REEDUCAREA PELVIPERINEALA

Introducere

Reeducarea pelviperieala poate fi definite ca un ansamblu de tehnici specific nechirurgicale si nefarmacologice avand ca scop sa trateze tulburarile pozitiilor pelviene si disfuncionalitatile partii inferioare a aparatului urinat si in genral, ale oprganelor urinare, digestive sau sexual pelviene.

Introducerea reeducarii pelviperineale in tratamentul incontinentei urinare incepe, incotestabil, cu ginecologul American Arnold Kegel. Publicatiile sale initiale, din anii 1948 si 1949 [Kegel, AH. 1948;1949] se ocupa de tratamentul prin exercitii ale perineului in scopul restaurarii tonusului si fortei muschiului slabit datorita sarcinii si nasterii. La o serie de 200 de femei cu varste intre 26 si 79 ani Kegel utilize exercitii de forta muscular cu ajutorul unui perinometru, timp de 20 d eminute, de 3 ori pe zi si raporta un procent de vindecare si ameliorare de 90%. Incepand cu 1952/1953 subiectul reeducarii perineale nu se mai intalneste in literature de specialitate. Interesul pesntru aceste tehnici reapare la inceputul anilor 80. Noi procedure terapeutice apar si completeaza

exerciitle Kegel (biofeedback, electrosmulare, tehnici comportamentale, tehnici complementare de golire a vezicii urinare).

Acum, indicatiile, tehnicile si raspandirea reeducarii pelviperineale sunt intr-o expansiune rapida.

Bazele psihopatologice ale reeeducarii pelviperineale

Rolul musculaturii stiate a perineului in fiziologia aparatului urinar terminal este acum binecunoscut si constituie baza reeducarii pelviperineale. In timpul umplerii vezicii, presiunea uretrala este contractata de tonusul muschilor netezi si stiati.

Constributia musculaturii striate in tonusul global variaza de la individ la individ, dar ea este totdeaua prezenta si adesea preponderenta. Tonusul sfincterului striat depinde de un reflex medular sub contrl supramedular. Acest reflex imprumuta nervii rusinosi interni pentru traiectul influxurilor aferente si eferente si se organizeaza in central medular somatic sacral. El este Indus de stimularea receptorlor tensionali ai muschilor perineali.

Integritatea musuclaturii striate in mod special, a sfincterelor este, deci, de prima importanta in buna functionare a aparatului urinar terminal. Totodata, paralizia muschilor striate nu impiedica misciunea voluntara. Musculatura striata intervine mai ales in procesul de oprire voluntara a mictiunii si in contractia voluntara in caz de urgent mictionala (effort, tuse si, in general, orice marire brutal a presiunii abdomninale care se transmite aparatului urinar terminal). O diminuare partial a inervarii muschilor striate ai perineului se traduce printr-o diminuare proportional afibrelor rapide (tip II) in sfincterul anal.

Astfel de diminuari nu sunt rare:ele au fost observate la femei prezentand o incontinent urinara la effort, in prolapsul genital, sau dupa nastere. Au fost observate, de asemena, in incontinent materiilor fecale. Cauzele acestora sunt, uneori, boli ca diabetul zaharat sau scleroza in placi, in evolutia carora sunt frecvente disfunctionalitatile pelviperineale.

Prin tonusul muscular prelungit pe care-l permit fibrele lente (tip I)planseul muscular perineal are rol de sustinere si mai ales protejeaza astfel celellate structure de sustinere (aponevroze si ligament). Slabirea acestor muschi nu este

deci unicul motiv al tulburarilor statice ale prganelor pelviene si in particular a prolapsurilor, dar joaca un anumit rol in acestea.

Lucrarile recente de anatomie bazate pe rezultatele obtinute prin rezonnata magnetic arata ca planseul perineal si in particular ridicatorii anusului nu au o forma d epalnie intr-un plan fronatal, ci in doua cupole incadrand, la omul viu, fanta urogeniatal-anala. Se poate deci evoca existent uneri diafragme muscular pelviene simetrica diafragmei toracoabdominale, Coordonarea celor doua diafragme are, cu siguranta, un mare rol in stativa pelviperineala si constituie unul din obiectivele reeducarii.

Contractia planseului perineal antreneaza muschii si organelle pelvine in sus. Acest lucru este important pentru continenta prin mentinerea uncghiului vezico-uretral si rectoanal.

IN rezumat, reeducarea pelviperineala se sprijina pe diafragma muscular perineala considerate ca o entitate functional tonica si contractila, pe conexiunile sale cu sistemul nervos periferic si central sip e functionarea sa voluntara si reflexa coordinate cu ansamblul aparatului urinar terminal.

Caracteristici epodemiologice

Studiile epidemiologice au aratat mai ales rolul nasterilor repetate si al traumatisemlor obstreticale:rupture de perineu, copii mari, incontinent urinara tranzitorie dupa nastere. Acesti factori par sa aibe o valoare de alerta a aparitei unei incontinente ulterioare. Ei ar putea creea o lipsa de inervare permanenta sau tranzitorie, responsabila de slabiciunea cronica a musculaturii perineale. Sarcina modifica, curbura coloanei lombare si slabeste musculature abdominal, ceea ce favorizeaza incontinenta si prolapsul si vor explica episoadele de incontinent dupa nasterea prin cezariana. Totodata sarcina nu este singura cauza, pentru ca incontinent se gaseste si la femei care n-au avut sarcini.

Intre 10 si 25% dintre pacientele cu incontinent urinara prezinta si o incontinent fecala.

Ancheta franceza din 1991 efectuata in medicina generala descopera un procent de 17% din subiectii analizati, fem,ei de peste 45 de ani, cu fenomene de incontinent anala, Acest procent creste la 35% la femei varstince institutionalizate.

In rezumat, aceste elemente epidemiologice arata amploarea cererii de reeducare si propune diverse ecpliucatii: traumatisme obstreticale, imbatranirea aparatului urinar terminal, in special musculature.

La barbat reeducarea pelviperineala se face in mod current inainte si dupa prostatectomy, in scopul reantrenarii sfincterului uretral al carui rol fusese preluat de obstacolul prostatic si care este singurul element al continentei dupa interventia chirurgicala.

Tehnici reeducative

Utilizarea tehnicilor de reeducare pelviperineala impune realziarea prealabila a unui bilant reeducativ general si muscular cu cotarea muschilor ridicarori. Acest examen al fasciculelor pubococcgiene ale muschilor ridicatori ai anusului se practica in pozitie ginecologica, aratatorul si mijlociul in partea superioara a vaginului, usor departate si spijinite pe fata posterioara a vaginului, la contactul cu streangul ridicatorilor.

El permite, in sfarsit, sa se observe “compensarile”muscular dezvoltate de paciente in timpul

incercarii de contractie a planseului perineal: contractia adductorilor, fesierilor, muschilor abdominali, care paraziteaza sau inlocuieste nepotrivit contractia ridicatorilor.

La barbat, cotarea musculaturii perineala se face prin examen extern, combinand intensitatea si mentinerea contractiei fasciolelor drept si stand ale ridicatorilor.

KINETOTERAPIA PELVIPERINEALA

Ea se adreseaza fasciculelor pubococcigiene ale ansamblului muscular format de ridicatorii anusului.

Primul exercitiu este oprirea jetului urinar la inceputul mictiunii.

Parerile sunt imaprtite privind durata trataemtnului, dar nu este niciodata mai scurt de 4 saptamani. Toti autorii insista auspra necesitatii unui timp de repauz cel putin egal cu timpul de contarctie si aspura unui minim de competent mental a apcientilor. Anumiti autori, ca de exemoplu Kegel insusi, sublineaza importanta utilizarii unui perineomentru, care permitecontrolul intensitatii contractiei si aprecierea progreselor realziate in cursul sedintei si de la o sedinta la alta. Aceste progrese,

demonstrate pacientei, permit o incredere pozitiva, si se poate estima ca Kegel si autorii anilor 50 faceau déjà biofeedback manimetric fara sa stie.

Utilizarea conurilor intravaginale de greutati crescande este noua metoda de intarire a planseului muscular pelvin, propusa de cativa ani.

Biofeedback

BioFeedback-ul este o instrumentare care dezvaluie unui subiect, in mod continuu si instantaneu evenimentele psihologice normale sau anormale, sub forma de semnale vizuale sau auditive.

Pentru a putea fi utilizat, biofeedback-ul trebuie sa se bazeze pe un raspunus masurabil ( de exemplu: activitatea electromiografica sa planseului perineal, presiunea intravezicala sau presiunea intrarectala)susceptibil de variatii semnificative, correlate la un alt semnal (de exemplu: senzatia de contractie, nevoia de a urina sau relaxarea musculara).

Biofeedbackul poate fi utilizat pentru a inhiba voluntary contractile vezicale reflexe, sau pentru a contracta mai bine, adica utilizand mai multa forta si mai multa coordonare muschii planseului perineal si, in particular, sfincterele anal si uretral. In incontinent cu mictiune imperioasa, obiectul biofeedback-ului, este de a inhiba contractia vezicala intempestiva si de a preveni piedrea urinei, consitionad controlul mental al senzatiei de vezica plina si utilizand reflexul perineului slabit incepand cu contractia sfincterelor. In incontinenta urinara de effort, obiectul propus este obtinerea, din partea pacientului, a contractiei elective a muschilor periuretrali, inhiband totodata contractia muschilor a caror solicitare este vatamatoare si inutila ( muschii abdominali si adductori ai coapselor).

Utilizand perineometrul sau, Kegel raporta déjà in 1948 ameliorari de 90% la pacientele sale. Sonda vaginala poate fi suportul electrolzilor de suprafata, permitand lucrul in biofeedback de origine electromiografica cu o mare prezicie decat utilizand perineometrul manometric.

Electrostimularea

Excitatia fibrei muscular striate este produsa prin depolarizarea fibrelor nervoase cu ajutorul curentului electric. In fapt, raspunusl muscular perineal la stimularea electrica este totodata direct si reflex.Se poate estima, dupa Plevnik, ca,a atunci cand stimularea este supramaximala in cei 2 nervi rusinosi interni, raspusnul perineal este 100% direct. In caz de stimulare submaximanala sau de stimulare a unui singur nerv rusinos, contractia perineala este totodata directa si reflexa.

Eefectele stimularii electrice pot fi rezumate astfel:

-intarirea diecta slasica a muschilor perineali;

-transformarea muschilor cu un procentaj ridicat de fibre lente, mai putin rezistenti la onoseala;

-reactivarea muschilor perineali prin intarirea controlului styructurilor supramedulare si medulare si restabilirea schemelor motorii inexistente sau insuficente;

Effect de inhibare asupra detrusorului, prin intermediul reflexului perineodetrusiorian;

Effect analgic pelvin, ca de exemplu, in caz de coccigodinie.

Frecventa optima pentru obtinerea unui inchideri de sfincter se situeaza intre 20 si 50 Hz. Impulsurile au o durata intre 0,2 si 1 ms cu o excitatie musculara de aceeasi durata, dar cu o producere mai mica de energie de 0,2ms.Intensitatea curentului este un param,etru important. Pragurile de excitabilitate se situeaza intre 10 si 15 mA si intensitatea curentului poate atinge 60 si 75 mA dar aparatele de stimulare lectrica livreaza in general 50 mA.

Locul stimularii la femeie este vaginul, pentru ca este indispensabil sa fie stimulat nervul rusinos ca si muschiul insusi. Stimularea anala este justificara in caz de incontinenta fecala, sau cand introducerea sondei in vagin este imposibila sau contraindicate(femei foarte in varsta, copile, infectii locale sau urmari chirurgicale). Stimularea electrica este indicate in mod deosebit in cazuri de slabire musculara importanta.

Dupa nastere

Reeducarea imediata nasterii nu etse nici perineala, nici abdominal, nici instrumental sau invadatoare. Ea incepe

prin practicarea stop-testului o data pe zi, adica oprirea voluntara a jetului urinar la inceputul mictiunii.

La barbat

Reeducarea planseului perineal si a sfincterului striat uretral raspunde acelorasi obiective: intarirea musculara, reinvatarea reflexelor mictionale.Indicatia de reeducare este déjà clasica dupa prostatectomie