1

PNEUMONIILE VIRALE ADRIANA TOPAN Pneumoniile virale sunt infecii ale tractului respirator inferior, respectiv ale

esutului pulmonar interstiial, determinate de virusuri cu tropism respirator. Pneumoniile virale pot fi :

primare secundare manifestri comune n cadrul simptomatologiei unor infecii

virale sistemice ( rujeol, varicel, grip, boala incluziilor citomegalice). ETIOLOGIE Spectrul etiologic al pneumoniilor virale este foarte vast, implicnd numeroase

virusuri. Cele mai frecvente tipuri de virusuri responsabile de apariia pneumoniilor virale sunt:

1. Adenovirusurile (aproximativ 50 de tipuri) : serotipurile 1- 7 sunt cel mai frecvent implicate in infeciile respiratorii n special la copii si la adulii tineri.

2. Virusurile gripale: serotipul A este implicat n 1- 3% din pneumoniile virale, n epidemii sau pandemii de gripa procentul crete la 40- 60 % din cazuri la copii, aduli i vrstnici. Serotipul B este implicat n pneumoniile virale la adult.

3. Virusurile paragripale: serotipurile 1, 2, 3, implicate n pneumoniile virale care apar la copii, serotipul 3 duce la apariia unor forme severe (mai ales la sugarii sub 6 luni).

4. Virusul respirator sinciial (VRS) : cea mai comun cauz de pneumonie viral la sugarii sub 6 luni i la copii.

5. Virusul citomegalic (CMV): responsabil de forme grave de pneumonie la nou-nscui i la pacienii cu transplant de mduv.

6. Rhinovirusurile : implicate mai ales n apariia guturaiului, pot duce uneori la apariia pneumoniilor virale la aduli.

7. Coronavirusurile n general produc infecii respiratorii uoare, de tipul rinofaringitei. n 2003 s-a identificat virusul SARS- Cov , agentul etiologic al sindromului respirator acut sever (SARS).

8. Virusul rujeolic 9. Virusul varicelozosterian

10. Hantavirusuri EPIDEMIOLOGIE Incidena pneumoniilor virale variaz n funcie de zona geografic, de anotimp,

de vrst. Cazurile de pneumonie viral pot s apar sporadic, n focare familiale, n colectiviti sau n epidemii ntinse.

Contagiozitatea este destul de mare, n funcie de tipul de virus implicat. Calea de transmitere: aerogen, prin contact direct sau prin picturile lui Flgge.

mbolnvirile sunt mai frecvente iarna i primvara, n zonele temperate. PATOGENIE I ANATOMIE PATOLOGIC

2

Patogenie. Pentru a ajunge la nivelul interstiiului pulmonar i a provoca un proces inflamator, virusurile cu tropism respirator trebuie s depeasc prima linie de aprare local n faa agresiunii virale reprezentat de bariera anatomic (integritatea mucoasei tractului respirator, strnut, nchiderea glotei, reflexul de tuse, flora saprofit buco-naso-faringian, clearance-ul muco-ciliar) la nivelul creia acioneaz mecanismele de aprare umoral i celular, nespecifice (fagocite, lizozim, lactoferina, sistemul complement, citolizine, interferon, alte substane biologic active: surfactant, antiproteaza, substane antioxidante) i specifice (IgA secretorii, Ig M i Ig G provenite din circulaia sanguin, macrofagele pulmonare alveolare i interstiiale, limfocitele T). Dac aprarea local este depit , virusurile se ataeaz de celule mucoasei respiratorii, penetreaz n celule, nveliul se elimin iar acidul nucleic este eliberat; are loc apoi, replicarea viral prin sinteza de noi proteine i acid nucleic viral; urmeaz maturarea cu formarea de incluziuni intracelulare i apariia de noi virioni i apoi, eliminarea virionilor cu dezintegrarea i distrugerea celulei-gazd.

Rspunsul gazdei la agresiunea viral se desfoar pe plan umoral prin sinteza de alfa interferon, interleukine (1 i 2 ), imunglobuline A secretorii i pe plan celular prin activarea macrofagelor pulmonare , alveolare i interstiiale.

Anatomie patologic. Se constat apariia de leziuni interstiiale care constau n infiltraia septurilor intralaveolare cu mononucleare dar, pot s apar i polinucleare; ulterior, apar fibroblati care duc la ngroarea membranelor alveolare. n interiorul alveolelor, exsudatul alveolar este absent sau redus la un coninut seros, aa se explic absena sindromului de condensare n pneumoniile virale. Evoluia procesului pulmonar este trenant, cu resorbie lent. Uneori, se poate complica cu zone de atelectazie (total sau parial) care apar prin obstrucia bronhiolelor cu mucoziti consistente, esut necrozat i fibrin sau apar zone de emfizem, care se pot suprainfecta ducnd la apariia pneumoniei mixte.

TABLOU CLINIC Manifestrile clinice n pneumoniile virale sunt variate , n funcie de etiologie, de

vrsta i de statusul imun al gazdei. Debutul este insidios n marea majoritate a cazurilor, cu simptomatologie

polimorf, nespecific: frisonete, febr, tuse, cefalee, curbatur . Rareori, debutul poate fi brusc .

n perioada de stare la aduli predomin tusea seac apoi productiv cu expectoraie redus, sero-mucoas, uneori cu striuri sanghinolente. Caracteristic pneumoniilor virale este discrepana dintre simptomatologie i examenul obiectiv care relev modificri discrete, cu murmur vezicular nsprit si uneori fine raluri subcrepitante, cu absena sindromului de condensare pulmonar. La sugari, tabloul clinic se manifest mai zgomotos, cu semne de insuficien respiratorie i, uneori, convulsii.

EVOLUIE I FORME CLINICE Evoluia pneumoniilor virale este n general favorabil, cu vindecare n 10 -14

zile. Forme clinice severe, cu insuficien respiratorie pot s apar n funcie de etiologie, la extremele de vrst ( sugari, vrstnici) sau/i la imunodeprimai .

Hantavirusul, identificat n 1993 n Brazilia, este agentul etiologic al sindromului cardiopulmonar hantaviral (HCPS = hantavirus cardiopulmonary syndrome). Dup un prodrom cu simptome nespecifice (febr, frisoane, mialgii, dureri lombare, tuse seac) apar dificulti de respiraie, edem pulmonar acut i oc cardiogen. Intervalul dintre instalarea dispneei i apariia insuficienei respiratorii severe , cu necesitatea instituirii ventilaiei mecanice, poate fi de cteva ore.

3

Pneumonia primar gripal, mbrac un tablou clinic de pneumonie grav, cu aspect edematos hemoragic i insuficien respiratorie grav, avnd un prognostic rezervat.

DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv se stabilete pe criterii epidemiologice, clinice i de

laborator. Date epidemiologice: pot fi utile cnd exist contact cu persoane bolnave sau un context epidemic (ex.epidemiile de grip) Date clinice: n majoritatea cazurilor este imposibil s se intuiasc etiologia numai pe baza examenului clinic Date nespecifice de laborator: leucocite normale sau leucopenie, cu limfocitoz n tabloul sanguin, VSH normal sau uor crescut. Examenul radiologic este deasemenea nespecific, cel mai frecvent apare un interstiiu peribronhovascular accentuat uni sau bilateral, difuz. Diagnostic etiologic: se poate face prin

a. Izolarea virusului n culturi celulare (metod util pentru studiile epidemiologice).

b. Detectarea antigenelor virale n produse biologice ( exsudat nazal/ i faringian) prin teste de imunofluorescen direct

c. Detectarea ARN/ ADN viral prin PCR. d. Reacii serologice pentru evidenierea anticorpilor specifici.

COMPLICAII Cel mai frecvent pot s apar suprainfecii bacteriene de regul cu: Streptococcus

pneumoniae, Stphylococcus aureus sau Haemophilus influenzae. Apare un tablou clinic de pneumonie mixt/ pleurezie/ abces pulmonar.

Afectarea sistemului nervos, mai frecvent la prematuri i sugari, poate evolua cu tablou clinic de meningit, encefalit, mielit intra- sau postinfecioas.

TRATAMENT Msurile nespecifice igieno- dietetice. Formele uoare se izoleaz i se trateaz

la domiciliu, formele complicate i grave se interneaz. Se impune repaus la pat, dieta se adapteaz febrei i toleranei individuale.

Tratament etiologic. Terapia antiviral este indicat n formele severe i la

imunodeprimai, n funcie de diagnosticul etiologic. Cu ct tratamentul este iniiat mai aproape de debut (de regul, n primele 48 de ore) cu att eficiena este mai mare. Doar n pneumoniile virale provocate de anumite virusuri beneficiaz de tratament antiviral:

4

Etiologia pneumoniei

Medicaie Doze

Virusurile gripale

A Virusurile gripale

A i B

Inhibitori de protein M 2: Amantadina i Rimantadina

Inhibitori de

neuraminidaz : Oseltamivir i Zanamivir

Amantadina 2x 100mg/zi n yiua 1, apoi 100 mg/zi 5 zile sau 7 zile la cei peste 65 ani

Rimantadina 200 mg/zi doz unic p.o., 5 zile

Oseltamivir 2x75 mg/zi

5 zile ; pentru virusul A H1N1 150mg x2/zi, 10 zile.

Zanamivir 10 mg sub form de aerosoli de 2x/zi, 5 zile

Virusul respirator sinciial

Ribavirin 20mg/ml n aerosoli cte 18 ore/zi ntre 3 -5 zile

La aduli terapie intens pe termen scurt, 60 mg/ml administrat pe masc cte 2 ore de 3x/zi.

Virusuri paragripale

Ribavirin Aceleai doze

Adenovirusuri Ribavirin Aceleai doze Citomegalovirus Ganciclovir

Foscarnet 5 mg/kgc x2/zi i.v. 60 mg/kgc/ zi x3 , 14- 21

zile Herpes virusuri Acyclovir 7,5 mg/kgc x3/zi i.v sau

p.o. 4 g/zi la adult La cazurile cu suprainfecie bacterian se recomand asocierea de antibiotice. Tratament patogenetic: administrare de HHC 5- 10 mg/kgc/zi n formele grave,

oxigenoterapie n formele cu hipoxemie, reechilibrare hidroelectrolitic i acidobazic, suport ventilator n cazurile cu insuficien respiratorie sever.

Tratament simptomatic: antiinflamatoare nonsteroidiene (Atenie ! Se evit

administrarea de aspirin sub 18 ani!), antipiretice, antitusive/ fluidifiante i expectorante PROFILAXIE Msuri generale, nespecifice: respectarea regulilor generale de igien, evitarea

aglomeraiilor n timpul epidemiilor, izolarea la domiciliu a bolnavilor, alimentaie echilibrat, cu aport crescut de vitamine

Imunizarea activ: vaccinarea antigripal anual, n special pentru grupele de pacieni la risc.

5

Imunizarea pasiv: prevenirea infeciei cu VRS la copiii cu risc crescut se poate face prin administrarea de immunoglobuline specifice RSV- IVIG (RespiGam) sau anticorpi monoclonali- Palivizumab

Chimioprofilaxia gripei administrare de amantadin, pentru virusurile gripale tip A sau oseltamivir pentru virusurile gripale A i B. Se utilizeaz la pacienii cu risc crescut de forme complicate de grip i care au contraindicaie de vaccinare.