Nr. 5 / 2007 Volumul V / Serie nou`www.srmi.ro

MEDICINAINTERNA

Revist` evaluat` CNCSIS

CUPRINS:

EVALUAREA REZULTATELOR OBINUTE N CENTRUL DE TRANSPLANT RENAL IAI DUP APTE ANI DE ACTIVITATE,

Nicoleta Mardare, Costic Novac, Paul Gusbeth Tatomir, Adrian Covic

LEUCEMIA MIELOID CRONIC - MODALITAI TERAPEUTICE N CORELAIE CU STRATIFICAREA PROGNOSTICA LA STABILIREA DIAGNOSTICULUI,

Luminia Stoica, Hortensia Ioni

REFERATE GENERALEIMPACTUL TRATAMENTELOR BOLILOR REUMATICE LA PACIENII CU RISC

CARDIOVASCULAR, Mihaela Marinescu, Violeta Bojinc, Denisa Predeeanu

INTESTINUL IRITABIL POSTINFECIOS, Rzvan Dadu, Dan L Dumitracu

ACTUALITATI TERAPEUTICEBALANA RISC / BENEFICIU N TERAPIA ANTITROMBOTIC,

Dr.Minerva Muraru, dr. Adriana Gurghean, dr.Anca Mihilescu

CAZ CLINICSINDROMUL SDECK-LERICHE,

Raluca Neagu, Irina Calangea, D. Teodosiu, D.Spataru, D. Isacoff

COMITETUL REDACIONAL

Redactor efAcad. Prof. Dr. Leonida Gherasim

Redactor ExecutivProf. Dr. I. Bruckner

Secretar de redacieConf. Dr. D. Isacoff

Redactori:Corina HomentcoschiAdriana GurgheanIlinca Svulescu-Fiedler

Colegiul de redacieProf. Dr. Dan Andronescu (Bucureti), Prof. Dr. J. Ph. Assal (Elveia), Prof. Dr. Aurel Babe (Oradea), Conf. dr. tefan Blaj (Bucureti), Prof. Dr. Miron Bogdan (Bucureti), Prof. Dr. Horaiu Bolosiu (Cluj), Prof. Dr. Emilian Carasc (Cluj), Prof. Dr. Dan Chea (Bucureti), Prof. Dr. Tudorel Ciurea (Craiova), Prof. Dr. Adrian Covic (Iai), Prof. Dr. Radu Cristodorescu (Timioara), Prof. Dr. Georgeta Datcu (Iai), Prof. Dr. Mircea Deac (Sibiu), Prof. Dr. Mircea Diculescu (Bucureti), Prof. Dr. Andrei Gheorghe Dan (Bucureti), Dr. J.V.Elte (Danemarca), Dr. A. G. Frazer (UK), Prof. Dr. Carmen Ginghin (Bucureti), Prof. Dr. Mircea Grigorescu (Cluj), Prof. Dr. Alexandru Incze (Tg. Mure), Dr. A. Ionescu (UK), Prof. Dr. Cezar Macarie (Bucureti), Prof. Dr. Gabriel Mircescu (Bucureti), Prof. Dr. Ingrid Mlhauser (Germania), Prof. Dr. Minerva Muraru (Bucureti), Prof. Dr. Delia Mut-Popescu (Bucureti), Prof. Dr. Dan Olteanu (Bucureti), Prof. Dr. Oliviu Pascu (Cluj), Prof. Dr. Maria Puchi (Arad), Prof. Dr. Maria Rdoi (Braov), Prof. Dr.Victor Stoica (Bucureti), Prof. Dr. Adrian Strainu-Cercel (Bucureti), Prof. Dr. Stefanita Tnseanu (Bucureti), Prof. Dr. Coman Tnsescu (Bucureti), Prof. Dr. Mirela Tomescu (Timioara), Prof. Dr.Ioan intoiu (Bucureti), Prof. Dr. Gabriel Ungureanu (Iai), Conf. Dr. Ana-Maria Vldreanu (Bucureti), Prof. Dr. Mihai Voiculescu (Bucureti), Prof. Dr. Florea Voinea (Constana).

Editor CoordonatorAndreea Manea

EditorColoseum Events

PublicitateColoseum Events

Creaie / layout designTeodor Popa, usc@uniscan.ro

Toate drepturile asupra articolelor aprute n aceast publicaie sunt rezervate Societii Romne de Medicin Intern 2007.

ISSN: 1220-5818

1

M e d i c i n a I n t e r n a 2 0 0 7 ; 5 ( 5 ) - w w w . s r m i . r o

Al VIII-leaCongres Na]ional de

Medicin` Intern`cu participare interna]ional`

9-12 aprilie 2008C`lim`ne[ti - C`ciulata

Secretariat organizatoric: Ella TravelandTel: 021/315.6511; Fax: 021/315.6537office@srmi.ro; office@ella.rowww.srmi.ro

Secretariat [tiin]ific:Spitalul Col]ea, Clinica Medical`Bd. I.C. Br`tianu nr. 1-3, sector 3, Bucure[tiProf. Dr. I. Bruckner: tel. 311.3581Conf. Dr. Dan Isacoff: tel. 0723.257.630isacoff@coltea.ro; isacoffdan@yahoo.com

COMITETUL REDACIONAL

Redactor efAcad. Prof. Dr. Leonida Gherasim

Redactor ExecutivProf. Dr. I. Bruckner

Secretar de redacieConf. Dr. D. Isacoff

Redactori:Corina HomentcoschiAdriana GurgheanIlinca Svulescu-Fiedler

Colegiul de redacieProf. Dr. Dan Andronescu (Bucureti), Prof. Dr. J. Ph. Assal (Elveia), Prof. Dr. Aurel Babe (Oradea), Conf. dr. tefan Blaj (Bucureti), Prof. Dr. Miron Bogdan (Bucureti), Prof. Dr. Horaiu Bolosiu (Cluj), Prof. Dr. Emilian Carasc (Cluj), Prof. Dr. Dan Chea (Bucureti), Prof. Dr. Tudorel Ciurea (Craiova), Prof. Dr. Adrian Covic (Iai), Prof. Dr. Radu Cristodorescu (Timioara), Prof. Dr. Georgeta Datcu (Iai), Prof. Dr. Mircea Deac (Sibiu), Prof. Dr. Mircea Diculescu (Bucureti), Prof. Dr. Andrei Gheorghe Dan (Bucureti), Dr. J.V.Elte (Danemarca), Dr. A. G. Frazer (UK), Prof. Dr. Carmen Ginghin (Bucureti), Prof. Dr. Mircea Grigorescu (Cluj), Prof. Dr. Alexandru Incze (Tg. Mure), Dr. A. Ionescu (UK), Prof. Dr. Cezar Macarie (Bucureti), Prof. Dr. Gabriel Mircescu (Bucureti), Prof. Dr. Ingrid Mlhauser (Germania), Prof. Dr. Minerva Muraru (Bucureti), Prof. Dr. Delia Mut-Popescu (Bucureti), Prof. Dr. Dan Olteanu (Bucureti), Prof. Dr. Oliviu Pascu (Cluj), Prof. Dr. Maria Puchi (Arad), Prof. Dr. Maria Rdoi (Braov), Prof. Dr.Victor Stoica (Bucureti), Prof. Dr. Adrian Strainu-Cercel (Bucureti), Prof. Dr. Stefanita Tnseanu (Bucureti), Prof. Dr. Coman Tnsescu (Bucureti), Prof. Dr. Mirela Tomescu (Timioara), Prof. Dr.Ioan intoiu (Bucureti), Prof. Dr. Gabriel Ungureanu (Iai), Conf. Dr. Ana-Maria Vldreanu (Bucureti), Prof. Dr. Mihai Voiculescu (Bucureti), Prof. Dr. Florea Voinea (Constana).

Editor CoordonatorAndreea Manea

EditorColoseum Events

PublicitateColoseum Events

Creaie / layout designTeodor Popa, usc@uniscan.ro

Toate drepturile asupra articolelor aprute n aceast publicaie sunt rezervate Societii Romne de Medicin Intern 2007.

ISSN: 1220-5818

1

M e d i c i n a I n t e r n a 2 0 0 7 ; 5 ( 5 ) - w w w . s r m i . r o

Al VIII-leaCongres Na]ional de

Medicin` Intern`cu participare interna]ional`

9-12 aprilie 2008C`lim`ne[ti - C`ciulata

Secretariat organizatoric: Ella TravelandTel: 021/315.6511; Fax: 021/315.6537office@srmi.ro; office@ella.rowww.srmi.ro

Secretariat [tiin]ific:Spitalul Col]ea, Clinica Medical`Bd. I.C. Br`tianu nr. 1-3, sector 3, Bucure[tiProf. Dr. I. Bruckner: tel. 311.3581Conf. Dr. Dan Isacoff: tel. 0723.257.630isacoff@coltea.ro; isacoffdan@yahoo.com

CUPRINS

3

NR. 5 / 2007

STUDII ORIGINALEEVALUAREA REZULTATELOR OBINUTE N CENTRUL DE TRANSPLANT RENAL IAI DUP APTE ANI DE ACTIVITATENicoleta Mardare, Costic Novac, Paul Gusbeth Tatomir, Adrian Covic

LEUCEMIA MIELOID CRONIC - MODALITAI TERAPEUTICE N CORELAIE CU STRATIFICAREA PROGNOSTICA LA STABILIREA DIAGNOSTICULUILuminia Stoica, Hortensia Ioni

REFERATE GENERALEIMPACTUL TRATAMENTELOR BOLILOR REUMATICE LA PACIENII CU RISC CARDIOVASCULARMihaela Marinescu, Violeta Bojinc, Denisa Predeeanu

INTESTINUL IRITABIL POSTINFECIOSRzvan Dadu, Dan L Dumitracu

ACTUALITATI TERAPEUTICEBALANA RISC / BENEFICIU N TERAPIA ANTITROMBOTICDr.Minerva Muraru, dr. Adriana Gurghean, dr.Anca Mihilescu

CAZ CLINICSINDROMUL SDECK-LERICHERaluca Neagu, Irina Calangea, D. Teodosiu, D.Spataru, D. Isacoff

7

19

23

29

35

45

M e d i c i n a I n t e r n a 2 0 0 7 ; 5 ( 5 ) - w w w . s r m i . r o

Stimate coleg,SOCIETATEA ROMN@ DE MEDICIN@ INTERN@ v` invit`s` v` publica]i articolele [tiin]ifice \n

Revista de MEDICINA INTERNAArticolele acceptate vor fi structurate astfel: fotografiile vor avea legend`. Fotografiile ! Studii originale sau cli[eele (alb-negru) trebuie s` aib` o ! Prezent`ri de cazuri calitate bun` pentru a putea fi reproduse.! Referate generale Se va evita repetarea \n text a informa]iilor ! Actualit`]i diagnostice [i terapeutice con]inute \n tabele [i figuri (aceste informa]ii ! Puncte de vedere vor fi doar interpretate \n text).

Titlul va fi concis [i informativ. Se prefer` ca V` rug`m s` ne trimite]i articolele pe suport acesta s` nu dep`[easc` 30 caractere) magnetic (CD-ROM, stick USB, e-mail).

Imaginile trebuie trimise [i pe suport Autorii vor preciza: numele [i prenumele, magnetic (jpeg de calitate, tiff).locul unde \[i desf`[oar` activitatea (universitate, spital, sec]ie), titlul [tiin]ific / Criterile de selec]ie vor fi obiectivitatea [i grad universitar. importan]a informa]iilor [tiin]ifice, claritatea

[i concizia expunerii.Materialele \n limba rom~n`, trebuie s` Autorii \[i asum` responsabilitatea \n acord releve specificitatea [i importan]a lucr`rii [i cu principiile adev`rului [tiin]ific, \n s` fie inteligibil f`r` a folosi referiri la alte ob]inerea datelor [i prezentarea rezultatelor.p`r]i ale articolului. Se vor preciza cuvintele- Redac]ia va transmite autorilor eventualele cheie. observa]ii \n cazul \n care articolul respectiv va fi admis pentru publicare. Materialele Prezentarea grafic`: trimise la redac]ie, chiar dac` nu au fost Textul va fi dactilografiat sau tip`rit la dou` publicate, nu se vor \napoia autorilor. r~nduri. Se vor evita pe c~t posibil Revista [i articolele publicate sunt protejate abrevierile; cele absolut necesare vor fi conform legii privitoare la copyright.definite la prima utilizare.Tabelele [i figurile (grafice, scheme, desene, fotografii) vor fi tip`rite color, inserate \n con]inutul materialului [i vor avea titluri. Graficele vor avea indicat` scara [i unit`]ile de m`sur`. Desenele, graficele [i

CUPRINS

3

NR. 5 / 2007

STUDII ORIGINALEEVALUAREA REZULTATELOR OBINUTE N CENTRUL DE TRANSPLANT RENAL IAI DUP APTE ANI DE ACTIVITATENicoleta Mardare, Costic Novac, Paul Gusbeth Tatomir, Adrian Covic

LEUCEMIA MIELOID CRONIC - MODALITAI TERAPEUTICE N CORELAIE CU STRATIFICAREA PROGNOSTICA LA STABILIREA DIAGNOSTICULUILuminia Stoica, Hortensia Ioni

REFERATE GENERALEIMPACTUL TRATAMENTELOR BOLILOR REUMATICE LA PACIENII CU RISC CARDIOVASCULARMihaela Marinescu, Violeta Bojinc, Denisa Predeeanu

INTESTINUL IRITABIL POSTINFECIOSRzvan Dadu, Dan L Dumitracu

ACTUALITATI TERAPEUTICEBALANA RISC / BENEFICIU N TERAPIA ANTITROMBOTICDr.Minerva Muraru, dr. Adriana Gurghean, dr.Anca Mihilescu

CAZ CLINICSINDROMUL SDECK-LERICHERaluca Neagu, Irina Calangea, D. Teodosiu, D.Spataru, D. Isacoff

7

19

23

29

35

45

M e d i c i n a I n t e r n a 2 0 0 7 ; 5 ( 5 ) - w w w . s r m i . r o

Stimate coleg,SOCIETATEA ROMN@ DE MEDICIN@ INTERN@ v` invit`s` v` publica]i articolele [tiin]ifice \n

Revista de MEDICINA INTERNAArticolele acceptate vor fi structurate astfel: fotografiile vor avea legend`. Fotografiile ! Studii originale sau cli[eele (alb-negru) trebuie s` aib` o ! Prezent`ri de cazuri calitate bun` pentru a putea fi reproduse.! Referate generale Se va evita repetarea \n text a informa]iilor ! Actualit`]i diagnostice [i terapeutice con]inute \n tabele [i figuri (aceste informa]ii ! Puncte de vedere vor fi doar interpretate \n text).

Titlul va fi concis [i informativ. Se prefer` ca V` rug`m s` ne trimite]i articolele pe suport acesta s` nu dep`[easc` 30 caractere) magnetic (CD-ROM, stick USB, e-mail).

Imaginile trebuie trimise [i pe suport Autorii vor preciza: numele [i prenumele, magnetic (jpeg de calitate, tiff).locul unde \[i desf`[oar` activitatea (universitate, spital, sec]ie), titlul [tiin]ific / Criterile de selec]ie vor fi obiectivitatea [i grad universitar. importan]a informa]iilor [tiin]ifice, claritatea

[i concizia expunerii.Materialele \n limba rom~n`, trebuie s` Autorii \[i asum` responsabilitatea \n acord releve specificitatea [i importan]a lucr`rii [i cu principiile adev`rului [tiin]ific, \n s` fie inteligibil f`r` a folosi referiri la alte ob]inerea datelor [i prezentarea rezultatelor.p`r]i ale articolului. Se vor preciza cuvintele- Redac]ia va transmite autorilor eventualele cheie. observa]ii \n cazul \n care articolul respectiv va fi admis pentru publicare. Materialele Prezentarea grafic`: trimise la redac]ie, chiar dac` nu au fost Textul va fi dactilografiat sau tip`rit la dou` publicate, nu se vor \napoia autorilor. r~nduri. Se vor evita pe c~t posibil Revista [i articolele publicate sunt protejate abrevierile; cele absolut necesare vor fi conform legii privitoare la copyright.definite la prima utilizare.Tabelele [i figurile (grafice, scheme, desene, fotografii) vor fi tip`rite color, inserate \n con]inutul materialului [i vor avea titluri. Graficele vor avea indicat` scara [i unit`]ile de m`sur`. Desenele, graficele [i

Cu ocazia celui de-al VIII-lea Congres Naional de Medicin Intern, 9-12aprilie 2008 de la

Climaneti-Cciulata se va organiza

Sesiunea tinerilor interniti.Vor putea susine lucrri toi rezidenii din Medicin Intern i disciplinele conexe (cardiologie, neurologie, gastroenterologie, pneumologie, radiologie i imagistic medical, recuperare fizic, reumatologie) precum i medicii interniti cu vrsta sub 35 ani.Lucrrile vor fi trimise in extenso pn la data de 31.01.2008, redactate n Word, Arial 12, la un rnd i jumtate, n 2 exemplare tiparite precum i pe suport electronic (CD) la adresa:

Spitalul Clinic Colea - Clinica MedicalProf. I. Bruckner sau Conf. D. IsacoffBdul I.C. Brtianu 1-3, Sector 3, Bucureti

Lucrrile ce se trimit la aceast categorie trebuie s fie originale, nepublicate sau necomunicate cu alte ocazii. Lucrrile vor fi analizate de ctre cel puin 2 membrii ai comitetului tiinific din specialitatea temei lucrrii. Cea mai bun lucrare va primi premiul Tnrului internist.

Secretariatul SRMI

Cu ocazia celui de-al VIII-lea Congres Naional de Medicin Intern, 9-12aprilie 2008 de la

Climaneti-Cciulata se va organiza

Sesiunea tinerilor interniti.Vor putea susine lucrri toi rezidenii din Medicin Intern i disciplinele conexe (cardiologie, neurologie, gastroenterologie, pneumologie, radiologie i imagistic medical, recuperare fizic, reumatologie) precum i medicii interniti cu vrsta sub 35 ani.Lucrrile vor fi trimise in extenso pn la data de 31.01.2008, redactate n Word, Arial 12, la un rnd i jumtate, n 2 exemplare tiparite precum i pe suport electronic (CD) la adresa:

Spitalul Clinic Colea - Clinica MedicalProf. I. Bruckner sau Conf. D. IsacoffBdul I.C. Brtianu 1-3, Sector 3, Bucureti

Lucrrile ce se trimit la aceast categorie trebuie s fie originale, nepublicate sau necomunicate cu alte ocazii. Lucrrile vor fi analizate de ctre cel puin 2 membrii ai comitetului tiinific din specialitatea temei lucrrii. Cea mai bun lucrare va primi premiul Tnrului internist.

Secretariatul SRMI

7

STUDII ORIGINALE

rezultate foarte bune asupra funciei renale: creatinina EVALUAREA REZULTATELOR seric a fost mai mare n grupul pacienilor tratai cu OBINUTE N CENTRUL DE rapamicin i trecerea de pe tratament cu ciclosporin la

TRANSPLANT RENAL IAI DUP tratament cu rapamicin s-a asociat cu o deteriorare progresiv a funciei renale.APTE ANI DE ACTIVITATEAceste rezultate, comparabile cu cele ale altor centre din ar i din strintate, ne dau curajul de a continua s Nicoleta Mardare, Costic Novac, Paul Gusbeth Tatomir, adugm noi nume pe lista pacienilor cu boal renal Adrian Covic

Centrul de Dializ i Transplant Renal, Sp. Clinic cronic transplantai cu succes n Centrul de Transplant Universitar Dr. C.I. Parhon" Iai Renal Iai.Adresa pentru coresponden: Cuvinte cheie: boal renal cronic terminal, transplant Prof. Dr. Adrian Covic, renal, supravieuire, scheme imunosupresoare, funcia Centru de Dializ i Transplant Renal, grefonului renal.Spitalul Clinic "Dr. C. I. Parhon"Bulevardul Carol I, nr 50, Iai, 700503, Romnia ABSTRACTFax 0232- 211752 The activity of the Transplantation Center of Iasi started in Telefon: 0232- 211752 November 2000, driven particularly by the disequilibrium Email: acovic@xnet.ro between the incidence of new cases of chronic kidney

disease and the treatment resources of our center both for REZUMAT haemodialysis and peritoneal dialysis.Activitatea Centrului de Transplant Renal din Iai a We performed a retrospective analysis of the nceput n noiembrie 2000, impulsionat mai ales de demographic, clinical, renal function and other significant discrepana dintre ritmul de apariie a cazurilor noi de parameters of post-transplant evolution, particularly boal renal cronic terminal i disponibilitile de focused on the patients transplanted in Iasi, but also of the tratament prin hemodializ i dializ peritoneal. data concerning the patients transplanted in other centers Am efectuat analiza retrospectiv a datelor demografice, in the country and followed periodically in Iasi.clinice, a evoluiei funciei renale i a altor parametri The transplanted patients survival and donor survival semnificativi ai evoluiei post-transplant n mod were 98,1% and 100% respectively; the graft survival particular la pacienii transplantai n Iai, dar i datele 96.4% (two patients on haemodialysis and two deaths privind lotul pacienilor transplantai n alte centre din with functional graft). The results of the surgical ar, aflai n urmrire clinic periodic la Iai. procedure were excellent without major intra- and Bilanul global, dup 7 ani de activitate arat o postoperative complications. The immunosuppressive supravieuire a pacienilor transplantai i a donatorilor - regimen associated IL2 receptor inhibitors in 100% of 98,1%, supravieuirea grefei renale - 96.4 %, (2 pacieni cases, mycophenolate mofetil, and in the majority of cases rentori la hemodializ prin disfuncie cronic de cyclosporine A. This association has been extremely allogref, 2 decedai cu grefon funcional). Calitatea efficient in controlling the acute rejection episodes and actului chirurgical a fost excelent, fr complicaii majore well tolerated. In our group, has been a low incidence of intra i postoperatorii. Regimul imunosupresor asociind infectious complication, excepting urinary tract infections, inhibitor de receptor de IL n 100% din cazuri, micofenolat 2 but even the incidence of this complication decreased in de mofetil i, majoritar, ciclosporina, a fost n mod the last two years. The management of the cardiovascular particular eficient n prevenia rejetului acut i foarte bine risk factors has been also satisfactory.tolerat. Complicaiile infecioase nu au fost frecvente n Mean follow-up in our group has been of 54,47 30,5 lotul nostru, exceptnd infeciile urinare a cror inciden months and the mean time for the 50% increase in serum este ns n scdere n ultimii doi ani. Controlul factorilor creatinine was 38,12 23,6 months; risk factors for the de risc cardio-vasculari a fost satisfctor. increase in serum creatinine were mean transplantation Durata medie de urmrire a pacienilor transplantai a fost vintage, immunosuppression type, mean creatinine value de 54,47 30,5 luni iar durata medie de cretere a over the follow-up period. Analysis of the effects of creatininei serice cu 50% a fost de 38,12 23,6 luni, factorii immunosuppressive regimens on graft function confirms care contribuie la deteriorarea funciei renale fiind durata literature data: cyclosporine treatment determines medie a transplantului, tipul de imunosupresie i valoarea significant worsening in serum creatinine compared with medie a creatininei serice pe perioada de urmrire. tacrolimus therapy. Opposite to the literature data, the Analiza efectului medicaiei imunosupresoare asupra rapamycin treatment did not had a favorable effect on funciei grefonului renal confirm datele din literatur: renal function.> serum creatinine has been higher in the tratamentul cu ciclosporin duce n timp la deteriorarea rapamycin treated group and the switch from mai accentuat a funciei grefonului renal comparativ cu cyclosporine to rapamycin associated a progressive loss of tratamentul cu tacrolimus. Contrar datelor din literatur, renal function.la pacienii nostri tratamentul cu rapamicin nu a avut These results, comparable to the results from other

M e d i c i n a I n t e r n a 2 0 0 7 ; 5 ( 5 ) - w w w . s r m i . r o

7

STUDII ORIGINALE

rezultate foarte bune asupra funciei renale: creatinina EVALUAREA REZULTATELOR seric a fost mai mare n grupul pacienilor tratai cu OBINUTE N CENTRUL DE rapamicin i trecerea de pe tratament cu ciclosporin la

TRANSPLANT RENAL IAI DUP tratament cu rapamicin s-a asociat cu o deteriorare progresiv a funciei renale.APTE ANI DE ACTIVITATEAceste rezultate, comparabile cu cele ale altor centre din ar i din strintate, ne dau curajul de a continua s Nicoleta Mardare, Costic Novac, Paul Gusbeth Tatomir, adugm noi nume pe lista pacienilor cu boal renal Adrian Covic

Centrul de Dializ i Transplant Renal, Sp. Clinic cronic transplantai cu succes n Centrul de Transplant Universitar Dr. C.I. Parhon" Iai Renal Iai.Adresa pentru coresponden: Cuvinte cheie: boal renal cronic terminal, transplant Prof. Dr. Adrian Covic, renal, supravieuire, scheme imunosupresoare, funcia Centru de Dializ i Transplant Renal, grefonului renal.Spitalul Clinic "Dr. C. I. Parhon"Bulevardul Carol I, nr 50, Iai, 700503, Romnia ABSTRACTFax 0232- 211752 The activity of the Transplantation Center of Iasi started in Telefon: 0232- 211752 November 2000, driven particularly by the disequilibrium Email: acovic@xnet.ro between the incidence of new cases of chronic kidney

disease and the treatment resources of our center both for REZUMAT haemodialysis and peritoneal dialysis.Activitatea Centrului de Transplant Renal din Iai a We performed a retrospective analysis of the nceput n noiembrie 2000, impulsionat mai ales de demographic, clinical, renal function and other significant discrepana dintre ritmul de apariie a cazurilor noi de parameters of post-transplant evolution, particularly boal renal cronic terminal i disponibilitile de focused on the patients transplanted in Iasi, but also of the tratament prin hemodializ i dializ peritoneal. data concerning the patients transplanted in other centers Am efectuat analiza retrospectiv a datelor demografice, in the country and followed periodically in Iasi.clinice, a evoluiei funciei renale i a altor parametri The transplanted patients survival and donor survival semnificativi ai evoluiei post-transplant n mod were 98,1% and 100% respectively; the graft survival particular la pacienii transplantai n Iai, dar i datele 96.4% (two patients on haemodialysis and two deaths privind lotul pacienilor transplantai n alte centre din with functional graft). The results of the surgical ar, aflai n urmrire clinic periodic la Iai. procedure were excellent without major intra- and Bilanul global, dup 7 ani de activitate arat o postoperative complications. The immunosuppressive supravieuire a pacienilor transplantai i a donatorilor - regimen associated IL2 receptor inhibitors in 100% of 98,1%, supravieuirea grefei renale - 96.4 %, (2 pacieni cases, mycophenolate mofetil, and in the majority of cases rentori la hemodializ prin disfuncie cronic de cyclosporine A. This association has been extremely allogref, 2 decedai cu grefon funcional). Calitatea efficient in controlling the acute rejection episodes and actului chirurgical a fost excelent, fr complicaii majore well tolerated. In our group, has been a low incidence of intra i postoperatorii. Regimul imunosupresor asociind infectious complication, excepting urinary tract infections, inhibitor de receptor de IL n 100% din cazuri, micofenolat 2 but even the incidence of this complication decreased in de mofetil i, majoritar, ciclosporina, a fost n mod the last two years. The management of the cardiovascular particular eficient n prevenia rejetului acut i foarte bine risk factors has been also satisfactory.tolerat. Complicaiile infecioase nu au fost frecvente n Mean follow-up in our group has been of 54,47 30,5 lotul nostru, exceptnd infeciile urinare a cror inciden months and the mean time for the 50% increase in serum este ns n scdere n ultimii doi ani. Controlul factorilor creatinine was 38,12 23,6 months; risk factors for the de risc cardio-vasculari a fost satisfctor. increase in serum creatinine were mean transplantation Durata medie de urmrire a pacienilor transplantai a fost vintage, immunosuppression type, mean creatinine value de 54,47 30,5 luni iar durata medie de cretere a over the follow-up period. Analysis of the effects of creatininei serice cu 50% a fost de 38,12 23,6 luni, factorii immunosuppressive regimens on graft function confirms care contribuie la deteriorarea funciei renale fiind durata literature data: cyclosporine treatment determines medie a transplantului, tipul de imunosupresie i valoarea significant worsening in serum creatinine compared with medie a creatininei serice pe perioada de urmrire. tacrolimus therapy. Opposite to the literature data, the Analiza efectului medicaiei imunosupresoare asupra rapamycin treatment did not had a favorable effect on funciei grefonului renal confirm datele din literatur: renal function.> serum creatinine has been higher in the tratamentul cu ciclosporin duce n timp la deteriorarea rapamycin treated group and the switch from mai accentuat a funciei grefonului renal comparativ cu cyclosporine to rapamycin associated a progressive loss of tratamentul cu tacrolimus. Contrar datelor din literatur, renal function.la pacienii nostri tratamentul cu rapamicin nu a avut These results, comparable to the results from other

M e d i c i n a I n t e r n a 2 0 0 7 ; 5 ( 5 ) - w w w . s r m i . r o

9

M e d i c i n a I n t e r n a 2 0 0 7 ; 5 ( 5 ) - w w w . s r m i . r o

8

M e d i c i n a I n t e r n a 2 0 0 7 ; 5 ( 5 ) - w w w . s r m i . r o

renal de prim intenie, fiind vorba de aa numitul complet a cuplului donator-primitor nainte ca transplant renal preemptiv. A fost vorba, n toate cele 7 instituirea unei metode dializ s devin absolut necesar.cazuri, de pacieni tineri, cu rspuns bun la terapia Cauzele majore ale bolii renale cronice terminale la conservatoare a insuficienei renale cronice, cu donator pacienii notrii sunt redate n Figura 1.viu nrudit disponibil i la care a fost posibil investigarea

Romanian Transplantation centers and to the literature informaii relevante (obinute tot retrospectiv) privind lotul data allow us to have the courage to continue our work in pacienilor transplantai n alte centre din ar, aflai n the Iasi Renal Transplant Center. urmrire clinic periodic la Iai (date demografice, evoluia

funciei renale, date despre imunosupresie).Introducere Compararea efectelor tratamentului imunosupresor asupra

funciei grefei renale.n ultimii 10 ani, n Romania s-a nregistrat o cretere

n lotul nostru am avut trei tipuri de regim imunosupresor semnificativ a prevalenei i incidenei insuficienei renale

(ciclosporina + MMF + prednison; rapamicina + MMF + cronice terminale (IRCT), care necesit iniierea unei metode

prednison; tacrolimus + MMF + prednison), i un numr de supleere renal. Dup un studiu foarte recent, incidena

semnificativ de pacieni au fcut de-a lungul timpului i prevalena cazurilor de IRCT au crescut ntre 1995 i 2003 1

trecerea de la un tip de regim imunosupresor la altul de 6 i, respectiv, 5 ori . n aceti ani, cea mai mare

(datorit unor motive medicale bine definite). Urmrirea expansiune a avut-o dializa peritoneal, a crei pondere n

constant i detaliat a evoluiei pacienilor transplantai a cadrul metodelor de supleere renal s-a majorat

permis la momentul analizei, compararea efectului semnificativ (+600%), n timp de hemodializa a avut o 1cretere stabil, dar insuficient (+33%) . Spre deosebire de regimurilor imunosupresoare asupra funciei grefonului

alte ri europene, n Romania ponderea transplantului renal. n acest scop am definit ca i efect asupra grefonului

renal n cadrul programelor de supleere renal este foarte creterea creatininei cu 50% fa de valoarea de baz de la

redus, n mare parte din cauza lipsei unui program intrarea n studiu i prin analiz statistic am urmrit s

naional care s ncurajeze transplantul renal de la cadavru. definim contribuia medicaiei imunosupresoare la

n condiiile n care, cu an ce trecea, discrepana dintre deteriorarea funciei acestuia.Analiza statistic.numrul tot mai mare de pacieni i disponibilitile locale Toate variabilele continue au fost exprimate prin de hemodializ i dializ peritoneal devenea tot mai mare, intermediul valorii medii deviaia standard. Pentru la Iai s-a decis nceperea realizrii de transplant renal de la compararea variabilelor continue s-a folosit testul T - donator viu, metod valoroas i potenial mai ieftin dect student, iar pentru compararea frecvenelor testul hi ptrat. celelalte metode de supleere renal.Toate variabilele, relevante din punct de vedere clinic Activitatea Centrului de Transplant Renal din Iai a nceput pentru funcia grefei renale au fost introduse ntr-un model n noiembrie 2000, cnd s-a realizat aici primul transplant de analiz de supraviuire Cox. Variabilele au fost introduse renal de la donator viu. Acest debut a nsemnat asumarea n model prin metoda stepwise"; o valoare a semnificaiei unei mari responsabiliti, un mare curaj, dar a constituit, de statistice sub 0,05 pentru model a fost luat n considerare. asemenea, i o urmare fireasc a potenialului nostru Analiza statstic s-a fcut cu ajutorul programului statistic profesional i a preocuprilor din acest domeniu (nc din SPSS 12 for Windows (SPSS Inc. Chicago IL).mai 1999 la Clinica de Nefrologie a Spitalului "C.I Parhon" Rezultatesunt urmarii n regim ambulatoriu pacieni transplantai Date demograficerenal n alte centre din ar).n intervalul noiembrie 2000 - iulie 2007, n centrul Iai au n acest raport, vom descrie rezultatele Centrului de fost urmrii un numr de 111 pacieni, dintre care 54 de Transplant Renal din Iasi, dup 7 ani de activitate.pacieni (48,6 %) au efectuat transplantul renal n centrul Material i metodnostru iar restul de 57 (51,4%), au fost preluai n urmrire Lotul de studiuperiodic din alte centre de transplant renal din ar. A cuprins pacienii transplantai renal n Centrul nostru la Transplantaii au fost pacieni selectai, tineri, n grupul care s-au adugat un numr mare de pacieni transplantai nostru media de vrst fiind de 35,3 ani (10 - 61 ani), n alte centre universitare (Cluj, Timioara Bucureti) care raportul B/F 55/56, durata medie de la transplant fiind de au venit de-a lugul timpului n urmrirea noastr; n total 54,7 30,5 luni.un numr de 111 pacieni urmrii ncepnd din 01.11.2000 Pacienii transplantai n Iai au fost n medie cu 2 ani mai pn la data de 1.07.2007.

Colectarea datelor demografice tineri dect cei venii din alte centre (34,4 9,6 vs 36,5 11,7

Datele demografice i biologice au fost colectate din ani ), raportul B/F 31/23; durata medie dup transplant 47,5

dosarele de urmrire periodic a fiecrui pacient aflate n 22,2 luni (Tabel 1).

Centrul de Dializ Iai. Datele biologice au fost colectate din baza de date electronic a spitalului Clinic Dr. C.I. Parhon" Pacienii transplantai n Iai, marea lor majoritate sunt

i n analiz au fost introduse mediile anuale ale valorilor din judeul Iai (62,9 %), dar avem pacieni din toate

biologice. judeele Moldovei, precum i 3 din Republica Moldova. n

Am efectuat analiza retrospectiv a datelor demografice, 3 cazuri, pacienii au avut vrste sub 18 ani. Metoda de

clinice, a evoluiei funciei renale i a altor parametri supleere a funciei renale naintea realizrii transplantului

semnificativi ai evoluiei post-transplant (tensiune arterial, a fost: hemodializa 29 pacieni (53,7 %), dializa peritoneal

dislipidemie, infecii), a elementelor semnificative din punct - 18 pacieni (35,2 %). Durata medie a supleerii renale pre-

de vedere al evoluiei chirurgicale n mod particular la transplant a fost de 30,2 luni. n cazul a 7 pacieni (12,9 %),

pacienii transplantai n Iai, dar acest raport aduce i transplantul renal a reprezentat metoda de supleere

STUDII ORIGINALE

Tabel 1. Parametrii clinici i biologici n grupul de pacieni transplantai

LegendHD - hemodializ; DP - dializ peritoneal; BRC - boal renal cronic, GNC - glomerulonefrit cronic; NTI - nefropatie tubulointerstiial; HTA - hipertensiune arterial; HVC - hepatit viral C; HVB - hepatit viral B, CMV - citomegalovirus; TAS - tensiune arterial sistolic; TAD - tensiune arterial diastolic, C0 - concentraia seric a ciclosporinei la 12 ore de la administrare; C2 - concentraia seric a ciclosporinei la 2 ore dup administrare

9

M e d i c i n a I n t e r n a 2 0 0 7 ; 5 ( 5 ) - w w w . s r m i . r o

8

M e d i c i n a I n t e r n a 2 0 0 7 ; 5 ( 5 ) - w w w . s r m i . r o

renal de prim intenie, fiind vorba de aa numitul complet a cuplului donator-primitor nainte ca transplant renal preemptiv. A fost vorba, n toate cele 7 instituirea unei metode dializ s devin absolut necesar.cazuri, de pacieni tineri, cu rspuns bun la terapia Cauzele majore ale bolii renale cronice terminale la conservatoare a insuficienei renale cronice, cu donator pacienii notrii sunt redate n Figura 1.viu nrudit disponibil i la care a fost posibil investigarea

Romanian Transplantation centers and to the literature informaii relevante (obinute tot retrospectiv) privind lotul data allow us to have the courage to continue our work in pacienilor transplantai n alte centre din ar, aflai n the Iasi Renal Transplant Center. urmrire clinic periodic la Iai (date demografice, evoluia

funciei renale, date despre imunosupresie).Introducere Compararea efectelor tratamentului imunosupresor asupra

funciei grefei renale.n ultimii 10 ani, n Romania s-a nregistrat o cretere

n lotul nostru am avut trei tipuri de regim imunosupresor semnificativ a prevalenei i incidenei insuficienei renale

(ciclosporina + MMF + prednison; rapamicina + MMF + cronice terminale (IRCT), care necesit iniierea unei metode

prednison; tacrolimus + MMF + prednison), i un numr de supleere renal. Dup un studiu foarte recent, incidena

semnificativ de pacieni au fcut de-a lungul timpului i prevalena cazurilor de IRCT au crescut ntre 1995 i 2003 1

trecerea de la un tip de regim imunosupresor la altul de 6 i, respectiv, 5 ori . n aceti ani, cea mai mare

(datorit unor motive medicale bine definite). Urmrirea expansiune a avut-o dializa peritoneal, a crei pondere n

constant i detaliat a evoluiei pacienilor transplantai a cadrul metodelor de supleere renal s-a majorat

permis la momentul analizei, compararea efectului semnificativ (+600%), n timp de hemodializa a avut o 1cretere stabil, dar insuficient (+33%) . Spre deosebire de regimurilor imunosupresoare asupra funciei grefonului

alte ri europene, n Romania ponderea transplantului renal. n acest scop am definit ca i efect asupra grefonului

renal n cadrul programelor de supleere renal este foarte creterea creatininei cu 50% fa de valoarea de baz de la

redus, n mare parte din cauza lipsei unui program intrarea n studiu i prin analiz statistic am urmrit s

naional care s ncurajeze transplantul renal de la cadavru. definim contribuia medicaiei imunosupresoare la

n condiiile n care, cu an ce trecea, discrepana dintre deteriorarea funciei acestuia.Analiza statistic.numrul tot mai mare de pacieni i disponibilitile locale Toate variabilele continue au fost exprimate prin de hemodializ i dializ peritoneal devenea tot mai mare, intermediul valorii medii deviaia standard. Pentru la Iai s-a decis nceperea realizrii de transplant renal de la compararea variabilelor continue s-a folosit testul T - donator viu, metod valoroas i potenial mai ieftin dect student, iar pentru compararea frecvenelor testul hi ptrat. celelalte metode de supleere renal.Toate variabilele, relevante din punct de vedere clinic Activitatea Centrului de Transplant Renal din Iai a nceput pentru funcia grefei renale au fost introduse ntr-un model n noiembrie 2000, cnd s-a realizat aici primul transplant de analiz de supraviuire Cox. Variabilele au fost introduse renal de la donator viu. Acest debut a nsemnat asumarea n model prin metoda stepwise"; o valoare a semnificaiei unei mari responsabiliti, un mare curaj, dar a constituit, de statistice sub 0,05 pentru model a fost luat n considerare. asemenea, i o urmare fireasc a potenialului nostru Analiza statstic s-a fcut cu ajutorul programului statistic profesional i a preocuprilor din acest domeniu (nc din SPSS 12 for Windows (SPSS Inc. Chicago IL).mai 1999 la Clinica de Nefrologie a Spitalului "C.I Parhon" Rezultatesunt urmarii n regim ambulatoriu pacieni transplantai Date demograficerenal n alte centre din ar).n intervalul noiembrie 2000 - iulie 2007, n centrul Iai au n acest raport, vom descrie rezultatele Centrului de fost urmrii un numr de 111 pacieni, dintre care 54 de Transplant Renal din Iasi, dup 7 ani de activitate.pacieni (48,6 %) au efectuat transplantul renal n centrul Material i metodnostru iar restul de 57 (51,4%), au fost preluai n urmrire Lotul de studiuperiodic din alte centre de transplant renal din ar. A cuprins pacienii transplantai renal n Centrul nostru la Transplantaii au fost pacieni selectai, tineri, n grupul care s-au adugat un numr mare de pacieni transplantai nostru media de vrst fiind de 35,3 ani (10 - 61 ani), n alte centre universitare (Cluj, Timioara Bucureti) care raportul B/F 55/56, durata medie de la transplant fiind de au venit de-a lugul timpului n urmrirea noastr; n total 54,7 30,5 luni.un numr de 111 pacieni urmrii ncepnd din 01.11.2000 Pacienii transplantai n Iai au fost n medie cu 2 ani mai pn la data de 1.07.2007.

Colectarea datelor demografice tineri dect cei venii din alte centre (34,4 9,6 vs 36,5 11,7

Datele demografice i biologice au fost colectate din ani ), raportul B/F 31/23; durata medie dup transplant 47,5

dosarele de urmrire periodic a fiecrui pacient aflate n 22,2 luni (Tabel 1).

Centrul de Dializ Iai. Datele biologice au fost colectate din baza de date electronic a spitalului Clinic Dr. C.I. Parhon" Pacienii transplantai n Iai, marea lor majoritate sunt

i n analiz au fost introduse mediile anuale ale valorilor din judeul Iai (62,9 %), dar avem pacieni din toate

biologice. judeele Moldovei, precum i 3 din Republica Moldova. n

Am efectuat analiza retrospectiv a datelor demografice, 3 cazuri, pacienii au avut vrste sub 18 ani. Metoda de

clinice, a evoluiei funciei renale i a altor parametri supleere a funciei renale naintea realizrii transplantului

semnificativi ai evoluiei post-transplant (tensiune arterial, a fost: hemodializa 29 pacieni (53,7 %), dializa peritoneal

dislipidemie, infecii), a elementelor semnificative din punct - 18 pacieni (35,2 %). Durata medie a supleerii renale pre-

de vedere al evoluiei chirurgicale n mod particular la transplant a fost de 30,2 luni. n cazul a 7 pacieni (12,9 %),

pacienii transplantai n Iai, dar acest raport aduce i transplantul renal a reprezentat metoda de supleere

STUDII ORIGINALE

Tabel 1. Parametrii clinici i biologici n grupul de pacieni transplantai

LegendHD - hemodializ; DP - dializ peritoneal; BRC - boal renal cronic, GNC - glomerulonefrit cronic; NTI - nefropatie tubulointerstiial; HTA - hipertensiune arterial; HVC - hepatit viral C; HVB - hepatit viral B, CMV - citomegalovirus; TAS - tensiune arterial sistolic; TAD - tensiune arterial diastolic, C0 - concentraia seric a ciclosporinei la 12 ore de la administrare; C2 - concentraia seric a ciclosporinei la 2 ore dup administrare

11

M e d i c i n a I n t e r n a 2 0 0 7 ; 5 ( 5 ) - w w w . s r m i . r o

10

M e d i c i n a I n t e r n a 2 0 0 7 ; 5 ( 5 ) - w w w . s r m i . r o

Figura 3. Monitorizarea terapiei cu ciclosporina - C2 la hemodializ n post-transplant imediat (etiologia delayed pacienii transplantai n Iai (N = 54)graft function a fost mixt: ischemic + toxicitate la

substana de contrast iodat utilizat pentru arteriografie).Protocolul imunosupresorProtocolul de imunosupresie a asociat administrarea de anticorpi monoclonali anti-Tac (anti receptor de IL-2), basiliximab (Simulect) n 15 cazuri i daclizumab (Zenapax) n 39 de cazuri, micofenolat mofetil (MMF-Cell Cept) 2 g/zi, ciclosporin i corticoizi. Dozele de corticoizi au fost reduse rapid la 10 mg/zi la 3 luni. n 10 cazuri corticoterapia a fost ntrerupt din cauza apariiei unor reacii adverse notabile (1 caz de ulcer duodenal, 3 cazuri de diabet secundar, 6 cazuri de osteonecroz aseptic de cap femural). n ciuda ntreruperii corticoizilor, funcia renal s-a meninut stabil i normal pn n prezent.Ulterior, marea majoritate a pacienilor (34; 61,1 %) transplantai n Iai au rmas pe terapie de lung durat cu Se remarc tendina evident de reducere treptat a

ciclosporin. O parte din ei au fost trecui pe tratament cu imunosupresiei prin inhibitor de calcineurin, mai ales

rapamicin 14 (25,9 %) i, dintre acetia, la un moment dat dup perioada de maxim risc de rejet, primele 3 luni.

8 (14,8 %) dintre ei au trecut pe tratament cu tacrolimus. Aceast strategie adoptat de centrul nostru a fost

Un numr mic (8 pacieni; 14,8 %) au fost trecui (direct) la justificat de interesul de a reduce ct mai mult riscul

tratament cu tacrolimus de pe ciclosporina. n ceea ce toxicitii ciclosporinei (avnd n vedere mai ales vrsta

privete pacienii transplantai n alte centre, acetia au medie naintat a donatorilor), fr a pune grefa renal n

venit cu scheme imunosupresoare stabilite n centrele de pericol de rejet acut (acest risc fiind, cum se tie, mai mare

provenien. n grupul pacienilor venii din alte centre n la pacienii tineri i copii, care sunt majoritari n grupul

urmrirea noastr, marea lor majoritate s-au aflat sub nostru).

terapie imunosupresoare cu ciclosporin (39 pacieni din Evoluiile valorilor medii ale C0 respectiv C2 comparativ

care 7 au fcut trecere pe alte tipuri de imunosupresoare). la pacienii transplantai n Iai, n alte centre i media

Restul s-au aflat sub tratament cu rapamicin sau global, sunt redate n Figurile 4 i 5.

tacrolimus. Toi pacienii au avut evoluii favorabile sub Figura 4. Evoluia mediilor C0 comparativ la pacienii aceste scheme terapeutice cu repercursiuni minime transplantai n Iai (N = 54), venii din alte centre (N = 55) asupra funciei renale.respectiv media global (N = 111)Monitorizarea terapiei imunosupresoare

Monitorizarea terapiei cu ciclosporin s-a bazat pe determinarea valorilor serice ale medicamentului: C0 (concentraia rezidual la 12 ore de la administrare) i C2 (concentraia seric la 2 ore dup adminstrare) - Figurile 2 i 3.

Figura 2. Monitorizarea terapiei cu ciclosporin - C0 la pacienii transplantai n Iai (N = 54)

Analiza donatorilorFigura 1. Etiologia bolii renale cronice la pacienii Donatorii pentru pacienii transplantai n centrul Iai au transplantai n Iai (N=54).avut vrsta medie de 50,9 ani (30-65), M/F=35/19. n 36 de cazuri (66,6 %) rinichiul a provenit de la rude de gradul I, n Centrul de Transplant Renal din Iai avem n urmrire prini i frai. Urmnd tendinele actuale ale multor i un numr de 56 pacieni care au venit din alte centre de centre de transplant din ar i din lume de a accepta transplant din ar. Acetia au venit n centrul nostru la rinichi de la donator viu nerudit, a fost efectuat n 16 date variabile dup efectuarea transplantului ntre o lun cazuri (29,6 %), transplantul cu gref renal provenit de i 48 de luni posttransplant. Vrsta medie a fost de 36,5 la aa-numiii "donatori nrudii emoional" (n 11,7 ani, raportul B/F de 25/35, durata medie de la majoritatea cazurilor so-soie) i n 2 din cazuri (3,7 %) transplant fiind de 64,2 36,8 luni. n acest grup, etiologia pacienii au primit rinichiul de la donatori aflai n moarte bolii renale nu a fost semnificativ diferit fa de pacienii cerebral. Premizele acestei atitudini au fost deja ieeni, 41,1 % au prezentat glomerulonefrit cronic, 9.3 % demonstrate de o multitudine de studii care au artat c, n au prezentat nefropatii tubulointerstiiale cronice, 20,9 % condiiile penuriei de organe, transplantul renal de la nefropatii congenitale i 25,5% s-au prezentat direct n

2 , 3donator viu nerudit are rezultate excelente . faza de boal renal cronic terminal la care nu s-a putut Medicamentele imunosupresive puternice disponibile preciza etiologia.astzi, precum i calitatea excelent a rinichilor prelevai Comorbiditi pretransplantde la aceast categorie de donatori sunt doar dou Pacienii transplantai aflai n urmrirea centrului nostru

argumente care dicteaz ca principiul de "compatibilitate" au fost cazuri selectate, fr comorbiditi semnificative:

s nu mai fie indispensabil.nici un pacient diabetic, nici unul cu afectare

Evoluia post-operatorie a celor 54 de donatori a fost cardiovascular important. Este de menionat numrul

favorabil, fr complicaii majore.mare de pacieni hipertensivi 73 (65,7 %), din care cei mai multi au primit tratament cu unul sau mai multe Evoluia chirurgical imediat

Din punct de vedere chirurgical, interveniile au fost medicamente antihipertensive (Tabel 1). n centrul Iai 37 efectuate de o echip mixt (urologi i chirurgi vasculari). (68.5%) dintre pacienii transplantai au prezentat HTA, n Nu au existat complicaii majore intraoperatorii. Timpul timp ce din alte centre 36 (63,1 %) au prezentat de ischemie cald a fost excelent, n medie de 20,5 minute hipertensiune arterial pretransplant.(17-28 de minute). Timpul necesar ligaturii vasculare a n lotul nostru au fost inclui pacieni cu infecii hepatitice grefonului a fost mai prelungit n 10 cazuri (6 cazuri de 23 (20,2 %) cu hepatit viral C (HVC) i 9 (7,9 %) cu reconstrucie a arterei grefei renale, 4 cazuri de hepatit viral B (HVB). n Iai au fost transplantai 10 endarteriectomie a arterei grefei renale). Dintre cele 3 (18,5%) pacieni cu HVC i 4 (7,4 %) pacieni cu HVB. cazuri de transplant renal efectuat la copii, n 2 cazuri Menionm c toi aceti pacieni au fost evaluai anastomoza vascular, dei mai dificil, a decurs fr pretransplant prin puncie biopsie hepatic fiind incidente majore. ntr-un singur caz, al unui copil primitor transplantai doar aceia la care nu s-au constatat leziuni n vrst de 13 ani, evoluia post-operatorie imediat s-a hepatice semnificative (bridging fibrosis sau ciroz complicat cu tromboza acut a anastomozei arteriale, constituit). Toi aceti pacieni au avut evoluie post-suspicionat clinic i confirmata prin ecografie Doppler i transplant excelent, fr complicaii din punctul de arteriografie selectiv. Trombectomia efectuat n urgen, vedere al afeciunii hepatice (nici un caz de activare a bolii urmat de stenting, a fost salvatoare, cu recuperarea hepatice). Din alte centre au venit 13 (21,6 %) pacieni cu rapid a funciei grefonului, fr sechele ischemice majore. HVC i 5 (8,3 %) pacieni cu HVB. Menionm c i aceti n acest caz complex, de altfel i singurul caz de reluare pacieni, la luarea n eviden n centrul nostru aveau tardiv a funciei renale delayed graft function" din grupul funcie hepatic normal, i n evoluie nu au prezentat pacienilor notri i singura complicaie vascular episoade de reactivare a bolii hepatice.notabil, a fost necesar, temporar, recurgerea la

STUDII ORIGINALE

11

M e d i c i n a I n t e r n a 2 0 0 7 ; 5 ( 5 ) - w w w . s r m i . r o

10

M e d i c i n a I n t e r n a 2 0 0 7 ; 5 ( 5 ) - w w w . s r m i . r o

Figura 3. Monitorizarea terapiei cu ciclosporina - C2 la hemodializ n post-transplant imediat (etiologia delayed pacienii transplantai n Iai (N = 54)graft function a fost mixt: ischemic + toxicitate la

substana de contrast iodat utilizat pentru arteriografie).Protocolul imunosupresorProtocolul de imunosupresie a asociat administrarea de anticorpi monoclonali anti-Tac (anti receptor de IL-2), basiliximab (Simulect) n 15 cazuri i daclizumab (Zenapax) n 39 de cazuri, micofenolat mofetil (MMF-Cell Cept) 2 g/zi, ciclosporin i corticoizi. Dozele de corticoizi au fost reduse rapid la 10 mg/zi la 3 luni. n 10 cazuri corticoterapia a fost ntrerupt din cauza apariiei unor reacii adverse notabile (1 caz de ulcer duodenal, 3 cazuri de diabet secundar, 6 cazuri de osteonecroz aseptic de cap femural). n ciuda ntreruperii corticoizilor, funcia renal s-a meninut stabil i normal pn n prezent.Ulterior, marea majoritate a pacienilor (34; 61,1 %) transplantai n Iai au rmas pe terapie de lung durat cu Se remarc tendina evident de reducere treptat a

ciclosporin. O parte din ei au fost trecui pe tratament cu imunosupresiei prin inhibitor de calcineurin, mai ales

rapamicin 14 (25,9 %) i, dintre acetia, la un moment dat dup perioada de maxim risc de rejet, primele 3 luni.

8 (14,8 %) dintre ei au trecut pe tratament cu tacrolimus. Aceast strategie adoptat de centrul nostru a fost

Un numr mic (8 pacieni; 14,8 %) au fost trecui (direct) la justificat de interesul de a reduce ct mai mult riscul

tratament cu tacrolimus de pe ciclosporina. n ceea ce toxicitii ciclosporinei (avnd n vedere mai ales vrsta

privete pacienii transplantai n alte centre, acetia au medie naintat a donatorilor), fr a pune grefa renal n

venit cu scheme imunosupresoare stabilite n centrele de pericol de rejet acut (acest risc fiind, cum se tie, mai mare

provenien. n grupul pacienilor venii din alte centre n la pacienii tineri i copii, care sunt majoritari n grupul

urmrirea noastr, marea lor majoritate s-au aflat sub nostru).

terapie imunosupresoare cu ciclosporin (39 pacieni din Evoluiile valorilor medii ale C0 respectiv C2 comparativ

care 7 au fcut trecere pe alte tipuri de imunosupresoare). la pacienii transplantai n Iai, n alte centre i media

Restul s-au aflat sub tratament cu rapamicin sau global, sunt redate n Figurile 4 i 5.

tacrolimus. Toi pacienii au avut evoluii favorabile sub Figura 4. Evoluia mediilor C0 comparativ la pacienii aceste scheme terapeutice cu repercursiuni minime transplantai n Iai (N = 54), venii din alte centre (N = 55) asupra funciei renale.respectiv media global (N = 111)Monitorizarea terapiei imunosupresoare

Monitorizarea terapiei cu ciclosporin s-a bazat pe determinarea valorilor serice ale medicamentului: C0 (concentraia rezidual la 12 ore de la administrare) i C2 (concentraia seric la 2 ore dup adminstrare) - Figurile 2 i 3.

Figura 2. Monitorizarea terapiei cu ciclosporin - C0 la pacienii transplantai n Iai (N = 54)

Analiza donatorilorFigura 1. Etiologia bolii renale cronice la pacienii Donatorii pentru pacienii transplantai n centrul Iai au transplantai n Iai (N=54).avut vrsta medie de 50,9 ani (30-65), M/F=35/19. n 36 de cazuri (66,6 %) rinichiul a provenit de la rude de gradul I, n Centrul de Transplant Renal din Iai avem n urmrire prini i frai. Urmnd tendinele actuale ale multor i un numr de 56 pacieni care au venit din alte centre de centre de transplant din ar i din lume de a accepta transplant din ar. Acetia au venit n centrul nostru la rinichi de la donator viu nerudit, a fost efectuat n 16 date variabile dup efectuarea transplantului ntre o lun cazuri (29,6 %), transplantul cu gref renal provenit de i 48 de luni posttransplant. Vrsta medie a fost de 36,5 la aa-numiii "donatori nrudii emoional" (n 11,7 ani, raportul B/F de 25/35, durata medie de la majoritatea cazurilor so-soie) i n 2 din cazuri (3,7 %) transplant fiind de 64,2 36,8 luni. n acest grup, etiologia pacienii au primit rinichiul de la donatori aflai n moarte bolii renale nu a fost semnificativ diferit fa de pacienii cerebral. Premizele acestei atitudini au fost deja ieeni, 41,1 % au prezentat glomerulonefrit cronic, 9.3 % demonstrate de o multitudine de studii care au artat c, n au prezentat nefropatii tubulointerstiiale cronice, 20,9 % condiiile penuriei de organe, transplantul renal de la nefropatii congenitale i 25,5% s-au prezentat direct n

2 , 3donator viu nerudit are rezultate excelente . faza de boal renal cronic terminal la care nu s-a putut Medicamentele imunosupresive puternice disponibile preciza etiologia.astzi, precum i calitatea excelent a rinichilor prelevai Comorbiditi pretransplantde la aceast categorie de donatori sunt doar dou Pacienii transplantai aflai n urmrirea centrului nostru

argumente care dicteaz ca principiul de "compatibilitate" au fost cazuri selectate, fr comorbiditi semnificative:

s nu mai fie indispensabil.nici un pacient diabetic, nici unul cu afectare

Evoluia post-operatorie a celor 54 de donatori a fost cardiovascular important. Este de menionat numrul

favorabil, fr complicaii majore.mare de pacieni hipertensivi 73 (65,7 %), din care cei mai multi au primit tratament cu unul sau mai multe Evoluia chirurgical imediat

Din punct de vedere chirurgical, interveniile au fost medicamente antihipertensive (Tabel 1). n centrul Iai 37 efectuate de o echip mixt (urologi i chirurgi vasculari). (68.5%) dintre pacienii transplantai au prezentat HTA, n Nu au existat complicaii majore intraoperatorii. Timpul timp ce din alte centre 36 (63,1 %) au prezentat de ischemie cald a fost excelent, n medie de 20,5 minute hipertensiune arterial pretransplant.(17-28 de minute). Timpul necesar ligaturii vasculare a n lotul nostru au fost inclui pacieni cu infecii hepatitice grefonului a fost mai prelungit n 10 cazuri (6 cazuri de 23 (20,2 %) cu hepatit viral C (HVC) i 9 (7,9 %) cu reconstrucie a arterei grefei renale, 4 cazuri de hepatit viral B (HVB). n Iai au fost transplantai 10 endarteriectomie a arterei grefei renale). Dintre cele 3 (18,5%) pacieni cu HVC i 4 (7,4 %) pacieni cu HVB. cazuri de transplant renal efectuat la copii, n 2 cazuri Menionm c toi aceti pacieni au fost evaluai anastomoza vascular, dei mai dificil, a decurs fr pretransplant prin puncie biopsie hepatic fiind incidente majore. ntr-un singur caz, al unui copil primitor transplantai doar aceia la care nu s-au constatat leziuni n vrst de 13 ani, evoluia post-operatorie imediat s-a hepatice semnificative (bridging fibrosis sau ciroz complicat cu tromboza acut a anastomozei arteriale, constituit). Toi aceti pacieni au avut evoluie post-suspicionat clinic i confirmata prin ecografie Doppler i transplant excelent, fr complicaii din punctul de arteriografie selectiv. Trombectomia efectuat n urgen, vedere al afeciunii hepatice (nici un caz de activare a bolii urmat de stenting, a fost salvatoare, cu recuperarea hepatice). Din alte centre au venit 13 (21,6 %) pacieni cu rapid a funciei grefonului, fr sechele ischemice majore. HVC i 5 (8,3 %) pacieni cu HVB. Menionm c i aceti n acest caz complex, de altfel i singurul caz de reluare pacieni, la luarea n eviden n centrul nostru aveau tardiv a funciei renale delayed graft function" din grupul funcie hepatic normal, i n evoluie nu au prezentat pacienilor notri i singura complicaie vascular episoade de reactivare a bolii hepatice.notabil, a fost necesar, temporar, recurgerea la

STUDII ORIGINALE

13

M e d i c i n a I n t e r n a 2 0 0 7 ; 5 ( 5 ) - w w w . s r m i . r o

12

M e d i c i n a I n t e r n a 2 0 0 7 ; 5 ( 5 ) - w w w . s r m i . r o

Rejetul grefei renaleFigura 9. Evoluia valorilor medii ale creatininei serice post-Cu protocoalele de imunosupresie menionate anterior, transplant la pacienii transplantai n alte centre universitare

(N = 57) comparativ cu a celor din Iai (N = 54) i cu media pe ntreaga perioad de urmrire, de 7 ani, s-au nregistrat global (N = 111) un numr total de 42 episoade de rejet acut care au

implicat n total 30 de pacieni,ceea ce definete o rat a rejetului acut de 55,5 %, procent diferit de datele din

4,5literatur . Diagnosticul de rejet acut s-a fcut pe criterii probabilistice, fr s fie documentat histologic, fiind ncadrate n aceast categorie toate creterile acute ale creatininei serice peste 30 % fa de valoarea de baz. Marea majoritate a episoadelor de rejet acut au fost determinate de prezena infeciilor de tract urinar sau de subdozarea prin noncomplian a medicaiei imunosupresoare. Lipsa argumentului histologic a fost determinat de reticena pacienilor n faa unui act invaziv, efectuat asupra unui grefon extrem de preios. Toate episoadele etichetate ca rejet acut au fost cortico-sensibile, cu revenirea creatininei la valoarea pre-rejet.Pe perioada destul de ndelungat de urmrire 11 (20,3 %) dintre pacienii transplantai n Iai au dezvoltat rejet Figura 10. Evoluia valorilor medii ale clearance-ului de cronic. i n aceste cazuri a lipsit documentarea histologic creatinin post-transplant la pacienii transplantai n alte a modificrilor patologice ale grefonului renal. Definirea centre universitare (N = 57) comparativ cu a celor din Iai (N = disfunciei cronice de allogref s-a fcut prin asocierea 54) i cu media global (N = 111)unor criterii clinice i biologice: declin lent, progresiv al funciei renale asociat cu hipertensiune i proteinurie.Supravieuirea grefei renalePerioada de urmrire a pacienilor dup transplant renal a fost 54,47 30,5 luni. n aceast perioad, deteriorarea grefei renale a fost definit printr-un marker surogat: creterea cu 50% fa de bazal a creatininei serice, nregistrndu-se un numr de 17 evenimente. Timpul mediu pn la dublarea creatininei a fost de 38,12 23,6 luni. Analiza de regresie multipl prin metoda Cox, care a cuprins ca variabile independente vrsta, sexul, durata transplantului, tipul de imunosupresie, prezena hipertensiunii arteriale, media creatininei serice pe perioada de urmrire, media TAS i TAD, media C0 i respectiv C2, a artat c cei mai importani factori care contribuie la creterea cu 50% fa de bazal a creatininei

Figura 11. Evoluia valorilor medii ale proteinuriei post- serice, sunt durata de via a transplantului, tipul de transplant la pacienii transplantai n alte centre universitare imunosupresie i valoarea medie a creatininei serice (N = 57) comparativ cu a celor din Iai (N = 54) i pe tot lotul de (Tabel 2).studiu (N = 111).

Tabel 2: Analiza Cox a riscului de dublarea a creatininei serice n populaia pacienilor transplantai (N= 111)

Figura 5. Evoluia mediilor C2 comparativ la pacienii Valorile medii ale creatininei serice nregistrate pe transplantai n Iai (N = 54), venii din alte centre (N = 55) perioada de urmrire au fost de 1,5 0,7 mg/dl iar ale

2respectiv media global (N = 111) clearance-ului de creatinin de 69,4 19,5 ml/min/m .

Cele dou vrfuri maxime nregistrate n primul an s-au

datorat episoadelor de rejet acut: primul favorizat de o

pielonefrit grav de grefon, necesitnd, pe lng terapia

standard anti-rejet i antibiotice, epurare extrarenal

temporar. Cele survenite n lunile 9 - 12 au avut, de

asemenea, trigger infecios dar au fost rezolvate numai

prin terapie antiinfecioas asociat cu tratament antirejet.

Sub schemele terapeutice mai sus mentionate evoluia

pacienilor a fost satisfctoare i din punct de vedere al

proteinuriei (Figura 8): marea majoritate a pacienilor au

avut proteinurie absent la dozarea pe 24h. Cei care au

prezentat totui proteinurie dozabil, au avut valori mici,

sub 3 g/24h, iar valoarea medie pe perioada de urmrire a

fost de 0,2 0,5 g/24h.Evoluia funciei renaleValorile reteniei azotate s-au normalizat n majoritatea Figura 8. Evoluia valorilor medii ale proteinuriei cazurilor foarte precoce post-transplant, meninndu-se la posttransplant la pacienii transplantai n Iai (N= 54)valori medii constant normale pe toat durata monitorizrii (Figurile 6 i 7).

Figura 6. Evoluia valorilor medii ale creatininei serice post-transplant la pacienii transplantai n Iai (N= 54)

Referitor la pacienii venii din alte centre, dei este un lot

format din muli pacieni vechi transplantai (durata

transplantului 64,2 36,8 luni), rezultatele globale n ceea

ce privete funcia renal sunt satisfctoare: creatinina

medie pe perioada de urmrire n centrul nostru a fost de

1,4 0,4 mg/dl, clearance-ul de creatinin fiind de 71,5 Figura 7. Evoluia valorilor medii ale clearance-ului de 26,8 ml/min. Menionm, de asemenea, c aceti pacieni creatinin la pacienii transplantai n Iai (N= 54)au avut o evoluie favorabil i n ceea ce privete

proteinuria: majoritatea au avut proteinurie absent la

dozarea pe 24h, iar la cei care au avut proteinurie dozabil,

aceasta s-a situat sub 3g/24h. Evoluia creatininei serice, a

clearance-ului de creatinin i respectiv a proteinuriei la

pacienii venii din alte centre, comparativ cu cea a

pacienilor ieeni i cu media global pe lotul studiat sunt

prezentate n Figurile 9-11.

STUDII ORIGINALE

13

M e d i c i n a I n t e r n a 2 0 0 7 ; 5 ( 5 ) - w w w . s r m i . r o

12

M e d i c i n a I n t e r n a 2 0 0 7 ; 5 ( 5 ) - w w w . s r m i . r o

Rejetul grefei renaleFigura 9. Evoluia valorilor medii ale creatininei serice post-Cu protocoalele de imunosupresie menionate anterior, transplant la pacienii transplantai n alte centre universitare

(N = 57) comparativ cu a celor din Iai (N = 54) i cu media pe ntreaga perioad de urmrire, de 7 ani, s-au nregistrat global (N = 111) un numr total de 42 episoade de rejet acut care au

implicat n total 30 de pacieni,ceea ce definete o rat a rejetului acut de 55,5 %, procent diferit de datele din

4,5literatur . Diagnosticul de rejet acut s-a fcut pe criterii probabilistice, fr s fie documentat histologic, fiind ncadrate n aceast categorie toate creterile acute ale creatininei serice peste 30 % fa de valoarea de baz. Marea majoritate a episoadelor de rejet acut au fost determinate de prezena infeciilor de tract urinar sau de subdozarea prin noncomplian a medicaiei imunosupresoare. Lipsa argumentului histologic a fost determinat de reticena pacienilor n faa unui act invaziv, efectuat asupra unui grefon extrem de preios. Toate episoadele etichetate ca rejet acut au fost cortico-sensibile, cu revenirea creatininei la valoarea pre-rejet.Pe perioada destul de ndelungat de urmrire 11 (20,3 %) dintre pacienii transplantai n Iai au dezvoltat rejet Figura 10. Evoluia valorilor medii ale clearance-ului de cronic. i n aceste cazuri a lipsit documentarea histologic creatinin post-transplant la pacienii transplantai n alte a modificrilor patologice ale grefonului renal. Definirea centre universitare (N = 57) comparativ cu a celor din Iai (N = disfunciei cronice de allogref s-a fcut prin asocierea 54) i cu media global (N = 111)unor criterii clinice i biologice: declin lent, progresiv al funciei renale asociat cu hipertensiune i proteinurie.Supravieuirea grefei renalePerioada de urmrire a pacienilor dup transplant renal a fost 54,47 30,5 luni. n aceast perioad, deteriorarea grefei renale a fost definit printr-un marker surogat: creterea cu 50% fa de bazal a creatininei serice, nregistrndu-se un numr de 17 evenimente. Timpul mediu pn la dublarea creatininei a fost de 38,12 23,6 luni. Analiza de regresie multipl prin metoda Cox, care a cuprins ca variabile independente vrsta, sexul, durata transplantului, tipul de imunosupresie, prezena hipertensiunii arteriale, media creatininei serice pe perioada de urmrire, media TAS i TAD, media C0 i respectiv C2, a artat c cei mai importani factori care contribuie la creterea cu 50% fa de bazal a creatininei

Figura 11. Evoluia valorilor medii ale proteinuriei post- serice, sunt durata de via a transplantului, tipul de transplant la pacienii transplantai n alte centre universitare imunosupresie i valoarea medie a creatininei serice (N = 57) comparativ cu a celor din Iai (N = 54) i pe tot lotul de (Tabel 2).studiu (N = 111).

Tabel 2: Analiza Cox a riscului de dublarea a creatininei serice n populaia pacienilor transplantai (N= 111)

Figura 5. Evoluia mediilor C2 comparativ la pacienii Valorile medii ale creatininei serice nregistrate pe transplantai n Iai (N = 54), venii din alte centre (N = 55) perioada de urmrire au fost de 1,5 0,7 mg/dl iar ale

2respectiv media global (N = 111) clearance-ului de creatinin de 69,4 19,5 ml/min/m .

Cele dou vrfuri maxime nregistrate n primul an s-au

datorat episoadelor de rejet acut: primul favorizat de o

pielonefrit grav de grefon, necesitnd, pe lng terapia

standard anti-rejet i antibiotice, epurare extrarenal

temporar. Cele survenite n lunile 9 - 12 au avut, de

asemenea, trigger infecios dar au fost rezolvate numai

prin terapie antiinfecioas asociat cu tratament antirejet.

Sub schemele terapeutice mai sus mentionate evoluia

pacienilor a fost satisfctoare i din punct de vedere al

proteinuriei (Figura 8): marea majoritate a pacienilor au

avut proteinurie absent la dozarea pe 24h. Cei care au

prezentat totui proteinurie dozabil, au avut valori mici,

sub 3 g/24h, iar valoarea medie pe perioada de urmrire a

fost de 0,2 0,5 g/24h.Evoluia funciei renaleValorile reteniei azotate s-au normalizat n majoritatea Figura 8. Evoluia valorilor medii ale proteinuriei cazurilor foarte precoce post-transplant, meninndu-se la posttransplant la pacienii transplantai n Iai (N= 54)valori medii constant normale pe toat durata monitorizrii (Figurile 6 i 7).

Figura 6. Evoluia valorilor medii ale creatininei serice post-transplant la pacienii transplantai n Iai (N= 54)

Referitor la pacienii venii din alte centre, dei este un lot

format din muli pacieni vechi transplantai (durata

transplantului 64,2 36,8 luni), rezultatele globale n ceea

ce privete funcia renal sunt satisfctoare: creatinina

medie pe perioada de urmrire n centrul nostru a fost de

1,4 0,4 mg/dl, clearance-ul de creatinin fiind de 71,5 Figura 7. Evoluia valorilor medii ale clearance-ului de 26,8 ml/min. Menionm, de asemenea, c aceti pacieni creatinin la pacienii transplantai n Iai (N= 54)au avut o evoluie favorabil i n ceea ce privete

proteinuria: majoritatea au avut proteinurie absent la

dozarea pe 24h, iar la cei care au avut proteinurie dozabil,

aceasta s-a situat sub 3g/24h. Evoluia creatininei serice, a

clearance-ului de creatinin i respectiv a proteinuriei la

pacienii venii din alte centre, comparativ cu cea a

pacienilor ieeni i cu media global pe lotul studiat sunt

prezentate n Figurile 9-11.

STUDII ORIGINALE

15

M e d i c i n a I n t e r n a 2 0 0 7 ; 5 ( 5 ) - w w w . s r m i . r o

14

M e d i c i n a I n t e r n a 2 0 0 7 ; 5 ( 5 ) - w w w . s r m i . r o

cauze indirecte de rejet acut. Majoritatea acestor infecii s- Evoluia valorilor medii ale creatininei, clearanceului de creatinin i a proteinuriei difereniat funcie de tipul au nregistrat n primii 3 ani, frecvena reducndu-se

ulterior, probabil consecutiv faptului c s-a redus de imunosupresie este ilustrat n figurile 16-18.semnificativ durata cateterizrii uretro-vezicale. n afar de infeciile urinare i de cteva infecii respiratorii acute Figura 16. Evoluia valorilor medii ale creatininei serice funcie banale, nu au fost semnalate alte complicaii infecioase de tipul de imunosupresienotabile la pacienii din lotul nostru. Merit remarcat faptul c nu au existat infecii cu citomegalovirus (CMV) n primele 6 luni posttransplant, probabil explicat de profilaxia cu acyclovir, gancyclovir i, foarte recent, cu valacyclovir, administrat n toate cazurile, i de absena cuplurilor donator+/primitor- (toi primitorii au avut serologia pentru CMV pozitiv).n ceea ce privete pacienii venii din alte centre, s-a nregistrat o evoluie diferit funcie de perioada de timp scurs de la transplant: cei care au venit n urmrirea centrului n perioada precoce posttransplant (primele 3 luni) au avut o evoluie similar cu cea a pacienilor transplantai n centrul nostru. Cei care au venit dup o perioad mai mare de timp posttransplant nu au prezentat complicaii infecioase severe. Este de menionat doar o pacient care a prezentat infecie acut cu CMV, care s-a soldat cu discret degradare a funciei renale, dar care a rspuns favorabil la tratamentul cu ganciclovir.Evaluarea impactului pe termen lung al regimurile imunosupresoaren centrul de Transplant din Iai regimul de imunosupresie a cuprins n toate cazurile asocierea micofenolat de mofetil cu prednison la care s-a adugat fie un inhibitor de calcineurin (ciclosporin A - CSA sau tacrolimus - TAC), fie rapamicin. Astfel, n decursul celor 7 ani de urmrire

Figura 17. Evoluia clearance-ului creatininei funcie de tipul distribuia tratamentului imunosupresor al pacienilor

de imunosupresienostri ar putea fi ilustrat de figura 15.

Figura 15. Distribuia tipului de imunosupresie n lotul de studiu (N = 111)

Legend: CSA - tratament continuu cu ciclosporin A pe toat perioada de urmrire.RAPA - tratament continuu cu rapamicin pe toat perioada de urmrire.TAC - tratament continuu cu tacrolimus pe toat perioada de urmrireCSA - RAPA - TAC: pacieni care au fcut trecerea de pe tratament cu ciclosporin pe rapamcin i ulterior pe tacrolimus. CSA - TAC: pacieni care au fcut trecerea de pe tratament cu ciclosporin pe tacrolimus

Figura 13. Evoluia valorilor medii ale trigliceridelor post-transplant la pacienii transplantai n alte centre universitare n aceast analiz creterea cu o unitate a duratei medii de (N = 57) comparativ cu a celor din Iai (N = 54) i pe tot lotul de via a grefei renale se asociaz cu un HR de 0,874 ceea ce studiu (N = 111).sugereaz c se produce o scdere a riscului de

deteriorare a grefonului cu naintarea n timp. Concluzia

este fals, i ar putea fi indus de faptul c n cazul

populaiei noastre este vorba de un important bias de

selecie dat de pacienii veniti n urmrire din alte centre:

acetia sunt supravieuitori din populaiile de origine,

care au avut o evoluie posttransplant excelent.

Aceeai analiz statistic a fost repetat numai pe

pacienii ieeni la care acest bias de selecie nu a existat. n

grupul pacienilor transplantai la Iai s-a nregistrat un

numr de 11 evenimente, durata medie pn la dublarea

creatininei serice fiind de 44,2 24,6 luni. Nici unul dintre

factorii inclui n modelul de analiza Cox, care a cuprins

ca variabile independente vrsta, sexul, durata

transplantului, tipul de imunosupresie, prezena

hipertensiunii arteriale, media creatininei serice pe Figura 14. Evoluia mediilor valorilor TA post-transplant la perioada de urmrire, media TAS i TAD, media C0 i ntreg lotul de pacieni urmrii n Centrul de Transplant Iai respectiv C2, nu s-a dovedit a fi predictor independent (N= 111)pentru dublarea creatininei serice.

Managementul factorilor de risc cardiovasculari

n ultimii ani a devenit tot mai evident faptul c patologia

pacienilor transplantai este departe de a fi reprezentat

doar de rejet. Riscului cardio-vascular al pacientului

dializat, ameliorat n post-transplant de o bun

funcionare a grefei renale, i se adaug alte riscuri, ale

terapiei imunosupresive: dislipidemia, diabetul secundar,

cresterea susceptibilitii la infecii i neoplazii,

nefrotoxicitatea. Importana riscurilor intrinseci aduse de

imunosupresie este subliniat de frecvena tot mai mare a

deceselor pacienilor transplantai avnd un grefon

funcional. Controlul acestor "noi" factori de risc a

constituit un obiectiv extrem de preios pentru

prognosticul pe termen lung al pacienilor notri. Buna funcionare a grefei renale este reflectat, indirect, de (Figurile 12-14).scderea la distan de momentul transplantului a numrului de medicamente anti-hipertensive care menin Figura 12. Evoluia valorilor medii ale colesterolului seric post-TA n limite normale i de creterea numrului pacienilor transplant la pacienii transplantai n alte centre universitare devenii normotensivi. n grupul nostru au fost 73 de (N = 57) comparativ cu a celor din Iai (N = 54) i pe tot lotul de pacieni care au prezentat HTA posttransplant. Dintre studiu (N = 111).acetia 17 (15.5%) au necesitat un medicament, 32 (28,9%) au avut nevoie de 2 antihipertensive iar 24 (21,6 %) au avut nevoie de peste 3 medicamente antihipertensive (Tabel 1).n lotul pacienilor transplantai n Iai au fost nregistrate apte cazuri de diabet cortizonic (15,21% - procent

6apropiat datelor din literatur ), n trei cazuri reversibil la oprirea corticosteroizilor, n dou cazuri - insulino-dependent, n dou - non-insulinodependent.Complicaii infecioaseLa pacienii transplantai n Iai, episoadele de infecie urinar n prima lun-posttransplant au fost frecvente (N=22 de cazuri, adic 47,82% din cazuri), n ciuda unui tratament profilactic similar celor aplicate n alte centre. n cteva cazuri, aceste infecii au fost severe i considerate

STUDII ORIGINALE

15

M e d i c i n a I n t e r n a 2 0 0 7 ; 5 ( 5 ) - w w w . s r m i . r o

14

M e d i c i n a I n t e r n a 2 0 0 7 ; 5 ( 5 ) - w w w . s r m i . r o

cauze indirecte de rejet acut. Majoritatea acestor infecii s- Evoluia valorilor medii ale creatininei, clearanceului de creatinin i a proteinuriei difereniat funcie de tipul au nregistrat n primii 3 ani, frecvena reducndu-se

ulterior, probabil consecutiv faptului c s-a redus de imunosupresie este ilustrat n figurile 16-18.semnificativ durata cateterizrii uretro-vezicale. n afar de infeciile urinare i de cteva infecii respiratorii acute Figura 16. Evoluia valorilor medii ale creatininei serice funcie banale, nu au fost semnalate alte complicaii infecioase de tipul de imunosupresienotabile la pacienii din lotul nostru. Merit remarcat faptul c nu au existat infecii cu citomegalovirus (CMV) n primele 6 luni posttransplant, probabil explicat de profilaxia cu acyclovir, gancyclovir i, foarte recent, cu valacyclovir, administrat n toate cazurile, i de absena cuplurilor donator+/primitor- (toi primitorii au avut serologia pentru CMV pozitiv).n ceea ce privete pacienii venii din alte centre, s-a nregistrat o evoluie diferit funcie de perioada de timp scurs de la transplant: cei care au venit n urmrirea centrului n perioada precoce posttransplant (primele 3 luni) au avut o evoluie similar cu cea a pacienilor transplantai n centrul nostru. Cei care au venit dup o perioad mai mare de timp posttransplant nu au prezentat complicaii infecioase severe. Este de menionat doar o pacient care a prezentat infecie acut cu CMV, care s-a soldat cu discret degradare a funciei renale, dar care a rspuns favorabil la tratamentul cu ganciclovir.Evaluarea impactului pe termen lung al regimurile imunosupresoaren centrul de Transplant din Iai regimul de imunosupresie a cuprins n toate cazurile asocierea micofenolat de mofetil cu prednison la care s-a adugat fie un inhibitor de calcineurin (ciclosporin A - CSA sau tacrolimus - TAC), fie rapamicin. Astfel, n decursul celor 7 ani de urmrire

Figura 17. Evoluia clearance-ului creatininei funcie de tipul distribuia tratamentului imunosupresor al pacienilor

de imunosupresienostri ar putea fi ilustrat de figura 15.

Figura 15. Distribuia tipului de imunosupresie n lotul de studiu (N = 111)

Legend: CSA - tratament continuu cu ciclosporin A pe toat perioada de urmrire.RAPA - tratament continuu cu rapamicin pe toat perioada de urmrire.TAC - tratament continuu cu tacrolimus pe toat perioada de urmrireCSA - RAPA - TAC: pacieni care au fcut trecerea de pe tratament cu ciclosporin pe rapamcin i ulterior pe tacrolimus. CSA - TAC: pacieni care au fcut trecerea de pe tratament cu ciclosporin pe tacrolimus

Figura 13. Evoluia valorilor medii ale trigliceridelor post-transplant la pacienii transplantai n alte centre universitare n aceast analiz creterea cu o unitate a duratei medii de (N = 57) comparativ cu a celor din Iai (N = 54) i pe tot lotul de via a grefei renale se asociaz cu un HR de 0,874 ceea ce studiu (N = 111).sugereaz c se produce o scdere a riscului de

deteriorare a grefonului cu naintarea n timp. Concluzia

este fals, i ar putea fi indus de faptul c n cazul

populaiei noastre este vorba de un important bias de

selecie dat de pacienii veniti n urmrire din alte centre:

acetia sunt supravieuitori din populaiile de origine,

care au avut o evoluie posttransplant excelent.

Aceeai analiz statistic a fost repetat numai pe

pacienii ieeni la care acest bias de selecie nu a existat. n

grupul pacienilor transplantai la Iai s-a nregistrat un

numr de 11 evenimente, durata medie pn la dublarea

creatininei serice fiind de 44,2 24,6 luni. Nici unul dintre

factorii inclui n modelul de analiza Cox, care a cuprins

ca variabile independente vrsta, sexul, durata

transplantului, tipul de imunosupresie, prezena

hipertensiunii arteriale, media creatininei serice pe Figura 14. Evoluia mediilor valorilor TA post-transplant la perioada de urmrire, media TAS i TAD, media C0 i ntreg lotul de pacieni urmrii n Centrul de Transplant Iai respectiv C2, nu s-a dovedit a fi predictor independent (N= 111)pentru dublarea creatininei serice.

Managementul factorilor de risc cardiovasculari

n ultimii ani a devenit tot mai evident faptul c patologia

pacienilor transplantai este departe de a fi reprezentat

doar de rejet. Riscului cardio-vascular al pacientului

dializat, ameliorat n post-transplant de o bun

funcionare a grefei renale, i se adaug alte riscuri, ale

terapiei imunosupresive: dislipidemia, diabetul secundar,

cresterea susceptibilitii la infecii i neoplazii,

nefrotoxicitatea. Importana riscurilor intrinseci aduse de

imunosupresie este subliniat de frecvena tot mai mare a

deceselor pacienilor transplantai avnd un grefon

funcional. Controlul acestor "noi" factori de risc a

constituit un obiectiv extrem de preios pentru

prognosticul pe termen lung al pacienilor notri. Buna funcionare a grefei renale este reflectat, indirect, de (Figurile 12-14).scderea la distan de momentul transplantului a numrului de medicamente anti-hipertensive care menin Figura 12. Evoluia valorilor medii ale colesterolului seric post-TA n limite normale i de creterea numrului pacienilor transplant la pacienii transplantai n alte centre universitare devenii normotensivi. n grupul nostru au fost 73 de (N = 57) comparativ cu a celor din Iai (N = 54) i pe tot lotul de pacieni care au prezentat HTA posttransplant. Dintre studiu (N = 111).acetia 17 (15.5%) au necesitat un medicament, 32 (28,9%) au avut nevoie de 2 antihipertensive iar 24 (21,6 %) au avut nevoie de peste 3 medicamente antihipertensive (Tabel 1).n lotul pacienilor transplantai n Iai au fost nregistrate apte cazuri de diabet cortizonic (15,21% - procent

6apropiat datelor din literatur ), n trei cazuri reversibil la oprirea corticosteroizilor, n dou cazuri - insulino-dependent, n dou - non-insulinodependent.Complicaii infecioaseLa pacienii transplantai n Iai, episoadele de infecie urinar n prima lun-posttransplant au fost frecvente (N=22 de cazuri, adic 47,82% din cazuri), n ciuda unui tratament profilactic similar celor aplicate n alte centre. n cteva cazuri, aceste infecii au fost severe i considerate

STUDII ORIGINALE

17

M e d i c i n a I n t e r n a 2 0 0 7 ; 5 ( 5 ) - w w w . s r m i . r o

16

M e d i c i n a I n t e r n a 2 0 0 7 ; 5 ( 5 ) - w w w . s r m i . r o

de mofetil i, majoritar, ciclosporin, a fost n mod trecerea direct de pe CSA pe TAC nu are efecte negative particular eficient n prevenia rejetului acut i foarte bine asupra funciei renale: valorile creatininei serice i ale tolerat. Complicaiile infecioase nu au fost frecvente n clearanceului de creatinin nu cresc semnificativ n urma lotul nostru, exceptnd infeciile urinare a cror inciden trecerii la tratament cu TAC. n ceea ce privete trecerea de este ns n scdere n ultimii doi ani. Controlul factorilor la tratament cu rapamicin la TAC n grupul pacienilor de risc cardio-vasculari a fost satisfctor, printr-o bun care au fcut trecere CSA - rapamicin - TAC, are un efect urmrire ambulatorie a pacienilor, dar i o complian benefic asupra funciei renale care se deterioreaz foarte remarcabil la tratament din partea pacienilor puin n comparaie cu deteriorarea din perioada de transplantai. tratament cu rapamicin.n ceea ce privete impactul tratamentului imunosupresor n literatur, supravieuirea grefei renale la 5 ani este citat

12la aproximativ 70% . n grupul nostru, pe o perioad de 7 asupra funciei grefei renale n centrul nostru s-au obinut

ani s-au nregistrat dou decese de cauz cardiovascular date extrem de interesante. Studiile clinice recente care au

cu gref funcional iar 2 pacieni au trecut la tratament de avut drept subiect disfuncia cronic de gref renal, au

supleere a funciei renale prin hemodializ ca urmare a artat c una din posibilitile de tratament este reducerea

disfunciei cronice de allogref ceea ce arat o dozelor de inhibitori de calcineurin i asocierea n

supravieuire global a grefonului de 96,4% mult mai tratament a rapamicinei sau micofenolatului de mofetil.

bun fa de datele din literatur.Aceast modificare s-a dovedit eficient n conservarea 8sau uneori chiar ameliorarea funciei renale . O alt Aceste rezultate, comparabile cu cele ale altor centre din

abordare este imunosupresia fr inhibitori de ar i din strintate, ne dau curajul de a continua s calicineurin. Studiul The Rapamune Maintenance Regimen adugm noi nume pe lista pacienilor cu boal renal Study a artat c pe termen scurt i mediu regimul cronic transplantai cu succes n Centrul de Transplant imunosupresor fr inhibitori de calcineurin este la fel de Renal Iai.eficient din punct de vedere al frecvenei episoadelor de

9 Bibliografierejet acut dar cu prezervarea funciei renale . n grupul 1. Mircescu G, Capsa D, Covic M, Caprioara MG, Gluhovschi G, Golea O,

pacienilor care au avut de la nceput tratament cu Ursea N, Garneata L, Cepoi V, Constantinovici N, Covic A. Nephrology and renal ciclosporin au avut o medie a creatininei serice mai mic replacement therapy in Romania--transition still continues (Cinderella story

revisited). Nephrol Dial Transplant. 2004 Dec;19(12):2971-2980.dect cei tratai de la nceput cu rapamicin, dar aceast 2. Terasaki PI et al. High survival rates of kidney transplants from spousal and

diferen nu a fost semnificativ statistic. n ceea ce living unrelated donors. N Engl J Med, 1995:333privete efectul tratamentului imunosupresor asupra 3. Danovitch GM. Handbook of Kidney Transplantation. Lippincot

Williams&Wilkins, Third Edition, 2001, 111-129proteinuriei, la pacienii tratai cu rapamicin s-a 4. B. Kahan, C. Ponticelli. Immunobiology of renal allograft rejection in

nregistrat o proteinurie mai mare comparativ cu cei Principles and practice of renal transplantation, Martin Dunitz, 2000tratai cu ciclosporin. O posibil explicaie, ar fi faptul c 5. Cecka JM et al. Early rejection episodes in Clinical Transplants, Terasaki,

PI(Ed), UCLA Tissue Typing Laboratory, Los Angeles 1989, p.425pacienii introdui direct pe tratament cu rapamicin au 6. Miles AM, Sumrani N, Horowity R. Diabets mellitus after renal

primit grefe renale de la donatori mai vrstnici, deci din transplantation. Transplantation, 1998; 65:380

start cu o funcie renal mai proast i cu o susceptibilitate 7. Schiff J, Cole E, Cantarovich M. Therapeutic monitoring of calcineurin inhibitors for the nephrologist. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2:374 - 384mai mare la toxicitatea inhibitorilor de calcineurin. 8. Weir MR, Ward MT, Blahut SA i colab. Long term impact of discontinued

Trecerea de pe tratament cu ciclosporin pe tratament cu reduced calcineurin inhibitorin patients with chronic allograft nephropaty. Kidney

rapamicin la pacienii nostri nu a avut efectul scontat: Int 200; 59: 15679. Kreis H, Oberbauer R, Campistol JM i colab. Long term benefits with deteriorarea funciei renale a fost semnificativ i s-a sirolimus based therapy after early cyclosporine withdrawal. J Am Soc Nephrol

produs i o cretere a proteinuriei.2004; 15:809-817

O alt problem important n tratamentul 10. Kaplan B, Schold JD, Meier - Kriesche HU. Long - term graft survival with neoral and tacrolimus: a paired kidney analysis. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 2980imunosupresor o reprezint selecia celui mai bun 11. Theruvath TP, Saidman SL, Mauiyyedi S i colab. Control of antidonor inhibitor de calcineurin. Dei face parte din aceiai clas antibodz production with tacrolimus and mycophenolate mofetil in renal allograft

de imunosupresoare, tacrolimusul pare s aib un efect recipients with chronic rejection. Transplantation 2001; 72:77.12. US Renal Data System: USRDS 2006 Annual Data Report Atlas of End mai bun asupra funciei renale. Un studiu recent al lui

10 Stage Renal Disease in the United States. National Institutes of Health. National Kaplan i colab. a artat c nu exist diferene statistic Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Bethesda MD 2006

semnificative de supravieuire a grefei renale ntre pacienii tratai cu CSA comparativ cu cei tratai cu TAC, dar cu o funcie renal la cinci ani mai bun n grupul pacienilor tratai numai cu tacrolimus. Conversia de la ciclosporin la tacrolimus se asociaz cu o reducere a toxicitii asupra grefei renale i cu mbuntirea

11profilului de risc cardiovascular . n grupul nostru se confirm datele din literatur: pacienii care au fost introdui de la nceput pe tratament cu tacrolimus au avut o funcie renal excelent, semnificativ mai bun fa de a celor tratai cu CSA i proteinurie minim. De asemenea,

Figura 18. Evoluia proteinuriei funcie de tipul de transplant fa de cei cu C2 peste 800 ng/ml (68,8 25,9 vs imunosupresie 30,4 17,2 luni). n grupul pacienilor cu C2 sub 800 ng/ml

au fost mai muli pacieni hipertensivi, s-a nregistrat o frecven mai mare a rejetului cronic dar nu a avut nici o influen asupra numrului de evenimente nregistrate n cele 2 subgrupuri (Tabel 3).

Tabel 3. Analiza difereniat a caracteristicilor clinice i a riscului de cretere a creatininei serice funcie de valoarea medie C2

Comparaia dintre grupurile tratate numai cu CSA respectiv numai cu rapamicin, utiliznd testul independent T test, a artat c nu exist diferene semnificative statistic n ceea ce privete oricare dintre cei n ciuda faptului c numrul de evenimente este similar n trei parametri urmrii. La compararea loturilor tratate cele 2 grupuri, curbele de supravieuire Kaplan Meier au numai cu CSA respectiv numai cu TAC s-a dovedit c artat c pacienii cu valoare C2 peste 800 ng/ml au o pacienii tratai cu TAC au valori semnificativ mai bune ale supravieuire mai redus n timp a grefei renale (Figura 19)creatinine serice i ale clearanceului de creatinin fa de cei tratai cu CSA, dar nu exist diferene statistic semnificative Figura 19. Curba de supravieuire Kaplan Meier funcie de n ceea ce privete proteinuria ntre cele 2 grupuri. valoarea C2 la pacienii tratai cu CSALa pacienii la care s-a practicat trecerea de pe CSA pe TAC, comparaia ntre cele 2 perioade de tratament, utiliznd testul paired sample T test, nu a artat diferene semnificative n ceea ce privete variaiile creatininei serice, a clearanceului de creatinin i respectiv a proteinuriei.La pacienii la care s-a practicat nti trecerea pe rapamicin i ulterior pe TAC, comparaia ntre primele dou etape de tratament a artat c se produce o cretere semnificativ a valorilor creatininei serice (de la 1,7 0,3 mg/dl la 1,9 0,5 mg/dl), a proteinuriei (de la 0,11 0,28 g/24h la 0,68 0,71 g/24h) i o scdere semnificativ a clearance-ului de creatinin (de la 62,3 15,2 ml/min la 55,2 15,8 ml/min) (p< 0.05 pentru toate). Compararea acelorai parametri dup efectuarea switch-ului de pe rapamicin pe tacrolimus a artat c, dei se produce o agravare a reteniei

Discuiiazotate i a proteinuriei fa de perioada de tratament cu Bilanul global, dup 7 ani de activitate a celui mai nou rapamicin, aceasta nu are semnificaie statistic.centru de transplant renal din ar, este urmtorul: n sfrsit, am analizat impactul dozei de ciclosporin asupra supravieuirea pacienilor transplantai i a donatorilor - evoluiei grefei renale pe termen lung. n literatura de 100%, supravieuirea grefei renale - 96.4 %, (2 pacieni specialitate, valoarea medie recomandat a C2 este de 800 rentori la hemodializ prin disfuncie cronic de ng/ml pentru o imunosupresie eficient cu minimum de

7 allogref, 2 decedai cu grefon funcional). Calitatea efecte adverse i nefrotoxicitate . n grupul nostru actului chirurgical a fost excelent, fr complicaii majore majoritatea pacienilor tratai cu ciclosporin au prezentat

valori ale C2 sub valoarea medie recomandat (n = 58, 63,1 intra i postoperatorii. Regimul imunosupresor asociind inhibitor de receptor de IL n 100% din cazuri, micofenolat %). Este de subliniat faptul c cei care au avut valori ale C2 2

sub 800 ng/ml au avut o durat semnificativ mai mare de la

STUDII ORIGINALE

17

M e d i c i n a I n t e r n a 2 0 0 7 ; 5 ( 5 ) - w w w . s r m i . r o

16

M e d i c i n a I n t e r n a 2 0 0 7 ; 5 ( 5 ) - w w w . s r m i . r o

de mofetil i, majoritar, ciclosporin, a fost n mod trecerea direct de pe CSA pe TAC nu are efecte negative particular eficient n prevenia rejetului acut i foarte bine asupra funciei renale: valorile creatininei serice i ale tolerat. Complicaiile infecioase nu au fost frecvente n clearanceului de creatinin nu cresc semnificativ n urma lotul nostru, exceptnd infeciile urinare a cror inciden trecerii la tratament cu TAC. n ceea ce privete trecerea de este ns n scdere n ultimii doi ani. Controlul factorilor la tratament cu rapamicin la TAC n grupul pacienilo