PUNCTIA PLEURAL (TORACENTEZA) Scop: obinerea lichidului pleural. Indicaii:1. diagnostice-pozitiv (confirmarea prezenei lichidului)-etiologic (identificarea cauzei acumularii lichidului)2. terapeutice -pneumotoraxul sufocant (cu supapa)- toracenteza in aceasta situaie devine o manevra obligatorie si imediata-hemotorax-chilotorax-revarsat pleural de orice natura, care impiedica miscarile respiratorii-toracenteza cu scop evacuator este necesara chiar daca natura lichidului pleural este cunoscuta-pleurezii neoplazice-toracenteza are nu numai scop evacuator, dar permite si introducerea de droguri antineoplazice si/sau ageni sclerozani (tetraciclina) pentru realizarea aderenelor pleurale ce impiedica reexpandarea pleurala si refacerea lichidului (pleurodesis) Contraindicaii: -colecii inchistate paramediastinal si paravertebral-pneumotorax traumatic ventilat mecanic (risc de fistula bronhopleurala si pneumotorax cu supapa)-suspiciunea de anevrism de aorta-prezena abceselor reci osifluente Tehnica:1. Materiale necesare: -soluie antiseptica (tinctura de iod), tampoane, pensa si manusi sterile-soluie Xilina 1-2% 5-10 ml-ace 16-18-20 G-robinet steril cu trei cai, racorduri plastic transparent, -seringi 10-20 ml -eprubete sterile 3-4-recipient de colectare a lichidului-dispozitv evacuatoriu (ex. aparat Potain, pompa de aspiraie cu presiune reglabila)-soluie Atropina 1% 1-2 ml.2. Pregatirea bolnavului: Medicaia sedativa in general este inutila si aduce riscul depresiei respiratorii. La bolnavii evident anxiosi poate fi utila injectarea cu 10-15 min. inainte a unei doze de 1-2 mg Atropina i.v. sau s.c. pentru prevenirea reflexelor de tip inhibitor cu origine pleurala. Explicarea metodei, inclusiv a riscului si beneficiului pentru bolnav poate inlocui de cele mai multe ori medicaia sedativa si vagolitica. 3. Poziia bolnavului: sezind pe scaun sau la marginea patului, cu braele sprijinite (deasupra capului, pe spatarul scaunului), astfel incit sa se asigure o poziie stabila si cit mai comfortabila pentru pacient, pentru a evita mobilizarea nedorita a acului de puncie. Daca poziia sezinda este imposibila, se va utiliza decubitul lateral pe partea sanatoasa, cu braele ridicate deasupra capului. Indiferent de poziie, ridicarea braelor si oprirea respiraiei la sfirsitul unui inspir profund (in momentul puncionarii) va duce la largirea spaiilor intercostale usurind identificarea exacta a marginii superioare costale.4. Identificarea locului de puncie: se face cu rabdare, utilizind atent percuia toracelui si palparea reperelor osoase si corelind datele astfel obinute cu imaginea radiologica (radiografia toracica nu este obligatorie inaintea toacentezei in situaiile de urgena, dar este recomandata ori de cite ori situaia clinica o permite). Se va punciona in general in plina matitate, evitind regiunea cardiaca, virful axilei si poriunea toracica de sub coasta IX (risc de puncionare a peritoneului sau a unei eventuale hepato-splenomegalii). In general, alegerea unui sediu cit mai decliv este mai mult periculoasa decit realmente utila.5. Pregatirea locului de puncie: dupa dezinfecia locala se poate practica anestezia tegumentara si a planurilor profunde, incluzind pleura. Pentru majoritatea bolnavilor anestezia este inutila, mai ales cind nu sint folosite trocare ci ace de seringa de buna calitate, durerea nedepasind intensitatea unei banale injecii intramusculare. Anestezia pleurei vizeaza in primul rind intreruperea unor eventuale reflexe vagale cu punct de plecare pleural (vezi accidente).6. Puncia: se face cu acul montat direct la seringa sau cu un robinet interpus intre seringa si ac cind se doreste evacuarea unei cantitai mai mari de lichid si cuplarea unui dispozitiv Potain sau a unei pompe de aspiraie. Introducerea acului se face cu o miscare ferma, dar nu brutala, trecind imediat deasupra marginii superioare a coastei inferioare pentru a nu leza pachetul vasculo-nervos intercostal. In timpul introducerii acului se va menine o presiune negativa in seringa prin retragerea constanta a pistonului acesteia, in scopul evitarii introducerii de aer si evidenierii imediate a apariiei lichidului de indata ce virful acului se afla in cavitatea pleurala. Se aspira cantitatea de lichid dorita (in raport de indicaia toracentezei), apoi acul se retrage brusc, pe locul punciei aplicindu-se un tampon steril. Toracenteza este urmata de rutina de o radiografie toracica, care se va compara cu cea efectuata anterior punciei. Incidente:1. Puncia alba : rara in situaia identificarii corecte a locului de puncie. Puncia confirma doar un diagnostic clinic si radiologic corect.2. Ineparea coastei inferioare: rara in cazul meninerii in poziie ridicata a braelor si a blocarii toracelui in inspir in momentul puncionarii.3. Lezaerea pachetului vasculo-nervos intercostal: rara cind acul nu este manipulat excesiv si manifestata prin durere si/sau apariia de singe rosu proaspat imediat dupa introducerea acului. Nu reprezinta in general o problema majora, singerarea fiind obisnuit minimala.4. Oprirea scurgerii lichidului: denota fie o evacuare aproape totala, fie astuparea virfului cu esut moale (perete toracic, plamin), false membrane sau cheag sanguin. Daca manipularea usoara a acului in diferite planuri nu duce la reluarea evacuarii, poate fi presupusa o pleurezie inchistata cu multiple colecii separate intre ele, situaie in care se poate tenta puncionarea unui alt spaiu intercostal.5. Tuse: apare relativ frecvent si de obicei nu impune extragerea completa a acului ci doar oprirea manipularii acestuia sau usoara retragere a lui sau oprirea evacuarii pentru citeva minute. Tusea poate fi premergatoare sincopei. Accidente: 1. Sincopa: expresie a opririi cardiace sau a prabusirii TA ca urmare a reflexelor cardio-inhibitorii si respectiv vaso-depresorii mediate vagal si cu punct de plecare pleural. Atropina si buna anestezie pleurala si nu in ultimul rind psihoterapia asupra bolnavului sint masuri eficiente de prevenire. Monitorizarea de catre un ajutor a pulsului bolnavului pe intreaga durata a manevrei permite decelarea oricaror schimbari ce pot obliga la intreruperea imediata a evacuarii pleurale.2. Edemul pulmonar acut: apare in cursul toracentezei sau la scurt timp dupa terminarea acesteia, cind sint evacuate cantitai mari de lichid, mai ales intr-un ritm rapid. Se recomanda sa nu se depaseasca cantitai mai mari de 1-1,5 litri scoase odata, iar ritmul si presiunea de aspiraie sa fie moderate.3. Pneumotoraxul: utilizarea robinetului si a presiunii negative la introducerea acului evita aceasta complicaie care in general nu este severa cind sint utilizate ace fine si nu trocare. Puncionarea plaminului poate, la rindul sau, sa aduca dupa sine apariia aerului in pleura.4. Infectarea fie a lichidului pleural si apariia pleureziei purulente, fie a peretelui toracic si apariia unei fistule pleuro-cutanate.5. Embolia gazoasa: prin introducerea aerului intr-o vena intercostala 6. Lezarea ficatului sau a splinei cu hemoperitoneu sau hemoragie intraparenchimatoasa sau subcapsulara. Aceste accidente sint rare dar pot fi cu consecine clinice majore. Coleciile declive si cu cantitai mici de lichid in care puncia este strict necesara in scopul stabilirii etiologiei pot fi efectuate si sub ghidaj ecografic, urmarindu-se cu precizie traiectul acului si evitindu-se astfel puncia unui organ. Puncia evacuatorie-utilizarea robinetului cu trei cai: Este o metoda simpla si eficienta de realizare a evacuarii unui revarsat pleural, in absena aparatului Potain (anacronic) sau a unei pompe de aspiraie. La cele trei iesiri ale robinetului se conecteaza: acul de puncie, seringa (ronbinetul este interpus intre ac si seringa), si un tub de plastic in legatura cu un vas colector. Se realizeaza doua cai alternative: ac-seringa si seringa-vas colector. Comutind robinetul se deschid alternativ calea ac-seringa si se aspira lichid pleural in seringa, apoi se deschide calea seringa-vas colector si se evaceaza lichidul din seringa in vas. Se repeta succesiv aceste operaii pina se evacueaza cantitatea de lichid pleural dorita. Obligatoriu, lichidul pleural se colecteaza, pentru a masura exact cantitatea extrasa. Analiza lichidului pleural:1. Macroscopic: in mod obisnuit, lichidul extras va fi sero-citrin si clar, acest aspect fiind necaracteristic si putind fi intilnit practic in aproape oricare dintre afeciunile ce pot genera un revarsat pleural. Prezena singelui in cavitatea pleurala va schimba aspectul acestuia de la hemotoraxul clasic al unui traumatism toracic, pina la un aspect rozat generat de liza eritrocitara cu eliberarea de hemoglobina in cazul unui revarsat mai vechi. Schimbarea turbiditaii lichidului si aspectul opalescent al acestuia va sugera tendina de transformare in empiem, in mod deosebit daca acest aspect se insoeste de miros fetid. Mult mai rar aspectul lichidului este franc chilos sugerind un limfom, invazia mediastinala a unui neoplasm bronsic sau fibroza mediastinala post-traumatica. Este important de reinut ca aspectul macroscopic al lichidului are valoare foarte limitata in diagnosticul etiologic al pleureziilor, aproape orice combinaie intre cauza si aspectul lichidului putind fi posibila.2. Microscopic: Aspectul microscopic al sedimentului obinut din lichidul pleural (citologia) poate fi hotaritor pentru identificarea etiologiei. Descoperirea de celule neoplazice (prezente la 60% din lichidele de natura maligna) are mare valoare si nu numai diagnostica, ci si pentru prognostic - total infaust- chiar daca nu identifica localizarea tumorii de origine. Multe revarsate prezinta asa-zisul aspect citologic pestri, in care sunt amestecate in proporii relativ egale eritrocite, leucocite si mezotelii, aspect necaracteristic, fara valoare diagnostica. In contrast, predominana unor tipuri celulare orienteaza catre o anumita etiologie, astfel: eritrocitele sunt mai des intilnite in pleureziile post-traumatice, neoplazice, postembolice, mezoteliile sugereaza un lichid vechi, limfocitele orienteaza catre etiologia tuberculoasa sau maligna (importana limfocitozei trebuie privita cu rezerva) iar polimorfonuclearele se intilnesc cu preponderena in pleureziile bacteriene. Eozinofilia unui lichid pleural se intilneste in revarsatele ce insoesc o embolie pulmonara, dar si in cele maligne sau in parazitoze si infecii cu fungi.3. Biochimic: Rezultatele analizei componentelor chimice ale revarsatului pot stabili natura acestuia - exudat/transudat - si pot oferi informaii asupra etiologiei acestuia. Trebuie avut in minte ca limita clasica intre exudat/transudat stabilita de cantitatea de proteine are o valoare mica in cazul revarsatelor vechi, in sensul ca un transudat vechi poate capata o cantitate sporita de proteine imbracind aspectul biochimic al unui exudat clasic. Tabelul de mai jos ofera datele caracteristice sub aspect biochimic al unui exudat in contrast cu un exudat.CaracteristicaTransudatExudat

Aspect macroscopicClarClar, opalescent,hemoragic

Proteine-valoare absoluta-raport lichid/ser 3,0 g/dL 0,5 3,0 g/dL 0,5

Lacticdehidrogenaza-valoare absoluta-raport lichid/ser 200 ui/L 0,6 200 ui/L 0,6

Glucoza 60 mg/dL 60 mg/dL

Leucocite-polimorfonucleare 1000/mL 50 % 1000/mL 50 %

Eritrocite 5000/mLVariabil

Biopsia pleurala indicata ?NUNU: inflamaie acutaDA: origine neclara

*Harrison,s Principles Of Internal Medicine, ed. 1990, pg.1111 O valoare practica o are nivelul scazut al glucozei intilnit in pleurezia tuberculoasa (bacilul Koch este mare consumator de glucoza), in pleurezia din artrita reumatoida cit si in pleureziile bacteriene banale. Determinarea amilazei in lichidul pleural are valoare particulara, niveluri sporite ale acesteia, comparativ cu nivelul seric, fiind foarte sugestive pentru o suferina pancreatica drept cauza subdiafragmatica a pleureziei.4. Bacteriologic: Orice lichid pleural extras va fi insaminat atit pe medii obisnuite cit si in mediu anaerob sau pentru fungi ciind exista suspiciunea clinica a unei asemenea infecii. Avind in vedere atit recrudescenta tuberculozei in ultimul timp cit si aspectul foarte polimorf in ceea ce priveste caracteristicile lichidului, este prudent a insamina orice revarsat pleural si pe mediu specific pentru identificarea BK, chiar daca suspiciunea clinica pentru aceasta etioogie este minima. 5. Investigatii speciale: Practicate rar, acestea se rezuma la: -determinarea pH-ului lichidului, scaderea semnificativa a acestuia sugerind tendina de transformare a lichidului in empiem, poliartrita reunatoida sau uremia.-determinarea celulelor lupice, prezente in LES.-nivelele complementului, scazute in LES si artrita reumatoida.-prezena factorului reumatoid in artrita reumatoida dar si in neoplazii si unele inflamaii banale.-determinarea coninutului si profilului lipidic in pleureziile chiloase, nivelele mari de colesterol fiind intilnite in asa-zisa pleurezie cu colesterol in contrast cu nivelele mici de colesterol dar sporite pentru chilomicroni si trigliceride intilnite in leziunile canalului toracic.