Psihoterapia cognitiv-comportamentală în cazul fobiilor

Butler (1989) preciza faptul că la începutul terapiei trebuie să li se explice pacienţilor

modul în care se formează simptomele şi cum se stabilizează cercul vicios. Astfel, unui pacient

agorafobic i-a fost prea cald şi i s-a facut rău în metroul care îl ducea la serviciu. În ziua

următoare când s-a urcat în metrou a fost cuprins de teama să nu i se facă rău din nou. A început

să evite mersul cu metroul şi reacţia de evitare a contribuit la fixarea anxietăţii. Treptat, el a

început să dezvolte anxietate anticipativă şi şi-a convins soţia (soţul) să îl ducă la serviciu cu

maşina (anxietate anticipativă => reacţie de evitare şi feedback).

În felul acesta, comportamentul celorlalţi menţine reacţia de evitare a pacientului. I se

explică pacientului că scopul tratamentului este spargerea cercului vicios.

Şedinţele de psihoterapie trebuie însoţite de fiecare dată de teme pentru acasă. Doar

pacientul este cel care trece de la o treaptă la alta, iar terapeutul trebuie să-i reamintească faptul

că la început se va înregistra o creştere a anxietăţii, iar pentru succesul terapiei este nevoie de

perseverenţă şi curaj. Terapeutul trebuie, de asemenea, să adreseze încurajări pacientului. În

practică nu este atât de simplu să realizezi o expunere gradată şi din acest motiv este nevoie de

mula creativitate din partea terapeutului şi pacientului.

Strategii

1. Dacă fobia este clar delimitată (de exemplu: fobie de animale sau de o anumită boală),

se pot utiliza diverse forme de comunicare: pacientul va fi solicitat să citească, să scrie sau să

vorbească despre problema respectivă.

2. O altă strategie constă în a identifica factorii care tind să idereze nivelul anxietăţii trăite

(de exemplu, trăirea unei situaţii pale poate avea grade diferite de dificultate în funcţie de

numărul de persoane prezente, vârstă, sex şi grad de autoritate în raport cu pacientul sau în

funcţie de factori situaţionali, cum ar fi gradul de formalism al situaţiei, momentul din zi sau alte

condiţii ale ambianţei).

Practica expunerii progresive nu este numai anxiogenă, ci şi plicticoasă. O varietate mai

largă de sarcini sporeşte motivaţia, încrederea, cât şi probabilitatea ca progresele în ceea ce

priveşte un aspect al fobiei să se generalizeze şi la alte aspecte. Terapeutul trebuie să-l ghideze

pe pacient să găsească modalitatea de a se apropia de stimulii anxiogeni şi să depăşească

manevrele subtile de evitare a acestora (de exemplu, „Mai bine ai sta azi acasă pentru că poate

veni instalatorul”). În astfel de situaţii trebuie să-şi exprime clar punctul de vedere: “Fii atent la

trăirile tale! Nu vezi că de fapt eviţi să faci un anumit lucru? Mai bine încearcă să te gândeşti

cum ai putea să faci ceea ce ti se cere”.

1. Sarcinile nu pot fi totdeauna clar specificate de la început, repetate sau gradate identic

pentru că situaţiile fobice sunt variate şi uneori imprevizibile (astfel, nu putem şti totdeauna cine

poate veni la o petrecere). O modalitate de a depăşi această situaţie constă în a nu menţine o

ierarhie rigidă şi în a practica o varietate de sarcini în aceeaşi săptămână. Aceasta le dă

pacienţilor posibilitatea să opteze pentru exersarea anumitor situaţii asupra cărora ei pot exercita

un autocontrol minimal, cum ar fi, de pildă, să pună trebări, să asculte cu atenţie sau să utilizeze

semnale de comutare nonverbală (pentru fobie socială).

2. Unele situaţii, cum ar fi, de pildă, adresarea unei cereri sau semnarea unui cec, nu pot

fi prelungite, pentru că pacientul nu poate rămâne în situaţie până ce anxietatea se reduce. Cu

toate acestea, astfel de situaţii pot fi utile ca sarcini de expunere datorită efectelor cognitive:

neconfirmarea expectaţiilor pacientului că va fi rejectat sau că va părea ridicol.

3. Mulţi pacienţi fobiei afirmă că au încercat propria lor variantă de expunere la stimuli

anxiogeni, dar fără succes.

Trebuie să li se explice faptul că una din cauzele eşecului a constat în aceea că ei nu au

fost pe deplin implicaţi în situaţie (un fel de neatenţie datorată anxietăţii excesive).

Pacienţilor trebuie să li se atragă atenţia că este absolut necesar să se gândească la ceea ce

fac atunci când realizează exerciţiile propuse.

Deşi terapia trebuie adaptată specificului pacientului, de regulă, fobicii sunt trataţi

individual în şedinţe de 45 de minute, în care se trec în revistă progresele şi se planifică sarcinile

de expunere progresivă, care se realizează în afara şedinţelor.

Antrenarea în terapie a unui prieten sau rudă care să încurajeze motivarea sau să

sfătuiască pacientul s-a dovedit o metodă bună pentru agorafobiei (Mathews şi alţii, 1981).

Rezultate pozitive şi durabile au fost obţinute în aproximativ cinci şedinţe de psihoterapie.

a). Expunerea reală („in vivo”)

Un obiectiv major al tratamentului este să furnizeze pacientului încrederea că poate face

faţă unor situaţii pe care înainte le evita. Din acest motiv se pune un accent deosebit pe temele

pentru acasă. Cu toate acestea s-a dovedit util şi ca terapeutul să însoţească pacientul m

momentul expunerii. Acest fapt contribuie la reducerea anxietăţii şi contribuie la parcurgerea mai

rapidă a ierarhiei stimulilor anxiogeni.

Pericolul constă în aceea că pacientul se va baza mai mult pe terapeut decât pe sine

însuşi. Din acest motiv, pacientul este sfătuit să lucreze şi independent şi să renunţe să mai fie

însoţit de terapeut înainte de încheierea tratamentului.

Terapeutul poate grada expunerea in vivo împreună cu pacientul: la început îl poate însoţi

într-o călătorie cu metroul, apoi poate călători în vagonul vecin şi în cele din urmă îl poate

aştepta la sosire în staţie.

b) Expunerea în plan imaginativ

În unele cazuri, cum ar fi, de pildă, fobia de zbor cu avionul este dificil de organizat

expuneri in vivo. În astfel de cazuri clientul va învăţa o tehnică de relaxare sau de autonipnoză şi

după ce o va stăpâni foarte bine, se va confrunta în plan mental cu diverse situaţii anxiogene, a

căror ierarhie a fost stabilită în prealabil împreună cu terapeutul.

c) Terapia de grup

Asemănările dintre diferiti pacienti fobici ii fac pe acestia potriviţi şi pentru terapia de

grup. Membrii grupului sunt adesea capabili să-şi împărtăşească unul altuia ideile despre

strategiile de a face faţă situaţiilor anxiogene. Expunerea în grup se poate realiza sub forma unei

ieşiri colective la cumpărături, pacienţii deplasîndu-se individual sau în perechi în conformitate

cu nevoile lor. Se recomandă trei şedinţe pe săptămână, fiecare şedinţă durînd o jumătate de zi,

acestea fiind suficiente pentru a obţine un progres vizibil pentru ca pacienţii să dorească să

lucreze în continuare singuri, cu sprijn minimal.

Psihoterapia fobiei de obiecte şi situaţii concrete

Este mai indicat, atunci când acest lucru este posibil, să se înceapă cu exerciţiile reale de

desensibilizare pentru fobiile de obiecte şi situaţii. Acestea sunt atât de concrete încât este relativ

facil de elaborat o ierarhie a situaţiilor anxiogene. În acelaşi timp, expunerea efectivă la situaţiile

care îl sperie pe subiect elimină o etapă a terapiei, pentru că în cazul în care se începe cu

desensibilizarea în plan imaginativ se trece apoi la desensibilizarea în viaţa reală. Mai mult,

stăpânirea unei situaţii reale îi conferă subiectului o satisfacţie mai mare şi mai multă încredere

în sine.

Pentru a realiza o ierarhie corectă a situaţiilor anxiogene este indicat ca terapeutul să

cunoască bine zonele în care se mişcă pacientul pentru a alege pentru început situaţii mai uşoare

în care să se realizeze expunerea.

Exemplu: Mihai, preparator la o catedră universitară, suferea de fobie de înălţime.

Reacţiile sale de panică începeau chiar de la etajul trei al unui bloc, acesta având senzaţia că va

cădea.

La începutul terapiei i s-a recomandat să urce la etajul trei şi să rămână un timp acolo,

terapeutul indicându-i se aleagă un bloc fără ferestre în zona scărilor. Într-o etapă mai avansată i

s-a cerut să rămână la etajul trei lângă fereastră şi să se relaxeze până când tensiunea dispare.

Apoi el a avut sarcina să stea la etajul 5 lângă o fereastră deschisă, relaxându-se până la

reducerea anxietăţii. Treptat, el a practicat aceleaşi sarcini la etajele 7,8,9 şi 10, până când a

reuşit să se elibereze de fobia sa.

În desensibilizarea reală se utilizează frecvent şi materiale auxiliare vizuale (poze cu

câini, şerpi, păianjeni etc.), acestea putând fi intercalate în cadrul ierarhiei de stimuli la care

trebuie să se expună subiectul.

De asemenea, în cadrul acestui tip de desensiblizare se recomandă pacientului să facă

apel la rude sau prieteni, care să-l susţină pe parcursul tratamentului.

Aceştia pot ajuta la eficienţa tratamentului în următoarele moduri:

pot contribui la procurarea unor obiecte de care pacientul se teme şi cu ajutorul cărora

acesta va realiza exerciţiile de desensibilizare (poze cu şerpi, ace de seringă etc.);

pot acompania pacientul în timpul exerciţiilor de expunere sistematică la situaţiile de care

se teme (de pildă, pot merge cu metroul împreună cu acesta);

pot încuraja pacientul realizând aprecieri pozitive în legătură cu modul în care acesta a

depăşit o etapă sau alta a terapiei.

Dezavantajul tehnicii desensibilizării „in vivo” constă mai ales în faptul că aceasta

consumă prea mult timp şi este costisitoare sub aspect financiar şi uneori expunerea este chiar

imposibilă (de pildă, nu putem „face rost” de tunete şi fulgere atunci când dorim să

desensibilizăm pe cineva de astfel de fobie.)

Rezumat

În cazul fobiilor tratamentul cognitiv-comportamental mizează în principal pe

confruntarea cu situaţia anxiogenă, evitarea întărind fobia. Această confruntare cu o situaţie pe

care clientul a evitat-o timp îndelungat, pare imposibilă şi astfel se realizează fragmentarea

situaţiei în paşi mici. Acest demers terapeutic se numeşte desensibilizare sistematică : clientul

este învăţat să se apropie pas cu pas de obiectul fobiei sale.

Cheia susccesului acestei metode o reprezintă elaborarea ierarhiei în trepte suficient de

mici pentru a permite trecerea uşoară de la o treaptă la alta. Dacă clientului i se pare dificil să

treacă de la o etapă la alta, se recomandă o scenă intermediară între două situaţii.

După alcătuirea ierarhiei, clientul va învăţa o tehnică de relaxare: tehnica Jacobson sau primele

exerciţii din antrenamentul autogen Schultz.

Concluzii

Desensibilizarea în plan real reprezintă cea mai puternică metodă de terapie a fobiilor.

Astfel, în desensibilizarea în plan real este indicat să fie folosite persoane de ajutor din anturajul

clientului. Aceste persoane trebuie să fie dispuse să ajute la bunul mers al terapiei. În toate

cazurile, se trece la desensibilizarea în plan real, după ce s-a desfăşurat cea în plan imaginativ.

Subiectul fobic nu trebuie forţat să progreseze prea repede şi este recomandabil ca el să

fie încurajat primind feed-back-uri pozitive pentru fiecare mic progres atât de la terapeut cât şi de

la persoanele care ajută la derularea terapiei cognitiv-comportamentale.