TRATAMENTUL RECUPERATOR AL GENUNCHIUL

POSTTRAUMATIC

1) Particularităţi anatomice şi biomecanice ale genunchiului 2) Patologia traumatică şi sechelele posttraumatice ale genunchiului – aspecte

clinice şi fiziopatologice3) Obiectivele şi metodologia tratamentului recuperator al genunchiului posttraumatic 4) Particularităţi ale tratamentului recuperator în funcţie de tipul de leziune 5) Ortezarea genunchiului 6) Recuperarea genunchiului operat

1) Particularităţi anatomice şi biomecanice ale genunchiului Genunchiul este cea mai mare articulaţie a corpului, din punctul de vedere al suprafeţei de

alunecare. Este o articulaţie intermediară a membrului inferior şi participă la:× asigurarea staticii membrului inferior, a momentului de sprijin în mers× asigurarea dinamicii membrului inferior, prin ridicarea piciorului şi orientarea acestuia în

funcţie de denivelările terenului, în momentul de balans

Structurile osoase care participă prin elementele lor constitutive la delimitarea acestei articulaţii sunt:

• femurul (prin epifiza sa inferioară)• tibia (prin epifiza sa superioară)• rotula

Suprafeţele articulare sunt reprezentate de:• cei 2 condili femurali• faţa superioară articulară a tibiei, cu cele 2 fose articulare separate prin

spina tibială• faţa posterioară a rotuleiTrebuie menţionat că peroneul nu participă la constituirea acestei articulaţii. Concordanţa dintre suprafeţele condililor femurali şi fosele articulare ale tibiei (insuficient excavate) este ameliorată de cele două meniscuri intraarticulare care, în timpul mişcării, se deplasează întotdeauna împreună cu platoul tibial şi participând la suportarea presiunii condilillor femurali.

1

Mijloacele de unire ale elementelor constitutive ale articulaţiei genunchiului sunt reprezentate de: capsula articulară ligamente: ligamentul rotulian, ligamentele posterioare, ligamentele colaterale,

ligamentele încrucişate formaţiunile aponevrotice de întărire a capsulei muşchii periarticulari presiunea atmosfericăLa nivelul genunchiului au fost identificate mai multe burse (suprapatelară, prepatelare, pretibiale).

Structurile musculare sunt reprezentate de muşchii ce realizează mişcările fundamentale la nivelul articulaţiei genunchiului:

• ischiogambierii – flexori ai genunchiului• cvadricepsul – extensor al genunchiului

Inervaţia este asigurată de ramuri din nervul sciatic şi nervul crural. Vascularizaţia regiunii anatomice a genunchiului este asigurată de ramurti ale

arterei femurale profunde. Particularităţi biomecaniceGenunchiul este o articulaţie cu un singur grad de libertate (flexie – extensie), celor 2 mişcări

esenţiale asociindu-li-se însă şi rotaţie internă – respectiv rotaţie externă.Cel mai important aspect legat de biomecanica genunchiului este stabilitatea, a cărei

recuperare are prioritate faţă de mobilitate. Stabilitatea comportă 2 aspecte: stabilitatea pasivă şi stabilitatea activă.

Stabilitatea pasivă a genunchiului este asigurată de:• forma suprafeţelor articulare• formaţiunile capsulo-ligamentare – reprezentate de: ligamentul colateral intern, ligamentul

capsular intern, fascia lata, ligamentul colateral extern, tendonul popliteului, ligamentul posterior, tendonul rotulian, fascia genunchiului, ligamentele încrucişate.

• axele anatomice femuro-tibiale. În extensie completă, continuitatea aproape perfectă a axelor, ca şi forţele active musculare fac ca ruptura elementelor capsulo-ligamentare să nu influenţeze stabilitatea. Flexia şi rotaţia modifică axele de sprijin, ceea ce determină intrarea în acţiune a factorilor stabilităţii pasive. Genunchiului i se descriu 2 poziţii de solicitare extremă în timpul sprijinului unipodal:

flexie – valg – rotaţie externă flexie – var – rotaţie internă

Deci, în sprijinul unipodal, dacă genunchiul este extins, stabilitatea nu reprezintă o problemă (rotaţiile axiale nu mai sunt posibile). Dacă însă genunchiul este în flexie, controlul stabilităţii este dificil, deoarece presupune: controlul unghiului de flexie, controlul gradului de rotaţie şi controlul alunecării laterale.Se pot descrie câteva particularităţi legate de traumatismele genunchiului: ruptura izolată ligamentară de ligament încrucişat sau lateral – nu determină laxitate

articulară. În condiţii de suprasolicitare mecanică, se poate ajunge la laxitate prin distensie sau chiar ruptura secundară a unor elemente

ruptura izolată mai ales a unui ligament lateral sau încrucişat posterior se poate cicatriza spontan, chiar dacă nu perfect. Ruptura ligamentului încrucişat anterior şi cea a cornului posterior al meniscului intern nu se cicatrizează niciodată spontan.

primul semn al oricărei laxităţi este pierderea controlului reciproc rotaţie externă – valg şi / sau rotaţie internă – var.

Stabilitatea activă a genunchiului este realizată de muşchi, dintre care unii sunt muşchi poliarticulari ce controlează şi şoldul. Aceştia sunt:

2

• dreptul anterior• dreptul intern• croitorul• vaştii • popliteul • ischiogambieriiDespre ischio-gambieri este util de precizat faptul că trag înapoi genunchiul şi contribuie la

blocarea acestuia în timpul mersului, pe ultimele 15 – 200 de extensie, de unde şi necesitatea antrenării lor pentru asigurarea stabilităţii active a genunchiului.

Stabilitatea activă a genunchiului în mers se realizează prin „înlăcătarea” sau „înzăvorârea” genunchiului pe ultimele grade de extensie, care înseamnă şi rotaţie externă a tibiei, ceea ce permite condilului medial să se blocheze prin întinderea ligamentului colateral extern şi a ligamentului încrucişat antero-extern. La „înlăcătarea” genunchiului participă cvadricepsul, ischiogambierii (trag înapoi genunchiul) şi tricepsul sural (trage înapoi condilii femurali şi tibia).

Există 2 sisteme de control a rotaţiei externe a genunchiului:I - cvadriceps + muşchiul popliteu – complex muscular care acţionează în primele 600 de

flexieII - ischio-gambierii + muşchii labei de gâscă (dreptul intern, croitorul, semitendinosul) +

tendonul reflectat al semimembranosului – muşchi responsabili de controlul flexiei peste 600.

În asigurarea stabilităţii genunchiului la mers şi în timpul sprijinului, un rol important joacă poziţiile echilibrate ale bazinului pe femur , deoarece unghiurile de flexie-extensie, abducţie-adducţie şi rotaţie ale articulaţiei coxo-femurale fac să varieze braţele pârghiei muşchilor stabilizatori ai genunchiului şi prin aceasta, forţa lor stabilizatoare.

2) Patologia traumatică şi sechelele posttraumatice ale genunchiului- aspecte clinice şi fiziopatologice

Traumatismele genunchiului pot afecta părţile moi, structurile osoase sau cele articulare de la acest nivel şi pot fi clasificate astfel:

Leziuni ale părţilor moi – care pot interesa oricare dintre structurile anatomice de la acest nivel. Se descriu astfel:

• leziuni ale tegumentelor şi ţesutului celular subcutanat : contuzii, plăgi, arsuri• leziuni ale tendoanelor şi muşchilor: întinderi, rupturi, secţionări, dezinserţii• leziuni de vase şi nervi: rupturi, secţionări

Leziuni osoase (care pot interesa epifizele femurului, tibie sau peroneului sau rotula). Pot avea aspect de:

• deranjamente trabeculare• fisuri • fracturi

Leziuni articulare – care se pot prezenta în una dintre următoarele forme clinice:

• plăgi articulare• rupturi ligamentare• entorse• luxaţii• leziuni meniscale

Sechelele după traumatismele genunchiului se manifestă prin:a) limitarea mobilităţii. Are impact important asupra mersului, poziţiei şezând

pe scaun, posibilităţilor de aplecare etc. Putem deosebi o limitare

3

semnificativă a extensiei genunchiului, definită ca flexum, sau despre limitarea amplitudinii flexiei acestei articulaţii.

Flexumul – este determinat de retracţia capsulară posterioară, retracţia ischiogambierilor, organizarea fibroasă a aparatului capsulo-ligamentar posterior (aceşti factori pot fi influenţaţi prin tratament recuperator), dar şi prin fracturi, luxaţii de rotulă, rupturi de menisc blocate etc – care vor fi mai întâi abordate ortopedico-chirurgical şi abia apoi pacientul va efectua tratament recuperator. Pierderea mobilităţii pe ultimele grade de extensie privează genunchiul de sistemul de „înzăvorâre”, deci de stabilitate în mers în momentul sprijinului.Reducerea amplitudinii flexiei – poate fi consecinţa unor factori ce pot fi influenţaţi prin tratament recuperator (redori determinate de afectarea aparatului extensor – retractură, simfizare, aderenţe între planuri, blocarea rotulei – sau de retractura capsulo-ligamentară) sau a unor „stopuri” osoase (calusuri vicioase, materiale de osteosinteză metalică ce interesează articulaţia, fragmente intraarticulare de menisc, de cartilaj sau de os care blochează mişcarea, incongruenţe articulare). Este util să subliniem faptul că o imobilizare prelungită induce redoare, dar şi o mobilizare prematură poate determina inconveniente: deplasări, hemoragie, durere, desfacerea suturilor, ceea ce a determinat introducerea „reeducării posturale postoperatorii imediate”

b) instabilitate articulară – generată de:- rupturi ligamentare- întinderi ligamentare- dezinserţii ligamentare- rupturi de menisc- atrofii musculo-tendinoase- dezinserţii musculo-tendinoase- pseudartroză- fracturi ale capetelor articulare etc

c) scăderea forţei musculared) retracturi (contracturi) muscularee) incoordonaref) durere – având ca suport inervaţia bogată a genunchiului şi determinând ea însăşi

grade diferite de incapacitate funcţională.g) tumefacţie articularăh) deviaţia axială – determinată de:

- rupturi capsulo-ligamentare- fracturi ale capetelor articulare- atrofii musculare etc

i) paralizia extensorilor sau flexorilor

3) Obiectivele şi metodologia tratamentului recuperator al genunchiului posttraumatic

Principalele manifestări cărora li se adresează asistenţa de recuperare vor fi: durerea, afectarea stabilităţii şi afectarea mobilităţii genunchiului. Scopul final al tratamentului recuperator va fi reprezentat de reluarea mersului iar conservarea rezultatelor acestui tratament depinde în mare măsură de modul în care pacientul va reuşi să-şi însuşească şi să respecte regulile de igienă ortopedică a genunchiului.

Putem deci sistematiza astfel obiectivele tratamentului recuperator adresat genunchiului posttraumatic:

a)Combaterea durerii

4

b)Corectarea deficitului de stabilitate c)Corectarea deficitului de mobilitate d)Reluarea mersului

a)Combaterea durerii . Realizarea acestui obiectiv este posibilă cu ajutorul mai multor mijloace specifice:

• medicaţia antialgică şi antiinflamatoare – în administrare generală sau locală, la care se pot adăuga sedative, tranchilizante sau antidepresive, în funcţie de particularităţile fiecărui bolnav

• crioterapie sau termoterapie – după caz• repausul articular, care se poate realiza prin utilizarea cârjelor sau a bastonului – în funcţie

de gradul durerii dar şi de caracteristicile lezionale ale structurilor genunchiului. În leziunile recente se recomandă repausul prelungit la pat cu genunchiul uşor flectat, susţinut de o pernă (în această poziţie scade presiunea intraarticulară prin relaxare capsulo-ligamentară). Prelungirea adoptării acestei posturi în inflamaţiile cronice ale genunchiului poate determina constituirea flexumului (prin organizarea edemului şi prin tendinţa de retractură capsulo-ligamentară)

• electroterapie• intervenţii chirurgicale – în cazul eşecului terapiei prin mijloace conservatoare

b)Corectarea deficitului de stabilitate . Mijloacele prin care se poate realiza acest obiectiv esenţial al recuperării genunchiului posttraumatic au anumite particularităţi dictate de tipul de stabilitate căruia li se adresează. Astfel:

• recuperarea deficitului de stabilitate pasivă este ortopedică pentru leziuni izolate şi chirurgicală, pentru leziuni complexe. Recuperarea funcţională este un proces îndelungat, fie că s-a practicat o intervenţie ortopedică, fie o intervenţie reparatoare (în leziunile ligamentare recente), fie una reconstructivă (în leziunile vechi). În cazuri de eşec ortopedico-chirurgical sau dacă intervenţia chirurgicală nu poate fi efectuată, se poate recurge doar la mijloacele recuperării fizicale, care va viza:

tonifierea musculaturii stabilizatoare a genunchiului creşterea rezistenţei ligamentare – prin tracţiuni blânde, repetate – în

cazul ligamentelor indemne (acest subiect va fi reluat în cadrul capitolului privind atrofia cvadricepsului)

respectarea regulilor de „igienă a genunchiului” aplicarea de orteze, cu rolul de a prelua stabilitatea laterală sau

posterioară a genunchiului instabil atât în extensie cât şi în timpul flexiei. Deoarece în cazul purtării de orteze , în afară de incomoditate, există şi riscul slăbirii forţei cvadricepsului prin preluarea sarcinilor sale, este necesar să se practice exerciţii repetate şi zilnice de tonifiere a acestui muşchi.

• recuperarea stabilităţii active se poate realiza prin tonifierea tuturor muşchilor care contribuie la realizarea ei:

tonifierea cvadricepsului – vizează recuperarea lui ca extensor şi „zăvorâtor” al genunchiului , mai ales pe ultimele grade de extensie şi recuperarea lui ca stabilizator în zona de stabilitate critică, între 600 – 900 de flexie, prin creştere de forţă şi de rezistenţă. Se atrofiază rapid prin imobilizare.

Mijloace utilizate pentru tonifierea muşchiului cvadriceps cuprind:× exerciţii izometrice

5

× exerciţii cu încărcare progresivă În legătură cu modalităţile de antrenament utilizate pentru tonifierea cvadricepsului, se pot face unele observaţii:

× muşchiul vastul intern nu se poate antrena prin izometrie din extensie completă, preferându-se exerciţiile rezistive pe ultimele 20-150 de extensie sau exerciţiile izometrice succesive cu genunchiul în unghiuri variabile între 200 – 100

× antrenarea muşchilor vaşti se face cel mai bine din poziţia şezând (şold la 900)× antrenarea muşchiului drept anterior se face cel mai bine între 90 – 1350 flexie

de şold× recuperarea forţei musculare a muşchiului cvadriceps durează 3 – 6

săptămâni Exerciţiile pentru creşterea forţei muşchiului cvadriceps vor fi dublate de exerciţii pentru

creşterea rezistenţei acestuia, în cadrul cărora se recomandă să se recurgă la:× folosirea de contrarezistenţe mai mici, în cadrul unor exerciţii repetate de

multe ori× bicicleta ergometrică × mers pe bicicletă pe teren în pantă× genuflexiuni până la 50% din flexia totală× alergări pe teren variat× urcat şi coborât de scări× vâslit

tonifierea ischiogambierilor . Deoarece forţa lor este adesea conservată după traumatismele genunchiului, se creează un dezechilibru între ei şi extensorii genunchiului, care ar trebui să aibă o forţă de 3 ori mai mare decât a flexorilor. Ischiogambierii ai mai ales tendinţă la retractură. În genunchiul instabil, ischiogambierii vor fi antrenaţi la nivelul celor 15 – 200 de final de extensie.

Mijloacele prin care se poate obţine creşterea forţei muşchilor ischio-gambieri sunt:× exerciţiile izometrice× exerciţiile cu contrarezistenţă

Este necesară sublinierea unor particularităţi legate de modalităţile de tonifiere a muşchilor flexori ai genunchiului:

× gradul de tonifiere al ischiogambierilor nu variază cu unghiul în care se execută izometria, deci pot fi exersaţi la orice unghi de flexie

× se preferă totuşi primele grade de flexie pentru antrenament, pentru contribuţia la stabilitatea genunchiului la mers

tonifierea tricepsului sural , importantă pentru recuperarea stabilităţii active a genunchiului, trebuie să ţină seama de date rezultate din experienţa clinică:

× muşchiul triceps sural se atrofiază rapid prin imobilizare, ca şi cvadricepsul× izometria sub gips nu îl salvează de atrofie

tonifierea tensorului fasciei lata trebuie să fie deasemenea integrată programului de recuperare a stabilităţii active a genunchiului posttraumatic

Tonifierea cvadricepsului, ischiogambierilor, tricepsului sural şi a tensorului fasciei lata pentru

asigurarea stabilităţii genunchiului se poate face prin: exerciţii analitice – specifice pentru fiecare muşchi în parte

6

exerciţii de „stabilitate dinamică” – care vor include exerciţii din sprijin unipodal, cu piciorul pe un suport oscilant, poziţie la care se adaugă diferite grade de flexie şi greutăţi purtate pe umeri sau legate de piciorul nesprijinit

exerciţii specifice de rotaţie, pentru stimularea selectivă a musculaturii

c)Corectarea deficitului de mobilitate Se va urmări în primul rând recuperarea unghiurilor „utile” activităţilor obişnuite, care au fost

determinate prin studii şi care trebuie să fie cunoscute de recuperator. Deviaţiile standard ale valorilor unghiurilor de flexie ale genunchiului sunt determinate de variabile individuale: raportul dintre lungimea coapsei şi segmentul tibie-picior. Vor fi urmărite 2 obiective:

Recâştigarea extensiei complete (reducerea flexumului) , pentru a cărei realizare se va recurge la:

• saci de nisip cu greutate progresivă aplicaţi pe genunchi – după aplicarea de căldură sau gheaţă (dacă genunchiul este inflamat)

• posturări ale membrului inferior pentru obţinerea unei extensii cât mai complete• aplicarea de atele cu benzi elastice care se schimbă pe măsură ce se reduce flexumul• exerciţii de extensie activă• reducerea forţată sub anestezie, cu aplicarea de atele corectoare succesive• metodele adjuvante la care se poate apela cuprind: mijloace fizicale(masajul

terapeutic, ultrasonoterapia, utilizarea de curenţi diadinamici) şi medicamentoase (medicaţie antialgică şi anti-inflamatorie)

Creşterea amplitudinii flexiei – poate fi obţinută prin următoarele mijloace: • „reeducarea posturală postoperatorie imediat㔕 aplicaţii de căldură• masaj terapeutic – în pregătirea kinetoterapiei. Acesta va cuprinde:

masajul clasic al cvadricepsului, tendoanelor ischiogambierilor, al bandeletei Maissiat, eventual masaj pe cicatricea operatorie

masajul după tehnica Cyriax – pentru capsulă, ligamente, muşchi, constând în mobilizări transversale profunde, efectuate atât în flexie cât şi în extensie, care eliberează elementele anatomice de aderenţele la planurile învecinate

• mobilizările pasive ale rotulei, ligamentului lateral, genunchiului – cu evitarea durerii. Metoda întinderilor sub greutăţi instalate pe scripete nu se aplică în cazul genunchiului inflamat şi al sechelelor postfractură incomplet consolidată.

• mişcările active – care pot fi executate: din decubit dorsal din poziţia şezând din poziţia stând pe genunchi din poziţia stând în picioare

Nu trebuie uitată intercalarea, între flexii şi extensii, a rotaţiilor gambei:× în timpul flexiei se asociază rotaţia internă× în timpul extensiei şi asociază rotaţia externă

• exerciţiile de contracţie – relaxare, exerciţii de izometrie facilitatoare ale mişcării, utile pentru întinderea contracturii – retracturii

• exerciţiile gestice uzuale. Acestea trebuie să vizeze: antrenarea mersului urcatul şi coborâtul: pe plan înclinat, apoi trepte de înălţimi gradate. Se

repetă cu încărcare. păşitul (săritul) peste – care presupune flexie, stabilitate, echilibru

7

aplecatul – care presupune flexia întregului corp, cu posibilitatea anumitor angulaţii ale genunchiului

• terapia ocupaţională – care va cuprinde: înot, ciclism, maşini cu pedale, pedalaj la roata tocilarului sau activităţi la utilaje cu pedală înaltă. Dacă este posibilă încărcarea, se pot recomanda baschetul, voleiul etc

d) Antrenarea mersului – care presupune, pentru realizarea sa în condiţii normale: lungimi egale ale membrelor forţă musculară corespunzătoare amplitudine corespunzătoare de mişcare (minim 650 de flexie

pentru teren plan) coordonare neuromotorie indoloritate

Reluarea mersului nu este posibilă fără a se asigura stabilitatea contralaterală şi controlul muscular.

Refacerea stabilităţii contralaterale se va obţine prin utilizarea sinergiilor musculare ce au ca punct de plecare membrul inferior sănătos şi care permit atât dezvoltarea forţei musculare cât şi a stabilităţii unipodale şi bipodale.

Refacerea controlului muscular şi a abilităţii se va obţine în cadrul unor exerciţii de refacere a automatismelor de echilibru, stabilitate şi mişcare

Iniţial, exerciţiile de mers se vor executa fără încărcare, apoi cu încărcare progresivă. Realizarea mersului normal trebuie să fie urmată de exersarea mersului contra unor rezistenţe pentru creşterea forţei de mers, aceste rezistenţe putând fi reprezentate de mâinile kinetoterapeutului sau de chingi.

e) Igiena ortopedică a genunchiului posttraumatic Noţiunea de „igienă ortopedică” se referă la respectarea de către bolnav a unui set de reguli

care să permită conservarea rezultatelor tratamentului recuperator în condiţiile unei articulaţii a genunchiului fără dureri (sau cu durere minimă), cât mai stabilă şi cu o mobilitate cât mai bună în condiţiile noi generate de traumatism. Aceste recomandări făcute pacientului vor cuprinde:

• scăderea în greutate• evitarea ortostatismului şi mersului prelungit• evitarea poziţiilor de flexie extremă• evitarea menţinerii prelungite a unei anumite poziţii a genunchiului• mişcări libere de flexie – extensie după un repaus mai prelungit şi înainte de

trecerea la ortostatism• evitarea mersului pe teren accidentat• mers cu sprijin în baston• corectare ortopedică prin susţinătoare plantare ale piciorului plat• evitarea tocurilor înalte• evitarea traumatismelor directe: lovituri, stat în genunchi

4) Particularităţi ale tratamentului recuperator în funcţie de tipul de leziune Regiunea genunchiului poate fi sediul unei mari diversităţi de leziuni traumatice, care

pot afecta diferitele structuri anatomice de la acest nivel. Putem astfel distinge:

8

a - leziuni cutanate şi subcutanateb - leziuni tendo-muscularec - leziuni de meniscd - leziuni ligamentaree - luxaţii ale genunchiuluif - fracturile de genunchig - deviaţiile axiale ale genunchiuluih - paralizia de nerv crurali - algoneurodistrofia

Adeseori coexistă afectări ale diferitelor structuri anatomice, ceea ce face mai dificilă abordarea tratamentului recuperator adresat pacientului cu sechele posttraumatice localizate la nivelul genunchiului.

a - Leziuni cutanate şi subcutanate (plăgi, arsuri)Plăgile superficiale nu lasă sechele decât în situaţia în care apar complicaţii precum: plăgi

cu caracter penetrant, secţionări de tendoane, de nervi sau de vase.Cicatricile retractile consecutive arsurilor pot determina limitarea mişcărilor genunchiului şi

vor impune un tratament recuperator, în cadrul căruia se va recuge la următoarele mijloace: - posturări corecte, chiar din faza acută- kinetoterapie în apă- masaj cu unguent, urmat de întinderi manuale progresive- diapulse- ultrasunet cu hidrocortizon- ionizări cu iodură de potasiu

Recuperarea sechelelor posttraumatice ale leziunilor cutanate şi subcutanate a fost abordată într-un capitol special al acestui curs.

b - Leziuni tendo-musculare Se descriu unele particularităţi ale tratamentului recuperator în funcţie de structura afectată

prin traumatism şi de momentul abordării acestui tratament. Astfel, în ruptura aparatului extensor sau flexor al genunchiului, metodologia de recuperare diferă în perioada de imobilizare faţă de perioada de după îndepărtarea gipsului, după cum reiese şi din sistematizarea de mai jos:

Ruptura aparatului extensor • în perioada de imobilizare se recomandă:

- exerciţii izometrice de cvadriceps- curenţi de medie frecvenţă – formulă excito-motorie (pentru

menţinerea troficităţii muşchiului)- electrostimulări bipolare- masaj al coapsei şi gambei- aplicaţii de diapulse

• după îndepărtarea gipsului se recomandă:- termoterapie- masaj terapeutic- exerciţii pentru tonifierea cvadricepsului prin izometrie, exerciţii rezistive

cu încărcare progresivă- exerciţii pentru recuperarea mobilităţii genunchiului, mai ales prin

mobilizări active- terapie locală antialgică şi antiinflamatoare sub forma aplicaţiilor de

ultrasunet, curenţi diadinamici, curenţi de medie frecvenţă

9

- reluarea mersului – iniţial cu sprijin în baston, cu evitarea urcării şi coborârii scărilor. La un mers normal se poate ajunge după 2 săptămâni. Sărituri nu vor putea fi performate decât după 5 – 6 săptămâni.

Ruptura ischiogambierilor . Tratamentul recuperator va urmări în această situaţie:• tonifierea cvadricepsului şi ischiogambierilor• reducerea contracturii ischiogambierilor, prin:

- termoterapie şi masaj, urmate de mobilizări manuale cu întindere progresivă

- galvanizări decontracturante- aplicaţii de ultrasunet - unde scurte- posturi de întindere sub căldură – de 3-4 ori pe zi câte 30 minute

Unele dintre entităţile ce se constituie consecutiv traumatismelor diverse ale structurilor tendo-musculare ale genunchiului necesită deasemenea o abordare specifică şi cât mai precoce. Astfel, în miozita calcară se poate vorbi de un tratament preventiv dar şi de un tratament recuperator.

Miozita calcară • tratamentul preventiv se indică în cazul oricărui traumatism muscular

ce a determinat o tumefacţie musculară dureroasă şi constă în:- repaus obligatoriu la pat- aplicaţii locale de gheaţă pentru 3-4 zile, apoi termoterapie- evitarea masajului- roentgenterapie antiinflamatorie- diapulse- mobilizări uşoare fără încărcare, pe toată amplitudinea de

mişcare. Iniţial pasive şi pasivo-activeSe recomandă evitarea intervenţiilor chirurgicale, ce ar mări sângerarea dar şi evacuarea cu grijă a hematomului pe a cărui structură se poate constitui miozita calcară.

• tratamentul conservator adresat miozitei constituite se compune din:- termoterapie prelungită (2 – 3 ore zilnic) asociată cu- mobilizări active- galvanizări- ultrasunet- unde scurte- kinetoterapie pentru tonifierea progresivă a cvadricepsului

Osteomul paracondilian intern se manifestă clinic prin durere, tumefacţie locală uşoară, uneori impotenţă parţială la mers şi limitarea moderată a flexiei.Tratamentul va fi structurat după aceleaşi criterii ca la miozita calcară. Uneori este necesară extirparea chirurgicală urmată de roentgenterapie.

Se poate recomanda kinetoterapie doar după 2 săptămâni. Atrofia cvadricepsului este consecinţa perioadelor de imobilizare la care obligă multe

dintre traumatismele genunchiului dar şi a paraliziei de nerv crural. Tratamentul recuperator va fi alcătuit din:

• programul de recuperare a forţei şi rezistenţei cvadricepsului, ale cărui principii au fost expuse anterior

• masaj• termoterapie

10

pentru creşterea circulaţiei

• exerciţii de creştere a rezistenţei ligamentare prin întinderi blânde, ferme şi repetate

Este necesar să precizăm faptul că recuperarea se poate obţine în 3 – 6 săptămâni. Contractura (retractura) cvadricepsului – asociată cu atrofia de cvadriceps şi

apare după imobilizarea prelungită a genunchiului în extensie. La imposibilitatea efectuării flexiei de genunchi vor contribui, alături de retractură şi aderenţele dintre planurile anatomice determinate de organizarea colagenică a edemului posttraumatic.Practic, tratamentul recuperator va viza recuperarea flexiei genunchiului prin metodologia descrisă anterior.

c - Leziunile de menisc

Evoluţia leziunii de menisc netratate chirurgical (prin meniscectomie totală sau parţială) poate conduce la:

• atrofie de cvadriceps rapid instalată• genunchi dureros instabil• hidartroze repetate• lezarea cartilajului articular, cu instalarea gonartrozei

Postoperator după intervenţiile pentru leziunile de menisc, se recomandă atelă gipsată pentru menţinerea genunchiului în extensie – aprox. 10 zile. Uneori este suficient doar un bandaj compresiv.Recuperarea postoperatorie se iniţiază în serviciul de ortopedie şi va consta în:

• contracţii izometrice ale cvadricepsului la fiecare oră• pompaje ale piciorului• ridicări pasive ale membrului inferior cu genunchiul întins – după 3 – 4

zile• mersul cu cârje, fără încărcare – din ziua a 4-a• flexia genunchiului la marginea patului – din ziua a 4a – a 5-a – după

scoaterea bandajului• mers cu baston – din ziua a 10 – a

Recuperarea va fi continuată şi dezvoltată în servicii specializate, unde se vor efectua:• aplicaţii de gheaţă, apoi de căldură pe genunchi• electroterapie antalgică şi antiinflamatoare• masaj terapeutic pentru coapsă şi gambă – cu evitarea regiunii genunchiului• programul specific de tonifiere a cvadricepsului

11

• mobilizarea genunchiului • încărcarea progresivă a membrului inferior• renunţarea la baston este posibilă la 3 – 4 săpt. postoperator• urcarea şi coborârea scărilor nu se recomandă decât din săptămâna a

4 – a postoperator

d - Leziunile ligamentare

Cunoscute ca entorse ale genunchiului, leziunile ligamentare se constituie ca urmare a unor mişcări exagerate de rotaţie, flexie, extensie dar şi prin abducţia sau adducţia efectuate cu genunchiul extins. Gradul afectării ligamentare, care influenţează gradul de instabilitate articulară, determină clasificarea entorselor în: entorse cu articulaţie stabilă (uşoare sau medii) şi entorse cu articulaţie instabilă (grave), fiecărei categorii fiindu-i caracteristică o anumită metodologie a tratamentului recuperator.

În sistematizarea de mai jos sunt redate schematic principalele mijloace fizical – kinetice la care se poate apela în tratamentul fiecăreia dintre aceste forme de leziuni ligamentare.

A- Entorsele stabile (benigne) Entorsa uşoară presupune următorea atitudine terapeutică:

• comprese cu gheaţă – în prima zi de la producerea leziunii• infiltraţie cu xilină asociată sau nu cu hidrocortizon• medicaţie antialgică• repaus la pat sau bandaj compresiv, care să permită mersul• masaj paraarticular• dintre formele de tratament fizical se recomandă: curenţi diadinamici,

ionogalvanizări, curenţi de medie frecvenţă, ultrasunet, unde scurte, radiaţii infraroşii, comprese calde – urmate de

• mobilizări activeÎn general, se poate aprecia că recuperarea se obţine în 4 – 7 zile, uneori chiar şi fără tratament.

Entorsa medie presupune recurgerea la următoarele mijloace:• interzicerea încărcării membrului inferior (se recomandă mersul cu cârje)• imobilizare în gips, atelă sau bandaj compresiv pentru 2 – 3 săptămâni• aplicaţii de gheaţă: 2 – 3 zile• se poate practica eventual puncţie evacuatorie cu sau fără injectare de

hidrocortizon, anestezice sau hialuronidază• medicaţie antialgică, antiinflamatoare, sedatică• posturi proclive• diapulse, 1 şedinţă zilnic• contracţii izometrice de cvadriceps• mobilizarea articulaţiilor adiacente

După scoaterea gipsului, pacientului cu entorsă medie de genunchi i se va indica tratament recuperator alcătuit din:

• reluarea progresivă a mersului (iniţial cu baston)• căldură locală• masaj al gambei şi coapsei, cu netezire articulară• electroterapie, din al cărei domeniu se pot utiliza: curenţi diadinamici,

curenţi de medie frecvenţă, ultrasunet, unde scurte etc• mobilizări articulare progresive, controlate prin durere şi prin eventuala

refacere a epanşamentului articular

12

• kinetoterapie de tonifiere musculară a stabilizatorilor genunchiului, care va ţine seama de câteva recomandări metodologice: cvadricepsul va fi lucrat cu atenţie pentru entorsele externe, se va insista pe tonifierea tensorului fasciei lata

şi a bicepsului crural pentru entorsele interne, se va insista pe tonifierea semimembranosului,

semotendinosului, croitorului, dreptului intern, vastului intern în afectarea ligamentului încrucişat posterior şi a ligamentului calotei

condiliene se va antrena atent tricepsul sural în afectarea ligamentului încrucişat anterior se va insista pe tonifierea

ischiogambierilor

B- Entorsele instabile (grave) – sunt caracterizate prin leziuni ce merg de la ruperea unui singur ligament până la ansambluri lezionale capsulo-ligamentare şi meniscale, care generează instabilitatea dureroasă a genunchiului. Se pot asocia, în acest ultim caz, rupturi ale tendonului bicepsului sural sau a popliteului, paralizia nervului sciatic popliteu extern.

Tratamentul conservator se aplică doar în cazul leziunilor izolate şi cuprinde:• imobilizarea în aparat gipsat – pentru 8 – 10 săptămâni• posturi proclive• mobilizări ale articulaţiilor adiacente• izometrie de cvadriceps sub gips

Menţionăm faptul că pacientul se poate deplasa cu gipsul.• după degipsare: reeducarea funcţională se desfăşoară după schema obişnuităTratamentul chirurgical se impune în cazul leziunilor complexe iar postoperator se instituie tratamentul recuperator, care trebuie să ţină seama de câteva recomandări:• se va indica purtarea de cizmă gipsată• la 5 zile postoperator: se începe izometrie de cvadriceps• la 12 zile postoperator se începe mersul cu aparatul gipsat• după 30 – 40 zile se procedează la îndepărtarea gipsului, apoi se iniţiază• reeducarea funcţională – care se va face după schema generală• eventual: după 2 -3 luni se poate încerca mobilizarea sub anestezie generală, dacă

tratamentul recuperator nu a permis reeducarea amplitudinilor funcţionaleConsecinţa unor entorse neglijate sau recidivante (acestea din urmă chiar tratate

corespunzător) este instalarea instabilităţii (laxităţii) genunchiului, care poate fi anterioară, posterioară sau globală şi impune tratament chirurgical de reconstrucţie capsulo-ligamentară. Postoperator se impune un tratament recuperator, desfăşurat după metodologia generală. Sunt necesare câteva sublinieri:

• imobilizarea postoperatorie se face în flexie de 450 şi durează 2 – 3 săptămâni• ulterior se recomandă genunchieră de mers• extensia se va recupera progresiv, integral• este posibil un deficit restant de flexie

e - Luxaţiile genunchiului Sunt definite prin ruptura capsulei şi ligamentelor şi se pot asocia cu fracturi, plăgi, rupturi

vasculare etc. Atitudinea în faţa unui pacient cu luxaţie de genunchi este diferenţiată, în funcţie de localizarea şi de gravitatea acesteia. În sistematizarea de mai jos sunt surprinse particularităţi ale atitudinii terapeutice în diferite forme de luxaţii de genunchi.

13

A- Luxaţii femuro-tibiale

• Luxaţiile uşoare – presupun: reducere pe locrecuperare – ca la entorsele de genunchi, în funcţie de leziunile capsulo-

ligamentare• Luxaţiile mai severe obligă la o atitudine terapeutică fermă atât în perioada de

purtare a gipsului cât şi după îndepărtarea acestuia. Astfel::reducerea se va face în spitalaparatul gipsat pelvipodal va fi purtat 1 – 3 luni, cu atenţie la eventuale

tulburări ischemice sau neurologiceSe recomandă efectuarea de contracţii izometrice sub gipsexerciţii de pompaj al picioruluipostura ridicată a membrului inferioraplicarea de diapulse pe genunchi, peste gips – 2 – 3 şedinţe pe

săptămână După degipsare vor fi recomandate:

bandaj elastic program kinetic pentru recuperarea mobilităţii genunchiului tonifiere musculară, iniţial fără încărcare, cu ajutorul scripeţilor şi hidrokinetoterapiei introducerea treptată a rezistenţei la mişcările active – contraindicată în cazul

persistenţei hidartrozei reluarea mersului cu încărcare parţială combaterea durerii şi inflamaţiei

În luxaţiile complicate, după intervenţia chirurgicală, tratamentul recuperator va fi adecvat tipului de intervenţie şi deficitului funcţional constatat.

B- Luxaţiile rotulei impun:• reducere ortopedică• bandaj compresiv sau burlan gipsat• eventual: intervenţie chirurgicală• tratament recuperator – efectuat după schema generală

f - Fracturile de genunchi Funcţia genunchiului este sever afectată de fracturile de la acest nivel, care cuprind:• fracturile extremităţii inferioare a femurului: unicondiliene, supraintercondiliene,

supracondiliene, epifizare (decolare epifizară)• fracturile extremităţii superioare a tibiei: fractura spinelor tibiale, fractura platoului tibial,

fracturile juxtaarticulare, decolarea epifizei tibiale superioare

14

• fracturile extremităţii superioare a peroneului – asociate de obicei cu fractura de platou tibial extern sau / şi cu diastazisul tibio-peronier

• fracturile rotulei – fisuri sau fracturi cu sau fără deplasare

Fractura polului inferior al Fractură subcondrală a Fractura condilului rotulei rotulei femural lateral

a. b. Fracturi ale platoului tibial.a.cominutivă b.cu deplasare şi asociată cu fractură a epifizei proximale a peroneului

Recuperarea funcţională a genunchiului fracturatare obiective şi dispune de mijloace specifice în funcţie de momentul efectuării sale. Astfel: în perioada de imobilizare (imobilizare simplă la pat, imobilizare sub tracţiune

trans-osoasă sau în aparat gipsat):a)tratarea inflamaţiei articulare se va face prin următoarele mijloace:

• aplicaţii de gheaţă – 30 minute, de 3 – 5ori pe zi• puncţie evacuatorie• eventual infiltraţii intraarticulare cu xilină, hidrocortizon, hialuronidază• electroterapie: galvanizări, curenţi diadinamici, diapulse, ultrasunet• medicaţia antiinflamatoare

b)asigurarea drenajului veno-limfatic necesită:• adoptarea poziţiei proclive a membrului inferior• utilizarea de angiomat• mişcări de pompaj al piciorului• masajul uşor al piciorului, gambei, coapsei (dacă este posibil)• kinetoterapie respiratorie abdominală

c)menţinerea tonusului muscular se va face prin:

15

• izometrie de cvadriceps, ischiogambieri, triceps sural, fesieri mari, abdominali – la fiecare oră, 3 – 5 contracţii de 5 – 6 secunde

• stimulări electrice în aplicaţie bipolară (mai ales pentru vastul intern şi triceps)

• curenţi de medie frecvenţăd)prevenirea redorilor articulare impune:

• mobilizări ale şoldului• flexii ale trunchiului pe bazin• mobilizări ale gleznei şi degetelor picioarelor

e)menţinerea stării generale bune şi pregătirea mersului• kinetoterapie respiratorie• mobilizarea generală a segmentelor corpului• tonifierea musculaturii membrelor superioare

după îndepărtarea imobilizării , obiectivele şi mijloacele tratamentului recuperator vor avea caracter specific:

a)reantrenarea la ortostatism şi mers – presupune:• readaptarea la ortostatism• mers în cârje, fără sprijin• mers în cârje, cu încărcare progresivă• mers în baston

b)tratament antialgic şi antiinflamator - eventual puncţie evacuatorie sau infiltraţii intraarticulareSe impune o precizare: electroterapia de profunzime estre contraindicată în cazul osteosintezelor metalice

c) tonifierea musculaturii se va realiza prin:• continuarea izometriei• exerciţii cu contrarezistenţă (pot genera deplasări)

d)mobilizarea articulară• dacă este vorba de un stop osos (calus exuberant, incongruenţă

articulară, fragment detaşat) recuperarea nu are sens decât după rezolvarea chirurgicală

Sunt utile câteva precizări legate de durata imobilizării şi de momentul în care este permis mersul în fiecare dintre tipurile de fracturi de genunchi descrise:

în fracturile unicondiliene ale extremităţii inferioare a femurului –aparatul gipsat este recomandat pentru 30 – 45 zile iar mersul se reia după 2 luni

în fracturile supraintercondiliene şi supracondiliene – imobilizarea în aparat gipsat durează 2 luni iar mersul se reia după 3 luni

în fracturile epifizare, după aproximativ o lună de imobilizare, se instalează aparatul pelvipodal de mers – pentru 1 – 2 luni

în fracturile spinelor tibiale – se utilizează imobilizarea în atelă gipsată pentru 3 – 4 săptămâni, apoi aparatul pelvipodal este util pentru mers pe o durată de o lună

în fracturile de platou tibial∙ aparatul gipsat se poartă pentru 4 – 6 săptămâni (sau chiar 3 săptămâni în

cazurile mai simple) dacă s-a practicat tracţiune cu broşe prin calcaneu∙ dacă a fost necesară osteosinteza metalică, imobilizarea în gips durează 3 – 4

săptămâni iar apoi, pentru 4 – 6 săptămâni este recomandată extensia pe atelă Braun. Sprijinul pe membrul inferior afectat este permis după 10 – 12 săptămâni.

16

În ambele situaţii, mobilizările activo – pasive şi active fără încărcare încep la pat, din perioada de impbilizare în atelă.

în fracturile juxtaarticulare fără deplasare, perioada de purtare a gipsului poate fi de 4 – 8 săptămâni iar mobilizările în pat se recomandă chiar de la 3 săptămâni, dacă gipsul a fost îndepărtat

în fracturile de rotulă, atitudinea va fi deasemenea diferenţiată:∙ în fisuri şi fracturi verticale, fără deplasare – se recomandă repaus la

pat, aplicaţii de gheaţă local şi bandaj compresiv pentru 15 – 20 zile∙ în celelalte fracturi fără deplasare – aparatul gipsat se recomandă

pentru 25 – 30 zile∙ în fracturile cu deplasare, după intervenţia chirurgicală, recuperarea şi

mersul încep după 15 – 20 zile de purtare a atelei gipsate∙ după patelectomiile totale sau parţiale – mersul va fi reluat după 3

săptămâniSechelele acestor fracturi pot fi:• consolidarea vicioasă cu deformare în valg, var, recurvatum - care determină

incongruenţă articulară• hidartroza cronică reacţională• laxitatea capsulo-ligamentară – care va determina entorse repetate• calusuri exuberante – care determină blocarea articulaţiei, compromiterea vaselor

şi nervilor din spaţiul popliteu• consolidare întârziată, pseudartroză• redori sau anchiloze articulare• gonartroza• amiotrofii• retracturi musculareFiecare dintre aceste sechele ridică probleme specifice de tratament recuperator,

tratate în capitole anterioare ale acestui curs.

g - Deviaţiile axiale ale genunchiului ( varum, valgum, recurvatum) Pot fi congenitale sau dobândite (consecutiv rahitismului, poliomielitei, bolilor reumatice inflamatorii cronice sau artrozelor, după traumatisme vechi, neglijate etc).

Tratament conservator este suficient în deviaţiile axiale mici (sub 10 – 150) şi constă în:• recomandarea de scădere ponderală• program recuperator pentru creşterea stabilităţii genunchiului (pasivă, activă)• purtarea de pantofi ortopedici, cu corecţia eversiei sau inversiei, însoţită de

kinetoterapie corespunzătoareNu trebuie neglijat faptul că deviaţiile axiale ale genunchiului vor determina relativ rapid deviaţi axiale compensatorii ale piciorului.

h - Paralizia de nerv crural Este importantă deoarece are răsunet semnificativ asupra aparatului extensor al

genunchiului iar tratamentul recuperator va consta în recuperarea forţei cvadricepsului, în paralizia parţială şi a muşchiului psoasiliac în paralizia totală.

Programul recuperator va beneficia de mai multe mijloace specifice, între care kinetoterapiei îi revine un rol deosebit. Se va recurge astfel la:

• stimulări electrice• aplicarea de curenţi de medie frecvenţă• masaj terapeutic

17

• întinderi pasive ale muşchiului cvadriceps• reeducarea extensiei genunchiului• mobilizări prin scripetoterapie • pedalare pe bicicletă• exerciţii izometrice• extensii cu contrarezistenţă• exerciţii de creştere a rezistenţei (urcat şi coborât scări, genuflexiuni, bicicletă

orgometrică)

i - Algoneurodistrofia Tratamentul recuperator complex al acestei entităţi a fost dezvoltat în capitolul de recuperare a sechelelor generale posttraumatice.

5) Ortezarea genunchiului Pentru activităţi zilnice şi sportive, în scopul compensării instabilităţii ligamentare, au

fost propuse diferite modele de orteze de genunchi, care prezintă avantajul de a putea fi montate şi purtate uşor, asigurând astfel confortul şi complianţa bolnavului.

În general se recomandă ca ortezele să slujească controlului unei anumite dezordini, bine precizate şi să realizeze un aliniament articular cât mai apropiat de cel normal. Ca şi în alte capitole de patologie posttraumatică, se pot utiliza atât orteze statice cât şi dinamice, în funcţie de particularităţe lezionale şi de disfuncţia căreia i se adresează.

Există orteze care controlează genunchiul, fără a oferi suport şi control al gleznei şi piciorului. Din această categorie fac parte:

• ortezele adresate dezordinilor femuro-patelare – pentru asigurarea stabilităţii mediolaterale a genunchiului dar şi pentru controlul direcţiei urmate de rotulă în timpul flexiei şi extensiei de genunchi

• orteze pentru controlul genunchiului în plan sagital – utilizate în genu recurvatum cu stabilitate mediolaterală minimă

• orteze pentru controlul stabilităţii genunchiului în plan frontal• orteze pentru controlul genunchiului în plan frontalSe pot utiliza şi orteze care să asigure concomitent controlul şoldului, genunchiului,

gleznei şi piciorului.

18

Ortezele dinamice sunt recomandate după fracturi, arsuri, postoperator sau chiar la pacienţii cu sindrom de neuron motor central.

Purtarea de orteze este contraindicată în:• osteoporoză severă• tromboflebită• blocaj osos al mobilităţii articulare• aliniament articular anormalPentru reeducarea funcţională a genunchiului (dar şi a şoldului) au fost imaginate diverse

dispozitive, care să permită un cât mai mare grad de mobilitate articulară, concomitent cu îndeplinirea unor criterii de uşurinţă a utilizării acestora:

6) Recuperarea genunchiul operat Un capitol distinct al tratamentului recuperator este cel destinat genunchiului operat,

în ultimii ani dezvoltându-se tehnici ortopedico – chirurgicale performante de abordare a patologiei genunchiului. Astfel, la nivelul acestei articulaţii portante se pot practica intervenţii multiple, care vor impune o atitudine postoperatorie particularizată în scopul recuperării funcţionale cât mai complete:

a - sinovectomieb - meniscectomiec - emondaj d - osteotomiee - patelectomie f - artroplastii de genunchig - artrodeza h - implantul condrocitar

Particularităţile tratamentului recuperator postoperator vor fi descrise sub forma unei sistematizări care ţine seama de numărul de zile de la practicarea intervenţiei chirurgicale. Cursul prezintă principiile , obiectivele şi mijloacele terapeutice la care se recurge în cazul fiecărui tip de intervenţie chirurgicală, urmând la protocoalele de recuperare să fie prezentate în cadrul lucrărilor practice destinate acestui capitol.

a - Sinovectomia • în zilele 3 – 5 postoperator pacientul beneficiază de:

posturări pentru evitarea flexumului mobilizări pasive şi activo-pasive reglate de intensitatea reacţiei inflamatorii contracţii izometrice

• la 7 zile portoperator – se începe mersul în cârje• la 10 – 12 zile postoperator - începe mersul în baston• la 3 săptămâni postoperator - se poate începe sprijinul total

19

• refacerea controlului motor – continuă 2 – 6 luni

b - Meniscectomia Este o intervenţie esenţială în cazul rupturilor de menisc, datorită riscului de instalare a

artrozei de genunchi dar şi datorită faptului că nu este previzibilă o vindecare spontană în acest tip de leziune.

Abordarea postoperatorie a pacientului căruia i s-a practicat meniscectomie presupune:

• purtarea unei atele sau a unui bandaj compresiv pentru 10 – 12 zile, timp în care nu se execută sprijin pe membrul inferior afectat

• din a 2-a zi postoperator începe programul de tonifiere musculară, care va cuprinde:

exerciţii izometrice pentru muşchiuul cvadriceps şi pentru muşchii ischio-gambieri

mişcări active libere de pompaj al piciorului flexii pasivo-active ale şoldului, cu genunchiul extins

• remobilizarea genunchiului – începe după scoaterea firelor şi urmăreşte recuperarea stabilităţii şi coordonării

• mersul se face cu sprijin în baston timp de 3 – 4 săptămâni după intervenţia chirurgicală

• urcatul şi coborâtul scărilor sunt permise după trecerea a 4 săptămâni de la intervenţia chirurgicală

c - Operaţia intraarticulară (emondaj, debridare, toaletă articulară) Reprezintă curăţirea genunchiului de osteofite, zone de degenerescenţă cartilaginoasă, corpi străini intraarticulari, meniscuri rupte. Uneori se asociază sinovectomiaTratamentul recuperator începe în perioada de extensie transscheletică şi va beneficia de utilizarea următoarelor mijloace:

izometrie de cvadriceps exerciţii de pompaj cu piciorul exerciţii contralaterale de activare a musculaturii coapsei şi gambei combaterea inflamaţiei articulare – prin mijloacele cunoscute

• după suspendarea tracţiunii, obiectivele tratamentului recuperator vor fi cele cunoscute:

mobilizare articulară refacerea stabilităţii ameliorarea controlului motor refacerea abilităţii

• reluarea mersului este recomandată după 3 săptămâni şi este necesară punctarea unor particularităţi metodologice în acest sens:

iniţial mersul va fi cu sprijin în baston abordarea mersului se va face după recuperarea extensiei

complete a genunchiului şi după recuperarea capacităţii de flexie a şoldului cu genunchiul extins (ridicarea membrului inferior de pe planul patului, cu genunchiul extins)

• respectarea regulilor de „igienă ortopedică” a genunchiului este esenţială pentru obţinerea de rezultate durabile ale tratamentului ortopedic şi recuperator

20

d - Osteotomiile Reprezintă tratamentul etiologic al gonartrozei secundare dezaxărilor de genunchi. Este utilă precizarea unor elemente practice legate de acest tip de intervenţie chirurgicală:

- fixarea fragmentelor osoase se face cu material metalic de osteosinteză- imobilizare în gips durează 30 – 45 zile, perioadă în care se începe recuperarea după

regulile specifice- reeducarea funcţională propriu-zisă începe după degipsare şi constă în aplicarea mai

multor modalităţi de tratament recuperator:• mobilizări autopasive, pasive, pasivo-active, active fără încărcare• tonifiere musculară• masaj• electroterapie antialgică şi antiinflamatoare• tratamentul edemului• mers în cârje, fără sprijin – pentru o perioadă de 3 luni• ulterior se recomandă mers cu încărcare 8 – 10%• mersul cu sprijin în baston – va începe după aprox. 7 luni

Dacă se folosesc sisteme de fixare exterioară complexă:• gipsul nu este necesar• din ziua a 2-a – a 3-a – încep mobilizări pasive ale genunchiului, cu pacientul

aşezat în fotoliu• din ziua a 10 –a se recomandă mers cu descărcare şi exerciţii active• după 8 – 10 săptămâni se va proceda la scoaterea cadrului de fixare şi va

începe sprijinul progresiv pe membrul inferior afectat

e - Patelectomia Este un tip de intervenţie chirurgicală ce aduce un prejudiciu funcţional pentru genunchi,

deoarece:• scade forţa de extensie a cvadricepsului• scade rezistenţa la efort a genunchiului• generează instabilitate

Efecte favorabile ale practicării patelectomiei sunt reprezentate de:• ameliorarea durerilor• stoparea sau întârzierea degradării femuro-tibiale

Tratament recuperator adresat pacientului cu patelectomie este structurat astfel:• în perioada de imobilizare în aparat gipsat (3 săptămâni postoperator), obiectivul este:

menţinerea forţei de contracţie a cvadricepsului• după suspendarea imobilizării se recomandă exerciţii activo-pasive şi active pentru

realizarea unor obiective importante din punct de vedere funcţional: recâştigarea stabilităţii recuperarea mobilităţii controlate refacerea abilităţii genunchiului

• mersul cu sprijin în baston va fi menţinut până la realizarea „înzăvorârii” genunchiului prin recuperarea aparatului extensor al genunchiului

• respectarea regulilor de „igienă a genunchiului” este fundamentală pentru conservarea beneficiilor terapeutice aduse de intervenţia chirurgicală şi de tratamentul recuperator.

f - Artroplastiile

21

Sunt numeroşi pacienţii care sunt supuşi în ultimii ani acestui tip de intervenţie chirurgicală pentru diferite forme de patologie a genunchiului, în scopul refacerii configuraţiei acestei articulaţii la parametri cât mai funcţionali. În funcţie de criterii specifice chirurgiei ortopedice, se poate recurge la protezarea parţială sau totală a genunchiului, fiecare dintre acestea presupunând şi unele particularităţi ale tratamentului recuperator postoperator, după cum se observă şi din sistematizarea redată mai jos:

• Proteza parţială – presupune înlocuirea condililor femurali sau a platourilor tibiale.

Postoperator se recomandă aplicarea unui aparat gipsat bivalv în extensie iar tratamentul recuperator va cuprinde:

contracţia izometrică a cvadricepsului – chiar din prima zi postoperatordin ziua a 3-a – a 4-a – mobilizări active ale genunchiului reducerea treptată a perioadei de purtare a gipsului în timpul zilei la 2 săptămâni postoperator poate fi început mersul fără încărcare la 3 – 4 săptămâni – se începe mersul cu o încărcare 8 – 10% din

greutatea corpului la 8 săptămâni: gipsul se mai poartă doar noaptea dacă nu s-a realizat o flexie de 900 în 2 -3 săptămâni: mobilizare blândă

sub anestezie încărcare se va face progresiv, ajungându-se la un mers normal la 3 luni

de la intervenţia chirurgicală• Proteza totală – se poate prezenta sub 2 forme:

1)proteza de alunecare (înlocuitori condiliari) care utilizează implante care acoperă condilii femurali şi platourile tibiale şi are avantajul de a conserva cea mai mare parte a epifizelor şi ligamentele

2)proteza de tip „balama” - care sacrifică ligamentele şi comportă o tijă centromedulară femurală şi una tibială

Postoperator recomandările de tratament recuperator se vor referi la:• purtarea unui pansament compresiv sau chiar gips – câteva zile• mobilizare activă – din ziua a 5-a – a 6-a• mers cu încărcare – din a 2-a – a 3-a săptămână postoperator

22

Pentru pacienţii care înaintea intervenţiei chirurgicale aveau posibilitatea efectuării unei flexii de genunchi de până la 1550, a fost conceput un sistem de fixare flexibilă a genunchiului care, cu e reabilitare corespunzătoare, permite o viaţă activă a bolnavului operat.

Implantul presupune şi înlocuirea suprafeţei posterioare a rotulei, nu doar a suprafeţelor osoase şi a cartilajului deteriorate aferente femurului şi tibiei, iar fixarea se face la toate cele 3 oase ce participă la realizarea articulaţiei: femur, tibie, peroneu

Tratamentul recuperator început în spital trebuie continuat la domiciliu, în scopul obţinerii forţei musculare corespunzătoare a stabilizatorilor genunchiului şi pentru reeducarea mobilităţii.

Sporturile solicitante vor fi evitate în general:• alergări• sărituri• sporturi de contact• mers solicitant, susţinut• pedalaj susţinut pe bicicletă• tenis• schi• ridicări repetate de greutăţi mari• urcări repetate de scări

După recuperarea postoperatorie completă, vor fi desfăşurate activităţi sportive care să nu presupună un impact major: mers, înot, golf, mers relaxat pe bicicletă etc

g - Artrodeza

Este recomandată pentru cazurile în care artroplastia nu poate fi efectuată: condiţii de sepsis

local, într-un context general nefavorabil (diabet zaharat, obezitate, imunosuprasie). Din punct de vedere tehnic, stabilitatea artrodezei poate fi asigurată prin fixare externă sau printr-o tijă centromedulară (care prezintă avantajul rezistenţei la torsiune şi flexie dar şi stabilitate).

h - Implant condrocitar autolog (doar condil femural sau doar trohlee) – poate fi asociat sau nu cu implant de menisc sau de tendon rotulian

23

Tratamentul recuperator vizează asigurarea stabilităţii procedurii chirurgicale şi asigurarea nivelului funcţional optim al articulaţiei.

Protocoalele de recuperare specifice fiecărui tip de leziune traumatică şi fiecărui tip intervenţie chirurgicală practicată asupra acestei articulaţii pot fi consultate în Caietul de lucrări practice al disciplinei.

24