Pneumonii

= boli pulmonare inflamatorii acute,de etiologie foarte diversa,caracterizate prin alveolita exsudativa si/sau infiltrat inflamator interstitial-pneumonie lobara->procesul inflamator are localizare lobara sau segmentara-bronhopneumonie->pneumonie lobulara in care procesul inflamator cuprinde usu.mai multi lobuli si bronsiolele aferente,procesul patologic evoluand in multiple stadii de evolutie diferite-pneumonie interstitiala->leziunea inflamatorie este dispusa interstitial,peribronhovascular,fara excluderea unei participari alveolare-clasificare:

1. pneumonii bacteriene->pneumococ;stafilococ;Klebsiella pneumoniae;Haemophilus influenzae; Legionella pneumophila

2. pneumonii virale->virusuri gripale si paragripale;varicela;rujeola;adenovirusuri;enterovirusuri3. pneumonii determinate de Chlamidii->Chlamidia psittaci;Chlamidia trachomatis4. pneumonii determinate de Ricketsii->Coxiella burnetti (febra Q)5. pneumonii determinate de Mycoplasme->Mycoplasma pneumoniae6. pneumonii fungice->actinomicoza;aspergiloza;histoplasmoza;candidoza7. pneumonii determinate de protozoare->pneumocystis carinii8. pneumonii neinfectioase->pneumonii prin aspiratie;pneumonii toxice;pneumonia lipoidica;

pneumonia prin iradiere-patogenie:

1. pneumonii primare->se produc la persoane aparent sanatoase;de tip lobar sau infiltrativ nesistematizat

2. pneumonii secundare->complicatii ale unor boli pulmonare preexistente,complicatii ale unor infectii virale respiratorii sau apar pe fondul unor stari patologice care genereaza conditii locale de dezvoltare a pneumoniei

3. pneumonii metastatice->infectia se produce pe cale hematogena in cursul bacteriemiilor repetate sau al septicemiilor;usu.au tablou clinic de bronhopneumonie si se complica cu empiem pleural

-patrunderea agentului patogen se face usu.pe cale bronhogena(inhalatorie) dar se poate face si pe cale hematogena sau prin contiguitate-plamanul prezinta numeroase bariere de aparare care pot fi deficitare:

mecanisme fizice deficitcavitate nazala intubatie,traheostomiereflexe vagale anestezie,boli neurologiceclearance muco-ciliar fumat,mucoviscidoza,bronsita cronica

mecanisme celulare neimunologice deficitmacrofage alveolare silicoza,viroza respiratoriereactia inflamatorie leucopenie

mecanisme enzimatice deficitsistemul proteaze-antiproteaze deficit de 1-antitripsina,fumat,deficit

1

de IgA secretorlizozim,lactoferinIFN,surfactant alveolar emfizem pulmonar

mecanisme imunologice deficitumorale:atg IgG,IgM,IgA secretorcelulare:limfocite sensibilizate

hipogamaglobulinemie;deficit de Ig Asecretor;SIDA;citostatice;deficitulLT si LB

I. Pneumonia pneumococica (franca lobara)-generata de Streptococcus pneumoniae-calea de patrundere este usu.aeriana;infectia apare usu.sporadic la persoane tinere,aparent sanatoase dar si la persoane imun deprimate-tulpina 3 are virulenta cea mai ridicata-patogenie:pneumococii aspirati de la nivelul orofaringelui pana in alveolele pulmonare determina o reactie inflamatorie cu producerea unui exsudat alveolar bogat in proteine ce favorizeaza dezvoltarea germenilor-exsudatul trece in teritoriile alveolare adiacente prin porii interalveolari dar si in bronsii de unde este aspirat in alte teritorii pulmonare->in cateva ore apare o alveolita cu PMN si eritrocite ce afecteaza mai multe segmente sau un lob pulmonar-ulterior apar macrofagele care impreuna cu PMN realizeaza procesul de fagocitoza care este dependent de activarea complementului;anticorpii anticapsulari specifici apar in ziua 5-10-drenajul limfatic apare precoce si pot apare bacteriemii (15-30% din cazuri)->pot apare metastaze septice (articulatii,meninge,endocard,peritoneu)-morfopatologie:leziuni difuz omogene la nivelul unui segment sau lob;exista 4 stadii:

1) congestie->alveolita catarala;exsudat bogat in celule descuamate,rare neutrofile si numerosi germeni;capilare hiperemiate,destinse;pereti alveolari ingrosati

2) hepatizatie rosie->apare dupa 24-48 ore;plaman de consistenta si culoare rosie-bruna;in spatiul alveolar exista numeroase neutrofile,eritrocite si germeni;septurile alveolare prezinta edem, infiltrat leucocitar,eritrocite si germeni;usu.se asociaza cu pleurita fibrinoasa sau fibrinopurulenta

3) hepatizatie cenusie->liza eritrocitelor si a leucocitelor;intensa fagocitare a germenilor de catre macrofagele alveolare si PMN;liza retelei de fibrina

4) de resorbtie->exsudatul este degradat enzimatic si este resorbit (limfatic) sau eliminat prin tuse; vindecarea se face usu.cu “restitutio ad integrum”

-evolutia clasica poate fi complicata: faza de hepatizatie galbena->procesul inflamator evolueaza spre supuratie->alveole pline de

piocite,vase nutritive trombozate,pereti alveolari distrusi ->evolutie spre abces +/- empiem pleural

organizarea exsudatului alveolar->zona de “carnificare” si amputare functionala (pneumonie cronica)

diseminarea bacteriana->artrita,meningita,endocardita infectioasa-clinic:debut brutal prin frison solemn,usu.unic ,cu durata de 30-40 minute,se poate insoti de cefalee si varsaturi si este urmat de febra de 39-40 ce cedeaza rapid la antibiotice;junghi toracic intens,localizat submamelonar,se accentueaza cu respiratia si tusea

2

-tuse initial uscata,iritativa apoi cu expectoratie rubiginoasa,aderenta de vas-polipnee usu.moderata;herpes labial sau nazal-stare generala alterata->modificari ale starii de constienta,febra-facies vultuos (fata congestiva cu roseata pometului de partea afectata),limba uscata cu depozite-sdr.de condensare pulmonara->freamat pectoral accentuat;matitate sau submatitate,suflu tubar si coroana de raluri crepitante-tahicardie moderata,zgomote cardiace rapide si hTA-paraclinic:

leucocitoza (12-25000/mm^3) cu predominanta PMN;VSH accelerata (> 100 mm/h) examen bacteriologic->coci G(+) izolati sau in diplo examen ->opacitate omogena,sistematizata,neretractila,are bronhograma aeriana;forma

triunghiulara cu baza periferie si varful spre hil;se poate observa exsudatul pleural ce insoteste pneumonia

-evolutie spontana de 7-9 zile->febra in 24-36 h;tusea si durerea toracica se reduc rapid;semnele clinice de condensare pulmonara dispar in 3-5 zile-complicatii:

pleurezie parapneumonica->usu.sero-fibrinoasa cu neutrofile foarte multe;cantitate de lichid mica sau moderata;se resoarbe spontan in 1-2 saptamani sub antiinflamatoare sau antibiotice

pleurezie metapneumonica->pleurezie purulenta caracterizata prin durere pleurala continua, persistenta febrei;are tendinta spre abcedare

atelectazie suprainfectie->E-coli;Enterobacter;Proteus;Pseudomonas rezolutie intarziata->varstnici,bolnavi cu bronsita cronica,fibroza pulmonara,malnutritie,

alcoolism pericardita purulenta,endocardita pneumococica,meningita pneumococica icter,glomerulonefrita,insuficienta cardiaca acuta

-tratament:penicilina G (2*2-4 milioane U/zi);eritromicina (4*500 mg);ampicilina (4*500-1000 mg); cefalosporine (1-2 g/zi parenteral)-hidratare corecta;antipiretice (aspirina,paracetamol);tratamentul durerii pleurale (aspirina,codeina fosforica)

II. Pneumonia stafilococica-etiologie:stafilococ aureus;poate apare dupa o infectie virala sau pe un teren deficitar imun (diabet,ciroza, limfoame)-patogenie:infectia se poate produce pe 2 cai:

cale bronhogena->postgripal,anomalii anatomice pulmonare (bronsiectazii),depresie imunitara cale hematogena->tromboflebita supurata,hemodializa,cateterism venos prelungit-apare reactie inflamatorie septica cu infiltrat leucocitar,edem local si hemoragie;coagulaza determina coagularea intravasculara a fibrinei din teritoriul afectat si necroza tisulara ischemica

-morfopatologie:aspecte de bronhopneumonie tipica->mucoasa bronsica intens inflamata,cu infiltrare masiva cu neutrofile si posibil microabcese ;alveole pline cu exsudat cu putina fibrina si multe neutrofile; focare de dimensiuni diferite,de varste diferite,nesistematizate,difuz conturate;necroze tisulare->formare de cavitati din care aerul nu poate fi evacuat->pneumatocele-clinic:debut insidios,cu febra moderata si tuse,eventual dupa un episod gripal-ulterior febra ,apar frisoane multiple,starea generala se altereaza;dispnee progresiva,junghi toracic si tuse cu expectoratie mucopurulenta cu striuri sanguinolente sau hemoptoica

3

-zone de submatitate alternante cu zone cu sonoritate normala;focare de raluri crepitante si subcrepitante variabile de la o zi la alta-paraclinic:

examenul sputei cu stafilococi aurii;bacteriemii cu hemoculturi pozitive examen radiologic->opacitati infiltrative multiple,cu intensitati variabile de la o zi la alta;in

interiorul opacitatilor exista zone de hipertransparenta->pneumatocele(zone de excavatie prin abcedare);opacitate pleurala sau chiar piopneumotorax

VSH accelerata,leucocitoza cu PMN-evolutie grava,cu mortalitate > 15%-complicatii:

empiem pleural abcese pulmonare piopneumotorax->uneori rezultatul unei fistule pleuropulmonare meningita,endocardita acuta

-tratament:oxacilina sau meticilina (4*1-2 g/zi);cefalosporine (2-3 g/zi) +/- aminoglicozid (usu.gentamicina)-in caz de hipersensibilitate la peniciline si cefalosporine->vancomicina (30 mg/kg/zi)-fluorochinolone->ciprofloxacina,pefloxacina,ofloxacina

III. Pneumonia cu Klebsiella pneumoniae-rara;apare esp.pe teren cu imunitate deficitara (diabet zaharat,BPOC,alcoolici,persoane varstnice)-morfopatologie:initial alveolita lobulara ce se extinde pe cale endobronhiala->pneumonie lobara esp.in lobul superior drept;poate avea aspect si de bronhopneumonie-leziunile evolueaza spre abcedare si formare de cavitati multiple-afectare pleurala de tip fibrinos sau empiem pleural-clinic:debut brutal cu febra,frisoane,durere pleurala,tuse seaca initial dupa 2-3 zile sputa cu aspect socolatiu-stare generala alterata,tahipnee,cianoza,icter-sdr.de condensatie (forma lobara);arie de matitate franca,diminuarea sau abolirea murmurului vezicular,raluri umede variabile-paraclinic:

examen sputa->polinucleare,neutrofile,numerosi bacili G(-);hemoculturi (+) in 20-50% din cazuri

leucocitoza ; anemie normocitara si normocroma examen radiologic->opacitate masiva lobara (“bloc negru”),cu tendinta la abcedare sau

macroopacitati difuze cu evolutie spre necroza,supuratie si abcedare-evolutie:foarte grava;apar complicatii septice multiple locale sau generale ce determina decesul in 20-50% din cazuri chiar cu tratament antibiotic-tratament:cefalosporine (2-3 g/zi) + aminoglicozid (gentamicina,kanamicina)-augmentin-fluorochinolone (pefloxacina 2*400 mg/zi)

IV. Pneumonia cu Legionella pneumophila-boala apare epidemic si sporadic;perioada de incubatie este de 2-10 zile

4

-clinic:manifestari extrem de variate,de la forme inaparente pana la forme grave,mortale-manifestari respiratorii:variate,intre bronsita acuta si pneumonita bilaterala->febra,frisoane,tuse seaca,chinuitoare sau cu expectoratie mucoasa,mucopurulenta sau hemoptoica-manifestari extrapulmonare:dureri abdominale,diaree,splenomegalie,mialgii,pericardita,semne neurologice (cefalee,agitatie,torpoare,delir)-paraclinic:

examen radiologic->opacitati nesistematizate,uni- sau bilaterale +/- revarsat pleural VSH mult accelerata,leucocitoza usoara,limfopenie absoluta examen de sputa->imunofluorescenta indirecta examinari serologice->atc.antiLegionella (titru > 1/256 sau atc.cresc de 4 ori in 2 saptamani)

-tratament:eritromicina 4*1 g/zi per os timp de 3 saptamani + /- rifampicina 600-900 mg/zi

V. Pneumonii cu germeni anaerobi-etiologie:usu.germeni saprofiti in cavitatea bucala,dar si pe tegumente,tract gastrointestinal si tract genital feminin-sunt rare,apar pe teren imunodeficitar(alcoolism,AVC,anestezie generala,amigdalectomie,extractii dentare) sau afectiuni preexistente (cancer bronsic,bronsiectazie,TBC veche)-sunt produse de obicei prin aspiratie iar rar si pe cale limfatica sau hematogena-patogenie->materialul aspirat (care ar trebui eliminat prin tuse,actiunea cililor vibratili si a macrofagelor alveolare) determina obstructie bronsica,atelectazie limitata si conditii de poluare microbiana-clinic:infectia cu anaerobi imbraca 4 aspecte distincte:

1) pneumonie de aspiratie->adesea la persoane spitalizate->debut foarte insidios,fara frison,cu subfebrilitati,tuse productiva cu expectoratie mucopurulenta cu miros fetid;radiologic se observa pneumonie segmentara in lobii superiori sau segmentele superioare ale lobilor inferiori

2) pneumonita necrotizanta->multiple cavitati,cu diametrul < 2 cm,sputa si puroi fetide3) abces pulmonar4) empiem pleural->bolnavi febrili,cu pierdere ponderala,sputa purulenta si sindrom lichidian

pleural-tratament:penicilina 10-20 milioane U/zi i.v. in 2 prize la 12 ore timp de 2 saptamani-penicilina/cefalosporine + metronidazol (3*500 mg/zi i.v. in perfuzie)-penicilina + clindamicina (4 *150-300 mg per os)

Conduita terapeutica in pneumoniile bacteriene1. pneumonia apare in comunitate,la individ anterior sanatos

-pneumococ?,mycoplasma?->penicilina,eritromicina-ineficient?,stafilococ?->oxacilina,cefalosporine

2. pneumonia apare la un individ cu factori locali de teren predispozanti-haemophilus?->ampicilina,amoxicilina-ineficient?->se asociaza eritromicina sau oxacilina-ineficient?->tratament cu cefalosporine + aminoglicozid

3. pneumonia apare in mediu spitalicesc-germeni G(-)->cefalosporine + aminoglicozid-ineficient in 48-72 h?->se modifica conform antibiogramei

5

VI. Pneumonii virale-etiologie:virusuri gripale,paragripale,varicela,rujeola,virus respirator sincitial,virus herpetic-sursa de infectie este omul bolnav iar perioada de incubatie este de 1-2 zile-morfopatologie:modificari de bronsita si bronsiolita (hipersecretie de mucus,leziuni degenerative ale epiteliului ciliat,edem al mucoasei,infiltrat inflamator mononucleat)-pneumonita interstitiala->infiltrat inflamator interstitial cu monocite,limfocite,plasmocite , cu minim exsudat alveolar-clinic:debut cu catar,insidios,apoi tuse violenta cu expectoratie redusa,senzatie de dureri musculare, subfebrilitati-dureri la baza toracelui;semne generale reduse->”walking pneumonia”-paraclinic:

examen radiologic:aspect interstitial->opacitati hilifuge esp.spre baze;uneori opacitati nodulare VSH moderata,leucocite normale sau ,limfomonocitoza examen serologic->atc.cu valori mari sau seroconversie in 2-3 saptamani

-evolutie favorabila-complicatii : pneumonie bacteriana-tratament:amantadina (200 mg/zi);ribavirina(1000 mg/zi)-antibiotice pt.prevenirea complicatiilor bacteriene

Pneumonii gripale-etiologie:virusuri gripale A (in principal),B si C

1. pneumonie virala primara->apare la varstnici,persoane cu afectiuni pulmonare cronice, cardiopati cu staza pulmonara-clinic:debut gripal tipic;la 24-36 h->dispnee progresiva,tahipnee si respiratie superficiala, expectoratie spumoasa cu striuri sanguinolente;apoi apare detresa respiratorie,cu tahipnee, tahicardie, cianoza si manifestari de hipozie severa

-murmur vezicular inasprit,raluri inspiratorii la baze ulterior sibilante-examinari de laborator:leucocitoza, leucocitelor imature-radiologic:opacitati infiltrative interstitiale si alveolare ce iradiaza de la hil ce sugereaza un edem pulmonar de origine cardiaca-prognostic sever si mortalitate mare datorita insuficientei respiratorii acute,CID,insuficientei renale acute si hipotensiunii-tratament:oxigenoterapie,hemisuccinat de hidrocortizon(800-1000 mg),dopamina,solutii macromoleculare

2. pneumonie bacteriana secundara->esp.cu stafilococ auriu dar si pneumococ,H.influenzae, E.coli-clinic:debut cu o perioada de gripa;la 3-7 zile recurenta febrei +/- frisoane,durere toracica, tuse productiva cu sputa hemoptoica sau purulenta;sdr.de condensare pulmonara-tratament->usu.antistafilococice (oxacilina,cefalosporine)

3. pneumonie mixta virala si bacteriana-clinic:febra,variabil frisoane,tuse productiva purulenta sau hemoptoica,durere pleurala, dispnee;tahipnee,cianoza,raluri sibilante difuze,semne de condensare pulmonara,wheezing

6

-examene de laborator:leucocitoza marcata cu predominanta leucocitelor polinucleare adulte-examen radiologic:opacitati infiltrative difuze +/- condensari segmentare sau lobare-tratament:masuri de terapie intensiva respiratorie si cardiocirculatorie si antibiotice eficace pe stafilococii penicilinorezistenti

VII. Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae-se transmite pe cale inhalatorie;la copii si tineri poate determina mici epidemii;perioada de incubatie este de 2-3 saptamani-patogenie:microorganismul se leaga de celulele epiteliale ale tractului respirator,initiaza o injurie locala si penetreaza mucoasa respiratorie realizand un proces inflamator-morfopatologie:pneumonita interstitiala si alveolara insotita de bronsita si bronsiolita-hiperemia mucoasei cu acumulare de monocite si macrofage;infiltrat celular interstitial pulmonar si exsudat alveolar cu celule inflamatorii mononucleare-clinic:debut insidios cu febra,cefalee,afectarea medie a starii generale;rinita,coriza,traheobronsita,tuse neproductiva,persistenta-la debut percutie si auscultatie fara modificari;ulterior subcrepitante fine bilateral bazal sau sibilante si subcrepitante bazal-manifestari extrapulmonare->sinuzita,otita,meningita,conjunctivita,adenopatii,afectare hepatica sau renala-paraclinic:

examen radiologic->opacitati difuze,cu margini imprecise,hilifuge;-infiltrate dense,centrale,cu margini estompate-condensari sistematizate-opacitati reticulonodulare cu margini imprecise

examene de laborator necaracteristice->VSH mult accelerata;leucocitoza cu limfomonocitoza examen serologic->culturi pe medii speciale;se observa aglutinine la rece (IgM) si atc.IgG la 1

saptamana de la debutul infectiei cu seroconversie in 3-4 saptamani-evolutie usu.favorabila sub tratament-complicatii:

hematologice->anemie hemolitica autoimuna,trombocitopenie,CID dermatologice->rash,eritem nodos,sdr.Stevens-Johnson cardiace->miocardite,pericardite neurologice->meningita,meningoencefalita,ataxie cerebeloasa,neuropatii periferice si de nervi

cranieni-tratament:eritromicina(4*500 mg/zi),claritromicina(2*500 mg/zi),tetraciclina(4*500 mg/zi),doxaciclina (100 mg/zi)

VIII. Pneumonia cu Pneumocystis carinii-Pneumocystis carinii infesteaza un numar mare de persoane dar devine patogen doar la persoanele imunodeprimate-se asociaza cu virusul citomegalic,alti germeni,fungi-evolutie foarte severa;mortalitate de pana la 100% fara tratament si de 25-40% sub tratament-morfopatologie:pneumonie interstitiala cu infiltrat celular limfocitar si plasmocitar si pneumonie alveolara cu exsudat spumos cu histiocite,limfocite si Pneumocystis->manifestari de bronhopneumonie cu leziuni simetrice

7

-clinic:debut brutal cu febra,tuse si dispnee progresiva;in 7-8 zile apare insuficienta respiratorie severa-condensari pulmonare ce sugereaza infectia bacteriana,pneumotorax asociat cu leziuni pulmonare infiltrative-diaree,slabire,anemie,adenopatii,hepatosplenomegalie,leziuni cutanate (sarcom Kapossi)-paraclinic:

examen radiologic->imagini hilifuge,opacitati bilaterale simetrice examen de laborator->coloratii speciale (Gram-Weigert) in biopsie transbronsica sau pulmonara;

imunofluorescenta-tratament:cotrimoxazol(Biseptol) 2*1.5 g/zi i.v.cateva saptamani;pentamidin (3-4 mg/kg/zi 2-3 saptamani)

8