Optimizarea relaiilor intermaxilare la edentatul total.

II.3. POSIBILITI DE REMEDIERE A RELAIEI INTERMAXILARE FALSE

Diagnosticarea unei relaii intermaxilare false se realizeaz prin nregistrarea grafic intraoral a relaiei intermaxilare cu setul Gerber 105, montarea protezelor (sau a unor modele ale acestora, deoarece nu putem lsa 2-3 zile pacientul fr proteze) n articulator i analiza rapoartelor interocluzale.

II.4. REOPTIMIZAREA RELAIILOR INTERMAXILARE

Reoptimizarea relaiilor intermaxilare presupune:

determinarea relaiilor cranio-maxilare,

transferul acestora n articulator, redeterminarea rapoartelor intermaxilare, transferul relaiei intermaxilare n articulator, analiza rapoartelor ocluzale protetice i corectarea acestora.Determinarea i transferul relaiilor cranio-maxilare(cranio-mandibulare):

se impun ori de cte ori se constat instabilitatea ocluzal a protezelor, deoarece pacientul n cauza nu se poate adapta la valorile medii-standard ale transferului n ocluzor sau articulator i se cere apropierea de parametrii individuali de funcionare a aparatului dentomaxilar.

Cu ajutorul arcului facial se determin axa balama a mandibulei, poziia acesteia fa de maxilar sau mandibul i un alt element de referin al craniului (planul lui Camper pentru arcurile faciale) pe de o parte, i inclinarea pantei tuberculilor articulari pe de alta parte.

Fig. 5. Utilizarea planului Fox pentru reglarea sabloanelor de ocluzie n zona lateral paralele cu planul Camper

Dup culegerea tuturor acestor elemente, n aceast faz de analiz i eventual corectura diagnostic:

medicul reine protezele pacientului,

le monteaz n articulator cu ajutorul cheilor ocluzale,

reanalizeaz rapoartele ocluzale, care, de regul, sunt identice cu cele constatate la proba diagnostic,

n colaborare cu tehnicianul dentar, medicul optimizeaz rapoartele ocluzale, att n micarea de nchidere, ct i n micarile n plan orizontal. Cu aceasta, (re)optimizarea protezelor s-a incheiat.Determinarea relaiei cranio-maxilare i transferul individual al acesteia se practic cu ajutorul unui arc facial, de exemplu Heraeus&Kulzer sau Gerber, ataabile unei placue intraorale i un stativ de fixare i transfer.

Mod de realizare:

Pentru determinarea individual a relaiei cranio-maxilare sunt necesare:

stabilirea axei balama a mandibulei (care se suprapune axei balama a articulatorului i care poate fi considerat un element component al craniului). Stabilirea axei balama a mandibulei se face individual, aproximativ, fr a se pretinde determinarea perfect individualizat cu arcul de tip Almore, ca la pacientul dentat disfuncionat. Vom prezenta acest procedeu apelnd la ustensilele din dotare oferite de firma "Heraeus". Stabilirea axei balama a mandibulei se realizeaz prin localizarea aproximativ a centrilor de rotaie a condililor, asupra creia am insistat la capitolul determinrii relaiei intermaxilare,

Fixarea furculiei de ocluzie se face prin imprimarea dinilor incisivi centrali maxilari i a ultimilor molari n masa Kerr plasat corespunztor i plastifiat,

Aplicarea arcului facial la mnerul furculiei de ocluzie aplicat intraoral cu proteza maxilar,

Pacientul nchide gura spre a menine fixe elementele conectate, urmnd,

Adaptarea braelor arcului facial la datele antropometrice ale craniului pacientului (axa balama i planul lui Camper):

tijele localizatoare ale axei balama se suprapun peste centrii rotaiei condiliene, iar

tijele externe laterale se aplic paralel cu planul lui Camper

Toate uruburile arcului facial se fixeaz stabil,

Urmeaz determinarea nclinrii pantei tuberculilor articulari, prin:

aplicarea arcului facial secundar, prevzut cu aripioare portante ale hrtiei milimetrice, aplicat paralel cu planul lui Camper,.

tijele localizatoare ale centrului de rotaie condiliana sunt nlocuite cu mine de grafit,

pacientul este invitat s efectueze micri de propulsie. iar minele marcheaz nclinarea pantei tuberculilor articulari fa de planul lui Camper.

Odat stabilite, nclinaia pantei tuberculilor articulari, axa balama a mandibulei, planul lui Camper i poziia mandibulei fa de aceste elemente, arcul facial se ndeprteaz, se fixeaz la stativ i se trece la determinarea relaiei intermaxilare.

Redeterminarea rapoartelor intermaxilare:

Argumentaia actului de optimizare:

De ce nu se inser protezele aa cum au fost primite din laboratorul de tehnic dentar, dac tot ne aflm att de aproape de final?

Exist justificari convingtoare pentru a ne asuma un chin suplimentar?

Este practicabil aceast metodologie?

n argumentarea prezentrii acestui capitol vom pleca de la urmtoarele considerente:

1. experiena n acest domeniu arat c, orice fenomen legat de viaa social complex a omului modern se dezvolt, i aceasta n mod justificat, de aceea experiena care ne este prezentat n continuare se dorete a fi un adaos (dup 60-70 de ani) de cunoatere i practic pe drumul optimizrii i restaurrii funcionale a edentatului total modern.

2. Protezele totale finite sunt mai stabile dect abloanele de ocluzie, de aceea renregistrarea grafic intraoral a relaiei intermaxilare (interprotetice) va duce la rezultate i mai bune; i mai funcionale.

3. Dac relaia intermaxilar a fost determinat prin metoda arhaic poate fi acum, la final, optimizat, iar consecinele atenuate sau chiar eradicate.

4. Analiza comparativ a numrului de edine de retuare a protezelor confecionale prin metodologia convenionala i cea modern funcional este evident favorabil celei din urm; protezele moderne solicit n medie 2 retuuri, cele convenionale 3 -30.

5. Transformarea machetelor n proteze finite este nsoit de o deformare a bazelor protezelor, explicat prin contracia important a acrilatului polimeriznd, ceea ce poate conduce la accentuarea discrepanei ocluzale, totdeauna prezent la protezele convenionale; aceast contracie a acrilatului pe modelul funcional conduce la nmagazinarea unor tensiuni interne uriae, care, dup dezambalare, deformeaz i mai mult proteza;

6. Nevoia de perfeciune; exist medici cu posibiliti personale reduse, la care confecionarea unor proteze optime este dificil.

Optimizarea anticipat, finala, a protezelor totale se poate adresa att bazelor ct i relaiei ocluzale.

Redeterminarea relaiei intermaxilare se practic prin metoda nregistrrii grafice intraorale cu stiftul central de sprijin.

Pentru aceasta:

se fixeaz protezei superioare o plcu prevzuta cu un tift nurubabil. Cu ajutorul tiftului plasat n zona central a protezei (ntre premolarii secunzi i primii molari) se realizeaz nlarea dimensiunii verticale de ocluzie pn la punctul n care la propulsarea i lateropulsarea mandibulei nu mai sunt mpiedicate de contactele dinilor frontali.

Fig.6. Plcua de nregistrare fixat la proteza superioar

protezei mandibulare i se aplic o plcu metalic simpl, de mrime corespunztoare diametrelor transversale ale arcadei dentare artificiale. Placua se fixeaz la baza protezei:

2 mm mai spre cervical dect suprafaa ocluzal,

cu cear de lipit sau Kerr,

bine susinut dinspre planeul bucal, spre a evita desprinderea ei n momentul nregistrrii.

Fig. 7. Plcua inscriptoare adaptat la proteza inferioar

Plcua mandibular se imprim cu un strat de cear special, negru de fum sau tu din creioanele moderne tip Eding,

Se aplic cele dou proteze,

Pacientul nchide gura, realiznd un contact nu foarte strns al celor dou proteze astfel pregtite,

Pacientul este instruit asupra micrilor ce urmeaz s le efectueze:

propulsia repetat i fr pauze (automatism),

lateropulsia stng i revenirea,

din nou propulsia i revenirea,

iar, in final, lateropulsia dreapt i revenirea.

n urma acestor micari tiftul de nregistrare descrie o sgeat, al crei vrf este cunoscut sub numele de unghi gotic.

Fig. 8. Evidenierea unghiului gotic

Vrful sgeii reprezint poziia de relaie centric a mandibulei (poziia condilian retral). Important este doar vrful sgeii, nu i traiectele pe care tiftul le marcheaz.

Dac vrful sgeii este neclar, se repet manopera pn acesta se contureaz clar.

Peste vrful sgeii i la 1mm napoia lui, se plaseaz i se lipete cu cear de lipit o rondel de plastic.

Fig. 9. Fixarea rondelei din plastic

Proteza astfel pregtit se reintroduce n cavitatea oral.

Mandibula pacientului este dirijat n poziia de relaie centric, pacientul nchiznd fr dificultate gura, astfel nct tiftul de nregistrare s ptrund cu exactitate prin orificiul rondelei de plastic (dovada a exactitii determinaii).

Fig. 10. Complexul de nregistrare introdus n cavitatea bucal

Poziia determinat este fixat cu pasta de gips (sau un silicon special) aplicat cu oglind dentar. Dup priz se ndeprteaz cheile rezultate din gips, plcua de nregistrare i cele dou proteze. Toate aceste plus arcul facial i un articulator corespunztor se trimit n laborator.

Fig. 11. Obinerea cheilor de fixareFig. 12. Transpunerea setului de nregistrare n articulator

Aceast procedur se poate practica att n finalul terapiei de restaurare a edentatului total, dup polimerizarea protezelor, spre a egaliza prin procedurile ulterioare modificrile ocluzale provocate de contracia de polimerizare a acrilatului i eventualele nempliniri la determinarea relaiei intermaxilare cu ajutorul abloanelor de ocluzie, ct i tardiv, la protezele ce au fost deja purtate o perioad mai lung de timp, ca n cazul de fa, pe de alt parte.

Transferul relaiei intermaxilare n articulator:

Pentru transferul complexului n articulator sunt necesare, de cele mai multe ori, mai ales la maxilar, noi modele. Aceste modele noi poart numele de modele pentru remontare.

De multe ori nu sunt necesare modele de remontare. Acest lucru se ntmpl atunci cnd modelele funcionale n-au fost deteriorate la dezambalare. (Din aceste motive, anterior ambalrii modelelor funcionale i a machetelor, se vaselinizeaz soclul acestora, spre a se putea ndeprta mai uor din gipsului chiuvetei. Modelele de remontare trebuie s constituie doar un suport stabil i complet al protezelor, un asiu pe care protezele s nu balanseze i s poata fi ajustate ocluzal. Este recomandabil ca mcar un model s poata fi utilizat ca model de remontare i s poata fi remontat n articulator, spre a se putea pstra relaiile antropometrice determinate la pacient i transferate n articulator (n conditiile n care s-a practicat transferul individual). Protezele cu complexul rezultat la renregistrarea grafic intraoral se monteaz n articulator, cheile de fixare i setul de nregistrare se ndeprteaz, urmnd analiza rapoartelor ocluzale.

Analiza rapoartelor ocluzale protetice:

Se fixeaz articulaiile articulatorului n poziia retral (axa de rotaie), Se ndeprteaz tiftul incizal al articulatorului, Se nchide articulatorul pn la primul contact ocluzal prematur Se apreciaz nonocluzia att n plan vertical, ct i n plan orizontal, n functie de discrepana dintre suprafeele ocluzale se adopt atitudinea adecvat:

numai ajustare ocluzal prin lefuire selectiv

remontarea unor dini ( unei grupe de dini) i ajustarea ocluzal prin lefuire selectiv.

elul acestor msuri este optimizarea relaiilor ocluzale, adic:

obinerea unei intercuspidri maxime n relaia centric a articulatorului

obinerea unei ocluzii bilateral balansate n micarile de lateralitate

obinerea unei ocluzii bilateral balansate n micrile de propulsie.(14).

PAGE 10