1 Pleurotomia

Const n introducerea unui tub de dren n cavitatea pleural prin spatiul intercostal (pleurotomia minim) sau prin patul costal dup rezectia unui fragment de coast (pleurotomia minim cu rezectie de coast sau pleurotomia minim Knig). Pleurotomia minim a) Indicatii 1. Pneumotoraxul spontan; 2. Pneumotoraxul iatrogenic; 3. Pneumotoraxul posttraumatic; 4. Hemopneumotoraxul posttraumatic; 5. Hemotoraxul posttraumatic; 6. Hemotoraxul spontan; 7. Pleurezia purulent (empiemul); 8. Pleurezia malign simptomatic recidivat (pentru pleurodez); 9. Chilotoraxul. Nu exist contraindicatii absolute ale drenajului pleural, desi coagulopatiile si suferinta plachetar trebuie judicios cntrite de chirurg. Pneumotoraxul spontan trebuie tratat diferentiat n functie de mrime, simptomatologie si de prezenta bolilor pulmonare preexistente. Astfel, pot fi doar tinuti sub observatie pacientii cu un pneumotorax spontan mai mic de 20-25%, asimptomatici si fr semne de progresiune timp de cteva ore. Drenajul pleural se impune ns la cei cu fenomene de insuficient respiratorie moderat sau sever. Deasemenea, orice pneumotorax instalat brusc, aflat n tensiune trebuie ct mai rapid decomprimat. n aceste cazuri, este suficient plasarea unui tub de dren de mici dimensiuni (16 pn la 20 Fr) directionat ctre apexul toracic si conectat la aspiratie activ pentru a evacua complet aerul din cavitatea pleural (2). Expansiunea complet pulmonar la examenul clinic si radiologic si absenta pierderilor aeriene dup 5-7 zile de la pleurotomia minim permite clamparea tubului de dren pentru 12-24 de ore urmat de extragerea sa dac pneumotoraxul nu recidiveaz. Dac imediat dup pleurotomia minim exist pierderi aeriene dar plmnul este expansionat, tubul de dren trebuie mentinut la aspiratie pentru a favoriza aparitia simfizei pleurale, suprimndu-se dup minim 7 zile si cel putin 48 de ore de la disparitia pierderilor aeriene. Dac pierderile aeriene persist mai mult de 3-5 zile de la pleurotomie sub aspiratie

2 activ (-20 cm H2O) n absenta expansiunii pulmonare complete atunci trebuie luat n calcul necesitatea interventiei chirurgicale. Pleureziile maligne mari, simptomatice pot fi tratate prin toracocenteze repetate la pacientii cu sperant de viat mic. La cei la care se preconizeaz o supravietuire de cteva luni, se recomand efectuarea pleurotomiei minime si pleurodeza pe tubul de dren. Pleureziile mari trebuie drenate ncet, fr a depsi 1000 ml n primele 30 de minute si sub protectie de hemisuccinat de hidrocortizon, pentru a evita aparitia edemului pulmonar de reexpansiune (3). Aspiratia activ va ndeprta lichidul ce nu a fost evacuat dup primele 12-24 de ore prin drenaj pasiv. Pleurodeza cu talc pe tubul de dren se poate efectua numai n situatia n care la examenul radiologic postoperator se observ expansiunea pulmonar complet (4), (5). Dup instilare, tubul pleural se clampeaz timp de 2 - 4 ore. Datele din literatur sugereaz prezenta dispersiei pleurale complete fr a fi necesar mobilizarea pacientului. Dup declampare se revine la aspiratia pleural activ pentru a favoriza evacuarea lichidului pleural si pleurodeza prin apozitia suprafetelor pleurale. Tubul se extrage cnd drenajul este minim (50 pn la 100 ml/24 de ore) si cnd radiografia toracic arat mentinerea expansiunii complete a plmnului. Cnd pacientul drenat pentru un pneumotorax important sau pentru o pleurezie masiv dezvolt n perioada imediat postoperatorie fenomene de insuficient respiratorie, trebuie avut n vedere posibila aparitie a unui edem pulmonar de reexpansiune. Probabilitatea de aparitie a acestei complicatii este mai mare la pacientii cu colaps pulmonar cronic, cu obstructie endobronsic (dup dezobstructie) sau la care s-a efectuat evacuarea rapid a revrsatului pleural. La acesti pacienti radiografia toracic arat o opacitate difuz la nivelul hemitoracelui drenat, datorat unui infiltrat alveolar difuz ce apare n plmnul ipsilateral. Edemul este dat de prezenta fluidului alveolar bogat n proteine, sugernd mai mult dect simple acumulri hidrostatice ce pot apare ntr-un plmn cu balant hidric pozitiv. Tratamentul implic ajustarea volumului intravascular, diuretice, oxigenoterapie precum si corticoterapie si, dac este necesar, intubatie cu ventilatie mecanic. Desi este o situatie cu potential letal, diagnosticarea sa precoce si tratamentul adecvat poate conduce la un prognostic favorabil. Empiemul necesit pleurotomie minim imediat ce diagnosticul a fost stabilit prin toracocentez. Anumiti pacienti cu pneumonie pot avea pleurezie care, desi nu mbrac un aspect purulent, necesit efectuarea drenajului pleural. Aceste pleurezii parapneumonice sunt definite prin prezenta bacteriilor la examenul direct pe lam, leucocite >1500/mm, prin glicopleurie < 50 mg%, pH-ul lichidului pleural < 7,00, LDH-ul n lichidul pleural > 1.000 UI/L (6). Drenajul precoce al acestor revrsate pleurale ndeprteaz rapid materialul cu potential fibrogenetic din spatiul pleural si previne cloazonrile, fibroza extensiv pleural, ncarcerarea pulmonar cu aparitia unor tulburri ventilatoii de tip restrictiv (7). Pentru drenajul acestor pleurezii trebuie folosite tuburi cu diametre mari (28 pna la 36 Fr). Pentru a fi eficient drenajul pleural, tuburile trebuie directionate ctre posterior si inferior sau inserate exact n zona de loculatie si trebuie conectate la aspiratie activ. n momentul n care aspectul drenajului devine seros, sub 50 ml/24 de ore iar aspectul radiologic arat expansiune pulmonar complet, tubul de dren poate fi extras din cavitatea pleural.

3 Hemotoraxul apare cel mai frecvent n contextul unui traumatism sever sau mai rar spontan. Dup efectuarea toracocentezei ca prim gest diagnostic, pleurotomia minim trebuie efectuat n cazurile de hemotorax la un pacient stabil hemo-dinamic, putnd reprezenta unica modalitate terapeutic. Toracotomia este indicat atunci cnd ne aflm n fata unui pacient instabil hemodinamic sau atunci cnd pe tubul de dren se evacueaz brusc snge n cantitate mare (ce depseste 2000 cc) sau cnd hemoragia continu > 300 cc/or timp de 4 ore consecutiv (8). Nu trebuie uitat posibilitatea de a recupera sngele care se evacueaza pe tubul de pleurotomie si de a-l autotransfuza pacientului. Aceast metod este util mail ales n urmtoarele situatii: lipsa de snge, catastrofe, pe cmpul de lupt. Chilotoraxul necesit obligator pleurotomia minim. Reprezentnd un gest terapeutic intermediar ntre tratamentul conservator si cel chirurgical major, uneori constitue singurul gest terapeutic chirurgical asociat unui tratament parenteral complet. Procedura este instituit dup analiza biochimic si celular a lichidului obtinut prin toracocentez, ce este efectuat n scop diagnostic n cazul unui revrsat lichidian pleural. Drenajul pleural are att rolul de a rezolva tulburrile functionale respiratorii, ct si de a permite monitorizarea atent a volumului pierderilor limfatice, n functie de care atitudinea terapeutic va fi diferit. Este recomandat utilizarea unui sistem de drenaj pasiv pentru a evita pierderile limfatice masive. Astfel este mpiedicat cresterea presiunii negative intratoracice, ce reprezint un factor favorizant n mentinerea si chiar mrirea fistulei chiloase. De mentionat c exist controverse n ceea ce priveste durata tratamentului conservator. Majoritatea autorilor consider c acest tratament, ca atitudine unic, nu trebuie s depseasc 14 zile (9). Dac evolutia este favorabil cu scderea, respectiv stoparea pierderilor limfatice drenajul pleural se suprim. n cazul n care limforagia persist, este necesar efectuarea unei interventii chirurgicale majore. b) Dotare material Tuburile de dren moderne sunt net diferite de cele utilizate n trecut. Ele sunt realizate din plastic transparent, au diametre diferite n functie de necesitti, au multiple orificii preformate, sunt marcate n centimetri si au fir radioopac pentru a putea aprecia exact distanta pn la ultimul orificiu si plasarea lor corect prin control radiologic. Sunt moi, flexibile dar n acelasi timp rezistente la deformare complet, ceea ce le confer avantajul unui drenaj eficient. Diametrele tuburilor pot varia de la 20 la 40 french (511 mm ca diametru intern) pentru adulti si de la 6 la 26 french (2-6 mm) pentru copii. Locul insertiei tubului de dren depinde de natura revrsatului pleural. Astfel, pentru evacuarea aerului poate fi recomandat plasarea tubului n spatiul al II-lea intercostal pe linia medioclavicular deoarece acesta tinde s ocupe regiunea apical a spatiului pleural. Din considerente estetice (persoanele tinere fiind predispuse la pneumotorax) si pentru a evita disocierea muschiului mare pectoral cel mai folosit

4 este spatiul III sau IV intercostal pe linia axilar medie. Odat inserat, tubul trebuie directionat anteroapical. Pleureziile libere n marea cavitate pleural pot fi drenate prin insertia tubului de dren n spatiul VI intercostal pe linia medioaxilar si directionat infero-posterior. Pleureziile nchistate trebuie drenate prin inserarea tubului de dren la nivelul zonei de volum maxim, prin reperaj radiologic, ecografic sau CT. Desi, cel mai des, aerul sau lichidul din pleur este evacuat n ntregime prin plasarea unui singur tub de dren, n anumite situatii (pleurezii multiplu nchistate sau cavitti multiple) poate fi necesar mai mult de un tub pentru a evita aparitia colectiilor reziduale. Natura revrsatului pleural dicteaz si alegerea dimensiunilor tubului de dren. n timp ce ntr-un pneumotorax sau ntr-o pleurezie seroas pot fi utilizate tuburi subtiri (16-20 Fr), lichidul purulent si sngele necesit tuburi mai groase (28-36 Fr) pentru ca drenajul s fie eficient. Materiale necesare (6) 1. tampoane pentru pentru aplicarea antisepticului; 2. comprese sterile mici; 3. mnusi chirurgicale sterile; 4. cmpuri operatorii; 5. xilin 1%, 20 ml; 6. seringi de unic folosint; 7. ace; 8. bisturiu; 9. fire de sutur 0 neresorbabile cu ac de piele triunghiular; 10. pense Pan; 11. foarfec; 12. conectoare; 13. tuburi de pleurotomie tip Trocarth 12 F, sau tub de politen de 20 sau 36 F multifenestrate; 14. tubulatura de racord; 15. aparat de aspiratie pleural (Pleurevac), sau borcan tip Bclere sau drenaj valvular tip Heimlich

5 Exist truse sterile de unic folosint (Fig. 1) ce cuprind tot instrumentarul necesar efecturii pleurotomiei, inclusiv materialele moi, la care se adaug un tub de dren cu trocar. Unele truse contin si o valv unidirectional pentru evacuarea revrsatelor pleurale. c) Tehnic chirurgical Prezentm n continuare tehnica pleurotomiei minime folosit n Clinica de Chirurgie Toracic a Spitalului Clinic de Urgent Militar Central Dr. Carol Davila din Bucuresti. n mod clasic, pacientul este asezat pe masa de operatie n decubit lateral pe partea sntoas. Pozitia bolnavului poate fi aleas n functie de starea general, bilateralitatea revrsatului sau prezenta fistulei bronsice. 1. Se pregteste cmpul operator prin badijonare cu antiseptic (betadin sau alcool iodat). 2. Se efectueaz anestezia local cu xilin 1%, 20 ml, infiltrnd spatiul intercostal strat cu strat, dup care se extrage putin fluid pleural (aer sau lichid) verificnd astfel corectitudinea locului ales pentru interventie. Se retrage usor acul infiltrnd anestezicul strict la nivelul pleurei parietale. 3. Se incizeaz tegumentul cu bisturiul pe 1 cm lungime si 1 cm adncime. 4. Se introduce o pens Pan mic razant cu marginea superioar a coastei inferioare, se disociaz muschii intercostali si se penetreaz pleura parietal. 5. Se introduce tubul tip Trocarth de 12 F care este armat cu un trocar rezistent. Se ptrunde imediat n cavitatea pleural, trocarul se retrage ctiva mm (pentru a nu leza plmnul) si se introduce tubul de dren n torace pe lungimea dorit. Ulterior se retrage complet trocarul, se penseaz tubul si se trec dou fire la tegument: un fir de asteptare (care va fi nnodat la suprimarea drenajului pleural, pentru a mpiedica ptrunderea aerului n cavitatea pleural) si un fir de fixare a tubului. 6. Tubul se racordeaz la o valv Heimlich (fig. 2) sau la aspiratie pasiv tip Bclere (fig. 3) sau la o baterie de aspiratie activ (fig. 5). 7. n cazul n care nu avem tub cu trocar, manevrele sunt mai complexe. Incizia tegumentului va fi mai larg (1,5-3 cm). Cu pensa Pan se ptrunde n cavitatea pleural. Unii autori recomand explorarea digital a spatiului pleural pentru a verifica pozitia plmnului. Ajutorul introduce o pens Pan mai mare cu care deprteaz cele dou coaste, lrgind spatiul intercostal pentru a face loc tubului de dren, protejnd n acelasi timp vasele intercostale. Operatorul introduce n cavitatea pleural tubul fixat ntr-o pens. Ulterior pensa se retrage si tubul se orienteaz n pozitia dorit. Se trec firele de asteptare si de fixare. d) Incidente si accidente posibile 1. Socul pleural (anestezia incorect a spatiului pleural). 2. Socul anafilactic (alergie la xilin).

6 3. Lezarea vaselor intercostale cu hemotorax iatrogen. 4. Lezarea parenchimului pulmonar cu hemoragie sau aeroragie consecutiv. 5. Lezarea viscerelor mediastinale (cord, vase mari, esofag). 6. Penetrarea diafragmului cu leziuni subfrenice (ficat, splin, stomac). 7. Ineficienta drenajului prin astuparea tubului cu cheaguri sau prin introducerea tubului extratoracic (subcutan sau sub muschii extrinseci ai toracelui). 8. Pozitionarea gresit a tubului de dren (orificiu la perete) cu aparitia emfizemului subcutanat. e) Complicatiile posibile ale pleurotomiei 1. Hemotorax iatrogen. 2. Emfizem subcutanat extins prin malpozitia tubului de dren. 3. Pneumomediastin. 4. Empiem. 5. Nevralgia intercostal prin plasarea defectuoas a tubului de dren (pe marginea inferioar a costei superioare). 6. Edemul pulmonar de reexpansiune (poate fi prevenit prin administrarea preoperatorie de hemisuccinat de hidrocortizon 100 mg i-v cu 30 minute naite de interventie si prin evacuarea lent a fluidului pleural). 7. Sindrom Horner (compresiune asupra ganglionului stelat). 8. Paralizie de diafragm. f) Drenajul pleural n ceea ce priveste modalitatea de drenaj, acesta este de tip nchis. Toate sistemele de drenaj, simple sau complexe, cu exceptia valvei Heimlich, utilizeaz acelasi principiu al vaselor comunicante si al etansiezrii sub ap (water seal) (2,10). Pe baza acestui principiu revrsatul pleural este eliminat din cavitatea pleural, iar aerul din afar nu poate ptrunde n spatiul pleural. n cazul unui pneumotorax spontan primar sistemul simplu alctuit dintr-un singur recipient etanseizat sub ap este uneori suficient pentru evacuarea n ntregime a aerului din cavitatea pleural. Acest sistem simplu de drenaj (fig. 3) sub ap este cunoscut n general sub numele de drenaj pasiv, drenaj sub ap, drenaj tip Beclre, drenaj tip Blau, sifonaj. Un aparat alctuit din dou recipiente (fig. 4) este ideal, primul compartiment avnd rol de colectare a lichidului pleural iar cel de-al doilea, etanseizat sub ap, functioneaz ca un sistem de drenaj activ sau

7 pasiv prin mentinerea unui nivel constant de numai 2-3 cm de ap peste nivelul tubului de comunicare dintre cele dou recipiente. Atunci cnd exist o surs de aspiratie cu fluctuatii de putere sau cnd este necesar pstrarea unei presiuni negative constante, se poate adauga n sistem un al treilea recipient care functioneaz ca un manometru cu ap. Acest sistem tricameral (fig. 5) poate fi realizat ntr-o form compact, monobloc, din plastic, usor transportabil. Presiunea de aspiratie este ntre 15 si -20 cm H2O. Probleme n functionarea tuburilor de dren. Supravegherea drenajului Prezenta miscrilor sincrone cu respiratia ale coloanei plasate sub ap este un semn de functionare corect a drenajului pleural si a conexiunilor sale. Cnd spatiul pleural este desfiintat prin expansionarea complet a parenchimului pulmonar, lichidul din tubul conectat la pleurostom rmne permanent ascensionat, uneori imobil, fr oscilatii. Oscilatiile foarte ample ale lichidului din tub traduc existenta unei presiuni negative pleurale crescute; valori de 20/ -25 cm H2O ne orienteaz asupra expansiunii incomplete cu prezenta atelectaziei pulmonare. Dac suspectm colmatarea tuburilor de drenaj, conduita necesar const n irigarea tuburilor cu o solutie salin sau ca alternativ dezobstructia cu ajutorul enzimelor fibrinolitice (mai ales n empieme). Este preferat suprimarea tubului de dren obstruat si nlocuirea sa cu altul nou (reconsiderarea drenajului). Dac sunt suspectate pierderi aeriene false n sistem, acestea pot fi demonstrate prin clamparea dinspre distal a tubulaturii de conexiune. Persistenta acestora permite identificarea segmentului defect (neetans) si nlocuirea sa. Tehnica suprimrii drenajului Tubul de dren poate fi extras dac sunt ndeplinite concomitent urmtoarele conditii: 1. expansiune complet pulmonar la examenul radiologic; 2. absenta pierderilor aeriene; 3. drenaj sub 100 ml lichid pe 24 de ore; 4. mentinerea expansiunii pulmonare la 12-24 de ore de la clamparea tubului de dren (n pneumotoraxul tratat doar prin pleurotomie minim). n timpul manevrei de suprimare a drenajului pacientul trebuie s expire profund. Este necesar efectuarea prealabil a anesteziei locale cu xilin 1% pentru a evita durerea aprut n momentul strngerii firului. Medicul trebuie s tin n tensiune cu ajutorul unei comprese marginile orificiului de pleurotomie si s suprime tubul rapid la sfrsitul expirului. Prin nnodarea firului de asteptare se

8 produce etanseizarea orificiului rmas dup scoaterea tubului de dren. Scoaterea firelor se va efectua dup 14 zile de la extragerea tubului de dren. Este recomandat controlul radiologic la 12 sau 24 de ore dup extragerea tubului de dren pentru identificarea aerului sau lichidului rezidual (11). Pleurotomia minim cu rezectie de coast (Knig) Este indicat cnd exist retractia spatiilor intercostale, consecint a unei afectiuni pleuro-pulmonare ndelungate (empieme cronice, tuberculoz pleuro-pulmonar) (12). Spatiile intercostale fiind mult ngustate, plasarea tubului de dren cu rezectie de coast evit compresiunea tubului pe nervul intercostal, fiind mai usor de suportat de ctre bolnav. Deasemenea evit strangularea tubului la nivelul coastelor si ineficienta consecutiv a drenajului. Dezavantajul major al acestei metode const ntr-o executie tehnic mai laborioas, necesitnd utilizarea instrumentarului de rezectie costal. Timpii operatori sunt absolut identici pn la descoperirea planului costal. Timpii pleurotomiei cu rezectie de coast 1. Se pregteste cmpul operator prin badijonare cu antiseptic (betadin sau alcool iodat). 2. Se efectueaz anestezia local cu xilin 1%, 20 ml, infiltrnd spatiul intercostal strat cu strat, dup care se extrage putin fluid pleural (aer sau lichid) verificnd astfel corectitudinea locului ales pentru interventie. Se retrage usor acul infiltrnd anestezicul strict la nivelul pleurei parietale. 3. Se incizeaz tegumentul cu bisturiul pe 1 cm lungime si 1 cm adncime. 4. Dup disocierea sau sectionarea muschilor exotoracici se ajunge la planul costal unde se alege coasta de rezecat (supra sau subiacent) 5. Se incizeaz periostul, cu electrocauterul sau cu bisturiul, pe o ntindere de aproximativ 2 cm, se deperiosteaz cu rzusa, se rezec fragmentul costal respectiv cu ajutorul costotomului. 6. Se descoper nervul intercostal respectiv si se rezec pe o ntindere de 1-2 cm. 7. Se introduce tubul de dren prin periostul fragmentului de coast rezecat. 8. Sutura plgii si fixarea tubului la perete prin dou fire de fixare.Se pot produce aceleasi accidente posibile ca la pleurotomia minim simpl.Drenajul cavittii pleurale respect aceleasi principii ca si n cazul pleurotomiei minime simple. Desi este un gest chirurgical simplu, pleurotomia si-a dovedit mereu utilitatea cnd este aplicat corect si la timp, fiind salvatoare de vieti n multe situatii limit. Tehnica efecturii sale trebuie nsusit si de chirurgii generalisti, specialistii n medicin de urgent, o trus de pleurotomie minim cu sistem simplu de drenaj fiind obligator necesar n orice sectie chirurgical de urgent si n orice serviciu medical de urgent si descarcerare.