referat boala dupuytren
TRANSCRIPT
Universitatea „Al. I. Cuza” IaşiFacultatea de Educatie Fizică şi Sport
Specializarea: Kinetoterapie şi Motricitate Specială
Referat
Afecţiuni în geriatrie – maladia Dupuytren
Profesor:
Asistent: Hodorcă Raluca
Student: Brustureanu Manuela
Iaşi - 201
1
1. Generalităţi
Boala Dupuytren apare ca urmare a îngroşării anormale a ţesutului subcutanat de la
nivelul palmelor. Apare, de obicei, la ambele mâini şi uneori se poate întâlni şi la nivelul
tălpilor. Această boală, numită şi boala Viking, progresează foarte lent şi de cele mai multe
ori, nu necesită tratament.
În multe cazuri, afecţiunea nu progresează şi la nivelul degetelor, rămânând doar în
zona palmelor. Ţesutul dintre piele şi tendoane (fascie), se îngroaşă, limitează în cele din
urmă mişcările sau produce îndoirea degetelor (contractura) şi incapacitatea acestora de a se
îndrepta. Apare cel mai frecvent la persoanele peste 50 de ani. Deşi există un tratament, acesta
nu vindecă boala.
2. Cauze
Cauzele acestei boli nu sunt cunoscute. Se poate considera factorul ereditar ca fiind o
cauză, întrucât boala apare mai frecvent în Europa de Nord la mai mulţi membri ai familiei.
Îngroşarea ţesutului dintre piele şi tendoane, numit fascie, se mai asociază şi altor factori:
- Consumul de alcool;
- Fumatul;
- Diabetul zaharat;
- Tratamentul medicamentos pentru epilepsie.
Formele severe de boală pot fi tratate chirurgical cu succes. Cu toate acestea, boala
recidiveaza (reapare). Recurenţa bolii este întâlnită şi în următoarele cazuri:
- când boala apare la o vârstă mai tânără;
- când există o tendinţă anormală, naturală de progresie spre o formă mai severă;
- când există şi o altă boală asociată, cum este diabetul zaharat.
Nu este încă desluşit dacă folosirea aparatelor ce vibrează, cum este picamărul, este
legată de boala Dupuytren.
3. Simptome
Boala Dupuytren nu produce durere. Când aceasta totuşi apare, boala este la începutul
evoluţiei.
Primele simptome observate în această afecţiune sunt:
2
a) un mic nodul care poate fi vizibil sau simţit, aflat la nivelul palmelor sau la baza
degetelor. Câteodată, poate fi sensibil la palpare şi se subţiază treptat şi începe să
tragă unul sau mai multe degete către palmă.
b) scobitura, care apare la nivelul palmei, când ţesutul afectat dintre piele şi tendoane
începe să tragă de piele.
c) pe măsură ce boala progresează, se dezvoltă un cordon fibros, la nivelul fasciei şi face
legătura între palmă şi degete, cel mai des cu degetul inelar. Cordonul care trage
degetele către palmă, se numeşte contractură Dupuytren.
În cele din urmă, va fi imposibilă poziţionarea palmei pe o suprafaţă dreaptă, cum ar fi
masa. Severitatea contracturii Dupuytren poate afecta activităţile zilnice, cum ar fi ridicarea
unor obiecte cu mâna, punerea de mănuşi pe mâini sau spălatul pe mâini, făcându-le dificile
sau imposibile.
Exista alte boli care care produc aceleaşi simptome, cum ar fi poliartrita reumatoida sau
traumatismele.
4. Mecanism fiziopatogenic
Boala Dupuytren poate fi trecută cu vederea până când devine severă. Ţesutul dintre
piele şi tendoane, numit fascie, devine anormal de îngroşat şi fibros. Încă nu este cunoscut
mecanismul prin care se produce această subţiere.
Există trei faze generale ale bolii:
- faza de debut - se observă un mic nodul la nivelul palmei sau bazei degetelor. Nu
există tracţionare sau contractură între degete şi palmă.
-faza activă a bolii - apariţia scobiturii la nivelul palmei datorită creşterii fasciei
îngroşate. De asemenea, se dezvoltă şi cordoanele şi benzile de la nivelul fasciei, trăgând de
degete către palmă. Cordonul poate fi vizibil sau sensibil la palpare.
-faza avansată a bolii - îngroşarea fasciei şi cordoanelor cauzează rigiditatea,
contractura care tracţionează degetele. În cele din urmă va deveni imposibilă poziţionarea
mâinii întinse pe o suprafaţă dreaptă cum este masa. În formele severe de boală, nu va mai fi
posibilă executarea unor mişcări de rutină, cum ar fi folosirea cuţitului.
3
De obicei, boala progresează lent. Apare de cele mai multe ori după vârsta de 50 de
ani. Mulţi oameni prezintă o formă medie de boală, care nu le produce probleme
semnificative. Există şi o formă care apare la vârste tinere şi progresează rapid, numită diateza
Dupuytren.
Boala Dupuytren este prezentă la ambele mâini în 40% din cazuri, cel mai frecvent
afectând degetul inelar.
Ţinta tratamentului chirurgical este controlarea bolii şi refacerea utilităţii degetelor.
Chiar şi cu o reusită chirurgicală, îngroşarea ţesutului subcutanat palmar se poate reface în
acelaşi loc sau în alte zone ale palmei. Pentru menţinerea funcţiei mâinii, se vor repeta
intervenţiile chirurgicale.
5. Factori de risc
Există un risc crescut de boală dacă:
- există un istoric familial de boală Dupuytren;
- există în familie descendenţi din Europa de nord;
- sexul masculin. Bărbaţii sunt mai afectaţi de 7-15 ori mai frecvent decât femeile şi
dezvoltă o formă mai severă care necesită tratament chirurgical. Femeile în vârstă au o formă
medie de boală.
- vârsta peste 50 de ani;
- alte boli asociate, cum ar fi diabetul zaharat, epilepsia şi/sau alcoolismul.
4
6. Consult de specialitate
Se solicită consultul de specialitate dacă se observă următoarele modificări:
- scobitură sau noduli la nivelul palmelor, mai ales la baza degetelor;
- incapacitatea întinderii mâinii, poziţionarea palmei drepte pe o suprafaţă plană;
- durere la nivelul palmei şi degetelor.
6. Expectativa vigilentă
Expectativa este durata de timp în care sunt constatate modificările şi simptomele
bolii, fără a se face vreun tratament. Această perioadă de timp variază de la câteva zile la
câteva luni sau câţiva ani. Boala Dupuytren progresează foarte lent. Dacă este prezentă
capacitatea mişcării degetelor încât să se desfăşoare activităţile zilnice, se vor continua
controalele regulate la medic şi mişcările mâinilor, fără a se face încă vreun tratament
chirurgical.
7. Investigaţii
Boala Dupuytren progresează lent şi poate fi greu de diagnosticat mai ales în stadiile
iniţiale. Majoritatea pacienţilor se prezintă la medic în momentul în care boala a progresat. O
anamneza legată de istoricul bolii şi un examen obiectiv, sunt suficiente pentru a se
diagnostica boala Dupuytren.
Anamneza cuprinde următoarele tipuri de întrebări:
- dacă membrii apropiaţi din familie au un istoric medical de boala Dupuytren sau
prezintă simptome ale bolii;
- despre etnie;
- despre semnele şi simptomele prezente şi de cât timp;
- dacă au apărut aceleaşi simptome şi la nivelul tălpilor;
- dacă au apărut dureri la nivelul mâinilor;
- dacă există istoric de fumat sau consum de alcool;
-dacă sunt prezente şi alte boli, cum ar fi diabetul şi epilepsia.
O examinare fizică pentru boala Dupuytren include:
- mişcarea articulaţiilor mâinilor în mai multe pozitii;
- mişcarea degetelor pentru a se observa flexibilitatea lor;
- simţirea vreunui nodul la palparea palmelor;
5
- observarea vreunei modificări a pielii palmelor, cum ar fi vreo scobitură sau
îngroşarea lor.
9. Tratament
Scopul tratamentului bolii Dupuytren este menţinerea şi refacerea funcţionalităţii
mâinii. De cele mai multe ori, este o boală progresivă şi cu recurenţe frecvente. Pentru
tratament se iau în considerare următoarele lucruri:
- în stadiile iniţiale ale bolii, se menţine funcţionalitatea mâinii prin fizioterapie şi
exerciţii pentru o mişcare cât mai bună;
- dacă progresează incapacităţile şi durerea de la nivelul mâinilor, se poate administra
Lidocaina injectabil, corticosteroizi sau alte medicamente. Deşi medicamentele pot fi folosite
pentru a calma durerea, ele nu pot opri progresia bolii;
- dacă incapacitatile continuă să apară, se poate alege ca tratament intervenţia
chirurgicală, pentru a elimina contractura degetelor. După intervenţie, se practică exerciţii
fizice pentru restabilirea funcţionalităţii mâinii.
Boala reapare după tratamentul chirurgical în jumătate din cazuri, de aceea este nevoie
de o nouă intervenţie pentru menţinerea funcţiei mâinii.
Există şi tratamente alternative, cum ar fi exerciţii de forţă, care pot fi asociate
tratamentului chirurgical.
9.1.Tratamentul iniţial
Boala Dupuytren progresează lent de cele mai multe ori. Dacă ţesutul dintre piele şi
tendoane (fascia) nu se îngroaşă în momentul tracţiunii degetelor către palma care nu poate fi
întinsă (contractura), este nevoie doar de examinări frecvente. Dacă boala nu progresează sau
progresează foarte lent, este posibilă menţinerea funcţionalităţii mâinii cu fizioterapie şi
exerciţii pentru mişcare ale mâinilor.
Un tratament de lungă durată cu corticosteroizi, care se injectează direct în zona
afectată şi ajută la ameliorarea simptomelor bolii care apar la debut, înainte de apariţia
contracturii unuia sau mai multor degete. Acest tratament poate ameliora temporar
funcţionalitatea mâinii.
6
9.2. Tratamentul de întreţinere
Tratamentul bolii Dupuytren depinde de severitatea bolii. Se pot observa nodulii
caracteristici de la nivelul palmelor, cu câţiva ani înainte de apariţia unei incapacităţi
funcţionale a mâinii sau se poate întampla să nu scadă niciodată gradul de motilitate al mâinii.
Un tratament de lungă durată cu corticosteroizi, care se injectează direct în zona
afectată, poate minimaliza simptomele în stadiile de început ale bolii, înainte ca unul sau mai
multe degete sa se îndoaie către palmă (contractură). Medicamentele în studiu pentru boala
Dupuytren sunt Interferonul şi Colagenaza.
9.3. Tratamentul în cazul agravării bolii
În cazurile severe de boală, ţesutul dintre piele şi tendoane (fascie) se îngroaşă şi
degetele sunt tracţionate către palmă şi nu pot fi îndreptate (contractura). Dacă devine dificilă
purtarea de mănuşi sau ţinerea în mână a obiectelor sau dacă mâinile devin dureroase, se
poate practica tratamentul chirurgical pentru a se împiedica contractura. Se va face o grefă de
piele după intervenţie, pentru a se acoperi zonele deschise de piele.
Tratamentul chirurgical este util pentru redarea mobilităţii mâinilor, dar boala reapare
şi poate necesita un nou tratament chirurgical. După intervenţie, se urmează un program
sustinut de fizioterapie şi mişcări ale mâinii care redau mobilitatea şi scad recurenţele bolii.
De reţinut!
Se pot folosi atele după intervenţia chirurgicală timp de 8-10 săptamâni, pentru a ajuta
la refacerea funcţionalităţii mâinii şi a preveni reapariţia simptomelor de boală Dupuytren.
Ele au rol în susţinerea palmei şi ajută la îndreptarea degetelor în timpul procesului de
vindecare. La început, atelele sunt folosite tot timpul, cu exceţia momentelor curăţării plăgii şi
în timpul exerciţiilor degetelor. Medicul specialist poate alege momentele în care atelele sunt
folosite în timpul recuperării medicale.
10.Profilaxia
Boala Dupuytren nu poate fi prevenită. Poate fi o boala genetică, transmisă de la
părinţi la copii.
7
12. Tratament chirurgical
Tratamentul chirurgical este principala opţiune pentru cazurile severe de boală
Dupuytren. Ţintele tratamentului sunt redarea folosirii degetelor şi mâinii. În majoritatea
cazurilor, prin intervenţie chiru
rgicală se îndepartează benzile de ţesut moale care leagă articulaţiile degetelor de palmă şi se
poate aplica o grefă de ţesut. Nu se poate reda întreaga mobilitate a mâinii. Chiar şi cu un
tratament chirurgical de succes, poate să reapară ţesutul îngroşat subcutanat în acelaşi loc sau
în alte zone ale mâinii. O nouă intervenţie chirurgicală este necesară.
Se poate îmbunătăţii rezultatul intervenţiei chirurgicale cu exerciţii ale degetelor şi
atele, conform sfatului medicului.
13.Alte tratamente
Alte modalităţi de tratament sunt fizioterapia şi kinetoterapia pentru menţinerea
mobilităţii, cum ar fi prin instrucţiunile de întindere ale degetelor sau folosirea unor obiecte
sau un echipament special. Acestea sunt un pas necesar şi în recupararea postchirurgicală.
Tracţionarea sau alte tehnici de extensie care lungesc şi netezesc ţesutul se pot folosi
pentru cazurile de contractură avansată.
Un tratament nechirurgical care promite, numit fasciotomie percutantă enzimatică,
este încă în studiu. Prin această procedură se injectează o substanţă (colagenază diluată în
clorură de calciu) dirtect în cordoanle Dupuytren pentru a ameliora flexibilitatea şi forţa
mâinilor.
1.3.1. Tratament kinetoterapeutic în recuperarea mâinii afectate de maladia
Dupuytren
Obiective:
* Ameliorarea durerii,
* Menținerea mobilității articulare,
8
* Îmbunătățirea funcționalității: ADL-urile,
* Menținerea tonusului muscular la nivelul membrelor superioare.
A) Prin posturări
Exerciţiul 1: P.I. şezând, membrele superioare pe lângă corp, coatele uşor flectate,
mâinile în supinaţie, aşezate pe scaun lângă coapse, policele şi degetele extinse. Pacientul
presează cu partea dorsală suprafaţa scaunului, ridicând totodată faţa dorsală a palmei de pe
scaun, verticalizând-o, flectând astfel puternic mâna din articulaţiile m.c.f.
Acest exerciţiu se poate executa extinzând puternic mâna din aceeaşi articulaţie (m.c.f)
aşezând mâna în pronaţie, presând degetele spre scaun şi ridicând uşor palma.
Exerciţiul 2: P.I. şezând, membrele superioare întinse pe masă, mânile în
pronosupinaţie sprijinite pe marginea cubitală, policele şi degetele extinse. Kinetoterapeutul
fixează cu o mână 1/3 inferioară a metacarpienelor şi cu cealaltă apucă degetele, executând,
cu toate degetele deodată, flexia din m.c.f. şi menţinând această poziţie de la câteva zeci de
secunde până la 1-3 minute, apoi extensia din aceeaşi articulaţie, procedând în acelaşi mod.
Tot la fel se poate fixa fiecare deget în parte, fie de către kinetoterapeut, fie cu ajutor
procedând ca la fixarea flexiei şi a extensiei, câteva zeci de secunde până la 1-3 minute,
continuând apoi în mod identic cu articulaţia i.f.p. şi i.f.d. la fiecare deget.
Exerciţiul 3: P.I. : şezând, cotul sprijinit pe masă, antebraţul este la verticală, mâna în
prelungirea antebraţului, degetele flectate la 90° din articulaţia m.c.f.
Pacientul îşi fixează cu cealaltă mână palma iar pe partea dorsală a degetelor se aşează
un săculeţ cu nisip, obligând articulaţia m.c.f. la o maximă flexie. Menţine poziţia de la căteva
zeci de secunde până la 1-2 minute.
Exerciţiul 4: P.I.: şezând, membrele superioare întinse pe masă, mânile în supinaţie
sau pronaţie, policele şi degetele întinse şi abduse, comisurile dintre degete deschise. Pe
degete se aşează un săculeţ cu nisip, obligându-le să îşi menţină poziţia abdusă.
Menţine poziţia de la câteva zeci de secunde până la 1-2 minute.
9
Exerciţiul 5: P.I.: stând sau şezând, braţele abduse, coatele flectate, palmele în
pronosupinaţie orientate spre piept, degetele extinse. I se cere pacientului să introducă
degetele extinse ale unei mâini în comisurile celeilalte (încleştarea degetelor). Se intind
membrele superioare din coate, cu palmele înainte obligând articulaţiile m.c.f. la o maximă
extensie.
Menţine poziţia de la câteva zeci de secunde până la 1-2 minute.
B) Prin exerciţii pasive şi autopasive
Exerciţiul 6: PI: şezând, antebraţul sprijinit pe masă, mâna în pronosupinatie. Se
fixează cu o mână porţiunea de deasupra articulaţiei m.c.f., iar cu cealaltă se apucă pe rând
fiecare falangă a fiecărui deget si se execută cu flexii şi extensii la nivelul articulaţiilor m.c.f.,
i.f.p. şi i.f.d.
T1: Flexia articulaţiei;
T2: Revenire în PI;
T3: Extensia articulaţiei;
T4: Revenire în PI.
Variantă: acelaşi exerciţiu se poate executa, pacientul ţinându-şi mâinile în supinaţie,
apoi în pronaţie.
Dozare: 5-10 repetări
C) Exerciţii active cu rezistenţă
Odată cu abordarea acestor exerciţii se trece şi la realizarea obiectivului de dezvoltare
a forţei şi a rezistenţei la efort a mâinii.
Exerciţiul 7: PI: şezând, antebraţul sprijinit pe masă, mâna în pronosupinaţie; se
realizează în mod liber, pe rând, din articulaţia m.c.f.:
T1: Flexia articulaţiei;
10
T2: Revenire în PI;
T3: Extensia articulaţiei;
T4: Revenire în PI.
Dozare: 5-10 repetări
Exerciţiul 8: şezând, antebraţul sprijinit pe masă, mâna în pronosupinaţie; se
realizează în mod liber, pe rând, din articulaţiile i.f.p. şi i.f.d..:
T1: Flexia articulaţiei;
T2: Revenire în PI;
Dozare: 5-10 repetări
Acest exerciţiu se poate executa cu învingerea unei rezistenţe realizată de către
kinetoterapeut, având grijă să fixeze întotdeuna segmentul proximal, iar cu cealaltă să
realizeze rezistenţa la mişcare în articulaţiile în care lucrează.
De asemenea, acest exerciţiu se poate realiza şi cu autorezistenţă cu mâna opusă.
Exerciţiul 9: PI şezând, antebraţul sprijinit pe masă, mâna în pronaţie, degetele
extinse.
T1: se realizează abducţia degetelor din articulaţia m.c.f.;
T2: revenire prin adducţie.
Dozare: 5-10 repetări
Variante:acest exerciţiu se realizează şi cu rezistenţă pusă de către terapeut, care cu o
mână fixează palma pacientului pe masă, iar cu cealaltă opune rezistenţă, fie tuturor degetelor
care execută simultan depărtarea lor, fie tot la câte două degete deodată, în combinaţii diverse.
De asemenea, acest exerciţiu se poate utiliza şi pentru tonifierea muşchilor care
apropie degetele, introducând în comisurile degetelor un obiect mic elastic(bucăţi mici de
elastic, de burete, de plastilină) care oferă rezistenţă la apropierea degetelor.
11
Exerciţiul 10: PI: şezând, antebraţul sprijinit pe masă, mâna în pronaţie, degetele
extinse şi apropiate, cu un săculeţ de nisip de 1-3 Kg aşezat pe ele.
T1: se realizează abducţia degetelor din articulaţia m.c.f.;
T2: revenire prin adducţie.
Dozare: 5-10 repetări
Exerciţiul 11: PI: şezând, antebraţul sprijinit pe masă, mâna în pronaţie, degetele
extinse şi apropiate. În jurul degetelor, respectiv a articulaţiilor i.f.d. şi i.f.p. este petrecut un
elastic.
T1: se realizează abducţia degetelor din articulaţia m.c.f.;
T2: revenire prin adducţie.
Dozare: 5-10 repetări
Exerciţiul 12: PI: şezând, antebraţul sprijinit pe masă, mâna în pronaţie, degetele
extinse şi apropiate sunt aşezate pe masă cu un săculeţ de nisip de 1-2 Kg aşezat pe dosul
palmei.
T1: se realizează extensia în articulaţia m.c.f.(înălţarea mâinii);
T2: se realizează alunecarea spre înainte a degetelor pe masă contra greutăţii sacului
de nisip;
T3: se realizează alunecarea spre înapoi a degetelor pe masă;
T4: revenire in PI.
Dozare: 5-10 repetări
Exerciţiul 13: PI: şezând, antebraţul sprijinit pe masă, mâna în pronaţie, pumnul
închis, degetele flectate. Peste acest pumn se aşează un prosop sau un cearşaf.
Kinetoterapeutul strânge cu ambele mâini cearşaful în jurul „gâtului mâinii”
12
T1: pacientul încearcă extensia tuturor degetelor deodată contra rezistenţei cerşafului,
care este eliberat încet dinstrânsoare de cître kinetoterapeut;
T2: revenire în poziţia iniţială.
Dozare: 5-10 repetări
Exerciţiul 14: PI: şezând, antebraţul sprijinit pe masă, mâna în pronosupinaţie,
degetele extinse şi depărtate.
T1: se realizează pensa bidigitală,între police şi celelalte degete;
T2: revenire la PI.
Dozare: 5-10 repetări
Exerciţiul 15: PI sezând, cu antebraţul sprijinit pe masă, mâna în pronaţie, degetele
înafara suprafeţei de sprijin; pe fiecare deget este prinsă (cu scai sau elastic) câte o greutate
mică (50-80-100 gr)
T1: extensia degetelor;
T2: revenire în PI;
Dozare: 5-10 repetări
D) Exerciţii pentru refacerea stabilităţii şi abilităţii mîinii şi degetelor.
Exerciţiul 16: PI: stând sau şezând; pe o masă din faţa pacientului sunt aşezate mai
multe mingi, de diferite dimensiuni.
T1: pacientul apucă mingea mică cu o mână(priza polidigitală sau polidigitopalmară)
şi cu amândouă mâinile apucă una din celelalte mingi, ridicândule prin înainte în sus,
deasupra capului;
T2: revenire în PI
Dozare: 5-10 repetări
13
Exerciţiul 17: PI: stând sau şezând; pe o masă din faţa pacientului este aşezat un
baston.
T1: pacientul apucă bastonul cu pensă bidigitală/polidigitală/digitopalmară, ridicându-
l la 20-30 cm de suprafaţa mesei
T2: revenire la PI
Dozare: 5-10 repetări
Variantă: la capetele bastonului pot fi aţezate greutăţi.
Exerciţiul 18: PI: stând sau şezând; pe o masă din faţa pacientului este aşezat un
baston.
T1: pacientul aşează palmele pe baston ţinând policele şi degetele extinse şi rulează
spre înainte bastonul;
T2: revenire în PI prin rularea spre înapoi.
Dozare: 5-10 repetări
Exerciţiul 19: PI: stând sau şezând; în faţa pacientului este aşezat un baston pe
verticală.
T1: pacientul apucă cu ambele mâini, una după cealaltă. Pe rând câte o mână, apucă
tot mai sus, până când s-a ajuns la celălalt capăt.
T2: revenire în PI prin coborârea mâinilor în sens invers.
Dozare: 5-10 repetări
14
Bibliografie:
1. Luchian Ş., „Maladia Dupuytren. Contribuţii la etiopatogenie, clinici şi tratament”
– teză de doctorat, Editura U.M.F., Iaşi, (1992);
2. Chiotan N., Florescu I.,” Consideraţii critice asupra tratamentului chirurgical al
maladiei Dupuytren”, Editura Bucureţti, Bucureşti, 1993;
3. Florescu I., „ Maladia Dupuytren”, Editura Naţională, Bucureşti, 1993;
4. Pâncotan V.,„ Recuperarea Kinetică în reumatologie”, Editura Imprimeriei de
Vest, 1999.
15
Cuprins:
1. Generalităţi..........................................................................................................................22. Cauze...................................................................................................................................23. Simptome.............................................................................................................................24. Mecanism fiziopatogenic.....................................................................................................35. Factori de risc......................................................................................................................46. Consult de specialitate............................................................................................................46. Expectativa vigilentă...........................................................................................................57. Investigaţii...........................................................................................................................59. Tratament................................................................................................................................6
9.1.Tratamentul iniţial.............................................................................................................69.2. Tratamentul de întreţinere................................................................................................79.3. Tratamentul în cazul agravării bolii.................................................................................7
10. Profilaxia..........................................................................................................................812. Tratament chirurgical............................................................................................................813.Alte tratamente.......................................................................................................................8
1.3.1. Tratament kinetoterapeutic în recuperarea mâinii afectate de maladia Dupuytren......8A) Prin posturări.................................................................................................................9B) Prin exerciţii pasive şi autopasive...............................................................................10C) Exerciţii active cu rezistenţă........................................................................................10D) Exerciţii pentru refacerea stabilităţii şi abilităţii mîinii şi degetelor..........................14
Bibliografie:..............................................................................................................................15
16