I. Date generaleDate de paşaport :Numele şi prenumele : Rotaru EugeniaVîrsta: 62 ani(28.01.50)Sex: femininNaţionalitatea: moldoveancaLocul de trai : mun.Balti,str.Bulgara 96,ap.49Starea socială : căsătoritaProfesia: angajata,asistenta medicalaAsigurare medicala :asigurataData internării: 28.08.12 ,ora 8.30Tipul internarii:programatDiagnostic:

De îndreptare: artroza deformanta primara La internare: artroza deformanta primara Clinic : osteoartroza deformanta

primara,poliosteoartroza nodulara, st.Ry II,IFA II,spondiloartrita anchilozanta seronegativa psoriazica.

II. Date subiective

Acuze:Bolnava acuză artralgii si tumefieri articulare ale articulatiilor plantei si talocrurale bilateral, in articulatiile ambilor genunchi tumefiere asimetrica si limitarea perioadica a amplitudinii miscarilor cu intensificare preponderent nocturna,redoare matinala cu durata de aproximativ 10-15 min,dureri lombare joase ,vertebralgii, parestezii ale membrelor inferioare,crampe musculare,astenie,cefalee,vertije,periodic meteorism abdominal.

Istoricul actualei boli (anamnesis morbi):Pacienta se consideră bolnava pe parcursul a 20 de ani,cind au aparut pentru prima oara dureri lombare joase si vertebrale lombare cu sindrom radicular.Pacienta s-a tratat cu diagnosticul de osteocondroza lombara ,ulterior,de 6 ani- cervicala.De 6 ani acuza dureri in articulatiile coxofemurale,mai manifeste pe stinga,preponderent cu intensificare nocturna,parestezii in membrele inferioare,crampe musculare,dureri asimetrice in articulatiile plantei si talocrurale.De 3 ani acuza artralgii in articulatiile humerale preponderent pe dreapta,artralgii in articulatiile mici ale miinii si redoare matinala in decurs de 10-15 min.A urmat tratament cu Milgamma,Dicloberi,Muscoflex.

Istoricul vieţii bolnavului (anamnesis vitae): Pacienta s-a născut şi a locuit toată viaţa în mun.Balti. Are studii medii complete. A activat in calitate de sora

Mihai Gurschi

1

medicala la Spitalul Clinic Municipal din or Balti. Condiţii de trai satisfăcătoare. Alimentaţie cantitativ suficientă, biologic echilibrată. Antecedente Heredo-colaterale:o sora a suferit de Parkinson, osteoporozaPersonale:casatorita,2 copii,diagnosticata cu polip a canalului cervical(2002) Fiziologice:mensis-14 ani,menopauza-38 aniAlergologice:la detergenti-dermatita alergicaPatologice:TBC-neaga,HIV-neagaToxice(alcool,tutun,noxe profesionale,etc.):neagaAnamneza de profil:asistenta medicala

III. Examenul obiectiv ( status praesens ):

A. Date generale:Starea generală a bolnavului este de gravitate medie. Tipul constituţional este normostenic ( unghiul epigastral este de 90° ). Poziţia bolnavului este liberă. Conştiinţa este păstrată, clară, expresia feţei – obişnuită.

B. Examinarea pe sisteme de organe :

Pielea şi mucoasele vizibile :Pielea şi mucoasele vizibile roz - pale, uscate,se constata eruptii hiperkeratozice,psoriazis cubital preponderent pe stinga si antebrat. Părul şi unghiile normale. Cavitatea bucală – mucoasele curate, roz-pale, limba saburata.Ţesutul adipos subcutanat:Ţesutul adipos este dezvoltat satisfăcător, grosimea plicii în regiunea inghinala este de 1,0 cm. Edeme ale membrelor inferioare nu se determină.Sistemul limfatic:Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- şi subclaviculari, axilari nu se determină.Gîtul: Este simetric, fără fistule externe, ganglionii limfatici cervicali palpator nu se determină. Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se deteremină, la palpaţie indoloră, fără pulsaţie. Auscultativ pe glanda tiroidă suflu de” titirez” ( semn de hiperfuncţie ) nu se determină.

Sistemul osteo-articular:

Articulatia temporo-mandibulara:La inspectie nu se observa deformari si tumefieri si nici modificarea culorii tegumentelor.Palpator puncte dureroase nu se determina,nici modificarea temperaturii tegumentelor.Miscarile de deschidere/inchidere a cavitatii bucale,miscarile dreapta- stinga nu produc durere.

Mihai Gurschi

2

Articulatiile miini:La inspectie nu se observa tumefiere ale articulatilor radiocarpiene si articulatiilor interfalangiene.Palpator nu se determina deformari ale articulatiilor sus numite.Miscarile de flexie /extensie ,pronatie/supinatie diminuate si dureroase.La percutie crepitatii nu se determina.Forta musculara 4 puncte.Culoarea tegumentelor si temperatura locala sunt nemodificate.

Articulatia cotului:La inspectie nu se determina tumefiere si deformari osoase sau modificarea culorii tegumentelor.La palpatie nu se atesta dureri,noduli reumatoizi,iar temperatura tegumentelor e nemodificata. Miscarile de flexie /extensie ,pronatie/supinatie sunt efectuate in volum deplin si nu sunt dureroase.Circumferintele articulatiilor sunt egale-23cm.Forta musculara-4 puncte.

Articulatia umarului:La inspectie nu se determina tumefiere si deformari osoase sau modificarea culorii tegumentelor.Umerii sunt situati la acelasi nivel. La palpatie se atesta dureri , temperatura tegumentelor e nemodificata. La percutie crepitatii nu se determina.Miscarile active si pasive de flexie.extensie,abductio/adductio bilateral pastrate.Miscarile de rotatie diminuate.

Articulatia piciorului:La inspectie se observa tumefiere si deformari ale articulatiei gleznei si ale articulatiilor mici ale piciorului.La palpare se atesta dureri,fara modificarea temperaturii tegumentelor.Percutor se determina crepitatii,miscarile active si pasive sunt efectuate in volum incomplet si sunt insotite de durere.

Articulatia genunchiului:La inspectie se observa tumefierea articulatiilor bilateral cu predilectie pe dreapta,culoarea tegumentelor nemodificata,deformare usoara a articulatiilor cu preponderenta pe dreapta.Palpator-dureri,temperatura locala in norma.Miscarile pasive putin dureroase,miscarile active dureroase,limitarea extensiei-170 grade,flexia-10,adductio-40,abductio-50.La percutie crepitatii nu se determina.Forta musculara ,genunchiul drept-3puncte,genunchiul sting-4 puncte.Circumferinta dreapta -39cm,stinga-36 cm.

Articulatia coxo-femurala:La inspectie nu se determina tumefiere si deformari osoase sau modificarea culorii tegumentelor.

Mihai Gurschi

3

La palpare se atesta dureri, temperatura tegumentelor putin elevata.Percutor crepitatii nu se determina,miscarile active si pasive nu sunt efectuate in volum complet si sunt insotite de durere.

Coloana vertebrala:La inspectie se determina deformari ale vertebrelor C4-C6,tumefiere si modificarea culorii tegumentelor coloanei vertebrale nu s-au depistat.Palpator se disting puncte dureroase(C4-C6),fara modificarea temperaturii locale a tegumentelor.Percutor crepitatii nu se determina.Miscarile active si pasive sunt efectuate in volum restrins.

Sistemul respirator:Inspecţia: Forma cutiei toracice este conică. Deformări globale sau locale , „scapulae alatae” nu se determină. Fosele supra- şi infraclaviculare sînt păstrate, uniforme de ambele părţi, bombări sau retracţii ale spaţiilor intercostale nu se determină. Respiraţia este ritmică, liberă, frecvenţa mişcărilor respiratorii este de 19/min., ambele hemitorace participă în actul de respiraţie.

Palpaţia: Elasticitatea toracelui este păstrată. Vibraţiile vocale sînt uniforme pe ariile simetrice ale toracelui. Puncte dureroase palpator nu se determină.

Percuţia comparativă: Deasupra întregii arii pulmonare la percuţie – sunet clar pulmonar.

Percuţia topografică:

1. Limitele pulmonare apexiene

Dreapta Stînga

a) anterioare 4 cm superior de claviculă

4 cm superior de claviculă

b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7

2. Aria cîmpului Krőnig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare inferioare după liniile topografice clasice

Dreapta Stînga

a) parasternală Spaţiul intercostal 6

b) medioclaviculară Marginea superioară a coastei 6

c) axilară anterioară Marginea superioară a coastei 7

Marginea inferioară a costei 7

Mihai Gurschi

4

d) axilară medie Marginea superioară a coastei 8

Marginea inferioară a costei 8

e) axilară posterioară Marginea superioară a coastei 9

Marginea inferioară a costei 9

f) scapulară Marginea superioară a coastei 10

Marginea inferioară a costei 10

g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11

Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilară medie

7 cm 7 cm

Auscultaţia:Frecvenţa respiraţiei este 19/min., corelaţia inspir : expir este 3: 1. Pe regiunile superioare ale ambilor plămîni auscultativ – respiraţie veziculară. Pe ariile inferioare se auscultă respiraţie aspră.Raluri unice bazal,bilateral.

Sistemul cardiovascular:

Pulsul: Pulsul este de 78/min., ritmic, plin, tensiunea şi amplituda pulsului pe artera radială sînt normale. Pulsul se determină bine pe arterele femurale, poplitei, tibialis posterior şi dorsalis pedis ale ambelor picioare.

Inspecţia regiunii precordiale: Vizual şocul apexian nu se determină, gheb cardiac, pulsaţie epigastrală nu este prezentă.

Palpaţia regiunii precordiale : La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng 5, cu 1 cm medial de linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm², înălţimea, puterea şi rezistenţa în normă. Şocul cardiac nu se determină. Freamăt sistolic şi diastolic la palpaţie nu se determină.

Percuţia cordului: Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află în spaţiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stîngă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 1 cm medial de linia medioclaviculară; limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversală a cordului constituie 12 cm. Configuraţia cordului este normală.

Auscultaţia cordului: Frecvenţa contracţiilor cardiace este de 78/min. Contracţiile sînt ritmice, regulate, atenuate.Accentuarea zgomotului II Ao,suflu sistolic la apex si Ao.

Inspecţia venelor: Venele jugulare – nu se determină pulsaţie patologică sau turgescenţă. Pe membrele inferioare vizual şi palpator nu se determină segmente de vene dureroase sau mărite în volum. Nu se atestă semne de tromboflebită sau flebotromboză.

Mihai Gurschi

5

Tensiunea arterială: TA este 120/70 mm. Hg.

Sistemul digestiv:Inspecţia cavităţii bucale: Mucoasa giingiilor este roz-pală, curată. Limba saburata.Inspecţia abdomenului: Forma abdomenului – obişnuită, abdomenul este simetric, participă în actul de respiraţie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) nu se determină.

Palpaţia superficială: La palpaţia superficială în decubit abdomenul moale,sensibil la palpare in hipocondrul drept. Semne peritoneale ( defans şi semnul Şciotkin – Blumberg ) nu se determină.Palpaţia profundă glisantă după Obrazţov – Strajesco: Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă, indolor. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Stomacul şi regiunea bulbului duodenal la palpare moale, indolor.

Percuţia: La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.

Auscultaţia: La auscultaţie se determină garguiment intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă.Splina

Inspecţia

La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.

Percuţia

Dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 10 cm, transversală aproximativ 8 cm.

Palpaţia

Palpator splina mărită, nedureroasă.

Ficatul şi vezica biliară

Inspecţia

Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se detmină.

Percuţia

Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 9 cm; între punctul 3 şi 4 – 8 cm; între punctul 3 şi 5 – 7 cm.

Mihai Gurschi

6

Palpaţia

Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaţa netedă, consistenţa moale, indolor. Vezicula biliară nu se palpează.

Sistemul uro – genital:

Inspecţia regiunii lombare: Nu se determină modificări – hiperemie, tumefiere sau retracţii în regiunea lombelor. Percuţia regiunii lombare: Simptomul Jordani slab pozitiv bilateral.Auscultaţia regiunii lombare: Deasupra rinichilor suflu nu se auscultă.

Sistemul nervos:Reacţia fotomotorie directă şi reciprocă este normală. Zone de hipo-, an- şi hiperstezii cutanate nu se determină. Dureri pe parcursul nervilor periferici nu se determină. Mersul este coordonat, vorbirea clară, coordonată, bolnavul răspunde clar şi adecvat la întrebările puse.

IV. Diagnostic prezumtiv:În baza acuzelor bolnavului – artralgii ale articulatiilor mici si mari ale membrelor superioare si inferioare insotite de tumefieri periodice,limitarea amplitudinii miscarilor,redoare matinala,care dureaza aproximativ 10-20min,dureri in regiunea cervicala, se presupune diagnosticul de :osteoartroza deformanta primara,poliosteoratroza nodulara,gonartroza bilaterala st.Ry II ,IFA II . Suspiciune de SA seronegativa psoriazica.Spondilopatie degenerativa raspindita,preponderent lombara cu sindrom poliradicular pronuntat,persistent-osteoporoza postmenopauzala.Pancreatita cronica latenta cu dereglarea functiei exocrine a pancreasului.Gastruduodenita cronica.

V. Planul investigaţiilor de laborator şi instrumentale:Pentru determinarea stării generale a bolnavului se recomandă efectuarea următoarelor analize:

1. analiza generală a sîngelui2. analiza biochimica a singelui3. analiza generală a urinei4. examen radiologic5. examenul lichidului sinovial6. biopsia sinoviala7. Eco articulara

Mihai Gurschi

7

8.teste imunoserologice prin tehnica rapida9.analize imunologice10.ultrasonografia organelor abdominale

Rezultatele :Analiza generală a sîngelui pe (05.09.12):Er –3.7mln/mlHb –102g/lIC – 0,78Leucocite -6.6mii/mlN/segm –6Segm – 47Eo – 8Baz – 0Lf – 35Trombocite-385 x10 9

M – 4Pl – 0VSH – 4 mm/h

Analiza biochimica a singelui pe (05.09.12):Ureea -8,8mmol/lCreatinina -79,5mmol/lAcid uric -0.237 mm0l.lColesterol -6.7mmol/lTrigliceride -1.7 mmol.lALAT -24,5 U/lASAT -19,8U/lAmilaza directa -30,4 U/lGamma globulina -33,2 U.LFosfataza alcalina -89,5 U/LLipaza -16.5 u/lGlucoza -4,7 mmol/lCalciu -2.74 mmol/lBilirubina totala -8,1 mmol.lBilirubina directa -2,7 mmol.lProtrombina – 98%Fibrinogen – 2,9 g/l

Analiza generală a urinei (05.09.12):Cant – 70,0 mlCuloare – galben

Mihai Gurschi

8

Densitate – 1010Reacţie – neutraEritrocite – 0Epiteliu plat – 1-2 în c/vLeucocite – 1-2 îm c/vGlucoză – neg.Proteine – neg.

Examenul urinei – Proba Neciporenco (03.09.12):Leucocite - 440Eritrocite – neg.Cilindri – neg.

Examenul lichidului sinovial (07.09.12):Cantitatea- 6,0Culoare –galbenaTransparenta-tulbureViscozitatea –mijlocieDensitatea cheagului de mutin-moderat solidCitoza:Leucocite -17,5 x10 9g/lNeutrofile segmentate -80 %Limfocite -16%Monocite -4%Ragocite -7%

Teste imunoserologice prin tehnici rapide (03.09.12):ASL-O – 200 IU/mlAntihialuronidaza –negativC-proteina reactiva –negativFactor reumatoid 1:128(negativ)

Examen cu ultrasunete (04.09.12):Ficatul: l.sting-6,9 cm, l.drept-13,3 cm.Semne de steatoza. V.porta-0,91 cm V.lienalis-0,5 cmColecistul:deformat,peretii-0,3 cm,calculi nu s-au depistat.Pancreasul:capul-2,3 cm corpul-2,0 cm coada-2,0 cm parenchimul omogen,ecogenitate difuz crescuta.Splina: 84x40 cm,omogena.Rinichiul drept:11,0x4,7 cm parenchimul 1,1 cm Rinichiul sting:11,5x5,4 cm parenchimul 1,2 cmVezica urinara:peretii 0,3 cmUterul:3,8x4,4 cm,structura omogena,conturul net,regulatConcluzie: Ecogenitate marita a ficatului si pancreasului.Colecistita cronica acalculoasa.Dilatarea ureterelor ambilor rinichi.

Mihai Gurschi

9

Radiografia (05.09.12): Radiografia plantelor: structura osoasa pastrata,semne mici de artroza a I articulatii metatarso-falangiene. Rdiografia articulatie ileo-sacrale: aspectul radiologic este normal.Radiografia coloanei cervicale: osteocondroza C4-C5,C5-C6Radiografia articulatiilor humero-scapulare si coxo-femurale :aspect radiologic normal.La nivelul articulatiei genunchiului se observa ingustarea spatiului articular.

Markerii hepatitei virale (04.09.12):HbsAg –negativAnti Hbs –pozitiv ,densitatea optica 2,616Anti Hbcor sumare –pozitiv,densitatea optica 0.452Anti HDV –negativAnti HCV - negativ

Analize imunologice (04.09.12):Anticorpii Anti –Nucleari – 3,4 IU/mlAnti-dsDNA IgG -4,9 IU/mlAnti CCP IgG -2,9 U/ml

Rezultatul singelui la hormoni(04.09.12) : Total T3 – 2,6 mmol/lTotal T4 – 100 mmol/lTirotropina TSH – 2,5 mmol/lAc anti TPO - 14

VI. Diagnosticul clinic:

În baza acuzelor bolnavului: artralgii si tumefieri articulare ale articulatiilor plantei si talocrurale bilateral, articulatiile ambilor genunchi cu tumefiere asimetrica si limitarea perioadica a amplitudinii miscarilor cu intensificare preponderent nocturna,redoare matinala cu durata de aproximativ 10-15 min,dureri lombare joase ,vertebralgii, parestezii ale membrelor inferioare,crampe musculare – se presupune diagnosticul de:osteoartroza deformanta primara,poliosteoartroza nodulara, st.Ry II,IFA II,spondiloartrita anchilozanta seronegativa psoriazica.

VII. Principii de tratament : Regim crutator cu evitarea eforturilor fizice in articulatiile afectate ; Dieta ; Tratament :

Mihai Gurschi

10

medicamentos -simptomatic

-patogenetic -local

chirurgical- la necesitate de reabilitare

Tratament medicamentos simptomatic: AINS :

-inhibitorii selectivi COX 2 ( meloxicam -15 mg/zi)-aplicare locala de unguent/gel/creme (diclofenac)

Glucocorticoizi periarticular sau intraarticular :-metilprednisolon -20 -40 mg

Tratament medicamentos patogenetic : Glucozamina sulfat sau clorhidrat Condroitina sulfat Preparate combinate glucozamina clorhidrat+ condroitina sulfat Derivati ai acidului hialuronic Enzime proteolitice –tab.Wobenzym,2 tablete de 3 ori/zi,4-8 saptamini.

Tratament nemedicamentos :

Acordarea asistentei educationale si a suportului social pacientului ; Corectia dietei Gimnastica curativa Fizioterapie Magnitoterapie Utilizarea dispozitivelor auxiliare

VIII.Zilnice:04.09.12Starea generală a bolnavei este relativ satisfăcătoare. Bolnava acuză dureri moderate în regiunea articulatiei coxo-femurale bilateral,dureri la plante si dureri lombare joase.Respiraţie veziculară, zgomote cardiace ritmice, atenuate. Limba saburata.Abdomenul moale,putin dolor in hipocondrul drept. Temperatura – 36,9 .FCC – 76/min., TA-105/70mm. Hg. Diureza aproximativ 750 ml, scaun liber, indolor, fără modificări. Continua tratament conform foii de indicatie.

Mihai Gurschi

11

08.09.12Starea generală a pacientei este satisfăcătoare,dinamica pozitiva cu diminuarea durerilor. Auscultativ in pulmoni respiratie aspra ,raluri absente .Zgomote cardiace ritmice, atenuate.Suflu sistolic la apex si Ao. Abdomenul moale, indolor. Temperatura – 36,4 FCC – 78/min., TA-110/80 mm/Hg. Diureza aproximativ 730 ml, scaun liber, indolor, fără modificări. Continua tratamentul conform foii de indicatie.

IX. PRONOSTIC

Pronosticul este favorabil. Starea generală a pacientei are o dinamică pozitivă.

Mihai Gurschi

12