PREZENTARE DE CAZ CLINIC-HEPATOLOGIE-

CARCINOMUL HEPATOCELULAR- GENERALITATI

Definitie -tumora maligna epiteliala ce are la origine

celulele hepatice. -90% tumorile hepatice maligne primitiveEPIDEMIOLOGIE 2-5 cazuri la 100000 loc Locul 7 între cauzele de cancer la bărbaţi Bărbaţii -afectaţi mai frecvent decât

femeile (raport bărbaţi: femei = 4-6:1 ) Varsta de aparitie – decadele 5-6 de viata

ETIOPATOGENIE

Factori favorizanti Ciroza hepatică - 60-90% din pacienții cu CHC Virusul hepatitei B si C Consumul accidental de fungi care produc

aflatoxină-hepatotoxic sever Toxice: nitriți, hidrocarburi, solvenți,

pesticide, metale grele Anumite sindroame congenitale :

Hemocromatoza genetică (boala Wilson), porfiria hepatică

Abuzul cronic de alcool

persoanele infectate cu HCV

->20 % -forma acuta cu vindecare spontana,

->50 - 80 % catre hepatita cronica persistenta cu virusul hepatitei C (HCV).

-> 4 - 20% evolueaza catre ciroza hepatica (20 de ani. )

-> 1 - 5 % prezinta riscul de a evolua catre HCC.

TABLOUL CLINIC

SIMPTOME GENERALE OBIECTIV

• Stare generală alterată• Scădere ponderală• Senzație de plenitudineepigastrică Durerea- epigastrică sau

HDcu iradiere posterioară

continuăși de intensitate scăzută• Febră, anorexie, flatulențăconstipație, diaree

Icter Dispnee Hepatomegalie +/- palpare formatiune

tumorala hepatica Frecături + suflu sistolic

lanivelul tumorii Ascita HDS

EXPLORARI PARACLINICE

Explorările de laborator: Modificari hematologice

anemie leucocite peste 10 000/mm3 Trombocitele pot fi crescute Tulburari de coagulare

Modificarea probelor de biochimie hepatică (AST, ALT, GGT, electroforeza proteinelor plasmatice , fosfataza alcalină, activitatea protrombinică)

Markerii virali- serologie pozitivă pentru virușii hepatitici B și C

CEA ↑ AFP ↑ – marker tumoral specific CHC ↑ des-gama-carboxiprotrombina

Imagistica echo abdomianlă bidimensională

permite detectarea unei tumori mai mici de 1 cm unice sau multiple

sensibilitate +sprecificitate mare permite efectuarea puncției aspirative ghidate cu ac fin sau gros

echo Doppler color prezența + tipul vascularizației tumorale

CT RMN Arteriografie hepatică

SCORUL CHIL D --PUGH

Clasa A -5-6 puncte -semnificatie : functie hepatica bunaClasa B – 7-9 puncte - semnificatie: functie hepatica

redusa mediuClasa C – 10-15 puncte - semnificatie : functie hepatica

redusa sever

TRATAMENT

  hepatectomia parțială- tratament de bază- este indicat în tumori mici unice, funcție hepatică bună , lipsa metastaze extrahepatice

transplant hepatic- la cei cu CHC nerezecabil

embolizarea obstrucția arterei hepatice + ramurilor sale care irigă tumora , determinând necroza tumorii

RT (30-50 Gy) + CT

CLINIC

Caz

DATE GENERALE PRIVIND PACIENTA

* Am examinat bolnava P.L.

- varsta de 64 ani

-domiciliul in mediul rural

-pensionara (fosta lucratoare in

domeniul agriculturii) *a fost internata in Clinica

de Medicina Interna din cadrul

Spitalului CF Craiova, pe data

de 16.10.2012 prin policlinica.

Pacienta ,avand numeroase internari in clinica, se reinterneaza pentru o noua evaluare clinico-biologica in vederea ameliorarii starii generale medii precum si a stabilirii unei conduite terapeutice adecvate

MOTIVELE INTERNARII

Motivul principal al internarii actuale a fost marirea de volum a abdomenului prin acumularea de lichid in cantitate mare ,la care s-au adaugat acuze mai vechi ,cum sunt :

astenia fizica , -fatigabilitatea, -durerile la nivelul etajului abdominal superior( mai exact la

nivelul HD si epigastrului ce iradiaza posterior si in umarul drept ).

EVOLUTIE

Boala a debutat insidios in urma cu cateva luni,

-agravandu-se progresiv , -antrenand in evolutia sa: - aparitia a doua formatiuni tumorale lanivelul ombilicului si epigastrului, -diminuarea raspunsului la tratamentuldiuretic instituit.

ANTECEDENTE

*pacienta este cunoscuta cu APP de :

-ciroza hepatica de etiologie virala, (fiind purtatoare a virusului hepatitic “C”), pe care s-a grefat carcinomul hepato-celular,

-varice esofagiene gr III

-Litiaza veziculara

-AVC ischemic (2008)

Bolnava intruneste conditii de viata si de munca corespunzatoare, respectand relativ regimul igienico-dietetic recomandat (hiposodat).

Ca fond psiho-afectiv, am impresia unei bolnave relativ echilibrata.

EXAMENUL OBIECTIV

GENERAL-prezenta de *venectazii la nivelul pometilor

;*stelute vasculare in teritoriul

cavsuperior ;-tegumente usor palide; -subicter scleral;-usoare edeme gambiere;-sistem muscular hipoton,hipokinetic -cracmente la mobilizareaarticulatiei genununchilor.

ABDOMEN - marit de volum prin prezentalichidului de ascita in cantitatemare; - sensibil la palpare difuz, maiaccentuat in HD si epigastru; - se remarca de asemeneaprezenta a doua formatiuniherniare la nivel ombilical siepigastric;- ficatul are marginea inferioarala 3 cm sub rebordul costal si oconsistenta crescuta.

Pe baza acestor elemente clinice, m-am

orientat asupra unui sindrom de tip ascitic

aparut in contextul cirozei hepaticedecompensate portal care m-a obligat

laplanul de investigatii solicitat.

DATELE PARACLINICE SEMNIFIVATIVE- EXAMENE DE LABORATOR

RBC=3,75mil/microL (3.8-5.3)

Hb =11,7g/dl (11,7-15,5)

Ht =34,4% (35-47)

Tr =107mii/microL (150-450)

procente(%) de protrombina = 67% (70-120)

frotiu de sange periferic = anizocitoza trombocitara

-GPT= 36.7U/L (<31)

-GOT= 53,6U/L(<32)

Glicemie =103mg/dl (60-100)

ionograma serica:

Na=130mEq/L (136-145)

Cl=96,1mEq/L (98-106)

CEA = 5,62 (<3,4)

APF = 32,25 microgr/mL.

Electroforeza proteinelor serice

-gamma = 23,6% (11-21)

DATELE PARACLINICE SEMNIFIVATIVE- EXPLORARI IMAGISTICE

Ecografia abdominala: elemente determinante pentru diagnostic :

- hepatomegalia -evidentiata prin dimensiunile crescute a lobului stang hepatic (diam APLS=80mm), structura macronodulara, contur neregulat, boselat,cu prezenta in segmentul VIII a unei imagini cu ecogenitate crescuta ,difuz conturata, structura neomogena ,avand diam de 48mm.

- VP = 12mm.

-Colecist cu pereti ingrosati,cu dublu contur, cu varice de perete colecistic la

eco Doppler , numerosi calculi in lumenul colecistului cu dimensiuni

variabile, , mobilizabili cu pozitia.

-Dilatatii de ax spleno-portal,

-hipertrofia lobului caudat,

- dilatatii venoase in hilul splenic de gradul II (VS in hil = 10 mm).

-Lichid de ascita in cavitatea peritoneala in cantitate mare

DATELE PARACLINICE SEMNIFIVATIVE-EXPLORARI IMAGISTICE

Endoscopie digestiva superioara:

*Esofag: varice esofagiene grad III

*Stomac:

-mucoasa corpului si a antrului intens hiperemica,

edematiata cu eroziuni superficiale si puncte

hemoragige dispersate atat la nivelul corpului cat si

in antru.

-Pilor deformat, permeabil.

-Bulb duodenal fara modificari.

DATELE PARACLINICE SEMNIFIVATIVE-EXPLORARI IMAGISTICE

CT abdomen:-lichid de ascita in cantitate foarte mare;-ficat cu diametru LD=144mm si

LS=53mm, contururi boselate, cu prezenta unei zone hipodense nativ de 16mm la nivelul LD.

-colecist cu multiplii calculi Rx opaci.-hernie ombilicala

Pe baza elementelor clinico-paraclinice am formulat diagnosticul de boala de tumora hepatica (hepatocarcinom grefat pe ciroza hepatica virala cu virus “C” )

Coexistenta cu boala principala mai este de mentionat litiaza veziculara. Sustin acest diagnostic pe elementele ecografice clare descrise anterior.

DIAGNOSTIC POZITIV

- etiologic- pacienta in varsta de 63 ani a fost diagnosticata in anul 2008 ca purtatoare a virusulului hepatitic C. ulterior fiind diagnosticata cu ciroza hepatica. Aceste elemente constituie un context clinic specific dezvoltarii carcinomului hepatocelular (CHC)

-de localizare :ecografia abdominala si mai apoi tomografia computerizata localizeaza leziunea neoplazica in segmentul VIII hepatic.

-de stadiu evolutiv ciroza hepatica clasa CHILD/PUGH C

DIAGNOSTIC POZITIV -functional Sd de citoliza – transaminaze ↑ Sd hepatopriv –albumina N Sd inflamator – gamaglobuline ↓ Sd bilioexcretor –BT ↑ FA (N) + hipersplenism hematologic cu anemie, trombocitopenie SCOR CHILD-PUGH -prezenta lichidului de ascita in cantitate mare(3p) -bilirubina = 1,1 mg/dl(1p) -albuminemia=3.7g%(1p) -TQ- 14,9 sec (1p) -encefalopatie portala - absenta(1p) => actual CH clasa B Child-Pugh

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

*Cu alte afecţiuni care prezintă durere in epigastru şi hipocondrul drept:

- abcesul hepatic: cu stare septică, icter, leucocitoză, FA crescută; examenul radiologic arată ridicarea hemidiafragmului drept

- colecistita acută: durere in hipocondrul drept, febră, frison, greţuri, vărsături, icter; leucocitoză; VSH crescut; ecografie abdominală

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

* Cu alte formaţiuni maligne hepatice sau diseminări secundare:

-ecografic, CT , intraoperator şi exam. histopatologic *Cu alte afecţiuni ale ficatului: - chisturi şi pseudochisturi neparazitare: intraoperator - chistul hidatic hepatic: manifestări alergice;

eozinofilele sangvine crescute; IDR Cassoni pozitiv; RFC pozitiv

- limfangiomul: exam. histopatologic - pseudochistul şi abcesul posttraumatic: traumatism

in antecedente; CT

COMPLICATII -dezvoltarea sindromului hepato-renal;

-hemoragii (HDS-ruptura varice esofagiene- sau hemoperitoneu -prin ruptura tumorii-);

-diseminare tumorala ce se poate produce : -extensie directa in parenchimul adiacent - pe cale - venoasa -anterograd(V suprahepat->VCI ->AD->circ pulm->VS-

> circ sistem) -retrograd (sistemul port) -limfatica -locoregional in diafragm.

-encefalopatia portala

-infectii

TRATAMENTUL

Obiectivele tratamentului sunt: -reducerea cantitatii de lichid -echilibrarea hidro-electrolitica si

volemica a pacientei -prevenirea altor complicatii -pregatirea pentru momentul operator

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS La internare, pacienta avea deja recomandari care s-au mentinutsi pe perioada internarii.privind :-regimul igienico-dietetic (repausul la pat si reducerea activitatii fizice,restrictia aportului lichidian, regim alimentar hiposodat si hipoglucidic) -terapia diuretica (pacienta urma deja un tratament diuretic de

intretinere cu: -un diuretic tiazidic-Furosemid 40 mg cu administrare de 1tb la 2

zile -un diuretic ce conserva K- Spironolactona 25 mg cu administrare

de 4 tb/zi)-tratamentul hepatoprotector , realizat cu -LAGOSA(Silimarina)cpr 150 mg cu adm de 2tb/zi -Essentiale Forte cpr 300mg, cu adm de 2tb/zi -Aspatofort in P.E.V (2f) asociat cu vitamine din complexul B(vit

B1-1f si vit B6-1f ) - Arginina Sorbitol 250 ml, i.v

-inhibitor al pompei de protoni –Emanera, 20 mg cu adm a 1 tb/zi

Aceste recomandari au fost mentinute pe perioada internarii, cu cateva mentiuni:

---inca din prima zi a internarii, intrucat ascita era refractara latratamentul diuretic instituit, s-a realizat o paracentezaevacuatorie,ce a decurs fara incidente, si a permis evacuarea a5L de lichid de ascita, fapt ce a fost urmat de administrarea inscopul expansiunii volumului plasmatic, a 100 ml Albuminaumana in P.E.V. . Ca urmare a paracentezei pacienta a scazut ingrutate 4 kg. (50-> 46)---in a 4-a zi a internarii, s-a mai realizat o paracenteza ce adecurs de asemenea fara incidente si a permis evacuarea a 3Llichid de ascita. pe toata perioada internarii s-au evaluat foarte atentparametrii ca: TA, AV, greutate, diureza,

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Indicatia de tratament a hepatocarcinimului

este stabilita dupa un bilant precis al bolnavilor,ce include: -aprecierea functiei hepatice , utilizand scorulChild-Pugh -determinarea volumului tumoral si a numaruluide tumori -precizarea extensiei tumorale hepatice,

vasculare si sistemice(rar).

Altfel spus, pentru un hepatocarcinom cu dimensiuni de: <5cm si scor Child-Pugh

-B/C transplant hepatic

-A rezectie/transplant hepatic

Pentru pacientii care nu au indicatie chirurgicala, se realizeaza alcoolizarea tumorii.

- >5cm chemoembolizarea tumorii prin:

-introducerea arteriala de citostatice (cisplatin)

-introducerea arteriala a unei substante embolizante la nivel tumoral.

In cazul pacientei de fata,dimensiunea ecografica a tunorii este <5cm, ciroza hepatica este inclusa in clasa Child-Pugh C atitudinea terapeutica cea mai indicata este transplantul hepatic.

PROGNOSTICUL CAZULUI

Cele mai importante elemente ce dauprognosticul cazului sunt : -scorul Child-Pugh = C -rezerva functionala hepatica-

diminuata -functia renala- pastrata -tromboza de V porta- absenta

CRITERIILE DE EXTERNARE

Pacienta se externeaza din clinica deMedicina Interna in stare ameliorata, in

vederearealizarii demersurilor necesare pentrurealizarea transplantului hepatic.

DISPENSARIZAREA recomandari:*regim igieno-dietetic si de viata hiposodat, hipoglucidic,

evitarea eforturilor fizice.*tratament cu:-diuretice -Furosemid 40 mg , 1tb la 2 zile - Spironolactona 25 mg , 4 tb/zi-hepatoprotectoare : -LAGOSA(Silimarina)cpr 150 mg , 2tb/zi -Essentiale Forte cpr 300mg, 2tb/zi-inhibitor al pompei de protoni –Nexium, 40 mg, 1 tb/zi-Lactuloza 3 lg/zi-Ursofalk 3 tb/zi-Propranolol 40 mg , 1tb/zi

PARTICULARITATEA ACESTUI CAZ

Carcinomul hepatocelular este asociat in cazul de fata infectiei cu virus hepatitic “C” -> statistic CHC este mai frecvent asociat infectiei cu virus hepatitic “B”

Carcinomul hepatocelular apare aici la o pacienta de 64 ani -> statistic CHC apare foarte frecvent la pacienti de sex masculin incepand cu decada a 5-a de viata).

De mentionat este si evolutia rapida a bolii tinand contde varsta pacientei.