CASPAR, diagnosticul de AP poate fi susţinut chiar dacă pacientul nu

este diagnosticat cu psoriazis cutanat dar acest diagnostic este prezent la o rudă de gradul I

a acestuia.Criteriul familial de diagnostic a fost prezent la 13 cazuri 18.1%, 59 cazuri

81.9% având diagnostic de psoriazis cutanat.

Domeniul dermatologic: Durata de evoluţie a componentei cutanate a fost în medie de

11.69 ani sd 9.3 şi a variat între un minim de 3 ani şi un maxim de 41 ani.

Domeniul dermatologic: Afectarea cutanată: leziunile active cutanat –Scorul PASI

S-a evaluat nivelul de activitate al leziunilor cutanate la pacienţii diagnosticaţi cu psoriazis

cutanat. Un număr de 21 cazuri 29.9% prezentau leziuni active cutanat. Pentru

cuantificarea acestora s-a folosit scorul PASI care a avut o medie de 1.79 sd 4.96 cu un

minim de 1 şi un maxim de 25.5. 5 cazuri cu psoriazis cutanat intens activ, 1 caz moderat

şi 15 cazuri cu afectare uşoară.

Figura nr. 25 Scorul Psoriasis Area Severity Index PASI pentru gradul de activitate

cutanată

Domeniul dermatologic: Afectarea unghieală

S-a detectat afectare unghieală cu leziuni distructive la nivelul patului unghieal la un

număr de 16 pacienţi 22.2%, majoritatea pacienţilor neprezentând această componentă.

Leziunile au avut carcateristicile clasice ale componentei psoriazice

Domeniul reumatologic: Eroziunile articulare

Evaluarea prezenţei eroziunilor prin examinarea radiologică s-a demonstrat a fi corelată cu

gradul de invaliditate al bolii.Lotul de pacienţi studiat a prezentat eroziuni într-o proporţie

majoritară de 56.9% respectiv 41 cazuri.

Domeniul reumatologic: Dactilita

Dactilita a fost prezentă în momentul examinării sau în antecedente conform anamnezei la

un număr de 31 de cazuri 43.1%

Domeniul reumatologic: Tratament

70.80%

20.80%

1.40% 6.90% Scorul PASI

PASI 0 fără afectare cutanată51 cazuri

PASI < 3 afectare uşoară 15cazuri

3< PASI<10 afectare moderată1 caz

PASI>10 afectare severă 5cazuri


19

Pacienţii din lotul cu AP au prizentat scheme variate de tratament care au inclu terapie cu

DMARDS simplă sau în asocieri la 64.9%% din cazuri, restul pacienţilor având tratament

cu medicaţie biologică cu blocanţi TNF.

Evaluarea lotului B

Stadiul bolii

Lotul studiat a fost reprezentat de forme grave de boală, peste 60% din cazuri fiind în

stadiul 3 şi 4, adică un număr de 24 şi respectiv 4 cazuri, doar 2 cazuri fiind în stadiul de

poliartrită precoce.

Gradul de activitate al bolii: DAS28

. Lotul de pacienţi cu PR a prezentat valori ale DAS28 cuprinse în intervalul 2.1 şi 7.7.

Media DAS28 a fost 5.2 SD 1.5,mediana 5.47. Cuantificând gradele de activitate ale bolii

pentru cele 4 clase ale DAS28 se constată că în remisie nu a fost niciun caz, 18 cazuri au fost

PR cu activitate uşoară (40%), 10 cazuri (22.2%) cu activitate moderată a bolii,pacienţii cu

grad înalt de activitate al bolii totalizând 37.8% respectiv 17 cazur

Particularităţi clinice Lot A – APs versus Lot B -PR

S-au analizat parametrii clinici de activitate ale celor două loturi. Folosind testul chi

pătrat s-a realizat compararea între cele două grupuri care a demonstrat absenţa diferenţelor

majore între cele două patologii din punct de vedere a expresiei clinice şi paraclince

Tabelul nr.38 Analiza comparativă a loturilor

Parametru Lotul A Lotul B Coeficient statistic p

NAD (0-28) medie 8.1 sd 3.75 [0-16] 11.2 sd 6.6 [1-26] 0.021

NAT (0-28) medie 2.69 sd 2.4 [0-9] 3.9 sd 2.1 [0-12] 0.024

NAD (0-68) medie 11.23 sd 6.7 [0-32] - -

NAT (0-62) medie 3.75 sd 4.2 [0-19] - -

VSH mm/h medie 35.48 sd 11.2 [3-108] 37.7 sd 14.1 [14-95] 0.031

CRP mg/dl medie 2.2 sd 1.4 [0.05-15.8] 2.3 sd 1.1 [0.15-

16.3]

0.032

VAS (0-100mm)

medie

60.5 sd 10.2 [40-90] 64.5 sd 12.2 [50-90] 0.020

GHp medie 6.55 sd 0.90 [4-9] 7.04 sd 0.95 [5-9] 0.027

GHd medie 6.3 sd 0.91[4-8] 6.8 sd 0.96 [5-9] 0.024

Dactitlita (frecvenţă) 56.9% [41 cazuri] - NS

Eroziuni (frecvenţă) 43.1% [31 cazuri] 62.2% [28 cazuri] NS


20

Figura nr.29 Suprapunerea constantelor de boală între cele două patologi

4. Cuantificarea capacităţii funcţionale şi a impactului asupra calităţii vieţii HAQ /SF36

Impactul funcţional- rezultate HAQ

Analiza capacităţii celor două patologii de a genera invaliditate a relevat un impact

funcţional important pentru ambele loturi de studiu. Dacă pentru lotul A media HAQ a

înregistrat valori de 1.53 SD 0.56 (0.3-2.7), în lotul B găsim o medie discret mai mare 1.83

SD 0.69 (0.4-1.8) dar fără o diferenţă semnificativă statistic. Se poate deduce că AP şi PR

au capacităţi invalidante similare.

Analizând pe grupe de invaliditate regăsim însă pentru afectarea severă o frecvenţă

mai mare 40% din cazurile cu PR versus 22% în lotul cu AP. Diferenţa dintre cele 2 loturi

pe grupe de afectare funcţională, analizată prin ANOVA este semnificativă statistic.

Tabelul nr.39 Analiza comparată a nivelului de funcţionalitate –Chestionarul Health

assessment questionnaire HAQ.

Parametru Lotul A Lotul B Semnificaţie statistică p

HAQ medie 1.53 SD 0.56 (0.3-2.7) 1.83 SD0.69 (0.4-1.8) 0.23 *

Afectare uşoară

HAQ 0-1

13 cazuri

18.1%

8 cazuri

17.8%

0.002** Afectare moderată

HAQ 1-2

43 cazuri

59.7%

19 cazuri

42.2%

Afectare severă

HAQ 2-3

16 cazuri

22.2%

18 cazuri

40%

*Testul CHI pătrat

NAD medie

NAT medie

VSH medieCRPmedie

VAS medie

Parametrii de activitate

Lotul A

Lotul B


21

** Analiză multivariată ANOVA

Impactul asupra calităţii vieţii rezultate SF36

Nu s-a demonstrat o diferenţă semnificativă statistic între cele două loturi.

-Componenta fizică: lotul A medie 34.5 lotul B medie 30.2

-Componenta mentală: lotul A lotul medie 45.69 B medie 42.6

Valorile celor 2 componente s-au corelat cu valorile HAQ obţinute pentru fiecare lot în parte:

Lot A: HAQ versus SF36 fizic coeficient de corelaţie r 0.55

Lot A: HAQ versus SF36 mental coeficient de corelaţie r 0.45

Lot B: HAQ versus SF36 fizic coeficient de corelaţie r 0.47

Lot A: HAQ versus SF36 mental coeficient de corelaţie r 0.49

Tabelul nr. 40 Analiza comparată a rezultatelor din cele două loturi –Chestionarul SF36

SF 36 Lotul A AP Lotul B PR p

Capacitate funcţională 37.19 SD 11.03

[16-54]

31.35 SD 10.8

[15.2-52]

0.02

Status fizic 34.3 SD 7.65

[21-48.9]

38.1 SD 11.1

[28-56.2]

0.07

Durere 39.04 SD 10.07

[22-51]

35.01 SD 7.4

[19.9-51.6]

0.02

Stare de sănătate generală 33.2 SD 7.5

[21-48.5]

35.8 SD 9.4

[19.5-53.2]

0.08

Vitalitate 43.94 SD 9.5

[22.6-60.9]

42.07 SD 8.1

[23-56.2]

0.04

Impact social 38.6 SD9.3

[16.8-57.5]

37.29 SD8.7

[16-51.7]

0.003

Impact emoţional 39.8 SD 12.5

[17.8-55.8]

42.6 SD 12.4

[23.7-55.3]

0.02

Status psihic 39.5 SD 10.3

[17.4-58.6]

42.06 SD 11.5

[23.2-59.5]

0.03

SF36 FIZIC 34.5 SD 10.3

[20.7-53.6]

30.2 SD 8.7

[16.6-46.3]

0.02

SF 36 MENTAL 45.69 SD 11.09

[15.7-59.9]

42.06 SD 10.9

[23.2-59.5]

0.04

Figura nr.30 Mediile scorurilor finale pentru chestionarul SF 36


22

Capitolul III

Evaluarea ultrasonografică a mâinii în Artropatia psoriazică

Focus pe leziunile structurale


Studiul işi propune analiza ecografică a spectrului de leziuni de remaniere osoasă a

mâinii la pacientul diagnosticat cu APs, formele cu afectare poliarticulară.Concluzia la care

ne propunem să ajungem cu această cercetare este de a obiectiva prin dimensiunea

radiologică, potenţialul distructiv al APs cu implicaţii ulterioare în ceea ce înseamnă

funcţionalitate şi calitatea vieţii.

Materiale și metodă

Am realizat un studiu prospectiv observațional pe un lot de 28 de pacienți

diagnosticați cu APs, pacienți internați în clinica de Reumatologie a Spitalului Recuperare Iași

pe o perioadă de 6 luni (2011-2012).

Criteriile de includere în studiu au cuprins:

Pacient diagnosticat cu APs, definită conform criteriilor de caz CASPAR 2006,

Pacient cu forme poliarticulare de boală, cu implicarea cel puţin obiectivată clinic a

articulaţiilor mâinii

Pacient fără alte afecţiuni reumatismale, încluzând cele degenerative şi artropatiile

microcristaline cu afectare a scheletului mâinii

Pacient fără antecedente traumatice la nivelul articulaţiilor mici ale măinii sau

pumnului

Pacient fără alte patologii cunoscute ale structurilor moi, periarticulare la nivelul

scheletului mâinii (tendinite, tenosinovite în antecedente)

Studiul s-a desfăşurat după un protocol predefinit ce a cuprins mai multe domenii de

evaluare.

1. Evaluarea clinică- a surprins un bilanț articular extins- numărarea articulațiilor

dureroase (NAD), număr de articulații tumefiate ( NAT), starea generală de

sănătate evaluată de către medic (GHd) – parametrii evaluați de către același

investigator, evaluarea durerii pe o scala analogă vizuală de către pacient (VAS),

starea generală de sănătate apreciată de către pacient (GHp), redoarea matinală

(RM). Examenul articular s-a realizat pentru NAD/NAT 78/76 articulații conform

indicațiilor ACR (American College of Rheumatology) cu focus ulterior asupra

articulațiilor radio-carpiene (RC), metacarpofalangiene (MCF), interfalangiene

proximale (IFP) și interfalangiene distale (IFD). S-au analizat numărul de

articulaţii implicate clinic versus cele demonstrat ecografic a fi afectate

comparativ; datele ecografice nu s-au raportat la evaluarea globală articulară,

aceasta fiind necesară pentru cuantificarea statusului de activitate al bolii.

2. Evaluarea paraclinică a pus accent pe decelarea reactanților de fază acută –

viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) și proteina C reactivă (PCR).Acest bilanţ

a pus în evidenţă gradul de activitate al APs

3. Examinarea ecografică s-a realizat de către un medic radiolog specializat în

ecografia musculo-scheletală şi a presupus următoarele:


23

Un examen ecografic utilizându-se un aparat LOGIQ P5 (General Electric

Medical Systems) cu un transductor liniar cu frecvență marede 9-12 MHz.

S-a efectuat un examen al articulațiilor mâinilor, cu abordarea atât a feţei

dorsale cât şi a feţei palmare,

Evaluarea ecografică a totalizat un număr de 30 de articulații pentru fiecare

pacient investigat. Articulaţiile vizualizate ecografic au cuprins: articulaţiile

radio-carpiene ( RC), metacarpo-falangiene 2-5 (MCF 2-5), interfalangiene

proximale 1-5 (IFP 1-5) şi interfalangiene distale 1-5 (IFD1-5). Evaluarea s-a

realizat bilateral pentru ambele mâinii, cuantificarea statistică realizându-se

ulterior global şi individual pe grupe articulare.

De asemenea s-au examinat structurile periarticulare, ca marcă de implicare a

procesului patologic în APs. S-au examinat:tendoanele flexorilor și

extensorilor degetelor 2-5 la nivelul ambelor mâini.

Imaginile au fost preluate multiplanar în secțiune longitudinală și transversală

perpendicular, cu mâna în poziție neutră, cu păstrarea acelorași parametrii

tehnici pentru fiecare caz.

Articulațiile au fost scanate pentru evidențierea modificărilor structurale în

mod B și Doppler pentru a sublinia prezența vascularizației anormale.

S-a urmărit prezența ecografică a elementelor specifice patologiei

reumatismale inflamatorii: tenosinovita, sinovita și eroziunile osoase.

Tenosinovita a fost înregistrată în sistem binar- prezența acesteia fiind definită

ca o masă tisulară prezentă în teaca sinovială cu/fără colecție lichidiană,

hipo/anecogenă, reflectată în două incidențe perpendiculare, cu/fără semnal

Doppler (169,170, 270-272).

Prezența unui țesut intraarticular anormal cu caracter hipo/ anecogen imobil,

necompresibil cu sau fără semnal Doppler au fost criteriile de definire a

sinovitei (169,170, 270-272). Figura 31 atestă schematic locurile de

poziţionare a transductorului şi în acelaşi timp ilustrează prezența sinovitei la

nivelul articulațiilor mici ale mâinii la unul din pacienţii din lot. Cuantificarea

sinovitei s-a realizat atât calitativ pe o scală dihotomică prezent/absent cât și

cantitativ. Scala semicantitativă de evaluare a sinovitei folosită a cuprins 4

grade (0= absența sinovitei, 1= minimă îngroșare sinovială, 2=ingroșare

sinovială moderată care proemină peste linia care unește marginile osoase,

3=hipertrofia sinovialei ce se extinde pe una din diafizele osoase, 4=

extinderea sinovialei pe ambele diafize) (273,274).

Eroziunile conform criteriilor acreditate de OMERACT au fost reprezentate de

discontinuitatea suprafeței articulare osoase vizibilă în 2 planuri perpendiculare

(169, 270,271). S-a consemnat prezența/absența acestora tot pe o scală

bimodală.

Evaluarea Doppler a surprins existența semnalului pozitiv marcă conform

definiţiilor a activității inflamatorii vasculare. S-a consemnat doar prezenţa

sau absenţa semnalului, aceasta cuantificându-se tot calitativ DA/NU.

4. Evaluarea funcţionalităţii şi calităţii vieţii prin chestionarele HAQ şi SF36

5. Analiza statistică a folosit metode de statistică descriptivă (medie, mediană,

frecvențe) ce a presupus cuantificarea datelor clinice, paraclinice şi de imagistică

și analitică (coeficient de corelație Pearson) și s-a realizat în programul SPSS 17.


24

Figura nr. 31 Aspecte ecografice ale sinovitei psoriatice la pacientul G.A

Evaluare ecografică a articulaţiilor mici ale mâinii (Metacarpofalangiene, Interfalangiene

distale şi proximale)

Rezultate

Evaluarea clinico-paraclinică reumatologică

Particularitățile clinice și paraclinice ilustrate în Tabelul 41 şi atestă prezența formelor

active de boală în lotul de pacienți examinați. Media articulaţiilor dureroase a fost de 10.04,

variind între 3 şi 39 articulaţii, în timp ce evaluarea articulaţiilor dureroase a relevat o medie

de 4.39 (Figura 33).

Markerii paraclinici s-au situat la nivele serologice înalte, fapt ce a susținut prezența

tabloului inflamator - VSH în medie 29.54 SD 7.43 mm/h și PCR 3.41 mg/dl.

Redoarea matinală a variat extrem de mult între 5 minute minim şi maxim înalt de 120

minute, medie 28.93.

Ceilalţi parametrii de evaluare clinică VAS, GHp, GHd s-au încadrat în tabloul de

boală activă, evaluarea atestând deasemenea valori ridicate. O particularitate merită subliniată

legat de suprapunerea aproape identică a evaluării stării generale de sănătate de cătra pacient

cu cea efectuată de investigator, respectiv de medic.

Evaluarea scorurilor de impact funcţional şi de calitate a vieţii


25

Ambele chestionare care au fost administrate lotului studiat au relevat aspecte similare

de impact major, dizabilitant.

Chestionarul HAQ a înregistrat o medie ce se încadrează în intervalul de afectare moderată a

bolii (Tabelul 42).

Evaluarea calităţii vieţii prin SF 36 a înregistrat de asemenea scoruri de impact mari cu valori

foarte mici. Parametrii finali de evaluare SF36- mental şi SF36- fizic au fost distribuiţi

neomeogen dar în medie cu valori foarte scăzute de 40.47 SD 12.5 şi respectiv 32.8 SD 9.6

(Tabelul nr.43).

Evaluarea ecografică

Evaluarea ecografică a articulațiilor mici ale mâinilor și pumnilor pentru cei 28 de

pacienţi, a totalizat un număr de 840 articulații evaluate.

Modificările descoperite ecografic s-au înscris în cele descrise de literatură,

depistându-se toate formele de afectare articulară şi a structurilor tendinoase periarticulare.

Artrita inflamatorie a fost reprezentată ecografic de fenomenele de sinovită,

proliferativă, cu sau fără vascularizație Doppler. Acest aspect a fost semnalat la 120

articulații, adică-14.28% din totalul scanat.

Proliferarea sinovialei a fost pusă în evidență la nivelul tuturor subgrupelor articulare

MCF, IFP, IFD şi RC. În mod particular s-a remarcat o frecvență mai mare a sinovitei la

nivelul MCF, urmate de IFP, IFD și RC, aspecte ilustrate imagistic în Figura 31.

Dacă ne referim la articulaţiile RC, acestea au fost indemne ecografic la un număr de

16 pacienți. Cea mai mare frecvență a fost înregistrată la nivelul RC a sinovitei grad 1

(26.7%). Articulațiile MCF au prezentat grade variate de sinovită (1-4) pentru 24.11%

din totalul MCF evaluate. Un număr mai mic de articulații cu sinovită a fost decelat la nivelul

IFP- 33 articulații și IFD 13 articulații. Tabelul 42 atestă particularitățile de frecvență a

diferitelor grade de sinovită precum și repartiția pe grupe articulare.

Tabelul nr. 42 Cuantificarea ecografică a sinovitei raportat la grupele articulare implicate

Parametrul RC MCF IFP IFD Total

Număr de articulații

evaluate

56 224 280 280 840

Număr de articulații cu

sinovită detectată US

20 54 33 13 120

Gradul

sinovitei

0 * 64.2 75.89 88.21 95.35 Neaplicabil

(NA)

1* 26.7 14.2 5.71 1.4 NA

2* 7.4 5.3 2.85 1.78 NA

3* 1.8 3.5 2.5 1.4 NA

4* 0 0.89 0.71 0 NA

Spectrul afectării aparatului tendinos este larg în APs, literatura citând: inflamarea

peritendonului, colecții sinoviale în teacă, proliferare sinovială, pierderea structurii fibrilare cu

rupturi pațiale sau complete (266-268). Pot fi afectate atât tendoanele de la nivelul carpului

cât şi tendoanele de la nivelul degetelor.

Clasic pentru tendoanele mâinii afectarea de tip inflamator este expusă ecografic fie

prin modificări de tip tenosinovită exudativă şi/sau proliferativă dar şi prin modificări de

structură ale tendonului ca; alterarea structurii fibrilare, neomogenităţi la nivel de tendon,

rupturi. Dacă aceste modificări sunt caracteristice tendoanelor cu teacă, în cazul tendoanelor

fără teacă ne vom aştepta să evidenţiem ecografic o altă modificare şi anume al creşterea


26

dimensiunilor tendonului, cu scăderea ecogenităţii. Semnalul Dopller poate fi prezent la toate

tipurile de tendoane (169,170).

Figura 35. Modificările structurale (Pierderea arhitecturii tendonului, apariţia nodulilor

intratendinoşi ca marcă de rezoluţie a procesului inflamator cronic) ale tendonului

palmar al flexorilor la evaluarea ecografică a mâinii, degetul3, mâna dreaptă, pacientul

B.G. cu artropatie psoriazică

Tenosinovita a fost remarcată la un număr de 12 subiecți. S-a observat o predominanță

a tenosinovitei flexorilor la 8 pacienți (1 caz cu dactilită clinic), în timp ce doar 14.2% au

prezentat modificări morfologice de structură- zone de hipoecogenitate ale tendoanelor

extensorilor pumnului. Figura 35 atestă aspectul ecografic de la nivelul unui tendon al

flexorilor degetelor. Se remarcă alterarea structurii fibrilare a tendonului cu prezenţa

neomogenităţii ecogenice şi cu fomarea unor mici arii hiperecogene ca marcă a nodulilor de

regenerare secundar procesului inflamator în resorbţie.

Eroziunile sunt o marcă de gravitate a distrucției osoase şi la lotul studiat au fost

decelate la un număr mare de pacienți, peste jumătate din cazuistică- 57.1 % (Figura nr.36).

Localizarea acestora a fost cu precădere la nivelul articulațiilor MCF II și la nivelul

articulaților IFD. De remarcat că eroziunile au fost prezente la toți pacienții la care s-a decelat

sinovită proliferativă cu grade mari de vascularizație conform scorului folosit peste gradul 2

de vascularizaţie, fapt ce probează originea secundară postiinflamatorie a acestor distrucţii.

Evaluarea clinică versus evaluarea ecografică

Am dorit compararea datelor clinice cu datele obţinute ecografic. Ne-am propus acest

aspect pentru a încerca să evaluăm oportunitatea exmenului ecografic ca examen de rutină

ataşat evalării standard de monitorizare a mâinii la pacientul cu APs.


27

Pentru aceasta am studiat comparativ numărul total global de articulaţii tumefiate de la

nivelul mâinii ce atestau clinic semne clare de artrită activă versus numărul de articulaţii ce s-

au confirmat ecografic a fi cu sinovită activă cu semnal Doppler atestat cel puţin de grad. 1.

Ulterior am comparat pe acelaşi raţionament evaluările ecografice şi clinice pe grupe de

articulaţii.

Evaluarea a atestat o suprapunere a celor două tipuri de examinări cu relevanţă

statistică (p<0.05) pentru articulţiiile metacarpo-falangiene şi articulaţiile inter-falangiene

proximale. Pentru celelalte articulaţii nu s-a demonstrat o asociere semnificativă dar,

comparând global, pentru numărul total de articulaţii evaluate s-a reuşit o suprapunere între

cele două tipuri de evaluări.

Pentru a întări cele sus menţionate s-a folosit o altă metodă statistică de evaluare a

datelor şi anume coeficientul Kappa, denumit şi coeficient Cohen. Această metodă statistică

măsoară "agreement-ul" sau confidenţa între două metode. Rezultatele variază de la -

1(dezacord total) la +1 (acord total). Un indice calculat de 0,75 sau mai mare, marchează un

acord excelent. Dacă rezultatele se situează între 0,65 la 0,74 se interpretează ca acord bun, iar

pentru 0,40 şi 0,64 ca acord mulţumitor. Pentru valori sub 0,40 se consideră un acord prost.

Coeficientul kappa depinde în mare masură de prevalenţa fenomenului studiat, respectiv cu

cât prevalenţa este mai mare cu atât încrederea pe care putem să o acordăm coeficientului

kappa calculat este mai mare . Metoda poate fi folosită în medicină atât pentru a stabili

concordanţa între două metode de evaluare ale aceluiaşi fenomen dar şi pentru a compara

confidenţa inter-observatori pentru aceeaşi metodă de examinare.

În studiul nostru am calculat coeficinetul Kappa între evaluarea ecografică şi evaluarea

clinică.Datele obţinute (Tabelul nr. 44) atestă un acord ce a variat de la mulţumitor la bun pe

grupe articulare ( Kappa a variat de la 0.563 la 0.855 ), dar verificarea rezltatelor pe grup

total de articulaţii numărate a probat doar un acord mulţumitor între cele două metode.

Această diferenţă este susţinută de sensibilitatea mai mare a examinării ecografice faţă

de examinarea clinică, argument ce statuează metoda ca standard de evaluare de rutină a

implicării articulare la pacientul cu artrită inflamatorie.

Tabelul nr.43. Evaluarea ecografică versus evaluarea clinică- repartiţia grupelor

articulare cu proces inflamator activ

Articulaţie

Număr total de

articulaţii tumefiate

Examen clinic

Număr total de

articulaţii cu sinovită

Evaluare eografică

p

Interval confidenţă

95 %

Articulaţia

radio-carpiană dreptă

11 13 0.16

Articulaţia

radio-carpiană stângă

5 7 0.16

MCP 48 54 0.03

IFP 25 33 0.04

IFD 11 13 0.16

Total număr de

articulaţii

100 121 0.01


28

Tabelul nr. 44 Grupe articulare afectate; coeficientul de concordanţă Kappa

pentru evalurea clinică şi evaluarea ecografică

Articulaţii Evaluare ecografică versus evaluare clinică

Absolute agreement/ kappa coefficient

Articulaţia radio-carpiană dreptă 92.85%; k= 0.855

Articulaţia radio-carpiană stângă 92.85%; k= 0.855

Articulaţia MCF 89.28%; k= 0.563

Articulaţia IFP 82.14%; k= 0.643

Articulaţia IFD 92.85%; k= 0.855

Număr total

Articulaţii

79%; k= 0.455

Tabelul nr.45. Corelaţii între evaluarea ecografică cuantificată ca număr total de

articulaţii active inflamator şi parametrii clinico-paraclinici

Parametru Metodă statistică Ecografia

VSH Pearson Correlation .723**

Sig. (2-tailed) .000

PCR Pearson Correlation .714**


Durere VAS

(0-10)

Pearson Correlation .631**


Starea generală evaluate

de pacient

GHp (0-10)



Starea generală evaluată

de medic GHd (0-10)



HAQ Pearson Correlation .642**


SF 36 FIZIC Pearson Correlation -.397*


SF 36 MENTAL Pearson Correlation -.080


S-a pus în evidență o corelație puternică între evaluarea US și markerii de inflamaţie

definiţi prin: rata de sedimentare a hematiilor (r 0.723, p 0.001), nivelul seric al proteinei C

reactive (r 0.714, p 0.001), precum şi pentru evaluarea dureri pe scala VAS (r 0.631, p 0.001).

S-a demonstrat o asociere puternică cu scorul de funcţionalitate HAQ şi o asociere

moderată, inversă cu componenta funcţională a SF36. Nu s-a pus în evidenţă o corelaţie cu

scorul SF 36 mental.


29

Capitolul IV

Particularităţi ale impactului funcţional şi calităţii vieţii în

Artropatia psoriazică

Rolul comorbidităţilor


Studiul işi propune analiza detaliată a particularităţilor „damage-ului‖ funcţional şi a

calităţii vieţii pe un lot de pacienţi diagnosticaţi cu Artropatie Psoriazică.

Ca obiectiv secundar ne-am propus să evaluăm prevalenţa şi rolul comorbidităţilor

asupra calităţii vieţii la pacientul cu APs.

Materiale și metodă

Am realizat un studiu prospectiv observațional pe un lot de pacienți diagnosticați cu

APs, pacienți internați în clinica de Reumatologie a Spitalului de Recuperare Iași.

Criteriile de includere în studiu au cuprins:

Pacient diagnosticat cu APs, definită conform criteriilor de caz CASPAR 2006,

Vârste eligibile între 18-75 de ani,

Ambele sexe, toate categoriile socio-profesionale, mediu urban și rural,

Pacient cu oricare din cele 5 forme de prezentare ale bolii: oligoarticulară,

poliarticulară, forma cu afectare IFD, forma spondilitică şi forma mutilantă,

Pacient cu cel puţin 1 an de evoluţie a bolii,

Selecţie consecutivă a cazurilor independentă de gradul de activitate,

Să stie să scrie şi să citească, să îşi exprime ferm acceptul de participa la acest studiu

după informarea asupra metodologiei şi după asigurarea confidenţialităţii datelor prin

semnarea consimţământului informat,

Să fie sub terapie patogenă fie în schema clasică (modificatori de boală- DMARDS)

sau sub tratament cu terapie biologică – blocanți ai factorului de necroză tumorală

(anti TNF). Acest aspect a constituit un criteriu etic de selecţie.

Studiul s-a desfăşurat după un protocol predefinit, pacienţii fiind selectaţi consecutiv

pe baza criteriilor de incudere din rândul celor care au venit la internare şi au fost înrolaţi în

cercetare după ce şi-au exprimat acordul informat de a participa.

Metoda de lucru a presupus anamneză amănunţită a cazurilor, evaluare clinică extinsă,

paraclinică şi distribuirea chstionarelor cu autoadministrare de evaluare a impactului

funcţional şi a calităţii vieţii. Studiului a cuprins o singură vizită la care s-a realizat culegerea

datelor.

Standardizând informaţia, descriem mai multe domenii de lucru:

1.Domeniul reumatologic care a cuprins

Evaluarea clinică- efectuarea unui bilanț articular extins de către un investigator

experimentat în depistarea numărului articulațiilor dureroase (NAD) şi numărului

de articulații tumefiate ( NAT). S-a consemnat starea generală de sănătate

evaluată de către medic (GHd) – parametrii evaluați de către același investigator,

starea generală de sănătate apreciată de către pacient (GHp), evaluarea durerii pe o

scala analogă vizuală de către pacient (VAS). Examenul articular s-a realizat


30

pentru NAD/NAT 78/76 articulații conform indicațiilor ACR (American College

of Rheumatology)

Evaluarea paraclinică a pus accent pe decelarea reactanților de fază acută –

viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) și proteina C reactivă (PCR), elemente

necesare descrierii statusului de activitate al bolii.

2. Domeniul dermatologic a cuprins evaluare extinsă a istoricului componentei cutanate dar

şi calcularea scorului de activitate cutanat PASI (Psoriasis Area and Severity Index), scor

calculat pentru pacienţii care prezentau în momentul evaluării cel puţin 3% din suprafaţa

totală corporeală afectată.

3. Evaluarea impactului funcţional s-a realizat prin chestionarul auto-administrat HAQ

(Health Assessment Questionnaire – Disability Index).

4. Evaluarea impactului asupra calităţii vieţii s-a măsurat prin chestionarul autoadministrat

SF-36 (Short Form 36).

5. Domeniul activitate profesională- s-au consemnat date ce privesc activitatea profesională

prezentă, anii de pensie pentru cei pensionaţi medical şi anii pierduţi de muncă.

6. Domeniul comorbidităţilor. S-a înregistrat fiecare patologie suplimentară a pacientului; s-

a realizat o eşalonare a comorbidităţilor pe sisteme, pacienţii au fost împărţiţi în subgrupuri

pentru compararea ulterioară a datelor.

Analiza statistică a fost efectuată în programul SPSS-17, utilizându-se metode de

statistică descriptivă(indicatori centrali- medie, mediana, modul şi indicatori de dispersie- ,

deviaţia standard, mimin/maxim, varianţa) şi analitică (testul T student,testul Chi pătrat,

Corelaţie Spearman), pentru un interval de confidenţă de 95%, p<0.05.

Rezultate 1. Date demografice

Screeningul s-a realizat pe un lot total de 121 de subiecţi diagnosticaţi cu APs, subiecţi

la care s-a iniţiat evaluarea conform protocolului dar nu s-a reuşit culegerea completă a

datelor dat fiind necompletarea chestionarelor de către un număr mare din cazuri. Astfel

dacă screening-ul iniţial a cuprins 121 de subiecţi, pentru analiza datelor ne vom referi

doar la 78 de cazuri la care toate obiectivele protocolului iniţial au fost atinse.

Aspectele ce ţin de date demografice au fost culese pentru întreg lotul şi sunt redate în

Tabelul 46.

Tabelul nr. 46 Aspecte demografice ale lotului iniţial

Statistică descriptivă

N Minim Maxim Medie Std.

Deviation

Vârsta 121 32 72 51.47 4.805

Vârsta debut 121 14 65 41.16 6.091

Ani de evoluţie 121 5 41 10.39 2.904

Femei:Bărbaţi 55:66

Rural : Urban 32:89


31

Analiza celor 78 de cazuri selectate în final pentru evaluare detaliată a relevant o

distribuţie egală pe sexe. S-au înrolat un număr egal de 39 femei şi 39 bărbaţi, majoritari din

mediul urban 73.1% cu un nivel de pregătire preponderent mediu 56.4%, doar 2.6% nivel

elementar de studii (Figura 38).

Vârsta lotului a variat între un maxim de 72 de ani şi un minim de 32 cu o medie de

52.21 ani SD 10.177; la debutul bolii media de vârstă a fost de 41.96 ani SD 10.85, iar durata de

evoluţia a bolii 10.33 SD 7.97 pentru APs şi 10.08 SD 7.38 pentru afectarea cutanată.

2. Domeniul reumatologic

Lotul studiat a prezentat aşa cum o redă şi Tabelul nr 48, forme active de boală, cu

implicare poliarticulară, cu sindrom inflamator moderat.

Tabelul nr.48 Parametrii de evaluare ai domeniului reumatologic

Parametru Min Max Medie Deviaţie

standard

Durere VAS

(0-10)

0 9 6.53 1.287

Starea generală evaluate de pacient

GHp (0-10)

4 9 6.50 .990

Starea generală evaluată de medic

GHd (0-10)

4 8 6.26 .918

Număr articulaţii dureroase

NAD (0- 78)

1 32 10.90 6.642

Număr articulaţii tumefiate

NAT( 0-76)

1 19 3.55 4.139

VSH (<15mm/h) 3 125 34.73 21.368

CRP (<1mg/dl) .1 15.8 2.124 2.1799

Din totalul subiecţilor 14 cazuri au prezentat dactilită în antecedente, la momentul

evaluării fiind obiectivată la 8 cazuri (10.25%). Entezopatia, marcă a APs a fost documentată

la un număr de 17 subiecţi, cel mai frecvent loc fiind entezita achileană la 15 cazuri. Un

procent de 56.4% din cazuri au avut documentat în anamneză prin examen radiologic prezenţa

eroziunilor la cel puţin o articulaţie. Dispoziţia eroziunilor a fost cu precădere la nivelul

articulaţiilor mici de la nivelul piciorului.

Dispoziţia formelor de boală raportat la sexul pacienţilor a arătat că formele

poliarticulare au fost mai frecvente în rândul femeilor, cu o repartiţie aproape dublă în timp ce

formele cu afectare axială şi periferică s-au distribuit aproxmativ egal între cele două grupe

(Tabelul nr.49)

3. Domeniul dermatologic

Pentru domeniul dermatologic s-a calculat scorul de activitate al leziunilor cutanate

PASI, scor ce atestă pe de o parte gradul de extindere al leziunilor cutanate, iar pe de altă

parte particularităţile plăcii psoriatice în termen de grad al eritemului, de grosimea a plăcii

cuantificată în milimetri precum şi caracterele scuamei.

S-au depistat leziuni active cutanat la aproape o treime din cazuri 30.8%, din care

formă cu afectare severă la 4 cazuri.

Afectarea unghieală a fost prezentă la 16 pacienţi şi a constat în fenomene tipice de

osteodistrofie a unghiei, unghie înţepată şi friabilitate crescută.


32

Particularizând pe forme de boală se observă că pacienţii cu forme cutanat active de

boală erau din lotul cu afectare articulară mixtă periferică şi axială (14 cazuri), formele

mutilante asociindu-se de asemenea cu leziuni active cutanat (Tabelul nr. 51).

4. Evaluarea profesională

Un număr mare de pacienţi din lotul studiat a demonstrat incapacitate de muncă, fapt

relevat de un număr mare de 28 pacienţi care au fost pensionaţi medical datorită APs. Dacă la

debutul bolii 64 din cazuri erau în câmpul muncii (17.9% pensionaţi de drept), în momentul

examinării activ profesional au rămas doar un număr de 34 pacienţi (Tabelul nr.52)

Tabelul nr. 52 Situaţia profesională a lotului la debutul bolii şi în momentul examinării

Situaţia profesională actuală

Caz % Procent Validat Procent cumulat

Pensie Medicală 28 35.9 35.9 35.9

Pensie de drept 16 20.5 20.5 56.4

Angajat 34 43.6 43.6 100.0

Total 78 100.0 100.0

Situaţia profesională la debutul bolii

Caz % Procent Validat Procent cumulat

Angajat 64 82.1 82.1 82.1

Pensionat de drept 14 17.9 17.9 100.0

Total 78 100.0 100.0

Evaluare funcţională

Lotul studiat a prezentat o medie a indicelui HAQ de 1.6 SD 0.6, majoritatea

pacienţilor prezentând forme de boală cu impact moderat funcţional 60.25% şi impact sever

la 20.51% din cazuri. Evaluarea HAQ-DI s-a corelat statistic cu vârsta subiecţilor (r 0.432, p

0.002), cu durata de evoluţie a componentei cutanate (r 0.329, p 0.003) şi articulare (r 0.381,

p 0.003) şi cu statusul socioprofesional (r 0.437, p 0.001). De asemenea o corelaţie

importantă a fost evidenţiată cu parametrii individuali de activitate articulară NAD, NAT şi

VAS. Rate mai mari de impact funcţional s-au depistat la pacienţii cu evoluţie peste 5 ani

(HAQ mean 1.2 vs. 0.70, p = 0.013).

5. Evaluarea calităţii vieţii

Evaluarea fiecărui ―item‖ din chestionarul SF-36 prezentată în Figura nr.41 a

demonstrat un impact important asupra calităţii vieţii pentru întreg lotul studiat.

Analiza statistică a relevat o corelaţie semnificativă statistic între evaluarea SF-36

componenta fizică şi vârsta pacienţilor examinaţi (r 0.371 p 0.003), statutul de pensionat

medical (r 0.287, p 0.03), precum şi pentru parametrii de monitorizare clinică şi paraclinică ai

domeniului reumatologic (r 0.412, p 0.001).

Dacă evaluarea funcţională prin HAQ-DI s-a corelat puternic cu activitatea cutanată,

doar o corelaţie discretă a fost pusă în evidenţă între SF 36 fizic şi PASI (r 0.267, p0.01).

Scorul compozit de evaluare al componentei mentale din SF-36 s-a corelat moderat cu durata

de evoluţie a bolii (r 0.374, p 0.01) şi cu parametrii clinici articulari (r 0.314, p 0.004). Pe de

altă parte, SF 36 mental s-a corelat puternic cu PASI (r 0.532, p 0.001) şi cu calitatea de

pensionat medical (r 0.518, p 0.001) corelaţie Spearman.


33

Figura nr. 41 Valorile medii ale scorurilor SF36 pentru cele 8 domenii de evaluare

6. Evaluarea comorbidităţilor

Patologie cardiovasculară

Patologia cardiovasculară a fost extrem de frecventă în lotul studiat cu un procent de

52.6%. Hipertensiunea arterială a fost probată la 44.2% din cazuri, 10.3% din pacienţi

prezentând în antecedente un eveniment cardiovascular major reprezentat de infarct de

miocard 5.1% şi accident vascular cerebral ischemic 5.1%. Mai mult 7 pacienţi erau

diagnosticaţi cu alte tipuri de sindroame coronariene exceptând pe cei care avuseseră deja un

infarct.

Afecţiuni metabolice şi endocrine

Nu s-au înregistrat afecţiuni tiroidiene, chiar dacă lotul a fost selectat dintr-o zonă

geografică cu potenţial endemic. S-a descris un procent de 16.7% din pacienţi cu diabet

zaharat tip 2 şi 21.8 % cazuri cu hiperuricemie.

Obezitatea, definită ca indice de masă corporeală peste 30 a fost depistată la 21.8%

cazuri, 48.7% fiind supraponderali.

I. Afecţiuni digestive

Cea mai frecventă afecţiune digestivă observată a fost ulcerul peptic duodenal, cu o

frecvenţă mare de 42.3%. Din aceşti pacienţi, 6.4% (5 cazuri) au raportat un eveniment

hemoragic în antecedente. Boala inflamatorie intestinală a fost depistată la un caz (7.8%),

diagnosticat cu rectocolită ulcero-hemoragică.

S-a depistat de asemenea patologie biliară de tip diskinetic la 11.5% subiecţi, boală

intestinală inflamatorie la 4 cazuri şi infecţie hepatitică cu virus VHB în 5 cazuri şi VHC în 3

cazuri.

II. Afecţiuni psihiatrice


34

Am înregistrat un număr mare de afecţuni din sfera psihiatrică. Astfel 20 cazuri

(25.6%) erau diagnosticaţi cu tulburare depresivă aflată în tratament. S-a observant o

prevalenţă mai mare în rândul femeilor (14 cazuri).

Prevalenţa mare a tulburărilor psihiatrice a impus testarea comparativă a frecvenţelor

medii ale acestor afecţiuni cu rezultatele de la evaluarea calităţii vieţii. S-a observat o

corelaţie semnificativă cu SF36 componenta mentală (r =0.329, p=0.003) şi componenta

fizică (r =0.226, p=0.047).

III. Afecţiuni urogenitale

Boala inflamatorie pelvină a fost prezentă în antecedentele femeilor din lotul studiat

cu o frecvenţă de 11.5%; infecţiile urinare recurente au fost probate în anamneza cazurilor la

26.92%, iar litiaza urinară a fost prezentă la 7 cazuri. Boala renală cronică a reprezenta o

comorbiditate la 4 dintre pacienţi.

IV. Alte afecţiuni musculoscheletale

Exceptând atingerea articulară din cadrul bolii, s-a remarcat pentru 33.3% subiecţi

prezenţa artrozei secundare la nivelul genunchilor şi şoldurilor, 4 cazuri necesitând

artroplastie totală a articulaţiei coxo-femurale. Fracturile nonvertebrale au fost descries la 7

dintre pacienţi, iar osteoporoza a fost prezentă cu o frecvenţă mare de 41% cazuri (28 femei şi

4 bărbaţi), toate cazurile având medicaţie antiresorbtivă.


35

Capitolul V

Calitatea vieţii la pacientul cu artropatie psoriazică

Impactul artoplastiei de şold

Obiectiv

Scopul acestui studiu este de a pune în evidenţă dificultăţile tehnice şi complicaţiile

posibile ale artropalastiei de şold la pacientul cu APs, intervenţie chirurgicală necesară

secundar distrucţiei articulaţiei coxo-femurale prin procesul cronic, inflamator de la acest

nivel.

Ne-am propus în acelaşi timp de a cerceta impactul operaţiei asupra calităţii vieţii la

pacientul cu APs.

Materiale şi metodă

Studiul a fost realizat pe o serie de şapte pacienţi spitalizaţi, pacienţi care au fost

supuşi operaţiei de artoplastie totală de şold.

Pacienţii au fost selectaţi după următoarele criterii:

Pacient diagnosticat cu APs, confrom criteriilor Caspar 2006

Pacient cu bolă cu evoluţie de lungă durată (minim 10 ani),

Formă de boală predominant poliarticulară

Pacient cu afectarea severă a articulaţiei coxo-femurale, definită radiologic

prin îngustarea axială şi concentrică a spaţiului articular, asociată fenomenelor

de osteoproducţie reprezentate de osteofitoza marginală (317-319)

Afectarea şoldului să fie severă, cu indicaţie ortopedică de artroplastie totală

S-au exclus cazurile la care etiologia distrucţiei articulare a fost alta decât APs

(artoza primitivă, osteonecroza aspectică de cap femural)

Metoda de lucru a presupus cercetarea a trei paliere diferite:

Evaluare Reumatologică

S-au analizat date care ţin de modul de debut şi evoluţia bolii, date demografice. S-a

consemnat de asemenea istoricul afectării şoldului implicat- durată, mode de debut şi evoluţie,

tratamente urmate.

Am analizat statusul actual global de activitate al bolii, înainte de momentul operator,

definit de evaluarea numărului de articulaţii afectate ( NAD 0-78, NAT 0-76), marekeri de

inflamaţie (VSH, PCR), evaluarea durerii (VAS), evaluarea globală a percepţiei bolii de către

pacient şi investigator (GHp, GHd).

Evaluare ortopedică

Evaluarea ortopedică şi-a propus să evidenţieze aspectele particulare ale intervenţiei

de artoplastie de şold la pacientul cu APs şi totodată complicaţiile specific ce pot să apară pre

şi postoperator.

Evaluarea impactului funcţional şi a calităţii vieţii

Acest domeniu a fost analizat utilizându-se două tipuri de evaluări:

Chestionarul SF36, chestionar generic ce defineşte impactul fizic şi impactul mental

asupra calităţii vieţii

Evaluarea funcţională s-a realizat cu ajutorul scorului ortopedic de evaluare Harris

Hip Score (HHS), examen ce cuprinde analiza a 4 domenii : durere, funcţionalitate, deformare

articulară şi grade de libertate articulară (ROM) (320, 321).

Cele două examinări SF36 şi HHS au fost efectuate preoperator, la 3, 6 şi 12 luni

postoperator.


36

Rezultate

Evaluare Reumatologică

Am evaluat şapte cazuri de pacienţi diagnosticaţi cu APs, bărbaţi şi femei B:F 5:2.

Vârsta de debut a bolii a variat între 18 şi 49 ani, iar la momentul indicaţiei

chirurgicale pacienţii aveau între 29 şi 63 de ani. Durata medie de evoluţie a bolii a fost de

16.85 ani.

Primul simptom clinic de afectare a şoldului a fost înregistrat anamnestic, în medie la

8 ani de la debutul bolii sistemice, moment în care afectarea a fost cuantificată ca şi coxită în

cadrul artropatiei.La momentul operator, toţi pacienţii au îndeplinit criteriul radiologic, aspect

care a decis intervenţia terapeutică.

Deşi clinic şi radiologic ambele articulaţii coxo-femurale au fost afectate, s-a notat o

uşoară asimetrie, însuşire ce poate fi interpretată ca pattern al afectării în cadrul APs, dar şi

aspect care a dictat decizia chirurgicală.

Toţi cei şase pacienţi au fost constant pe medicaţie remisivă cu droguri modificatoare

de boală. Niciunul din cazuri nu a primit tratament cu steroizi.

Nivelul VSH-ului a variat între 18-31mm/h (valori normale 0-17mm/h), iar PCR între

0.7-1.7 (valori normale 0-1mh/dl). Evaluarea articulară a presupus numărătoarea a 78

articulaţii pentru durere şi 76 pentru tumefacţii. Media NAD a fost de 5.2, în timp ce media

NAT de 2, 8. În etapa pre-operatorie screeningul inflamator a depistat forme de boală cu

activitate moderat joasă, considerent ce a permis accesul facil la intervenţia chirurgicală şi a

preconizat un risc minim în etapa post-operatorie.

Tabelul nr.54 Domeniul Reumatologic: aspecte anamenstice, clinice, paraclinice

Caz număr 1 2 3 4 5 6 7

Vârsta la debutul

bolii

42 44 47 49 26 18 23

Vârsta Baseline 60 57 63 61 50 29 47

Durata Bolii 18 13 16 12 24 11 24

Femei/Bărbaţi

(F)/(B)

B B F F B B B

Durata afectare

clinică şold

11 10 12 8 7 8 12

Forma axială NU NU NU NU DA DA DA

Număr articulaţii

dureroase

5 4 8 7 4 9 2

Număr articulaţii

tumefiate

3 2 5 3 3 4 2

VSH 24 26 31 23 18 31 27

CRP 1,2 0,8 1,5 0,7 0,9 1,7 1,3

Evaluarea ortopedică

Artroplastiile au fost realizate de chirurgi ortopezi cu experienţă în realizarea acestui

tip de intervenţie.

Pentru şase dintre cazuri s-a realizat artoplastie unilaterală de sold, iar pentru unul

dintre pacienţi la un an de zile a fost necesară interveţia chirurgicală şi pentru celălalt sold.


37

În toate cazurile s-a practicat artroplastie totală necimentată. În cazul a doi pacienți

chirurgii au utilizat cupluri de frecare alternative (ceramică pe polietilenă cross-linked și cap

femural cu diametru mare de 32 mm).

Un alt caz a necesitat utilizarea unei componente femurale cu sprijin metafizar

(sacrificiu osos minim), în timp ce alt pacient a dezvoltat intraoperator o fractură femurală

periprotetică, situaţie explicată de calitatea nesatisfăcătoare a osului secundar proceselor de

resorbţie din inflamaţia cronică şi care a impus cerclage cu fir (Figura nr.45)

Pentru a evalua reuşita intervenţiei, s-a reluat examenul radiologic verificând poziţia

componentei acetabulare şi înclinarea acesteia, prezenţa osteolizei periprotetice, poziţia

componentei femurale şi a articulaţiei în ansamblu (varus/valgus), dar şi alte aspecte care să

sugereze o complicaţie potentială.Nu s-a înregistrat nicio dislocare a componentelor protetice

postoperator, nicio infecţie perioperatorie sau altă complicaţie legată de actul chirurgical la

şase din cazuri.

Evaluarea impactului funcţional şi al calităţii vieţii

Harris Hip Score (HHS) este un instrument specific folosit şi dezvoltat pentru

evaluarea rezultatelor operaţiei de artroplastie de şold. Versiunea originală a fost dezvoltată in

1969, remodelată ulterior şi necesită pentru implementare să fie cuantificat de un personal

calificat în acest sens.

Evaluarea noastră a arătat o ameliorare relevantă a ambelor metode de evaluare SF36

şi HHS atât pe termen scurt cât şi pe termen lung la un an de la intervenţia chirurgicală

(Figurile 47,48,49).

Figura nr 47. Dinamica Harris Hip Score

Nivelel foarte joase ale HHS de la baseline demonstrează afectarea severă şi

dizabilitantă a şoldului la pacientul cu APs şi atestă necesitatea imperioasă a intervenţiei

S-au notat valori care au variat între 40-60 puncte (pentru un maximum de 100

puncte). După protezarea articulară, graficul ilustrează o ameliorare satisfăcătoare iniţial (70-

79 punte ) şi semnificativă la 12 luni (80-89 puncte).

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Baseline 3 Luni 6 Luni 12 Luni

Cazul 1

Cazul 2

Cazul 3

Cazul 4

Cazul 5

Cazul 6

Cazul 7


38

Discuţii

Artrita psoriazică este o artrită inflamatorie care afectează în jur de 30% dintre

pacienți cu psoriasis.

În timp ce aproape toţi pacienţii diagnosticaţi cu APs suferă de afectarea artritică la

nivelul articulațiilor periferice, în jur de 40-50%din cazuri pot avea, de asemenea, o formă cu

afectare spondilitică, și doar 4% au o formă izolată de boală inflamatorie doar la nivelul unui

segment al coloanei vertebrale. Urmărind modul în care a evoluat atât cercetarea medicală global dar şi în mod

particular modul de definire şi cuantificare al APs se constată că ultimele decenii au schimbat

radical viziunea asupra acestei patologii; odată cu criteriile moderne de definiţie s-au pus în

evidenţă plaje mari de pacienţi care până la acea dată au fost catalogaţi ca o altă formă de

boală reumatismală inflamatorie, în special o formă seronegativă de poliartrită reumatoidă.

Acest considerent a determinat schimbarea viziunii cu privire la impactul funcţional şi cel

asupra calităţii vieţii la pacientul cu APs.

Referindu-ne la modalităţile de abordare a cuantificării unui domeniu complex ce îl

reprezintă dizabilitatea şi aspectele cotidiene ale vieţii precum şi gradul de participare al

pacientului cu psoriazis artropatic se constată necesitatea unor instrumente de lucru care să

cuntifice aceste trăsături.

.........................................................................................................

În lucrarea de faţă ne-am propus o abordare multidimensională a conceptului de

funcţionalitate şi de calitate a vieţii la pacientul cu artropatie psoriazică.

Pentru aceasta am abordat tema pe paliere diferite de studiu, cu evaluări pe

dimensiunea cuantificării clinice clasice, dar şi analitice moderne, pe dimensiunea

biomecanică a particularităţilor distructive ale bolii. Acest model constituie designul pentru

studiul care deschide această cercetare.

Mersul este o activitate complexă a organismului uman ce asigură una din funcţiile

principale de integrare în mediu.

Caracterizat printr-o activitate progresivă, ritmică şi ciclică, mersul are trei dimensiuni

de desfăşurare: poziţia bipedă, ortogradă şi platigradă.

Funcţional integrează mişcarea mai multor segmente ale corpului din care menţionăm

în principal membrul inferior cu rol efector dar şi trunchiul şi membrele superioare, sub

acţiunea unui lanţ biomecanic complex dirijat de controlul superioar al sistemului nervos cu

rol de integrare, coordonare şi comandă.

La pacientul cu boală reumatismală inflamatorie distrucţia este primimtiv la nivel

articular cu impact important asupra dinamicii membrelor ca lanţ mio-artro-kinetic. Afectarea

articulară se traduce atât prin dezechilibre de mobilitate articulară dar şi prin dezechilibre de

stabilitate.

Studiul nostru a pornit de la premiza că afectarea uneia din articulaţiile portante va

avea un impact global asupra mersului la pacientul cu artropatie psoriazică, antrenând şi

celelalte articulaţii neafectate.

Destabilizarea unei singure articulaţii este suficientă pentru a genera alterarea ciclului

de mers cu modificarea variabilelor temporale şi spaţiale ale corpului precum şi mişcarea

globală a corpului în spaţiu- cinematica şi forţele musculare antrenate la nivelul musculaturii-

cinetica. Rezultanta acestor modificări imprimă o limitare severă a subiectului în ceea ce

priveşte gradul de participare la activităţile curente zilnice şi calitatea vieţii în ansamblu.


39

În acest context am optat pentru analiza biomecanică a membrului inferior, studiul

nostru luând în atenţie articulaţiile coxo-femurale, genunchii, gleznele şi piciorul. Modelul de

analiză corp întreg nu a fost realizabil din motive tehnice dar considerăm puţin important

acest aspect întrucât este cunoscut faptul că membrul superior şi trunchiul au o funcţie

facilitatoare asupra mersului şi nu efectoare.

În urma evaluării celor 33 de pacienţi cu APs, datele demografice au arătat o

distribuţie simetrică între cele două sexe, date ce se suprapun peste caracteristicele

epidemiologice ale acestei patologii şi sunt citate în literatură (1-3).

..........................................................................................................

Caracteristicile de boală ale pacienţilor selectaţi au respectat criteriile de selecţie

impuse de protocolul de studiu propus fie din punctul de vedere al subtipului APs- forme cu

afectare poliarticulară majoritare, forme cu afectare dublă axială şi periferică şi forme

mutilante, fie din perspectiva parametrilor paraclinici de activitate ai bolii ce au relevat forme

active ce au implicat articulaţiile portante.

Analiza percepţiei generale asupra bolii, nu a relevat o diferenţă semnificativă

statistică între viziunea pacientului şi cea a investigatorului, aspect ce dă putere rezultatelor

ulterioare şi atestă atât un nivel bun de percepţie al pacientului asupra patologiei cu toate

implicaţiile acesteia cât şi o bună complianţă de a participa în acest studiu.

Referindu-ne la activitatea cutanată se constată din rezultate un număr mic de pacienţi

cu scor PASI mare, aspect ce nu se încadrează în profilul clasic al bolii dar care a reprezentat

un criteriu de selecţie. Motivaţia rezidă din faptul că afectarea dermatologică ar fi avut

implicaţii în interpretarea rezultatelor de la scorul de evaluare al calităţii vieţii, în principal

pentru componenta SF mental.

Studiile au atestat că formele de psoriazis cutanat intens activ au impact important

asupra indicilor ce descriu starea de bine mentală şi fizică (230, 231).

Mai mult, studiul lui Sampogna şi col , în încercarea de a compara diferite instrumente

de evaluare a calităţii vieţii în Ps, fie chestionare generice, fie chestionare specifice, a

demonstrat că SF36, deşi nu are specificitate pentru o anumită patologie este ideal pentru

evaluarea în Ps, fiind chiar superior unor chestionare specific construite pentru această

patologie (2). În situaţia studiului de faţă acest aspect ar fi generat un „bie‖ de selecţie, fiind

greu de interpretat dacă rezultatele SF36 şi HAQ ar fi fost rezultanta afectării articulare sau a

celei cutanate.

Pe acest raţionament, putem susţine că rezultatele obţinute din evaluarea HAQ şi SF

36 coagulează totalitatea modificărilor generate de boală- APs în mod general şi în mod

particular, de componenta articulară.

.....................................................................................................

Lotul studiat a relevat scoruri joase ce denotă capacitatea invalidantă marcantă a AP

asupra pacientului pentru o evoluţie a bolii în medie sub 10 ani ceea ce subliniază

agresivitatea acestei patologii. Chestionarele HAQ şi SF36 s-au dovedit a fi instrumente

valide în evaluarea statusului funcţional şi calităţii vieţii, mai mult, scorurile obţinute au fost

în concordanţă cu cele din literatură (1,2,8,237).

Rezultatele obţinute pentru cele două modalităţi de evaluare s-au corelat semnificativ

statistic demonstrând modelul generic evolutiv al bolii: distrucţie funcţională cu determinism

pe calitatea vieţii.

A fost documentat şi statusul profesional al pacientului cu APs la momentul

examinării comparativ cu cel de la debutul bolii.

S-a observat un impact important asupra capacităţii funcţionale profesionale, peste

jumătate din pacienţi fiind pensionaţi medical ca urmare a acestei patologii.

Detaliul scoate în evidenţă impactul economic major pe care îl generează APs, fapt ce

a fost îndelung analizat şi cunatificat de literatura de specialitate (278, 279).


40

Referindu-ne la analiza mersului, aspect ce a constituit obiectivul principal al acestui

studiu trebuie justificată necesitatea abordării comparative cu un lot de subiecţi aparent

sănătoşi. Literatura de specialitate, atât în ceea ce priveşte tratatele dar şi studiile din reviste,

recomandă acest design de studiu caz martor, întrucât parametrii specifici ai mersului sunt

extrem de diferiţi de la o decadă de vârstă la alta şi în plus această abordare calibrează şi

rezultatele pentru fiecare aparat de analiză în parte (240-244).

Sistemul Vicon şi-a demonstrat deja utilitatea în analiza detaliată a mersului.

Aparatura permite o evaluare complexă a mersului ce poate implica analiza corp întreg, model

ce presupune plasarea de markeri de control şi pe membrele superioare şi tors, asocierea cu

electromiografia dinamică pentru o mai bună analiză cinetică a subiectului evaluat. Cum

spuneam, în studiul nostru am avut acces doar la modelul ce evidenţiază dinamica membrului

inferior integrat cu cea a bazinului.

............................................................................................

S-au detectat modificări importante ale tuturor parametrilor de mers viteza, cadenţa,

numărul de paşi au fost diminuate, alături de cei doi parametrii care descriu global fazele

mersului respectiv, perioada de dublu suport şi perioada de suport unipodal din faza de

oscilaţie ce au a fost alungiţi faţă de valorile expuse pe lotul de sănătoşi. Mai mult, s-a

înregistrat o inversare a raportului dintre cele două variabile, aspect ce atestă inversarea

fazelor ciclului de mers şi se traduce prin creşterea fazei de susţinere şi scurtarea fazei de

oscilaţie.

În termeni de cinematică, articulaţiile studiate, genunchiul şi şoldul au ilustrat

modificări importante ale ROM. Mai afectată a reieşit, pentru lotul nostru articulaţia

genunchiului.

Diferenţele între parametrii de mers ce descriu cinematica genunchiului sunt

demonstraţi de literatură a fi o rezultantă a proceselor de distrucţie articulară atât la nivelul

cartilajului cât şi la nivelul structurilor periarticulare.

Studiul lui Levinger ce analizează mersul pacienţilor cu osteoartrtiă regăseşte

modificări similare celor citate în cercetarea noastră şi atribuie pattern-ul de mers modificat

fenomenului de osteoartroză (245).

Ogrodzka şi col. într-un alt sudiu demostrează efectele degenerării articulaţiei

genunchiului asupra pattern-ului de mers. Cercetătorul sugerează faptul că disfuncţia de la

nivelul genunchiului modifică în mod singular mersul dar modifică în timp şi dinamica

celorlalte articulaţii, pe care le suprasolicită, determinând un efect pe termen lung asupra

mersului (246).

Compararea datelor obţinute de cercetarea noastră cu alte studii din literatură a fost

dificil de realizat întrucât subiectul a fost puţin cercetat pe loturi de pacienţi cu APs.

Totuşi este justificată citarea unor studii ce implică analiza mersului la pacienţii cu

patologie artrozică dat fiind că disfuncţia articulară din bolile reumatismale degenerative este

similară din punct de vedere al biomecanicii cu afectarea din bolile reumatismale inflamatorii

(1, 2).

.......................................................

Compararea parametrilor de mers cu rezultatele chestionarelui SF36 a demonstrat o

asociere semnificativă statistic pentru ambele componente ale chestionarului. Dacă pentru

asocierea cu scorul fizic SF36, raţionamentul este logic şi justificat, asocierea cu SF-mental

merită speculaţii. Am considerat ca explicaţie a acestei corelaţii faptul că mersul, odată ce

poate fi definit ca însuşire fiziologică caracteristică a individului, marchează major şi

constelaţia psihică a acestuia.

Al doilea chestionar aplicat, HAQ s-a dovedit a fi modificat secundar APs similar

datelor din literatură (228, 234, 237).


41

Peste jumătate din cazuri s-au încadrat în afectarea moderată şi severă. S-a verificat

dacă există corelaţii între parametrii biomecanici de mers şi scorurile HAQ. Spre deosebire de

rezultatele obţinute pentru aceeaşi verificare pentru SF36, pentru HAQ nu s-a demonstrat

decât o corelaţie slabă cu cinematica genunchiului. Acest aspect poate fi explicat prin faptul

că deşi ambele chestionare analizează statusul funcţional global al pacientului, HAQ se

concentrează mai mult asupra activităţilor realizate cu membrele superioare, în timp ce SF 36

analizează global funcţiile organismului (1, 2, 8).

Considerăm în acest sens utilă o analiză biomecanică globală pe un model cu markeri

poziţionaţi pe corpul întreg într-un studiu ulterior ce ar putea ilustra global impactul afectării

articulaţiilor portante asupra întregii scheme cinematice corporeale.

Concluzionând acest studiu, considerăm că APs se poate prezenta sub forme

invalidante de boală cu impact major asupra calităţii vieţii şi cu deficit funcţional sever

Evaluarea funcţională, se demostraeză a fi un domeniu important pentru studiu dar şi

pentru practica curentă. Poate fi realizată prin chestionarul HAQ, scor care atestă gradul de

invaliditate al pacientului cu APs şi este o expresie a afectării calităţii vieţii, aspect ilustrat de

corelarea indicilor HAQ cu rezultatele obţinute la evaluare prin SF 36.

Evoluţia cu o durată a bolii de peste 10 ani determină incapacitate importantă de

muncă, peste jumătate din pacienţi au necesitat pensionare pe motiv medical. Impactul socio-

economic şi nu în ultimul rând financiar rămâne a fi analizat într-un studiu ulterior.

Pacienţii cu AP prezintă modificări severe ale pattern-ului de mers atât din punct de

vedere al cinematicii ca analiză dinamică a gradelor de libertate articulară cât şi pentru

parametrii de mers aşa cum o demonstrează analiza ce utilizează sistemul de evaluare a

mersului VICON.

......................................................................................................

Remarcam atât în partea teoretică cât şi la debutul acestor discuţii faptul că bolile

reumatismale sunt demonstrate a fi printre primele afecţiiuni generatoare de hanidcap şi

invaliditate de muncă. Argumente pentru acestă afirmaţie se regăsesc în direcţiile de studiu şi

strategiile implementate sub egida organizaţiei modiale a Sănătăţii (226, 227).

Scopul celui de al doilea studiu al aceste cercetări a fost de a compara APs cu o

patologie deja demonstrat a fi invalidantă. Ipoteza de lucru este justificată pentru a susţine

datele obţinute la primele evaluări şi pentru a sublinia locul APs între celelalte reumatisme

inflamatorii.

Am selectat pentru aceasta PR, boală despre care atât experiența clinică, cât și datele

din literatură o statuează ca boală prototip dizabilitantă.

Mai mult, similitudini cu această abordare se regăsesc și în alte studii, fapt ce

facilitează interpretarea rezultatelor obținute de cercetarea de față (247-251).

Reluând rezultatele se constată diferenţe între cele două loturi pentru particularităţile

socio-demografice.

S-au corelat: vârsta la examinare, durata de evoluţie a bolii, vârsta de debut dar nu au

fost similare criteriile: sex, mediul de provenienţă şi nivelul educaţional.

...............................................................

Faţă de primul studiu înregistrăm similitudini în ceea ce priveşte durata medie de

evoluţie a bolii. Nu se poate discuta de compararea rezultatelor între cele două cercetări, dar

considerăm important aspectul legat de momentul examinării raportat la debutul bolii, datele

ce vizează distrucţiile articulare şi impactul funcţional putând fi luate în atenţie comparativ.

S-a realizat o analiză detaliată a statusului profesional trecut şi prezent, a numărului de

ani cumulaţi de pensie şi a numărului anilor pierduţi în câmpul muncii. Am selectat acest

palier de studiu pentru a sublinia modul în care cele două patologii APs şi PR influenţează

prin invaliditate capacitatea de participare a individului.


42

Calculul cumulului anilor de pensie a arătat dimensiunea socio-economică a celor

două boli. Datele se corelează cu rezultatele din literatura de specialitate (8,117) atât pentru

APs cât şi pentru PR..

Lotul A a totalizat în momentul examinării 81 de ani de pensie cu o medie per pacient

de 3.24, Lotul B, pacienţii cu PR, semnificativ mai mult respectiv136 ani cu o medie per

pacient de 7.5 ani de pensie.

Calculând anii de muncă potenţiali pierduţi prin diferenţa între vârsta legală de pensie

şi vârsta reală de pensionare medicală s-au obţinut 267 ani pentru Lotul A şi 299 ani pentru

Lotul B.

Deşi cele două rezultate par apropiate, datorită diferenţei numerice dintre cele două

eşantioane calculul mediei anilor de muncă pierduţi a relevat diferenţa semnificativă statistic

dintre loturi şi implicit capacitatea mai mare a PR de a genera costuri economice mari prin

incapacitatea de muncă pe care o generează Lot A: Lot B 11.9: 6.64.

Acest aspect este în concordanţă cu rezultatele altor studii similare din literatură, date

ce subliniază gradul de handicap determinat de această patologie APs (255, 256).

Este dificil de a traduce în termeni reali, economici ce costuri au generat aceste lipsuri

profesionale dar trebuie subliniată totuşi magnitudinea acestora.

Studiul lui Allaire şi col., având un design similar cu cercetarea noastră depistează un

procent de 35% de cazuri pensionate cu RA la 10 ani de evoluţie a bolii, procent mai mic

decât cel depistat în cercetarea de faţă, aspect justificat poate de diferenţa economică dintre

locurile de desfăşurare a studiilor, respectiv lipsa accesului în ţara noastră la programele de

reorientare profesională (257).

Deşi PR se detaşează discret de APs în ceea ce priveşte capacitatea de muncă, un

număr semnificativ de pacienţi şi din lotul A cu APs a fost depistat în situaţia de pensionat

medical. Rezultatele sunt în concordanţă cu cele din literatură (258,259).

Studiul lui Wallenius şi col. leagă direct incapacitatea de muncă din APs de nivelul

educaţional, între aceşti doi parametrii existând o relaţie invers proporţională (260).

Nu s-a detectat o diferenţă semnificativă statistic între loturi pentru parametrii clinici

şi paraclinici de activitate ai bolii. Cele două loturi se suprapun pe aceste criterii, aspect

important ce permite validarea şi compararea ulterioară a chestionarelor de dizabilitate şi de

calitate a vieţii.

Pentru lotul B s-a calculat scorul DAS 28 de activitate al bolii, cor validat şi uzitat atât

în cercetare dar şi în practica curentă (261,262).

S-au depistat forme de boală intens active la 28% din cazuri, rezultat ce poate fi

explicat din modul de selecţie al cazurilor, toţi pacienţii fiind spitalizaţi în momentul

evaluării.

Pentru APs ne-am rezumat la a analiza doar a parametriilor ce ţin de markerii clinici,

respectiv NAT, NAD, VAS, GHp, GHd fără a calcula un scor clinic de activitate, deşi

literatura permite calcularea DAS 28 şi pentru APs (263).

Leeb şi col arăta în cercetarea sa asupra oportunităţii scorului DAS 28 în APs şi PR că,

în ciuda rezultatelor statistice favorabile, această modalitate de cuantificare a activităţii bolii

este utilă doar pentru PR întrucât nu include în algoritmul de examnare zone şi articulaţii

afectate cu predilecţie şi specific în APs (264). Mai mult lotul nostru a prezentat forme de

boală predominant axiale, doar 30.6% din APs au fost subtipuri poliarticulare.Repartiţia pe

subtipuri de boală este diferită faţă de primul studiu unde erau în principal forme

poliarticulare. Predominanţa formelor spondilitice a adus un plus pentru întărirea ideii de

boală dizabilitantă întrucât studii anterioare remarcau că mai degrabă formele poliarticulare

impactează pacientul cu handicap şi cu un nivel scăzut al calităţii vieţii.

Cu toate acestea, în lotul A s-au evidenţiat toate formele de boală. S-a înregistrat un

număr scăzut de forme poliarticulare faţă de literatura de specialitate şi doar două cazuri de


43

artropatie mutilantă. Aspectul este important întrucât s-a demonstrat că aceste forme sunt cele

cu potenţial înalt dizabilitant (1,2,8).

.......................................................

Caracteristicile terapeutice ale ambelor loturi sunt similare, majoritare pentru ambele

loturi fiind schemele terapeutice de primă linie Lotul A 69.4% tratament cu DMARD‖S,

Lotul B 75.6% acelaşi tip de tratament. Se confirmă astfel importanţa medicaţiei de

generaţie nouă- terapia cu agenţi biologici, în prevenţia handicapului musculo-scheletal. Acest

tip de terapie, administrată la un număr mic de pacienţi în lotul studiat de noi justifcă impactul

dizabilitant major care a fost observat.

Deşi este responsabilă de costuri economice importante pentru ambele patologii,

terapia biologică şi-a demonstrat aportul semnificativ pe calitatea vieţii, oferind în acelaşi

timp capacitatea de reinserţie profesională a pacientului cu afecţiune cronică reumatismală

(265,266).

Datele dn registrul britanic de terapie biologică arată că dacă la iniţierea tratamentului

biologic 47% din cazuistica lor era în incapacitate de muncă, la 3 ani de tratament procentul

coborâse la 42 % (267).

Aceleaşi rezultate le expune şi Kristensen în datele din registrul Suedez, analiză ce

subliniază o rată de 50% de pacienţi în incapacitate de muncă dacă se renunţă la terapia cu

ageni biologici (268).

Totuşi datele sunt dificil de comparat dat fiind diferenţele socio-economice dintre ţări,

dar trebuie subliniat că o explicaţie pentru impactul dizabilitant mare descoperit în loturile din

studiul nostru poate fi argumentată şi de accesul scăzut la terapia biologică al acestor pacienţi

în momentul efectuării acestei cercetări.

Evaluarea domeniului dermatologic pentru lotul A, a arătat leziuni active cutanate la

29, 9% din pacienţii cu AP, evaluarea PASI cuantificând 5 cazuri cu activitate severă

cutanată.

În acest context se poate specula că rezultatele SF36 şi HAQ sunt expresia pură a

afectării articulare. Folosind mai multe tipuri de chestionare specifice pentru a evalua

impactul bolii APs pe calitatea vieţii comparativ cu Ps, Rosen şi col. au constatat că pacienţii

cu boală articulară sunt mai afectaţi funcţional şi psihic decât cei cu psoriazis cutanat

indiferent de gradul de extindere al acestuia cunatificat prin PASI, sau de numărul de

comorbidităţi (269).

Analiza HAQ a arătat impact funcţional important pentru ambele loturi studiate. HAQ

a relevat afectare funcţională moderată şi severă pentru 71.9% din cazurile din Lotul A şi la

82.2% pentru cazurile din Lotul B.

.............................

Nu s-a demonstrat o diferenţă semnificativă statistic între cele două loturi, fapt ce

susţine impactul major similar al celor două patologii asupra individului diagnosticat cu boală

reumatismală cronică.

Valorile SF 36 s-au corelat cu valorile HAQ în cadrul fiecărui lot studiat pentru

ambele componente cea fizică şi cea mentală ceea ce susţine magnitutdinea afectării

individuale în bolile reumatismale inflamatorii.

Cele două componente, cea fizică şi cea mentală par a fi afectate similar, conform

multor alte studii ce abordează aceeaşi tematică (248,249), chiar autopotenţându-se (249).

Studiul lui Sokoll şi col demonstra că deşi afectarea periferică este semnificativ mai

mare la pacientul cu PR, există un rezultat direct proproţional a SF mental şi SF funcţional

pentru APs şi PR, aspect ce atestă un nivel al calităţii vieţii similar pentru cele două forme de

reumatism inflamator (251).

...............................


44

Cel de al treilea studiu al acestei cercetări abordează problematica dizabilitaăţii şi a

calităţii vieţii din prisma domeniului imagistic.

Pentru a pune în evidenţă trăsăturile imagistice ale APs am selectat ca şi sediu de

evaluare mâna şi articulaţiile radio-carpiene, iar ca metodă de evaluare alături de examenul

clinic considerat martor, examnul ecografic în mod particular şi secundar evaluarea

radiologică convenţională.

Ultimele decenii au determinat un progres uriaş în ceea ce priveşte examenul

ultrasonografic în bolile reumatismale. Acest aspect a fost posibil odată cu dezvolatrea

transductorilor de mare frecvenţă ce au permis accesul la ţesuturile superficiale şi respectiv

articulaţii.

Deși literatura de specialitate abundă în studii ce vizează aspectele ecografice în APs

nu s-a reușit dezvoltarea unui consens pentru definirea modificărilor specifice ecografice ale

acestei patologii (276,277), polimorfismul leziunilor, subtipurile de boală făcând dificilă

standardizarea.

Studiul numărul trei a demonstrat polimorfismul leziunilor ultrasonografice de la

nivelul mâinii la pacientul cu AP.

Absența unui protocol standard de examinare US pentru această patologie a făcut

obligatorie scanarea unui număr mare de articulații pentru fiecare caz, aspect dificil de realizat

în practica curentă la scala largă.S.au evaluat astfel toate articulaţiile mici ale mâinii, carpului

şi radiocarpienele metru dreapta şi stânga la fiecare subiect în parte totalizân 840 de

articulaţii. Examinarea s-a realizat urmărind prezența ecografică a elementelor specifice

patologiei reumatismale inflamatorii: tenosinovita, sinovita și eroziunile osoase dar şi

specifice pentru APs: tumefacţia părţilor moi, dactilita, apoziţiile osoase.

Limitele studiului sunt constituite de faptul că s-a optat pentru o singură examinare

ecografică, nu s-a calculat coeficientul de acort interobservatori, astfel neputându-se

demonstra reproductibilitatea datelor obținute.

Evaluarea noastră a arătat afectarea tuturor grupelor articulare la nivelul mâinilor cu

grade variabile de sinovită.

Nu am găsit o explicație pentru repartiția frecvențelor pe subgrupe articulare însă

dorim să remarcăm persistența și la nivel ecografic a distribuției intens asimetrice a afectării

în APs similar altor studii particularitate ce reprezintă o însuşire a acestui tip de patologie şi

care o diferenţiază major de PR sau alte reumatisme inflamatorii (276-278).

Deși sinovita nu este specifică pentru APs, studiile descriindu-i prezența în multiple

boli reumatismale inflamatorii și non inflamatorii, inclusiv la pacientul fără boală

reumatismală, complexul de modificări detectate (tendinite, tenosinovite, sinovita

proliferativă, eroziunile osoase) definesc global procesul inflamator dar şi distructiv din APs

(279). Modificările au fost evidenţiate la toţi pacienţii studiaţi.

Prezența eroziunilor la un număr mare de cazuri subliniază potențialul distructiv al

formelor poliarticulare de APs, cu evoluție către incapacitate funcțională și dizabilitate

importantă.

Utilitatea examenului ecografic pentru detecția eroziunilor, marker de prognostic

nefavorabil în evoluția APs, este majoră.

Literatura a demonstrat deja sensibilitatea mai mare a US față de examenul radiologic

standard (280,281). Aspectul are implicaţii majore în monitorizarea pacientului şi în

prognosticul gradului de impact funcţional ulterior, fiind cunoscut că rezoluţia proceselor

erozive se face cu preţul proceselor de osteoscleroză şi pensare de spaţii cu limitarea severă a

gradelor de libertate articulară pe de o parte, iar pe de altă parte aceleaşi leziuni erozive cresc

riscul de luxaţii articulare cu aceleaşi urmări funcţionale.

S-au detectat şi modificări caracteristice pentru APs: afectarea tuturor tendoanelor

flexorilor şi extensorilor de la nivelul carpului şi al degetelor, un caz cu dactilită şi nu în


45

ultimul rând afectarea articulaţiilor distale, marker de diagnostic pentru APs, articulaţii la

nivelul cărora s-au evidenţiat fenomene de tip sinovită cu semnal Doppler prezent şi eroziuni

osoase. Se subliniază astfel utilitatea duală a acestei metode: diagnostic şi monitorizare a

evoluţiei, a gradului de activitate şi a răspunsului la tratament.

Multiple studii atestă valoarea ecografiei ca și metodă precoce de diagnostic dar și de

cuantificare a activității fenomenelor inflamatorii sau distructive în APs.

Ne vom referi în acest paragraf la sensibilitatea ecografiei în a detecta artrita activă,

aspect ce nu a fost calculat în cercetarea de faţă. Sensibilitatea US de a detecta sinovita

proliferativă a fost deja demonstrată a fi în corelație cu capacitatea de detecție a examenului

prin rezonanţă magnetică nucleară la pacienții cu poliartrită reumatoidă (280-282). Mai mult,

US surclasează examinarea clinică, grosiera diferența între cele două investigații fiind dată de

capacitatea US de a detecta colecții minime intraarticulare ce nu permit examinatorului să le

documenteze prin palpare la examenul clasic articular al mâinii la pacientul cu boală

reumatismală inflamatorie (283, 284).

Jacobson şi col a demonstrat într-o cercetare realizată pe cadavre în timp ce

radiografia standard este capabilă de a diagnostic o colecţie intraarticulară de 5 ml, ecografia

are o sensibilitate mult mai mare reuşind să detecteze colecţii de 2 ml (285).

Pe acelaşi design de studiu, Moss şi col. arată superioritatea ecografiei faţă de

examenul clasic radiologic, performanţele apropiindu-se de valoarea examinării RMN (286).

Argumentul care susţine necesitatea examinării ecografice la pacientul cu boală

reumatismală inflamatorie rezidă din convingerea argumentată ştiinţific că există sinovită

subclinică.

Soden şi col. au realizat un studiu pe un lot de pacienţi cu PR la care a evaluat prin

biopsia sinovialei gradul de activitate al bolii la nivelul articulaţiilor genunchilor. A selectat

articulaţii clinic asimptomatice. Rezultatele sale au atestat prezenţa la 69% din subiecţii

biopsiaţi a sinovitei active histologic (287).

Ne-am propus a verifica concordanţa dar şi corelaţia în detecţia artritei active pentru

evaluarea ecografică şi cea clinică.

…………………

S-au pus în evidenţă o serie de corelaţii între examinarea ecografică şi alte

particularităţi ale tabloului paraclinic ale pacientului cu APs.

Corelarea cu parametrii de laborator şi parametrii individuali de apreciere ai activităţii

bolii a arătat valori intens semnificative statistic. Se poate afirma în acest context că ecografic

putem atesta nivelul de activitate al bolii cel puţin la nivel teoretic. Este nevoie de un studiu

mai amplu pentru a susţine această afirmaţie.

Corelarea numărului de articulaţii detectate ca active prin ecografie cu indicii de

cunatificare ai funcţionalităţii HAQ şi scorul SF36 fizic a fost semnificativă.

Acest aspect atestă că evaluarea ecografică la pacientul cu APs este o oglindă a

dimensiunii funcţionale a individului afectat. Corelarea a fost mai puternică pentru scorul

HAQ. Rezultatul este justificat întrucât ecografic s-au avut în analiză articulaţiile mâinii şi

pumnilor, iar scorul HAQ este centrat în special pe activităţi ce implică membrul superior.

Corelațiile demonstrate între prezența sinovitei vascularizate decelate ecografic și

markerii clinici și paraclinici inflamatori sugerează utilitatea introducerii US în evaluările

compozite de activitate a AP.

Grupul de cercetare GRAPPA (Group for Research and Assessment of Psoriasis and

Psoriatic Arthritis) a definit recent valoarea examenului ecografic în APs atât din prisma

componentei cutanate cât mai ales a componentei articulare (288).

În absența datelor din literatură se ridică necesitatea realizării mai multor studii care să

ierarhizeze implicarea articulară pentru a dezvolta ulterior protocoale rapide de screening

pentru monitorizarea activității bolii, progresiei sau a răspunsului terapeutic.


46

Concluzionănd acest capitol putem afirma că examenul ecografic al mâinii la pacientul

cu APs relevă toate tipurile de modificări articulare şi ale structurilor periarticulare descrise de

literatură.

..............................................

Cel de al patrulea studiu cuprinde o evaluare prospectivă a unui lot mare de pacienţi-

121 cazuri, spitalizaţi în Spitalul de Recuperare Iaşi, având diagnosticul deja confirmat de

artropatie psoriazică, s-au studiat mai multe aspecte.

Pe de o parte au fost abordate descriptiv particularităţile epidemiologice, clinice şi

paraclinice ale lotului, atât din prisma domeniului reumatismal cât şi din prisma afectării

cutanate; pe de altă parte al doilea obiectiv a fost constituit de analiza perturbărilor

funcţionale, cuantificarea capacităţii de muncă, impactul pe calitatea vieţii. S-a luat în atenţie

şi o analiză a rolului comorbidităţilor din sfera neuropsihiatrică, cardiovasculară, digestivă,

metabolică, ca parte turnantă în patogenia dizabilităţii.

Toţi bolnavii au fost evaluaţi pe domeniile moderne sugerate de organismele medicale

ACR si EULAR, având comun palierul clinic, biologic, funcţional si de calitate a vieţii,

instrumente si parametrii speciali ce caracterizeaza fiecare caz în parte.

Rezultatele obţinute subliniază potenţialul invalidant înalt, cu inducerea incapacităţii

de muncă al AP pentru un număr mare de cazuri, aspecte corelate cu evaluarea HAQ-DI şi

SF-36.

Datele confirmă ipotezele susţinute de studiile preliminare, existând similitudini în

rezultatel . Datorită neomogenităţii criteriilor de selecţie nu s-a putut realiza o punte între

capitolele tezei.

S-a evaluat boala din punct de vedere dual reumatologic şi dermatologic. Ambele

componente ale bolii – afectarea cutanată şi afectarea articulară- acţionează ca şi cumul de

factori dizabilitanţi, potenţându-şi reciproc acţiunea (1, 2, 8,117).

Deşi s-a demonstrat o corelaţie pentru gradul de activitate al plăcii psoriazice atât cu

HAQ cât şi cu SF36 fizic, concludentă pentru impactul afectarii cutanate asupra calităţii vieţii

a fost corelaţia puternică între PASI şi SF 36 componenta mentală. Acest aspect subliniază

fenomenele de stigmatizare socială generate de psoriazisul cutanat.

Cuantificarea globală a impactului psihic a furnizat scoruri de afectare importantă

pentru toate subgrupurile domeniului (emoţional, social, vitalitate şi status psihic).

Literatura de specialitate explică acest fenomen prin incidenţa crescută a depresiei în

rândul pacienţilor cu APs, un studiu canadian raportând o prevalenţă de două ori mai mare a

tulburărilor de afectivitate la subiecţii cu AP decât în populaţia generală (289).

Evaluarea impactului funcţional prin HAQ-DI şi SF-36 componenta fizică a

demonstrat un grad înalt de invaliditate în AP.

Reţinem în acest context şi obiectivarea eroziunilor articulare la un număr mare de

pacienţi ca marker al distrucţiilor osoase articulare din APs.

Valorile obţinute pentru subdomeniile SF-36fizic (capacitate funcţională, status fizic,

durere şi stare de sănătate generală) au fost în concordanţă cu datele din literature, fiecare

item fiind major diminiuat (290, 291).

Corelaţia demonstrată între evaluarea funcţională (HAQ), calitatea vieţii (SF36) şi

parametrii de activitate ai bolii (pentru domeniul cutanat şi cel articular) atestă importanţa

evaluării complexe, multidirecţionate a pacientului cu APs. Se statuează idea că formele

active au rezonanţă mare pe omeniul funcţional şi amprentează dramatic calitatea vieţii.

Prezenţa formelor active de boală la lotul spitalizat de pacienţi examinaţi face dificilă

dimensionarea corectă a statusului funcţional şi a calităţii vieţii, mai ales pentru componenta

ireversibilă a‖damge-ului‖ fizic şi psihic. Mai mult, durata lungă de evoluţie a bolii alături de

numărul mare de subiecţi în incapacitate de muncă ridică suspiciunea unor modificări morfo-

funcţionale şi psihice ireversibile dificil de cuantificat prin design-ul studiului de faţă.


47

Am evaluat prevalenţa comorbidităţilor în cadrul lotului studiat. Scopul acestei

abordări a fost de a verifica rolul acestora în dimensiunea globală a dizabilităţii.

S-au depistat comorbidităţi din toate sferele medicale, cele mai frecvente fiind cele

cardiovasculare.

Multiple studii au demonstrat asocierea între afecţiunile imune şi un risc

cardiovascular crescut (292).

Exlicaţia rezidă din rolul jucat de inflamaţie în în patogeneza aterogeneza din APs,

acţionând independent sau sinergic cu factorii de risc clasici cardiovasculari (293).

Frecvenţa crescută a afecţiunilor cardiovasculare ce a fost subliniată în cercetarea de

faţă este în consens cu rezultatele studiilor din lliteratură.

Gonzalez-Juanatey C şi col, efectuând un studiu pe un lot de pacienţi cu APs

comparativ cu subiecţi smilari pe criterii de vârstă şi sex remarcă prezenţa crescută a

aterosclerozei subclinice şi a afecţiunilor de cardiovasculare ce implică vasele mari în rândul

pacienţilor cu boală reumatismală inflamatorie (294). Mai mult, disfuncţia endotelială ca

marcă primară a cascadei aterogenezei şi demonstrată a fi un predictor fidel al evenimentelor

majore cardiovasculare respectiv infarctul de miocard sau accidentele vasculare ischemice s-a

dovedit a fi asociată direct cu nivelul inflamaţiei în toate bolile reumatismale, incluzând APs

(295-297).

Aceste aspecte justifică prevalenţa mare a afecţiunilor cardiovasculare în lotul studiat.

Utilizând acelaşi instrument de evaluare a calităţii vieţii, SF36, Brown şi col. au

demonstrat pe un lot mare de 900 de pacienţi cu afecţiuni coronariene un impact important

asupra calităţii vieţii comparativ cu subiecţii sănătoşi din lotul de control.

Se ridică, în acest context, pentru lotul nostrum problema implicării comorbidităţilor

în rezultatele SF36 obţinute de cercetarea de faţă (298).

Ipoteza pe care o ridicăm se referă la faptul că rezultatele obţinute la cuantificarea

obiectivă prin chestionarele de dizabilitate şi de calitate a vieţii sunt mult supraestimate dacă

ne referim la o relaţie de cauzalitate legată doar de APs. Considerăm că literatura furnizează

suficient suport pentru a susţine ipoteza unei cauzalităţi multiple a impactului pe calitatea

vieţii: APs şi celelalte comorbidităţi acţionează sinergic.

Analiza pe domeniul endocrinologic şi metabolic al comorbidităţilor a surprins forme

de diabet de tip 2, obezitate şi subiecţi cu nivele crescute ale acidului uric.

Kogan şi col dar şi Armesto şi col au demonstrat că pacienţii diagnosticaţi cu AP au

un risc mai mare de a dezvolta sindrom metabolic şi diabet zaharat de tip 2 (299,300).

Pe de altă parte literatura atestă o asociere mare între obezitate şi APs, obezitatea fiind

citată ca factor de risc pentru dezvoltarea APs (301).

Un alt tip de abordare o are studiul lui Dubreuil şi col. realizat pe o cohortă mare de

pacienţi cu boli rematismale inflamatorii din care 4196 pacienţi cu APs. Cercetarea sa sugera

că incidenţa crescută a diabetului în cadrul acestor populaţii de pacienţi este o rezultantă a

incidenţei mari a obezităţii şi a stilului de viaţă.

………………………………

Literatura nu furnizează studii care să denote o prevalenţă crescută a afecţiunilor de

tract digestiv la pacientul cu APs, excepţie o fac patologiile secundare medicaţiei şi patologia

inflamatorie intestinală care, dat fiind căile comune imunopatogenice are o prevalenţă mai

mare decât în populaţia generală (306) în cadrul tuturor spondilartropatiilor şi implicit şi dacă

ne referim la APs..

Studiind comorbidităţile şi manifestările extraarticulare la pacientul cu APs, Peluso şi

col. au depistat o prevalenţă de 33.6% cazuri de boală inflamatorie intestinală în lotul lor în

timp ce cercetarea noastră a relevant un procent mut mai mic de 7.8%.

Am descris în lotul nostru o prevaleţă mare a afecţiunilor din sfera psihiatrică. S-au

depistat majoritar forme de depresie dar şi tulburări anxioase şi atacuri de panică.


48

Studii anterioare arătau că pacientul cu APs experimentează patologie psihiatrică într-

un numă mare de cazuri ce atingea procente de până la 30-40% (8,117).

Literatura recentă atestă că prevalenţa depresiei în rândul pacienţilor cu APs este chiar

mai mare decât la pacientul cu Ps despre care era deja statuată interrelaţia boală

cutanată/afecţiune psihiatrică (307, 308).

Corelaţia pe care am descoperit-o între prezenţa crescută a afecţiunilor psihiatrice şi

impactul important pe calitatea vieţii confirmă datele din literatură (309).

Kotsis şi col. arată în cercetarea lor că implicarea tulburărilor de tip depresie sau

anxietatea are un impact major pe calitatea vieţii la pacientul cu APs şi impune intervenţie de

specialitatea pentru corectarea acestor deficienţe (310).

Tulburările de somn depistate la pacienţii din lotul studiat de noi au implicaţii

deosebite. S-a demonstrat o asociere între insomnie şi creşterea markerilor inflamatori şi

implicit reactivarea sau potenţarea activităţii bolii (311). Mai mult alte studii au sugerat o

asociere între tulburările de somn şi oboseală, dizabilitate, dureri articulare şi creşterea

incidenţei sindroamelor depressive (312).

Aspectele relevate de cercetarea noastră sugerează un impact funcţional şi asupra

calităţii vieţii important pentru pacientul cu APs, similar pentru formele de boală cu afectare

periferică, poliarticulară, axială sau mutilantă.

Numărul mare de comorbidităţi, în special cele din sfera cardio-vasculară şi metaboică

contribuie la gradul de invaliditate al pacientului cu APs modificându-i parametrii ce definesc

atât statusul funcţional, capacitatea de participare la viaâa socială şi profesională dar şi

constelaţia psihică individuală.

Literatura a demonstrat deja faptul că APs este o patologie invalidantă ce determină

costuri socio-economice mari atât directe definite prin cheltuielile de îngrijire medicală ce

presupun diagnosticare corectă şi management terapeutic corespunzător dar şi costuri

indirecte ce impactează atât individual şi familia acestuia dar şi societatea, aici referindu-ne la

latura profesională a pacientului cu APs şi inserţia acestuia în câmpul muncii (313-316).

Cercetarea de faţă vine în spijinul acestor observaţii, reultatele obţinute de noi probând

constatările din literature.

Sumarizând acest capitol se constată că pacienţii cu AP se pot prezenta cu forme

progresive, eroziv distructive de boală ce determină scăderea capaciţăţii funcţionale şi impact

important asupra calităţii vieţii. Aceste aspecte amplifică coordonatele socio-economice ale AP.

……………………………………

Ultimul studiu al tezei surprinde un alt aspect frecvent întâlnit pe parcursul evoluţiei

bolii reumatismale inflamatorii, acela al protezarii articulare cu scop de a ameliorara durerea,

gradul de mobilitate articulară si implicit dizabilitatea.

Experienţa clinică şi cercetarea au demonstrat mereu gradul important al dizabilitatii

în condiţiile şoldului coxitic.

Ne-am propus să studiem evoluţia a şapte pacienţi ce indeplineau la debutul bolii

criteriile CASPAR de diagnostic pentru APs. Subiecţii au fost analizaţi retro/prospectiv

spectiv în acest studiu observaţional.

Toate cazurile au fost supuse actului chirurgical ortopedic cu implantarea unei proteze

totale de şold; evaluarea s-a desfăşurat pe domeniile reumatologic, ortopedic şi pe nivelul de

calitate a vietii.

Pentru dimensionarea impactului funcţional, de dizabilitate si calitate a vieţii s-au

utilizat ca instrumente chestionarul SF-36 (domeniul fizic şi mental), scorul Harris Hip Score,

cu patru arii investigatorii: durere, funcţionalitate, diformităţi articulare şi gradele de

mobilitate-range of motion; ambele chestionare au fost aplicate înaintea chirurgiei

reconstructive şi ulterior în dinamică la 3, 6, 12 luni.


49

Ipoteza de lucru a pornit de la argumentul că pacienţii diagnosticaţi cu APs se pot

prezenta cu forme foarte heterogene de afectare articulară fiind afectat atât scheletul axial cât

şi cel periferic, afectări care prin perturbările biomecanice care se crează se autopotenţează,

generând o evoluţie clinică variabilă şi greu predictibilă, mai ales din punctul de vedere al

alterărilor funcţionale.În dinamică procesul artritic distruge articulaţia până la punctul la care

singura intervenţie terapeutică este de natură ortopedică şi impune o manieră reconstructivă

articulară.

Afectarea articulaţiilor şoldurilor nu este deloc rară în bolile reumatismale

inflamatorii, în mod particular în spondilartropatii, iar dacă ne referim la artropatia psoriazică

modul de afectare este de obicei mai asimetric decât în spondilita anchilozantă sau poliartrtita

reumatoidă.

Procesul artritic care ia naştere la nivelul sinovialei articulaţiei coxofemurale are

răsunet clinic important şi rapid , perturbă locomoţia pacientului şi îl incapcitează.â În

evoluţie preocesul inflamator este urmat de distrucţie articulară agresivă şi procese de

osteoscleroză, osteoproducţie şi în final anchiloză.

Multiple studii au relevat capacitatea invalidantă generată de distrucţiile radiologice

severe articulare cu impact funcţional major şi cu determinism negativ asupra calităţii vieţii,

indiferent de foma de afectare a bolii (53,322,323).

Deşi managementul medical continuă a fi prima linie terapeutică, odată cu progresele

farmaceutice din ultimele decade, în special terapia biologică, natura progresivă, distructivă a

bolii încă persistă, aspect ce determină abordări multidisciplinare. Morbiditatea ortpedică încă

persistă şi determină intervenţie chirugicală într-un număr semnificativ de cazuri.

Analizând literatura constatăm că artroplastia de şold pare a fi cea mai comună

intervenţie ortopedică la pacientul diagnosticat cu APs, urmată de artroplastia de genunchi

(324).

Zangger şi col au analizat un lot mare 444 de pacienţi cu APs la care s-au performat

diferite intervenţii ortopedice. Studiul a avut o abordare epidemiologică în sensul depistării

factorii predictivi pentru intervenţia chirurgicală. Rezultatele lor au arătat că prevalenţa

intervenţiilor ortopedice a fost de 6.98%, media duratei de evoluţie a bolii de la debut până la

operaţie a fost de 13.9 ani, riscul de intervenţie crescând progresiv şi direct proporţional cu

durata bolii. Numărul de articulaţii afectate la debutul bolii documentate clinic dar şi

radiologic s-a demonstrat a fi un factor de predicţie al intervenţiei ortopedice (324).

Studiile longitudinale observaţionale au depistat populaţii largi din cadrul subiecţilor

cu APs cu afectare artritică la nivelul articulaţiilor coxo-femurale. Şoldul psoriazic pare a

debuta în decadele de vărstă 30-40 ani, după o medie de aproximativ 10 ani de activitate a

bolii (3,325,326).

Studiul nostru se încadrează cu literatura în ceea ce priveşte durata de evoluţie a bolii

dar media de vârstă este mai mare decât cea citată mai sus.

Există puţine cercetări care să probeze particularităţile tehnice ale artoplastiei de şold

în APs dar este unanim acceptat că osul afectat de bolile cronice reumatismale inflamatorii

poate ridica multiple probleme ortopedice (324,327).

Mitchet a raportat o rată a coxitei psoriatice simptomatice de 6.3% dintr-un lot 504

pacienţi cu APs activă. Din aceştia 41% au raportat debutul coxalgiilor la un an de la debutul

bolii şi aveau forme de boală cu afectare spondilitică iar jumătate au fost supuşi intervenţiei

chirurgicale la 5 ani (328).

Rezultatele cercetării noastre marchează o degradare severă a funcţiei soldului pre-

operator cu un scor SF-36 ce atesta degradarea ambelor componente- domeniulfizic şi

mental.


50

Se confirmă o ameliorare cu semnificatie statistică în perioadele de follow- up, cu o

amplitudine ce exprimă valoarea antrenamentului fizic recuperator în mod secundar şi a

actului chirurgical corect performat în mod principal.. Am confirmat un singur caz ce a prezentat afectarea severă clinică, radiologică şi

funcţională a ambelor articulaţii coxo-femurale ce a impus intervenţie chirurgicală.

Literatura susţine un procent mult mai mare al afectării bilaterale, cu caracter

asimetric, pacienţi ce în evoluţie au indicaţie şi trec prin operaţia de protezare totală

articulară procentul urcând până la 50% din cazuri (328). Afectarea articulară a şoldului poate fi severă şi major dizabilitantă în principal prin

durere dar şi prin limitarea activităţilor curente ce ţin de ambulaţie.

Cercetarea noastră a arătat că evaluarea prin chestionarul SF36 şi HHS a adus

informaţii utile pentru un standard înalt de ingrijiri medicale oferind o imagine bună atât

asupra dimensiunii fizice cât şi asupra impactului psihic.

Intervenţia ortopedică s-a demonstrat a fi un moment crucial în evoluţia calităţii vieţii

la pacientul cu APs şi un excelent instrument de ameliorare a dizabilităţii.

Studiile atestă o validitate semnificativă între cele două tipuri de evaluări.

HHS a fost testat direct cu alte chestionare specifice de articulaţie (WOMAC) dar şi cu

SF 36, dovedindu-se că există o concordanţă semnificativă între cele două teste.

Totuşi, cercetarea noastră remarcă o dinamică favorabilă mai abruptă şi mai rapidă

pentru HHS decât pentru SF 36.

Această particularitate poate fi explicată din două prisme: pe de o parte există o

limitare ce ţine de pacient în a-şi autoadministra un chestionar laborios cu număr mare de

întrebări, iar pe de altă parte HHS se referă în special la articulaţia coxo-femurală iar din

contra seria de pacienţi studiată prezenta afectare poliarticulară activă ce putea influenţa

rezultatele SF36.

HHS s-a demonstrat a fi un instrument complex de măsurare a recuperării pacientului

cu artroplastie de şold, dinamica din lucrarea noastră se suprapune cu datele din literatură

(329,330) pentru toate cele 4 evaluări.

Faptul că pacienţii nu au prezentat o rată a complicaţiilor chirurgicale mare poate

justifică şi dinamica pozitivă a chestionarelor.

Nu în ultimul rând trebuie menţionat că niciunul din pacienţii înrolaţi în această ultimă

cercetare nu a primit în antecedente tratament de linia a doua, respectiv terapie biologică.

Acest aspect poate justifica evoluţia dramatică şi rapidă a distrucţiei articulare.

Literatura recentă sugerează înrolarea pacienţilor cât mai rapid, în special pentru

subiecţii tineri tocmai pentru a preveni gradul de distrucţie major ce poate surveni în APs şi

care generează ulterior morbiditate ortopedică importantă (1,2).

Trebuie totuşi amintit costul mare al acestor tipuri de interveţii chirurgicale. Nu am

depistat o cercetare care să pună în balanţă cheltuielile generate de protezarea articulară

versus înrolarea cât mai aproape de debutul bolii pe un tratament scump de ultimă generaţie şi

care să aibă un rol preventiv pentru acest tip de evoluţie.

Cum o confirmă şi literatura, perioada de recuperare a unui pacient cu artroplastie

totală de şold este un concept multifaţetat care necesită mijloace compozite de evaluare (331-

333).

Sugerăm pentru aceasta folosirea de rutină a celor două scoruri SF36 şi HHS în

practica curentă atât pentru domeniul reumatologic la pacientul cu afectarea articulaţiilor

coxo-femurale cât şi preoperator şi în etapa de recuperare după artroplastia de şold.

Protocoalele şi tenicile ortopedice moderne de protezare articulară aduc metode şi

componente de înlocuire noi ce permit un număr mic de complicaţii şi cresc rata de

supravieţuire a implantului.


51

Studiul acesta a demonstrat că pacientul cu coxită secundară APs probează a avea o

scădere importantă a calităţii vieţii datorată durerii şi limitărilor funcţionale marcante.

Artroplastia totală de şold reprezintă o soluţie viabilă de tratament la pacientul cu APs,

la care afectarea şoldului are impact funcţional.

Rolul intervenţiei ortopedice este relevant pentru pacient fapt dovedit de dinamica

pozitivă chestionarelor de dizabilitate şi de impact pe calitatea vieţii atât imediat postoperator

cât şi la interval de un an de la intervenţie.

Deşi operaţia este grevată de o serie de riscuri, la seria de pacienţi studiată s-a

demostrat o ratăde complicaţii intraoperatorii şi postoperatorii mică

Se poate concluziona că pacientul cu APs cu afectare a articulaţiilor coxo-femurale ce

este supus unei artroplastii totale experimentează o ameliorare progresivă şi susţinută a

capacităţilor funcţionale şi a calităţii vieţii.

Numitorul comun al acestor studii este probat de rezultatele similare ale evaluării

dizabilităţii, impactului funcţional şi a gradului de afectare al calităţii vieţii la pacientul

diagnosticat cu artropatie psoriazică. Raţionamentul se aplică pentru toate subtipurile de boală

studiate, independent de alte particularităţi demografice existente.

Abordarea unor domenii complexe precum cele pe care ni le-am propus a necesitat o

împărţire pe mai multe domenii: clinic, paraclinice şi terapeutice. Calitatea vieţii şi gradul de

invalidare al pacientului cu artropatie psoriazică se regăseşte pe dimensiunea imagistică,

biomecanică şi cea socio-profesională.

Considerentele ce ţin de calitatea vieţii pentru pacienţii cu APs sunt la fel de

importante pentru un tratament de succes așa cum este îmbunătățirea îscorurilor clinice şi a

constantelor paraclinice ce definesc activitatea şi evoluţia bolii.

Mai mult, abordarea calităţii vieţii şi a dizabilităţii ca obiectiv în managementul APs

ajută la stabilirea unei relații de colaborare eficientă între clinician și pacient, argument ce ar

trebui să conducă la un control mai bun asupra tuturor celorlalte aspecte ale bolii.

Cele mai importante considerente în înțelegerea și îmbunătățirea calitatea vieții sunt

reprezentate de modului în care pacientul percepe boala şi capacitatea clinicianului de a

evalua corect dimensiunea funcţională fizică, mentală şi socioprofesională la pacientul cu

boală reumatismală inflamatorie.


52

Concluzii finale

1. Analiza computerizată prin sistemul de analiză Vicon ce ilustrează cinetica şi

cinematica mersului dar şi analiza variabilelor de pas, evidenţiază la pacientul cu

artropatie psoriazică următoarele aspecte:

Modificări severe ale modelului de mers; locomoţia este afectată semnificativ faţă

de subiectul sănătos

Modificărice atestă în special inversarea fazelor de mers în sensul creşterii fazei

de dublu suport dar şi o afectare prepoderentă şi severă a articulaţiei genunchiului,,

aspecte cu răsunet funcţional sever asupra celorlalte articulaţii, în special asupra

articulaţiilor coxo-femurale

Modificările se corelează cu cuantificările dizabilităţii obiectivate de chestionarul

Health Assessment Quality Questionnaire

Afectarea mersului, funcţie pivot pentru activităţile zilnice curente are răsunet şi

asupra calităţii vieţii

2. APs este generatoare atât de absenteism profesional dar şi de incapacitate efectivă de

muncă pe termen lung şi cu costuri importante pentru individ şi societate

3. APs se demonstraează a fi o boală reumatismală cu impact funcţional apreciabil,

dizabilitate importantă şi cu o calitate a vieţii afectată atât pe palierul fizic cât şi pe

palierul mental

Aspectule sunt susţinute de evaluarea individuală a pacientului cu artopatie psoriazică

dar şi de compararea rezultatelor obţinute pentru APs cu datele obţinute din analiza

pacientului cu poliartrtită reumatoidă, patologie prototip a bolilor dizabilitante, analiza

statistică comparativă conferind date similare semnificative statistic

4. Formele de artropatie psoriazică cu afectare axială pot genera handicap similar

subtipurilor de boală cu afectare poliarticulară

5. Managementul terapeutic este de o importanţă deosebită, lipsa accesului rapid şi în

special pentru adultul tânăr la tratamentului biologic cu agenţi blocanţi ai factorului

de necroză tumorală TNF poate fi o explicaţie pentru dezvoltarea unor forme de boală

cu impact dizabilitant şi cu rate scăzute de calitate a vieţii, aspecte ce se traduc şi prin

participare scăzută a individului la viaţa socială şi profesionale

6. Ecografia atestă remanierile structurale din APs; cu o specificitate scăzută pentru

diagnosticul diferenţial al afecţiunilor reumatismale inflamatorii, examenul

ultrasonografic pune în evidenţă tot spectrul de modificări morfopatologice ale mâinii

la pacinetul cu artropatie psoriazică, inluzând pe cele carcateristice cum sunt dactilita

şi afectarea artritică a articulaţiilor interfalangiene distale

7. Numărul de articulaţii depistate ecografic cu fenomene artritice active se corelează cu

indicii de funcţionalitate (HAQ), arătând dimensiunea dizabilitantă al reumatismului


53

psoriazic dar nu conferă o imagine asupra dimensiunii calităţii vieţii (nu s-a

demonstrat o corelaţie cu evaluarea Short Form 36)

8. Ecografia s-a demonstrat a avea o sensibilitate superioară examenului clinic în

depistarea sinovitei active. Se impune în acest sens examenul ultrasonografic de rutină

în monitorizarea pacientului cu artropatie psoriazică

9. În absenţa unui protocol standardizat de evaluare ecografică, examinarea necesită

scanarea unui număr mare de articulaţii, aspect dificil de realizat în practica curentă

atât din prisma timpului cât şi din prisma costurilor

10. Pacientul cu artropatie psoriatică posedă comorbidităţi din sfere medicale multiple ce

pot potenţa impactul pe calitatea vieţii şi pe gradul de funcţionalitate. Comorbidităţile

relevă dimensiunea complexă a tabloului clinic şi paraclinic al pacientului cu APs

11. Cele mai frecvente comorbidităţi observate la pacientul cu artropatie psoriazică sunt

reprezentate de afecţiunile cardiovasculare şi metabolice, boli ce potenţează

mortalitatea şi morbiditatea acestor pacienţi şi impugn screening de rutină cardiologic

12. Afecţiunile psihiatrice sunt frecvente la pacientul cu APs, sumarizează acelaşi spectru

de tulburări ca şi la pacientul cu Ps şi se corelează cu impactul marcant asupra calităţii

vieţii. Pentru pacientul cu artropatie psoriazică se impune tratament psihologic şi/sau

psihiatric asociat medicaţiei din sfera reumatologică şi dermatologică.

13. Artropatia psoriazică afectează articulaţia coxo-femurală într-o manieră distructivă,

invalidantă, iar parte din pacienţi beneficiază de viză chirurgicală, respectiv

artroplastia totală de şold, intervenţie ce are efect favorabil asupra statusului funcţional

şi ameliorează în special calitatea vieţii

14. Deşi este caracterizată de o rată mica de complicaţii postoperator, artroplastia totală de

şold la pacinetul cu artropatie psoriazică ridică o serie de dificultăţi tehnice

intraoperatorii ce argumentează obligativitatea unei echipe chirurgicale experimentate

şi material protetic adaptat.

15. Chestionarele de evaluare a funcţionalităţii HAQ şi de evaluare a calităţii vieţii SF36

s-au dovedit a fi instrumente utile în cuantificarea acestor parametrii, folosirea lor de

rutină la pacientul cu artropatie psoriazică fiind argumentată.


54

Bibliografie selectivă

1. Marc C. Hochberg, Alan J. Silman, Josef S. Smolen and col: Rheumatology, 5th Edition, Mosby

2011

2. Gary S. Firestein, Ralph C. Budd, Sherine E Gabriel and col : Kelley's Textbook of

Rheumatology, 9th Edition, Saunders, 2013

3. Gladman DD, Antoni C, Mease P, et al. Psoriatic arthritis:Epidemiology, clinical features, course,

and outcome. AnnRheum Dis 2005;64 (Suppl 2):ii14-ii17.

7. Christopher T. Ritchlin, Oliver FitzGerald: Psoriatic and Reactive Arthritis(First Edition)A

Companion to Rheumatology, 2007 Elsevier Inc 23. Fearon U, Veale DJ. Pathogenesis of psoriatic arthritis. Clin Exp Dermatol 2001;26 24. Veale DJ, Ritchlin C, Fitzgerald O. Immunopathology of psoriasis and psoriatic arthritis. Ann

Rheum Dis 2005 25. Gladman DD, Shuckett R, Russell ML, et al. Psoriatic arthritis— An analysis of 220 patients.

Q J Med 1987;62 26. Gladman DD, Stafford-Brady F, Chang CH, et al. Longitudinal study of clinical and

radiological progression in psoriatic arthritis. J Rheumatol 1990;17 27. Gladman DD, Ng Tung Hing E, Schentag CT, Cook R. Remission in psoriatic arthritis. J

Rheumatol 20 50. Zink A, Listing J, Klindworth C, Zeidler H. The national data-base of the German

Collaborative Arthritis Centres: I. Structure, aims, and patients. Ann Rheum Dis 2001 51. Eder L, Thavaneswaran A, Chandran V, Gladman DD. Gender difference in disease

expression, radiographic damage and disability among patients with psoriatic arthritis. Ann Rheum

Dis. Apr 2013;72(4) 53. Mease PJ. Assessing the impact of psoriatic arthritis on patient function and quality of life:

lessons learned from other rheumatologic conditions Semin Arthritis Rheum. 2009 Feb;38(4) 54. Mease P, Goffe BS. Diagnosis and treatment of psoriatic arthritis. J Am Acad Dermatol 2005; 55. Chandran V, Raychaudhuri SP. Geoepidemiology and environmental factors of psoriasis and

psoriatic arthritis. J Autoimmun. May 2010;34(3):J314-21 58. Moll JM, Wright V Familial occurrence of psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 1973 32:181–

201

66. Karason A1, Love TJ, Gudbjornsson B. A strong heritability of psoriatic arthritis over four

generations--the Reykjavik Psoriatic Arthritis Study. Rheumatology 2009 Nov; 48(11):1424-8

67. Rahman P1, Gladman DD, Schentag CT, Petronis A. Excessive paternal transmission in

psoriatic arthritis Arthritis Rheum. 1999 Jun; 42(6):1228-31

80. Zhu J1, Qu H, Chen X, Wang H, Li J. Single nucleotide polymorphisms in the tumor necrosis

factor-alpha gene promoter region alters the risk of psoriasis vulgaris and psoriatic arthritis: a meta-

analysis. PLoS One. 2013 May 23;8(5)

81. Rahman P, Roslin NM, Pellett FJ, Lemire M, Greenwood CM, Beyene J, et al. High resolution

mapping in the major histocompatibility complex region identifies multiple independent novel loci for

psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis. Apr 2011; 70(4):690-4.

112. Jariwala SP. The role of dendritic cells in the immunopathogenesis of psoriasis Arch Dermatol

Res. 2007 Oct;299(8):359-66

117. Kenneth B. Gordon,Eric M. Ruderman Psoriasis and Psoriatic Arthritis An Integrated

Approach, Springer; 1 edition (May 24, 2005)

118. Ruxandra Ionescu Esenţialul în reumatologie Ediţia a 2 a Revizuită, Almatea 2006

136. Jiaravuthisan MM, Sasseville D, Vender RB, et al. Psoriasis of the nail: anatomy, pathology,

clinical presentation, and a review of the literature on therapy. J Am Acad Dermatol 2007; 57:1.

137. Griffiths CE, Barker JN. Pathogenesis and clinical features of psoriasis. Lancet 2007; 370:263.

138. Grover C, Reddy BS, Uma Chaturvedi K. Diagnosis of nail psoriasis: importance of biopsy

and histopathology. Br J Dermatol 2005; 153:1153.

139. Kane D, Stafford L, Bresnihan B, et al: A prospective, clinical and radiological study of early

psoriatic arthritis: an early synovitis clinic experience, Rheumatology, 2003 42:1460–1468


55

147. Kane D, Greaney T, Bresnihan B, et al. Ultrasonography in the diagnosis and management of

psoriatic dactylitis. J Rheumatol 1999; 26:1746.

169. Daniela Fodor Aplicaţii ale ecografiei musculoscheletale în reumatologie 2013 Editura

Medicală, 54-68

170. Daniela Fodor Ecografie clinică musculoscheletală 2009 Editura Medicală

187. Tillett W, Costa L, Jadon D, Wallis D, Cavill C, McHugh J, Korendowych E, McHugh N. The

ClASsification for Psoriatic ARthritis (CASPAR) criteria--a retrospective feasibility, sensitivity, and

specificity study. J Rheumatol. 2012 Jan;39(1):154-6

188. Chandran V, Schentag CT, Gladman DD. Sensitivity of the Classification of Psoriatic

Arthritis Criteria in Early Psoriatic Arthritis Arthritis Rheum 2007;57:1560-156

191. Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X, Brandt J, Braun J, Burgos-Vargas R, Dougados M,

Hermann KG, Landewé R, Maksymowych W, van der Heijde D. The Assessment of

SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis. Ann

Rheum Dis. 2009 Jun; 68 Suppl 2:ii1-44. doi: 10.1136/ard.2008.104018

192. Klaus Wolff, Lowell A Goldsmith, Stephen I. Katz, Barbara A. Gilchrest, Amy Paller, David

J. Leffell Fitzpatrick's Dermatology In General Medicine, Seventh Edition McGraw Hill Professional,

Oct 17, 2007

193. Comisia de specialitatea Reumatologie a Ministerului Sănătații Ghid tratament în artropatia

psoriazică Revista Română de Reumatologie Volumul XX, Nr. 2, An 2011

202. Saag KG, Teng GG, Patkar NM, et al. American College of Rheumatology 2008

recommendations for the use of nonbiologic and biologic disease-modifying antirheumatic drugs in

rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2008; 59:762.

209. Kavanaugh AF, Ritchlin CT, GRAPPA Treatment Guideline Committee. Systematic review

of treatments for psoriatic arthritis: an evidence based approach and basis for treatment guidelines. J

Rheumatol 2006; 33:1417.

220. Gladman DD, Mease PJ, Choy EH, et al. Risk factors for radiographic progression in psoriatic

arthritis: subanalysis of the randomized controlled trial ADEPT. Arthritis Res Ther 2010; 12:R113.

226. Clasificarea internaţională a funcţionării, dizabilităţii şi sănătăţii: CIF. Organizaţia Mondială a

Sănătăţii 2004 – Bucureşti: editura MarLink, ISBN: 973-8411-17-3

231. Sampogna F1, Tabolli S, Söderfeldt B, Axtelius B, Aparo U, Abeni D; IDI Multipurpose

Psoriasis Research on Vital Experiences (IMPROVE) investigators. Measuring quality of life of

patients with different clinical types of psoriasis using the SF-36. Br J Dermatol. 2006 May;

154(5):844-9.

232. De Korte J1, Mombers FM, Sprangers MA, Bos JD. The suitability of quality-of-life

questionnaires for psoriasis research: a systematic literature review. Arch Dermatol. 2002

Sep;138(9):1221-7;

233. Husted JA, Gladman DD, Farewell VT, Long JA, Cook RJ. Validating the SF-36 health

survey questionnaire in patients with psoriatic arthritis. J Rheumatology 1997 Mar; 24(3):511-7.

234. Husted JA1, Gladman DD, Long JA, Farewell VT. A modified version of the Health

Assessment Questionnaire (HAQ) for psoriatic arthritis. Clin Exp Rheumatol. 1995 Jul-

Aug;13(4):439-43

235. Husted JA, Gladman DD, Farewell VT, Long JA, Cook RJ. Validating the SF-36 health

survey questionnaire in patients with psoriatic arthritis. J Rheumatology 1997 Mar; 24(3):511-7.

238. Ackermann C, Kavanaugh A.: Economic burden of psoriatic arthritis Pharmacoeconomics.

2008; 26(2):121-9

239. Lee S, Mendelsohn A, Sarnes E. : The burden of psoriatic arthritis: a literature review from a

global health systems perspective. Pharmachy and Therapeutics 2010 Dec; 35(12):680-9.

241. Aydin Tözeren Human Body Dynamics: Classical Mechanics and Human Movement,

Springer, 2000 Ibrahim Adalbert Kapandji The physiology of the joints Churchill Livingstone, May

27, 2008

246. Ogrodzka K, Niedźwiedzki T, Chwała W. Evaluation of the kinematic parameters of normal-

paced gait in subjects with gonarthrosis and the influence of gonarthrosis on the function of the ankle

joint and hip joint. Acta Bioeng Biomech. 2011;13(3):47-54


56

247. Husted JA, Gladman DD, Farewell VT, Cook RJ. Health-related quality of life of patients

with psoriatic arthritis: a comparison with patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2001

Apr; 45(2):151-8.

248. Borman P, Toy GG, Babaoğlu S, Bodur H, Ciliz D, Alli N. A comparative evaluation of

quality of life and life satisfaction in patients with psoriatic and rheumatoid arthritis Clin Rheumatol.

2007 Mar; 26(3):330-4.

249. Salaffi F, Carotti M, Gasparini S, Intorcia M, Grassi W. The health-related quality of life in

rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis, and psoriatic arthritis: a comparison with a selected

sample of healthy people. Health Qual Life Outcomes. 2009 Mar 18;7:25

253. Leung YY, Ho KW, Zhu TY, Tam LS, Kun EW, Li EK. : Testing scaling assumptions,

reliability and validity of medical outcomes study short-form 36 health surveys in psoriatic arthritis

Rheumatology (Oxford). 2010 Aug;49(8):1495-501

258. Tillett W1, de-Vries C, McHugh NJ. Work disability in psoriatic arthritis: a systematic review.

Rheumatology (Oxford). 2012 Feb;51(2):275-83

259. Kristensen LE, Englund M, Neovius M, Askling J, Jacobsson LT, Petersson IF. Long-term

work disability in patients with psoriatic arthritis treated with anti-tumour necrosis factor: a

population-based regional Swedish cohort study. Ann Rheum Dis. 2013 Oct; 72(10):1675-9.

260. Wallenius M, Skomsvoll JF, Koldingsnes W, Rødevand E, Mikkelsen K, Kaufmann C, Kvien

TK. Work disability and health-related quality of life in males and females with psoriatic arthritis. Ann

Rheum Dis. 2009 May; 68(5):685-9.

271. Vlad V, Micu M, Porta F, Radunovic G, Nestorova R, Petranova T, Cerinic MM, Iagnocco A.

Ultrasound of the hand and wrist in rheumatology Med Ultrason. 2012; 14(1):42-8

275. Kane D, Greaney T, Bresnihan B, Gibney R, FitzGerald O. Ultrasonography in the diagnosis

and management of psoriatic dactylitis J Rheumatol. 1999 ; 26(8):1746-51

276. Backhaus M. Ultrasound and structural changes in inflammatory arthritis: synovitis and

tenosynovitis.Ann N Y Acad Sci. 2009; 1154:139-51M.

281. Weiner SM, Jurenz S, Uhl M, Lange-Nolde A, Warnatz K, Peter HH, et al. Ultrasonography

in the assessment of peripheral joint involvement in psoriatic arthritis : a comparison with

radiography, MRI and scintigraphy. Clin Rheumatol 2008; 27:983-9.

289. Khraishi MM, Longo N, Pellegrino A et al.- The prevalence of comorbidities in a psoriatic

arthritis cohort (Abstract 514). Presented at the 73rd annual scientifi c meeting of the American

College of Rheumatology; Philadelphia, 2009

290. Salaffi F, Carotti M, Gasparini S, et al. – The health-related quality of life in rheumatoid

arthritis, ankylosing spondylitis, and psoriatic arthritis: A comparison with a selected sample of

healthy people. Health Qual Life Outcomes. 2009; 7:25.

291. Gibbs A, Veale D, Fitzgerald O et al.- Health-related quality of life in patients with psoriatic

arthritis and ankylosing spondylitis: A comparison with rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis.

2006;65(Suppl II):2

292. Han C, Robinson DW Jr, Hackett MV, Paramore LC, Fraeman KH, Bala MV. Cardiovascular

disease and risk factors in patients with rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, and 294. Gonzalez-

Juanatey C, Llorca J, Amigo-Diaz E, Dierssen T, Martin J, Gonzalez-Gay MA. High prevalence of

subclinical atherosclerosis in psoriatic arthritis patients without clinically evident cardiovascular

disease or classic atherosclerosis risk factors. Arthritis Rheum. 2007 Aug 15;57(6):1074-80

295. Gonzalez-Juanatey C, Llorca J,Miranda-Filloy JA, Amigo-Diaz E, Testa A, Garcia-Porrua C,

Martin J, Gonzalez-Gay MA. Endothelial dysfunction in psoriatic arthritis patients without clinically

evident cardiovascular disease or classic atherosclerosis risk factors. Arthritis Rheum 2007; 57:287-

293 ankylosing spondylitis. J Rheumatol. 2006 Nov;33(11):2167-72

298. Brown N, Melville M, Gray D, Young T, Munro J, Skene AM, Hampton JR: Quality of life

four years after acute myocardial infarction: short form 36 scores compared with a normal population.

308. Rosen CF, Mussani F, Chandran V, Eder L, Thavaneswaran A, Gladman DD. Patients with

psoriatic arthritis have worse quality of life than those with psoriasis alone. Rheumatology (Oxford).

2012 Mar;51(3):571-6


57

309. McDonough E, Ayearst R, Eder L, Chandran V, Rosen CF, Thavaneswaran A, Gladman DD.

Depression and anxiety in psoriatic disease: prevalence and associated factors. J Rheumatol. 2014

May;41(5):887-96

310. Kotsis K, Voulgari PV, Tsifetaki N, Machado MO, Carvalho AF, Creed F, Drosos AA,

Hyphantis T. Anxiety and depressive symptoms and illness perceptions in psoriatic arthritis and

associations with physical health-related quality of life. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Oct;

64(10):1593-601.

314. Olivieri I, Mantovani LG, D'Angelo S, Padula A, de Portu S. Psoriatic arthritis:

pharmacoeconomic considerations Curr Rheumatol Rep. 2009 Aug;11(4):263-9

315. Lee S, Mendelsohn A, Sarnes E.: The burden of psoriatic arthritis: a literature review from a

global health systems perspective. P T. 2010 Dec; 35(12):680-9.

316. Tillett W, de-Vries C, McHugh NJ. Work disability in psoriatic arthritis--a systematic review.

Rheumatology (Oxford). 2011 Jul 13.

322. Husted JA, Tom BD, Farewell VT, Schentag CT, Gladman DD. Description and prediction of

physical functional disability in psoriatic arthritis: a longitudinal analysis using a Markov model

approach Arthritis Rheum. 2005 Jun 15; 53(3):404-9

324. Zangger P, Gladman DD, Bogoch ER. Musculoskeletal surgery in psoriatic arthritis. J

Rheumatol1998; 25:725–9.

325. Michet CJ, Mason TG, Mazlumzadeh M. Hip joint disease in psoriatic arthritis: risk factors

and natural history. Ann Rheum Dis. 2005;64(7):1068-1070

327. Strauss EJ, Alfonso D, Baidwan G, Di Cesare PE.Orthopedic manifestations and management

of psoriatic arthritis.Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2008 Mar; 37(3):138-47.

330.Shi HY, Mau LW, Chang JK, Wang JW, Chiu HC.Responsiveness of the Harris Hip Score and

the SF-36: five years after total hip arthroplasty.Qual Life Res. 2009 Oct; 18(8):1053-60

rezumat tezĂ de doctorat - umfiasi.ro doctorat/rezumat... · 1.3.3 imunopatogenia în psoriazis 15...

Documents