Nume : S

.Prenume : V.

Vârsta : 34 ani

Domiciliu: Zimnicea. Str. Florilor 3

Religie : ortodoxă

Ocupaţie : şomeră, căsătorită

Data internării : 2. 11. 2013, ora 5.10

Diagnostic internare : Anexită acută stânga

Motivele internării : stare generală alterată, subfebrilitate,durere accentuată în etajul abdominal inferior,vărsături, durere de cap ,dispnee,

Antecedente heredo-colaterale : fără importanţă patologică

APF : menarha la 16 ani, cicluri neregulate, dismenoreice, abundente, durata – 4 zile

APP : bolile infecto-contagioase ale copilăriei, Naşteri : 2 Avorturi : 1 la cerere ,ultima menstruaţie : 20. 10. 2013

Istoricul bolii:Bolnava afirmă că în cursul serii a început durere violentă în partea stângă a abdomenului inferior, este subfebrilă – 37,6°C. Ştie că are o rană pe col, dar nu a respectat indicaţiile medicului privind tratamentul medicamentos. Din acest motiv, se prezintă la un consult de specialitate şi rămâne internată pentru investigaţii şi tratament

.Examene paraclinice

Hemoleucograma : Ht 30% ; Hb 9,6% ; Leucocite 9800 VSH : 28FCV

Test de sarcină negativ.

Ecografie : vezica urinară în semirepleţie .

1

.T.A. 120/70 mmHg

Puls 90 b/ min

T 37,6 ° C

Înălţime 162 cm, greutate 58 kg

2

Plan de ingrijire

Nevoia afectata

Diagnostic de nursing(PES)

OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOME INTERVENTII DELEGATE EVALUARE

1. N. de a-si pastra T. in limite normale

P: subfebrilitateE: proces infectiosS: T = 37,6 0C,

- sa prezinte valori normale ale temperature in 3 zile

- asigurarea repausului la pat in conditii de mediu favorabile cu camera bine aerisita, fara curenti de aer, lenjerie de pat si de corp curata- masurarea si supravegherea functiilor vitale: T, TA, P, R- masurarea diurezei,- efectuare bilantului hidric- supravegherea aspect ului tegumentelor si mucoaselor,

- administrarea medicatiei: antitermice, antibiotice

- perfuzie endo-venoasa (PEV) pentru echilibrarea hidroelectrolitica

- recoltarea sangelui pentru hemocultura si alte probe biologice recomandate de medic

Ora 16 -28.10T = 36,7 0C

3

2.N. deA dormi si a se odihni

P: insomnie, obosealaE: durere.greturi varsaturiS:somn insuficient cantitativ si calitativ

-pacientul sa se odihneasca bine in 2 zile

-asiguram repausul pacientei la pat -aerisim bine camera , ii asiguram lenjerie curata atat de corp cat si de pat

Administram medicamentele prescrise de medic

Pacientul are parte de somn atat calitativ cat si cantitativ

3.N de a respira si a avea o buna circulatie

P:respiratie inadecvataE:anxietateS: dispnee(polipnee)

Pacienta sa nu mai prezinte stare de anxietate in 24 ore

Incercam sa calmam pacienta ,ii spunem ca totul va fi bine

Administam medicamentele prescrise de medic

Pacienta respira normal

4