pneumonii comunitare

7/21/2019 Pneumonii comunitare

http://slidepdf.com/reader/full/pneumonii-comunitare 1/65

CaPrroLuL

P].]UIiJ [IJI],IG JMUJ']]AJI

Pneumonii leunt nfectt i cute leparenchimulutulmonar lveo r gisau nterstiliaJprodusede diver$iagenli nfectiogi.

Ele reprezrntd mportantepfoblemade senatatepublrcadin caLrza ncidenletcreqcure orrai rr I in.J nd,careoolimol,smJlJtrorogic rd OLLL al, lorarape--

trce egatede cregterea rocentului e tulpini bacteriene ezislenle aantrbiotcePneumonie pot fi impirttte in funcliede modal aiea dobandrrti ntectei in pneu

moniicomunitarePC)$i pneumonii ozocomialePN).AceastS iierenttere ubtinazanL al ir o. |grrea patentd irfeclrei sursa) at. ma,aleso,"prs oreaelrooqrca iprobleme de evolutie t tratamenl ecare e ridicd n modcurentcele nozocomiale

Pneumaniile omunitare untcele dobandite n alara spilaluui si celecare debu-leazd n primele 8 de oredupamomentulpi ial izart i .lesurvina Oactenttarenuau oslspira , ,Jl i - 14 t e anler'or ebuturuireLmonrel

Pneumoniile ozocamiale untdobandite n timputsp taiizanioentruo alte boatd9r debuteaza1amai mult de 72 de ore dupe momentut nternar Ca irecventa,eteocupe ocul o in cadru nlect i i lorozocomialedupa nfect rterinafe) ianlreneaza ncao mortal i taleidtcatd.

Acestmateral taceo actualizare strateg lor de diagnostic i tratament n pC aleadultuui irnunocompeteal,onlotm,,AmericanThoncic Sactety Brnish ThoracicSociety" 9i ,,Societbde Pneumalogiede Langue Francatse'

EPIDEMIOTOGIE

in SUA]se inregistfeazanual4 mil joane e cazur de PC d nrre are600.000(15%) untsprlal izate,ar 75000decedeaza.paranual12-15 azufide po/l.000

aduili. FrecventaPCesle mai mare ^n ezonu rece,af andu,se n slransa eoeluracuepidem,i,pegnpe t al lpviro/e esp.aror. i .

Inctdenla CcarenecesitApitalrzaresleaprec ta a 258caz ri l10O.OOOocui-tofl, ea crescand a 962 cazuril100.000enlrugr petede varstapeste65 de ani.

Moftal i latea ede la pacienl i i u PCnespilal ateeste ub 70, n t impce abolnavi i pi laizal ieaesteest inratalal l%(5-20%)C eprezintegasea auza ede-ces n SUA,ocupandnsd ocul ntai n cadfutmorla tat induse e bo| infect ioase

Costul lobal nLralr ngr i r i i PC n SUAesteaprec t ta4,4bit joanein Franla2 e inc)den\aanualda PC este aprectat6 a5 12 cazuril1.OOOocuitori.

ceea ce inseamna300.000800.000cazvi P'tan. Dinire acestea, n aproximativ130 00cazuriesle mplicat neumococul,are amanencaprincipalalntea ani ibioticoterapieienrpirice.Se apreclazdca unul din Sase bolnavi cu PC necesitaspitalizare.Mortataleaeste estimate a6,5%pentruPC nespitatizate i2q" pen,fuPCspilal izale.



76 nfecl l i e Aacl espiratornferior. l nice,diagnost ic itratament

in IArib industializatedin Europa. C rcptezinle cinceacauzade deces,omorand 50 60 persoane/]00.000ocuitor ane.

ETIOTOGIE

Etiologia Cvariazemult n uncl ie e numerosiactori: utor,eglune eograf icesezon,varsta, eren, statut rnunitarsens bllitateagi specifjcitaieaesielorde diao-'rosr plrologicJt l tzale lc

lMaloritateatudii le lectuate supra t iotogie e referd umai a pC spital izate,care eprezinta0%din otaluPC.

In pofida erlecl nari i ont inue melodetore diagnoslic acieriotogic,iruso-logic

$iserologic,et ologia PC

ramanenecunoscutdn 30-60%din cazuri. Cauzeteacestui enomensunl antibioticoterapta realabile, bsentaexpectorat i in 20_30%din_cazuriidi l icul ial i len izolarea noragenli nfecl ioEi.

ln tabelul7 L sunIprezenlale omparattv ate recente in lileralurade specialitalereteritoareaetiologiaPC n SUA dupaAmeficanhoracicSociety), nglia dupeBrilishThoracicSoc ety)S Franta dupeSociete e pneurnoi€iede LangueFrancaise).

Etlologiaprobabilaa PC n tunctiede vafsteSi erenesteprezeniatd chematic ̂ nlabelele7.2.,7.3.aqi 7 3.F. Cunaaglereatiotogiei eprezinta n criter|u mportaninalegereanlibiol icoterapieie prima ntent ie

Tabelul 7.2. Etiologia prababiE a pneumanjitot conunitarc

;n funaltede r;tsta pacentutuf

Copil< 6 anl

Cooil>6 ari

Adolescenti

Va:r.1"l"l

adullanar

Etiologia robabita

Supranfectieb6cteriane upagripe,rujeotdsauluse convuls a cu

Haemoph Ius In uenzae- Streptococcuspneuman ae- Staphylococcusaureus

Streptococ us pneunon iaeHaemoph us i n uenzaeBacil i ramnegativl



Pneunonii leomunitare 77

$6

Es$2.ct

.e. i

$Nxxxf f,

I5

<?

zi

5

€

-SP"s s

s6

aH

'i

Es

6q;:q; $*xE9N-r l

s s

$* lFSs;r iEl$; I s*3ElFE F is 8.e

E $F;$Fg8"" ' I

I

' o l

: -Bi i l:.-sE€lE(t- l

+ PSFI

F'a

:

E

u,

ri

S

.s&

S

*e{

d

E

s

fr

p



Tabelul 7.3.a. Etiolagia prababile a pneumoniilot comunitare in tunctie de teren6

Etioloqie robabila

Ei i l ism ronic

It rcor aald"rd

Pneumoniie aspiral ie

respiratorieronica, PO C St eptocaccuspneumon aeEnterobacteriiStaphilococcus aurcusHaen oph us i nl IuenzaeMoraxellacatarrhalis

Streptococc us pneun on aeKlebsiella pneunoniae

Bacleri ianaerobe

Pseudomonasaerug nosa (piocianic)

Asociere e baciligramnegativj9ibacteriianaerobe

Infec ie IV Pneumocystisca niiStreptocaccuspneumoniaeHaemoph Ius i nf uenzaePseu omo as ae ug nosa piocianic)

7a Inteclir e ract espiratornferior. linicd, iagnostic itratament

labelul 7.3.b. Categoriile depacienti cele nai expuse divercelot etiologii ate Pe

Etioloqie robabila Teren

ae Varsta 65de ani ,et i l ism,nfecl ieHIV

be I Adolescenllauadul l i i rner iin o lect iv i ta l i

Legionct la I Va'shici. rabagrs^1.l r l rsr . paro,ogri sociareim nodeprimati.urse e contaminareidroaerice

Gripa Lprde-,edeg-pa

Pneumocysloza Iniecle HIV cunoscutd, toxicomanie i .v. ,,,sexualitatea r sc

Tuberculoza I Eti l ism,munodepresieHlV orticoterapie),ediu

socialdefavorizat,oxicomanre v[,,lareama]oritate studiilorelecluate n Europaplaseazd neumococul eprjmul

loc n el iolooia Ce. genli i t io loglc izolat i ln rdinearecventeiunt1. Pneurnococ: 0,477"2. VirusLrl: 2,66%3 l,,lycal'lasmapneumoniae 8.09"/"4 Legionella pneumophila. 4,80./.o5. Haen)philus influenzae: 4,57/o6. Baci gramnegat i : 2,95%7. Chalnyd a pneumoniae: ,21o/"

L CoxiellaBurnetti 1,81akg. Stafl ococcusaureus 1,45Y"



Pneumonii leomunitare 79

Ordinea recvenleiagenliloreliologici n cadrulPC severecare necesitespila-lizaree ste:

1, Pneumococ:2,167o2. Legionella 10,50%3.Virusuri : ,81%4. Baci l i ramnegat iv i :5,75%5. Haemoph us i nl Iuenzae 3,16k6. Staphylococcus aureus: 2,75o/a7. Mycoplasmapneumoniae: 2,50Yo8. Chlamydiapneumoniae 2"AL Coxiella Burnetti: o,16"/.

Conlotm TheSanfard Guide to antimicrobial thercW 20O39l,etiologia PC n SUAesle sintelizata n bbelul 7.3.c.

Tabelul 7.3.c. Etiologia PC in SLlA3l

Varsta, eren Etiolooie robabi le

Nou-nescut I Virus ilomegalicVirus ubeolicVius HeryessimplexStreptococrupB

Liste a nonocytogenesE collqi alteenterobacteriiStafi lococuriuPseudo onas aerugnosaChlamydiarachomatisSit i l is

Sugar1-3 uni Chlamydia .achomalisVirus incil ialespiratorVirusuriaragripaleip3Bodetellapertussis

PneumococStafi lococuriu rar

Copil: luni 5 ani Virus incilial espiratorAllevirusuri u tropism espirator

Mycoplasmpneumonae(tar)Slalilococ uriu rar)BacilKoch



80 lnfecl i i e ract esp alor nierior. t inica, iagnos|cAi ratamenl

Tabelul 7.3.c. (continuare)

Varsta,eren Etiolooie robabila

Copiladoescenl(5-15ar J lt|ycoptasna neumontaeChlanydia pneumoniae

BacilKochV rusurr r ipaledecembrie-mart ie)Alte irusuri u ropsm respiralorHanlavrrus

Adult ] Ferepalologi sociaiel- Mycoplasmapneumoniae

- Chlamydiapneumoniae

VirusuriPneumococrar)

Fumalori

- pneumococ

- H. influenzaeM. catarrhalis

- Pneumococ- Slaf i lococuriu rar)

Comd coolca:

' PneumococAnaerobiEnlerobacterr i

Toxcomani v:Slal iococ uriu

Focareepidemlce:LegonellapneumanaeContact u pasari Chlamydia sittaci

Pne umococ u (S reptoc oc c u s pneu m on ae

n era prepenrc ina pneumococulra responsabile peste 0% d n PC unelestudi din ult imadecada u sugerat a imp carea nelmococutuir f in scadere.Acestu enomens au atr buitunele xpl ical i i :caderea lrc lateipneumococuluiin nalure cregterea onderiialtor agentietiologici,d licuttat in zotareapneumoco

Numeroaseltestudi au nf rmat nse poleza cederi imp cer pneumococului.areland a acesta onlinua d repreziniegentul t iologtcelmai mportant. melaana za recentA. fectuatAn SUAasupraa 7079 azuride PCcu etiologie unosculaa demonstrat mplcareapneumococulriin4432cazwi (65%)4.Folosireametodeorinvazivede r€co are a secreli or bronsice,ut lizareaunor metodemodernede preparare

a prelevatelor9 folos ea tehnici lor e ident i l are a ant igenelor ol-zahar ce pneLrmococe n urina, ange isecrel l iesp atori i condusa cre$tereaprocenlulu epneumococdentif lcal in PC S-amaiobservatd pneumococuleste



Pneumonri leomunitare 8l

zolatdrnsputanumai a 50%dln pC careau hemocuur i pozi l ive entru neumococ4.Pe de atteparte, a 50% din adul i i sanelosi _au bl inutdln sputecuttur lpozrr e cu pneumococ rinurmare ul tur i le insputd iera proporl ie gate 50%)de rezuliate a s pozitve Si fals negativepentrupneumococ.

lmplrcareatat i tococulutn pC cregten t impul i dup6epidemi i lee gr ipd.

Bacilii gnm negativilmplrcareaaci l iorgram nega|vi BGN) sle redusa u except ja azur i lor e

mucovrscidoze,ron$iectazii la pacienl i lmunodepr imati .Apaf l t iaPC cu BGN (enlerobacter i i ,tocianic) sle avor izata e cotonizarea

cai lor erodigest iveuper are u BGNde orlgine olonica. ceasta pafen anumi-le condt l i iavor izantea spi ta zarea relungi td,arstanaintatd,ot i te everengrij r le in servtciATl , ntervenl i i tehirurgicate ajore,ntubaj respiral ia sistata,

antb ol icoterapiarelungi ie l i l ismulcronic,oma. iabelul aharat, o l e bronho-p lmonare ronice,nsul ic lentaardiace,enala auhepat e,neutropenetc.De anivelul ei lor erodtgest iveuperioare GNpot i usoraspirattn pulmon.

Chlamyclia pneumoniae €i Mycoplasma pneumoniaeChlamydia neumoniaeCp)este mpticala n 5-10%d n pCln ultimeledecenii t^nSUA s-a observato cregterea mpljca"ii tlycaplasmei

pneunonie\Mp) n PC.lnmodc asicse constderae Mpdetermineum;i t 6% dinPCSica afecteazbUpredi tecl iedu[uttanarStud e recenle u aratat e ea esleresponsabr lee t5% din total l ta leaneumonii lor9i ca afecteazaiecvent varstni ,

c r , racareproduce ormeevere e mpun pi la l areal .5 fosldescr isA oar i t demrc locareepidemicenozocomialea varsinicil5.Aceasleobservale receniea;e m-pl ica i i mportanten ategerea nt ib iot icoterapieie pr im,i in ienl ie Frecvenlaintecl ie iu [4p a adutt steapreciatdeCDCA{anta1SUA1a O SrtOO O0ocurtor t

Anlibioticoterap penlru I\,4p i Cp difera fala de cea pentru restutaoentitorel io logrcDinpa^arF eslarF e abordtortsponib,taert ._Mp - Co "r_asr i_.aundragnost et io logicapid, aresa permita anlb ot icotefapieint i ta

In SUA,PC prodlsede 1\,4pi Cp au o incidenla ict icacu varfufta in lervat e4 6 an. Frecvenla cestorPC estedependeniee actor lepidenriologi locat i , esezon rde reqtuneaeogral ic6.

PCvirale unima frecventntani te aadl t t A sunlsevereabatrani.Virusur i gnpae A se aftdpepr imutoc n ordinearecvenlei .rnpl icareaor n pC

crestemult n r impul pidemi i toregr jpA, tatpr inproducereaepneumoni igr ipate,catma a espr lnapar i t ia neumonii lore supra jectre acter ianestaf ococ: neu-

Virusur i le arag paie adenovirusur i tei v i rusut espiratorinct l ia l VSR) unimaipul in mpicale.Adenovirusur i teI 2j precum$i vi rusur i tearagr ipale Si3sunt mpl icaten apar ' tade pC sporadice adul VSRproduce C in soecial a

copi i ,dar$i la batransau munodeDrimai t .



a2 Infecli de iract resptalor inlerior.Clinica,diagnosticar tratament

lmpl carea altor agenti eliolog c crm at li Chlamydia psittaci, Coxietta Buhefti,Francisella tularensis sau lurgi este dependenta e factorii epidemtotogiciocatl,

speciJ ic iegiuni ieogral ice

tudiateBacterille anaelobe (Peptostreptocaccus,Prevotella, Fusobacte un)rcprczhIa

agenli iet looglc princpaiin pneumonie de aspiral ie, bcesele ulmonareSiempiemul ulmonar.valuareampltcar lor n PCesledif ici le, in cauza iscului econlaminare sputeicu bacterrianaerobe n f ora saprofitabucofaringiana,

In SUA, studiile efectuatepe preevate oblinuteprjn aspiratie ransirahealaaucondus a izolareade bacteriianaeroben 20-30%din PC necomoiicates.n Frantas-au izolat bacterii anaerobe n 25-35%dln PC Qi BCA,de obicei in asocierecubaclerii aerobe. zolareade bacter anaerobe tunge a 80-90% ̂ npneumoniite easoirat ieT.

In Romania existastucl semn icat ive tat ist ic supraet iologiei C $i asensrbrletr a ani biot lce bacleri or mplrcate.

PATOGEIIIE

1. Mecanisme e aparare le ceilor respiratorii uperioare

Caile espirator i uperioareispun e mecantsmeeaparareocalA, r incareseopun propagarri genllor palogeni atreparenchimu ulmonar. cesteapot I i

clasif cate asiJel:a) Mecanisme nespecifice:. Barierele anatomrce eprezentale e inlegritateamucoasei$i siramtorarea

progresiva ceilor espiralori j .. Rel lexul lot icai a l lusei .. Flora aprof i te uconazofaringndalcatui€ in:slreplococivrf tdans,neumo,

coci, slatilococi nerssenisaprofile,Maraxella ab haiis,corynebacterii aproiite,lactobacrli, acter r anerobe Fusobaclerium, acteroides, eptococi), andida-Florasaprofita nhibaproliferarea acteriilorpatogene rin:stntezaonor substanlebacte-r ic ide aua unofmetaboli t ioxic i i ompel i l iesupra trbs{anler nutr i t ive iasupra

situsurilorde aderare a sLrprafatamucoasei espiralorii stimularea agociiozet,asintezeide antrcorpr i de inlerleron. Clearance l mucocilLar:genl i rpatogenpatruns n CRS sunt ngobali n

secrej i i lemucoase i anlrenali r in mi$cdri le l i lor mucoaseiesptratori i inspreinterior preexier iorcatre aza imbii) , e undesunt nqht l i l iAsl le lsuntel iminate90%din part iculelenhalate.

. Fagoclle , izozimulg nterferonuldinecret i l leespira lor i intervinn apdrareanespeci f ica

b) Mecanisme specifice. Formal ni le mlal icearlnglene,lecaror imlocr le iplasmociteecretAgA9i

lgtM.. lgA secreiori din secretiile espiratorii, are mpiedicAata9area qenlilorpato-

qeni la suprafalaceiu elor rnucoasei.



Pneumonii leomunitare 8

Unelepanjcule(<10[m) potscapa de acestemecanismede aperare,aiungan

la alveoie,undesunt agocilatede macrotagele lveolare. poiele sunt "prezentatlmfoci lelor r plasno. telor ocae.care vor declan$a n r aspJns munspectl iAtuncr anddp.rarea ocaldestedepaSttetnocLl ndsrvbaclel i .oartevi iulantdefic i tmunologic),ntrd n ocmecanismeteeaperare istemice. pt ina sieDrimlocde epurare bacteri i lorjunsen sange.

2. Factori avorizanti

S-au identiticato serie de facton favorizanliclasifica iastfel

Pentru neumonii. ce9la pot f

a) Factorii avarizan acall unt eprezentalie alterarealearance-ului ucociliariprindistrucliiale mucoasei,ie printr-un bstacol ronsic. ici se ncadreazdabaoismcron,c BPOC bror>,ectazle.s enozele rcn5tce enOne au maligne, ucovrscidozinhalarea e pulberi augaze oxice,nlecliivirale epetate,arsta naintate.

b) Factotii favorjzanligerela/l sunt reprezentati e deJicitele munoJogice:iposauagamaglobulrnemri,ipo- auagranulocitoze,etic i t e gAsecretori i , tDA, remalurilatea,senescenla,etiiismuicronic, malnulritia,diabelul zaharat.ciroza hepaticd, ralamentelemunosupresoarecorticoierapia,himiolerapia ntineoplazic

Aproximativ 0%din pneumonii par n absentaunui actor avorizant.Rolutexou

1e.ri a krg repre,,rnlap.oble-aconrroversala.cceplata umat altal.

3. Caileprincareagentii atogeni iung apteman

a) lnhalarcaadald cu aerul inspirala unor microorganisme alogeneexogenaceastai indcalea ea mai des mplicate.

b) Aspirarea n pulmonodata cu secreliilebuconazolaringiene unor bacteriendogenein lorasaprofi tarolaringiane,ezuland neumonii tee aspirat ie audedeglulilie.Acest mecanismeste posibitatuncicand reflexutgtolic Si at tusei sunalterateca urmarea pierderiistdrii de congtienF(anestezii enerale, ome,supra

dozajde sedative auneuroleptice),l inoslal ismulretungitbatrani),ot i le espirlorircronice u tuse nefic ienta;aral iz i i te ugchi,orespiratoriaiectiunne rotogice,bolul ism, i f ter , pol iomiel i te).

c) Diseminarca hematogendin pulmon a unorgermeni patogeni ca wmarc a uneibacleriemii .

d) lntroclucetea accidenb6 in pulmon a unot gemeni patogeni prin: intubalie,bronhoscopie,raheostomie, unclie ransparielale,nteryenlit hirurgicale oracicsau traumalisme oracicepenetrante.

4. Clasif careaanatomoradiologicaDintre nult iplelelasiJicerilepneumonii lor,ea majul i ldesteclaSif icareana,

tomoradrologrca,eoareceeziuni le istologice i radiologiceunt str ict egate eagenluletiologc.

Exista enl i ta i natomoradiologice:a) Pneumaniile lvealarc, obarcsausegmenlare, are se caracterizeazd rin:. Histologic: rocesulnfeclioseste ocalizat nlraalveolar,iind reprezenlat e un

exsudat ibrinoleucocilarimitat a un lobsau un segmentpulmonar.



a4 Intecliide tract respirator nlerior.Clinice,diagnosticAi tratament

. Radiologic: pacrtate mogena, ine delimilatAa un lob sau un seqmenlpulmonar,nsolita in 50% din cazuri de o reacliepteuralede vecinetate Deobicei,bronhii le

lbronhioleleu suntafectate, te i ind viz ib i le n interiorul

opaci ta l i ibronhogramaenca).. Funcllonal: oneleafectale,deqineaerate, emanperluzate, ezultando hipo-

xemie,careantreneaza hiperyenlilatie ecundard, oldatA u hipocapnie.. Agentul t iologic el mai des mplicat stepneumococul.neumonianeumo-

cocice reprezintA roloiipulpneumoniilor lveolare, egmenlare au lobare.b) Brcnhopneumoniile aupneumoniile obularcmultiple,care se caracterizeazaprin:. Histologic:procesulrnfecliosdebuleazd a nivetutbronhiotetor ermrnale,de

undese extindemai ntaicetrealveolelenvecinate i apoi-pe aleendobronsicacatre alte eritoriialveolare itlale la distanlede primete.n acest et sunt atec-tat i majmullr obuli ulmonaridin ai mult i obip ulmonari.

. Radiologic: focare lobularemu/tiple,,care conslau n opacit5li nodulare, audelimilale,uneoricu tendinla a con{luenla, iseminale n mai mulli tobipulmo-nari,ur,- saLbrlateral.are indoeseo

'aabcedare inecrozd.n unele aTur i

locarele obularealeturatepot formaun btoccomun P. pseudolobari).. Agenli i t io logici untdeobicei acteri ii d intre cesteamaides mplicate nt

slaf i lococul i baci l i igram negativi.Mai rar sunt impticale irusur i : i rusulgripal care la bdlranipoateproduceo bronhopneumoniedematoasaSi hemo-ragica $i virusul sincilial resprrator are la sugar$i copilul mjc poale producebronsiolita apilaresau catarulsufocanl

c) Pneumoniile nterstiljalecunoscrleanterior sub numele de -pneumoniiali,

pice". Ele se caracterizeaza rin:. Histologic:procesul nfectios, eprezenial e un bogat nfilirat nflamatorlimfo-

plasmocitareste localizat a nivelul esututui onjunctivdin peretiialveotariSisepturi lenterlobulare.

. Radiologic: paciteli reticulare,hiliobazate, atorate ngroseriidesenuluiperi-bronhovascular. cesteaau tosl comparate lasic cLl"coada de maturd" sau

"barbade calugar".. Agenti iet iologici ei mai des implicat i unt non-baclerieni:i rusur iSi int ra

bacletii (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydiapsitaci i, Chlamydia pneumoniaesi Coxiella BuneftiJ.

d) Pneumoniilemixtesau alveolointerstilialeinareapare niliato atectare nterstitiala, a care se adaugaulleriorcea alveolare, el maifrecventprintr-osuprainfec-tare bactefiand.

DtAGltoSilGUMC

Diagnosticul ozitival unei PC trebuiese cuprinda ntotdeauna etape:' in prima etapd, pe criterii ciinico,radiologice i biotogicese stabilesie dace

pneumonra ste bacteflanasau non-bacterianA.

in a doua etapa se incearce denlificarea gentuluietiologicprin examenebac-teriologicei/sau erologice.



Pneumonii leomunitare

Argumenlele linice n iavoareadiagnosticului e PCsunl: usea n absenlaaltorsefirnede ateclarea ceilor

aerienesuperioare,ebra, ahipneeapesle

25 respiratiimrn, ahicard peste100/min,alur i le repitanteocal izaleClasrc e considera a pneumonri lelveolareot i di ierenlralee cele nterst i

l ialepecri ter i i l inice. adiologicei biologice tabelul7.4.f0 rolot u pneumoniloralveolareslepneumonianeumococicd,aralce or rnterstialeeslepneumonicu Mo sauCo.

Tabelul 7.4. Criterii de diagnoslic dilercnlial intrc o pneumanie alvealare

€i una interctilial*,

85

Criter i i e

diagnosticdiferential

Cri ter i ic l inice

radiologice

Cri teri ib io logice Leucocitozau

Sindrom

Debutgradat. .gripal':- febremoderala

f i iCitr isonete- absenlaunghiului

tuseseaca intatrva

- prezenla emnelor e afeciarea cailoraerene superoarer noree. lranut.od nofagie,dision .

- absenlarndromuluicl inrcecondensare. iscrela sauabsenla emnelor brective.

PC nterst i l iala

Pneumonienterstrliala

biologic

Nr.normal e eucocrteauleucopenieu rmfomonoclioze

Absenlaaudiscretiasindromuluinf amator iologic

Din pacate,aclualmenteaceaste diferentiereeste posibila numai in 60% dincazuri . n restul e407.din cazuri abloulc nlco,radiologicsteputinevocalor auingelator8Acest apl se exp|cd prinaceeace loalesemiologia linice9i radiotogicdse bazeaze n tola iiate pe capacitateade reactie,de aperare a pacienlului(peprezenla9r ntensi laleaeacl i t lornf lamatori iocale i generale).

Tuseapoate psi in 20 40% din cazui, )at lebta n 20Vodin cazuris.Sindromulclinic de condensare sle prezenl n 15-30%din cazuri. Ralurilecrepitante zolateapar a80%din pacient i5

PCalveolara

Debut rutalcu:- tebremare 3940'C)lrisonputernic

- iunghi oracictusecu sputamuco-purulenla au ruginie

- absenla emnelor eafectare cailoraerienesuperioare

srndrorn linicdecondensareulmonard:matitale, ccentuareavibraliilor oca/e, ullutubar, aluricrepitante.

PneumonieobaraBronhopneumonie



86 Infeclii e ract espiratornterior. tinica, iagnostic i tratament

uneori semneleclinice de PC se intricdcu cele ale unor afectiuniasociatecaBCA,astmbfonsic,cancerbronhopulmonartc.

Studii ecenteau aratatca din

punctde vedere tatisticnici unuldin semnele ausimptomele linice nu sunl sulicientde sensibile9i specilicepentrua permitedile-

renliereapneumoniilor lveolare e cele nterstitia|e3.Radiografiapulmonareaduce informalii pretioase,care pot ajuta diagnostjcul

d ferentialnlre PCalveolare i interstiliale.Oinpecate,uneorinjci radiograljaputmo-nare nu poate ran$adiagnosticul.

in fala unui tabioucare asociaza ebra, useSi opacitatepulmonarerebuieavutein vedereSi excluseunelecauze non-infeclioasea: insuficienlacardiaceconqestjve, colagenozele u aiectarepulmonara, ranulomatozaWegener, arcoidoza,im-fangita carcinomatoase,imfomulcu localizare Lrlmonare,neumoniamedicamen-toasa, nlarctulpulmonar, leleclaziapulmonare, asculitaChurg Strauss,pneumo,niade hipersensibi l izare,neumoniau eozinot i lelc.

Prin urmare alegereaantibioticoterapieinitiale este in maioriiateacazuritor,,probabilisijca",azanduse in specialpe prezenla au absenta actorilorde risc qia cri t er i i lor eoravitate.

RADIOGRAFIAUTMOIIARA

La pacentii care au necesitat pilalizare entruo PC, radiogra{ia utmonard fa1a

9i prolil) face pade din lista de investgatii obtigatotii tabelulZ.S.P.AcesIe nveslt-gatii

evalueazd everitatea, omplicaliile9i patologiile sociale n vedereastabitiriiconduitei erapeutice decvate.

€coala nedicale francezd gi EuropeanBespiratoty Soclety nu recomand5 efec-tuareade rutine a radiografieipulmonare a pacientiicu PC necompticaterataliambulatot Ea esle nse indicata n urmatoarele ituatiis s:

- prezenla emnelorde graviiatesau a factonlorde rjsc penlru ormeseverei- evolutieclinicd nefavorabilAub antibioticoterapiae primA ntentie;- cand se suspecteazd etiologieparticulara pneumocistoza BC) sau aparilia

uneicomplical l iabces ulmonar,mpem pleural) icand estegreude fdcutdistincliaclinice ntreo PCSi o BCA;

' candexislaun dubiuasupra t iologieineistari tebri le;- imunodeprimali iipacient i in varste epeste 5de ani, acareevolut ia t inica

poate i inseletoarej- intectiirespiratorii$i/sauantibiotjcoterapiiecente.

Scoalamedicaldamericane ecomande fectuarea e rutinda radiogratiei ulmo-nare la toli pacienlii cu PC lratali ambulator, preciindce rezuttatete cesteiaOotnl luenta ecizraerapeulica . Fa lreoure fectualan primele 4-48 e orede la

debul sau imediatatunci cand existdsemnede gravilatesau cand PC a suruenit aun sublecl arat sau imunodeprimat.

Cauzele rezultatelorGdiolog ce fals n6gative in PC sunt: desh dratarea, neutrope,nia severa,examinarea recocen primele24 de ore de la debut,pneumocisloza.ndeshidratarea i neutropenia everaare oco reducere intensitelii eacliei nflama,torii acutepulmonare.n 1030% din cazurjlede pneumocistoze u apar modificdriradiologiCeulmonare.



Pneumoni i leomunrlare

Tabelul 7.5. lnvestigaliile paftclinice electuate de rutind ta pacienlii spitatizati

a7

pentrupneum n camunar€. Radiograf ieulmonara

. Delerminareaazelor anguine

. Hemograme ompleta

. Probe iochimlceentru valuareauncl iei enate ihepat ice.onogfamd

. Serolog HIV intre15-45 eanl)

. Hernoc l tur i

. Examenbacleriological sputel frotiu,culluri)

. Examen l l ichidului leural : i tologic, iochimicproteine,lucozd, H,LDH)Sibacler iologicfrot iu,

ul tur ientru

acter i jaerobe,naerobe iBK)

Cauzele rezullatelor fals pazitive de pC sunt inlillratele pulmonarenon-intectioase{embol,eLimondra.rsJfctenta a'draca lobala. ol ipulmonareroniCe tc)

Tomog@fiaomputeizaq pulmonateesiemai sensibila ecet radiooratia imoleir oecetareant, rdreto'purlondfe a este oarte l i ta n diagnost ica;a nor ; t i i -trale interstitiale. nrpiemepleurate, aviteti,adenopatiihjtaresau afecliuniputmonaremul l i focale4.5

Diagnosticuldiferenlia radiologicat PC la imunocompetenli5ste prezeniat ntabelul 7.6_

Tabelul 7.6. Diagnoslicul diferenlial rcdiotogic al PC Ia imunocompetenti5

Aspect adiologic El iolooie

Opacitate ocalAHaemoph us inl luenz aeMycoplasmaptu umoniae

Chlanydia pneL noniaeStaphylocaccus ?ureusBK

lnf i l t rat interst i l ia l au mi l iar i torm Virusuril,4ycoplasmapft umon aeBKFungipalogeni

Adenopat i i i lare+ I Virusul bstein arrinfiltrat nterstilialsausegmentar I Tularemia

Chlanydia psiftaciMycoplasmapneumoniaeBK

FunoratooeniCaviteti I Bacleriianaerobe

BKFungi atogeniBacil igramegativiStaphylococcusureus



8a Infecl ide ract esp alor nier ior. l inica, lagnostic i ralament

ATTEI{VESTIGATIIARACTIIIICE

E e sunl recomandate umai a pacient spitalz ali penttuPC (tabelul22).Hemograma ompleta oate fer iunele nlormal i i r ientat ive.- Anemia ugeteazaf a infecl ie u Mp(hemolizaatorata glut ininelora rece)

freo boale ronice social6 auzaloaree anemie,ieo pneumonieompltcaia.- LeucacitazarA.AAAlmm3) ugereaze t o ogia bacteriana PC.- Leucopenia <3000/mms)9 hiperleucocilaza>25.000imm3) uni factori de

prognoslicnefavorabil.Determinareaazelorsanguine revaloare rognostici : ipoxemiapO2< 60

mmHg) steun cr i ter iu e spital izare bolnavuluin servici i e ATl.

DtAclt0sTtcTl0t0ctcDiagnosl icul l ioogic al une pneumoni i ste n generaldi i ic i l .Confrrmarea

ei iologiei neipneumoni ise bazeaza ecelpul inunuldin rm6toarele lemente:lzolarea unui agentpatagenpentrupulnon in prelevatenecontaminalecul ore sa-

prOIla: henroculture,ichid pleural,aspirat ranstraheal au iransloracrc,melaslazeseptice.

- lzolarea in spute a unui agent palogen penlru pulnon, carc nu poate colonizacdile aeriene superioare sau inferioare in absenta bolii. Mycobacterium tuberculasis,Legianella,lung palagent (Histoplasna capsulatum, Coccidioides immitis, Blasto-

nyces dennatitis, Cryptocaccusneolormans),Strongyloides,virrsurl gripale, virusulsincilial respirator, antavirusuri, denovirusur vrrusur Coxsackie,Pneumocystiscarinii, Toxoplasmagondii, Wcoplasna pneunoniae $i Chlamycliapneumoniae.Ult imi idoi genti aiogeni ot l i rareorizolat i ide a adLrl t ianetosi .

- Teste erologice azitiyerevidenlierea nticorpilor peciflcide ip lgM sau creg-tereade 4 ori a litrulul de anlicorpispeciici, intre2 determinari uccesive, lecluatela nlerval e 10'14 i le.

Dinpacale, t iologjaamane ecunoscuta_n 0-60% inpneumoni i .Tesre dispoiib,lepenlrLdiagnosricLlel logrc lpC5sJ.l prezenlate labelLtl /in pracl ica mbulator ieurenld,medicul re a dispozi l ieel multexamenuli to

bacler iologicl sputei l rot iu oloralGram9icu uri) .Examenul ito-bacteriologicl sputeiexpectorate

El este efecluatde ruiina a lotl pacientiicu PC spilalizale tabelul7.5 .ScaalamedicalAameicaril recomande fectuarea xamenului irect al spulei

( frot co oratgram) a tolL acienl i i u PC ralal iamb lato( onsiderande acestaar puteaaducerapid informatiiprelioasepentruorientarea ntibiotlcolerapiei. ullur i le in spula untoptionale.

€caala nedicale hanceze €i European Respiratory Soc/eljl nu recomanda efec-luafea e rutine examenulu i tobacler iologic2,l5l sputei ,a pacienl i i u PCnespilal zat€ aducandurmetoarelemotivalir:

. l0- looa - bo' lav cJ PCnLexpecroredT;

.15-30%din pacenl au fost ratal i n prealabi l u antibioi ice,apt care

$ansazolar i agenlului l iologic.



Pneumoni i leomunitare

. Rezultate suntdeseorineconcludente. xisteun Drocentmarede rezullale alspozit ive, atorale ontaminari putei u bacter i i in lorasaprofi ta uco-far in-

giana. Alieori, sputele sunt contaminate u bacterii exogene n cursul manr-pular lor De aceeaeste absoul necesara espectarea nor condit riguroase

de recoltare, ransportsi prelucrare.lnterpretarea rezu atelor necesildun personalde laboralorbine inslruil 9i o

bundco aborare^nlre linicianSrmediculde Iaborator. Unil agenli palogeni recvent mplicati ̂ nPC nu pot fi evidenlialipe froliuri sau

medii de cullurd uzuale /legionella, Idycoplasna pneumoniae, Chlamydiapneu

moniae,vlrrsrr ).Examenuluicitobactefioloqic l sputei este insa recomandaln ambulator2n

urmetoarelei tuai i r :

- Prezenla emnelorde gravitateiEvolut ie efavorabi laubantibiot icoterapiae prime ntentie;

- Suspicionareanuiagenlet iologic ai rar ntalni t ;- PacientimunodeDrimal i

Antecedenteecenlede rnfecliebronhopulmonara;- SpitalizeriS/sauantlb oticolerapii epetate.

Recoltarca sputei trcbuie se respecte urmebarele regu t 2s:

. Se electueaze rm neala a lrezire-

. Esle precedatade o ioaletea cavitatii bucalecu o solulieugor dezinfectante,ur.nate e o clat e abundenidu ser iziologic.

. Se recolieaza ecrelr e rezuLlale upd un efort de iuse. Expectoraliaoate

iindusdprin inhaiarea e aerosol i ipertonici al ini sau prin krnezrterapie.Aceasta esle foarie Lrt a pentrudeteciareaBK 9i a Pneumocyss cannii labolnavir afe nu exoecloreaze oontan.

. Alunci cand se suspecleazaungipatogeni au BK se recomandd fectuareatreiDrelevari at inale.

. Se efectueazanaintea oricerei erapii cu antibiotice au dupe 48 de ore de laintreruoerea cestea.

. Sputatrebuie rapid transportale a laborator9l examinala n prrmele2 5 oredupd recoltare.

PretudaPa sputet n taaa?lat parcurye utmaloatee etapd. Alegereaunui fragmentpurulentpentruefectuarearcliurilor9i culturiLor., ,Screening l c tologrc n vederea onl i rmeri i rgini i bronhopulmonarepro

beisi a el lmine r probeloru aspect e sa|va.El se ace a micfoscopulpt ic

cu obiectrvL-r l100.Cri ler i i le i lologlce r incarese con{irrn6 r iginea ronho_pulmonara probei untPrezenla:

- >25 Dolmorfonucleare/camoi<10ce uleepi lel iale cuarnoase/campcelule e or igine arrngiane).

PentruBK S Legtonella u este^ecesar

screenlng-ul itologic.Labofatoarelea-porleazaa 10-70% inprobele r imi ie u ndepl esccr i ter i i le i iologice in cauza

unorgregeLie recol larei manipulare.. l,letode ap de de d agnosticdrrect:

- examenulmicroscopic lleclal spute pe frotiuricoloraleGram, n irnersie,cu obiectrvul 100.Acesta olere rapid rezultate are pot orrentaaiegerea

89



90 Inlecl de t racl espiratornfer ior. i inice, iagnostic i tralament

ani ibiot icolerapieSe pot uti za 9r al te coloral i i n funcle de et iologiasuspeclall lhbelul24).

evidenliereaacizilor nucleici baclerieri sau virali in secretiile espiraioriipr nPCR (polinercsechaine eactian) e poaleetectuanumaiin laboratoa-re specializatepentru:Mycoplasma neumoniae,Chlamydia neumoniae,I paioneLaBK .nycoba(re' tar 'pce. adelovirusur ' . anlavtrusuri .r SLJAea este auiorizatdde cate FoodDtug Administnlion numai pentrudlag-nostlculnfecl iei u BKatunci and rol iur i leuntpoz iver.

- evidenl iereantigeneloracter ieneauviralen secreti i leesprralor i ir in:- rmunot urescenlaanticorpimunfluorescenti)eniru ntigene e e

gionella,Pneumocystis arinii,'.iiusuti gripale, paragripale, incllialresp ralor sr adenovirusuT. ceastaesie o metodade diagnostic a

pid carenJ esleacLes , le Jturoraboratoa/er Interpretareaezl l l -talelor depindede experenla mediculuide laboralor.reaclir munoenzimaticeenlru: irusurigripale,paragripaleip 1, 2 sau3, virus sinc ial respiratorSi adenovrrusuri.ensibililatea cestor es1eestede pesie80%.

- ag utinare alexsauconlrai.r]uneleclroforezaenlruanttgene e pneu-mococ (Quellung est) esie acceptatanumai in Europa.Ea nu esteut izata n SUA din cauzasensibi l i tat i i j speci l ic i tal i i du se, acostuluiSi rezultatelorardive lnterprelareaezultatelor epindemullde experenta mediculu de laborator.

. Cultur i emedi iuzuale entru acter i i erobe i anaerobe. and e suspectea-za i'nplicarcaLegioneei, fungilat,Chlamydiei nsau BKse utilizeazAmediispeciaeadecvate.Cuant icarea bacteriilor n cultura (cLrlturcantilative)cre9teacuraleleadiagnosl iculuit iologic. fectuareanl ibogramei steobl igator ie entrubacterpredorninantan cultura

. Sluderea oncordanleiinire ezultate frol iur i lor icul tur i lor.

. Evidenlierean urina a arligenelatde Legioneila neumophila etogtup1 esleaccesibi unu nlrmar mitatde laboratoare.a areo sensibi l i tate50-60%) i ospecif ic l tate95%) imi lare ul tur i i . s ieuti l izata aimult n SUA.Sepotcercetanurind9l anl igene e pneumococ, etoda ti l izata a mult n SUA.

lntetpretarea tezultatelar frotiutilor si culturilor lrebu e electuala de un rnedic delaooraloru erperienl6 i in slransa olaborareJ cl 1 c arur. n SUA se aprecrazacA la pac;enl care nu au fosl tratali n prealabil u aniibiolice,agentulpatogenalpneumoniei oale i identi t icatn sput a a 60% din cazuf. Tefapia nter ioara uanl ibiot iceedlce Sansa zoldr iagentului t iolog la 20-30% enlrustaf i lococulauriu9i BGNsau chlar la zeropenlrupneumococAi Haemophilusnfluenzae.

Este ugesl ive envudiagnosticuli iologic redominanlaetea uneibacterr iupotenlra palogen pneumococ, acil gram negativi)atat pe trotiurilecoloralegramcalsi incul lur Vaoarea iagnosticastemaxirna lunci and ezultatelerot iur i lor

9i c.ul lurorsuniconcordante,videnlndpredom anla celeia$i acter i i .

In SUA se apreciazaca atunci cand sputa esle corect recoltate$i prelucrala,concordanlanlre rot iuSicul lura oate tinge 07o1. entru neumonianeumococlc6sensb l i talea rot lui colorat ramesleaorecialAa 50 60%. arsoeclf ic i laieala oesle 0Yo1.5



Pneumonrr leomunilare 91

{Jnrezultainegativ a o culturaelectuatedintr-ospulecare ndeptinegte riteriit

c i tologiceoate

exclude t iologi a taf i tococicei BGNa pneumoniei,ar nu poatinldturaet olog a pnelrmocacica i Haenophilus nlluenzael,s.Pefformanlaexamenuluibacteriologic l spulei croqleprin efectuarea ulturjlc

cantitative au semicanlitative. untsemnificative entrudiagnosticutetiologicezutiatelecu pesle107bacterii/mlpentruprelev6rile xpuse iscutuicontaminarii u flordsaprofiteSj,peste103bacterii/ml enlruprebvarileetectuate rin tehnicispeciale.

fi/ensaala comunicat ecenl rezultatele nui studiu asuora utilitetii examenulbacteriologicl spuiei n dia gnosticult iologic tpneumonii loromunitare.tudiutfost electualpe un lol de 1669pacienli.Dintreacestia40% au avut useseacaSi nuau pulut urnrzao probade spute.Din

restulde 60%depacienli, umatale

au recotlaincorect puta, care aveaaspectde sa ive.Din cei30% de pacienticare au recoltacoreclspuia,numai a i4% s-a dentificalo bacleriepredominantda examenul irect9i/sauau avul o culturapozitva d n spuid (in maiorilatea azurilorcu pneumococPeransamblu Lrma a 10%din pacienl i a pututstabt l i n diagnosi ic t iologic lPC pornindde a examenui acleriologlc lsputei. Acelagiprocenta fost ntatn Si apacientlibacteriemic Asliel, din cel 133bolnavi a@au avuto bacteriemie u pneu-mococ,numai a 13s a regasitacelagipneumococn sputa.

Examenul acteriologic l secreti i lor ronhopulmonare

recoltate rin tehnicispecialeRecollareasecreliilorbronhopulmonarerin melode nvazive, n scopul eviter

conlamlndri i u bacteri din l lora bucofaringianaste recomadatan urmatoaresltual i i : neumonii evere, neumonit ozocomiale,neumoniia imunodeprimevolulienelavorabile ub ant b olicoterapia e prima ntentieSi atuncicand se suspicioneaze agenli eliologiai ca Pneumocistis ca nii, Toxoplasmagondii, Criptocaccus neoformans, egtonella, trvs cilomegalic, acilulKoch.

Tehnicile nvazve de recoltare secrettilor ronhopulmonareunt:. Asphalia ranstrahealATT) 9ipuncliatlanstrchealesuntar utitizatedin cauza

posbileloraccidente emlizemcutanat,hemoragii, bceseparatraheate,eacl va-sovagale). aadultulsenalos,asp ralu ranstraheal sle steril.La pacientilcu BPOCsau bron$iectaz, cA e aeriene nferioarepot fi colonizate u baclerii cLrpotenlialpalogen, hiar n absenlasemnelorde infectie espiratorie cutA

. Aspialia trcnstotacici ghidataecogralicsau tomograficeste rar utilizatd,dincauzacomplrca i i lorosibie (pneumolorax,emorag). Ea ramaneuti le n cazulopacitetilorpulmonare olitare.

. Branhoscopiacu prelevareasecretiilorrespiratoriidireci din cdile aerieneinferioare.Acesatametodaesie idealApentrudecelareaunor bacterii care nu lac

parledin llora ce colonlzeaza eile aerienesupetioate:Mycobacteum luberculasisPneumocystisa nii, Legionella,lungi atageni, irusuri.Penlrudeteclia ,bacteriitoconvenl ionale"pneumococ,taf i lococ, GN) u ur i ledin secrel i i le spirate r in nteriorul analulur ronhoscopuluiu s au dovedi i uperloareelo.din sputaexpectorale.Aceastdobservatie e expliceprin faptulca in timpLrlraverserii eilor aerienesuperioare analul nteror al bronhoscopului e contamineazd u salivd.Tehniciiefolosile actualmente entrua reduce iscul contamineriibronhoscopLrluii a cregteacuratetea ezultatelor xamenului acteriologic unt:



92 lnfecl i ide ract esp ator nfer lorCl inrca, ragnostici l ratamenl

- periajd sla protejat, uajutoru unuicateler elescopic ublu+ culturacantitativa;

- lavalbronhio aLveolarLBA) cu urecanti tat iva;

- per iaj stalcu caieier impu + cu urA anl i tat ivA.Etectuarea lturilor canirtalive reQte erformanla xamenului acteriologic. eaprecaza ca estevorbade o infecle ia nlvelul diloraerlenenlerioare tuncr andsedeceleaza este10sbacler /m penlruperiajLrldistal$iinlre 03-104acierii/mpeniru

LBA. Valor e situate sub acest prag sugereaze umai o contaminarebaclerianaacailor resplratorii.Cenirifuqareachiduluide LBAcregteacuralelea iagnosticulu

Ind catiile aclualeale bronhoscopie unt:TBC la bolnaviicare nu expecioreaza,pneumoscistozaneumoniau CMV a bolnavirransplantal i edular, neumonir le

la imunodeprimati ,neumonle nozocomialeinspeciala pacienl i int bal i ) .Bronhoscopiareavanlajulce ermile ecelareanor eziunr natomicerecurn

Qietecluareanorbiopsi i enlru xamen rstopaiologic.

Examenul acter iologic l l ichiduluipleural

Se dpreL /. cJ 30 )0'" dinoC sF rsoreqc e rovarsat leural5

Empiemul leural ste nlalni l umai n 1 2% dinPC,maiales n formele evere,carenecesitd pi ia zarel ,5

Spatiulpleuralesle n mod norma sler I lzolarea nei bacterii n reversatul leura care nsolegle PC confrrmd t iologia neumonier .acter i i lezolate in empie-meleplelrraleuntBGN 2550%) stai iococ ur iu 1040%),bacler i i naerobe20-

75%)Sipneumococ5 1s%)r.in 5 20%din empiemeleleuralech dulpleural stester i l ,ar n 20 70%din ca-zuri niect ia steool imicrobianai.

Puncl iapleurala toracocentez a)e efectueaza umai a pacienl i i pi tal izal i .In empiemul leuralapar urmetoarele odit icdrale l ichidului leural : H < 7,1,

LDH > 1.000U1/1,umerde celule> 25.000/ml u predominanlae pol inucleare,glucozd 60 mg/dl, cid act ic> 5 mmol/ l , rezenla e bacter i i e frot iur i le ram

si/sau ul iur i l ,5.UnpH al ch dulu pleural ub7,3esteun aclorpredclivpenlruo evolutieavorabila

sLbanlrbiol 'cole'apre.r t i 'npceunpHsub7,- drL- lanecesrtatedrenaju i pleural ' .

Hemocultura

Serecomandeecoltarea 2 hemocu ltur inainteanceperiantibiol icolerapieia

tol i pacienl i l pi ta zal ipentru C1,s.Se apreciaza a in 25 30% din PC hemocultur i leuntpozi l ive, ermltand lag

nosl icul l ioogical pneumon ir.Hemocultura ozitivd eprezinEun faclorde prognostic efavorabil entruo PC

Diagnosticul erologic

Diagnosticulerologic diagnosi icndirect) onsta n evidenl iereanticorpiorspeclficiunui agenl patogen El este oarteutil penlruelucidarea liologieipneumo



Pneumonii leomun are

nflor pfoduse e agenlipatogencarecrescqreupe med le de cuture, i inddecigreu de izolat

Qidentificat:

L4ycoplasnaneunontae,

ChlamjdiapneumaniaesiChlamidiapsittaci,CaxiellaBurnettigiviusurl cu iroptsmaesplratorldenti t icareanticorpi lorpeci t ic i e p tgMsemni i e infect ie cuta ecentd.Alur, iLdro laborrroru,u arF rd dspoltre tesreserooqtce a,p o,lerenl,a/

a4l.o 'o,r g\ ldecet qc este e^ ' ca. ivd enlru iagnoslrccre$le€ e4 or att rJ Llde anticorpi olali ntre2 detefminari uccesive, fectuatea ntervat e 2 saptamanr.

Inconvenientedtagnostuluiserologicunt;. Rezultateardive,care nu permito decizie erapeutice intila.. Existema m l te ipurid€ este erotogiceu sensibi l i tel t i pecif icrtel ii fer i te

Si rezultate estandardizate.

. Exisia react poz ive incrucr$aienlre mai mutltagentipalogeni.ln primonfectia cu Chlanydia pneumaniaeanticorpiide tip tgtvtapar dupa 3

saptemani,arce de p lgc dupa8 septamani.eci, bsenla ni icorpitorn primetsapiamaniupa nfectie uexc de el iotogiahtamydiana.n t imput einJecti i tori t ru llgGanli-Cp reste apd. in l impce t i t r t gt \ , ,1emane eschimbat.

Heactiileseroogice penltu Legjonelasunt de obtcetnegative n timput infectieiacule.Uni i autor iadmi ca un ttru de anttcorp>1/256 oate i un cr i ler iuDentrudiagnostlcu rezumtiv e egionetoze.

93

Tabelul 7 7 Testede diagnostic etiatogic in pneumoniile camunitat&

Cuhura

DA

Da"ELSA

SpltA.ATT,LBA

Sp ta



94 Intecl de tracl espiratornferiorClinice, iagnost ic itraiament

Tabelul7.7.(cantinuarc)

culura Serolgie

spura,ELISA

SpuraAI, L&A Da IDRPPD

sp t;, LBA BP DA

9i

RID'

r ingian, BA, P

9i c[,lvELISA i FIA

sangelgM'9i lgG

Legendi. LBA aval bronh loaveolar.BP - bopse pumonara ATT - asplrat rans-taheat, FmunofLorescenla dtecl FFc - reactede f xae a compementuruiRlo.reacle de imunodnuzie, A

reaclre de agrurinare.wB wesrein Bot, RIA fad o.immonooqlc assay, HAt reacle dehemagulinolfhbare, PcR pohnerasechaine€acton. cMV - v rLs . tomega c vsR vifus sincilialresDiraiorHE hemaloxil eozna

" tesledisoo. bile n Dulne aboraloare.



Pneumonlecomuni tare 95

PARTICUTARITATITEPRITCIPATETORI{EUMOI{IIiilTArilrTEil pRAcncAunrun

PNEUMoNIANEUMococIcA

De$i ncidenta neumococulurn el io logia C esie n scadere, enumoniamococicaeprezintancd40 50%din oiatut neumoni i toracter iene.

Sursa e nfecl ie s ie eprezentatae bolnavi i i pur tetor i idnetosi eLoc Por laiJ l n oooular ,den.rara dlaza irrre5-25"" , i ind1ai mdre asezonulece i dupa nfecl lev ra e aiecei lor espi rator i iuoer ioare.

pneu-

pneumo-copii,n

Pneurnoni i leneumococicepar de obiceisporadic, tectand u oredi lect ietrner i $i adul l i i Pneumococl t junge n parenchimututmonar r in inhatare auasp are, onlaq zi taleanterumanSi ind edusa.

TabloLl lc l in icoradlogiceste ela uneipneumoniobare,i indprolot iDUlacesluit lp depneurnoni i untafectal icu rediecl ieobi infer ior i f igurc .1.) .

Figura 7.1. Pneumonie pneumacocica a bbulu mediuOpacitate omogena, de intensitate medie. cu detimitate superioad nete bcizunarizonlald) Qidifuz detimitatd in jos €i in afad, cu respectarca sinusului casto-

diafragmatrc drcpt. Radiogtafia de prcfit prccizeaze bcatizarea ta nivetul tobutuimedtu opacitate de fome fiunghiulad, cu baza la peretele taracic anteriof verfulorientat sprc hit, cu detimitare ne6 supetioare Gcizura aizontatd) gi posterioara

(scizura int'erjoare)

Evolul esie n major i lateaazuri loravoraba cu condi l ia nst i tu i r l i recoceu,ler nl ibior ote'ao,core^le. ctual - renle

oaprec,azao mortalated obala r lrpneurfoniepneLJmococa este sub 5%Factoriide prognost nefavorabil entrupneumonra neumocociceunt:varsiele

extrerne:emocul iur i leozi l ive; tectarea aimul torobi ; eucopeniaisplenectomia



96 lnlecl l ide ract espiratofnfer iorCl intca, iagnostic i tratament

sau asplena funcl ona e; prezenlaunei patologiiasociale (BPoc, diabet zaharatc rozahepai a, insul icienlAardiaca):mplcarea erol ipuri lorsau8 de pneumo

coc apar ia nor cornpl icalt ixt fapulmonare.Deseor bolnav preznta un herpesperioronazal xt ns.Complicate sunt ar ntalnrte tpot clasif ate n:

compltcal pleurcpulmorare: eurezie erofibrinoasa25 50% din cazuri),pteureziepurulenla1-2o/" in cazut) abcespumonar, indrom e detres e esprraiorreacuta adutululSDRA)

complicali extrapulmanare rtr a. peritonite,meningtta,pericardila,endocar,di te.La splenectomizal iotapare ormesepl icemiceudroatante,u Soc,purpuranecrot ice xiensrva angrena exlfemitettor VD. Sptina re un rol esenl iatn

lagocitareaneunococi lorncapsulal i atrun$n lorentul i rculator

BRONHOPNEUMONIATAFILOCOCICA

Incidenla taf ococului ur iu n cadrul neumonlorbacterieneste n cre$tere,vari indntre2 10% Ea eslemaximan cursut pidernt i loregripe.

Suntaiectalemai alesvarstele xlreme, urvennd de obiceica suoraintectie acte,r ana o-pa vi'o/e respr.ator' grioa ao;rar . rJ,eolc a copit. Deseoriapareca pnFJ.monienozocom la. Caileprincareslafilococul lunge a parenchimul ulmonar unt:aspirarea, nhaareasau diseminarea ematogende la un locar aflat ia distanlade

Slafilococul elerminA e obrceiun abloude bronhopneumonie,urvenjta uoeunde infeclie espiratorie irala.Debutuestebrutalcu un sindrom nlecliossever

(febra, risoane epelale allerareamarcalea slerii generale), n sindromrespiratormarcat dispnee. ianozd,luse u expectoralie ucopurulenta) xamenuobiectivesie

putandLr-sevidenltamultjple ocarede condensare t/sau indrompleural.Badiologic,e)(istani$le imag ni sugesitvepentruetiotoga slafitococica /iura

7 2. €i ligurc 7.3.).

Figun 7.2. Bronhapneumoniestafilococice bttateratakab henatogene)Apacttali perletice nultiple, de intensitate medie, avaidate, care, in

evolu e, crcsc in dimensiuni €i cavjteazA



Pneumone comunitare

Figura 7.3. Abces pulmanat stafilacacicOpacitate de intensitate nedie prezente h nivelul lobulut superiar drept,

cu un mic nivel hidrcae c prezent in regiunea cQntaE a consalidefli

- pneumatoceleau magini uloase,u sau Aranlve I chidiancu peretein,cuevolulieextensivd, are se poi rupe n pleura ezultand n p opneumxotorax. leaparmaiales a copi i

opaci la l i oduaremul l ip le u endinlaaabcedareclarif lcareentrala),onl lua-re , dise1inare mai mu i lob'pumor6r i

- emprem |]monar aupropneumororaxrecoceIn bronhopneumoniietaf locociceurveniterindisemnarehematogeneoca

ree lobuares nl mult ip lei disemrnatei lateraln ma mult iobip lmonarr

Evolul ia stesevera hiar n poJidaraiamenlui anl ib iotrcorect,morlal i tateaf i ind nci crescute. ompl icallesuni recvente,utand pleuropuronareempem,propneumotoraxbcese ulmonare uft iple, DRA) a exlrapulmonareendocar-

di te,per icardi te, eningLte,steomielte, oc epi ic) .

PNEUMONIACU KLEBSIELLAPNEUMONIAEBacituttiedtander)

K. pneumoniaelKp)esteun bacilgramnegalivcarepoale gesii n llora saprofrlaa cailor espiratorsupefoare a 1-60% in populal ia enerali ,mai {recventa balranisi la arati

Pneumonrau Kpeslede obicei ozocomialalectand aialesbolnavi i ravi in

sectiilede ATl,cei cu boli cardiorespiratofli ronice.diabetzaharai,clrozehepaiicesau imunodepres. Kp ajunge n parenchirnu ulmonar r in aspirarea ecrel i i lornazolarinqiene.

Tabloulcl in icslece al uneipneumoniiseudolobareevere, ocalizatdupfedi

leclie a nivelu unu lob superior Ea evolueaze u srndrom nfecliossever, pulage

lat inoase,emoptoica,endrnt: a co apssi insufrclentaespiraioriecute.

97



98 lnfecl ide ract espiratornler ior. t inica, iagnosl ic t ratament

Radiologlc e remarce e obtce o opaci iaie onfluentantensa a nivelul nurcamppulmonar uper r,descrrsd laslc u f i indun .blocnegrupneumonic,;oateocupa enlor iul naimutor segmenle u sau drd imitareaun lob(deseordel iml-

iarea este marcala prin bombareascizurii inlerlobare)tevolueazedeseori catreabcedare rnecroza rnicroc ritali n nteriorut pacitatii)$i se nsolegte recventdeempiempleural figura7.4 .

Figula 7.4. Pneunania cu Ktebsiela (btocnegru pneumonic)Pacient alcootic cu consalidare extenstvealveotai in tobulsupenor drept, detFtenstlataarc cLrn141nabonba? oe sctzltd .nlehoata Dc$t atactetist;aa

pentru Klebsiettapneumoniae. imagtneaaceasta apare rcr

Evoluliaesle de obice sevefa.uneori u minantacu morlatjtale idicata 25_50%lCo_1p1,

"le

'u1.to(venle Jlaro ,rp eLroo-t^ nare abcese. rrpiemeSDRA/

cal Siexlrapumonare $oc ndoloxinic).

PNEUMONIACU HAEMOPHILUSNFLUENZAE@acitutreiter)

Haemophilusnfluenzae H ) este un cocobac gram neqatv, deseoricapsulat,capsula ind principatutactor e virutentdExiste serotipur in funct ie e ant igerelecaosuld.e. erolou b dere'mindnlecl i ,nvoztve isevere

Se apreciaza a 75%din copiiSi35%din adutliau n itorasaprofrlearjngtanaufpini necapsulatee Hi. Labolnavii u BPOC -a zotalHi chiardtn secretiite ronsice.

Coo,r s"b v;.sla de 5 ani ac frecvenlnfecl i t eve.e. tstemice u serol iput(oronhopneumoni i ,eningite, piglot i ie). cestea par de obiceica suprainfectl ibacteriene upa viroze espiralorii.n lerile n ca€ se apl ca vaccinarea istematicaanti-Hacop lor inf€cl i esstemicecuHiaudisparut. inRornaniaaccinareanti-Hi esieopl iona

Copi i mar $ adul lr .careln imps-au munizatonlra erotioului . fac ntectiusoare a. /d/ . .e /ol F.b.on$tle. naumol,



Pneumoni i leomuni lare 99

Batrani i , acienl i icuBPOC, munodeprimat i i faceseor i neumoni iau bronho,pneumoni ievere a suprainfecl i lupa iroze espirator i i .

Tabloull inicoradiotogicacopi irmici9tbatrani ste etat uneibronhopneumoni isevere,cu afeclarepredominante lobilor nfeflori,cu evoluljespre necroze,abcedare,empiem9r diseminare ematogend.a adut l i , abtout t inicoradiotogicsteasernanatorneumonieineumococice

PNEUMONII UALTIBACILIGRAMNEGATIVI(Pseudamanasaerugtnosa, Seffatia sp, proteus sp, E. coli, Acinetobacter)

Elesuntaproape xclusiv neumonii ozocomale,surveninda bolnavii ravid n sec-I ireATI 'ntJodt traheoslorrr/dltratali J ffuttrpte nt;b,otice) adcestip;cienl,dparc

o colonizarentense orofaringeluiu baciligramnegalivi, e undesuntusoraspirall,Dnaunonrrrec" acesl ibac i qramnegal ivi mbraca spectul t inicoradiolo oicluror bronhopneJmon sFvere cu lend;nla a abcedareSr necfoza, elalitatet{itndroarlemare.

PI{EUMONIA U MOBAXELLA ATAFRHALIS

M catarrhaliseste un diplococgram negaliv,aerob, apa(inand deseori loresaprolitenazalea omului El este recvent mpltcatn intecliilebronhopulmonarele

bornavrloru BPOCpfp(Lmst

n st4uzr tete, ot i tete opi lului . e ap;ecidTa" 80.95oddin lulo r'le oe M .d/dffral/s sunt secretodre e belalactamaze.

PNEUMONIAU LEGIONELLANEUMOPHILA

Leglonella neumophtla4p, esteun bacilgramnegativmic, cu dezvolare acultativ intracelular6, vandca habitatnatufalapa dutceEi pamantutumed.principatasJ15; e nlp. , 'e s_eeprelFntdtae nstatal i r leeaercordi l .oral auapapota6r ta.Caleade transmitere ste aerodigestiv6,ontagiuneanterumanaiind redusa.

Boalaaparesporadrc au n mici focareepidemice spitale,hotelufl),de obicei nsezonul ald.Suntafeclal imaiatesbetrani i , lcootici i ,umator i i , rcngjt ic i i ronici5i imunodeprimal i ion Hlv.

Cl inic, nlect ia u Lp poatembrdca iter i teormectrnice:ormeasimDtomatjceifebrade Ponl iac s ndrom seudogr ipat fdraneumonie) :oataegionar i tor

.ln baala egionaritordupeo incubaliede 2-10 itedebututestede tip pseudogripal

(febre, rlsoane,cefalee, era rinofaringite).n perioadade slare tabloulctinic esiecompusdinr febrediscordanta u pulsul,alterarea tdriigenerale,use iniljal seaca,apor cu expecioratre iinimd mucoasa.Deseorievoluliaesle severecu insuficientarespiratorie cutdqi SDRA dispneeSi cianozdmarcate).n 25 75%din cazuriaoarmani festal xlraoL,monarecare pol l t evocatoareenlr , ' l ,agnosttc: igesi ive

(diaree, reata varset ri)tneurotogiceconfuzie, bnubilare, omd)j enate protejnu-ne, insuiicienta enalAacute);hepatice cilotizehepatic5moderatd+ icter);musculare mialgi imio za).



100 lnfeclr i e racl espiralornler iorCl inica, iagnostic i l ratamenl

Radiologic,e remarce n aspect epneumonieobara, esislematizata,areseexl indea a l i lobi deseori i lateral)Reacl ia leurala stedeobicei rezenta.

B ologic biochmic se observdeucoc oza moderatd u limlopenie; aloricrescutea e: ALAT, PK,uree,creatinnai hLponatremie;ipofosiatemie;ematuriet roleinurie.Evolul ia stesevefe n absenla ratamentului ,u morlal i taleuprinsantre15-

2570. ceasta restemu in cazulpne moni i lorozocomialeu Lp.Convalescentaesle lunga,putandapare eceden upaopfirea .ata mentului . ompl ical ie suntfrecvenie, utand i pulmonareempem,abces) au extrapir lmonareinsl f icenldrenala cuta,Soc,C VD,coma).

PNEUMONIACU MYCOPLASMA NEUMONIAEAsentutaton)

Mycoplasmaneumoniae l',|p)este

un micrcoryanism ltat ta graniladinlrebacter I vlrusuri .ps t de perete igd cu al ini tate rescutd entrumucoasa espiratore undeoroduceeziundisiruct e

Pneumoni i le I\ ,4peprezinteesie50%din pneumoni i lentersi i l iale lpane a20%din otalupneumoni i lor.{p elerm A recvenlnlect l i lecei lor espirator i i| rper loarer lnofar ingita.n zi te, impanite uloase) imai arpneumon. Eaalectea26cupreci i lecl ieopi dupe arsta e5 ani adolescenl i i iner i i .nfecl ia u Mpsur-v ne n mrci ocare pidemicen colectivi tal iee copi iSi iner i ,maiales n sezonulrece Calea e transmrleresteaerogena.arcontagiozi tateaste edusa,

Dinpunclde vedere l inicoradiologpneurnon cu \4p sleprolot ipul neumo-n i or interst

iale,de$;deseori a evolueazeetre

opneumonie

lveolo- inierst i t iala(mrxta). ar l icular i tdl i lel inice lepneufironieiu Mpsunt: ncubatteupnnsanire1-5saplamani rezenlaimpan eibuloase ihemoragiceoate ugera t otogiaN,4p;prezenlamani lestdr i lorxtrapumonaremediatemunologicdepuneree complexeanl igen ntcorp ienomene utomune)

Radiologice remarcenl i l traleel icu -nodu re,hi iobazaleuni sau bi lateraleBareorlapar opaciiali obare,segmentare au reversatpte rat (figura7.5.).

Figura 7.5 Pneunonie culr'lycopasma pneun on ae(AgentulEaIan)lnfi tralie bi atercla h iobazale,cu Iendinle la consolidarcsegmentare b nivelul labuluiinferior s6ng 9i minime rcacliepleurale laErobazaE stenge.

Aceste aspecte sunt greu dedifercnliat de cele dinpneumoniile vhale



Pneumoni l leomuni lare 101

Biologic e consiaie: eucoci tozau neutrof i l ien 50% din cazuri iVSH mulcresculd;prezenlaaglutinnelor a rece ^n50-70%din cazuri,care este evocatoare

pentru iagnostica un i t rumai mare e 1/64; eact i ialspozi l ive entru i l i l is.Evolut ia slebenigniQiautol imi tantd,arv indecareapontane e produce nt,ln 2-4 saptarnan Anlibioticoteraptarebesle indecarea. onvalescenla ste unga

Complical i i leunt ar nlalni te. lepot i clasi f icaien:Pleuropulmonare:DRA, leureziserofbr inoase

- Exlrapulmonare:ematologiceanemiihemoli t iceatorate glut ininelora rece,pLrrpura ombocitopenica):eurologlcemeningi te,ncefat i te, et i le ransverse,neuropai i i er i fer ice) iutanateentem ol imod ana a s indrom tevens-Johnson,er i tern odos, rupl i r ar iale);cardia cemio- aupericardi te);artr i te;enaiegtome-ruonefr i te); igestive hepati le, ancreal i te) iindrom ebri lprelungit u sau iara

hepatosplenomegalre.

PNEUMONIIUCHLAMYDII

Chlamydi i leuntmicroorganismef lale agrani ta intre acter i i i v i rusuri , areposedapereie propriu Sl care sunl intoldeauna,,parazite" nlraceu are. Ele sunl'impaiite in 3 specii dislincle: C. tnchomatiscare determtne rahomut9i unetebotivenerice limlogranulomaiozaenerianaNrcolasFavre urelrile, ectite)ic, pslAaclSiCh.pneumoniae$ulpinaTwar)care producpneumon inlerslillaleSi infeclii de ce

res0rrator i iC psittaci arc rezetvarav ar reprezenlat e: peser exotice papagal canari)gipAsari omest e (rale, urcaniporumbei,einl) . esdr e ac ormeusoare e boa(anorexie,iaree)Qiel inr ind hlamydi i r inpene9i ecale.Omulse inlecteazaccdenta prin inhalarea e praf provenil n penelepesarilorbolnave au aer contaminatcu resluflde fecaleaviare.

Boalaare caraclerpfofesonal,afectandpersoanelearevin in conlactcu pasdri.Boala ransmisdde papaga| se numegte stlacozi, iar cea transmisade altepasarise cheamaornibze. Iransmilerea nterumane sle exceotionala.

C. psittaci deletm.a un tablouclin c de pne monie nelerstiliala u urmaroare

part icular i lel i :ncubal cuprinsentre1-2 epldmani ebut seudogr ipatu cetateentense, aremimeaze mentngitd; ialgi i nlensen centur i ; nginetmani fester iextrapulmonarer indlsemrnareanguine ivascul i ia ul t iv iscerald;plenomegal ie.

C.pneunontae(Twar) re ezervor manSitransmiterenterumana ecale aeria-nA. Ea determina recvenl nfectiiale cailor respiratorii uperioare au inferioareSimai rarpneumoni interst i l ialensol i te e angine icu evotul ierenanid.

Radioiogic,ni l ial pare naspect epneumonienterst i t iale,ardupdo saptAma,nd pot apare una sau fiiai multeopacitetisistemalizate, u aspecl de,,geam mat"carcalealeaza e obice lobi imi j locl i . spectuladiologic ugereazd pneumoniemixiS alveolo nterst iale.

Biologicse constatddeseorio cresterea t truluiALAT.Evoluliaestede ob cer renantd, u convalescenlarelungite. xiste orme uEoarepseudogripa 9i formeseverepseudolrfoidicearenetraiate u o mortalitateidicaia



102 Inlecl i i e ract espiratornfer iorCl inicd, iagnostic i ratamenl

Complicalile poi fi pulmonareinsuicient6 respiratorie cutd)Si extraputmonareprindiseminareanguinepericardi te iocardi te, eningite,ncetal i te,ot i radiculonevrile,hepatoneffte).

PNEUMONIAU COXIELLA URNETTIFebral

Coxie a Burnetti(Cb)este atagata amitieiRickettsiilor, are sunt niste microorganisme t laie a grani la intre acter9i virusuri , arazi lentracelulare,ransmisela om prin inlepdturileunor artropode.R ckettsiileproducboli febritecu atectarevasculara,stare trfice gi exantem.Cb se deosebegte e rickettsiiprin urmatoarelecaractere: ste rareori ransmtsaprin nlermedul artropodelorj ste oarierezistenlair medruerr.rror:edl I ,aWet l F,x este egar a.

Sursa de inlecle este reprezentate e bovrne,ovine, Caprinesau rozetoare.Aceslea ac boli usoare,uneoriasimptomalice, oldatecu avortsau sterilitate.Omulse infecleazeaccidentalpe cale aeriana aersau praf contaminat), igestiva laptecontarninal) au cutaneomucoasecontactdirectcu animalul bolnav).Omul are osusceptibi l i tatea ntecl cu Cb superloaran maelor, rde mul le r i ,cazulde oaldumanaesle revelalorpenlruexistentaunu focaranimal gnorat.

Boala recaracter rolesional,tecland aialesagricul tor i i ,eler inar i t ,ooleh-ni9t l i ,ngr i l i tor i i e an malegi estemai recventan mediu l r lat.Ctintc,Cb produceun ablou epneumonienterst i l ialdu urmatoarepart icular i telincubatieuprinsainlre10-20 i le;debut seudogripalu ebra, eialee, ialgi iSiartratgi intensei ih-

drom respirator iscret(tuseseaca);evolulie renantathepatosplenomegatie.Radiologiceconstatd naspect epneumonie terst i l iatee ondul nuiaspect

de (geam mat, al inlreguui parenchim.Uneoriapar opacitalisistemaiizaie ,vetoa-se" sau .eaclii pleufale (figura 7.6.).

Figura 7.6. FebraeOpaciEti de intensitateslabesituateprcdoninent n perile a cempurilor

pulmonare. u aspectdegeammaL Padiogrcfiileexecutatea intervalcle 7 zileataq evolulia ndelungat;d infiltrctelor, u regresie en6 $i progresivede Ia

pe feriespre centru,cupestarca aspectuluidegeammat



Pneumoni i leomuni tare 103

Biologicse obseruddeseorio cre$tere titrului ALAT.Evolutiaeste spontan avorabila n 8-15 zile, antibioticelegfabind vindecarea.

Uneori nfecliacapateo evolutie renantemanilestateie prin hepatitd ronicegranu-

lomatoase,ie pr n endocardild ubacuta u hemoculluri egativeSicu vegelaliimici.Prognosticul ndocardilei ep ndede precocitalea iagnosticului i tratamentului.

Complicalillesunt rare, iind reprezentate e meningile,encefalite,pericarditesaumiocardi le.

PNEUMONIILEIRALE

Ca recvenlA,irusurileeprezintedouacauza epneumonienlerstiliala upaM.pneumoniae,ar tecpe primuloc n cursulepidemiiloregripa.

Virusuri leelemai recventmplicateunt:La sugarSi copil: irusul incil ialespjrator;denovirusur;t ip7); virusuri

paragripala(tip);virusuri r pale; irusulujeolic.Laadullulrnunocompetent:irusuri ripale.

- Labetranl:irusuri r ipaleSiparagripale;irusul inctial espirator.- La pacienli iu imunodepresieelulareiirusul i tomegalic,irusuri leerpes

simolexi virusularicelozosterian.Virusuri lejunga pulmon rinpropagareaordin carle espiratori iuperioare

cairebronhiolebronsiolite)i catre ntersiitiul ulmonarSialveole. areori,a imu-nodeprimaliirusuri lejungapulmonecale ematogeni.

Virusuri leroduc n ablou linicoradiologicepneumonieniersti l ialauevoluliedeobiceiavorabile,u excepliaugari lor,etranilor,munodeprimali lor.Ace$liatacde obicei ormesevere, ronhopneumonice,urnsuticienldespiratorieculd

Asdel, irusure gripale oi provocaa varstelextreme,ravideSi a bolnavii uBPOC forma evera e bronhopneumonjedematoaseihemoragiceu nsulicientarespiratoriecula evefaigura7.7.).Virusulln iliai espirato(irusul aragripal9iadenovirusulpotdetemrnaasugari rongjoliteapilare uiocanlecata. ufocant).Virusuluieolicelerminaa copiii munodeprimatiformd evere ebronhopneumontecu celulegiganle figuta7.8.).

Epidemia epneumonietipica sindfomcul espLratorever SARS)zbucnitdin Asia n iarnaanului2002a demonstrateexrsta errnanentisculaparilieiunornoi tulpinide virusuricu lropism espirator,arepotantrena morbiditate i omortalitatemportante. e aceea stenecesardedectionareanor eslede diag-nostic apid, areseprecizezeatmai epede gentul tiologicmplical. entru ripds-aupus ecentapuncl2 esled€diagnosticapid:FluOIA Thermo iostar, oulderCO)9i OuickVue(Ouindel, an Diego,CA).Eleutilizeaze relevate azale aufaringiene i au o sensibilitaie e 65'/o, cspecliv 2ak i o speciticitatee 100%,respectiv3%4..Alte3 teslede diagnosticapid ngripeseafld n cursde evaluare:DirectigenluA DirectigenluA+8,ZstatFlu. ntroducereacestoreste n practicacurenta rputea ermile: etectiaapide uneinoiepidemiiieducerearescriptiilor

9i/sau duratei ntibioticolerapieiiregterearescripliilore antivirale.



104 lntecl de tracl espiraiornferiorC|nica,diagnostic itralament

Or ce pneumonie iralase poatesuprainlecta acleriancu stafilococ, neumococsau H. influenzae, naiaLes a varsteleextreBre i la pacien{iicLrbolt cardiorespira-lori icronice.

Figuft 7.7.Pneumone g pale

Opac ti4l d uze (a veoLEexsu dalve eclemataase)de intensitale slab;d(aspect

vabs) o entate

Pe branhovasc u are, cuu$or aspect stiat datoralcordoanelor hilare ce lestrebal situate in ambelecampuri pulmonare, cureaclie pleura6 la bazastangd

Figuru7.8.Bronhopneumonien

bronhapneumonice

prcdominantn drcapta,pe londde nfiltrclieinlerstiIialape hilafibilateraE€ipaftcardiacedreapq, cu minimereacl epleu a d bazald

CRITERIIESPITATIZAREII PIIEMOl{IItEOMUIIITARE

in talauneiPCdiagnosticate,l inicianulrebuie aanalizezeemnete egravita,te Sr actor de r sc penirua putea ncadrapacientul n una dtn urmitoarele4 cate-gor i i r acient areneces aspita|zarein ervcl iATl, acienl lcarerebuie pi ial izat i



1c5

Pneumonii leomunllare

l+:::Jl

il'J,ffi'jii::i:ii#*:

"raror'areces''1asupraves

H*HH#frfr:

##pd$#lqigffi*]" "i',::lif:f:"i,T:",,rj',1 lliil'" oo"n"'o''u'p'|tari7al'|entrLrnr'b'oticoter

pareiGiata 'trot' touzareonlrnua-. ., -^^.,^-^,,to.mLnitap

: l",i") " - "" ' "syg [ Nr.puncte

Factoride isc

i;ctori demografici- Versta:- Barbat

Varsta n anlVarsta n anl ,10

+10

- CotectivitAi inchise

Comorbiditati:- Neoplazl l_HeoatoPat l l_ ns f c lenlAcardlacAcongesl lva

Boalacerebrovasculara

+30+20+10+10+10

Boala enalar

r',r-.air"X";;1;;'r?"Jiil',I;rg +20+24+20

+10

-Eiliulnf 'esPi'atorieooimin

- TAslstolrca 90mmHg-^"^

- TemPeratura35"csau>4uu

- ii""i,"nia"r'o'"- 'tzstrn'nl,tJitrci i liJogi""-5i radiologicel

_PHarter l</Jr+30

+20+10+10+10+10

- Na < 130mmovl

- Gltcemie 14mmol/ l

- Hematocrlt< 30%

- PaO2 60 mmHg ,Epan'$amentleural



106 nlecl i ide ract esp ator nferior . ln ica,diagnost ic itralament

Tabelul 7.8.b. Clasilicarca pacienlilor cu pneunonii comunitare in 5 clase de risc,in lun.lie de scotulFinetl

Clasade r isc Scor Fine

(Nr puncte)Nivel

Mortalitate TratamentClasa Mc o,1-o,4./. Ambulator tratamenlperos

Clasa l s7A Mic 0,6-0,7"/. Ambulaior traiamentperos sau paren€ral

Clasa l l 71 90 lVic 0,9-2,8% Amb{.rlaiorauSpitalizaree scurlddurata- tratamentarenleral

Clasa V 91 130 Iroderat 8,2-9,30/. Spilal izarelratamentparenteral

ClasaV > 130 [,lare 27 31% SpitalizaretralamentParenleral

Acesle scoruri au lost calculate n urma unor studii eJectuale suprapacientilor

cu PC spitalzat i Ele nu au l osl inca val idate rn sludi iprospect iveealizate iasupra aclenl i loronspl ta l izat i .

Exis le9i a l l i factor ide care medicul rebuiesa t ine seamacand anallzeazenecesitateapilal izdr cum ar fr : complanla acientului,osibi l i tatea i cal i tateaingr i j i r i i a domici u precurnQicondil e socioeconomice.r in urmare l inicianultrebuie d ut i l izezecorul neca actor r ienlat lvi nudectsivn stabi l ireaonduitellerapeutice n PC

ln fiqura7.9.esleptezentat n algofitmdecizional rincare se analizeaze ecesi-lateaspita zerii PC coniormultimeiConferinle e Consens ,,Soclet6 e Pathologietnfecteltsede lanquettancatse \SPlLf/ din septerbr e 2000' Coroborand cestarbore ecizionalcu corLrI inese vordistinge categotii de sllua .ii tabelul7.9.)114:

. Adu1i aparentsdnelo$i, drd semnede graviiate9 fdre comorbidilali,care vorputea i lratat ambulalorl

. Adult i u comorbidital i ,ar ara actori e r isc,carepol i t ra lat i mbulator;

. Adullicare tfebuiespitalizali n seclii non-ATl;

. AduJli are trebLrientefnati n serviciiATl.

Tabelul 26. Critetii pentru evaluarca necesiElii spitalizetii in PC ft 14

Pacienti care trebuie soitalizatiurgent n servic i ide Ail12

. Tahipnee 30/min

. PaO"/FiO, 250mmHa

. Pacrantr 'are mpun ve-nlilal asistata

. Pneumonie ul l i lobareaubi la lera lesau extinderea aliei opacitalii radiologicecu > 50% n 48 de ore

.$oc (TAs sio l icd< 90 mmHg sau TAdiaslo l icd 60mmHg)

. Pacienticare necesitatatamenl vasopresorpentrumai mull de 4 ore

. Diureza rare< 20 ml/ordsau diureze n

4 ore < 80 ml /ord, in absenla unei altecauze e insuf ic ientaenala cula



Pneumonli leom ni iare 1Al

Tabelul 7.9. (conlinuare)

Pacientiare rebuie pilalizati

in seclii non-ATl

Pacientiare u rebuie pital izati ,

dar carenecesita supraveghere9iun ratamenlarticular

Pacienlicare NU rebuie spitalizati

Pacienli cu sefine de gavitate Si/sau

. Afectareecenta slariide con9lenla dez-

orientareemporospallala tupor. ome). Anomalrisevereae semneor vitale:TA

sistol ica 90 mmHg. V> 120im Rata

respiratorie 30,'min. Hipoxie r ter la:pO2< 60 mnrHg. Complical i i r mplem. artr a septica

meningi la,ndocardita

. AnomalirbioogerecenleNa< 130mmoLlhematocrit 30%.neutlofrle 1 cmrmm3

creatininA 2,5mg,di.. Comorbiditat eop zr i bolr enale au

hepal e, insuf ic ienlaardrace onges'tlva, bol cefebrovasculare

. Pneumoniee asprralre

. Obstacol ronsic ubiacenl unoscut

. Pacienl i incadral i in lasa l numa din

cauzavarsteisau a uner singurecomorbidital iau a une singlre modil

carr l inice aubiologrce. Reslul acenlr lor 1n lasa1l+ pacenl ir

din c lasa l l penvucareanl ibiot icolera-pia orala ste nsul ic ienla ecesi lendanl ibot icolerap injectabi la la domi-ci l u sauscudasp taizar€i

. Pacienli u varsta< 50 de anl

. Pacientiari comorbadlali:neoplazr, insu-licienle cardiacacofgestiva boald cere'brovasculard.oale renala, oalahepatica

. PacienliFARAanomaliiclinice:afectareastari de congtienld,ahicardie> 125/min,tahrpnee 3CUmin,Asistolice 90 mmHg,temperalure 35'C sau > 4O'C



r08 Inlect i i e Aad respiratornfer ior. l inicd, iagnostic i tratament

:e

8s

E

.s

s

)

e

9

N

;

.2

E

I_

E

i

E

E

E

E .

E

E

s

E

E

' ;gg

: i i>

o.gs1

q:ox =o

iE9=.o?nEHi iF3=

E: PE

-: :_9; i

€8:EE"

5 ia 3

. I Ptr E3 ;E 9F e E e;

*u 3 B0 9 I s i s Fi6 69 e.9 o

Eg:+: i; .k 9 i i 9 d, i i ; - : : f

c

N

o.-

t5

P l

E.= ;

q o99 6H ;EE . . :

Gp E= A i f i c9E: '0 - E E.:6 * e a:6

iEt :Rs.{6etgi

q o -: o o; = n _ : :

E;iEig:iI i ;EiE: ; ;383; :EF3HB3

; tn i5F5;g;FFgi - - : +, i9-?17-\ r\

E

.9

E



Pneumoni i leomuni lare

TRATAMEI{T

1. REZISTENTAA ANTIBIOTICE PRINCIPALELORBACTERIIMPLICATEN PC

lnainte e a discuta espre lrategi i lee antibiot icole rapien pC am consideratutiia o punere a punct asupra stadLrluiactual al rezistentei a antibioiicepentrLrp'rncoalele aclen' .np. 'calein Fr 'olograC

'1.1.Rezistenlaa antibiotice pneumococuluiRezistenlapnelrmococuluia antibtoiicea fost semnalala nce din anul 1940

pentrusuilamide, n anii 1960-1970enlru etracicline i dupd 1980pentrupenicitine.

a) BetalactamineScederea ensibi l i tal i j neumococuluia penic i l ina se datoreazi educer i i

at jni tal i i entru enlci l a a moleculelorintddin pe.eiele acter ianPBP penici t inbindingproten). Aceasla modificareatecleaze ntreaga amiliea betataclaminetor,dar C[,ll variaze in funclie de moleculd. mipenemut,majorilateacetalosporinetorinjeclabi lee general ia l l l a Siamoxici l inauntact iveasupra neumococuluiusensbi l i taiedinr inuatea penicl ina (PSDP). efalospor lneterale (cu exceplcelpodoximei)u sunlacl iveoe PSDP.

Cenirul de relerinlApentrupneumococdin FfanlalT mparte tutpinitede pneumococn luncl ie e sensibi l i taleaa penici l ina in:. Tulplni ensbi le PSP)] MI< 0,1mg/ l. Tulpini u sensibi l i iateiminuda PSDP),are a randut orse mparl n:

- lulpinr u sensibr l i latenlermediarePSIP): MI= 0,125-1mg/ l' lu pinr ezistentea penici l indPRP): Mt> 1 mg/ l

Sensibi l l tateaneumococuluta penici l ina este estate ie pr inantibiogramddifuzlmetr icau drscuri eoxacl l ine1pg)1,17,iepr indeterminareaMt apenici l efolosindmetoda i lul i or.

Faclor i i e r iscpeniru lnfecl ie u ulpiniPRP unt:

- varsteleexlreme- lmunooepresraspital izaren ul l imele lunitratament u belalactaminen ullimele3 lunipneumoni iau nfecl i i e cai respiralor i iuper ioaren ult imi i ni

- pneumonieozocomiala- prezenlaa ce putin2 din urmatorii actoriide gravitale:

- patolog asocrate everevarstapeste75 de anileucopenie ub 5 ooo/rnm3

- starede Qoc TAsistolicA< 90 mmHg,hipoperiuzte eriierice)- afeclaremullilobare.Anlibloticele ctive /r vi,.oasuDrauloinilorPSDP unt:

109



I l0 inJecl i i e ra ct espiralornier ior. l inice, iagnostic i ratarnent

- Betalactamine:moxicr l ina,elolaxima,eftr iaxonar mipenemul.enici l inaln dozemarl 150 00200.000 l/kglz sauamoxici l ina g/zi ,administrateecaleparenterala ol realizaconcentrali serice mai marjde 2 mg/i pentrumar rnulteore.

Anchete argl efectuaie n Franta,precumSi studii pe modele experimentale epneumoniepenumococicA u dernonslrat a amoxicilinaper os 3 g/zi este activaasupraPRP(C[,4] 4 mg/l)26 7.

- pentruulpini le e pneumococu CMI a penici l ina 2 mg/l : elolaxima,eftf i -axona, arbapenemele,l icopeptidelevancomicina,eicoplanina), l luoroquinoloneleanl ipneumococice,r ist inamiclnainezol idul.

Tulpini le RP u unprocent aimare e ezistenlaaal ieantibiol iceatadePSP:alte betalaciamne, macrolide,etracic ne covrmoxazol, loramfenicol. e aprecrazeca 75%din lpini lePRPsunt ezislenteoncomitenla celpul in3 antibiot ice16.

Rezistenlapneumococuluia penic in6 nu se coreleazacu rezistenta a ri fam

picina,luoroquinolone,l icopeptide9i sinergist ine.Utilizareaasocierilorde betalaclam e cu nhibiloride betalaclamaze u arenlclo ut i l i ta{en infecl i i le u ulpiniPSDP auPRedeoarecen mecanismuie rezistenlanu intervinbelalactamazele.

TLlpini le SDP J o repa/lr l iepograrrcaelerogena4 Eu.opa. ivelul e re,, is.tentacregtede la Nord a Sud,de la sub 3% in Scandinaviaa peste30% in Franla

9i Spania (figura 7.n.f2. fulpinile rezistentesunt mull mai frecvent ntalnite nSpania,FrantaSi Grecia atede Auslria,Anglia,Germania9i lerile scandinave.

Figura 7.10. Distribulia geografice a rczjstenlei pneumococului la penicilinain Europd2

I {3%

Xr-.ro%

*: ro. lr0%

l: 30 '



Pneumoni i leomun are 111

in SUA, enomen l e rezislenla pneumococuluiapenici l inA a dezvol iateva'ndi d.z L oa dt ' r Eu'opa prFdor ' .and n urr rd oecada.n 1994 -a raportat n

procenlde 24% tulplnj PSDP, in car,o n 10%aveauCl\,,11este2 mg/m1l.Un studiurecenta aratatca nive Lrlde rezislenla a penicillnea cresculde la 5,6% n 1992 a24,7% n 2AA1 ar a er i tromicinae a 6,4o/. 2A,gyo.Exista ar ial i maride ta unstat aaltLr l entru enic inAnvelulde ezistenleariazantre 10,3-29,5%,iarpentrumacrode nlre16,2 9,2%35

ln As a, rezslenlapnelmococuluia penlcl l ina re rnarivar ial i lde la o Fra laalla : Coreea 70% lndia I ,3%tV elnam 907"_ ceste ezultaterebuie nterpretatecu grija,deoarece umarulde lulpini studiatedin liecare araa fosl redus36.

ln Fomania s-au efecluat panS in prezentstudii izotaie 9i rcstranse asuprasensibi l tel i ia anl ibiot ice pneumococi lor ajor i latea

tudi i lor u anal izatutpinide pneumococzoale din hemocultul au LCR. Jnsludiu etrospectiveal izatn1999 supra ensibi iel laantibiot ice 237 u lplnl epneumococzolate in niecl i linvazivee a paclent nternal in celedoudSpitale e Bol i nfecl ioasein Bucuregtia evidentiatrmatoarele:

- 30,4% rn u pinierau ezislentea Penici l lneprinmeloda ifuzimetr ica) i- 11.5"" in . lp. . rata. ,s le, l tea tr t romicina

15.2% in ulpn efau ezistentea Telracicl ina;25,3% n tulpinerau ezistente Colr imoxazol i

- 5,5%d n tupinierau ezislente Cloramfenol l

- 1T,8% rn u pinierau ezisieniea Fluoroquinolone11.8' ,d, r L prnie durezsrerre a Fl i larrptrrr.

Nuau exrstalulpini ezistenteaCelalosporineiee general ia 3-a in Romaniasunlnecesare lud ample,mul i icentr icen caresa ie ncluse tat ulpini e pneu-mococ zolale in nlecl invazive,al Qi Ll lpinizolale e anivelfar ingian,t icsaudinsputa.

b) Alte antibioticeRezistenla ulpiniior nvazivede pneumococprovenile in hemoculturi) crescut

progresivntre 1987199714entrumajoritatea ntibioticelor:letracic na:de la 20% n 1987 a 22,8k in 1997:

- er i tromicind:dea 18% n 1987a 31.7%n 1997;cloramlenol de la 5% n T987a 10,1%n 1997;cotrimoxazol: e la 107on 1947h 26,2% n 1997

Rezisientaulpinrlornon- nvazve depneumococ crescutspectaculosntre 1984,'199616entfu malortateaanttbioliceior:

- tetrac in5:de a 25% n 1987a33% n 1996;- er i tromicine:e a 20% n 1984a 51% n 1996;

colrimoxazolde la 10% n 1984 a 42% n 1996.

Propo(ia e ulpini ezsienle slemaimare a copi i alade adul l i16:er tromicinar8% a copi i$i 30% a adul l i ;cotr imoxazol:10o/;a copl i$i 28% aad l l i ;telracicl ina 8% a cop $i 21% a adul



' |12 Infecliide tract respirator nferior Clinice,diagnosticai tratament

Rezistenlaa macrol ide,otr imoxazoli tetracicl ineste mai mare a tulpini lePSDP]6:

'er i tromicina: 1%peniru ulplni le SPqi de 67%pentruPSDP;colrimoxazol: 6%pentruPSPS 62% peniruPSDP;- tetracic|ner 19%pentruPSPSi38% pentruPSDP;- cloramfenicol8% pentruPSPFi 48% pentruPSDP.Datele urnizate n 1999de catre ,,Observatoires egionaux u Pneumocoque"32

din Franla,caresupravegheazd 00 de sprtale, unt sintetizate n tabele 7.10.,7.11,7.12. i7.13.

Au fosl studraie5.192 ulpini izolatede la copii sub vars ia de 16 ani Si 11.564tulpini izolatede la adulti. Origineapneumococilorzolati n 1999a variat n functiede varslaoacientrlor stfel:

-la copii au predominatorigineapulmonara 31%),

otice(29%)

9i hemocullura\8%);- la adulli a predominat rigineapulmonara 660/0)i hemocultura 23%).La copil, cu exceplia ilampicinei,sensibilitateaulpinilorde pneumococ ariazd

in iunclie de lipul prelevat lui.Procenlulde tulpini rezistente ste inioideaunamaimare n puroiulprovenitdin weche (tabelul7.10.f2.

Tulpinile u inalld rezistenle aamoxiciInasuntpulin recvenle, ndiferent e tipulprelevalulur.

La adull, ndiferentde naturaprelevatuluiinclusivhemocultura)ezistenlapneu-mococuiuieste crescutepenlru:erilromicind, etraciclind,colrimoxazolSi cloram-lenicol (tabelul 7. 12.F2.

Tabelul 7.10. Rezistenla (l+n) la antibiotice a pneumococilot izolatide la copii in l99e

Eritromicinaolrimoxazolletracicl in6RilampicinaCloramfenicol

Hemoculture

ln = 424)50,2% 43,3% 30,1./" 0,3/. 29,6%

PLrroi tic(n = 1 519)

73,2% 55,4yo 40,64/o 4,4./. 34.k

Sputd n=1.623) 66% 50,7"/" 36% o,7./c 24,3.kAlie prelevate(n= 1.s63)

64,2% 47,3"/. 33,6% 1,24k 25.9v"

LCB(n = 113) 56,3% 43,2% 32,6% o29,6"/.

Toial lulpinilestate(n = 5192)

65v. 54,4c/o 36,1% o,70/. 29,10k



Pneumonirleomunrtare 113

Tabelul 7.fl. Sensibilitatea la penicilina G, amoxiciline €i cefataximA a tulpinilot depneumococ izolate de la copii, in Pge2

Tabelul 7.12. Rezistenla (l+B) la antibiottce a pneunococilor izolalide la aduti in 19992

Penici l inaG {%) Amoxici l ine %) CetotaximA%)Hemoculturdn = 424)

31,710,141,8

19,11,921

t5, l0

15,1

Puroiot ic n = 1519)

. l+R

45,518,163,6

34,22,437

26.70.527.2

Sputa n= 1623)

36,8'17,4

54,2

30,8 21.6

34,3 22.4

Alteprelevate n = 1563)31,113,244.3

241 1772,4 0626.5 18,3

LCR n = 113)

. l+R

329

4l

19.6 19,62.6 0

22,2 19,6Tolal ulpini eslate n =5192)

36,915,852,7

28.62.4

21,3o,722

Legendr: L= rnlermed r sensib ; A = rezslent

EritromicineotrimoxazolTelracicl inaRilampicineCloramlenicolHemoculturd(n = 2696)

42,6V" 36,8% 26 6./. o 4o/o 24"/.

Puroiolic (n=332) 58,9% 42,37a 33,2% o,4% 33v.

spuli (n = 7723) 49,4./. 38,9% 31,20k o,4% 22.t%

Alteprelvale(n= 718)

4A,A% 31,6% 27,1% 4,1% 14,4"/.

LCR n = 199) 52,4./a 35% 30,5% 2av.Totaltulpini

teslate n=11564)

47 A"/" 37,9"/. 29,9% 0,4% 22,7./o



L-a dui lupini lecu rezstenla nalte a amoxlcin i Ei celotaximaunl rare n-

di lerent epfeeval, edepagind,8% entru moxici l ina1 ,5%pentru efotaximd32DinLCFI us'au zolai uloini u rezistenlanal la aamoxici l indauceiotaximd.

Tabelul 7.13. Sensibi tatea la penicilina G, amaxiciline €i cefataximd

Intecl i i e racl espiraiornfer jor . l nlcd,diagnosl ic i tratament

Hemoculturan=2696)

Puroiol ic (n= 332)

. i+F-- , - _.

Sp 14 n=7723)

Alleprelevalen=718)

LcR n=199)

Total ulpin teslate n=11564)

Legendi l= ntermediar ensib : A - rezstent

ln 2001, datele furn zate de ,,ObservalaiesRegionauxdu Pneumacoque'dinFranla u ostSrmaialarmanle. u oslstudate5 S04lulprnl e pneumococ,in l recare 557oaveau sensibi tate diminuate a penlcLina, ar d ntreacest€a147"aveaurezistenldnal td. a copi procentule ulpini u sensibi l l tatelnr inuatea penlcl l ina

afostdeTl% iar laadul de46%.Dinier ic i re,numai3,6%dintu lp in i lecusensrbi-iale diminualaa penci i lneaveau ezistentAnalte a amoxici l inai 0,37o veau e

zrstenlanalta acelolaxima.n uncl ie evarstd t ipulprelevatului,ivelul e rezis-tenta a macfolidevariazlinlrc 4O-77"A,laelraciclne intre 28-44%, ar la colrimo'xazol ntre31-54%Nu s-au nregistratulpini ezistentea vancomicind3T.

Rezullale unuisludu3s nternalronalult icenlr icPROTEK)lectualntre1999'2000asupra ezsienlei neumococui la penici l aqi macrol ideunlschemalizatein figura 7.11. i figura 7 12.

a tulpinitor de pneumacoc izalate de la adulli, in Ege2

Penici l ina (%)

14,70,3

15

Amoxici l ina%

26.610.6372

20,70,8

32.612.4454

24.31,8

307 2310.7 31,541.4 24,5

23.29.3 1,217.7

29,1101

39,8



Pneurnoni i leornunare

I . i5e,

]::r:l:la t r?o"n

ff i oami:ot"

f f i r*x

Figura 7 ll. Prevalenlapneumocaculuipenicilino rezistent in lumde

c) Fluoroquinolon e

Scoalamedicale rancezell aorcc aze ca:Pefloraurna<t6 ndcttva p oneLmococ.

- Ofloxacina ic iprol loxaca nu suni ecomandaten leraD pC Dneumococicedin cauza roprieial i lorarmacocrnet ice9i a C[,,1tuprinsenire1 2 mg./t .

Dintfe uinoloneleo ,,ant ipneurnococice,,n Franta untcomercial izateDar-f loxacrna,evof loxaca, omefloxacinai moxif loxacina.aior i tateatud lorefec-luate paneacum au demonsiralca fluoroqunolonee antipneumocooce l] elicaci

tateegalA aucomparabi cu cef lr iaxonai amoxic i l a23.24.25.legerea r n lerapiaPC rebuie a inaseanra i de posibitelefecte adverse,intfe are edutabitdeste orsada arfLrr i lorECG) u r iscde nroarte ubitapentru nomenl e sunt nd icatepenvucazlrr i in careanl ibiot icoteraprai l iaa s a soldat u un eAec,n pCsprla zate ator i te rezenleiactor orde riscS saude gravitateSLa pacient i i en-sibl l izat ia betalactamine.n studiu ecent aratatsupe or i lateaevol loxacinei(500mg x 2/zi) versusceftriaxonen PC spitatizate23. e discutaposib itateareco-mandari e pr lma nten a levof loxacineiapacienl i i p al izal i entru C cu actor ide risc dar IAre aciori de gravitate.Nici un studiuefeciualpaneacum nu a demonstratsuper r tatea iuoroquinolonel oroi (monoterapie)n tralamentul C severespital izaten servc r de ATl.



Infecl ide ract esplratornler ior. l inicd. iagnosi ic vatament

l . rs.r $ ae ; x ' ;

lrlrr:::€15.r 0% ffi#"30$

Figura 7. 12. Prevalenlapneunocacului eritramtcino-rczistent in lundg

In SUAsuntavizaie roval loxacina,parl loxacina.oxi l loxacina,omelloxacina,levof xacina igati l loxac a.

Slud i e /, vlvoSi i, vlllo au demonstrat e eclarea apidade tulpini rezislenteanoi lequlnolone ntipneumococice,are ar putea iml la n vi i tor ut i l izareaor intefapiaPC.

In Hong Kongs a demonstrat panliade lu pini rez slenie a levotloxacina5,5%)qi a rovafloxacina2,2%) upenumai atevaun de ut izare acestorare.nstudiuefectuatn 2000 n HongKonga aratat a 14%din tulpiniede pneumococunlrezistentea luorquinone,dar eleraman ensbi e la te thromicina,uinuprist in/

daJoDrist lni inezol idao

$ in Canadas-a observat reslereaprocenlului e pneumocociezislenti a fluo-roquinolonen parael cu uiilizareaacestoran terapa PC Astfel,un sludlu4r lectuat

in 2001,a aratal ce din 474 tulplni de pneumococzalale 5.4'k sunt rezistenle ac profioxacine,,65% a levol loxacina,,65% a moxrt loxace $i 0.4% a gati f loxa-c na.

Harding3a raportat a din cele10.000ulpnl de pneumococzolaten SUA niarna 000-2001,,8%sunt ezstentea levol loxacin,ar eman ensibi lea el i thfom cina.Niveul de rezistenlaa evofloxacinasle edus, ar i indnlre0 8,57", rocen-

telecele mai mari nreqistrandu-sen Hong-Kong.e rnpunensa o moni lor izarealenla fenomenuluie rezistenla pneumococ lura no e uoroquinolone.

Pr ncrpalulactor e r iscpenlru obandireaezistenle neumococulura f luoroou noloneeste tratameniulorealab cu o molecue d n aceastaclasa.Proceniulde

lulpini ezstenleesie mai mare a varstn . Se recomandavitarealuoroquinolo-nelor n l ratameniule pr ima ntenl al pneunon or comun areatunci andpaci

entul pr irn recent quinolonaentru alte niect ie.



Pneumoni i leomunitare ' t17

In concluzie, e poaiespune ca alegerea niibjoticolerapieinilialepentr o pCpneumococrcSrebuie hidat6 upaprevalentaocata rezislenteineumococutuiaantbiol ice.

1.2.Rezistentaa antibiotice HaemophilusnfluenzaeHaemophilusnfluenzae Hl)a dezvoltalmutttpte ezistenle a an|biotice datorite

expuner Hi Cln loracomensalda antlbiot ice.hi este n mod natural eztstenta l incosamidel incomicina,l indamicina)i

macrol ide cu 16atomidecarbon josamicinamidecamicina,piramicine).Macrol ideleu 14atomide carbon clar i trcmicina,ir i tromicina,r i tromicinai

roxi tromlcina)i cu 15atomi ecarbonazitrornrcina)untmoderat ct ive supraHi,Idrda se inregrstrapandacumo rezistenlS obandite.VatoriteCI\,4tunt de j-8 mg/lpentru

f i t fomicina iclar i tromicinaide 0,25-4mq/ lpentru zi i romicina.Azi Hi este nconslantensb I la aminopenici l ine,etracicl inei colr imoxazol.Procentul e lu plnl Ht secfetoare e betalactamazen Franta14ste cuonns ntre

'0 .O"ocu o -red,e e 35o"$i se df la nv-o ont inua regtere. r inacestmecanismse nstaleazeezislenlaaaminopenici l lneampici t ina,moxici t in),arboxipenici l ine(t icarci l ine)i ureidopenic ine azlocl l ine,iperaci l ine).etalaclamazaecretataeHi estecodilicataTE[4] SihidrolzeazApreferenlial enicitinete. efatosporineteunlpul n alectale de secrela de betalaclamaze Hi. EnzimaTEJ\,41ste inhibal, deacldul lavulanicmolrv entru areacesteulpini untsensibi lea asociereamoxi-ci l ina-acidlavulanic.

Rezislenla a afirpc

llnaa Hi, rapodatd n Fran a14aadult este de 29,2%pentrutulpini lezolale ln secrel i i le ro ngice i23,6%penlru ele zolate in hemocu[ura

Rezistenla al teantibiot ice Hi esteevaluata ctualmenten Franla620 :leiracrcna:97. pentruulpini lezolate tnsecretr i ronsrce

- cloramfenico2,5% pentruulpini lezotate /nsecretr i leronsice'cotr imoxazo| 47. penlruulpinl zolate in secrel i i ronsice 11% entru

cele zolate in hemocuitur i- macrol ide:7% din ulplni lezolate in secfel i i ron$ eRezistenla a beia actamineprinalterarea roteine r linta dln peretelebacterian

a aperuldupa anii 19809i afecteaza ciualmente 7% d n lutptn e de Hi38.Acestelulpinisemai numesc

tulpini etalaclamazo-negativeezislenlea

amplci l ind. tenu suntsensibi lea asocierea moxtci l in6cidclavulanic.Un studiu efectual n Europa ntre 19992000asupra rezislentei a antibioticea

bacler i i lormpl icaten infecl i i le omuni laree tract espiralornfer ior aretalcd'12,2%d n lulpinilede Hr sunt secreloare e betalactamaze. rocentemai mari s-aulnregistatn Turcra50%)Franta 268%),Elvel la 17,9%)9j Angt ia 14,6%)33.

1.3.Rezistentaa antibiot ice Moraxellei atarrhalisDupaani i 1970 crescut larmanl rocentule tulpini e Moraxel laatafrhal is

(N4c)ecretoare e beialactamazeAcestaesteevatuat ctualmenten Franta2l a60,80% Enzimele roduseBRO1,-2,-3)

idrol izeazeaialespenic i t inete

9i maipul

ncefalosporinele2rlesunt nhbatede acidul lavulanic, ol ivpenlru are ulpini lede IVcsecreloare e beta laclamazeunt sensibt lea asocierea moxici l ine,acidclavuianic.



I t a nfeclr i e racl espiratornferior. t tntca, iagnost ic itratament

^lnSUA se apreciazd d 86% d n tulp nitede I\,4cunt secretoare e betatactama

ze-..Felmingham raportat a 928% din tulpini le e Mc izolalenlr un studtumutt i

cenlric european ntre 19992000au lost betatactamazo,pozitive33.lnurciasj ttatiaproceniele e rezslente au atins 100%.

'L4.Rezistentaa antibiotice altor bacteriiNu s au raporlatpandacum cazuride rezistenleaE chlamydieipneumonjaea

antibrolice.Au fost descrise recentcateva cazuri de rezistentdale MvcoalasnelPneumon ae Ia fi act olidel4

2.ANTIBIOTICOTERAPIAE PRIMA NTENTTEN PC

Traianrentul nlibioticprecoceeste esenliai,deoarece flce rnterziere acestuiaconduce a crestereamorlalitatiiprin Pc se apreciaza a o anlibioticoterapie dec_vata , lcl irui ld npnmele oreduoasp al.Tdreondil ioleaz; rognosliculnetpC.

In PC ant lbiot icoterapiae prima ntenlie ste'empir icd,, ,

i ind nst i tuite ecri-teri de proorbi. irdle.a'a a aslepld ezLttateree)(anenelcracteno'ogice.entrunu ntarzia ebulul fatamenluluint ibiot ic.

Anlibiot oterapianit ialen PCrdmane nrpir ica in urmatoareteauze:et iologia C amAne ecunoscutAn 30-50% incazurinuexista ri tert i t in ico

radiologiceredict lve entru anumitA tologie)l- in 30%din PC, abloul l nrco adiotog n poate i{erenttapneumonielveo-

larade Lrnant6rsi i t ia le:- nu existA nanlibiot carese acopereotspectrul |ological pCi

o(amenulbactefloog c a sputeiofera ezultateardivest deseoflneconcludenle.Exista nca mari dilerenlede la o tar5ta atta n ceeace privesleantibioiicoleraDia

nrl is,a n PCnesprlal i , ,dtest le, anivel nternaliorar\rsla ;rretoaseohrdL deanr'o.olrcore'dpren PC.elabotateedtvers6om,lereeerpertr. cesleau tobazadaiele in i leratura e special i taterezuttateteriatur ' tort inice), xperienlat inicA,epidemiologiaezistenteiaant lbtot icen regiunea eograt icaespecliva,recum icosturileanlibiotcelor.AcesleghiduriVebuiepermanentevizuite n iunclie de mo-

dif icir i le urvenilen rezislenlaacteriana ide rezLrlateterialuri lor] inice.$coalamedicale rancezaconsidereca 80% din pC documentaie acteriolooic.

ale adullulJ fara raclo de flsc sJnt orodJsede pneu.noLoc.vlyr-optasmd;eu-moniae€i Chlamydia neunoniae.Ptitl urmareace$li 3 agenti etiotogici epreziniaprincipalelel intealeantibiol icolerapiee prima ntent ie2.rezentaactoritore r iscsau degravilale mpun nsa targirea pectrului nlibacterian eve slafitococ$i BGN.

Atai Scoalamedicald rancezecat 9i cea american5 onsiderec6 alegereaanti-bioticoterapiel niliale in PC trebuiesa tina seama n primut rand de varsta pa,cientul i, prezenla aclorilorde risc (patologii sociate) i a facloritorde gravitate.

ln tabelul7.11. unlptezentatiprincipatiiactoride care Vebujese se tine seama

Inalegerea nl ibiol icoterapietmpir ice.



Pneurnonie conrunrlare 119

2.1.Stralegia rancezd e antibioticoterapiempirice n pCA 6-a ConferintA e Consens n antibtol icoierapieSocietel i i e patotogie

lnfect asede LimbaFrancez5SPILF)inseptembrie000 fdcut atevamodif jcdrila recomandaflcelelde a ,1-a onierinieeConsens in 1991.

SPILF iferenl iaza categori i e pacienlcu pC, pentru arepropLrnetraiegriterapeutice ifer e

2.1.1. dnft aparent anatos, arasemnedegravitate, ].al ambulatortabetut7.15.)Antibiot/celeeprima nlenl ie untamoxici l inaaumacrotidele:

. Pentru n pacent n versta e > 40de ani,cu o pneumonierancarebuie bl i-galoru alesun ani iblotic ctrv epneumococ.eprime nlenl ie steamoxici l jnaeros, n dozemari,3 g/zi l impde 7-10 i le.La aceste ozeea esteac|va inclusiv elulpini le e pneumococu senstbl l i tatenlermediaraa penici l ine,areste nactivepe ulpinile rezistentea penic tina$i pe agenli etiotogicintracetulafiMycoptasma,Chlanydia, Legionella)

. Pentru npacientanar <40de ani)cuo pneumonie,benigne,,u atura l ipicase aiege epflm6 ntenl ie n macrol id,entru 2t dezi le.Macrol ideleecomandalein Franlan PCsunl:er i tromicina,lar i l romtna9i roxitromtcina.lesuntacttve eagentr i l iolog i ntracelu r iS pe6080%din utpinitee preumococ.

. Penvupacienl l i ensibittzatia belalactaminee prime ntentie unt luoroqunoonele nlrpne-mococ..eFO-AP):par' lo,(dca. evo,lo(acrna,o\i f loxactna.Dupa 8-72 e orese faceo reevaluareinca,prlncipalulr i ler iuurmerit i ind

curba ebri le.Exisla situati i tstrncte:. Evolutie l inica avorabite:e continu6 ntibioticoleraojantt iate.. Evolul ie l inlca elavorabitd:e mpune chimbareanl ibioticoteraoieinit iale.

Exista oosibi ei l :- Asociereaamoxciltnei cu un macfolid Aceastaasociereacopereagentii etio_

logici ntracelulari nclusi\ Legionelta) i pneumococut.- lnlocuireamoxictl ineiu un rnacrol idau nvers.

- Inlocurrea moxicilineisau a macrolidului u o Fe-Ap in monoterapie, risli_namicine au el i thromictnd coala rancezd ropune djversif icare claselor eantibiotrceecomandaleentruPC n vedereatmitdri i xpansiuni ienomenuiuierezistenlaacter na abelaaciamine i macrol ide.

Tabelul 7.14.Factorii de care sd se ltne seama n alege@aanlibiotrcaterapieiemphice

VarstaFaclori e r isc(patologi lsociate)Factoride ravi lateEpidemiologbacleriandocatel

. Frecvenla rincpa toragentel iotogici in C

. Sensibrt l lateane mococui ia antrbiol iceTabloulcl ino radiologicrezuatu examenuluimicroscopicdirectatsputei iGram)Toleranla, lecteadverse toxiciiate, ensibi zare a uneleanttbioticeInteracl iunredicamenloaseCondil i i le conomtceocale



120 Infectide ract espiralornferior. t inica, agnostic i ratamenl

. Evolul ia renantdmpuneetectuareaadiografiei ulmonare. r iceagravarerapida inpLrnep alzarea ieveniualeconstderareatagnosticului

Tabelul 7.15. Antibiottcotercpia enprice Ia un aduft cu pneumonie camunibre,feta senne de gravilate, lratat ambulator

Antibioticoterapiadeprima ntentie

Absentameliorari ila 48de ore

>40 de ani Amoxrcl l ind.o, 1 g x 3/zi7-1O i le

Macrolid inJocuireau asociere)FQ AP

Prist inanricina.o 2-4g/zi

Tel hromicina00mg/zi<40de ani

alure t ipici

l\,4acrolidecu excepllaazrVom iner)721 ze

Amoxici l lnalnlocuireauasocrere]FQ-AP

2.1.2. dult cu patologi iasociate,ara semnede gravitate,ratatambulator(tabelul7.16

AiCi e ncadreazearstnrci i ,aClenl iraral i cu palologi i sociate aucu iTnuno-depresie i cazuri le e PCsurveniteupagr pa Ace$ti acienl i u de obicei simp-tomatologte are nu impunespitaltzarea pot1i rataliper os. uneori este necesarao scurte spita|zarepentruevaluare.

Spectrulanl bioiicoterapiei mpiricerebuie a cuprinda btigatoriu: neumococul,gGN (Klebsiella pneumoniae, E. coti) 9i stafitococu auriu. Legionella pneumaphitatrebule izala n urmaioareleircumstante:arstnic iumelori,boljcronice enale auhepaltce, munodepresteelulare, otaj recent, eparalii ecente a lnstalatiilede apapotabjlasau aer conditionatprezenla nui ocar absenlabacteriitor e rotiutcotoratGram, bsentaaspLlnsuluiefapeul ica betalaclarnine.

Anl ibiotlculeprime ntentie steamoxici t ina-actdtavulanic3g amoxici l int i )timpde 7-10 i e Ca a tefnative e propune etlr axona1g/zisaucefotaxima g x 3/zi.In Franla, eftr iaxona ste singuracefalospord njectabi le e generatia 3-aaulorizataenlrU zulextrasoital icesc.

Cand se suspecteazeLegionellapneunophila sau alt agenti tntracelulariserecomandasocierea rnoxici l inet,acidlavulanice cu unmacrol id,ie cuoi loxacr,na

Aternat ve posibilepot I FQ AP in monoterapie au asocerea de ceilriaxona umacrold Trebuieavut n vedereca unele ulptnide Klebsiella neumoniae unt re,zislentea amoxrcinAacidclavulanic.

At nc cand se suspecteazd pneumonie e inhaalie se opteazapentruamoxr-ci l inbacd clavulanicniectabi l .

AceQlr acienl trebuiebine supravegheatimbuator ar la 48 de ore rebuieefec,

luatunb lantcl inic ln cazdeevolutie elavorabrlaecompleteazaoluri le inspec-lrulant baciefian l antibioticoterapieieprimA ntenl ie. pitatizareaevine btigatofle atuncrcandsurvineo agravare apide



PneLlmonl icomunitare 121

Tabelul 7.16. Anlibioticotetapia emptricA la un adult cu pneumonie comunibte, cupablogii asociate, dar fate semne de gravitate (versh peste 65 de ani gi/sau

patologii asociate$i/sau

etilisn cronic)

Ant ibiot icoterapia

de pr ima ntent ie

Allernativa

Cazgeneral Amoxrcinaacidclavu nic1gx3/z i ,P.o

Cefiriaxona g/zlLv.sau .m.

sau cefolaximd3 g/zi

SuspiciuneeLegionelozaau 11

agenl inlracelularl

AmoxicinS-acidlavulanic1gx3/z i ,po.+Macrol id

Amoxic l l indof oxacinA

Ceftriaxond g/zl

saucefotaxima3 g/zi

+ macrol id

FO AP po

Suspic iunee

de nhalat ie

Amoxic i l inAcidclavulanic1gx3/z i parenteral

Celviaxonag/zi .v.sauLm.saucefotaxima g/zi+ [,letronidazo]

I Ant ibiot icolerapieI de prima ntent ie

2.1.3. acientcu pneumonie omuni tar i spi tal izal n servic i i de medicinainternd (tabeul 7. 1 .

Pr inclpi i le nt ib iol rcoterapieie pr ime ntenl ie unts imi lare u celeexpuseasitua ia precedenta Spitalizareaare avantajulca asigure o supraveghere tenle,

faciliteazd aleaparenteralA i corecleazd ezechiiibrele parute.

Tabelul 7 17.Antibioticotenpia empirice la un pacient adult cu pneumonie

camunibra, care tmDunesDita zarca intrun serviciu de nedicine inrctne

Cazgeneral

Susp iunedelegionelozaauagent ntraceluiar

Suspic iunee

de nhalatre

Cand se suspecleaze inleclie cu o tulplna de PSDPse opteazade la incepulpentru celalosporrnaegenerat ia l l l a injeclabi lacei t r iaxoneaucelotaxime).n

caz de egecse recomande socierea ancomicrna g/zi + imipenem Tienarn) 4g/zi. utilizarea n aceastes tua e a FQ-AP n monoterapie sle controversale.

Alternativa

Ceftriaxonag/zl m.sau v.Celotaxmalgx3/z i , .m.sau .v.

Amox l ine-acidlavu nic1 g x3/z i ,p.o.+ macrol id

Amoxicr l ineof oxacina

CefiriaxonA g, sauCeiotaxmd g x 3/z i ,Lrn.saurv +MacroidFQAP p.o. au njectabi l

Ceftlaxone1 g/zi sauCefotaximagx3/z i ,i.m.sau .v.+ lvlelronidazol.v.

Amox l l inaacidclavulanic1gx3/z i ,p.o.

Amoxic i l ina acidclavulanicT gx3/z i parenteral



'122 Inlecl i i e racl esprrator fer iorCl inlca, iaqnostic i tratamenl

2.1.4.Pacienti u pneumoni i omunitare evere pi tat izat i inservici iATlItabelul7.18

In acestecazurieste obligatore recoltarea e produsepalologicepentruexamenbo' e'olog. ' _cinlea,lceperi i r r b ol |co_e.aprer.Se to osescde a inceputasocieride antibiotice ecaleparenterale,are sa aco

pereun spectru at mal arg.Celemai recornandatesocier i unl:amoxici l inacidclavulanicsau cefalosponne e generaliaa 3,a (cellriaxoni,cefotaxima) u macrol idesau luoroquinoloneofloxacine.iprol loxacinaauFQ-AP).

Lapacienl i i u nstabi l i laleemodinamA, a careexisia ar iat i iarmacoctneticese recomandareqiereaozelor e amoxtc naacidclavulanclal-T,59/4,6ore,.v

Caad se suspecteazaLegionella neunophilase recomandeadaugarea ifampicinesaLr lnur macTodsaua une q nolone. xl indereatl zar i i luoroquinolo

nelor no in ierap apnelrmon

or cu Legionella neumophila condus a o scaderesemnificativa mortal etii acestoraPacienl trebure valuatzl nic, ar antblot icoterapiae aiusteaza upa ezu a

leleexarnener bacter iologice

Tabelul 7.18. Anlibioticaterapta enpiica la unpacient cu pneumonie comunlatacarc inpune spitaltzare in servicij de ATI

Amoxlcinacelolaximd

I g/zr auqutno ne

- acidc avulan .v.sauceftr iaxondI g x 3/zi+ macrol idenjectabi leauoiloxacna, c prolloxacin6 auleclabi le

ldem+ Rifampicina

Anl ibiot elepecareSPILFe conlraindican terapia mpir icd PCsunt:- Tetraciclinelernl inacliuepe Legionella neumoprla,stalilococul uriu,maio

r lalea BGNSrpe22,8% inpneumococl izoal i din hemocultur1997).Cot moxazolulestenactlvpe agentii ntracelularl i pe cel p 1ln25%din pneu

mococl izolaldin hemocuuri .E esle nsdde prima ntentien pneumocistozaulmonara urvenitaa pacienl i infectatHlV.

- Celalasporinele egenerata/r sunt nconslant clivepe pneumococ i peBGNCelalosponnele rcle de generclia l $i lll. srnt inconslantactivepe bacter te

Grampozitive.Cefuroxim-axetrL,elpodoxim roxeti giceloliam hexetil uni active ,ytro asupra uLpinorde pneumococu sensibi l i lale termediar6 penci l ina, arpenlu afi elicace n vivoar irebuicrescuiedozelepeste imiia oterabititalti. e sunlinact easupra neumococi lorezistenl ia penic ina.

ln Franla au fost avizaterecent2 noi antibiotice are pot reprezenta lternativeinteresante enlru tratamenlul e pr inra ntenl ieal PC de gravitatemedietel i lhrom ina l mox oxacna.

- Tel i thromicinat)

T esleprimul eprezentant l unei noi clasede antibiotjce umiteketolide.Ea estecomercializatan Europa$i SUA sub numeiede KetekSi a fost lansatade catreLalroratoarele ventrs

Cazgeneral

Sr"o-"* d"Legionelozaauagentinlrace lari



Pneumonir leomuni tare 123

Soectru antibacterianSpectrul ni ibacter iant T cupr indemajor i lateagenl i tor i iotogici i inlecl i i tor

de ract esoiratornfer iorSpeci i le acter ieneonsiderateensibi leunl :pneumococulensibt l aurezis_

lenl la Penicil na G sau etiltofiicine, Steptococcus pyogenes,Streptococcusagalac-arae,l reptococi egrupC $i c streplococi vir idans, ial i lococutur iusensibi tsaurezistenl a eritromicindpnn anecanism\,lLSnducltb)|,Moraxea catarrhatis, eaia-nclla pneumoon,ta Chlamtdla onpumontac Mycoptasna pneumontae

Spec e moderatsensible sunt Haemophilusnfluenzae.

Speci i leezslenle untt lal i tococulauriuezistenlaeri l romictnarrnmecanismconsl i tutrv,nterobacler i i .iocianic cinetobacter ,

Apari l ia e tulpini ezislenlea T,pr ]nmutati i pontane ste rara.Actualmentenivelul e rezislenla l pneumococulLl ia T eslesub %

Sinu exjs ia ezistentancru-

c iSatanlreT Sial lec lasede anl ibiottce.

Farmacactne ceAbsorlrliadigestva este rapideI bund, ea nefiind nituentate e administrarea

concomrtenla e alrmente. mputde injumata e estede 10 ore. T este metabotizatahepatica nivelulCYP450,prlncpata zoenzimemptcale iincjCyp3A4.Etimnareaseiace atat pe cale renaa cat $i b are. Concentratle tjsulare emannet suoerioareprJqLludeser\oi | | ld le tnv to, petv. lp incipaleleacrer. irpl icate n tr fe^lr lederacl resoir.ror nre1o .l- dr 5' ,a 24 de oredupaadmtltskaredDecale o,alaa 800 mooe ba seconL.t .adzd'oar tene r arboreteesoirato.

Numeroaser alur icl inice u dovedi t ejaef icaci tateain terapia neuanoniorpneumococe (rncius cu PSDP) ia pneumoni i lorugermenintracelular i lveulde vindecarel inica i bactef togica stede pesle 0%.Ef ictentae thromrc eialoslevaluaian slud dubluorb careau dovedi t a ea areo ef tcacl lateimtardculamoxrci l ina,moxici l rnalavulanat,efuroximexett l , lar i tromicina.rovafloxacina

Telilhromicina tost av zata n Franla, n ma te 2002,ca attefnativan tratamentuldeprime ntent a PCu$oare i degravitate edie,apacrentr iubvarsta e 65de aniSi ara aclor ide r isc

Doza ecomandale enlrupacienlii n varstade peste 8 ani esle de 800 mq, inor i . /a nrca r lni ,d. impde 7 07te L'cdci.a-ea totparlr T nL du ,o9l 1caslJ-dlate a copi subvArsla e 12ani

InafaraPC.Ta mailoslavzaten Franla aatternalepentruratamentutderimernlenlie l sinuzrlele cutegi acutizarile e bron$ite ronce simplesau obstructive.

T esle contraindicaten urrneloareteitual : hrpersensibilizarea elithromicineaumacrolrde;rel ngrearntervaiuluQ-T(congenitaa au dobandiie); arctnaiactalte.

- Moxif loxacinaM)

M este o 8 metoxiqurnolonaare /,

yir.oeste foa e activ5 asupra principa loragent i t ioogiclai PC, nclusiv supra neurnococulutu sensibi l i tateiminuatea

penici l inaSi a ce ui rezistenta macrol ide. a estecomercial izatdub numele eAveox sau lzilox BaverJ.



124 Inlecl ide ract espiralornler iorCl inicd, iagnosl ic i ratament

Spec r u an bacte a nSpeci i le acler ieneonsideraleensibi le467sunl:

Bacler i i ram pozi l iver taf iococ ur iumetici l o'sensibi l ,treptococ galac-

t iae,slreptococ l l ier i$ i mi lor, neumococinclusivulpini leezstentea penici l ine5 macrolde), strepiococgrupA

Bacteri gramnegalive:M. catarrhalistulpinibelalaclamazo ozilive$i betalac'tamazo-negative),nterobacler loacae E. coli,H. nlluenzae(lulpini etalactamazo-pozil ve 9i betalactamazo-negal ve), H parc influenzae, Klebsiella oxj'toca, Klebsiella

- Bacter i anaerobe: Fusobacterium sp, Peptostteptococcussp, Prevotella sp.

- Bactefi inlracelulare: Chlanydia pneumoniae, Coxiella Bunetti, Legionellapneumoph a, Mycoplasma pne uman ae.

Speci i le acter ieneezislenlea l \ l sunt:slal i lococulur iumetici l ino-rezrstent,

burkholderia epacia,pseudornonaseruqinosa, seudomonasluorescens, leno-trophomonasmaltophila46,47.

Prevalenta ezislenteidobandite a [4 esle evaluatda6aTctualmentea:- sub T70oenlru oneumococ- 0 107o entruenterobacter oacaesi E co,

sub 1% penauH. influenzae2 13"/" aenltu Klebsiella Dneumoniae.

FarmacocineliceAbsorblia igestva esle raprdaitolala, b od sponbilitateaiind de 91%.M nu este

metabo zala a nivelulcitocromulujP450 Ea este excfetatd e cale renalesl bilare

(fecala)sub lorma activa. Timpul de injumatatireeste de 12 ore, ceea ce permiteadm n strareantr-osinguraprizazllnica.Distributiaisulara9i intracelulare stebuna.

Contormecomanderi lorFSSAPSin 200143. esle ndicatan:a) Bronsi leleronice cuizate. Tratamenl e prim6 ntenlie n bron9itele ronlceobstructiveaculizaie:

candpacrentula avul peste4 episoadede acuiizare n anulprecedenl;

-- in prezentansuficenteirespiraiorii ronice

. In cazde esec a antibiol icolerapiaepr ma nteni ie.Schema ecomandaid ste de 400 mg/zi(1 lableler'zi),imp de 5-10zile.

b) Pneumoni e comun are(cuexceplia ormelorsevere). Tratamente prime nlenl iea pacienlr iu actor ide iscl.ln caz de e$ec aantibioticoierapa deprima ntentieapacienliilaraacioride riscSchema ecomandate sle de 400 mg/zi imp de 10zile.AFSSAPSaSticheteazd a factori de risc urmetoareie siluatii:

fie prezenta cel pu1n 2 din urmelorii aclori:varsiepeste65 de ani; comorbi-diteli asoc ate (diabetzaharatdezechilibrat,nsuficienld enale, nsuficjenle espi'rator ie, POC nsuticientaardiacAongestivA,pi tal izar in ul i imul n,pacienl inst i tul ional izal i ,t i l ism, repanocitoze).

- lie prezenla un factorde risc din urmetorii: munodepresiecorticoterapiere-

lungita n ultimee 6 luni,SIDA, plenectomie);gentieiiologicia risc (pneumonieost-gripalesau de deglutitie, neumoniea un bolnav u obsvucliebronsice ubiacente).



Pneumonii leomunare 125

c) Sinuzi le cutebacter ieneorecl ocumenlale. Tralamente pr me ntenl in s nuzr telerontale imoLda $i sfenoidale;. Incazde e$€ca terapia eprime nten ien srnuze e maxr redupadocumen-

tarebacler io gica$i radiologicA.Schema ecomandatd ste de 400 mg/zi, imp de 7 zr e

M estecontraindicalen urmeloarelei lual i r :h ipersensibizare unoscutAa moxi l loxacAsau aqu nolonesarcnasaualaplare;copl iSiadoescenl in peroadade cre$lere;

- anlecedentee endrnopal iea luoroqurnolone;- alungire ongeni ialdaudobandi le rntervalului-T drseecvo temi i hipopo

tasem ), bradicardie,nsuf ic ienlaardiacd langa u reducefeaacl ie de ejecl ie,anlecedente e tulbLrrerr e ritm; in asocierecu alle med camentecare preungescntervalul T:

lnsul ic ientaepat a severa, i to l iza epat icapeste ori normalul) ;- insui ic ienteenaie u c learancea creat ininaub30 ml mirr l 73 m2.

2.2.Strategia mericana e terapie mpirice n PCRecamanda'lle lnfectious DiseasesSociety ofAnerlca din 2000 sunt s nletizate in

tabelul7 19 ln absenta zoler agentuluietiologic,alegerea nlrbLot ului trebuiesaI na seamade urmatoareleariab e:varstapacentulu severitatea C,patologiile sociate inloleranla au etectele dverse a uneleanlibiotice.medrcalir oncomitenle tc.

Tabelul 7.19. BecomandArib lnlectiaus Diseases Sactetv af America Denlrutrutamentul enpiic al PC la imunacompetenti (2000P1

Ant ibiot ice e I Al ternat iveimd intenl ie

PC ralale mbuldlo lvdrrol ,de SLsprcruneep."u-o(ocFluoroqurnolone" rezis lent lapenic l l ina:Doxic i l in5 Fluoroquinone"

Susp iunedepneumoniee aspiral ie:Amoxicina-c lav lanat

PCspi tal are Bera c lamine" ' ' oC severe pi tal .zare Alr :macrol EritromicinaauAz fomicinaauFluoroouinolone" ' F luoroouinoone"+(monolerapie) Cefotai imasauCeftr iaxona

Sensibi zare a betalactamine:Fluoroquinolone"cl indamcind

Pneu.non de aspiral :F luoroquinolonecl indamicineAmoxic i l rne-c lavulanat

' Macratide:Aznrcn cina, Clatitrcmicine Eitunicina" Fluoraquinatane:evotloxacine,Spanbxacine, Ga floxacina, tloxitloxacine"' Betataclatuine:cefalaspanne enetaliaa ll-a (cefatdina, cefltiatona) Anoxicihne-clavutanal



126 Intecl ide ract espiralornferiorCtinic6, lagnost ic i raiament

Aiuncicand n ambulator e suspicioneazd pC cu pSDpse recomanda leqereaLner O iararuncr anosesJsptcionpazap4eumoniee aspirat iee p,etera;moxici l ina-clavulanatentru dLrltutanar 17 0 ani)de prima ntenlie stedoxicit ina.

Penlru PC spiializale, a care se suspicioneazd seudomonasaeruoinasaserecomarda leqereane,a ir urraloJrere socteri j

t icarcrl ind au piperaci l inaaLlLmipenemau meropenemau cefeplm l l lsn'a rol id

o l lLoroqurnoronau Ln a1]tnog,ozrd amrhaLtna.oo'arnicin;).Pseudomonas eroginasaesle lrecvenl implicat n pneumoniilecare survin la

pacrenli UmucovScidozd aubronQiectazt iln pneumonie de aspira ie e prefera moxici l ine-clavulanaln monoterapieau

asociereanetFQcu metronidazolaucl indamiCinA,n cazde sensibi l izareabeta-laclaminee recomandalegereaneiFQasociald aunucu cl indamicina.

Recomanda|te in 1999 teBritishThotacic ocietysu trfezenlalein tabetut7.2O.

labelul 7.20. Recomanderib Brit9h TharactcSociety de tratament em1iictn PC ate ddutlttar tmunocampetenll

Terapia e prim- iPacienti Macrolid

CicJine nespital lzat l. <60de anl. fdra i asoc ate

Pacienli :

. nesprtal izal i

. >60de anr

Pacienli. nespilal izat i

. fdra palol

Celalosporinee gen2" 1 l acrolid

Amoxiciline-clavulanat[racrolid

Celalosporineegen2' i l \ racrol idAmoxicilina-clavulanatlracrolid

Cefalosporinee gen 2 sau 3 + I\racrolidAmoxicilina-clavulanalI\.4acrolid

Pacienli pital lzat

in 2000,CDC2e revizuit hiduri le e anlibiot icoterapien pC, acand rmdtoarele recomanderi

a) Adult i (peste18ani) cu PC nespital izate:> Antibloticoteftpie de primd intenlie: macjotide

'Azitromicina 00mg/zi, .o.

- Clarilromicind 00 mg x Zzi, sau1 gtzi, p.o.

. Fluoroquinolonenti-pneumococice:' Gati l loxacind.o.: 00mg/zi

Levofoxaclne .o.: 00mg/zi- l,loxilioxacin o.: 400 mg/zi

. Cetalospor e de generaliaa 2 a:



Pneumoni i leomuni iare

Cefpodoximeroxet p o.:2OO gx2tziCelprozi o.:500mgx 2/zi

' Cefuroximxet po : 250500mg x2lzi. Amoxicina-ca ulanat o : 500/125 gx 2/zi. Doxicicnap o 100mg x 2/zi. Telithrorn ine p.o 800 mg/ziDurala nl ibioi olerapiei oate aria ntre7-14 j te.Se a n discujre pr eaanti ,

biol icotefapieiupa3'5 zie de alebr i tate.

b) Adult i cr .r Cspital izate> Antibioti€aterapie de ptine inEntie:. Cefalosporinee general ia 3-a .v.+ macrol id au luoroquinolonenti-pneu

-cefalosporede general:a

3-a: eftr iaxone.v.1 2 g/zier i l |oni 1; b 20 . ' lgL9zr. r 4 or iTep.o

- azitromiclne00mg/z,p.o.- I uoroqu oione nti-pneumococicea sevedea ubpunctul) .

> Altenativepentrupacienliispitatizaliinservicll.4llj celatosporine eneralia3+ macrol idau uoroqu olone nl i-pneumococlce:

- ceiaosporine eneral 3: ceftaztdimav: g x 3/zimacrol id: zi i romicjn 00mg/z,po

- l luoroquinolonentipneumococtcevezi ubpunctul)

c) Adult i cu PC spital izate, on-neutropenici ,are au necesitatventi tat iemecanica

> Antibloticoteap a deptine inEnlie Itebuiese acopereColitorm , pneumococu9i anaerobiSe recomandenad n urmeioarelesocier i :

im penem rv.,500nrg a 6 ore) aumeropenemi.v., g ta8 ore)+ ct indanricina- penci l lneant ipse\.rdomonasticarc ina-acidtavuLanicv.,0,1g ta 4 oresau

piperaci l a azobactamv.,3 375 la4 ore)+ aminogticozidnti-pseudomonasto-bramicrnav.,5 mg/kg/z+ cl indamicina;

cetalospoine nt pseudomonasceitazidimd.v 2 g ta8 ore)+ aminogticozidanl ipseudomonastobramlc a)+ cl indam inA;

- penci l rne nl ipseudomonasciprof loxacinaau evofloxacina;- cefalospordedegeneral ia 4,a+ cl indamicind;- cefFpi^1;v 2qla12orc, c i rddrrcna,- celpi romi v 29,a 2arc, Ltrndamrcrra.

dacase suspecleazaeglbnellapneumaphilaseccomanda asociere e luorcquinoona (gat loxacine,evoloxacne, moxifloxacine,rovaltoxacina)azivomicina;

peniru neumocociezstenl i a peniCi l inae poate pela a:vancomicind,a-t i f loxacine,evof xacind,rovafloxacind,inezod (i .v. aup.o.600 I ta 2 ore).

d) Neulropenici u PCspi lal izateLa schemele numeTale punctul ) se adauga ancomicinaandse suspc o

neazA nlecl ie u punctde plecare aleter enosSaucand se suspicioneazenpneumococezislenla penict l ine.

127



't28 Inlect de tracl espiralornfer iorCl inicd, iagnostlc i tratamenl

Dintre luoroquinolonelenti-pneumococice,n SUAse uti l izeazdmai frecvenlgatrfoxacina i levofoxacina.

Gati t loxacinaG)c esteo 8-metox luoroqunolond, arespredeosebire e ciprofloxacina re o ac-

l iv i tate nl ibacter iande 2I or i mai mareasupra acler i i lor rampozit ivestaf i lo-coci, slrepiococi,enterococi), acleri or anaercbe Clostridium,Bacteroides) i abacterirlor u dezvol tare nlracelulara. a pislreazd o bund activitateasuprabacte-r i i lorgramnegative,ceasta ind nsemai edusa ecat ciproJloxacinei.

G se poale dminLslraeros sau .v are impde njumeldl i ree ore,se adminlstreazd1 daie pe z , dozazilnica i ndde 400 mg.

Trialur e clinice comparativeefectuatepana acum au aratat ca in PC, gatitlo-xacina reo el icrenla l inice i bacler iologiceimi lard u a clar i tromicinei,evoflo

xacrnei cel l r iaxoneiElecteleadverse unt rareofisemnalate, e primul oc ailandu-se reata, drselu-

Levofloxacina L)

L este o 4 lluoroquinolonaisponibild tat n Europa at 9i i^nSL,A a preparat eros (tablete e 500mg)sau i.v.(flacoane e 500 mg),sub numelede Tavanic Aventis).

Eaareun spectru nt ibacier ianimi lar al i f loxacinei,i indactivape major i laieaagenl i lor t iologici i PC, nclusiv e pneumococi iezisienl ia penici l ine i /sauma'crol ide.

Biodisponibr lr tateaupaadff instrarea ralaeslede 6 / o e pern,la, ld dlrrr srrdreantr.opredonrinantenala.

at inge 00%,impul e njumetdl i resingura r izezi lnice.Excrel ia ste

. Pneumoni e con-runare:- de prinrAntenl la pacienl i l u aclor i e r isc;- in cazde e$ec a antibiot lcoterapiae prime ntenl ie.

. Bron9 elecroniceacutizate:- de prima ntenl iea pacienl l i u actor ide iscsau- in cazde egec a anl ibiot icoterapiae prime ntenl ie.

. Sinuzitelecute;. InJecl i i leiel i Si esutur i lor oi ;

. lniecl i i le r inarenal ie aucomp|cate.Trialurile inicecomparative lectuaten PCau arelatce L are o eficienteclinica

9 bacter iologiceimi lare u a ceflr iaxonei,efuroximxetiJuluii er i t fomicinei.Eiecteleadversesuni rar semnalate,iind benigne$i pasagere: reala,varsaturl,

dtaree.

3. ANTIBIOTICOTERAPIAPCCU ETIOLOGIE UNOSCUTAN

Alunci cand se cunoa$teagentuletiological pneumoniei ntrbioticoterapiae vaface lintit Recomanderi)e lnfectious Diseases Soctety ol America (2AAO)clet toarcla anlibioiicoleraDiaintite in PC suntorezenlalen tabelul7.21.51.



Pneumoni i leomuni tare 129

Tabelul 7.21. fratanentul antibiotic al PC in funclie de agentul patogen(dupd lnfectious Diseases Saciety ol Anetica, 20)0fl

S-"*".."i*

(Mc<2rglm)

€2islent a peniciirna Fluo.oqunolone"S. pneumoniae Vancomlc a

(Mlc> 4 l lq/ml)

A@obi

Dozeoenlru .lect r severelPencirineG 0 5.2 MU .v

Ceft ieonal2ELv ra6oe

p€. c L.a 15: TMP SMX23qleefllromicina25elec ndamiqna6%,celotdime

2% doxcc na6%,levo.I oxacrn :; vancomcina

0%. lcDc 20 3)

rezrstenlaa penicilnae$ederni€ pr n ri,4lo 4 |q/.nlbazala pe n vee ser ce

i.itrt p.eumococice non.

A egerepe bazaanl bio

lmipenem/meropeneml

Faclor ide. sc enlru rezls

leda a.rmile regiunigeogral ce. cop i, munodepri-

mali anubiolicoleraplecronica,coLecliviialinchi-se. calebri internationale.Seolipur re2lstentemaiore:6A. 68 14,19A,19F.23F(c nc sau saseslnt rncluse

30-40";d. l pnisunl

cee marmule p n slnl

:ro"/. dn turor,lMt

ClindamiclnctNrperbae

MetronidazoluLu ar lreblolosit n monolerapie.teanlibolice inafara epenci ine,cndamcine im€lronidazol) au oslsludiate

Ceia sporine: eiepme.

rmepe.em/mercpenemr

TMP.SMX



130 Infecl ide ract esp ator nier iorCl inicd, iagnosl ic i tratament

Tabelul 7.21. (canlinuare)

Vancom nd crirdamrcinaTr,1P lvlX,luoroqL olone'

sensbl lareaa metci naeslePrezenla :90% di.lu pinile ornunilarei6070%dincee nozocomiae

Necesih leslare /n yllro

A2lreonammipenedbela

aclam e+ nhbitoride

Sunl ecesare esle de

\m nog cozde+ azirconammpe.emsau rprolroxacin

Sunlnecesareeslede

F oroq noonee s .1super are rit|o.r neipe

Dozan iak deefilrom ne:4 g/z .v p.odupa mellorare 2g/zi)pana 2 3 sap

EritomicinaCloramienco

TMP'SMX Doxiccl ne saL mifocic ina

Terapra rebuie ncepula nprimee4€ de orede adebulOse am vir Sizanamiv us .t el cie.te pevitusll



Pneumonre comunrlare 13

Tabelul7.21. conttnuarc)

Ganccov r + FoscarnetVG sau C dolovir

R bavi f .a (33mg/kg v,apoi 16mg/kg a 6 ore rlmpde4 2i e. apo 3 mg/kg a Iore rmpde3 2le) , n curs

" Carbapefth m p.ncmTMP SMx kmelop. n sullh:ra:azD C.tnazotl

in 2000 CDCae revrzuit hidurie de antibiot icoterapien pC cu et iotogicunoscul; ,;c;-o r 'n atoo.e6 e\oTanoari

> Pentru neumococulenictno.sensibi l :

- aTo, i l - ; af o/r r -a p o.- macro de(azitron-rina.ctar i tromtca,dir i t romicine,r i t romtcina)

penici l ine v- cand hemoculturi sunt negalivedoza recomandata ste de j I\4Ua .1ore

cand hemocutiurile untpozttivedozacreste a 2 I\rU a4 oredoxici l ina

- ceiaospofine rale: efuroxime,eft idoren,efpodoximeetprozi l eidinlr- celalosponnearenteraleegeneral a 2-asaua 3,a:celuroxime eltrraro

cefotoxim, efep me

'tel i throm ine- cl indamicinat Peniru neumococulu n vel naltde rezistenlaa penc I na

t luoroquinolonent pneLrmococice.v.:gal i f loxactne voftoxacin. oxloxa-cine, rovafoxacinA

- cetatospor e parenterale e generaliaa 3,a' vancomicinev 1 r i fanrpicina'c l rndamicine

- I nezoid

; PentruH inf uenzaebetalactamazo egatvl- amplc ina v., amoxici l tnA.o.,

corrrraoxazol- azrtromicrnaar tromicine- doxicicl ine

> PenlruH. inlluenzaebetaactamazo-poztliv.- amoxicinaclavulanic



132 Infecl ide raci espiratornier iorCl inica, iagnostic i ratamenl

- cefaosporine rale e general ia 2-asaua 3 a- cefa ospofineparenteraie e generalLa 3-a

Iluoroquinolone

- azi l romic a,clar i tromicindlel thromicind

; Penlru egionel laneumophia:azi l romiclna.v sau evotloxacind.v.sau rovatloxacina.v.+ Rifampicina

> Penlru \,4oraxellaatarrhalis:- amoxici l ina-clavulan- celalosporine rale de generala a 2-a sau a 3-a- celalosporine arenlerale e generaliaa 2'a sau a 3 a- macrotoe- tel i thromine

fluoroquinolone

doxci l inaPosologlaentruprinclpalelentb ot ce uti zate n PCesleprczenlalen tabelul .22

Tabelul 7.22. Posolagia penttd pt;ncipatele antrb;olice ut,li,,ale in PC

DCI Denumiri omerciale Dozalzi

la adult

Dozape kg/zila copi l

NT

prize

Arno\c na Arno^. Osoarnor 30 50-100 o 2-3

Augmentin 1,539

1-3

40 50 mg

25-50mg

3

gen. l l in ject :. Cef l r iaxone

. Ceflazidinr

Cefotaxrm,Claioran

rg

3cl

50 rng50 mg50 mq 3

. Er rornc ne Erl l romicinarop nKlacid, lacid B,From d

Zithromax, umamed

1-3glzi0,5-1

0.2s-0,5

30 mg15mg

(dupa an

32

l

Sinerqist ine 50 mg 2-3



Pneumoni i leomunr lare 133

Tabelul 7.22. (cantinuare)

Cicl ine

Doxic na,Vibramicina

Ciproi loxac,Cipr inol

Denumir i omerciale

Gal i l loxacin'Oi ocel

Tel i thromicina

'Nu sunt in.egistrate n Ronenia

Doza

pe kgtzila copi l

Convaindl-

de8 ani

1,1,5400mg0,51g

0.20.3g400 ng400mg400 mg

Contraindi -

de 15ani

Contraindicatasub varslade 12anir

Durala nl ib iot oterapiern PCvar iazen funcl ie e agentut atogen aspunsulla lratament,pre?en1a aiolog lor asoctate aua compllcatiiJor,

Pneumoni i leacler ne nclusiv eapneumococrcarebuieratatencAcelputn72de oredupA ispanl febrei .

ln prer.rjoniacr Chtamydianeunoniaes-aucilal rccader atunc cand ratamentulcuer trom inAeslemaiscur tde3 saptAmaniaucelcu eirac inama scurlde2 saplern n . Pornnd de laacesleobsetyalii Anerican Tharacc Societya rccoman

' orelungireantbiotcoterapieietpl t in 2 septemanientru neumon cu Crla? pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumaphl/a si la rmuno-

rnalllltromtcinapoate i uiil zatape perioademai scurie deoarece re imo de iniu_;re Jrg.

S-a demonstrat d inlocuirea aii de adrntristrarenieclabile u cea oralA educecostur e ngrljirliPC.Aceasta ste ecomandatatLrncianddupe3 ziteevolutia tinicaesle dvoraba id.p. . renlul sre lab, , p-od namrc ipoatenghi imedtcamente.

4. EVALUAREAASPUNSULUIA TERAPIA NTIBTOTTCA

Evaluareaaspuns lui i raiamenirebute a tndseama e urmatoarelelemen-terevolul ia l in ica i radotogrcd,eve taleabot i i , ac lor i i e terenSiagentul ato-



134 Infecl ide ract espiratornler ior. l inice, iagnost $i tratament

De obicei o PC ratatacoreclcu anlib oticeevolueaze dtre:delervescenldermiceln2 4 zi le dim nuareaeucocozerin zi le rezo t ia magini iadiolog epana nziua30 ea puiand i ma enladupevarsta e 50 de ani (pana a 13sdplamani).n

20'30% incazuri ra ur le potpers tapana n z ua a 7-alt\ pneunonQ pneumocactce:

- febrad sparen mede dwe2,5 zle de a debutulerapiei . a varsinici i aceicu bacleriem pneumocociceebra se rem e dup 6-7 zile;

- hemocullurlle e neqaliveaza upa2 z lel- examenul acteriologic l sputeise negatveazadupa 24-48de ore;- fezoul ia radiologiceepinde e actor de eren9i de severi laleaneumonie

La t iner l ianter ior 6neto$imodi l ar i le adiologice spar n mediedupa3 septa-mani.La varstnici ,a cei cu patologi i socate(alcool ism,POC)Si a cei cu pneu-

moni iext inse cesi nlerval junge a 13sapiemanrn pesie 0%din cazuri .

ln pneumonia cu Legianella;- febra disoare n medieduoa 5 zl e'modif icar i radiologiceisparn medie upa11 aptemani.in pneumonia cu Mycoptasmapneumontae:

febra se rem te in medredupa1 2 zilemodif lcer i radiologiceipar n medie upa 2 sepleman

ln pneumonia u Haemaphylusnt'luenzaetebndispare n2 4 zile.in Dneumoniacu Pneumacvstis cannitfebrase remite upa6 zi le;

- modif icelb adiologiceispar upa5 I saplemani.

Atunci and ebra$i simptomatologiaesp atoreperslstemai muitde 3 5 zi ledupe nlt iereaerapiei nt ibiot e se considerda pacientulu respundeavorabi la

terapiani l iala.Cauzeleacestuiraspunsnelavorabilsuntm ltiple 9i pot fi srstematizate sliel:1. Diagnastic ncorec de PC. In acest caz medicultrebuiesd se gandeascea o

aJectare lmonare on-infecl ioasa:nsJf enF cardiaca ongestive,mbol ie ul

monara,aleleclazie, arcoidoza, eoplasm ronhopulmonar,neumonie e iradiere,pneumoniepostmedicamentoasa,asculita sindromde detrese espiralorieacuie,bol i nf amator i i ulmonare

2. Diagnostic orectde PC. In acest caz firedicul rebuiesa cautecauza nsucce-

sului ie ^nactor i i e eren, e n antibiot lc,ie n agentul atogen.. Faclatii de teren:

- tactor iocal i : bstruct i i rongiceeoplaziceaunon-neoplazicecorpi trainl)apari t ia nor ompl ical i i :mpiem, bces ulmonar,epsis

- respunsnadecvatl gazdei imunodepresje,ol iasociate). Faclarli ega\i de antibiotic:

- teraoa antibiol icd fost nsl i tu a tardiv'eroare n alegerea mpir icd antibiot icului

nerespectareaosoogiei {doze, nlervalde adnirnstrare)- problemee complianF

- apariliaelecteloradverseinleracluni medicamentoaseegalive- antibrol iculu patrunde ine a ocul nfeclrei :abceseulmonare,mpiem



Pneumonrieomuniiare 135

. FacIa(ii ega\i.le agentulpatogen:

- agentipatogen arenu respunda antibiot oterapia ntibacterianenstituitaem-

pric: ^,lycobacteriumtuberculoslE lungi, virusuri, nocatdia, Chlamydiapsittaci,CoxiellaBurnetti. Pneunocysttscarin , pneumacocmulllrezistent la antibiotice.Atltudinea erapeLrlica eniru pacienl cu PC care nu raspund a antibioticoie-

raplaempir icarebuie a cuprindal. ldent i f areagentu i et iologic a senslbite l i i u a antibioticer n recottarea

secrelrilor espirator prin metode nvazive au prin aplicareaunor melodede labo-rator specificepentruuni agenlipalogeni Dinpecale,examenul acleriologic tectuat dupa anlibiotrcolerapie re multerezultateals negalive9i lals pozitive colonizarearaciuui resprratoru anumrte acter secundar ntibioticoter apiei).

. Excluderea auzeor de afectarepulmonara on inlectioasaprin:bronhoscopie,

biopsiepulmonara,omogral compulerizatdulmonara, ngjogral ie ulmonara(cand e suspecteazambolie ulmonara).. Diagnosticareanorcompl icatt ia abcesLl lulmonar,mpiemul ulmonar tc.Prognosi ul PCdeplndepede o panede agentut tiologic, ar pede altepartede

teren. Factorii de prognoslicnefavorabiln PC sunt expuqi n tabelul 7.23. ldupeAnencan ThoractcSacrctv)

Tabelul 7.23. Factori de prognostic nelavorcbilin pneumonitle comunitare

Varsla ste65 anr

Patooqi i asoc ale Diabet aharat, nsuficienta ardiaca ongestivd,nsuficien-ta rena , hepatopatr ironice, lcool ism,pital izaren lt imulan, mu resie, eoplazj i

Frecven{eespiralorieeste 0/minTAs stolice ub90 mmHgTAdiastolicaub60 mmHgFebra este 8,3'CTulburerie conslienlaExtindereaxtrapulmonarainiecliel

paracl inici

(meningi l ; , r tnle epti

Numdrde leucocite ub 4OOO/mm3au peste30.000/mm3PaO2 ub 60 mmHgRelenlieazotataRadio gic:alectare ult i lobar5,xtensieapide auatectarepleuralAHemalocrilsub 30%

Ag-"n1it ioogici Streptococcus pneumon ae

I\,lodalitatearin PC variazA n tunctiede agenluleliologicastlel:

pneumon pneumococrceare au impusspitalizatea:A-2OaL- pneumonrineumocociceu bacter iemie:0-3070



136 Inlecl i ideract esp atornterior.l inica,iagnoslicr ratament

. Legianella:15-25%.un studiu efectlat in SUA pe 6_757 azwi de PC cu le,gionellaa arelaIo s.edere semnilicative mortalitaliide la 26% in 1985 a 9,8% n1998.Aceastescaderea mortalitdli se datoreazaprobabilutiIzerii qu nolonelornVatamenlulmprf lc l legione zelor44.

. Mycaplasma neumaniae:sub1a/.

. Bacter i ianaerobe:syo

. BGN:35-60%

. Haemoph lus tnf uenzae 7L

. Pneumocystis carinii: 17L

PBOFITAXIAIIEUMOI{IItOROMUIIITARE

VaccinulantigripalIn ani cu epidenrimari de gripe ncrdenta C este mul l crescutd, tat pr in

pneumoni i r lpale, at 9i pr inpneumoni ideuprainfecl ieacter iand.De aceease recomande accinarea ntgr palaanualaa persoane r cu rsc cres

cul penvu ormesevere i coanpcatede gr pd,precum9i a personalului edical.Studi ie de renlab i late au demostrat 6 vaccinarea ntigr ipaie sle mul l maiavantaloasd conomicdecat ratarea ormelorsevere9i complicatede gripA.

In Roman exsia vaccn antigr ipal ub d fer i ledenumir l omerciale: axigr lp,Fluar ix.nfuvac

Vaccinul antiDneumococicln SUA s a demonstratcd vaccinulanlipneumococic u 23 valenleantigenice

(Pneumo3)prevne n pesle 0%din cazurl par i l ia e pneumoni ievere acler iemice la adullii munocompetenli. frcacitatea cestuiascade cu varstaSi la imu-nodeorimat.

S a demostral xrstenlan efectsnergcal vaccrndri i nt igr ipalei antipneu-mococicea pacenl lmunocompetenti ,este 5de ani, u afec{runiespirator i iro 'T CF.ACeSI ere'r .rr onsrda s^aoerea u-arJlJ 'dp spr lalzar ' ' a morlal i ralr2s.

lndicatir leaccrnu i antioneumococsunl:

- subiecti u varsta esle 5 de anr, n specral eicare reiescn azi le e bi trani- sub ecli munocompeienli u patoogii asocate ce rmpunspitalizeri recvente

(diabet aharat, POC,nsufic nle espiralor ieronica,nsuficienti ardiace,erenalcoolo-tabagic);

- spleneciomrzatr,olnavicu drepanocitozaau sindromnelroiicbolnavcareau bre$e sleomenlngee.

Infecti r leecd vanle e cai lor e fenesuperioare,t i tele i sinuziteleu epfezinta indcal iL enlru accinareantioneumococica.

Vacdnu este conlraindicatnainleavarsteide 2 ani.ln Romanraxisla accin ntipneumococicu 23 de valenle ntigenicePneumo

23).



Pneumone comunitare

Eibliografie:

1 Banleft JC, Bleinan FR, Mandel LA. Connunity-acquied pneunonja in adutts:

Guidettnes tot L4anagenent Clinical lntectious Diseases, t99A: 26: 811-e3A.2 Leaphante P Prise en chalge des infectians respnabircs bassescommunautaircs. LaPrcsse Medicate, sept 1998t27 - suppt nr 4: 5 9.

3 Gehanno P Leophonte P. tnt'ectionsdes voes rcspnabies hautes et basses. EditionsPIL 1997,Abbat France - Divispn Phamacje; 7 315.

4. Ftne MJ et all. PrognDsisand oDtcomeat patients with cannunity,acquircd pneumonia.JAMA 1995;274 134.

5 Gorbach sL, Bartlelt JG, Faragas[4, Haner HD Guidetines fot diaonasis and trcatnenlo' ntarous o,s-c-es 1999 JJ/.

6. APPIT (Assaciatian des Prct'esseursde pathotogie intectieuses et tropicale). Italadiestntectteuses - guide de traitenent. 6-ene editian 1999 50 57.

7. Dubreutt L Place desbacteries anaerobies dans la pathotogie rcspiratoirccammunautatrc.La Prcsse Medicale, sept 1998;27 suppt l, t)-It.

8. Mayaud C Conclujte pranque devant une pneumopathie cannunautaire. La presseMpd,ca,..o-. 199, 26.- -t 40 rg r ta /

9 Huchan G el al Managenent of aduft cannunity acquned bwer respnabrv lraclinfections. Eu. Resp B 1998:8:61, 91-126.

14.Fine MJ et a] pr.tgnasis of patients haspitatized with connunity-acqunect pneunontaAm J Med 199a;88: ,r) 1N,8N

11.Fine MJ et at A prediction rute to tdentit'y totr risk parents with communitv acauiedpneunonia. N Engl J lied 1997:336: 243-25A.

12. Niedetnan tds et al. Guidetines tot initial managenent of adufts wjth connunityacquned pneunania: djagnasts, assessnent of severity

and initiat antinicrobiat te.aDvAmetican Thoracic Society An Fev Fespit Dis 1993: t4A: 141A1126.13 Fine AllJet at Hospilatization decision in patentswith canmunity acquircd pneuno.B

a ptaspecttve cohott sludl/ An J Med 1990:A9: 71314. Prise en charye des infections des vaies respiratoires basses. Bension cteta tV ene

Canterence de therapeutique anti-infectieuse de ta Socjete de Dathotootetnlect,cusc o .dnaLc .an.atsF tcPtt . llpd Mdt t?teLtsppl 2ooa. ot 3a h. g r6o-.ao

15 Huchon G et al. Gutdetines for managenent af aduu conmunity-acqure.l towerrespnabry tract infections Eur BespitJ 1998t11:986-991

16 Delvalez FoDsel Concept inhibiteut et bacteries .jes int'ections resprctaies basses:ceque nous appotte I epldenioloqie. La Presse Medicate,sept 199a 27 suDpl n. 1: 59.60

17.Geslin P. Cente Natianat de Bet'ercncedespneunacacques rcpott d'actjvne tgg7.18.Conmunique 1999du Aanite t'rancaisde I'antibiograne.19.Ho PL et al. Eneeence of ftourcquinotone csistance anong nulete resistant stains

of StrcptococcuspneDnoniae in Hong-Kang Antinicrab Agents Chenother 1999,3: B0- t3t?.20 Debetnat HD Bappan ctucentrc de Etercnce des Haemophitus nfluenzae. Med Mat lnt

199828 940 946.21. Quentin C Bacteries prcductrices de beta.tactanases et autrcs bacteies: tesquettes

p.endre en canpte et quant ? Le point de vue du nErcbiotogtste. La presse Medtcate, sept1994:27 suppl nt 1: 12 13

22 WnghtPW Pneunonia dDe o l4araxela catathals Semtn Bespi tnfed BAg:,1:40 t623. Narby SR A canpatative study ot levo axacin and cet'triaxane n the trcatnent af

hasptlalized patients w)thpneunonia Scantl J tntect Dts pqA: 30: 397-406

24. Ttenahercs F lravaflDxacina versus high doses anoxicjtin (1 g x 3 daity) in thelrea nent al connDnny acquired bactenat pneunonia. Eur J ctin Mictobtot tnt'ectDuis 1998



138 Inlecl de ract espiralornler iorCl inic6, iagnosi ic i tratament

25. Aubier lt4.Once daily spa oncin versus high tiosage amoxicilin in the rcahenl of

connuniry acqurcd, suspecled pneonacoccat pneunonia in aclults. Clin lnfect Dts 1998t26:

1312-1320.26. Bedos JP et al Experience cliniqDe du tranenent par lanoxiciline des pneunanies a

pneunocoque de sensibilite dininuee a la penicirne. Med et Mal lnfect 1997t27: 58 6727 Proth L et al Developnenl ol new expennenlal nodel of penicillin rcsistanl

Streptococcus pneunoniae pneunania and anaxtcilin trcatmenl by teptoduclng hunanpharnacokinelics Antimtcrob agenls Chenothet 1999,10:2481'2492.

28 Nlchol KL The aditive benetts of influenza aftl pneunacaccal vacctnatans duting

influenza seasons anang elderly percons wnh chronjc lung disease. Vaccine 1999; 17:91'9329. Danawitz GB, Mandel GL Acute pneunania. Chapter 57. ln: Mandel GL, Benett JE,

Dolin B. Principtes and pnctice af infectious diseases.Fifth edtion, 2000: n7 743.

30. Arana V Pneunanti acute infeclioase ln: Boli lnfectiaase - curc univercltar. Vo .2. Subledaclia Prct. Dt M Chiotan Ed. Shik 1998,158 193.31 GttbertDN. Maeleting RC, SancteMA TheSanforclGuide ta antinicrcbiat therary 24n3.

32. Suruetlance de la sensibilile au\ anlibioliques des pneumocaques isoles en siluattanpathogene en France en 1999 abservatarcs regionaux du pneunacoque: rappatt dactivne1999: EHn.33,2AA1 155-159.

33. Roussel Devallez 1.Evolulton al anltbioilc rcsistance in Streplacaccus pneunoniae in

France lran 1gg5-lgsg. th Eurcpean CaDgtessaf Chenatherapy and lnt'eclion ParE. France,

34. Harding 1 Prevalence al t'luotuqutnolone cs)slance anongst S pneunoniae isolaled in

the uSAduring thewintet af20oa-2001.c2 650:4ld lCAAc, san Diego, UsA,27-30 sept 2a02.

35 Blasset BS Corelations ol anttntcrcbial resislance anang S. pneunoniae in lhe USAl20ot 2OO2):TBUSTsutvetttance. C2 1621:€a lChAC, San Diego, USA, 27 30 sept 2002.

36 Song J \4acralide and ttuaraquinatone .eststance anong tnvastve pneunococcal

isotates han) Asta, Countnes. C2 1622:12n.1 CMC. SanDtego, USA,27'30 sept 2402.

37 Cattte. B et al Fesislance ot chntcat S pneunaniae in Fance in 2001 2'1636: 4 d

ICMC, San Diega USA 27 3A sept 200238. Fehinghan D. Prcvalence ot anttbottc .estslance anong Eurcpean respmtary ttact

pathogen (1999,12000).2 685 |1st ICAAC,Chtcago 16-19 ec 2001.39 Beinen BB woddwde sutveillance olantibiotic rcsElance among clinical isolates ol S

pneunontae du ng 1999/2AA0C2 692. 41sI C/AC Chicago, 16-19dec 2001.

10. Mafttssey I Molecular characletizalion af fl@roquinolon+esistant Strcptococcuspneunoniae PBOTEKT2aa0 isotates trcn Hang Kong. C2 703.11s'|CAAC, Chicago. 1619dec2001

11. weiss K. lncrcasing rcststance ot S pneunontae to ciprcflaxacin in the Ouebec,Canada C2 7a7 1st ICMC, Chicaga, 16 19dec 20A1.

42. Bruinsna N Penicntin non-susceptibte S. pneunoniae in Europe (19992001): Besutsfron EARSS(EuropeanAntnnicobat Besistance Sutvetttance Ststen). C2 1621,4?o ICAAC,

San Diego (USA).27 30 sept 200213 Mensa A. Uset'utness ot sputum (Sp) auudng ta sevetty ol connunity acquhed

pneunonta assessed using PQRr-score. L-981 4 o |CAAC, San Diega (USA), 27 3A sept2002

41. Besser BE. Trends n Legionnaires disease, 19801998 dectining noftality and netrpatterns of diagnosis L 87s. 41st Cl"AC, Chicaga, 16 19dec 2001

15. Hawksworth AW Clittcal evaluation of two rapid diagnoslic lesls tor inlluen2a H-1586.4ts1 cAAc chicago. 16 19dec 2a01

16 Debarah C Maxnbxacin: a rcview of ns satetvDrofilebased onwo dwide clin cal lr als.rodal s therapeuic t.ends 18(3): 205-223,2000.



Pneumoniileomunitare 139

47. Bergagne-Be.ezin E. Place de la nditla(acine en therapeutique cles intectionsrcspiatoires. Antibiotiques - jou.naldes agents antl-infectieux, moz; 4: 57i4.

48. Reconnandatians AFSSAPS 2OO1:exacetuations de Uonchite chrcnique/sinuziteatgues de IadufiP. MMt nov 2001. lol 31.suWL 4.

49. Gilben ND. fhe Santotd - Guide antinicrcbial thetaDu mo3.50. M. Podani, td. Chiotan, V. Anna, E. Mitrache, M. Pand. Sensibilitatea la antibiotice a

Dneunococilor invazivi in Bucutegti, in 1999.Postet la RICAI, Patis, clecdnbrie 2000.51 Baftlett JG. Pocket book af inlectious disease therapy,2004, 251

pneumonii comunitare

Documents