PREGTIREA PREOPERATORIE

PREGATIREA PREOPERATORIE

PREGTIREA PREOPERATORIEOdat ce necesitatea interveniei chirurgicale a fost stabilit i a fost hotrt de comun acord cu bolnavul (dup ce acestuia i s-au explicat diagnosticul, timpii operatori, eventualele complicaii intraoperatorii sau postoperatorii), stabilirea momentului operator depinde n primul rnd de starea biologic a bolnavului i de gravitatea afeciunii.

Condiiile de urgen sau de programare ale interveniei chirurgicale influeneaz pregtirea preoperatorie, care la bolnavii cu abdomen acut chirurgical va fi minim, strict necesar.

Un bolnav poate fi considerat pregtit pentru intervenie dac este echilibrat din punct de vedere circulator, respirator, cu constante biologice n limite normale.

n condiii de urgen, manevrele de reechilibrare vor fi realizate n msura posibilului ; la bolnavii programai, momentul interveniei va fi stabilit atunci cnd s-a putut realiza : Reechilibrarea volemic prin perfuzii (soluii cristaloide sau coloide), transfuzii de snge

Reechilibrarea acido-bazic (n funcie de valoarea pH-ului) Reechilibrarea hidroelectrolitic i mineral

Reechilibrarea caloric i proteic

Intervenia chirurgical este o agresiune n intimitatea unui organism i majoritatea bolnavilor au nevoie de o pregtire psihic naintea ei. Aceasta este deosebit de important la cei cu operaii mutilante, cum ar fi mastectomiile, amputaiile de membre, amputaia de rect cu colostomie definitiv.

Toi bolnavii au emoii naintea unei operaii i ncredineaz viaa n minile unui om pe care poate abia l-au cunoscut. i, dei poate prea ciudat, majoritatea bolnavilor se tem mai mult de anestezie (i dac nu m mai trezesc?) dect de operaia n sine.

Atunci cnd discutm cu pacientul naintea operaiei trebuie s i explicm diagnosticul i necesitatea interveniei chirurgicale, care este singura capabil s aduc vindecarea sau ameliorarea simptomatologiei.

Nu trebuie s-i ascundem faptul c va avea foarte probabil dureri postoperatorii, dar c exist calmante i va beneficia de ele. i mai prezentm eventualele complicaii sau sechele care pot aprea n urma interveniei.

Consimmntul bolnavului trebuie s fie unul informat.

Pentru intervenile chirugicale mari, programate, la care se consider c bolnavul va necesita transfuzii, cea mai bun soluie o reprezint autotransfuzia. Aceasta presupune c, cu cel puin o lun naintea operaiei bolnavul va dona snge, care va fi conservat n condiii corespunztoare i care i va fi administrat la nevoie n timpul sau dup intervenie.

Bilanul preoperator al bolnavului depinde n primul rnd de vrsta acestuia i de tarele asociate, dar i de tipul interveniei chirurgicale i caracterul acesteia (programare sau urgent)

Consultul anestezic preoperator este bine s fie efectuat din momentul n care este hotrt operaia, pentru ca programarea pentru intervenie s fie fcut n condiiile unui bolnav pregtit din punct de vedere biologic.Interveniile chirurgicale programate vor fi amnate n cazul n care pacientul prezint o afeciune infecioas acut (fr legtur cu operaia) de tipul infeciilor cilor respiratorii superioare (virale sau bacteriene). Afeciunile stomatologice vor fi rezolvate preoperator, pentru a nu determina complicaii septice prin bacteriemie.Setul de analize uzuale, care trebuie realizate naintea oricrei intervenii chirurgicale trebuie s cuprind :

Hemoleucograma : hemoglobin, hematocrit, numr de hematii, leucocite, trombocite, distribuia procentual a globulelor albe

Biochimie : uree, creatinin, glicemie, ionogram, bilirubinemie, probe hepatice, amilazemie, amilazurie, colesterol, LDH, CK Proteinemie, raport albumine/globuline

Teste de coagulare : indice de protrombin, INR (raportul dintre indicele de protrombin al bolnavului i constanta laboratorului), timp Howell, timp Quick. Timpul de sngerare i coagulare singurele disponibile n trecut au fost nlocuite astzi de teste mai precise, care nvestigheaz practic fiecare etap a procesului de coagulare, dar care sunt indicate la bolnavii la care se depisteaz tulburri ale coagulrii Grup sangvin i Rh pentru eventualele transfuzii

1. Evaluarea cardiac presupune efectuarea unui EKG i, n cazul existenei simptomelor cardio-vasculare, a unui consult cardiologic. Medicul cardiolog trebuie prevenit de posibilitatea ca timp de cteva zile postoperator bolnavul s nu poat primi medicaie per os, iar chirurgul (i anestezistul) vor verifica dac medicamentele indicate de cardiolog (aspirin, anticoagulante orale) nu trebuie oprite naintea interveniei i schimbate (vezi mai jos). Pn n momentul programat al operaiei se va ncerca compensarea funciei cardiace i ameliorarea condiiei biologice. Bolnavii hipertensivi trebuie medicai n sensul prevenirii unui puseu hipertensiv peroperator, care poate fi fatal.2. Evaluarea pulmonar este obligatorie la bolnavii care vor fi supui unei intervenii la nivelul aparatului respirator, la bolnavii cardiaci, obezi i la cei cu hernii sau eventraii gigante, cu pierderea dreptului la domiciliul (n cazul crora repunerea n cavitatea peritoneal a anselor herniate poate duce la decompensri respiratorii prin ridicarea diafragmului i reducerea suprafeei de hematoza. Efectuarea unei radiografii toracice (eventual MRF) permite i excluderea unor afeciuni respiratorii concomitente (TBC, tumori, viroze respiratorii etc). Probele funcionale respiratorii vor fi realizate cu cteva zile naintea operaiei i n cazul reducerii capacitii vitale sau a indicelui de permeabilitate bronic, bolnavului i se vor indica gimnastica respiratorie, fluidificante, bronhodilatatoare etc. n cazul n care indicele de permeabilitate bronic (IPB) este mai mic de 30%, bolnavul nu poate suporta deschiderea unei caviti pleurale (toracotomia), existnd riscul ca acesta s se decompenseze respirator postoperator precoce.

3. Evaluarea renal presupune realizarea cel puin a unui examen sumar de urin i a unei ecografii abdominale. n cazul n care se constat modificri patologice se poate efectua o urografie intravenoas, care va permite vizualizarea funciei renale (dac este prezent bilateral), a rinichiului, sistemului pielocaliceal, ureterului i vezicii cu eventualele patologii asociate (litiaza, tumori, compresii extinseci sau stenoze etc). Insuficiena renal duce la creterea ureii i creatininei precum i a potasiului i indic necesitatea hidratrii bolnavului, monitorizarea diurezei i eventual a dializrii.4. Evaluarea hepatic se face prin efectuarea unei ecografii (pentru aprecierea dimensiunilor, omogenitii, prezenei formaiunilor tumorale benigne sau maligne, a aspectului cilor biliare intra i extrahepatice) sau mai util a unei tomografii abdominale. Valorile crescute bilirubinemiei, ale transaminazelor, dar i reducerea indicelui de protombin (cu rspuns favorabil la administrarea de vitamin K), reducerea proteinemiei i modificarea raportului albumine/globuline indic existena unei insuficiene hepatice, care trebuie corectat pe ct posibil preoperator. Dac insuficiena hepatic este de natur chirurgical (icter mecanic) este greu de realizat corectarea acestor constante naintea ndeprtrii obstabolului sau crerii unei derivaii bilio-digestive, de aceea, dac nu sunt disponibile modaliti endoscopice sau percutanate de drenaj a cilor biliare, intervenia chirurgical va fi efectuat ct mai repede. Administrarea antispasticelor, a protectoarelor hepatice, soluii de aminoacizi care nu necesit metabolizare hepatic sunt cteva dintre modalitile terapuetice la ndemn.

5. Evaluarea pancreatic : dintre numeroasele enzime pancreatice, singura dozare disponibil momentan este cea a amilazei. Amilazemia i amilazuria cresc n pancreatita acut (dar ocazional i n sarcina extrauterin rupt, infarct entero-mezenteric, parotidit epidemic). Funcia endocrin a pancreasului (secreia de insulin i glucagon) este apreciat prin determinarea valorilor glicemiei. Bolnavii diabetici incorect tratai prezint o inciden crescut a complicaiilor locale (infecioase i tulburri de vindecare a plgilor) i generale (risc crescut de infarct miocardic, accidente vasculare cerebrale etc). Fiind situat retroperitoneal, pancreasul este greu vizualizat la ecografia abdominal, de aceea examenul de elecie este cel tomografic.Pregtirea oricrei intervenii chirurgicale presupune :

baie general naintea operaiei s-a dovedit c utilizarea spunului cu betadin reduce frecvena complicaiilor supurative i nu trebuie uitat faptul c cel puin 7 zile (pn la scoaterea firelor de sutur) bolnavul nu va putea face baie

lenjeria va fi curat (pentru bolnavii venii n urgen, spitalul furnizeaz pijamale curate)

zona interveniei chirurgicale va fi epilat cu lama sau cu crem depilatoare

bolnavilor li se va efectua o clism evacuatorie, mai ales dac vor fi operai pe tubul digestiv sau dac postoperator vor fi imobilizai o perioad mai indelungat de timp (ca n cazul interveniilor ortopedice)

bolnavului i se va asigura un somn linitit n seara dinaintea interveniei chirurgicale i un anxiolitic uor (de tipul :::? ) este cea mai bun opiune

Dac nu necesit o pregtire special a tubului digestiv, bolnavul va fi pus la restricie alimentar i hidric doar n dimineaa interveniei (de fapt, nu va consuma alimente solide sau lichide cu cel puin 6 ore naintea operaiei. Aceast regul nu se aplic n cazul interveniilor n urgen considerate cele cu riscul operator cel mai mare dect n cazurile n care amnarea manevrelor chirurgicale nu pune n pericol viaa bolnavului. Consumul de alimente i lichide este interzis pentru ca n momentul intubaiei bolnavul s nu aib stomacul plin, pentru a limita riscul de a face aspiraia coninutului gastric cu instalarea sindromului MENDELSON = bronhopneumonia de aspiraie, care apare atunci cnd bolnavul (incontient sau anesteziat) vars i aspir coninutul stomacului n arborele traheobronic. Gravitatea acestei pneumonii este dat n primul rnd de iritaia cauzat de acidul clorhidric din sucul gastric i de coninutul septic al stomacului.

Dac pacientul beneficiaz de un tratament cronic, medicul curant (sau anestezistul venit n consult preoperator) i va preciza care sunt medicamentele pe care poate sau chiar trebuie s le ia naintea operaiei i cele pe care trebuie s le opreasc. Astfel, anticoagulantele orale (antivitamine K) trebuie oprite cu cel puin 5 zile naintea interveniei, timp n care bolnavul va fi trecut pe heparin injectabil (pentru care exist antidot protamina). Unele centre recomand ca aspirina s fie oprit cu circa 8 zile nainte de operaie, din cauza efectului antiagregant plachetar.

Medicaia antihipertensiv, cea cardiotonic, cea antidepresiv i antiepileptic trebuie continuat. Dac medicamentele trebuie luate n cursul dimineii, bolnavul le va lua ca de obicei, cu o gur de ap. Modificrile patologice ale constantelor biologice vor fi corectate pe ct posibil preoperator.

Anemia (hemoglobina sub 10 mg/l) necesit transfuzii de snge

Trombocitopenia se poate corecta prin mas trombocitar

Creterea ureii i creatininei vor fi corectate prin hidratare corespunztoare i la nevoie dializ

Modificrile ionogramei necesit administrarea de NaCl i KCl soluii molare n cazul scderii Na+ i K+ ; creterea Na+ peste 150 mmol/l se controleaz prin administrarea de adiuretin, iar cea a K+, mai greu de controlat, se face prin administrarea de insulin (favorizeaz ptrunderea K+ n celule) de kaliexalat sau prin dializ etc Creterea glicemiei se corecteaz prin adminstrarea de insulin i regim cu evitarea glucidelor Creterea bilirubinei i a probelor hepatice vor necesita administrarea protectoarelor hepatice, a aminoacizilor care nu sunt metabolizai n ficat

Scderea indicelui de protrombin datorat insuficienei hepatice se corecteaz rapid prin transfuzia de plasm proaspt congelat i tardiv (efectul apare dup 2-3 zile) prin administrarea de vitamina K

Scderea proteinemiei beneficiaz de administrarea soluiilor perfuzabile de aminoacizii

Pregtirea preoperatorie cuprinde i preanestezia, care se face cam cu o jumtate de or naintea operaiei, cnd i se administreaz bolnavului intramuscular (dac nu este anticoagulat) o jumtate de fiol de mialgin sau diazepam (pentru sedare) i, dac nu exist contraindicaii o jumtate de fiol de atropin pentru scderea secreiilor.Bolnavul va fi transportat la sala de operaii culcat pe o targ, evitnd pe ct posibil contactul cu ali bolnavi.

Foarte important este identificarea corect a bolnavului. Inainte de a fi introdus n sal, se va verifica corespondena dintre datele pacientului i cele menionate pe foaia de observaie i va fi confirmat intervenia chirurgical i partea pe care se practic (hernii, varice, tumori mamare, amputaii).

La pacienii supui unor intervenii laborioase, la care poate aprea necesitatea unor transfuzii intra sau postoperatorii trebuie verificat preoperator c centrul de transfuzie dispune de snge izogrup, izoRh.

Pe masa de operaie, bolnavul este poziionat de obicei n decubit dorsal, cu membrele superioare n abducie la 90 i i se va instala cel puin o linie venoas periferic (poate chiar o ven central n cazul interveniilor mai laborioase).Sonda urinar va fi poziionat n condiii stricte de asepsie, dar nu de rutin, ci la pacienii traumatizai sau cu intervenii de lung durat (pentru monitorizarea diurezei i a tensiunii de filtrare renal) precum i la cei cu operaii n micul bazin (unde creterea volumului vezicii urinare ar ngreuna manevrele chirurgicale)

Sonda nazogastric va fi introdus de anestezist dup efectuarea intubaiei oro-traheale, iar poziia ei poate fi controlat de chirurg la sfritul interveniei, nainte de nchiderea abdomenului.Dup realizarea anesteziei loco-regionale sau a intubaiei oro-traheale, se va efectua pregtirea cmpului operator, prin :

Degresarea tegumentelor cu 3 tampoane de alcool

Asepsia pielii se face cu soluie de betadin dermic, pe o suprafa de circa trei ori mai mare dect cea efectiv de lucru : ntreaga suprafa a abdomenului de la nivelul mameloanelor pn la nivelul simfizei pubiene, ntregul hemitorace i jumtate din cel contralateral pentru toracotomii, ntregul membru etc

Zona de lucru va fi izolat de restul corpului (i de anesteziti) prin intermediul cmpurilor sterile

Pregtire preoperatorie special

1. Intervenii pe stomac

Dac bolnavul prezint stenoz piloric (anamnestic prin vrsturi cu resturi alimentare vechi, evideniat clinic prin semnul clapotajului i radiologic prin bariu pasaj), este necesar ndeprtarea coninutului gastric i stimularea peristalticii peretelui gastric. Aceasta se realizeaz prin efectuarea splaturilor gastrice, cu sonda Fauchet, cu cel puin trei zile naintea operaiei, n timp ce bolnavul va fi jeun, fiind echilibrat hidric i glicemic prin perfuzii Eventualele dezechilibre electrolitice i proteice vor fi corectate conform ionogramei i proteinemiei.

Eventuala anemie necesit transfuzii sangvine la valori mici ale hemoglobinei

Riscul intraoperator al lezrii mezocolonului transvers n timpul scheletizrii marii curburi, cu necesitatea de a efectua o rezecie de colon, justific realizarea peroperator a 1-2 clisme la aceti bolnavi (care de altfel de obicei prezint constipaie)

2. Intervenii pe colon

Pregtirea mecanic : realizarea unei anastomoze colice n prezena materiilor fecale prezint un risc crescut de fistul de anastomoz, de aceea evacuarea preoperatorie a colonului este obligatorie.

bolnavul va consuma doar regim hidric cu cel puin trei zile naintea operaiei

mai recent, evacuarea colonului se face prin administrarea a 4 plicuri de Fortrans, fiecare dizolvat ntr-un litru de ap, pe care bolnavul le consum n preziua operaiei

cu trei zile preoperator se vor efectua clisme zilnic, iar n ziua dinaintea operaiei vor fi realizate trei clisme

Pregtirea antiinfecioas presupune administrarea de antibiotice de tipul Neomicinei n cazul n care este necesar efectuarea unei colostomii (temporare sau definitive) este bine ca locul acesteia s fie ales preoperator, de acord cu bolnavul i n funcie de conformaia acestuia3. Intervenii la nivelul glandei tiroide

n caz de hipertiroidism, intervenia chirurgical n caz de eec a tratamentului cu antitiroidiene de sintez va fi efectuat doar cnd bolnavul este echilibrat, altfel exist riscul apariiei unei crize tirotoxice postoperator

Medicaia cardiologic va atenua tahicardia i eventualele tulburri de ritm (bolnavul este pregtit cnd frecvena cardiac nu depete 80 bti/minut)

Medicaia sedativ are drept scop asigurarea unui somn linitit timp de 18 ore pe zi, pentru a pune n reapus axul hipotalamo-hipofizar Administrarea soluiei de Lugol are drept corectarea deficitului de iod ; soluia are avantajul c crete consistena glandei, fcnd-o mai puin friabil, deci mai greu de lezat n timpul interveniei

Bolnavul cu hipertiroidie este pregtit pentru intervenia chirurgical dac :

Frecvena cardiac este n jur de 80 bti/minut

Prezint cretere n greutate

Doarme linitit peste 18 ore pe zi

Etc!

shf

PAGE 5