plan de ingrijire al pacientului nc

8/12/2019 Plan de Ingrijire Al Pacientului NC

1/21

PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI N.C.

DIAGNOSTIC: FRACTURA DE MALEOLA PERONIERA FARA

DEPLASARE A MEMBRULUI INFERIOR DREPT

II.B.1. CULEGEREA DATELOR

Metode de culegere a datelor : - interviul- observatia

- studierea documentelor medicale

- colaborarea cu echipa medicala

Surse de informare : directe: pacientul

- indirecte : - familia, apartinatorii

- membrii echipei de ingrijire

- dosarul medical

I.1. DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI

DATE RELATIV STABILE :

Nume: N

Prenume: C

Vrsta: 41 ani

Sex: masculin

Religie: ortodoxa

Nationalitate : romana

Stare civila: casatorit

Ocupatie: inginer

DATE VARIABILE :

Domiciliul: urban

Conditii de viata si de munca: - locuieste impreuna cu sotia intr-unapartamentcompusdin 3 camere, confortabil, conditii salubre

Gusturi personale si obiceiuri: - program relativ regulat de masa


2/21

- preferinte alimentare : preparate din peste,legume, salate

- consuma cafea 2-3 cesti/zi

- fumator 15 tigarete/zi

- consuma alcoolocazional

Mod de petrecere a timpului liber :- sport ( tenis , footbal, sah, table), drumetii pe munte

impreuna cu sotia si prietenii,vizioneaza emisiuni sportive TV.

I.2. DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA

I.2.a. DATE ANTROPOMETRICE

Greutate: 84 Kg

naltime: 1,79 cm

Grup sangvin: 0 I

Rh: pozitiv (+)

I.2.b. LIMITE SENZORIALE :

Alergii: nu prezinta

Proteze: nu prezinta

Acuitate vizuala si auditiva: buna, in limite normale

Somn: - perturbat

Mobilitate: - alterata

Alimentatia: echilibrata

Eliminari: in limite fiziologice ( scaun, urina si diureza prezente)

I.2.c. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE :

- fara semnificatie patologica

- neaga TBC-ul, Luesul, infectia HIV in familie

I.2.d. ANTECEDENTE PERSONALE :

FIZIOLOGICE

- Tata : decedat- infarct miocardic (IMA)


3/21

PATOLOGICE :

- boli ale copilariei : varicela, rujeola, parotidita epidemica

- apendicectomie 1983

I.3. INFORMATII LEGATE DE BOALA

1.3.a. Motivele internarii :

Pacientul s-a prezentat la Unitatea Primiri Urgente, sectia urgente minore II (chirurgie),

a Spitalului Judetean de Urgenta Ploiesti, la data de 20. 03. 2010, cu urmatoarele

manifestari:

-durere vie la nivelul gleznei membrului inferior drept

- impotenta functionala a membrului inferior drept

-deformarea axului gleznei

-mobilitate anormala

-intreruperea continuitatii osului

-netransmisibilitatea miscarii

1.3.b. Istoricul bolii :Pacientul afirma ca in cursul zilei de 20. 03. 2010, in timpul meciului de football in care

el era jucator, a alunecat pe iarba si a cazut pe piciorul drept, in urma careia a simtit o

durere vie, impotenta functionala si mobilitate anormala la nivelul gleznei drepte, motiv

pentru care se prezinta la Unitatea Primiri Urgente, sectia urgente minore II (chirurgie),

a Spitalului Judetean de Urgenta Ploiesti pentru investigatii.

Fiind supus examinarilor clinice si paraclinice ( radiografie fata si profil a gleznei drepte )

s-a decis internarea in sectia de Ortopedie a Spitalului Judetean de Urgenta Ploiesti,

pentru aplicarea tratamentului corespunzator.


4/21

1.3.c. Diagnosticul la internare :FRACTURA MALEOLA PERONIERA DREAPTA FARA DEPLASARE A MEMBRULUI

INFERIOR DREPT

1.3.d. Data internarii :

20. 03. 2010

1.3.e. Examenul clinic pe aparate:

Stare de constienta: buna

Facies : simetric

Tegumente si mucoase: normal colorate, mucoase umede;

Tesut conjunctiv : adipos, normal reprezentat

Fanere : normal implantate

Sistem ganglionar: nepalpabil

Sistem muscular : normokinetic, normoton

Sistem osteo-articular : durere vie, impotenta functionala a membrului inferior drept,

mobilitate anormala, in rest aparat integru, articulatii mobile

Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular prezent bilateral, cai

respiratorii permeabile, 19r/min

Aparat cardiovascular: cord in limite normale, zgomote cardiace ritmice, bine batute, fara

sufluri, TA 130/70mmHg, AV-80b/min

Aparat digestiv: cavitate bucala normal colorata, dentitie integra, abdomen suplu,

nedureros, ficat in limite normale, splina nepalpabila, tranzit intestinal prezent

Aparat urinar: mictiuni fiziologice, diureza normal, loji renale libere

Aparat genital : normal

Sistem nervos, endocrine, organe de simt : ROT prezente bilateral, OTS, mobilitate

voluntara,sensibilitatea normala.

II.B.2. ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

II.1. ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE


5/21

NEVOIA

FUNDA-

MENTALA

MANIFESTARI

DE

INDEPENDENTA

MANIFESTARI

DE

DEPENDENTA

SURSE DE

DIFICULTAT

E

PROBLEMA

DE

DEPENDENT

A

NOT

A

1.

A respi

ra i a avea

o buna

circulatie

-Respiratie de tip costal

inferior-Miscari

respiratorii

simetrice

-

mucoasa respiratorie um

eda

R= 19r/min

A.V.= 80b/min

T.A.=130/70

mmHg

_ _ _ 1

2. A bea si a

mnca

-dentitie in stare buna-

mucoasa bucala roz si

umeda-gingii roz si

aderente dintilor

-reflex de deglutitie

prezent

-masticatie usoara eficace

-digestie lenta si

nestingherita

-apetit prezent

-hidratare

corespunzatoare

1500-2000 ml/zi

_ _ _ 1


6/21


7/21

drept

-imobilizare

in aparatghipsat

7. A-si

mentine

temperatura

corpului n

limite

normale

-temperatura corpului

normalaT=36,7C-

culoarea tegumentelor

roz

-senzatie placuta de frig

sau caldura

-transpiratie minima

_ _ _ 1

8.A fi

curat,ngrijit

, a-si proteja

tegumentele

si

mucoasele

-igiena corespunzatoare,

cu mucoasa bucalaumeda

si roz

-gingii aderente dintilor-

urechi,nas curate

-unghii ngrijite,

taiate,curate

-piele curata, elastica,

neteda

-par curat, pieptanat,

ingrijit

-deprinderi igienice

-nu-si

poateacorda

ingrijiri igienice

fara

ajutor

-atela

ghipsata-

imobilitate

-impotenta

functionala

a membrului

inferior

drept

-

dificultateade

a-si

acorda

ingrijiri

igienice

3

9.A de a

evita

pericolele

-mediul ambient salubru-

mediul de siguranta,

securitate fizica,

psihologica, sociologica-

apt pentru a evita

pericolele

-predispozitiela

accidente

prin caderi,

loviri

-anxietate

-mobilizarea

in aparat

ghipsat-

impotenta

functionala

a membrului

inferior drept

-

dificultateade

a evita

pericolele

-vulnerabili-

tate fata de

2


8/21

pericole

10. A

comunica

-atitudine receptiva-debit

verbal usor, ritm

moderat-limbaj clar,precis

-stabilirea de relatii

armonioase cu cei din jur

_ _ _ 1

11.A aciona

conform

propiilor

convingeri

i valori, dea practica

religia

-apartenenta religioasa-

poarta obiecte

semnificativeactioneaza

conform propriilor

credinte si obiceiuri-arelibertate deplina si

sanatate mintala optima

_ _ _ 1

12. A fi

preocupat

n vederea

realizrii

-prezinta receptivitate

fata de ce se intampla in

ur-integritate fizica si

psihica

-stima de sine

-ambitie

-motivatie

-luarea de decizii

-comportament normal

_ _ _ 1

13. A se

recreea

-existenta unor

modalitati derelaxare,

recreere

-destindere

-satisfactie

-incapacitatea

de a indeplini

unele activitati

recreative-

anxietate-

spitalizare

-

imobilizarein

aparat

ghipsat

-spitalizare

-

dificultateade

a se recrea

2

14. A invata

cum sa-ti

pastrezi

sanatatea

-prezinta capacitatea de a

acumula noi cunostinte-

formarea unor atitudini si

deprinderi corecte pentru

obtinerea unei stari

-cunostinte

insuficiente

despre

diagnosticul

medical, boala,tratament,

-modificarea

schemei

corporale-

lipsa de

informatii

-deficit de

cunostinte

2


9/21

de bine

-dorinta si interesul

de a fi independent

complicatii,

recuperare

II.2. PROBLEME DE DEPENDENTA

ACTUALE:

Durerea

Dificultatea de a se deplasa

Dificultatea de a dormi si a se odihni

Dificultatea de a se imbraca si dezbraca

Dificultatea de a-si acorda ingrijiri igienice

Dificultatea de a se recrea

Deficit de cunostinte

POTENTIALE :

Risc de accidentare

Risc de aparitie a unor complicatii : -atonie musculara, anchiloza, tromboembolie

II.3. STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENTA

Total 24 puncte = Nivel de dependenta II

Pacientul prezinta un grad de dependenta moderata, temporara .

II.4. DIAGNOSTIC NURSING


10/21

Dificultatea de a se deplasa datorita durerii la nivelul gleznei drepte si a imobilizarii in

aparatul gipsat manifestata prin impotenta functionala.

Dificultatea de a dormi si a se odihni din cauza durerii vii la nivelul membrului inferior

drept si a posturii inadecvate (procliva), a spitalizarii, manifestata prin disconfort, somnperturbat, anxietate.

Dificultatea de a se imbraca si dezbraca datorita imobilizarii in aparat gipsat, a

impotentei functionale, manifestata prin incapacitatea fizica de a se imbraca si dezbraca.

Dificultatea de a-si acorda ingrijiri igienice datorita imobilitatii, a aparatului ghipsat, a

spitalizarii, manifestata prin neputinta efectuarii toaletei,a baii zilnice fara ajutor.

Dificultatea de a se recreea datorita impotentei functionale a membrului inferior drept, a

spitalizarii, manifestata prin anxietate, incapacitatea de a indeplini unele activitati

recreative.

Deficit de cunostinte din cauza lipsei de informatii despre evolutia bolii, manifestat prin

cunostinte insuficiente despre boala, prognostic,tratament, complicatii, recuperare,

despre modul de utilizare a mecanismelor auxiliare.

Risc de accidentare din cauza imobilizarii in aparat ghipsat a membrului inferior drept.

Risc de aparitie a unor complicatii din cauza traumatismului ( atonie musculara,anchiloza).

II.B.3. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

III.1. OBIECTIVE

III.2. INTERVENTII

NR

CRT

OBIECTIV INTERVENTII

1. Pregatire psihica: pacientul sa fie echilibrat

psihic pe perioada spitalizarii( 3 zile)

- i se asigura un climat de

incredere pentru echipa medicala,

medic-este asigurat ca va primi

ingrijiri de calitate-este informat

despre procesul de recuperarefizica si despre tratamentul


11/21

ortopedic

2. Pacientul sa-si exprime diminuarea durerii

in termen de 24 ore

- incurajez pacientul pentru

mobilizarea activa a celorlalte

segmente ale corpului- administrez

la indicatia medicului tratamentulmedicamentos antialgic si

antiinflamator- Algocalmin 1 fiola

2ml i.m, Flamexin 20mg 1 tb/ 2x

zi per os (dupa masa)- ii explic

scopul interventiei (reducerii

ortopedice)

3. Pacientul sa se deplaseza singur, folosindmijloacele auxiliare (carje, baston, cadru) in

termen de 3 zile

-invat pacientul care este pozitiaadecvata care sa favorizeze

circulatia sangelui( procliva)-

supraveghez pacientul si il ajut sa

mearga singur folosind mijloacele

de sustinere-efectuez exercitii

pasive si active-solicit cooperarea

pacientului cu membrii echipei de

recuperare fizica

-suplinesc pacientul in satisfacereanevoilor sale

4. Pacientul sa beneficieze de un somn

corespunzator calitativ si cantitativ pe toata

durata spitalizarii

-identific cauza care duce la

alterarea somnului si le inlatur pe

cat se poate-administrez antialgice

pentru diminuarea durerii la

indicatia medicului-educ pacientul

sa practice tehnici de relaxare

-recomand pacientului sa serveascao cana cu lapte cald sau ceai de tei

inainte de culcare

5. Pacientul sa se poata imbraca si dezbraca

singur in termen de 24 ore

-identific limitele pacientului-

sugerez familiei sa-i procure haine

lejere, din bumbac-ajut pacientul si

il invat cum sa se imbrace-

imbracarea incepe intotdeauna cu

membrul bolnav iar dezbracarea seface invers


12/21

6. Pacientul sa prezinte tegumente si mucoase

curate pe perioada spitalizarii

-asigur conditiile necesare

acordarii ingrijirilor de igiena-ajut

pacientul si il invat cum sa-si

protejeze aparatul ghipsat in

timpul dusului-asigur climat desiguranta si confort

7. Pacientul sa se recreeze in masura

posibilitatilor pe perioada spitalizarii

- explorez activitatile preferate ale

pacientului-ii ofer reviste, carti,

ziare-antrenez pacientul in discutii

-ii facilitez iesirea in parcul din

curtea spitalului sa poata juca sah

si table

-corectez deprinderile daunatoaresanatatii

8. Pacientul sa acumuleze noi cunostinte, sa

dobandeasca atitudini, obiceiuri si deprinderi

noi

-educ pacientul cu privire la:-

folosirea mijloacelor de sustinere-

protejarea membrului fracturat-

mod de viata echilibrat

-respectarea tratamentului

-importanta controalelor medicale

periodice

-consecintele sprijinirii precoce pe

membrul afectat

-importanta exercitiilor de

recuperare fizica a membrului

fracturat

9. Pacientul sa fie ferita de accidente pe

perioada spitalizarii

-orientez pacientul in timp si

spatiu, anturaj-determin factorii de

risc-asigur conditiile de mediu

adecvate pentru a evita pericolele

prin accidentare

-favorizez adaptarea pacientului la

noul mediu


13/21

10. Pacientul sa nu prezinte complicatii pe toata

durata spitalizarii

-administrez la indicatia medicului

medicatie

anticoagulanta Fraxiparine 0,4ml

-3800UI s.c 1inj/zi-verific

extremitatile membrului inferiordrept dupa imobilizarea in aparatul

ghipsat (culoare, mobilitate)-educ

pacientul sa evite ortostatismul

prelungit-ii explic pacientului

importanta exercitiilor de

recuperare fizica pentru prevenirea

atoniei musculare si a anchilozei

II.B.4. APLICAREA INGRIJIRILOR. II.B.5. EVALUARE

Ads by Webexp EnhancedAd OptionsNEVOIA

FUNDA-

MENTALA

DATA

PROBLEMA

OBIECTIVE INTERVENTII

AUTONOME SI

DELEGATE

EVALUARE

Nevoia de

a se misca

i a avea obuna

postura

20.03.2010

diminuarea

mobilitatii

fizice

-postura

inadecvata

-dificultate

de a se

deplasa

-disconfortfizic

-durere

-pacientului sa-i

fie diminuata

durerea n decurs

de 24 ore-pacientul sa se

poata deplasa cu

ajutorul

carjelor/bastonului

in termen de 3 zile

-pregatesc

pacientul psihic si

fizic pentru

examenulradiologic-ajut

pacientul sa se

ridice, sa mearga,

sa se aseze

-notez tehnica in

foaia de observatie

-la indicatia

medicului seimobilizeaza

glezna dreapta in

aparat ghipsat

(atela Cramer sau

ghipsata)

-ii controlez

extremitatile dupaimobilizarea in

20-21.03.2010

-stare generala

alterata

-pacientul

acuza durere

vie la nivelul

membrului

inferior drept

-exercitii fizice

pasive si active

22-23.03.2010

-stare generala

imbunatatita

-pacientul

suporta bine

aparatul
http://rvzr-a.akamaihd.net/sd/apps/adinfo-1.0-p/index.html?bj1XZWJleHAgRW5oYW5jZWQmaD1ydnpyLWEuYWthbWFpaGQubmV0JmM9Z3JlZW4mbz13c2FyJmQ9JnQ9MTsyOzM7NDs1OzY7Nzs4Ozk7MTA7MTE7MTI7MTM7MTQmYT00MzAwJnM9MTAwOSZ3PXZpcmdpbmlhcmFkd2FuLndvcmRwcmVzcy5jb20mYj1iZDImcmQ9JnJpPQ==http://rvzr-a.akamaihd.net/sd/apps/adinfo-1.0-p/index.html?bj1XZWJleHAgRW5oYW5jZWQmaD1ydnpyLWEuYWthbWFpaGQubmV0JmM9Z3JlZW4mbz13c2FyJmQ9JnQ9MTsyOzM7NDs1OzY7Nzs4Ozk7MTA7MTE7MTI7MTM7MTQmYT00MzAwJnM9MTAwOSZ3PXZpcmdpbmlhcmFkd2FuLndvcmRwcmVzcy5jb20mYj1iZDImcmQ9JnJpPQ==http://rvzr-a.akamaihd.net/sd/apps/adinfo-1.0-p/index.html?bj1XZWJleHAgRW5oYW5jZWQmaD1ydnpyLWEuYWthbWFpaGQubmV0JmM9Z3JlZW4mbz13c2FyJmQ9JnQ9MTsyOzM7NDs1OzY7Nzs4Ozk7MTA7MTE7MTI7MTM7MTQmYT00MzAwJnM9MTAwOSZ3PXZpcmdpbmlhcmFkd2FuLndvcmRwcmVzcy5jb20mYj1iZDImcmQ9JnJpPQ==


14/21

aparatul ghipsat

(culoare,

mobilitate)

-instalez pacientul

intr-un pat

ortopedic cu

somiera mobila

pentru usurarea

mobilitatii active

-asigur repausul la

pat

-administrez la

indicatia

medicului :

Algocalmin 1 fiola

2ml i.m, Flamexin

20mg

1 tbx2/zi per os

(dupa

masa),Fraxiparine

0,4ml-3800UI s.c

1inj/zi

-efectuez miscari

pasive la fiecare 2

ore

- suplinesc

pacientul pentru

satisfacerea

nevoilor sale

ghipsat

-pacientul

numai prezinta

durere

-se poate

deplasa

folosind

mijloace de

sustinere(carje,

baston, cadru)

-tegumenteleextremitilor

sunt normal

colorate,

needemaiate

-se externeaza

cu stare

ameliorata

Nevoia

de a dorm

20.03.2010

dificultatea

de a dormi

-pacientul sa

beneficieze de

somn corespunza-tor calitativ si

-invat pacientul sa

practice tehnici de

relaxare-asigur unclimat linistit in

20.03.2010-

stare generala

alterata-disconfort-


15/21

i si a se

odihni

si

a se odihni

cantitativ pe

perioada

spitalizarii

salon

-aerisesc salonul

inainte de culcare

-ofer pacientului ocana cu lapte cald

sau ceai de tei

inainte de culcare

-invat pacientul sa

citeasca, sa asculte

muzica inainte de

culcare

-observ si notez

calitatea si orarul

somnului

-ii administrez la

indicatia

medicului

antialgice

Algocalmin 1 fiola2ml i.m la nevoie

-observ efectul

medicamentelor

asupra

organismului

somn agitat

21-23.03.2010

-stare

imbunatatita

-somn mai

putin alterat

-pacientul

doarme 7 ore/

noapte

-se externeaza

cu stare

ameliorata

semnificativ

Nevoia

de a se

imbraca si

dezbraca

20.03.2010

dificultatea

de

a se imbraca

si dezbraca

-pacientul sa se

poata imbraca si

dezbraca singur in

termen de 24 ore

-identific limitele

pacientului-

sugerez familiei

sa-i procure haine

lejere, din

bumbac-ajut

pacientul si il

invat cum sa se

imbrace si sa se

dezbrace

-imbracareaincepe

20.03.2010-

stare generala

alterata-

pacientul nu-si

poate satisface

aceasta nevoie

datorita

aparatului

ghipsat si a

lipsei

cunostintelor21-23.03.2010


16/21

intotdeauna cu

membrul bolnav

iar dezbracarea se

face invers

-il sustin in ceea

ce face si ii arat

intelegere

-pacientul se

imbraca si se

dezbraca

singur

-stare generala

ameliorata

Nevoia de

a fi curat,

ingrijit,a-si

protejategumentele

si

mucoasele

20.03.2010

dificultatea

de

a-si acorda

ingrijiri

igienice

-pacientul sa

prezinte

tegumente si

mucoase curate si

integer pe perioadaspitalizarii

-asigur conditiile

necesare acordarii

ingrijirilor de

igiena-asigur

temperatura insalon (20-22*C) si

a apei (37-38*C)-

ajut pacientul si il

invat cum sa-si

protejeze aparatul

ghipsat in timpul

dusului-redau

increderea in sine

in ceea ce privestecapacitatea de a-si

efectua singur

ingrijirile

-asigur climat de

siguranta si

confort

-verific aspectul

tegumentelor dinurul

aparatului ghipsat

(culoare,aspect)

20-

23.03.2010-

secretii reduse-

pacientul

prezintategumente si

mucoase

curate-

pacientul isi

efectueaza

zilnic igiena

bucala,a

parului si isi

protejeazaaparatul

ghipsat in

timpul dusului

-stare generala

favorabila

Nevoia

de a evita

pericolele

20.03.2010

-durere

-anxietate

-risc de

-pacientul sa fie

ferit de accidente

pe perioada

spitalizarii-

pacientul sa nuprezinte risc de

-explorez

pericolele reale si

cele potentiale-

determin factorii

de risc-asigurconditiile de

20-

23.03.2010-

pacientul

numai prezinta

durere-pacientul este


17/21

accidente complicatii pe

perioada

spitalizarii

mediu adecvate

pentru a evita

pericolele prin

accidentare-

favorizezadaptarea

pacientului la noul

mediu

-calmez durerea

-sprijin aparatul

ghipsat pe o perna

-administrez laindicatia

medicului :

Algocalmin 1 fiola

2ml i.m, Flamexin

20mg 1 tb/per os,

Fraxiparine

0,4ml-3800UI s.c

1inj/zi

-educ pacientul sa

evite ortostatismul

prelungit si

mersul fara

mijloace de

sustinere

supravegheat

in

permanenta-se

mentin

mijloacele desiguranta

-este ferit de

accidente pe

toata perioada

spitalizarii

-pacientul nu

prezinta

complicatii peperioada

spitalizarii

-starea

generala este

ameliorata

semnificativ

Nevoia dea se recreea 20.03.2010dificultatea

de a se

recreea

-pacientul sa serecreeze in masura

posibilitatilor pe

perioada

spitalizarii

- explorezactivitatile

preferate ale

pacientului-ii ofer

reviste,carti,etc.-

antrenez pacientul

in discutii-ii

facilitez iesirea in

parcul din curtea

spitalului sa poatauca sah si table

20-23.03.2010-

pacientul isi

satisface

nevoia de a se

recrea in limita

posibilitatilor-

pacientul a

inteles ca este

o perioadatrecatoare-


18/21

-linistesc

pacientul cu

privire la starea sa

si ii explic ca este

o stare trecatoaresi isi va putea

relua activitatile

preferate dupa ce

se vindeca

poarta discutii

cu colegii de

salon

-stare

imbunatatita

pe perioada

spitalizarii

Nevoia

de a invata

cum sa-tipastrezi

sanatatea

20. 03.

2010 -

deficit de

cunostinte

-pacientul sa

acumuleze noi

cunostinte, sa

dobandeascaatitudini, obiceiuri

si deprinderi noi

-explorez nivelul

de cunostinte al

pacientului

privind boala,modul de

manifestare,

masurile

preventive si

curative, modulde

participare la

procesul de

recuperare-

stimulez dorintade cunoastere

-motivez

importanta

acumularii de noi

cunostinte

-constientizeaza

pacientul asupra

propriei sanatati

20-

23.03.2010-

pacientul

prezintasuficiente

cunostinte

despre boala sa

constientizeaza

importanta

interventiilor

echipei de

ingriire, are

incredere inechipa de

ingrijire-

evolutie

satisfacatoare

EXAMENUL

CERUT

MOD DE RECOLTARE VALORI

NORMALE

VALOAREA

OBTINUTA

V.S.H. Punctie venoasa fara

garou 1,6ml snge,pe

0,4 ml Citrat de Na

3,8%Tub vacuumtainer

negru

Brbai-1-10

mm/1h.Femei-2-

13mm/1h.

18mm/1h.

Timp de Punctie venoasa 4,5 ml 11-13 sec 13sec


19/21

EXAMENE

PARACLINICE

Examen radiologic

: in urmaefectuarii

radiografiei

gleznei drepte s-a

pus diagnosticul

de maleola

peroniera fara

deplasare a

membrului

inferior drept.

II.B.6.

EXTERNAREA PACIENTULUI

Data externrii: 23. 03.2010

Starea la externare:

- ameliorata semnificativ, pacientul suport bine aparatul ghipsat, are o evoluie fr

complicaii, revine la control peste 20 zile in ambulator, sectia Ortopedie a Spitalului

Judetean de Urgenta Ploiesti.

Bilanul autonomiei:

Pacientul este in tratament cu medicatie antiinflamatoare, antialgica si anticoagulanta, i

s-a explicat necesitatea respectrii actelor medicale si a tratamentului medical, este

constient asupra faptului ca v-a purta aparatul ghipsat i asupra necesittii prezentrii la

sectia de fizioterapie a Spitalului Schuller Ploiesti in vederea recuperarii posttraumatice.

In urma supravegherii si a interventiilor aplicate, pacientul prezinta:

1) Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie- mucoasa respiratorie umeda ,secretii reduse

- respiratie ritmica

- T.A si puls in limite fiziologice T.A=130/70mmHg, AV= 80b/min, R=19r/min

2) Nevoia de a bea si a manca

- hidratare corespunzatoare, nu prezinta semne de deshidratare

- prezinta apetit

- alimentatie corespunzatoare

3) Nevoia de a elimina

- mictiuni fiziologice- diureza prezenta

coagulare sange/0,4 ml citrate de

Na 3,8%Tub

vacuumtainer bleu

Hematocrit Punctie venoasa 2ml

snge care se recolteazape seringa heparinizata

sau 2 ml snge pe

cristale de EDTATub

vacuumtainer mov

Brbai-40-

52%.Femei-36-46%.

49,2%.

Glicemie Punctie venoasa2 ml

sange/4mg florura de

NaInteparea pulpei

degetului

Glucotest

70-105 mg/dL 98mg/dL


20/21

- pacientul utilizeaza toaleta singur

- scaune prezente

4) Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura

- este satisfacut partial avand in vedere repausul temporar impus de imobilizare

- pacientul se ridica, merge ajutat de mijloacele de sustinere (carje, baston )- protejeaza membrul inferior drept in timpul schimbarilor de pozitie si deplasare

5) Nevoia de a dormi si a se odihni

- pacientul doarme 6-7h/noapte fara treziri

- foloseste tehnici de relaxare si odihna(citeste, bea ceai de tei)

- are un somn odihnitor

6) Nevoia de a se imbraca si dezbraca

- se imbraca conform cerintelor cu un pantalon mai larg din bumbac

- protejeaza membrul fracturat

- imbracarea incepe cu membrul bolnav iar dezbracarea invers7) Nevoia de a mentine temperature corpului in limite normale

- temperatura corpului in limite fiziologice T= 36,7*C

8) Nevoia de a fi curat, ingrijit, a proteja tegumentele si mucoasele

- aplica masurile de igiena in limita posibilitatilor fizice

- protejeaza aparatul ghipsat in timpul dusului

9) Nevoia de a evita pericolele

- este vulnerabil fata de pericole, accidente datorita imobilizarii membrului inferior drept

- inlatura obstacolele

- manifesta interes pentru prevenirea unui proces infectios/inflamator- aplica masuri de combatere a efectelor imobilizarii la pat

10) Nevoia de a comunica

- isi exprima gandurile cu privire la noua situatie

- interes in a primi informatii pentru pastrarea sanatatii

- poarta discutii cu colegii de salon si cu membrii echipei de ingrijire

11) Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori si de a practica religia

- apartenenta religioasa

- valori, morala

12) Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii- nu prezinta sentiment de devalorizare

- este increzator in sine

- interes pentru independenta

13) Nevoia de a se recreea

- participa la activitati recreative (joaca sah, table)

- este constient ca se confrunta cu o situatie tranzitorie

14) Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea

- prezinta interes pentru prevenirea complicatiilor


21/21

- administrarea corecta a tratamentului

- prezentarea la control medical pentru verificarea procesului de vindecare

Recomandri la externare:

- evitarea eforturilor fizice intense

- evitarea ortostatismului si a mersului prelungit- sa urmeze tratamentul medicamentos prescris de medic

- sa efectueze gimnastica medicala recuperatorie att n timpul imobilizrii, ct i dupa

scoaterea aparatului ghipsat

- sa reia activitatea fizica numai daca aceasta nu provoaca durere si nu solicita membrul

afectat

- revine la control medical : 09.03.2010

Contraindicatii:

- sportul intensiv

- efortul fizic intens- ortostatismul prelungit

- expunerea la frig

Tratament:

Rp1/ Flamexin 20mg XV tb

Ds intern 1 tb/2xzi (dupa masa)

Rp2/ Fraxiparine 0,4ml XX

Ds s.c 1inj/zi

Rp 3/ Algocalmin X tb

Ds intern 1 tb/2xzi la nevoie

plan de ingrijire al pacientului nc

Documents