BOALA PARKINSON- EVALUARE NEUROPSIHOLOGICA

Boala Parkinson este o boal neurodegenerativ, cu debut insidios, de obicei n a doua jumtate a vieii, caracterizat in principal prin bradikinezie, rigiditate, anomalii posturale i tremor, avnd caracter lent progresiv. Prevalenta bolii este estimata la 200, pna la 400/100000 (conform diferitelor statistici). Cercetarile asupra bolii Parkinson captiveaz tot mai mult interes n lume, in parte datorita faptului ca persoane publice, importante pe plan mondial si celebritati au suferit de aceasta boal, i, pe de alt parte, datorita faptului ca BP este considerata, din punct de vedere al frecventei, ca fiind a doua afectiune degenerativa, a vrstnicului, dupa boala Altzheimer. Dei introducerea tratamentului cu levo-dopa, prelungete supravieuirea, totui pacienii cu BP, n special cei cu sindrom parkinsonian sever i cu demen, se pare ca prezint un risc de mortalitate mai nalt fa de grupul de control. Durata medie a BP, definita ca i perioada dintre debut i deces, este estimat ntre 10,1 i 12,8 ani. Rmne nc neclar, dac scurtarea speranei de via a bolnavului cu BP, vine din boala n discuie- n sine, sau, avand de-a face cu afectarea motorie i cognitiv, implic o rat mai mare de accidente fatale, prin cdere, pneumonie de aspiraie, malnutriie sau deshidratare. Principala trstur neuropatologic este pierderea neuronilor dopaminergici, (care conin neuromelanina), din calea nigrostriat, ca si din alte arii dopaminergice si nondopaminergice ala creierului, acest fapt ducnd, prin scderea cantitii de dopamin n creier, la un comportament motor anormal, respectiv la tremorul de repaus, rigiditate, ncetinirea micrilor voluntare i instabilitate postural. Pn la momentul cnd pacienii devin simptomatici, 60% din neuronii dopaminergici au fost deja pierdui, iar cantitatea de dopamin n striat sa redus cu aproximativ 80%. Acesta duce la concluzia c debutul real al bolii a fost anterior tulburrilor motorii n BP, debut care a fost apreciat, prin examinarea PET cu aproximativ 4,5 ani mai repede. Boala Parkinson poate ridica dificultati de diagnostic, in special in stadiile timpurii ale bolii si aproximativ 5-10% din pacienti sunt gresit diagnosticati. (desi, dupa evaluari mai recente, pare ca riscul de diagnostic eronat poate fi mult mai ridicat, cu atat mai mult, cu cat diagnosticul este eminamente clinic, metodele imagistice sau de laborator obisnuite, nefiind relevante) Vrsta medie de debut a BP este n jur de 55 de ani. Majoritatea pacienilor localizeaz debutul unilateral, dar progresia bolii duce de regul la bilateralizarea semnelor. La cei mai muli pacieni boala se1

agraveaz inexorabil, ducnd la accentuarea tulburrilor de mers, afectnd tot mai sever motilitatea, vorbirea i toate actele voluntare. Aceste patru semne cardinale BP tremor, rigiditate, hipokinezie i instabilitate posturalcaracterizeaz profilul motor al BP. n plus, faa este imobil ca o masc, vocea i pierde volumul i modularea normal, devenind slab i monoton. Pacientul flectat, aplecat nainte, merge cu pai mici, ncet, fr a balansa braele, putnd avea dificulti n iniierea mersului sau blocaje brute n timpul mersului (freezing), i, de asemenea, o dat pus n micare, poate s fie incapabil s se opreasc. Cnd este n picioare, o mpingere i poate provoca cderea. Cnd este aezat rmne flectat i imobil, ca o statuie. Ridicarea de pe scaun sau ntoarcerea n pat pot deveni imposibile, in cursul evolutiei bolii. Scrisul bolnavului parkinsonian devine mic (micrografie), tremurat i dezordonat. Micrile rapide ale minilor i picioarelor sunt alterate. Alimentarea, spalatul, autongrijirea devin din ce n ce mai dificile. Tremorul parkinsonian este la debut de obicei asimetric, unilateral, este prezent n repaus, scade n aciune, este accentuat la emoie sau stress i dispare n somn. Frecvent debutul lui este la membrele superioare, dar apoi se poate extinde la fa, brbie sau membrele inferioare. El se datoreaz unor contracii ritmice alternative n muchii antagoniti, cu frecven de 4-6 Hz. Uneori tremorul poate fi mai evident postural sau n aciune, n special n stadiile iniiale ale bolii, cnd frecvena sa e mai rapid (6-7Hz). Rigiditatea este apreciat de bolnavi ca nepeneal muscular, iar examinatorul constat o rezisten plastic la mobilizarea pasiv, egal distribuit ntre grupele musculare antagoniste i constant la diferite grade ale amplitudinii mobilizrii. Rigiditatea afecteaz toat musculatura, dar este mai accentuat la nivel cervical i troncular i n musculatura proximal a membrelor. Cnd se asociaz tremorul, caracterul plastic continuu al rigiditii este ntrerupt de blocaje ritmice, constituind fenomenul de roat dinat. Akinezia se refer la srcia de micare (hipokinezia) i la ncetineala micrilor (bradikinezia), att de caracteristice bolii Parkinson (BP). Exist o ntrziere n declanarea micrilor, o ncetinire n execuia micrilor voluntare i o lips a amicrilor automate normale, cum sunt cele ale mimicii i ale clipitului. Modificrile posturale includ flexia generalizat a membrelor, gtului i trunchiului i instabilitatea postural, ducnd la cderi. Domeniul care se bucura de un interes tot mai crescut in ultimii ani este cel al manifestarilor non-motorii, din cadrul BP, care devine tot mai clar-este mult mai important in economia bolii si, mai ales legat de calitatea vietii pacientului, decat s-a crezut initial. O sa incercam o trecere succinta in revista a celor mai importante tulburari din sfera non-motorie.2

Simptomatologia senzitiv i durerea Simptomele senzitive i, n particular, durerea spontan este deja cunoscut ca parte a simpomatologiei n BP. Parkinson nsui a observat dureri reumatice ipsilaterale la extremitatea membrului afectat de tremorul de repaus, iar Charcot a notat crampele, durerile musculare, durerile reumatoide i neuropate experimentate de bonavii cu BP. Studii mai recente, care au investigat simptomatologia senzitiv i durerea la BP - excluznd durerea datorat osteoartritei sau afectrii reumatice, durerea neuropat sau cea datorat afectrii radiculare, sau altor cauze obinuit observate la persoanele vrstnice- au raportat prezena simptomatologiei senzitive la 40-50% dintre pacieni. Simptomele sunt descrise ca senzaii de amoreal, furnicturi, arsur, cldur, rceal, durere. Durerea spontan ntr-un membru este raportat ca proximal i mai accentuat n membrul afectat cel mai sever i care de obicei este primul afectat de boal. Fiziopatologia simptomatologiei senzitive este incomplet cunoscut. Neuropatia periferic a fost exclus clinic sau prin metode neurofiziologice, iar studiile care s-au fcut au artat c potenialele evocate somato-senzitive au fost normale la pacienii cu BP i cu acuze senztive. Se pare c durerea n BP este rezultatul unei modaliti defectuoase de procesare cerebral a informaiilor senzitive, ca urmare a procesului neurodegenerativ. O posibil explicaie poate avea de-a face cu pierderea celulelor dopaminergice din substana nigra i din nucleul ventral tegmental, care implic o scdere a influenei inhibitorii dopaminergice pentru durere la nivelul sinapselor cornului medular dorsal. Pe de-alta parte denervarea dopaminergic ar putea induce o hipersensibilitate central la stimuli dureroi, prin conexiunea ganglionilor bazali-talamus. Mecanisme nondopaminergice pot fi de asemenea implicate, cum ar fi de exemplu pierderea influenei inhibitorii noradrenergice din locus coeruleus asupra cornului dorsal medular. In cele din urm, s-a descoperit degenerarea extins, cu prezena corpilor Lewy la nivelul zonelor centrale de procesare a durerii, incluznd girusul cingullat, cortexul insular, amigdala i hipotalamusul. Disfuncia olfactiv Un numr de studii au stabilit fr echivoc disfuncia olfactiv, ca i semn timpuriu n BP , care afecteaz aproximativ 90% din pacieni. n timp ce este aproape universal prezent n BP, hiposmia nu este ntlnit deloc la pacienii cu debut precoce, care au mutaii genetice (ale genei PARKIN), acest lucru ridicand problema specificitii hiposmiei pentru boala cu corpi Lewy sau sinucleinopatii. Disfuncia olfactiv este mult mai puin frecvent ntlnit n atrofia multisistem i moderat prezent n paralizia nuclear progresiv i nu este prezent deloc n parkinsonismul de tip vascular. Mecanismele fiziopatologice ele hiposmiei n BP rmn nc obscure. Recent un studiu cantitativ, folosind tehnica ncrcrii cu grsime la MRI i3

analiz SPM a descoperit o cretere semnificativ a difuziunii n aria tractului olfactiv la pacienii cu BP, comparativ cu grupul de control. Disfuncia sistemului autonom Disfuncia sistemului autonom este o trstur aproape universal a BP i include hipotensiunea ortostatic, disfuncia urinar, disfuncia erectil i constipaia. n cadrul BP, hipotensiunea ortostatic apare mai trziu, ( comparativ cu momentul apariiei n cadrul atofiei multisistem.) Ct privete constipaia, aceasta este rezultatul denervrii simpatice a plexului mezenteric. Constipaia a fost raportat ca o acuz important, anterioar debutului afectrii motorii n BP. n cadrul unui amplu studiu prospectiv fcut pe 6790 brbai (n cadrul Heart Honolulu programme2001) s-a descoperit c exist un risc relativ mai crescut de a dezvolta BP pentru brbaii care au mai puin de un scaun pe zi. (3) Aadar, ca i hiposmia, constipaia ar putea fi un simptom timpuriu al bolii. Hipotensiunea ortostatic este i ea prezent n constelaia simptomelor non-motorii din BP. Intrebarea care s-a ridicat a fost dac exist o legatur ntre aceasta si declinul cognitiv, n cadrul BP. Intr-un studiu fcut de Liesl si colab s-a ajuns la concluzia c exist diferene n ce privete performanele neuropsihologice ale pacienilor cu BP si hipotensiune ortostatic, fa de pacienii cu BP, fr hipotensiune ortostatic, astfel c se poate considera acest simptom, ca fiind un marker al declinului cognitiv in BP.(14)

Disfuncia urogenital n BP include disfuncia erectil i ejaculatorie, miciuni imperioase i frecvente, incomplet golire a vezicii urinare Un alt simptom prezent la bolnavul cu boal Parkinson este hipersalivaia i pierderea de saliv n mod necontrolat. Aceast este o problem considerabil pentru pacienii cu BP, nu doar datorit frecvenei crescute, ci de asemenea datorit impactului clinic mare pe care l are. n cadrul unui studiu fcut de Johanna G. Kalf i colaboratori (2007) s-a gsit c 73% din pacienii implicai (dintr-un total de 260) prezentau aceast tulburare de la intensitate uoar pn la moderat, iar un sfert dintre cei afectai, erau sever incapacitai. Pierderea de saliv pentru pacientul cu BP are consecine fizice i emoionale serioase, cu un impact funcional social extrem de neplcut. Se pare c aceast acuz a pacientului parkinsonian este frecvent subtratat. Unul din factorii implicai n producerea pierderii de saliv pentru bolnavul cu BP este descreterea frecvenei actului de nghiire a salivei. Acest lucru a fost demonstrat de faptul c n timpul activitilor n care era distras atenia pacienilor, fenomenul de pierdere de saliv era mai accentuat. n plus, s-a demonstrat o asociere semnificativ ntre pierderea de saliv i dificultile posturale sau dificultile de vorbire. (12)4

Tulburrile de somn Tulburrile de somn sunt printre cele mai frecvente simptome nonmotorii n cadrul BP. Ele includ dificulti de adormire, treziri frecvente, crampe nocturne, distonie dureroas, cu dificulti de ntoarcere n pat, nelinie motorie, sau chiar sindromul picioarelor nelinitite, incontinen nocturn, confuzie nocturn, halucinoz i somnolen diurn. Sunt implicai factori multipli, iar manifestrire clinice pot fi diferite. Neurodegenerarea din BP afecteaz structurile responsabile de somn. Aceasta determin fragmentarea somnului, reducerea eficienei acestuia, reducerea duratei somnului cu unde lente, reducerea somnului REM i tulburarea comportamentului de somn. Tulburrile respiratorii i cele din sistemul autonom, pot avea de asemenea o contribuie n cadrul mecanismelor responsabile. n tulburarea arhitecturii somnului, descris n BP, afectarea comportamentului de somn poate fi strns legat de procesul neurodegenerativ din nucleii trunchiului cerebral. Tulburarea comportamentului de somn a fost descris ca o pierderea a somnului REM, ntreruperea atoniei musculare, cu cu activitate EMG tonic i fazic la nivelul brbiei i extremitilor, asociata cu zvcniri (zmucituri) i uneori micri violente ale membrelor sau trunchiului, care par legate de coninutul viselor. Cauza care produce tulburarea comportamentului de somn este nc necunoscut. Aceast tulburare de somn, pare a fi legat, cel mai probabil, de disfuncia circuitelor din trunchiul cerebral i din tegmentul pontin dorsolateral. Cteva studii au atras atenia asupra faptului c ceea ce numim tulburare idiopatic a comportamentului de somn, ar putea precede cu ani debutul BP, ct i al atrofiei mutisistem sau al demenei cu corpi Lewy(4). Pacienii diagnosticai cu tulburare idiopatic a a comportamentului de somn, au avut , n cadrul unui studiu efectuat n 2006, rezultatele cele mai slabe la testele neuropsihologice, comparativ cu grupul de control, sugernd existena afectrii funciei vizuo-spaiale i de nvare, care, n cadrul BP pare a fi cauzat de deficitul colinergic. (6) Studii recente, fcute pe un numr mare de pacieni, ridic ipoteza c sindromul afectrii comportamentului de somn poate reprezenta un marker preclinic al proceselor degenerative din cadrul sinucleinopatiilor, aa cum este BP, atrofia multisistem i poate precede simptomatologia motorie cu ani. n evoluia BP sindromul tulburrii comportamentului de somn este ntlnit la 50-70% din pacieni, ntrerupnd somnul i fiind uneori greit diagnosticat ca un simptom psihotic. Alte simptome motorii, cum ar fi micarea periodic a picioarelor n somn (pna la un numr de 80/h) i tremorul nocturn din timpul perioadei de trezire sau din timpul stadiului I al somnului, contribuie la accentuarea fragmentrii somnului. Mioclonusul fragmentar i diskineziile nocturne din timpul perioadelor de off, trebuie s fie difereniate de alte semne motorii din BP. Insomnia, trezirile devreme, halucinaiile nocturne, adesea induse5

de medicaia dopaminergic, cresc complexitatea problemelor nocturne ale bolnavului cu BP. Sindromul picioarelor nelinitite Nevoia imperioas de micare i cedarea disconfortului la micare este un criteriu esenial n diagnosticul sindromului picioarelor nelinitite. Micrile periodice ale membrelor n somn i n timpul perioadei de veghe se ntlnesc la o larg majoritate din cadrul pacienilor cu BP. Tulburile motorii din cadrul sindromului picioarelor nelinitite au un spectru mai larg: de la nelinite motorie a picioarelor, pn la micri periodice ale membrelor inferioare sau crampe musculare. Intensitatea acestor tipuri de tulburri motorii are i ea o gam larg: de la foarte uoar, abia vizibil, flexia dorsala a piciorului, apoi flexia clasic a genunchiului, pn la contractura, care pot implica la un moment dat, ntreg corpul. Minile nu sunt respectate de aceste tulburri (la unii pacieni tulburrile sunt mai accentuate la mini, dect la picioare), n timp ce unele micri periodice ale membrelor pot implica i pelvisul sau poate prea ca o contracie a ntregului corp. Simptomele caracteristice sindromului picioarelor nelinitite sunt adesea prezente n tabloul clinic al BP. Mecanismele fiziopatologice ale BP i sindromului picioarelor nelinitite par s fie cel puin nrudite, lucru sugerat de similaritile rspunsului la tratament. Una din ipotezele nc neclarificate, este dac sindromul picioarelor nelinitite este asociat sau nu cu creterea riscului de dezvoltare a BP, ceea ce urmeaz s lmureasc studiile de anvergur, care pot avea o durat lunga. Disfunciile neuro-psihiatrice Contrar a ceea ce J. Parkinson a spus n descrierea originala a bolii, asupra faptului c intelectul rmne intact, BP este clar asociat cu o varietate de alterri ale dispoziiei, ale iniiativei, ale tonusului afectiv i ale funciilor cognitive. Depresia Pierderea iniiativei i a asertivitii, ca i anhedonia i anxietatea sunt acuze comune prezente la bolnavul parkinsonian. Studii recente arat prevalena simptomelor depresive la 36%-50% dintre pacieni, majoritatea autorilor fiind de accord c simptomele se ncadreaz n depresie minor sau tulburare distimic. Depresia are un impact major asupra calitii vieii n BP. Episoadele depresive i atacurile de panic preced debutul motor al BP la aproximativ 30% din pacieni. Pe de-o parte, unele dintre simptomele depresive pot fi o reacie la diagnosticul de boal, totui consensul general este c neuropatologia specific a BP, cu multiple deficiene de transmitere n sistemul mezocortical monoaminergic joac un rol major, incluznd proieciile dopaminergice mezo-cortico-limbice i proieciile serotoninergice. n mod specific, pierderea celulelor dopaminergice din aria ventral tegmental, cu denervarea6

dopaminergic orbito-frontal consecutiv, poate contribui la apatie i anhedonie, care este tipic depresiei parkinsonianului. n plus, denervarea cortico-limbic noradrenergic, prin pierderea celulelor din locus coerulleus a fost de asemenea luat n discuie. Dar majoritatea corelaiilor neurochimice n BP sunt legate de denervarea serotoninrergic prin pierderea celulelor din nucleul rafeului dorsal. Recent studii fcute cu ajutorul PET au demonstrat reducerea receptorilor 5-HT1A din cortexul limbic i frontal, ct i din ariile corticale temporale, la pacienii depresivi cu BP. Depresia din BP este, de aceea, oarecum multifactorial, cu o fiziopatologie complex.

Simptomatologia psihotic Halucinaiile i episoadele psihotice sunt printre cele mai provocatoare simptome non-motorii la bolnavul parkinsonian. Spectrul clinic al manifestrilor psihotice n BP include iluzii vizuale, halucinaii vizuale, pn la psihoz halucinatorie paranoid florid. Fenomenele vizuale constituie tipul predominant de halucinaii n BP, i ele sunt de obicei clare, colorate, bogate n detalii, n timp ce halucinaiile auditive i tactile sunt mai rare i, de obicei, asociate cu halucinaiile vizuale. Disfuncia cognitiv i demena Discrete deficite cognitive sunt deja universal identificate, chiar i n stadiile timpurii ale BP, prin metode de testare neuropsihologic. Acestea asociaz disfuncia executiv de tip frontal cu afectarea capacitii de planificare i organizare i, tot astfel cu dificultile de schimbare a planului, funcie de situaie, cu dificultile vizuo-spaiale i, ntr-o oarecare msur, cu afectarea capacitii de nvare i a memoriei. O meta-analiz a studiilor de prevalen a demenei n BP a estimat c 31% din pacienii cu BP mplinesc criteriile de diagnostic pentru demen i c demena din BP reprezint 4% din demenele degenerative i poate avea o prevalen la populaia peste 65 de ani ntre 0,2%-0,5%. Dezvoltarea demenei are un impact important asupra evoluiei naturale a BP i s-a dovedit c fiind asociat cu o progresie mult mai rapid a disabilitii. Profilul clinic al demenei din BP include apatie, bradifrenie, deficite ale memoriei de lucru, capacitarea de elaborare a unui plan i capacitatea de a schimba planul la nevoie, funcie vizuo-spaial modificat, fluctuaii ale ateniei i importante tulburri ale dispoziiei i de personalitate, halucinaii, i psihoze, n timp ce limbajul i praxia rmn n mare msur, intacte. A fost identificat de asemenea afectarea cogniiei sociale, care consta in abilitatea de a citi printre cuvintele cuiva, a recunoate expresia facial si de a lua decizii, toate acestea contribuind la o relaionare corect a individului cu ali indivizi. Mai mult, aceasta simptomatologie poate aprea7

nainte de simptomatologia motorie. Aceste modificri pot fi cauzate de disfuncia sistemului dopaminergic mezolimbic. (M.Kawamura,S.Koyama.2006) ****** Simptomatologia non-motorie este o trstur universal a BP i implic disfuncii neuropsihiatrice, senzitive i ale sistemului autonom. Aceste tulburri agraveaz disabilitile pacientului cu BP, determinnd o scdere critic a calitii vieii pacienilor afectai. n era terapiei simptomatice eficiente a bolii, disfunciile non-motorii dezvolt un factor major de prognostic pentru ntreaga povar a bolii i pentru funcionalitatea zilnic a pacientului parkinsonian. n plus, pare tot mai evident c tulburrile nonmotorii antedateaz, uneori cu ani sau chiar decade, manifestrile clinice motorii din BP, acest lucru ridicand problema unei posibiliti de schimbare a paradigmei de diagnostic precoce n BP i identificarea populaiei cu risc. ***** Unul din domeniile tot mai semnificativ exploatate n ultimii ani, este diagnosticarea i evaluarea unor tulburri cognitive n cadrul mai multor boli, despre care s-a considerat c afecteaz doar registrul somatic. Boala Parkinson este una din afeciunile care incit tot mai mult acest gen de interes pe plan mondial. Pe plan internaional exista preocupri tot mai susinute pentru acest domeniu, unde patologia este la interferena dintre mai multe discipline: neurologie, psihiatrie si psihologie. BP este frecvent asociat cu demena, afectnd, conform studiilor transversale pana la 40% din pacieni, in timp ce procentul crete pn la 78% conform rezultatelor studiilor longitudinale. Factorii de risc principali pentru dezvoltarea demenei sunt vrsta naintat, simptomatologia motorie sever, mai ales pentru formele cu predominana hipokineziei si rigidittii, i prezena anterioar a unor deficite cognitive uoare si a tulburrilor fluenei verbale. Domeniul tulburrilor cognitive a rmas mult timp n umbra invaliditii motorii pe care o produce boala. Din acest motiv afectarea cognitiv a bolnavilor cu BP este subevaluat i subdiagnosticat. Aspectele cognitive ale bolii Parkinson au fost in ignorate mult vreme, fapt care s-a datorat iniial, unei durate de viaa relativ scurte a bolnavului, de la debutul bolii pn la deces, timp n care intelectul prea intact. Trousseau si Charcot au avut meritul de a fi primii care le-au descris, nc de la mijlocul sec al XIXlea. Datorit progresului terapeutic n aceast afeciune degenerativ, pacienii beneficiaz de creterea duratei de via, care se apropie de media din populaia general. Astfel, crescnd durata de via a pacienilor cu boala Parkinson, au putut fi inelese ceva mai bine schimbrile cognitive.8

Evaluarea tulburrilor cognitive, din cadrul bolii Parkinson, n stadiile de inceput-, de altfel- face obiectul acestei lucrri de cercetare. Abordarea unui asemenea subiect presupune implicarea mai multor discipline: neurologia, psihiatria si psihologia. Astfel de abordricare privesc domenii la grani dintre aceste specialiti au devenit tot mai necesare. Astfel a luat fiinta o disciplina aparte: neuropsihologia clinic, situat la limitele neurologiei clinice, psihologiei fundamentale si experimentale, neuroanatomiei, neurofiziologiei si chiar neurochimiei; aceast stiin se refer ntotdeauna la performanele grupurilor de bolnavi, n timp ce neurologia comportamentului se intereseaz mai ales de performanele individuale, incluznd diagnosticul, tratamentul si urmrirea pacienilor cu tulburri de comportament secundare afeciunilor neurologice. Neuropsihologia, n sens larg se ocup de examinarea legturii dintre activitatea psihologic si afeciunea cerebral corespunzatoare. (idem, pg 3) Dei neuropsihologia are un sens mai larg dect psihologia cognitiv, cea din urm ne va ajuta, n cea mai mare masur s ne apropiem de nelegerea subiectului pe care ni l-am propus. Psihologia cognitiv studiaz mecanismele de prelucrare ale informaiei i impactul lor asupra ansamblului personalitaii. (Miclea, Psihologie cognitiva , Polirom, 1999, ed. a II-a , pg17) Dezvoltarea tehnicilor de imagistic anatomic si metabolic, precum si a neurochimiei comportamentului au avut ca rezultat producerea de modificri importante n sistemul nostru de gndire, n privina evalurii funciilor cerebrale. (1) Evaluarea neurpopsihologic a bolnavilor cu afeciuni neurologice i psihiatrice a nceput s fie folosit cu cteva decenii n urm. n timpul aceasta, ea i-a schimbat scopul: dac primele aplicaii sistematice ale examenului neuropsihologic priveau diagnosticul, progresele tehnicilor neuroimagistice i, respectiv, creterea acurateii diagnostice, au fcut ca evaluarea neuropsihologic sa fie folosit pentru descrierea precis i sensibil a comportamentului , informaii utilizate pentru a ngriji mai bine bolnavul, ct i pentru planificarea activitilor de readaptare. Examenele neuropsihologice repetate sunt utile n estimarea gradului i calitii ameliorrii bolii. (1) In plus, n zilele noastre, motivul cel mai frecvent de a apela la examenul neuropsihologic este de a ne furniza descrieri precise i sensibile ale comportamentului, care pot fi utilizate pentru a ngriji mai bine bolnavul, pentru tratament i pentru planificarea activitilor de readaptare. Datele neuropsihologice descriptive permit pacienilor sau celor ce i n grijesc s ia decizii deseori dificile, att din punct de vedere practic, ct din punct de vedere legal i financiar , decizii care se impun deseori n cazul bolilor neurologice. De exemplu scopurile tratamentului de readaptare, ca i procedeele acestuia , trebuie s se bazeze pe evaluri detaliate i pertinente ale9

comportamentului. Evaluarea tratamentului medicamentos sau a unei intervenii chirurgicale necesit examinri detaliate i adecvate. Examenele neuropsihologice repetate sunt utile n estimarea gradului i a calitii ameliorrii sau agravrii. Psihologia cognitiv s-a dezvoltat in interiorul tiinelor cognitive. Ea studiaz procesrile la care e supus informaia ntre imputul senzorial si outputul motor. Sistemul cognitiv uman este un sistem fizic, care are capacitate de reprezentare si de calcul. Dei nu avem de a face cu o tiin cognitiv unificat, ci cu un corp de discipline, care interacioneaz si se penetreaz reciproc, apar tot mai vdite tendine de unificare. Chiar la nivel terminologic se utilizeaz tot mai mult singularul: tiin cognitiv, in loc de tiine cognitive .( Miclea pg50) Prelucrarea informaiei reprezint activitatea funciilor intelectuale. Funciile perceptive selecioneaz, organizeaz i clasific stimulii primii de organism. Funciile memoriei codific i nmagazineaz aceste informaii, pe care gndirea le poate prelucra conceptual sau care pot determina o reacie sub forma unei activiti. Mai multe capaciti diferite i independente contribuie la activitatea conceptual i la modelele de reacie. Varietatea funciilor mentale i independena lor relativ, una fa de alta, devin evidente cnd se compar diversele tipuri de deficite. De exemplu, la bolnavii cu BP, sunt afectate n primul rnd funciile vizuospaiale i constructive, mnezice i executive.

MemoriaIn mod tradiional memoria era vazut ca o facultate psihic unitara, guvernat de legiti generale -legile memoriei- si care putea fi masurat prin teste de recunoatere si reproducere. Cu ajutorul instrumentarului conceptual al psihologiei cognitive s-a ajuns la concluzia ca subiectul uman dispune de mai multe sisteme mnezice: memoria senzorial, memoria semantic, procedural, memoria explicit, memoria implicit, etc., fiecare cu legiti i mecanisme proprii i cu corelate neurobiologice specifice, ceea ce nseamn c diferitele patologii vor afecta diferit populaia heterogen de structuri i procese cognitive. Dup tipul de reprezentare a informaiei deosebim trei sisteme mnezice: a) memoria declarativ (explicit) ; b) memoria non-declarativ (implicit); memoria senzorial. Cunostiinele reprezentate verbal sau imagistic, evideniate prin probe de reproducere sau recunoatere, formeaz memoria explicit a subiectului uman. Ea se numete explicit pentru c coninutul ei este accesibil contiinei i poate face obiectul unei reactualizri intenionate. In literatura de specialitate acest tip de memorie mai poart i numele de memorie declarativ, deoarece cuprinde cunotiine despre situaii sau stri de lucruri care se pot exprima sub form declarativ.

10

Memoria implicit (non-declarativ sau procedural) desemneaz cunotiinele nondeclarative ale subiectului (de exemplu: reguli de execuie, deprinderi motorii sau cognitive, reflexe condiionate), care nu sunt accesibile contiinei i nu pot face obiectul unei reactualizri intenionate. In consecin, testele de recunoatere i/sau reproducere sunt insensibile la acest tip de memorie. Existena i funcionalitatea cunotiinelor inplicite poate fi pus n eviden prin analiza deprinderilor, a fenomenelor de amorsaj a a condiionrii clasice. Una din deprinderile cele mai cunoscute este aceea de utilizare (mai mult sau mai putin corect) a limbii materne. Se pare c la baza ei se afl cunotiine implicite de gramatic, dobndite de indivizi n mod incontient, neintenionat. Principala locaie cerebral a cunotiinelor implicite efective n realizarea deprinderilor pare a fi circumscris de zona cortico-striat. Termenul de amorsaj (priming) se folosete pentru a descrie fenomenul de facilitare a deteciei unui stimul perceptiv, pe baza experienei noastre anterioare. Amorsajul pune n eviden o serie de cunotiine generate prin mecanisme subcontiente, implicite i este o funcie adaptativ. Dei dinamic, mediul n care trim este totui suficient de stabil, pentru a fi predictibil. Putem presupune, cu destul probabilitate, c, ntr-un anumit context ne vom ntlni, n momente diferite, cu aceiai categorie de stimuli. In acest caz, amorsarea determin sporirea vitezei de reacie i fluiditatea rspunsurilor la stimuli familiari. Prin condiionare clasic se dobndesc o serie de cunotiine stocate n memoria implicit, detectabile n comportamentul subiectului, dar care nu pot fi evideniate prin reamintire intenionat. (pg 230) Memoriile senzoriale recurg (exclusiv) la coduri neurofiziologice. Cele mai cunoscute memorii senzoriale cea vizual i cea auditiv- nu accept tot registrul mnezic senzorial. Petele albe aici se refer aici la memoriile tactil-kinestezice, gustative i olfactive. Memoriile senzoriale asigur persistena stimulului dup ncetarea aciunii sale asupra receptorilor, probabil pentru a permite activarea detectorilor de trsturi. Ele sunt specifice fiecrei modaliti senzoriale, au proiecii neuro-anatomice relativ bine determinate i o capacitate practic nelimitat. (pg235) Din punct de vedere al valorii de activare, vorbim despre memoria de lucru si memoria de lung durat. Pe la sfaritul anilor 50 au nceput s apar n literatura de specialitate tot mai multe teoretizri ale diferenei dintre memoria imediat sau de scurt durat si memoria de lung durat. Se contura astfel ideea unei diferene structurale ntre memoria de scurt durat si memoria de lung durat, cele dou fiind dou sisteme aflate in interaciune, dar totui autonome, distincte. In favoarea diferenei structurale dintre cele dou sisteme au fost invocate o serie de date experimentale viznd capacitatea, durata, timpul de codare a informaiei, actualizarea si baza neurofiziologic. In timp ce pentru memoria de scurt durat, durata si capacitatea sunt limitate, pentru memoria de lung durat, ambele sunt nelimitate, durata referindu-se la ntreaga via. Baza neurofiziologic pentru memoria de scurt durat este hipocampul, iar pentru cea de-a doua, sunt ariile parieto-occipitale stngi. (pg 192)11

Memoria de scurt durat este, de fapt, un caz particular al memoriei de lucru. Memoria de lucru si memoria de lung durat sunt stri diferite de activare ale aceluiai sistem mnezicmemoria declarativ. Tipul de sarcin i genul de stimuli pe care-i recepioneaz, determin care cunotiine sunt temporar activate i care sunt temporar subactivate. Nu exist diferene nete, exprimabile cantitativ, ale nivelului de activare ale memoriei de lucru si memoriei de lung durat. Ele sunt raportate la un anumit prag de activare, dar nu se cunoate valoarea acestui prag. Performanele intelectuale par a fi determinate de memoria de lucru, nu de memoria de lunga durat. Nu conteaz cte cunotiine i ce mecanisme de procesare sunt n memoria de lung durat; conteaz cte se activeaz pentru a realiza o sarcin n mod eficient. De altfel, unul dintre cele mai stabile rezultate nregistrate asupra dezvoltrii cognitive vizeaz memoria de lucru. Una dintre deosebirile eseniale ntre subieci cu niveluri intelectuale diferite const n mrimea diferit a memoriei de lucru. Durata memoriei de lucru este, de fapt, durata de activare a unitilor cognitive existente la un moment dat in memorie. Activarea poate fi prelungit sau scurtat, in funcie de intensitatea inhibiiei laterale sau a altor fenomene care o pot face fluctuant.(ex. repetiia stimulilor, restul de activare preexistent, etc). Cu ct dispunem de mai multe cunotiine si efectum mai multe procesri asupra informaiei de intrare, cu att mai integrative sunt unitile de semnificaie pe care le obinem. In faza de reactualizare sau de reamintire, informaia iniial poate fi reconstruit pe baza unui complex proces interferenial din unitile de semnificaie stocate. (Miclea pg 195 si 199) Analiza atent a relaiilor dintre memoria de scurt durat si memoria de lung durat, sub aspectul volumului, duratei, tipului de codare folosit, tipului de reactualizare si al structurilor neurofiziologice implicate, a evideniat faptul c memoria de scurt durat si memoria de lung durat nu sunt structuri mnezice separate. Diferena dintre ele este de natur functionala, nu structural, si rezid, in primul rnd, in diferena de nivel de activare. Relaiile dintre aceste dou tipuri de memorie, recunoscute si anterior, dar considerate ca sisteme mnezice independente, sunt, de fapt relaiile dintre cele dou stri de activare ale unui bloc de cunotiine declarative, de care dispune sistemul cognitiv uman. Cu ct o informaie este mai intens activat, cu atat mai indelungat este prezena ei n cmpul cunotiinei. (pg 207) Memoria de lung durat cuprinde toate cunotiinele pe care le poseda sistemul cognitiv, dar la care accesul este selectiv. Conceptul memoriei de lung durat nu desemneaz un loc anume unde se stocheaz informaia, ci o anumit stare de activare a cunotiinelor de care dispunem. Daca unitile cognitive din memoria de lunga durat au aceiai natur ca i cele din memoria de lucru , dar sunt ntr-un proces de subactivare, atunci pentru reactualizarea lor e necesar un timp mai ndelungat. E de presupus c timpul de reacie crete, cu ct mai ndeprtat e momentul actualizrii, de momentul prezenei lor n memoria de lucru.

12

Pentru memoriile senzoriale, distincia dintre memoria de lucru i memoria de lung durat pare nerelevant i mai degrab generatoare de confuzii conceptuale. tim ns prea puin despre unele din aceste memorii, ca s eliminm definitiv aceast posibilitate

Tulburrile de memorie sunt frecvente chiar din stadiul timpuriu al bolii Parkinson. Memoria de lucru pare prezervat, cnd studiul ei se refer la repetarea pasiv a unor serii de cifre, sau la mpungerea unor secvene de cuburi. Ea, dimpotriv este afectat, daca testul aplicat necesit13

manipularea activ a unor serii de stimuli, (paradigma lui Sternberg), n care subiectul trebuie sa decid dac cifrele care apar pe ecran aparin sau nu unei serii, pe care trebuie sa o menin in memoria pe termen scurt. Acelai lucru se observ dac subiectul trebuie s inhibe stimuli interfereni (procedeul lui Brown-Peterson), n care trebuie s menin stimuli n memorie, realiznd un test distractiv, destinat s mpiedice autorepetarea acestor stimuli. (Botez-305) Memoria pe termen lung este de asemenea deficitar, dar numai in probele care cer o organizare activ a materialului de memorizat sau organizarea temporal a stimulilor (Botez 306 ) Intrebarea este care e influena dopaminei asupra acestor deficite. Botez si Barbeau au comparat trei grupe de bolnavi cu BP tratati cu 1) levodopa, 2) levodopa i carbidopa, 3) fr levodopa, cu un grup de control nonparkinsonian. Grupele de bolnavi cu BP au prezentat deficite vizuospaiale, de atenie, si vizuo-motorii, n raport cu grupul de control. Levodopa nu amelioreaz atenia si nici coordonarea vizuo-motorie. O ameliorare e constatat la o parte a testelor la grupul tratat cu levodopa i carbidopa, dar nu i in celelalte dou grupuri de pacieni cu BP. (21)(pg 151) Taylor i colab. au divizat bolnavii in patru grupe: 1) fr tratament, 2) rspunznd bine la terapia dopaminergic; 3) rspunznd in mod fluctuant la terapia dopaminergic; 4) rspunznd prost la aceast terapie. S-a stabilit de asemenea un grup de control, format din indivizi nonparkinsonieni, cu vrst, educaie si capaciti verbale asemntoare celor din grupele de pacieni cu BP. Rezultatele au artat ca grupul 1, 2 si 3 au avut performane inferioare grupului martor, pentru funciile vizuo-motorii (testul Purdue) si executive (testul Wisconsin) si invarea verbal (cuvintee lui Rey). Grupurile 1 si 2, (dar nu si grupul 3) au avut de asemenea, rezultate inferioare grupului martor la al doilea test de dexteritate vizuo-motorie (Bead-Tapper test) Bolnavii cu BP, care rspund prost la terapia dopaminergic, au deci rezultatele cele mai slabe sub raportul funciilor vizuo-motorii, dar i a funciilor prefrontale. Performanele inferioare ale grupului care a rspuns bine la tratament, in cele dou teste neuropsihologice (Wisnscosin si cuvintele lui Rey), concord cu rezultatele lui Botez si Barbeau, in sensul ca terapia dopaminergic nu mpiedic toate deficitele neuropsihologice la aceti pacieni, ceea ce se explic prin prezena unui deficit suplimentar nondopaminergic. In general, efectele benefice ale terapiei dopaminergice in testele neuropsihologice la bolnavii cu BP sunt selective si cateodat de scurt durat , ceea ce dovedete rolul important al leziunilor non-dopaminergice in aceasta boal. (pag 152)

Atentia14

Omul traiete ntr-un mediu hipercomplex i are o capacitate limitat de procesare a informaiei, aa nct apare necesitatea logic a procesrii selective a informaiilor din mediu. Mecanismele psiho-fiziologice implicate in acest proces de selectie au fost etichetate ca i atenie. Principala formaiune implicat in realizarea ateniei este sistemul reticulat. Prin sistemul reticulat activator ascendent formaiunea reticulat activeaz cortexul. Formaiunea reticulat din trunchiul cerebral genereaz o reacie tonic ce alerteaz cortexul, in vreme ce proieciile talamice ale sistemului reticulat genereaz o reacie fazic, implicat n concentrarea si comutarea ateniei. La rndul su, cortexul, actionnd descendent, are o aciune excitatoare sau inhibitoare asupra formaiunii reticulate.(pg 107) Prelucrarea selectiv a informaiei e impus de caracteristicile mediului si ale sistemului cognitiv. Aceast prelucrare, care orienteaz comportamentele periferice, precum sacadele oculare si selectarea unor stimuli, spre a fi supusi unor procesri mai elaborate, se poate face fr participarea implicit a mecanismelor implicate in prelucrarea primar a informaiei vizuale. Selectivitatea prelucrrii informaiei are dou sensuri: selecia itemilor care sunt prelucrai, izolarea lor de cei ce nu sunt procesai si selectivitatea procesrilor-pentru aceiai categorie de itemi, unii dintre ei fiind prelucrai mai intens, alii mai superficial. (5) In raport cu volumul memoriei de lucru, volumul ateniei e mai fluctuant. In starea de relaxare i ateptare pasiv, capacitatea ateniei se suprapune peste capacitatea memoriei de lucru. Exist un numr de informaii mai activate dect restul informaiilor din memorie, ns nici una nu prezint interes deosebit. Diferii factori motivaionali sau afectivi pot orienta sistemul cognitiv spre procesarea mai intens, mai detaliat a unui numr mai restrans de itemi. Cu ct numrul acestor itemi este mai redus, cu att nivelul lor de activare este mai ridicat. Intensificarea valorii de activare a unor itemi determin, prin inhibiie lateral, reducerea valorii de activare a itemilor concureni. Ca urmare volumul ateniei se reduce considerabil fa de volumul memoriei de lucru . La nivelul experienei subiective, aceast situaie e perceput n felul urmtor: cu ct ne focalizm atenia asupra unui numr mai redus de itemi, cu att mai puine lucruri ne reamintim despre ali stimuli aflai n mediu. De fapt a ne focaliza atenia , nseamn a spori valoarea de activare a unor reprezentri cognitive -n defavoarea altorapentru a le supune unor procesri mai laborioase dect restul unitilor. Plusul de activare poate veni din partea unor factori motivaionali, afectivi, a inteniilor noastre sau datorit unor caracteristici specifice ale stimulului. Unul din fenomenele cunoscute legate de funcionarea ateniei este cel al interferenei: cu ct dou sarcini- pe care dorim s le realizm - sunt mai similare sub aspectul intrrilor, al tipului de procesare reclamat i al rspunsurilor sau outputurilor reclamate, cu att mai intens este perturbarea lor reciproc. Lund un caz particular, n cazul procesrii simultane a doi stimuli din aceiai modalitate senzorial (ex. ambele vizuale sau ambele auditive), acestea interfereaz mai puternic dect dou15

mesaje din modaliti senzoriale diferite. Acelai fenomen de interferen se poate constata i n cazul memoriei de lucru. Dou uniti cognitive aflate n memoria de lucru (informaii + mecanisme de procesare), de tipuri diferite, sunt asociate cu doua tipuri de rspuns. Rspunsurile pot s implice aceleai mecanisme ca i realizarea sarcinii sau mecanisme diferite. Dac unitile cognitive din memoria de lucru interfereaz, atunci rapiditatea rspunsului va fi mai mare n al doilea caz. (pg 212) Modelarea mecanismelor cognitive implicate n realizarea ateniei i memoriei de lucru ne permite s nelegem anumite fenomene macropsihice, rmase pn acum fr explicaie. Legea lui Yerkes-Dodson este un exemplu n acest sens. Aceast lege exprim relaia dintre nivelul de performan i cel de activare neuropsihic general, n funcie de tipul sarcinii

. Dup cum se poate vedea n figura de mai sus, pentru sarcinile uoare nivelul de performan crete liniar pn la un anumit prag, o dat cu creterea nivelului general de activare. In schimb, pentru sarcinile complexe, variaia nu este liniar: pn la un punct, denumit optim motivational, performana crete odat cu intensificarea arousal-ului. Dup momentul de optim motivaional, sporirea arousal-ului duce la aplatizarea, apoi deteriorarea performanelor. Pn la un anumit nivel, cu ct motivaia noastr este mai ridicat, cu att mai multe cunotiine activm n memoria de lucru, le grupm, n vederea utilizrii lor n procesul rezolutiv, sporim viteza de execuie a unor procesri cognitive, etc. Dac activarea continu s creasc, unitile activate, prin inhibiie lateral vor reduce valoarea de activare a unitilor adiacente. Accesibilitatea acestor uniti va fi tot mai dificil; rezolvarea efectiv a sarcinii reclamnd unitile subactivate, o dat cu sporirea activrii, tot mai puine cunotiine din memoria de lucru devin disponibile i performana scade. Supraactivarea unor uniti cognitive antreneaz subactivarea altor uniti, deci reducerea capacitii memoriei de lucru. In rezumat, fenomenele descrise de legea Yerkes-Dodson sunt emergene ale relaiilor dintre memoria de lucru i atenie, n condiiile16

rezolvrii de probleme, adic de diverse valori de activare ale unitilor cognitive. Procesele de atenie au mai multe nivele de funcionare din punct de vedere neuropsihologic, anatomic si filogenetic.

Componenta tonic a ateniei este reprezentat n practic de fenomenul de atenie reflex , care este insoit de un reflex de orientare. Aceast component, bazat pe reacii de trezire si de alarm, este in raport direct cu nivelul vigilenei, care poate suferi variaii diurne. Ea se afl sub dependena sistemului reticular mezencefalic i a diferiilor centri talamici. (primul nivel) Componenta fazic a ateniei se refer la un proces de modulare, adic la gradul de modificare imediat a alarmei dup semnal; este vorba de un efect nespecific foarte rapid. Aceasta component se afla sub dependena centrilor intralaminari ai talamusului i ai pulvinarului (al doilea nivel). Distractibilitatea pacienilor care au sindrom frontal se datoreaza in parte unei lezri la nivelul acestui al doilea nivel.

La cel mai inalt nivel de integrare, lobul prefrontal controleaz atenia selectiv, care se divide in trei tipuri: 1) atenia dirijat spre un scop prcis; 2) atenia distributiv; 3) atenia susinut. Distractibilitatea pacienilor cu sindrom frontal, la fel ca i acuzele lor cu privire la incapacitatea pe care o au de a face dou lucruri in acelai timp, sunt exemple clinice ale deficitului de atenie selectiv (al treilea nivel). La nivel cortical, buna funcionare a sistemelor de atenie selectiv aparin unei retele anatomo-fiziologice, care include aria 8, lobul prefrontal, dar, in acelai timp si cortexul parietal posterior si gyrusul cingulat. Acest lucru face sens, pentru c atenia presupune att integrare spatial, cat i motivaie pentru efectuarea unei sarcini. Studiile fcute asupra metabolismului cerebral i a debitului sanguin cerebral au demonstrat importana hemisferei drepte in procesul ateniei la om. Alturi de cele trei nivele orizontale, n sistemul mezencefalo-frontal, se regsete un mod de funcionare vertical. Leziunile bilaterale ale ariei 24 (partea anterioar a gyrusului cingulat) determin o perturbare sever a mecanismului primar de atenie. Aria 24 este considerat ca fiind o piesa-cheie a sistemului anatomo-funcional limbic. Proieciile ariei 24 asupra ariilor supresive cerebrale, asupra formaiunii reticulate hipotalamo-mezencefalice si pontine, ct i asupra nucleului caudat, explic de ce aceast arie face parte dintr-un sistem arhaic al comportamentului, legat de iniierea micrii. Un exemplu in vivo al modului de funcionare complex al mecanismelor ateniei este urmatorul. Testul Stroop este considerat un test exclusiv pentru evaluarea ateniei selective i a flexibilittii mentale. In acest test17

exist o competiie ntre o activitate care necesit meninerea orientrii si apariia factorilor de distragere. In cazul studiilor ce folosesc tomografia cu emisie de pozitroni, performana la testul Stroop, la persoane sntoase este asociat cu activarea cortexului orbito-frontal drept i a cortexului parietal bilateral. Intr-un alt experiment, destinat verificrii rezultatelor celui dinti, s-a gasit o activare focal a gyrusului cingulat anterior drept si a cortexului fronto-polar drept. O evaluare final, incluznd manipularea experimental a gyrusului cingulat anterior, a demonstrat c, n timpul performanei la testul Stroop exista, nu numai o activare a regiunilor cerebrale anterioare, dar de asemenea i o inhibare reciproc a regiunilor cerebrale posterioare. In acest fel s-a validat existena circuitelor funcionale ale ateniei si, de asemenea, a fost o confirmare a faptului c activitile zonei frontale, nu sunt in exclusivitate nici motorii, nici senzoriale, ci sunt senzorio-motorii. (1) pg 180-181 Exista studii care atest asimetria funcional, distribuia diferit pe cele dou emisfere, pentru cele mai multe funcii cognitive. O leziune parietal dreapt poate provoca hemineglijen contralateral. O leziune posterioar stng, poate de asemenea s determine o hemineglijen spaial dreapt, dar efectul este mult mai putin dramatic si se remite , de regul, destul de repede. Aceste date sugereaz c emisfera dreapt joaca un rol particular in procesele de atenie i lobul parietal nu ar fi singura regiune implicat. Studiul metabolismului cerebral efectuat cu tomografia cu emisie de pozitroni (PET) arat c i lobul frontal joac un rol important in mecanismele ateniei. In ce privete emisfera stang, este dotat cu un mecanism atenional diferit, bazat pe circuite neurochimice particulare. Cele dou tipuri de mecanisme ale ateniei funcioneaz dup modaliti operaionale diferite. Primul este un sistem de activare sau de atenie sustinut, care l face pe subiect sa fie gata de aciune. Aceste procese atenionale au drept suport unul din cele dou sisteme dopaminergice, adica calea mezolimbo-cortical, care proiecteaz la nivelul cortexului prefrontal. Cel de-al doilea sistem atenional este implicat in mecanismele de atenie selectiv (permind subiectului o selectare fazic a stimululilor). Principalul neurotransmitor n acest sistem este noradrenalina, (produs la nivelul lui locus coeruleus si proiectat la nivelul cortexului frontal si parietal (Botez pg 284) Cercetrile asupra neurochimiei ateniei au reuit sa pun n eviden rolul activator al catecolaminelor i rolul inhibitor al monoaminoxidazei (Kulcsar 1988) Dinamica acestor substane este inc incomplet cunoscut. (5) Formaiunea reticulat, dei are rolul esenial n procesualitatea ateniei, nu este singura zon implicat n acest fenomen. O serie de cercetri au scos in evidena caracterul distribuit al ateniei, faptul c la realizarea ei particip, n momente diferite, zone cerebrale diferite. Una din implicaiile majore ale acestor cercetri, este aceea c atenia, n special cea spaial,18

apare ca o funcie distribuit, la realizarea creia particip mai multe structuri diferite. (pg 109) Dincolo de detaliile anatomo-fiziologice si investigaiile privind neurobiologia ateniei, se pot trage cateva concluzii: 1) Nu atenia selecteaz itemii sau informaia care urmeaz s fie procesat, ci o mulime de procese ascendente (ex: intensitatea stimulului, frecvena, caracterul su neuzual) i descendente ( ex: valoarea motivaional-adaptativ a unei informaii, relevana ei in raport cu baza de cunotiine) activeaz anumite mesaje sau uniti cognitive; 2) Atenia nu e realizat de o singur unitate central de control, ci exist mai multe structuri neurobiologice, care sunt implicate n diferite aspecte ale atentiei. 3) Prelucrarea primar a informaiei vizuale i o mare parte din procesrile secundare sunt preatenionale. Atenia opereaz asupra configuraiilor complexe ale imaginii 3D dj constituite. (5) pg 113) Procesarea selectiv a informaiei nu este determinat numai de resursele cognitive limitate , de care dispune sistemul cognitiv uman. Selectivitatea prelucrrii informaiei este justificat i de necesitatea asigurrii coerenei comportamentului. Pentru ca un comportament sau aciune sa fie eficace, organismul trebuie s ignore pe ct posibil, fluxurile informaionale colaterale. Ca atare, el va evita procesarea unor stimuli care, desi n-ar depai capacitile sale reprezentaionale sau de calcul, ar putea interfera cu procesrile reclamate de realizarea unei anumite aciuni sau s-ar dovedi irelevani in raport cu sarcina. In acest sens, selectivitatea este indus, nu att de caracterul insuficient al resurselor cognitive, ci de cerinele realizrii unui comportament coerent, eficace, esenial pentru propria supravieuire. (pg 122) Pentru Brown perturbarea responsabil de tulburrile cognitive ale pacienilor parkinsonieni non-demeni, ar fi o diminuare a resurselor atenionale i a controlului ateniei. (11) Aceste interpretri conduc mai mult sau mai puin explicit, la o disfuncie de tip frontal, care ar fi responsabil de perturbrile observate n testrile cognitive variate. Aceast disfuncie a lobilor frontali rezult din leziunea nucleilor cenuii. Existena buclelor paralele, care leag nucleul caudat de regiunile frontale dorso-laterale, orbitale i cingulare anterioare, prin intermediul talamusului, ntrete aceast ipotez. (1) Ganglionii bazali, considerai mult timp ca fiind implicati numai n comportamentul motor, au de fapt un rol foarte important n organizarea cognitiv i comportamental. Rezultatele studiilor arat c inatenia, unul dintre simptomele frecvente, prezente att n leziumile de lob frontal, ct i n BP, poate fi un factor care explic bradikinezia n motilitatea voluntar n aceast afeciune. Studiile au artat, de asemenea, c scorurile la examinarea prin testul Ravens Colored Proggresive Matrices sunt mai sczute dect scorurile la testul Crichton Vocabulary. Aceasta sugereaz c, probabil avem de a face cu o tulburare a ateniei, pe memoria de lucru, care ar putea fi cauzat de neglijarea suferinei organice a creierului. Astfel, procesul19

patologic afecteaz mai mult abilitatea de focalizare a ateniei pe ceea ce o persoan face, dect abilitatea de reamintire a informaiilor necesare, participanii la studiu avnd scoruri semnificativ mai sczute la evaluarea focalizrii ateniei, dect la evaluarea reamintirii informaiilor achiziionate cu mult timp n urm.

Funcia vizuo spaialIn BP este afectat i memoria spaial. Tulburrile vizuospaiale sunt recunoscute de toi autorii. Natura tulburrilor vizuospatiale descrise la bolnavii cu BP- rmne insuficient clarificat, dat fiind faptul c sunt observate in activiti care au componente motorii sau necesit planificare , flexibilitate mental sau autoelaborare de strategii mentale, in absena reperelor externe. Cei mai muli autori atribuie in prezent- acest tip de deficit - atingerii funciilor executive sau unei diminuri a resurselor atenionale de origine subcortical, pentru c tulburrile vizuospaiale dispar, cnd aceste variabile sunt controlate. (1) pag 305 Studii facute de Bernard Pillon and all. pentru a determina natura acestui deficit au artat c toate rezultatele sugereaz c deficitul de memorie pentru localizarea spaial observat in BP, rezult , n special, din tulburarea procesrii strategice si scderea resurselor atenionale, care pot fi datorate, cel puin n parte, depleiei dopaminergice i disfunciei striato-frontale asociate. (19)20

Concluzia studiului fcut este c exist o afectare sever a funciei vizuospaial la pacienii non-demeni cu BP . Comparativ cu grupul de control, ales astfel nct s fie comparabil ca i vrst, nivel de educaie, IQ verbal premorbid, pacienii cu BP au avut performane mai slabe la testele de amintire spontan, amintire global si chiar i la testele de recunoatere. Deficitul vizuospaial intervine n afectarea memoriei vizuospaiale. Totui , deficitul vizuospaial nu poate fi deplin explicat doar prin afectarea memoriei. Informaiile care vin in urma acestui studiu, sugereaz c afectarea performanei vizuospaiale la aceti pacieni, poate fi rezultatul unui deficit primar de memorie pentru localizarea spaiala.. Care sunt factorii care pot s contribuie la deficitul memoriei de localizare? (19) Ipoteza ca substratul este deficitul de strategii auto-elaborate --att pentru codificare, ct i pentru etapele de regsire-- gsete un suport in contextul sindromului disexecutiv moderat obsevat la pacieni, la Winscosin Card Sorting Test, la scorul frontal global. Aceasta interpretare este in plus sugestiv pentru o corelaie semnificativ ntre performanele la reamintirea liber i scorurile obinute la testele de evaluare a funciei executive si de control atenional aplicate subiecilor vrstnici fr BP. Aa cum sublinia Schacter: regiunile frontale joac un rol major in segmentarea i organizarea experienelor n curs de desfaurare n uniti distincte, care pot fi difereniate unele de altele. (24) Aceste corelri ale proceselor frontale, legate de tratarea la bucat a fiecrui item , ar putea interveni in funciile spaiale si temporale, dar nu n itemi de memorie. In acord cu aceast interpretare, un studiu recent a demonstrat c capacitatea de a distinge locaia obiectelor, la adulii vrstnici este dependent de contextul n care obiectele de reamintit au fost plasate (23) n BP n stadii timpurii, a fost descoperit c este afectat procesarea semantic vizual. Mai mult, studii recente au artat deficite de decodare a stimulilor emoionali, a fluenei verbale i a altor subconponente executive.. Contribuia difereniat a patologiei hipocampale i frontosubcorticale a fost recent artat ntr-un studiu fcut n Finlanda. Folosind imageria prin RMN, ei au descoperit c exist asociere ntre atrofia hipocampic i afectarea memoriei, i ntre atrofia prefrontal i afectarea atenional timpurie, la pacieni cu BP, fr tratament. Bruck A, Kurki T, Kaasinen V, et al . au gsit c atrofia prefrontal la pacieni non-demeni, cu BP n stadiile timpurii, este asociat cu afectarea cognitiv. (2004) (31) Autorii au studiat imageria prin rezonan magnetic nuclear, pentru 20 de pacieni, crora nu li se administra medicaie, i au descoperit c atrofia cortexului prefrontal este corelat cu tulburri ale vigilenei n condiiile unei sarcini, n timp ce atrofia hipocampic stng este corelat cu afectarea memoriei verbale. (13)

Functiile executiveFunciile executive sunt necesare in situaii noi sau dificile, care solicit comportamente obiectiv dirijate, in opoziie cu cele de tip comportament reflexiv, care pot fi activate cu usurin n situaiile de rutin. Ca s fie corect realizat acest comportament obiectiv dirijat necesit: a) o anticipare a scopului; b) selecia celor mai adecvate informaii ;c) susinerea i21

monitorizarea acestor informaii in cadrul memoriei de lucru ;d) elaborarea si execuia unui plan si e) validarea acestuia ca fiind adecvat cu eventualele condiii funcionale neprevzute, interne si externe . Cortexul frontal este implicat in controlul acestor funcii, aflndu-se intr-o strns relaie, de tip complementar cu ganglionii bazali. Cortexul prefrontal permite adaptarea comportamentului, inhibnd activitatea automat, respectiv procedurile prenvate i s elaboreze noi scheme de rspuns, bazate pe dou procese integrate: programarea rspunsului, indiferent de imput (cognitiv, comportamental, social) i evaluarea valenelor afective pe care rspunsul le va avea pentru subiect. In acest cadru, rolul ganglionilor bazali ar putea fi s transforme aceste noi programe in proceduri automate si consecvente, lsnd astfel cortexului prefrontal disponibile resursele de atenie pentru elaborarea unor noi programe. (2)-Tolosa pg 554) Cu aceste interpretri, funciile executive pot fi conceptualizate cu aproximaie, incluzndu-le n trei clase de procese cognitive: a)vointa: b) planificarea; c) controlul autonomiei fa de mediu si blocarea programelor automate. Fiecare dintre ele poate fi evaluat prin chestionare sau teste distincte. (vezi tabelul pg 555) Voina. Voina are de-a face cu comportamnetul intenional i cu toate procesele care sunt necesare pentru activarea unui raspuns comportamental. Aici este inclus motivaia sau capacitatea de a formula un scop: auto-activarea sau capacitatea de a iniia un comportament, cu scopul de a atinge un scop, auto constientizarea sau capacitatea de a percepe corespondena dintre scopul propus si consecinele pe care le incumb realizarea comportamentului proiectat si sensibilitatea la recompens sau capacitatea de a aprecia afectiv consecinele actiunii. Deficite de tip executiv (apatie, inerie, disinhibiie, anosognozie, indiferena la consecinele unor aciuni) au fost observate in BP, independent de existena depresiei. Aceste deficite pot fi evaluate cu chestionare de genul Apathy Scale sau Neuropsychiatric inventory.(6) Planificarea include identificarea si organizarea etapelor necesare pentru a trece de la intenie la realizarea scopului i implicarea componentelor strategice ale memoriei de lucru i ale memoriei episodice, setarea pentru activare, elaborare, meninere i comutare. Deficitele sunt caracterizate prin descreterea resurselor ateniei, afectarea codificrii i a capacitii de regsire a strategiilor, incetinire cognitive, scderea capacitii de conceptualizare, i creterea sensibilitii la interferene. (6) Pentru autonomia comportamentului este necesar inhibarea activrii spontane a modelelor comportamentale, care sunt ca raspuns la stimulii senzoriali sau oprirea automat a programelor, atunci cnd acestea nu mai sunt necesare. Dependena de mediu fizic este exprimat prin comprehensiunea i utilizarea comportamentelor. In cazul comportamentului de comprehensiune, vederea sau comprehensiunea22

senzorial a minilor examinatorului oblig pacientul sa le apuce. Comportamentul de imitare este legat de dependena de mediul social. Vederea gesturilor examinatorului oblig pacientul s le imite. (6) Tulburrile cognitive au fost demonstrate n timpul primilor doi ani dup debutul BP. n timp ce afectarea funciilor executive i a ateniei este considerat tipic, deficitul n nvare apare timpuriu la unii pacieni. Att imagistica funcional, ct i cea structural, sugereaz c la deficitului fronto-subcortical, se adaug modificri temporale i parietale, care apar, de asemenea timpuriu. Dujardin i colab. au descoperit c momentul diagnosticrii BP, a disfunciei executive i al afectrii memoriei are valoare predictiv pentru apariia sindromului de afectarea cognitiv uoar, 3 ani mai trziu. Interesant, folosind numai SPECT , deficitul de perfuzie, asociat cu declinul cognitiv ulterior, a fost gsit n regiunile corticale posterioare, permind astfel formularea ipotezei c att modificrile fronto-subcorticale, ct i cele temporo-parietale contribuie la afectarea cognitiva, chiar n stadii timpurii ale BP. (15). Studiul acestor pacieni permite s se izoleze perturbri, despre care se presupune ca sunt legate de atingerea masiv a sistemului dopaminergic nigro-striatal. In mod general, se consider c eficiena intelectual si activitaile instrumentale sunt respectate. Anumiti autori totui au descris tulburri de denumire, un limbaj spontan cteodat mai putin informativ dect al pacienilor din grupurile de control, de aceiai vrst i, de asemenea dificulti sintactice. Dar dificultile de limbaj privesc in special articularea, care e imprecis, cu o voce monoton i variaii brute de debit. Toi autorii, pn n prezent sunt de acord cu faptul c perturbrile funciilor executive apar foarte precoce n BP. Aceste funcii integratoare mbrac ansamblul proceselor cognitive necesare realizrii de testri complexe necesitnd: 1) analiza, meninerea n memoria pe termen scurt i tratarea secvenial a informaiilor; 2) elaborarea unui plan, bazat pe o strategie autoelaborat; 3) capacitatea de a schimba planul n funcie de mesajele din mediul nconjurtor; 4) inhibiia rspunsurilor non-pertinente, legate de stimuli de interferen sau de distragere; 5) meninerea programului de rspuns pn la realizarea lui complet. Aceste procese pot fi studiate prin probe variate, care toate necesit n grade diverse de elaborare, meninerea i adaptarea de reguli de comportament. Cele mai multe din aceste testri sunt perturbate la pacienii cu BP non-demeni. (1) Epistemologia occidental tradiional a furnizat o schem tridimensional de conceptualizare a componentelor psihologice ale comportamentului. n cadrul acestei scheme, funciile intelectuale-adic funciile cognitive- sunt difereniate n raport cu dou alte categorii majore de activiti non-intelectuale: emotivitatea i motivaia, precum i de funciile executive ce presupun capaciti de a iniia efectiv i de a transforma n realitate un comportament ndreptat spre un scop precis.(5)23

n incercarea de a oferi sprijin pentru afirmaia c deficitele executive stau la baza problemelor de memorie, asociate cu BP, Christopher I. Higginson i colab. (14) au utilizat multiple metode de evaluare a funciilor executive, iar variabilele cognitive urmau s aib valoare predictiv asupra ntrzierii reamintirii spontane la pacienii cu BP. S-a pornit de la presupunerea ca memoria de lucru, un element trecut cu vederea in studiile anterioare ca element cu rol in realizarea controlului executiv, va avea valoare predictiv pentru reamintirea spontana intarziat. Rezultatele au confirmat ipoteza. De fapt, memoria de lucru a avut valoare predictiv in aproximativ 50% din variabilitatea de reamintire i a fost cel mai bun predictor pentru analiza treptat a regresiei. Aceast asociere este mai mare dect cea gasit n rndul populaiei generale. Concordant cu cercetrile anterioare, au devenit mai clare multipe aspecte ale funciilor executive, corelate cu capacitatea de reamintire. n rndul pacienilor cu BP i tulburri cognitive prezente au fost identificate trei profile neuropsihologice. Primul subgrup avea o afectare cognitiv extins, cu tulburri ale memoriei, cu afectarea abilitilor vizuospaiale i a funciilor executive. n cel de-al doilea grup, pacienii au prezentat numai disfuncie executiv, iar n al treilea grup, pacienii au avut performane sczute n ce privete abilitile vizuo-spaiale i a memoriei vizuale, dar fr modificri ale testelor care aveau sensibilitate pentru disfuncie de lob frontal. n timp ce schimbrile cognitive la pacienii cu BP au un aspect att de heterogen, profilul neuropsihologic iniial poate prevedea o anume evoluie a declinului cognitiv. Astfel, o disfuncie timpurie de tip frontal poate fi considerat ca cel mai important factor predictiv pentru dezvoltarea demenei, la bolnavii cu BP. (8) Exist puine studii cu design adecvat pentru evaluarea tulburrilor cognitive din cursul BP. ntr-un studiu longitudinal de cohort, cuprinznd pacieni fr demen la evaluarea baseline, declinul anual la MMSE timp de 8 ani a fost de un punct. Totui au fost gsite variaii semnificative i cei care au fost diagnosticai cu declin de tip demen cu o rat similar la pacieni cu boala Alzheimer (2,5 puncte pe an). De alt parte, un mic subgrup fr demen a avut un declin neglijabil, similar cu subiecii din grupul de control. (26) In urma unui studiu realizat de Jasna Basic and all (2004) s-a descoperit c pacienii cu BP nu au artat scderi semnificative ale aspectelor verbale ale inteligenei, fa de grupul de control. n schimb, o scdere semnificativ a fost nregistrat pe abilitile nonverbale. Realizri inferioare la testele neurologice au fost gsite de obicei la pacienii cu BP, mai degrab legate de funcionalitatea hemisferei drepte (funciile vizuospaiale) i/sau a lobului frontal. Unul din studiile fcute de Carmen Janvina Dag Aarslanda Jan P. Larsenb Kenneth Hugdahlc de la Universitea din of Bergen, Norvegia a artat c 55% din pacienii cu BP non-demeni aveau tulburri cognitive, n timp ce 45 % erau cognitiv neafectai. Prezena deficitului cognitiv uor s-a constatat c este pentru bolnavii cu BP, un factor de predicie pentru riscul de dezvoltare al demenei.24

Afectarea cognitiv uoar apare chiar i la pacieni aflai n stadiile timpurii ale BP. n mod tipic, au fost raportate afectarea controlului executiv, a funciilor vizuo-spaiale i a memoriei, probabil secundar tulburrii circuitelor fronto-subcorticale. Cteva studii recente au extins cunotiinele n acest domeniu . Foltynie si colab. au descoperit c afectarea cognitiv este prezent la 36%. din pacienii cu BP n stadii de nceput., iar 8% au o afectare marcat. Interesant a fost faptul c n cadrul grupului cu afectare cognitiv, ei au descoperit un subgrup cu deficit de tip fronto-striatal, un subgrup cu deficit de tip temporal (deficit amnestic) i un subgrup cu deficit cognitiv global. Aceste descoperiri au fost n concordan cu studiile de imagistic structural i funcional, care raportau atrofie frontal i hipocampal la pacienii non-demeni cu BP. (25) Abilitile achiziionate timpuriu rmn intacte , n timp ce cele mai recent nvate, sunt sever afectate. n procesul maturizrii intelectului, primele deteriorate de boal sunt funciile obinute mai trziu, prin maturizarea creierului. Pacienii cu BP non-demeni au anumite deficite cognitive specifice, dar care nu trebuie generalizate asupra ntregii lor perfomane cognitive. Astfel pacienii cu BP sunt ei nii o bun surs de informaii, referitor la propria lor condiie. Aceste informaii ar trebui utilizate de practicieni, n momentul n care planific tratamentul individualizat pentru fiecare pacient n parte. (9) Examinarea relaiei dintre afectarea funciilor motorii i nivelul afectrii cognitive a fost legat de standardul clinic de abordare a pacientului, cu scopul de a determina dac cele dou tipuri de acuze sunt determinate de aceiai modificare neurofiziopatologic sau este vorba de un substrat anatomo-fiziopatologic diferit. Se pare c, dup Dino Muslimovici colaboratori, cnd au fost luai n studiu pacieni cu BP cu debut recent, nivelul disfunciei cognitive nu a fost asociat cu gravitatea simptomele cardinale motorii n BP , bradikinezia, tremorul i rigiditatea, care sunt datorate deficitului dopaminergic. Acest lucru sugereaz c deficitul cognitiv din BP cu debut timpuriu, ar putea reflecta i alte modificri neuropatologice dect cele responsabile de tulburrile motorii. Un alt lucru care vine n spijinul acestei supoziii este lipsa de asociere ntre medicaia dopaminergic i disfuncia cognitiv. n plus, observaia c afectarea cognitiv a pacienilor cu BP a artat o mai mare severitate pentru tulburrile de vorbire i afectarea de mers i postur, care se crede c este mediat predominant de sisteme nondopaminergice, de asemenea sprijin presupunerea c exist schimbri neurale distincte, altele dect cele implicate n apariia simptomatologiei motorii, care sunt responsabile de patogeneza disfunciei cognitive n BP. (10) Vorbirea nceat i cu un volum sczut este o caracteristic a bolnavilor cu BP, acest lucru afectnd cu certitudine timpul de rezolvare a testelor verbale. Odat cu progresul bolii, vorbirea bolnavilor devine monoton, cu volum sczut, slab articulat, i progresiv tot mai slab. Acest aspect al vorbirii, d i mai mult impresia ncetinirii cursului gndirii.25

Studiul vitezei de procesare al informaiei (pentru aprecierea bradifreniei) in BP, a fost complicat datorit posibilitii de confundare a lentoarei motorii, cu scderea vitezei de reacie. Folosind timpul de inspecie vizual pentru studierea vitezei procesrii nformaiei, care nu este confundabil cu alte comenzi, s-a demonstrat c lentoarea cognitiv din BP este concordant cu ceea ce au afirmat studiile anterioare. Nu a fost gsit o relaie cu tratamentul cu levo-dopa, acest lucru sugernd c alte sisteme, cum este de exemplu sistemul colinergic, ar fi implicate n mecanismul vitezei cu care circul informaia. Ipoteza a fost confirmat de mbuntirea timpului de reacie dup tratamentul cu rivastigmin. In cadrul unui studiu fcut de Steven Paul Woods i Alexander I. Troster s-au indentificat caracteristicile cu rol predictiv a incidenei demenei n BP, prin examinarea neuropsihologic a unui grup de 18 pacienti non-dementi cu BP, iar la un an s-a facut o nou examinare (follow-up) a acelorai persoane. Rezultatele testelor obinute la baseline a fost comparate cu cele de la examinarea de follow-up. Rezultatele au sugerat ca disfuncia frontal de tip executiv discret, devine evident la a doua examinare si poate fi un factor important de prognostic pentru dezvoltarea demenei la pacientii cu BP cu risc. Astfel, evaluarea neuropsihologic poate facilita diagnosticarea precoce a demenei in contextul BP si identificarea celor mai adecvate msuri ce pot fi luate .(17) In cadrul tulburarii cognitive uoare, testul MMSE, are o sensibilitate relativ mic (49%), dar o specificitate mare (92%), astfel nct pacienii cu un scor mai mic de 27 de puncte au un deficit timpuriu cognitiv, sau vor dezvolta n timp sindrom demenial (Feldam i Jacova 2005) Intruct afectarea cognitiv si afectiv sunt frecvente, dar adesea neglijate in contextul BP, a fost dezvoltat un test-screening, de evaluare neuropsihometric a demenei (PANDA), avnd cinci solicitri pentru cogniie i un scurt chestionar pentru evaluarea depresiei. Au fost evaluai in acest fel subiecii sntoi si pacienii fr afectare cognitiv, pacienii cu BP si sindrom MCI sau demen. Testul PANDA este un instrument economic, sensibil si uor de folosit, pentru detectarea disfunciilor neuropsihologice la pacienii cu BP, n practica clinic. (18)

Genetica si boala ParkinsonStudii recente au identificat locusuri pentru cteva gene implicate n dezvoltarea BP. S-a observat n cteva familii, c mutaiile punctuale in gena alfa-sinucleina au crescut riscul BP- tipul autosomal dominant. n timp ce parkinsonismul este n mod obinuit trstura de prezentare obinuit n BP-forma familial, la unii indivizi, demena este trstura evident i aceste cazuri arat afectare cortical cu corpi Lewy extins. Astfel, cel puin, n anumite cazuri, demena cu corpi Lewy i BP, genetic sunt foarte apropiate. Acestea indic spre ceea ce numim close-effect: mutaii, duplicare sau triplicarea genei sinucleinei, care conduce la creterea expresivitii sinucleinei i corespunztor la creterea severitii bolii, cu debut timpuriu i dezvoltare de demen sau alte trsturi neuropsihiatrice.26

Identificarea genelor care determin forma genetic a BP, a adus informaii importante n patogeneza bolii. Au fost identificate trei gene responsabile de forma autosomal recesiv cu debut precoce a BP: parkin (PARK2), DJ1(PARK7) i PINK1(PARK6). Mutaiile homozigote afectnd domeniul kinazei, au fost prima dat identificate la o familie spaniol i la dou familii de italieni cu BP. Mutaiile de tip homozigot ale genei PINK1 au fost raportate i la alte familii cu BP n cteva ri i de asemenea la pacieni cu BP sporadic, forma cu debut precoce. Mutaiile de tip heterozigot ale genei PINK1 sunt asociate cu un risc mai crescut pentru un debut tardiv al BP. Studiile arat c disfunciile mitocondriale joac un rol cheie, att forma sporadic, ct i n cea genetic a BP. Reducerea expresiei PINK1, cuplat cu expunerea la complexul mitocondrial inhibitor MPP+ i rotenon, induce apoptoza n celulele SH-SY5Y. PINK1 protejeaz celulele SH-SY5Y mpotriva apoptozei induse de proteazom-inhibitorul MG-132 i mpotriva apoptozei induse de staurosporine i reduce activitatea bazal neuronal proapoptotic. Studii recente fcute pe Drosophila arat c pierderea PINK1 la Drosophila conduce la disfuncii mitocondriale, n sterilitatea masculin, degenerri musculare apoptotice i pierderea neuronilor dopaminergici i c PINK1 protejeaz neuronii dopaminergici in vivo de consecinele stresului oxidativ. (7) Alturi de cele trei gene responsabile de transmisia autosomal recesiv, se cunosc trei gene responsabile de transmisia autosomal dominant: SNCA, LRRK2 i GIGYF2, n timp ce rolul cauzativ al altor gene (UCH-L1, Omi/HtrA2, ATP13A2) urmeaz s fie confirmat. Oricum, reducerea penetranei, expresivitatea variabil i identificarea frecvent a variantelor non-patogenice rare n cadrul multora din aceste gene, aduce o mare provocare n domeniul sfatului genetic.

ConcluzieAfectarea cognitiv uoar apare chiar i la pacieni aflai n stadiile timpurii ala BP. n mod tipic, au fost raportate afectarea controlului executiv, a funciilor vizuo-spaiale i a memoriei, cu prioritate a celei de lucru, probabil secundar tulburrii circuitelor fronto-subcorticale. (25) Toi autorii sunt de acord c in BP cele mai afectate sunt funciile vizuospaiale, mnezice i executive. Natura lor rmne discutat, dat fiind faptul c se observ n activiti care au componente motorii sau care necesit planificare, flexibilitate mental sau autoelaborare de strategii mentale n absena reperelor externe. (Botez-pg304) Deficitul cognitiv uor prezent la bolnavii cu BP, este destul de frecvent i este asociat cu o vrst mai naintat, cu moment de debut al bolii mai tardiv i cu o severitate crescut a simptomatologiei motorii. Totui, modificrile cognitive prezente nu au putut fi explicate doar prin procesul de mbtrnire normal, pentru c tulburrile au fost nregistrate dup introducerea n interpretarea testelor a unui factor de corecie pentru vrst. Tratarea timpurie a afectrii cognitive a bolnavului parkinsonian,27

mbuntete funciile cognitive ale acestuia i poate reduce sau amna nevoia de ngrijire permanent a acestuia. (8) Prezena deficitului cognitiv uor s-a constatat c este pentru bolnavii cu BP, un factor de predicie pentru riscul de dezvoltare al demenei. Disfunctiile executive implica probleme privind planificarea si executarea sarcinilor. Uneori chiar si cele mai simple sarcini, cum sunt autongrijirea devin foarte dificile pentru persoanele cu astfel de probleme. Detectarea afectrii cognitive timpurii, n cursul evoluiei BP este util pentru pacient, pentru cei ce l ngrijesc i pentru medic se asemenea, n vederea planificrii tratamentului i n identificarea unor metode neuropsihologice care sa ajute bolnavul sa compenseze funcia compromis, cu ajutorul funciilor prezervate. De alt parte trebuie avut n vedere ajutarea familiei i pacientului s stabileasc strategii de viat, care s simplifice funcionarea zilnic ct mai eficient. Pentru viitor, identificarea timpurie a tulburrilor cognitive in BP poate fi de ajutor in stabilirea strategiei de neuroprotecie

28

BIBLIOGRAFIE1. .Botez, M.I. Neuropsihologie clinic i neurologia comportamentului

Ed a II-a, Editura medical, Bucureti, 19962. .Jankovic, J., Tolosa. E, Parkinsons Disease &Movement Disorders,

Fifth ed. , Lippincott Williams&Wilkins, , Philadelphia, (USA), , 20073. Abbott, RD, Petrovich H, White, LR, et al., Frequency of bowell

movement and the future risk of Parkinson,s disease, Neurology, 2001;57,456-4624. Schenck CH,Bundlie SR, Mahowald WD. Delayed emergence of a

pakinsonian disorder in 38% of 29 older men initially diagnosed with idiopatic rapid eye movement sleep behavior disorders. Neurology 1996;46; (63-370)5. Miclea M .Psihologie cognitiv.Ed a II-a revzut, Ed. Polirom, 1999, 6. Marion M..H. Qurashi M.,Marshall G. and Foster O. Is REM sleep

Behaviour Disorders (RBD) a risk factor of dementia in idiopatic Parkinsons disease? Jurnal of Neurology, vol255 number 2, february 2008; (194)7. Prestel J, and all. Clinical and molecular characterization of a

Parkinson family with a novel PINK 1 mutation, Jurnal of neurology, vol 255, nr 5, may2008 (643-644)8. Carmen Janvina Dag Aarslanda Jan P. Larsenb Kenneth

Hugdahlc,Dement Geriatr Cogn Disord 2003;15: Neuropsychological Profile of Patients with Parkinsons Disease without Dementia Original Research Article, 1261319. Bai J, Kati S, Vrani A, Zarevski P, BabiT, Mahovi-Lakui

D, Cognition in Parkinsons Disease Department of Psychology, Faculty of Philosophy, Zagreb; 1General County Hospital, Po_ega; and 2Department of Neurology, Zagreb University Hospital Center, Zagreb, Croatia10. MuslimovicD;Post B, Speelman J.D.,Schmand B, Cognitive profile of

patients with newly diagnosed Parkinson disease, Downloaded from www.neurology.org at Novartis Global on October 29, 200829

11. Brown RG,Cognitive function in non-demented pacients with

Parkinson disease. In : Wolters E, Schelthens P, eds.Mental Disfunction in Parkinson,s disease . Amsterdam Vrije Universiteit 1993; 177-19412. Kalf JK, Smit AM, Bloem BR, Zwart MJ, MuneckeM, impact of drooling

in Parkinson,s disease, Jurnal of neurology, vol254, nr 9sept 2007, 1299 13. Camicioli R, Moore MM, Kinney A, et al . Parkinson's disease is associated with hippocampal atrophy. 2003; 18:784-790. 14. Liesl M. Allcock 1, Rose Anne Kenny 2, Urs Peter Mosimann 2, Sherley Tordoff 1, Keith A. Wesnes 3, Anthony J. Hildreth 1, David J. Burn 2 *Orthostatic hypotension in Parkinson's disease: association with cognitive decline? 15. Dujardin K, Defebvre L, Duhamel A, et al . Cognitive and SPECT characteristics predict progression of Parkinson's disease in newly diagnosed patients. J Neurol 2004; 251:1383-1392. 16. McKeith I, Mintzer J, Aarsland D, et al . Dementia with Lewy bodies. Lancet Neurol 2004; 3:19-28. 17. Woods, S.P a1 and Troster,A.I. Prodromal frontal/executive dysfunction predicts incident dementia in Parkinson's disease, Journal of the International Neuropsychological Society (2003), 9:1:17-24 Cambridge University 18. Elke Kalbea,_, Pasquale Calabreseb, Nils Kohna, Ru diger Hilkerc, Oliver Riedeld, 19. Hans-Ulrich Wittchend, Richard Dodele, Jo rg Ottof, Georg Ebersbachf, Josef Kesslera -Screening for cognitive deficits in Parkinsons disease with the Parkinson neuropsychometric dementia assessment (PANDA) instrument -2007 20. Bernard Pillon , Bernard Deweer, Marie Vidailhet, Anne-Marie Bonnet, Valrie Hahn-Barma and Bruno Dubois, Is impaired memory for spatial location in Parkinson's disease domain specific or dependent on strategic processes? 17 August 1998 21. 20. Kulcsar, T.(1988), Implicatii ale neurochimiei in psihologie, Revista de psihologie22. Botez,MI.Barbeau, A.. Neuropsyhological findings in Parkinson disease: A

comparison between various testsduring long term levodopa terapy. Intern J Neurol 1970;222-23223. Taylor AE, Saint Cyr JA , Lang AE. Parkinsons disease, cognitive changesin

relation to treatment response. Brain 1987; 110:35-5135.24. Sharps, M. and Gollin, E.S. Memory for objects location in young and elderly adults.

J. Gerontol.42, 336-341, 198725. Schacter, D.L. Memory, amnesia and frontal lobe disfunction. Psychology 15. 21-36,

198726. Foltynie T, Brayne CE, Robbins TW, Barker RA. The cognitive ability of an incident

cohort of Parkinson's patients in the UK. The CamPaIGN study. Brain 2004; 127:55027. Aarsland D, Ballard CG, Halliday G. Are Parkinson's disease with 30

dementia and dementia with Lewy bodies the same entity? J Geriatr Psychiatry Neurol 2004; 17:137 145. 27. Alexander GE., De Long MR.,&Strick PL. Paralel organization of functionally segregated circuits linking basal ganglia and cortex. Annual Review of Neuroscience (1986)357-381 28. Axelrod BN& Mills SRPreliminary standardization of the cognitive estimation test. Assessment, I(3) (1994), 269-274. 29. Baddeley AD. Working memory. New York: Oxford University Press30. Bodis-Wollner I. Neuropsichological and perceptual defects in Parkinson disease,

Parkinsonism Relat Disord 9(2003):S83-S8931. Bruck A, Kurki T, Kaasinen V, et al -J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; 75:1467-

146932. Dubois B, Slachevsky A, Litvan I, Pillon B. A frontal assessement battery at betside.

Neurology, 55, (2000). 1621-1626.33. Flicker C. Ferris SH, Reisberg B. Mild cognitive impairment in the erderly:

predictions of dementia. Neurology, 41(1991)., 1006-1009.34. Fowler KS, Saling MM, Conway EL, Semple M, Louis WJ. Computerized delayed

matching to sample and paired associated performance in the early detection dementia. Applied Neuropsychology, 5(2) (1995)., 72-78.35. Goldstein FC. & Green RC Assessment of problem solving and executive functions.

n Clinical Neuropsychological Assessment: A Cognitive Approach, ed by R.L. Mapou and J. Spector. Plenum Press, New York. (1995).36. Hufschmidt A, Lucking CH. Neurologie integrala. De la simptom la tratament(2002) 37. Kay J, & Franklin S. Cognitive neuropsychology and assessment. n Clinical

Neuropsychological Assessment: A Cognitive Approach, ed by R.L. Mapou and J. Spector. Plenum Press, New York. Journal of Psychiatry, 159(1995), 975-982.38. Marginean I.Patologie neurologica (248-279) (1997) 39. Mapou RL. A cognitive framework for neuropsychological assessment. n Clinical

Neuropsychological Assessment: A Cognitive Approach, ed by R.L. Mapou and J.31

Spector. Plenum Press, New York. (1995).40. Mirsky AF, Fantie BD, Tatman JE Assessment of attention across the lifespan. In

Clinical Neuropsychological Assessment: A Cognitive Approach, ed by R.L. Mapou and J. Spector. Plenum Press, New York. (1995). 41. Nomoto M, Kondo T. Social cognitive impairment in Parkinson disease- Jurnal of neurology (aug 2007) (49-53)42. Owen AM, Doyon J, Petrides M, Evans AC. Planning and spatial working memory

examined with positron emission tomografy (PET). European Jurnal of Neuroscience. 8, (1996) 353-36443. Owen AM, James M, Leigh PN, Summers A, Marsden CD, Quinn NP, Lange KW,

Robbins TZ. Fronto striatal cognitiv deficits diferent stages of Parkinson Disease Brain 115 (1992) 1727-1751 44. Owen AM, Sahakian BJ, Robbins TZ. AITroster(Ed.).The role of executive deficits in memory disorders in neurodegenerative disease. Memory in neurodegenerative disease: Biological, cognitive, and clinical prospective (pp157-171) Cambridge: Cambridge University Press.(1998) 45. Petersen RC, Smith GE, Waring SC, Ivnick RJ, Tangalos EG, Kokmen E. Mild cognitive impairment. Archives of Neurology, 56,(1999), 303-308. 46. Richards M, Cote L, Stern Y. Executive function in Parkinson disease: Set-shifting or set maintenance? Jurnal of Clinical and Experimental Neuropsichology,15(2), (1993)-266-279 47. Rinne JO, Portin R, Ruottinen H, Nurmi E, Bergman J, Haaparanta M, Solin O. Cognitive impairment and the brain dopaminergic system in Parkinson disease: Fluorodopa positron emission tomographic study, Arhives of neurology, 57(2000), 470-475 48. Spreen O, Srtauss EA. Compendium of neuropsicholgycal tests. Oxford University Press, Oxford,(1998) 49. Sudroverski O, Reide S, Perlutter J, Zesiewicz T, Gronseth G, Weiner WJ. Practice parameter:32

Diagnosis A, Wittstock M, Greim B, Benecke R. Sonographic discrimination of dementia with Lewy

bodies and Parkinson`s disease with dementia. J of Neurology 253, (2006) 448-454and prognosis of new onset Parkinson disease - report of the Quality Standad Subcomittee of American Academy of Neurology(april 2006) Sudroverski O, Reide S, Perlmutter J, Zesiewicz T, Gronseth G and 50. Weiner WJPractice parameter: Neuroprotective strategies and alternative terapies for Parkinson

disease-report of the Quality Subcomittee of American Academy of Neurology(april 2006) 51. Sturm W. Neuropsicological assesment, Jurnal of neurology. Suplliment II, (2007) II 12-II 14 52. Wechsler D. Wechsler Adult Intelligenge Scale-Third Edition ( WAIS-III). San Antonio: the psichological corporation(1997) 53. Walter U, Niehaus L, Probst T, Benecke R, Mayer BU, Dressler D Brain parenchyma sonography discriminates Parkinson`s disease and atypical parkinsonian syndromes. Neurology 60(2003): 74-77

5455 . .

33