PUNCŢIA SPINALĂ ŞI ANALIZA LICHIDULUI CEFALORAHIDIAN

„Deoarece între 2 şi 10% dintre hemoragiile subarahnoidine nu vor fi detectate la examenul CT iniţial, realizarea puncţiei lombare este metoda cea mai la îndemnă în elucidarea diagnosticului de certitudine”Examinarea lichidulului cefalorahidian (LCR-ul) este indicată atunci când dorim să obţinem informaţii relevante asupra diagnosticului şi tratamentului unor patologii specifice. Multe urgenţe şi stări limită ale vieţii necesită o cunoaştere imediată şi de mare acurateţe a calităţii LCR-ului. Dar întotdeauna trebuie luate în considerare şi posibilele consecinţe negative ce ar putea rezulta după o puncţie lombară. De aceea, această procedură este indicată numai după un atent examen neurologic, care să analizeze necesitatea şi riscurile acestei manopere în fiecare situaţie în parte.

Indicaţii generaleÎn ultima perioadă indicaţiile pentru realizarea puncţiei spinale s-au redus odată cu introducerea procedurilor diagnostice non-invazive – cum sunt rezonanţa magnetică nucleară (RMN) sau computer tomografia (CT). Dar totuşi, câteva situaţii clinice necesită realizarea puncţiei spinale de urgenţă. Indicaţia de elecţie pentru realizarea unei puncţii spinale este suspiciunea unei infecţii a SNC, cu excepţia unui suspiciunii unui abces cerebral sau a unui proces parameningeal. Necesitatea de a diagnostica timpuriu o meningită indică realizare unei sau chiar a mai multor puncţii lombare seriate. Nici o altă metodă diagnostică nu poate înlocui această procedură pentru confirmarea şi evoluţia diagnosticului unei menigite1 .Doar prezenţa febrei nu reprezintă o condiţie pentru realizarea acestei proceduri. Dar totuşi, LCR-ul are trebui examinat pentru a evidenţia o posibilă infecţie la pacienţii cu febră de etiologie necunoscută, mai ales la acei pacienţi cu alterarea stării de conştiinţă sau la cei cu un sistem imunitar alterat, chiar şi în prezenţă lipsei iritaţiei meningeale. Sunt câteva situaţii când semnele meningeale pot lipsi: la pacienţii vârstnici, cei cu boli sistemice severe, imunocompromişi sau la cei care sunt sub tratament cu medicaţie antiinflamatoare sau antibiotice. La nou-născut, nici măcar febra nu mai reprezintă un semn de încredere; temperatura poate lipsi în contextul unei meningite. La copiii sub un an trebuie luată în considerare timpuriu suspiciunea în diagnosticul meningitei. Aproximativ 25% dintre copii cu meningită nu au rigiditate la flexia capului, dar ei prezintă alte semne ale infecţie sau chiar semnalăm prezenţa comei. O fontanelă bombată sau în tensiune este evidentă, dar şi aceasta poate lipsi la pacienţii deshidrataţi.Meningita neonatală are o incidenţă de aproximativ 25% din cazurile de sepsă. Dorim sa subliniem faptul că între 15 şi 20% din copiii cu meningită pot să aibă culturi sanguine negative 2,3.La copilul cu vârsta cuprinsă între 1 lună şi 3 ani, febra, iritabilitatea şi vărsăturile sunt cele mai comune simptome ale meningitei. Manipularea şi mobilizarea sunt dureroase pentru acest copil, care nu îşi poate găsi o poziţie confortabilă. Copilul mai mare, poate acuza cefalee. La toate vârstele pacientul se prezintă neobişnuit de bolnav, somnolent şi chiar frecvent cu afectarea senzorium-ului.

Semnele fizice sunt mult mai utile în diagnosticul meningitei la copilul mai mare de 3 ani4. Acestea includ: rigiditate occipitală, semnul Kernig, semnul Brudzinski. Apariţia unui rash cu peteşii la copilul febril ar trebui să indice suspiciunea unei menigite cu Neisseria meningitis. Iniţierea tratamentului cu agenţi antimicrobieni înainte de prezenta evaluare poate schimba simptomatologia clinică şi poate chiar modifica rezultatul examenului LCR. Copiii parţial trataţi pot apărea afebrili sau din contră cu un status al conştienţei alterat. Dar sunt şi situaţii când la pacienţii aflaţi într-un stadiu de meningită incipientă pot lipsi simptomele clasice.A doua indicaţie în realizarea puncţiei spinale este suspiciunea unei hemoragii subarahnoidiene spontane. De obicei acest diagnostic se pune pe baza examinării CT şi apoi pe baza analizării LCR-

ului. Sensitivitatea CT scade la pacienţii care se prezintă peste 24 de ore, ajungând la 76% după 48 de ore. Între 20% şi 60% dintre pacienţii cu hemoragiile subarahnoidiene de etiologie anevrismală vor prezenta o cefalee descrisă ca o „lovitură de trăznet” apreciată ca semn „santinelă sau de atenţionare”. Acest semn constă dintr-o cefalee neobişnuită cu debut brusc, care poate fi fără rigiditate occipitală, cauzată de o „sângerare minoră”, dar care poate anticipa o „ruptură majoră” înainte cu o perioadă estimată între 10 şi 320 de zile.5,6 Tratamentul chirurgical înainte de o hemoragie majoră este scopul unui diagnostic timpuriu. Frecvent după o astfel de sângerare minoră definită anterior ca „sângerare de atenţionare”, examenul CT poate fi negativ, astfel intrând în discuţie rolul diagnostic al puncţiei lombare. Migrena sau cefaleea „vasculară” sunt diagnostice frecvente, din păcate eronate, la pacienţii cu hemoragie subarahnoidiană la care examenul CT este iniţial negativ.

Cel mai frecvent tabloul clinic al hemoragiei subarahnoidiene descrie o cefalee cu debut brusc, severă, cumplită. Pacienţii, de obicei, îşi amintesc exact momentul la care cefaleea a debutat. Localizarea ei este variabilă şi nu are relevanţă în topografia anatomică a hemoragiei. Greaţa, vărsăturile, senzaţia de leşin sunt simptomele cele mai întâlnite iar aproximativ o treime dintre pacienţi îşi pierd cunoştinţa în momentul debutului. Iritabilitatea sau anxietatea apărută brusc mai poate însoţi simptomatologia de bază. Semnele meningeale sunt de obicei prezente la examinarea iniţială şi chiar se intensifică în următoarele 2 – 3 zile şi corespunde cu pătrunderea sângelui în LCR. În prima săptămână, pacienţii se mai pot prezenta febrili, reflectând o meningită chimică.7 Eşuarea în detectarea radiologică a prezenţei sângelui la un pacient conştient poate fi datorat faptului unei hemoragii mici. Dacă un pacient este văzut după câteva zile de la debutul hemoragiei, sângele poate apărea ca izodens cu creierul, astfel fiind aproape imposibil de detectat la examinarea CT. Şi în acest caz subliniem rolul puncţiei lombare pentru un diagnostic de acurateţe. Deoarece, între 2 şi 10% dintre hemoragiile subarahnoidine scapă la examenul CT iniţial, realizarea puncţiei lombare este metoda cea mai la îndemnă în elucidarea diagnosticului de certitudine.Teoretic, o hemoragie mică poate avea nevoie de câteva ore să ajungă în regiunea lombară. Astfel, este posibil ca la un astfel de pacient LCR-ul să fie negativ dacă este examinat imediat după debut. Într-un asemenea caz este indicată repetarea puncţiei lombare.Dacă tabloul clinic neurologic arată semne de focar, trebuie suspectat un hematom intracranian, astfel puncţia lombară este contraindicată până când examenul CT (sau arteriografia) stabileşte natura acestei leziuni.Indicaţii ale puncţiei lombare cu scop terapeutic mai sunt la pacientul cu hipertensiune intracraniană benignă sau idiopatică (unii autori definind-o ca pseudotumoră cerebrală). Acest pacient are o hipertensiune intracraniană (HIC) de cauză necunoscută însoţită adesea de cefalee şi edem papilar. Această cefalee este accentuată de manevrele care cresc HIC, ca de exemplu: manevra Valsalva, poziţia ghemuit, aplecată sau tusea.Alte indicaţii ale puncţiei lombare şi analizei LCR mai puţin practicate ca urgente includ: evaluarea sifilisului SNC, convulsii neexplicate, instilarea de medicaţie chimioterapică sau agenţi de contrast, evaluarea unei posibile demielinizări sau procese inflamatorii a SNC. Meningita carcinomatoasă sau suspiciunea unei compresii medulare de cauză metastatică poate solicita o puncţie spinală pentru realizarea mielografiei sau examenului LCR. Disponibilitatea unei RMN, poate fi în schimb, o alternativă mai potrivită pentru identificarea mielopatiilor compresive.Contraindicaţii ale puncţiei spinaleContraindicaţie absolută este prezenţa infecţiei în zona de puncţie. Ca şi contraindicaţii relative: HIC crescută datorată unui proces expansiv; semne ale deficitului motor (hemipareza); diferite hernieri intracerebrale cum ar putea fi hernia transtentorială care duce la creşterea HIC (pareza unilaterală a celui de-al 3-lea nerv cranian care poate fi însoţită de alterarea sensoriului). În astfel de situaţii presiunea deja crescută exercitată transtentorial sau asupra cerebelului poate fi precipitată şi agravată de puncţia spinală. Reducerea bruscă a presiunii în canalul medular poate induce: stare stupuroasă, convulsii, stopul cardiorespirator şi chiar moartea subită.Riscul de herniere este posibil la pacienţii cu abces intracerebral.8,9 Abcesul cerebral se manifestă cel mai adesea sub forma unei leziuni intracraniene expansive prin: cefalee, manifestări mentale, semne neurologice de focar şi mai puţin sub forma unui proces infecţios cu semne ale iritaţiei meningeale. În

75% din cazuri, este evidentă sursa primară a unei supuraţii cronice. Ţesutul ischemic cerebral poate dezvolta un abces cerebral datorită perfuziei sanguine compromise.10 În astfel de cazuri LCR-ul este cel mai adesea anormal (presiune crescută, prezenţa leucocitelor în număr mare, concentraţie de proteine crescută) şi în aceste situaţii puncţia spinală este o contraindicaţie relativă. Prezenţa unei hernieri intracerebrale reduce mult supravieţuirea pacientului, după cum au arătat Samson şi Clark într-un studiu recent.9

Abcesul cerebral se poate rupe spontan în sistemul ventricular ducând la ventriculită şi meningită. Dacă contextul clinic ridică suspiciunea unui abces cerebral, examenul CT de urgenţă poate pune rapid diagnosticul şi localiza leziunea.11 Datorită faptului că abcesul cerebral pe CT poate fi uşor confundat cu leziuni neoplazice sau vasculare, ducând la rezultate false după astfel de investigaţii imagistice.12Puncţia lombară poate traumatiza vasele durei sau arahnoidei, astfel generând o hemoragie minoră în LCR. Acest fapt este în general fără consecinţe semnificative. Dar totuşi, în ultima vreme a crescut numărul de pacienţi cu hemofilie şi infectaţi HIV care ar putea necesita efectuarea în anumite situaţii certe a puncţiei spinale. Astfel poate apărea incidenţa hematomului epidural. Printre pacienţii cu risc se numără: cei cu tulburări de coagulare, cei sub tratament anticoagulant, cei imunosuprimaţi sau cei trombocitopenici. În caz de trombocitopenie severă, este recomandată administrarea de trombocite înainte de efectuarea procedurii. Hematomul subdural după puncţia lombară are o incidenţă mult mai scăzută decât hematomul epidural.13,14Dacă un pacient este anticoagulat sau suferă de o coagulopatie, în situaţia în care puncţia este absolut necesară, aceasta va trebui realizată de clinicieni experimentaţi, pentru o cât mai mică traumatizare a durei. Ulterior, pacientul trebuie supravegheat îndeaproape. Ar trebuie să suspectăm complicaţii ale puncţiei spinale dacă apar simptome ca: durere cu caracter progresiv (la locul puncţiei), deficit motor sau senzorial, incontinenţă sfincteriană.Este de asemenea recomandată administrarea de factori de coagulare la pacientul hemofilic şi normalizarea timpului de protrombină prin perfuzarea cu plasmă proaspătă congelată la pacientul anticoagulat dacă situaţia clinică ne permite o temporizare a puncţiei spinale.Dacă anamneza şi examenul clinic obiectiv ne conduc spre un posibil diagnostic diferenţial de afecţiune ce necesită tratament urgent cum ar fi: meningita sau hemoragia subarahnoidiană, clinicianul poate decide realizarea unei astfel de manopere invazive după o analiză atentă a întregului tablou clinic. În toate situaţiile trebuie puse în balanţă atât riscurile cât şi beneficiile. Este puţin probabil ca această manoperă să aducă beneficii suplimentare la pacienţii cu neoplazii, hematom cranian, abces cerebral, traumatism cranian sau AVC ischemic.

Echipamentul şi tehnica manopereiPuncţia rahidiană poate fi realizată numai într-un spaţiu corespunzător unde trebuie sa fie disponibile facilităţi de monitorizare a pacientului, un echipament complet de management al căilor aeriene şi de suport vital avansat. Înaintea poziţionării pacientului trebuie pregătit tot echipamentul necesar pentru accesul spinal şi anume: câmpuri sterile, soluţii de dezinfecţie a tegumentului, comprese sterile, ace spinale de diferite mărimi, soluţie anestezică locală destinată anesteziei tegumentului – pregătită în

seringă uşor identificabilă. Pregătirea acestui echipament din timp va micşora perioada alocată pentru realizarea puncţiei subarahnoidiene şi va conferi în plus confort atât pacientului cât şi medicului.

Unii clinicieni preferă utilizarea acului Sprotte sau Whitacre considerate „atraumatice” deoarece minimalizează afectarea durei în timpul trecerii spre spaţiul subarahnoidian. Acestea sunt ace prevăzute cu mandren şi orificiul de scurgere a lichidului situat lateral. Teoretic, sunt astfel considerate „atraumatice” deoarece produc mai mult o separare a fibrelor durei decât tăierea lor.În ultima vreme sunt disponibile truse complet echipate de diverşi producători pentru accesul spinal, dar recomandăm practicianului ca întotdeauna să aibă la îndemână rezerve (de exemplu: ace de diferite dimensiuni, mânuşi sterile, etc.), tocmai pentru a minimaliza întreruperile în realizarea acestei manopere.

Acele de puncţie Acele de puncţie rahidiană sunt denumite şi uşor de recunoscut după disaign-ul vârfului lor. Acele “Whitacre” şi “Sprotte” au vârful asemănător vârfului de creion şi orificiul pe marginea axului. Acele “Green” şi “Quincke” au un vârf oblic în unghi cu marginile tăioase. Acele în “vârf de creion” solicită mai multă forţă pentru realizarea puncţiei decât acele cu vârf oblic tăios dar oferă un “simţ tactil” mai bun al diferitelor ţesuturi întâlnite pe măsura inserării lor. În plus s-a demonstrat că acele cu vârf în unghi tăios suferă o uşoară deviere din traiectul lor pe măsură ce avansează prin ţesuturi, în timp ce acele în “vârf de creion” nu au această problemă.Diametrul extern al acelor este utilizat în determinarea mărimii lor utilizând unitatea de măsură “gauge”. O mărime mai mare înseamnă un diametru mai mic al acului spinal şi este ştiut faptul că acele cu diametrul mai mic au o incidenţă mai mică a cefaleei postpuncţionale, dar au inconvenientul că pot suferi mai uşor devierea decât acele de mărime mai mare. Mărimile acelor spinale cele mai des folosite sunt cuprinse între 20 şi 29 de gauge. Ace cu un diametru mai mic de 22 de gauge pot fi mai uşor inserate dacă se utilizează un ac introducător (adică un ac scurt cu un diametru suficient de mare care să permită accesul acului spinal prin el – acest ac introducător va avansa doar parţial pe traiectul accesului spinal, ajungând cel mult până în ligamentul interspinos). Acesta are rolul de a preveni devierea acului spinal sau chiar îndoirea sa pe parcursul avansării prin ligamentul interspinos. Acele cu acelaşi diametru exterior pot avea un diametru interior diferit. Acele spinale au un mandren adaptat la dimensiunile lor. Rolul mandrenului este de a preveni ca acul să fie astupat cu piele sau grăsime şi chiar mai important previne transferul de piele în spaţiul subarahnoidian sau epidural, unde pielea ar putea creşte şi dezvolta tumori dermoide.Tehnica puncţiei spinaleDeşi, în aparenţă, puncţia spinală necesită o tehnică simplă, este necesar să subliniem că cel care efectuează această procedură trebuie să aibă cunoştinţe profunde de anatomie vertebro-medulară. De asemenea, trebuie să respecte strict regulile de sterilitate a manoperei şi materialul, cum se manipulează acesta, să verifice etanşeitatea seringilor, permeabilitatea acelor, să nu utilizeze echipament improvizat. Nu este admis nici cel mai mic compromis în ceea ce priveşte sterilitatea.Se face un examen complet al pacientului (general şi al coloanei vertebrale). Acest examen clinic trebuie să deceleze eventualele contraindicaţii generale (hipovolemia, tratament cu anticoagulante, boli ale SNC, boli sistemice avansate etc.) şi locale, ca: deformaţii ale coloanei, infecţii locale. Se explică pe scurt pacientului ce i se va face.Se tinde către o premedicaţie simplă, fără analgezice centrale, care nu au justificare. Se pot utiliza barbiturice, antihistaminice, hipnotice. Deseori, se administrează midazolam 0,05-0,075 mg/kg iv.15 Nu este nevoie de atropină de rutină, dar aceasta se va injecta la nevoie (conform protocolului de bradiaritmie). Cei mai mulţi pacienţi vor prezenta o frică de puncţia spinală, dar explicarea procedurii şi a fiecărui pas în realizarea acesteia va reduce mult anxietatea pacientului şi va ajuta clinicianul. Nu trebuie omis din anamneză antecedente de alergii la anestezice locale sau soluţii antiseptice. Unii autori recomandă solicitarea în scris a consimţământului pacientului de ori de câte ori este posibil.Puncţia lombară poate fi realizată atât cu pacientul în poziţie şezândă cât şi cu pacientul în decubit lateral. Subliniem faptul acordării unei atenţii deosebite la poziţionarea pacientului pentru reuşita unei puncţii rahidiene. O poziţionare incorectă ar putea să facă ca o procedură, de altfel, uşoară să fie o provocare atât pentru clinician cât şi pentru pacient. Acele spinale sunt mai uşor de inserat în poziţia de decubit lateral. În general, aceasta este mai indicată la pacienţii obezi pentru că este mai uşor de identificat linia mediană – interspinoasă.

Reacţiile vegetative cardiovasculare, care pot să apară în momentul puncţiei sunt mai uşor stăpânite, în cazul în care pacientul este aşezat în decubit lateral. Este de preferat poziţionarea pacientului pe un suprafaţă relativ dură.

Pacientul se aşează comod pe pat/masă, cu o pernă sub cap (precauţie mai ales la bătrâni, la care coloana cervicală are mai multe şanse de a fi rigidă), cu spatele puternic curbat (cifoză dorsolombară), pentru a uşura identificarea apofizelor spinoase şi a accentuarea spaţiul dintre ele. Unii pacienţi execută dificil această manevră (cei cu presiunea abdominala crescută prin tumori, sarcină, obezitate). Un ajutor asistă pacientul pentru în menţinerea unei poziţii corecte.Realizarea unei convexităţi dorsolombare cu retragerea genunchilor la piept produce alungirea spaţiului interspinos, creşterea spaţiului interlaminar dintre 2 vertebre şi, după unele date, ascensiunea măduvei cu 1 segment (de la L2 la Ll) reducând şi mai mult riscul de lezare traumatică. Realizarea puncţiei lombare se poate face sub L2-3, cu cât o realizam mai distal este cu atât mai sigur. Putem accesa spaţiile intervertebrale L3-4, L4-5 sau L5-S1. Flexia capului nu ne va ajuta prea mult, cu atât mai mult cu cât va genera un disconfort pacientului.Ca şi regulă de control a infecţiilor iatrogene în timpul puncţiei lombare este obligatorie doar folosirea mănuşilor sterile, alte măsuri ca de exemplu masca sau halatul steril sunt controversate.1 Clinicianul va dezinfecta spatele pacientului folosind soluţii pe bază de betadină, aplicând mişcări în sens circular. Circumferinţa zonei dezinfectate trebuie să crească progresiv cu mişcarea.Este chiar recomandată o uşoară fricţiune menită de a înlătura celulele moarte din stratul cornos. Pacientul trebuie informat ca soluţia de dezinfecţie s-ar putea să fie rece. Aşteptăm uscarea tegumentului, soluţia în exces se poate şterge cu comprese sterile.Acoperirea pacientul cu câmpuri sterile, fenestrate, după aseptizarea tegumentelor este controversată şi aceasta, deoarece aceste câmpuri pot aluneca (risc de contaminare) sau pot face dificilă observarea reperelor osoase (de exemplu creasta

iliacă) Puncţia spinală se face pe cale mediană (interlaminară) sau paramediană. Se identifică creasta iliacă: o linie care uneşte aceste repere corespunde spaţiului L4-5. Puncţia deasupra acestei linii corespunde spaţiului L3-4. Puncţia în zona lombară este uşurată de faptul că apofizele spinoase sunt mai puţin oblice decât în alte zone.

Pe cale mediană sau laterală, puncţia se face întotdeauna mai jos de L2 pentru a evita riscul de lezare a măduvei. Distanţa tegumente – dura mater este de 4-5 cm. Se reperează prin palpare spaţiul interspinos L3-4. La acest nivel, acul trece printre ramurile cozii de cal. Straturile străbătute sunt următoarele: tegumente, ţesut subcutanat, ligamentul supraspinos, ligamentul interspinos, ligamentul galben, spaţiul extradural şi dura mater. Pe cale laterală, sunt străbătute următoarele straturi: tegumente, ţesut subcutanat, aponevroza lombară, muşchii lombari, ligamentul galben, spaţiul peridural, dura mater. Lipsesc ligamentul supraspinos şi interspinos.Spaţiul între vertebrele lombare este relativ larg, însă în regiunea toracică datorită conformaţiei oblice a apofizelor spinoase, aici accesul fiind mai dificil. La adult, măduva spinării se termină la nivelul L1, dar excepţional poate ajunge şi la nivelul corpului vertebrei L2. Astfel, la adulţi şi copii mai mari este recomandată realizarea puncţiei începând cu spaţiul intervertebral L2-L3 până la L5-S1.Pe parcursul dezvoltării embriologice, creşterea măduvei spinării nu ţine pasul cu canalul medular. La naştere, măduva spinării se termină la nivelul vertebrei L3. Astfel, la copiii mici se recomandă accesul spinal la nivelele spaţiilor L4-L5 sau L5-S1. Spaţiul subarahnoidian se întinde până la nivelul vertebrei S2.Identificarea acestor repere anatomice este recomandată să se efectueze înainte de aseptizarea zonei.Anestezierea locală cu lidocaină 1% vizează pielea şi ţesutul subcutanat profund până la ligamentul interspinos. Aceasta va reduce mult disconfortul manoperei. Unii autori recomandă efectuarea unui mic bloc al procesului spinos, de-o parte şi de alta, ce vizează nervii spinali ai ligamentului interspinos şi musculaturii locale.15

Pentru realizarea puncţiei spinale recomandăm acul de 20 Ga la adulţi şi 22 Ga la copii, acestea sunt suficient de rigide ca să realizeze manopera dar şi cu minimă afectare a durei. Pacientului i se va solicita să raporteze orice durere şi va fi informat că va resimţi o senzaţie tactilă sau de presiune în zona de puncţie.Acul va aborda pielea pe linie mediană, paralelă cu patul. Mâna stângă se sprijină pe spatele pacientului şi dirijează în acelaşi timp acul, care este ţinut între police şi indice. Cu mâna dreaptă, se avansează lent acul, fără grabă, atraumatic.

“Acul ţinut între degetele mâinii stângi, ca să nu se îndoaie, este îndreptat şi împins cu degetele mâinii

drepte. Se simte foarte bine când acul degajat din spaţiul interspinos pătrunde în canalul rahidian. Mai împins apoi câţiva mm, acul pătrunde dura mater. Atunci, foarte adesea, mâna simte o impresie caracteristică de foaie de pergament înţepată şi uneori chiar se percepe un fin zgomot” (E. Juvara, 1929).Direcţia acului va fi cu vârful uşor cranial (aprox. 15-20°), paralel deci cu orientarea apofizelor spinoase din zona lombară.La circa 3,5-4 cm de la tegumente, se scoate mandrinul şi se înaintează milimetru cu milimetru pentru a observa primele picături de LCR. Acestea trebuie să se scurgă în ritm crescând, liber, iar LCR normal trebuie să fie transparent. Cei mai experimentaţi pot decela momentul când vârful acului trece prin dură, ca o uşoară senzaţie de trecere prin rezistenţă. Odată cu puncţia durei, se perforează şi arahnoida.

Ritmul de scurgere al LCR trebuie să fie liber, nestânjenit. Dacă există dubiu, se roteşte acul (nu se avansează) pentru a se da o poziţie cât mai corectă bizoului în spaţiul subarahnoidian.Dacă pe parcursul inserării acului întâlnim o suprafaţă osoasă, retragem parţial acul sub piele pentru o nouă repoziţionare a traiectului. În acest caz este premisă o uşoară reangulare cu accentuarea unghiului cefalic, ceea ce va evita interceptarea apofizei spinoase inferioare.În mod normal dura mater penetrată după ce acul a avansat cam aproximativ ½ sau ¾ din lungime. La pacienţii obezi s-ar putea ca sa fie necesară inserarea acului întreg pentru penetrarea spaţiului subarhnoidian.

În acest moment se poate opta pentru ataşarea unui manometru la acul de puncţie spinală pentru măsurarea presiunii LCR-ului. Pentru acurateţea valorilor presionale pacientul trebuie să fie în decubit lateral şi să fie relaxat pe durata citirii manometrului. Există pe piaţă diferite piese intermediare cu mai multe căi şi conectoare care permit atât ataşarea manometrului dar şi accesul pentru colectarea de lichid.Poziţia picioarelor nu înfluenţează presiunea LCR-ului.16 Sunt observate variaţii mici în presiunea lichidului ce ţine de fazele respiraţiei şi pulsaţiile arteriale. Acest fapt poate constitui o dovadă a prezenţei acului în spaţiul subarahnoidian. Dacă acul este plasat într-un filet nervos sau parţial în spaţiul subarahnoidian, presiunea înregistrată pe manometru va fi mică iar fazele respiratorii nu vor fi decelabile. Soluţia este o uşoară rotaţie a acului. După colectarea LCR-ului necesar se va retrage acul spinal iar la locul de puncţie se va aplica o compresă sterilă.În ultima perioadă pe piaţă au apărut kituri dedicate colectării LCR-ului, cele mai multe conţinând 4 recipiente. Un recipient este pentru determinarea conţinutului în proteine şi glucoză dar şi pentru studierea electroforezei. Un al doilea recipient va evalua lichidul din punct de vedere microbiologic şi citologic. Al treilea recipient este rezervat pentru numărul de celule dar şi pentru teste serologice, de exemplu pentru sifilis. Dacă LCR-ul se prezintă hemoragic, numărarea celulelor se va face atât din recipientul 1 cât şi 3, aceasta va putea clarifica dacă puncţia spinală a fost traumatică. Recipientul 4 poate fi stocat la rece pentru eventuale alte teste de laborator.Puncţiile spinale care pot genera traumatisme minore structurilor din zona spaţiului subarahnoidian sunt frecvente, dar clinic fără consecinţe deosebite. Acest fapt poate fi minimalizat printr-o acurateţe a tehnicii şi o poziţie corectă a pacientului. Un plex venos înconjoară măduva precum un inel, aceste vene pot fi interceptate uşor cu acul mai ales când se avansează prea mult ventral sau având o

direcţie laterală. Dacă rezultatul puncţiei va fi apariţia sângelui şi dacă acesta nu se limpezeşte, procedura va trebui repetată la un nivel mai sus cu un ac nou. O astfel de puncţie traumatică nu va constitui o problemă deosebită pentru pacientul cu coagulare normală. Dar totuşi se recomandă observarea îndeaproape pentru eventualele semne ale sindromului de compresie medulară pe parcursul a câtorva ore după procedură.Calea laterală. Puncţia pe linie laterală are 2 variante.Se puncţionează la distanţă de cea 1,2-1,5 cm de linia mediană şi în unghi de 20-25° faţă de linia mediană. Pe această cale, prima rezistenţă întâlnită este ligamentul galben.Se puncţionează la 3-4 cm de linia mediană, cu vârful acului dirijat medial către procesul transversal al vertebrei lombare. După ce acul se opreşte de prima rezistenţă osoasă, acesta se retrage puţin şi apoi, se avansează în unghi de 30° în sens cranial şi medial. In ambele variante, nu este necesară o flexie exagerată a coloanei vertebrale şi nici dirijarea cranială a acului.

Complicaţii ale puncţiei spinaleCefaleea post-puncţieAu fost raportate o serie de posibile complicaţii după puncţia lombară. Cefaleea post-puncţie, este pe departe cea mai des întâlnită, studii raportând o incidenţă între 5 şi 40%. 17,18,19 Acest sindrom debutează în primele 48 de ore după realizarea procedurii şi durează în medie 1-2 zile şi extrem de rar mai mult, până la 14 zile. Literatura de specialitate a descris cazuri excepţionale cu durată de luni de zile. Aceasta, de obicei, debutează la câteva minute după ce pacientul se ridică şi caracteristic este faptul ca cedează imediat ce pacientul trece în clinostatism. Cefaleea poate fi moderată către severă, de obicei occipitală şi cervicală, dar se poate întinde la întreg craniul şi chiar poate iradia către umeri. Excepţional se mai pot întâlni simptome care însoţesc cefalee cum ar fi: greţurile, vărsăturile, vertijul, vedere înţeţoşată, tinitus sau rigiditate cervicală. Acest sindrom se explică pe baza scurgerii de LCR prin orificiul de puncţie. Rezultatul va fi o reducere a volumului de LCR sub cisterna magna şi o coborâre a creierului care va tensiona anumite structuri cum ar fi meningele sau vasele cerebrale. Vasodilataţia cerebrală post-puncţie pare a fi un alt posibil mecanism care ar explica cefaleea. În poziţia culcată, remisia acestui simptom se explică prin deplasarea cefalică a greutăţii creierului. Scurgerea de LCR prin orificiul de puncţie a fost confirmată în intervenţiile neurochirurgicale şi cel puţin un studiu mielografic folosind radioizotopi.20,21 Incidenţa cefaleei post-puncţie spinală este mai mică în situaţia utilizării unor ace mici.Fishman şi Lin au demonstrat că incidenţa cefaleei este mai mare la pacienţii tineri decât la pacienţii vârstnici, mai frecventă la femei şi la cei cu antecedente de cefalee. S-au studiat influenţa unor factori cum ar fi: factorii psihologici, cantitatea şi rapiditatea în colectarea LCR-ului, poziţia de clinostatism după procedură, externarea timpurie, hidratarea după realizarea puncţiei sau poziţia pe perioada manevrei. Toate acestea s-au dovedit a nu avea nici un rol în incidenţa cefaleei, dezamorsând câteva mituri clasice.22 Câteva studii sugerează o incidenţă mai scăzută printr-un abord lateral, argumentând cum că orificiul din dura mater şi arahnoidă nu se suprapun, reducând astfel cantitatea de LCR pierdut.Influenţa mobilizării şi a activităţii fizice în agravarea sau remisia cefaleei post- puncţie a fost studiată, dar cu rezultate contradictorii.23 Într-un studiu recent pe 1094 de pacienţi, Brocker a demonstrat o reducere a incidenţei cefaleei de la 36,5% la 0,5% dacă pacienţii sunt culcaţi în poziţie ventrală şi nu dorsală, timp de 3 ore după procedură. Pentru puncţia spinală a folosit un ac de 18 Ga. El a concluzionat că poziţia de decubit ventral induce o hiperextensie a coloanei vertebrale şi astfel o întrerupere a suprapunerii orificiilor de puncţie din dura mater şi arahnoidă, cu diminuarea cantităţii de lichid pierdută. Alte studii au eşuat să demonstreze o reducere în durata, severitate şi incidenţa cefaleei chiar şi după 24 de ore de repaus la pat după realizarea puncţiei lombare. Interesant este rezultatul studiului lui Vilming care a notat o uşoară scădere în incidenţa cefaleei post-puncţie la pacienţii care şi-au reluat imediat mobilizarea.

În ultima vreme s-au derulat şi publicat multe studii care au comentat incidenţa şi severitatea cefaleei post puncţie în funcţie de orientarea bizoului acului spinal24 dar şi tipul şi mărimea lui.25 În ceea ce priveşte, orientarea bizoului s-a demonstrat că incidenţa cefaleei post-puncţie este mai mică când

bizoul este paralel cu axul longitudinal al coloanei. Acest fapt s-a argument că astfel orientat bizoul va produce doar o separare a fibrelor durei mater şi mai puţin o tăiere a acestora, cu rezultatul unui orificiu mai mic şi în consecinţă o pierdere mai redusă de LCR. Interesantă şi această concluzie, deoarece, este ştiut faptul că fibrele durei mater nu sunt dispuse longitudinal ci la întâmplare.26 Dar chiar şi cu această orientare randomizată a fibrelor se explică faptul că un orificiu cu axul longitudinal se va închide mai repede decât unul cu axul orizontal prin reaşezarea mai bună a fibrelor durei în decursul mobilizării coloanei vertebrale.Există disponibile două tipuri de ace spinale: unele care taie iar alte care nu taie, cum sunt cele în „vârf de creion” (Sprotte şi Whitacre). Acele care nu taie au fost raportate ca având o mai mică incidenţă a cefaleei post puncţie. Acest lucru se poate datora faptului că ele mai de grabă separă fibrele durei decât să le taie. S-a spus, că orificiul rezultat în urma utilizării acelor care nu taie este mai mic; dar s-ar putea să nu fie chiar aşa. Ultimele studii au scos în evidenţă o caracteristică care face diferenţa; şi anume că acele care taie produc o incizie lineară în timp ce acele care nu taie produc o deschidere crestată cu margini neregulate.27 Această deschidere crestată produce un răspuns inflamator intens, rezultând un edem local care face ca orificiul să se închidă mai repede.Pentru tratamentul cefaleei post-puncţie sunt recomandate o serie de medicamente cum ar fi: barbituricele, codeina, neostigmina, diphenhydramina (Benadryl), amfetamina sulfat, efedrina, sulfatul de magneziu dar şi perfuzia cu lichide (ser fiziologic sau Ringer lactat) sau vitaminele.18,19 Într-un studiu dublu orb, Sechzer şi Abel28 au demonstrat că sodium bezoatul de cafeină (500 mg în 2 ml ser fiziologic bolus) este eficientă la 75% din cazuri. Restul vor răspunde la o doză adiţională ce se poate repeta după 1-2 ore. Alţi clinicieni preferă administrarea dozei de 500 mg de sodiu benzoat de cafeină prin perfuzie lentă (o oră) într-un litru de soluţie salină.29 Acest tratament este contraindicat la pacienţii cu risc de toxicitate la xantine (ca de exemplu nivele serice supraterapeutice de teofilină sau la cei cu antecedente de aritmii cardiace). De asemenea, s-a mai dovedit ca eficientă administrarea de miofilin, 5-6 mg/kg iv în 20 min. În caz de cefalee severă şi prelungită, plasarea unui „petic de sânge epidural” poate fi o soluţie extrem de eficientă.30 O puncţie epidurală este realizată la nivelul puncţiei lombare anterioare. Tehnica care utilizează pierderea rezistenţei utilizând soluţie salină este indicată pentru localizarea spaţiului epidural.31 Între 10 şi 20 ml de sânge autolog vor fi injectat lent (1-2 ml la fiecare 10 sec.) în spaţiul epidural la locul de puncţie al durei. Această manevră încetinită sau chiar temporizată dacă apar dureri de spate sau parestezii. Pacientul va fi menţinut în clinostatism pentru următoarea oră. Încetarea cefaleei va fi înregistrată cam la 20-30 min. după această procedură. Totuşi, peticul epidural este puţin probabil să mai fie eficient dacă au trecut mai mult de 2 săptămâni de la puncţia lombară. Contracararea cefaleei prin acest petic epidural se explică prin faptul că se formează un cheag gelatinos care va opri scurgerea de LCR. Eşuarea acestei metode (în 15-20%) s-ar putea explica printr-o incorectă plasare a acului în spaţiul epidural, înjectarea unei cantităţi insuficiente de sânge sau chiar un diagnostic incorect al cauzei cefaleei. De cele mai multe ori, reluarea procedurii poate fi eficientă.Nici această metodă în sine de tratare a cefaleei post puncţie nu este lipsită de riscuri şi complicaţii: dureri de spate (15%), parestezii, radiculalgii, hematom subdural, arahnoidită adezivă şi meningită bacteriană.30 Din acest motiv se recomandă această procedură doar când cefalea este refractară la tratamentul conservator şi realizabilă numai de către clinicieni experimentaţi.

InfecţiaPuncţia spinală este absolut contraindicată când sunt semne de infecţie locală (celulită, furuncul sau abces epidural) din cauza pericolului inducerii unei meningite.Mai multe studii de laborator şi investigaţii clinice au examinat relaţia dintre realizarea puncţiei lombare în bacteriemie şi posbilitatea dezvoltării ulterioare a unei meningite.31,32 O concentraţie mare de bacterii în sânge în momentul puncţiei spinale se poate asocia cu apariţia meningitei. Meningita ar putea fi explicată ca o coincidenţă („meningită spontană”) sau apărută în urma penetrării sângelui conţinând bacterii în spaţiul subarahnoidian după puncţia lombară. Eng şi Seligman33 au raportat că 14% din cele 165 de cazuri de bacteriemie cauzată de Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningiitidis au prezentat evidenţe de meningită în momentul puncţiei lombare. Aceştea argumentează că nu se poate diferenţia prea uşor meningita spontană de meningita indusă

de puncţia lombară ştiind abilitatea bacteriilor de a invada spontan meningele. Oricum, sunt cazuri rare când o meningită poate fi indusă prin însuşi puncţia spinală.Un studiu interesant este cel a lui Teele şi colaboratorii 32 care a raportat că 7 din cei 46 de copii au dezvoltat meningită după o puncţie lombară normală în prezenţa bacteriemiei cu S. penumoniae, H. influenzae şi N. meningitidis dar cu evoluţie bună în toate cazurile. Concluzia acestui studiu a fost că meningita indusă de puncţia lombară a apărut la copii mai mici de 1 an care nu au primit antibiotice la momentul culturii iniţiale. Ei recomandă începerea antibioterapiei empirice pentru bacteremie chiar în prezenţa LCR negativ, în special la copii sub 1 an când este prezentă febra şi leucocitoza.Alte studii sugerează că incidenţa meningitei la copiii cu bacteriemie este asociată cu virulenţa şi tropismul pentru meninge ale unor bacterii şi mai puţin cu realizarea puncţiei lombare. Suspiciunea unei bacteriemii nu este o contraindicaţie pentru puncţia spinală; întârzierea în diagnosticul de certitudine este mult mai serios luată în considerare decât riscul inducerii unei meningite prin procedura în sine.34Sindromul de herniere după puncţia lombarăPuncţia lombară este extrem de utilă în confirmarea meningitei şi hemoragiei subarahnoidiene. În general, când pacientul are simptomatologia unei meningite bacteriene, puncţia lombară este realizată chiar în absenţa unui examen CT de craniu. Unii autori chiar au afirmat că puncţia lombară ar putea fi cea mai bună procedură în diagnosticul hemoragiei subarahnoidiene, aceasta reducând necesitatea pentru examenul CT la anumiţi pacienţi cu risc scăzut care prezintă cefalee severă cu instalare bruscă.35La pacienţi cu suspiciunea unor formaţiuni intracraniene, este recomandat examenul CT înaintea puncţiei lombare. Momentul optim al iniţierii terapiei antibiotice este după prelevarea sângelui pentru hemoculturi şi înaintea examenului CT, când meningita este inclusă în diagnosticul diferenţial.În contextul oricărei formaţiuni expansive supratentoriale, poate exista un gradient mare de presiune între compartimentul cranian şi lombar. Când volumul cerebral este crescut datorită unei formaţiuni expansive sau a edemului cerebral, se poate produce o deplasare rostrocaudală după o puncţie lombară, cu condiţia ca cutia craniană să fie intactă. Scăzând presiunea din interiorul canalului spinal, practic prin evacuarea şi pierderea de LCR se creează acest gradient de presiune între compartimentul cranian şi spinal, teoretic aceasta fiind cauza hernierii prin foramen magnum şi transtenctorial. Frecvenţa cu care o puncţie lombară cauzează sau chiar accelerează o herniere transtenctorială este necunoscută, deoarece un pacient într-un stadiu avansat al bolii poate dezvolta o herniere spontană fără a fi indusă de procedura puncţiei spinale. Duffy a publicat un studiu pe 30 de pacienţi internaţi într-un serviciu de neurochirurgie cu hernierea post puncţie lombară; una din concluziile studiului a fost că această complicaţie a survenit în primele 12 ore după procedură.36 Jumătate din aceşti pacienţi şi-au pierdut cunoştinţa imediat după puncţie. La jumatate din aceşti pacienţi presiunea lombară a fost normală şi doar 1/3 au avut edem retinian la evaluare.Odată cu creşterea disponibilităţii examinării CT, pacienţii cu risc de herniere vor putea fii evaluaţi iniţial astfel, cu evitarea realizării puncţiei lombare ca primă metodă de diagnostic. Literatura de specialitate, atât cea din era pre cât şi post CT prezintă riscul de herniere cuprins între 2 şi 3%.37Horowitz54 a raportat herniere la 18 din 302 copii cu meningită bacteriană, toţi prezentând o deteriorare a stării generale după 8 ore de la puncţia spinală. Pacienţii cu meningită care prezintă semne neurologice pot avea coexistent un abces cerebral sau infarct cerebral rezultat în urma trombozei venoase sau arteriale. Hidrocefalia obstructivă sau edemul cerebral pot fii complicaţii ale meningitei, cu creşterea secundară a PIC.O examinare neurologică atentă trebuie să fie făcută înainte de toate puncţiile spinale. Când există simptome ale cefaleei cu manifestări mentale progresive şi semne neurologice de focar, puncţia spinală nu va fi realizată ca procedură diagnostică iniţială. Un studiu realizat de Gopal38 a identificat trei factori predictori semnificativi statistic pentru prezenţa proceselor expansive intracraniene: edemul papilar, semne neurologice de focar şi alterarea stării de conştiinţă.

Caracteristici clinice care sunt asociate cu rezultate anormale la examnul CT cranian la adulţii cu

suspiciunea de meningită

Vârsta ≥ 60 de ani

Status imunocompromis

Antecedente patologice a SNC (tumori, AVC, infecţii)

Convulsii sub o săptămână înainte de prezentare

Semne neurologice

Alterarea stării de conştiinţă

Inabilitatea de a răspunde corect la două întrebări

Inabilitatea de a executa corect două comenzi

Pareză oculară

Tulburări de vedere

Pareză facială

Deficit motor pe hemicorp

Afazie sau disartrie

Recunoaşterea sindromului de herniere

Sindromul de herniere este rezultatul deplasării în jos a emisferelor cerebrale care comprimă şi împing

diencefalul şi mezencefalul rostrocaudal pe sub tentoriu. Caracteristicile şi fiziopatologia acestui

sindrom au fost descrise şi publicate recent într-o monografie de către Plum şi Posner.39 Hernierea

poate iniţia complicaţii vasculare şi compresive care pot complica şi agrava ireversibil leziunea iniţială.

Artera cerebrală anterioară poate fi comprimată şi poate accentua ischemia şi edemul hemisferei

herniate. Şanţurile cerebrale deplasate posterior comprimă venele cerebrale porfunde, ceea ce duce

la creşterea presiunii în zona de drenare. Comprimarea arterei cerebrale posterioare şi a nodului

tentorial poate produce infarct occipital. În plus, cudarea apeductului poate interfera cu circulaţia LCR-

ului. Blocarea poate produce presiune LCR anormală. Hernierea transtentorială deplasează trunchiul

cerebral în jos întinzând ramurile anterioare ale arterei bazilare, tributară poligonului lui Willis. Acest

aspect produce ischemia sau hemoragia trunchiului cerebral.

În general, modificări patologice cu leziuni tumorale supratentoriale se pot extinde progresiv prin

emisfere rostral şi caudal.

Durerea de spate şi simptomele radiculare

Dureri de spate minore pot avea o incidenţă de până la 90%, datorate traumatismului local generat de

acul spinal. Au fost raportate şi hernieri ale discului intervertebral datorită trecerii acului prin spaţiul

subarahnoidian către annulus fibrosis. Simptome senzoriale tranzitorii datorate iritării cozii de cal au

fost şi acestea descrise în literatura de specialitate ca şi efecte secundare.

Implantarea de tumori epidermoide

Un chist sau tumoare epidermoidă este o masă de celule descuamate conţinând keratină şi o capsulă

de epiteliu scuamos stratificat bine diferenţiat. Leziunile congenitale sunt extrem de rare şi provin din

ţesutul epitelial care a fost sechestrat în timpul închiderii canalului medular între a 3-a şi a 4-a

săptămână de viaţă embrionară. Tumorile epidermoide spinale dobândite vor rezulta după implantarea

de ţesut epidermoid în canalul spinal în timpul realizării puncţiei spinale fără mandren sau cu

mandrenul deficitar poziţionat. Aceasta se va manifesta prin apariţia de dureri lombar şi la nivelul

membrelor inferioare la ani de zile după o puncţie spinală. Neutilizarea mandrenului în momentul

retragerii acului poate duce la aspirarea unui traiect nervos în spaţiul epidural.

Alte complicaţii raportate în diverse studii: paralizia tranzitorie a nervului şase unilaterală sau bilaterală

datorată întinderii nervului abducens, hemoragiea subarahnoidiană, hematoamul subdural sau

epidural, reacţii anafilactoide la anestezicul local, abcesul retroperitoneal produs prin lezarea durei la

pacienţii cu meningită.40 sau hernierea amigdalelor cerebeloase în gaura occipitală. Cele mai multe

din aceste complicaţii sunt extrem de rare.

Bibliografie

1. American Academy of Neurology, Quality Standards Subcommittee, Daube JR, et al: Practice

Parameters: Lumbar Puncture. Minneapolis, American Academy of Neurology, 1992.

2. Bell AH, Brown D, Halliday HL, et al: Meningitis in the newborn—A 14-year review. Arch Dis Child

64:873, 1989.

3. Visser VE, Hill RT: Lumbar puncture in the evaluation of suspected neonatal sepsis. J Pediatr

96:1063, 1980.

4. Walsh-Kelly C, Nelson DB, Smith DS, et al: Clinical predictors of bacterial versus aseptic meningitis

in childhood. Ann Emerg Med 21:910, 1992.

5. Juvela S: Minor leak before rupture of an intracranial aneursym and subarachnoid hemorrhage of

unknown etiology. Neurosurgery 30:7, 1992.

6. LeBlanc R: The minor leak preceding subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg 66:35, 1987.

7. Sundt TM: Intracranial aneurysms and subarachnoid hemorrhage. In Siekert RG (ed): Cerebral

Vascular Survey Report. Rochester, MN, Whiting Press, 1980, p 306.

8. Brewer NS, MacCarty CS, Wellman WE. Brain abscess: A review of recent experience. Ann Intern

Med 82:571, 1975.

9. Samson DS, Clark K: A current review of brain abscess. Am J Med 54:201, 1973.

10. Seydoux C, Francioli P: Bacterial brain abscesses: Factors influencing mortality and sequelae. Clin

Infect Dis 15:394, 1992

11. Zimmerman RA, Bilaniuk LT, Shipkin PM, et al: Evolution of cerebral abscess: Correlation of

clinical features with computed tomography: A case report. Neurology 27:14, 1977.

12. Rotheram EB Jr, Kessler LA: Use of computerized tomography in nonsurgical management of

brain abscess. Arch Neurol 36:25, 1979.

13. Domenicucci M, Ramieri A, Ciappetta P, et al: Nontraumatic acute spinal subdural hematoma. J

Neurosurg 91:65, 1999.

14. Domenicucci M, Ramieri A, Ciappetta P, et al: Nontraumatic acute spinal subdural hematoma. J

Neurosurg 91:65, 1999.

15. Roberts and Hedges; Clinical Procedures in Emergency Medicine 4th edition – Lumbar puncture;

Saunders; 2004, 62: 1197-1200.

16. Abbrescia KL, Brabson TA, Dalsy WC, et al: The effects of lower-extremity position on

cerebrospinal fluid pressure. Acad Emerg Med 8:8, 2001.

17. Evans RW: Complications of lumbar puncture. Neurol Clin 16:83, 1998.

18. Fishman RA: Cerebrospinal Fluid in diseases of the nervous system. Philadelphia, WB Saunders,

1980.

19. Vilming ST, Kloster R: Post-lumbar puncture headache: Clinical features and suggestions for

diagnostic criteria. Cephalalgia 17:778, 1997.

20. Lieberman LM, Tourtellotte WW, Newkirk TA: Prolonged post-lumbar puncture cerebrospinal fluid

leakage from lumbar subarachnoid space demonstrated by radioisotope myelography.

Neurology21:925, 1971.

21. Tourtellotte WW, Henderson WG, Tucker RP, et al: A randomized double-blind clinical trial

comparing the 22- versus the 26-gauge needle in the production of the post-lumbar puncture

syndrome in normal individuals. Headache 12:73, 1972

22. Lin W, Giederman J, Myth: Fluids, bed rest, and caffeine are effected in preventing and treating

patients with post lumbar puncture headache. West J Med 176:69, 2002

23. Brocker RJ: A technique to avoid post spinal-tap headache. JAMA 168:261, 1958.

24. Flaatten H, Thorsen T, Askeland B, et al: Puncture technique and postural postdural puncture

headache. A randomized, double-blind study comparing transverse and parallel puncture. Acta

Anaesthesiol Scand 42:1209, 1998.

25. . Thomas SR, Jamieson DR, Muir KW: Randomized controlled trial of atraumatic versus standard

needles for diagnostic lumbar puncture. Br Med J 321:986, 2000.

26. Reina MA, Dittman M, Lopez-Garcia A, et al: New perspectives in the microscopic structure of

human dura matter in the dorsolumbar region. Reg Anesth 22:161, 1997.

27. Reina MA, deLeon-Casasola OA, Lopez A, et al: An in vitro study of dural lesions produced by 25-

gauge Quincke and Whitacre needles evaluated by scanning election microscopy. Reg Anesth Pain

Med 25:347, 2000.

28. Sechzer PH, Abel LA: Post-spinal anesthesia headache treated with caffeine: Evaluation with

demand method: I. Curr Ther Res 24:307, 1978.

29. Jarvis AP, Greenawalt JW, Fagraeus L: Intravenous caffeine for postdural puncture headache.

Anesth Analg 65:316, 1986

30. Brodsky JB: Epidural blood patch: A safe, effective treatment for postlumbar-puncture headaches.

West J Med 129:85, 1978.

31. Safa-Tisseront V, Thormann F, Malassine P, et al: Effectiveness of epidural blood patch in the

management of post-dural puncture headache. Anesthesiology 95:334, 2001.

32. Teele DW, Dashefsky B, Rakusan T, et al: Meningitis after lumbar puncture in children with

bacteremia. N Engl J Med 305:1079, 1981.

33. Eng RH, Seligman SJ: Lumbar puncture-induced meningitis. JAMA 245:1456, 1981

34. Feder HM Jr, Adelman AM, Pugno PA, et al: Family practice grand rounds: meningitis following

normal lumbar punctures. J Fam Pract 20:437, 1985.

35. Schull MJ: Lumbar puncture first: An alternative model for the investigation of lone acute sudden

headache. Acad Emerg Med 6(2):131-6, 1999.

36. Duffy GP: Lumbar puncture in the presence of raised intracranial pressure. Br Med J 1:407, 1969

37. Korein J, Cravito H, Leicach M: Reevaluation of lumbar puncture. Neurology 9:290, 1959.

38. Gopal AK, Whitehouse JD, Simel DL, et al: Cranial computed tomography before lumbar puncture:

A prospective clinical evaluation. Arch Intern Med 159:2681, 1999.

39. Plum F, Posner J: The Diagnosis of Stupor and Coma, 3rd ed. Philadelphia, FA Davis, 1980, p 96.

40. Thomke F, Mika-Gruttner A, Visbeck A, et al: The risk of abducens palsy after diagnostic lumbar

puncture. Neurology 54:768, 2000.