CUPRINS

ISTORIC

ETIOPATOGENIE

ANATOMIA FIZIO-PATOLOGICA

ANAMNEZA GENERALA

DESCRIEREA ANATOMICA A UMARULUI

BILANTUL ARTICULAR

SIMPTOME

EVOLUTIA BOLII

ANAMNEZA GENERALA

CRITERII PENTRU SUSTINEREA DIAGNOSTICULUI

EXAMENUL CLINIC

EXAMENUL RADIOLOGIC

EXAMENUL DE LABORATOR

DIAGNOSTICUL POZITIV SI DIFERENTIAL

PROGNOSTIC

TRATAMENTUL

Periartrita scapulo-humerala ISTORIC Periartrita scapulo-humerala (PSH) este un sindrom clinic, caracterizat prin durere, redoare si impotenta functionala a umarului, asociate in diverse grade, determinate de procese patologice care intereseaza tesuturile periarticulare (tendoane) si in unele cazuri capsula articulara.Prima descriere a periartritei scapulo-humerale apartine lui Duplay care ,in 1874, atribuia toate suferintile umarului bursitei subacromiodeltoidine.Periartrita scapulo-humerala este una dintre suferintele cele mai frecvente pentru care bolnavul se adreseaza medicului. Este intalnita la ambele sexe, la subiecti in varsta activa, cu incidenta maxima la cei peste 40 de ani.Termenul de periartrita subliniaza faptul ca sunt interesate structurile periarticulare ceea ce inseamna ca este vorba de un proces inflamator.Clasificarea suferintelor care se incadreaza in notiunea vaga si imprecisa de PSH este diferita, in functie de scoala.Reumatologii francezi deosebesc urmatoarele forme clinice :•umarul dureros simplu•umarul dureros acut (hiperalgic)•umarul mixt•umarul blocat•umarul pseudoparalitic.

ETIOPATOGENIEBolile reumatismale formeaza un grup de afectiuni cu localizari in primul rand la aparatul locomotor si cardio-vascular, ca urmare a unor leziuni caracteristice mezenchinale.Factorii etiologici in acest grup de boli sunt diferiti determinand tablouri clinice cu evolutie acuta, subacuta si cronica.Clasificarea bolilor reumatismale sunt urmatoarele :1.Reumatismul inflamator in care intra: •reumatismul Socolski Bouillaud; •poliartrita reumatoida; •spondilita anchilozanta; •reumatismul secundar infectios.2.Reumatismul degenerativ in care intra: •artroza •poliartroza •spondiloza

3.Reumatismul abarticular in care intra: •miozite •tendinite •bursite •periartrite •nevralgii si nevrite.In afara manifestarilor articulare ale reumatismului inflamator sau degenerativ, in practica zilnica intalnim adesea bolnavi cu suferinte determinate de procese patologice abarticulare in cursul carora sunt afectate tendoane,teci sinoviale, burse, fascii.Cele mai frecvente si cele mai suparatoare uneori sunt : tendinitele si bursitele umarului (cunoscute generic sub numele de periartrita scapulo-humerala) ; mai rar sunt intalnite sunt sindromul umar-mana, periartrita coxo-femurala.La nivelul structurilor umarului si in primul rand la nivelul tendoanelor,

are loc un proces de uzura a carei accelerare si agravare pot fi determinate de traumatisme, microtraumatisme (in special cele de ordin profesional)expuneri la frig etc.Un rol deosebit in accelerarea proceselor de uzura si in aparitia inflamatie, atat in afectiuni ale sistemului nervos periferic (nevralgia cervico-brahiala, zona zoster) , cat si in afectiuni ale sistemului nervos central (accidente vasculare cerebrale, traumatisme cerebrale, Boala Parkinson, sindroame talamice).PSH poate aparea si la bolnavii cu unele afectiuni ale organelor intra -toracice, pe cale reflexa, prin perturbarea activitatii sistemului simpatic, angina pectorala, infarct miocardic, tuberculoza pulmonara apicala, interventii chirurgicale pe plaman. Asupra unor factori etiopetogenici se va reveni, la prezentarea formelor clinice.

ANATOMIA FIZIO-PATOLOGICAUmarul este alcatuit din trei articulatii si doua planuri de alunecare, care-ii confera o mare mobilitate Cele doua suprafete de alunecare sunt reprezentete de suprafata scapulo-toracica si de catre bursa seroasa subacromio-deltoidiana.Cele trei articulatii ale umarului sunt : articulatia scapulo-humerala, acromio-claviculara si sterno-claviculara.La mentinerea unei oarecare stabilitati contribuie ligamentele, tendoanele si muschii. O mare importanta o au patru muschi, si anume : supraspinosul, subspinosul, micul rotind si subscapularul. Impreuna, ei formeaza « mansonul » rotatorilor, care participa la efectuarea rotatiei interne si externe, totodata in timpul ridicarii umarului, el deprima capul humeral care constituie un punct de sprijin pentru deltoid in ridicarea bratului.In functionalitatea umarului, un rol deosebit il are bursa subacromio-deltoidiana, a carei portiune superioara desparte tendonul supraspinosului de arcul coracoidian, iar cea inferioara desparte deltoidul de capul humeral.Bursa subacromio-deltoidiana constituie normal un spatiu inchis ; la unii bolnavi cu boli reumatice inflamatorii ea poate comunica cu articulatia scapulo-humerala. O alta bursa este cea a tendonului ,lungii portiuni a bicepsului captusite cu un strat de celule sinoviale, bursele se pot inflama, participand la realizarea unora dintre tulburarile clinice ale PSH.Patologic, PSH are drept substrat in primul rand leziunile degenerative ale tendoanelor, in special ale supraspinosului si bicepsului, caracterizate prin nevroze care duc la rupturi partiale si prin calcificari, aceste procese de uzura sunt frecvente la subiecti de peste 40-50 de ani, fiind multa vreme asimptomatice. In privinta anumitori factori, cum ar fi unele traumatisme, o suprasolicitare sau o expunere la frig, leziunilor degenerative li se adauga un proces inflamator, in primul rand al tendoanelor, care pune capat latentei clinice amintite mai sus, bolnavii acuzand dureri de intensitate medie si un grad variabil de impotenta functionala. In unele cazuri migrarea materialului calcic cu patrunderea lui in interiorul unei burse (in primul rand in bursa subacromiodeltoidiana) determina un proces inflamator deosebit de intens, responsabil de prezenta unor dureri extrem de nepasatoare.O forma particulara de PSH este cea determinata de inflamatia capsulei articulatiei scapulohumerale, a carei evolutie catre fibroza este responsabila de diminuarea importanta a miscarilor la acest nivel (asa-zisul « umar blo-cat » sau « umar inghetat »).In sfarsit, leziunile trofice ale tendoanelor mansetei rotatorilor pot duce, in urma unor solicitari mari (la tineri) sau relativ mici (la varstnici), la rupturi intinse care sunt responsabile de umarul “pseudoparalitic ».

DESCRIEREA ANATOMICA A UMARULUI Centura scapulara leaga oasele membrului superior de scheletul trunchiului si este formata din: clavicula si omoplat.Clavicula este un os lung, pereche in forma de S turtit, orientata transversal, situata in regiunea anterosuperioara a toracelui, de o parte si de alta a manubriului sternal. Este formata dintr-un corp si doua extremitati. Corpul claviculei: portiunea mediala

este convexa anterior, iar portiunea laterala este convexa posterior. Extremitatea mediala (sternala) este mai voluminoasa si prezinta o fateta articulara pentru manubriul sternal. Extremitatea laterala (acromiala) turtita de sus in jos prezinta deasemenea o fateta articulara, ovulara, pentru articulatia cu acromionul. Fata superioara a claviculei este neteda. Fata inferioara prezinta o portiune mijlocie, un sant longitudinal (santul subclavicular), in care se insera mschiul subclavicular. Medial de acest sant, catre extremitatea mediala se afla tuberozitatea costala, pe care se insera ligamentul costo-clavicular. Lateral de sant se gaseste tuberozitatea coracoida pe care se insera ligamentele coraco-claviculare.Omoplatul este un os pereche plat, de forma tringhiulara cu baza in sus, situat in regiunea dorsocraniala a toracelui. Prezinta de studiat doua fete, trei margini si trei unghiuri (cranial, caudal si lateral).Fata centrala este concava. Acopera spatiul cuprins intre coastele a doua si a saptea. Pe ea se insera muschiul subscapular. Fata dorsala, prezinta in partea superioara o lama osoasa numita spina omoplatului, care porneste libera (apofiza) deasupra unghiului lateral, numita acromion. Acromionul prezinta o fateta articulara pentru clavicula. Pe spina observam o mica suprafata triunghiulara trigonul spinei si un tubercul , tuberculul trapezului. Spina imparte fata dorsala a scapulei in doua:•fosa supraspinoasa, in care se afla mansonul supraspinos;•fosa subspinoasa, mai mare, ocupata de muschiul subspinos.Articulatia centurii scapulo-humerale:1. articulatia sterno-claviculara care leaga capul sternal al claviculei, manubriul sternal al claviculei si cartilagiul primei coaste. Deosebim o capsula articulara, un disc articular si numeroase ligamente.2. articulatia acromio-claviculara leaga extremitatea laterala a claviculei cu acromionul omoplatului, intarita de ligamentul acromio-clavicular si coraco-clavicular. Articulatia umarului sau articulatia scapulo-humerala este cea mai mobila din organism. Capul humerusului patrunde in cavitatea glenoida a omoplatului, a carei suprafata este marita datorita existentei unui buchet articular in forma de inel. Capsula articulara este intarita de ligamentele auxiliare . Prezinta o cavitate articulara cavitate glenoida pentru humerus. In centrul cavitatii gasim tuberculul intraglenoidian. Deasupra unghiului lateral se afla apofiza coracoida, pe care se insera muschiul coracobrahial si tendonul scurt al bicepsului. Marginea craniala a scapulei prezinta incizura scapulara prin care trece nervul suprascapular.1. lateral (deltoidul)2. ventral (marele si micul pectoral, subclavicularul, coracobrahialul)3. dorsal (supra si subspinosul, marele si micul rotund, subscapularul).Grupul lateralDeltoidul ocupa umarul ca un manson, avand originea in forma de potcoava pe marginea craniala a scapulei si claviculei iar insertia sub forma de V in treimea proximala a humerusului.Grupul ventralMarele pectoral are originea sub forma de evantai pe clavicula, partea respectiva a sternului si primele 6 cartilagii costale, iar insertia pe baza laterala a santului bicipital al humerusului.Micul pectoral situat sub precedentul, are originea pe fata externa a coastelor 3, 4 si 5 iar insertia pe apofiza coracoida.Subclavicularul de aspect fuziform, are originea pe primul cartilaj costal, iar insertia pe fata caudala a claviculei.Coracobrahialul are originea pe varful apofizei coracoide printr-un tendon comun cu scurta portiune a bicepsului, iarinsertia pe fata mediala a humerusului in treimea medie.Grupul dorsal

Supraspinosul are originea in fosa supraspinoasa a scapulei iar insertia pe fata craniala a marii tuperozitati humerale.Subspinosul are originea in fosa subspinoasa si pe spina scapulei, iar insertia pe fata medie a marii tuberozitati humerale.Marele rotund are originea pe fata dorsala a scapulei, iar insertia pe baza mediala al santului bicipital al humerusului.Micul rotund are originea pe fata dorsala a scapulei iar insertia pe marea tuberozitate humerala.Subscapularul are originea sub forma de evantai in fosa scapulara, iar insertia pe mica tuberozitate humerala.

BILANTUL ARTICULARExamenul mobilitatii articulare se bazeaza pe o foarte buna cunoastere a anatomiei functionale si a biomecanicii umarului.Miscarile principale in articulatia scapulo-humerala:•flexie – extensie•abductie – adductie•rotatie interna – rotatie externa•circumductieFlexie (antepulsie) –proiecteaza bratul inainte si se produce printr-un ax frontal care trece prin mijlocul capului humeral si care variaza intre 80-180° (flexia cu omoplatul fixat = 90°; iar flexia cu omoplatul mobilizat =180°)Muschii care executa flexia:1.Partea anterioara a deltoidului (inervat de nervul circumflex)2.Bicepsul (inervat de nervul musculo-cutanat)3.Muschiul coraco-brahial (inervat de nervul musculo-cutanat)4.Muschiul marele pectoral (inervat de plexul brahial)Testarea miscarii de flexie:•pozitia de plecare a bolnavului este in decubit dorsal cu bratele de-alungul corpului;•goniometrul se fixeaza pe partea laterala a bratului cu capul humeral;•bratul fix ramane paralel cu planul central, iar bratul mobil urmareste miscarea de anteductie a umarului.Extensia (retropulsia) – proiecteaza bratul posterior cu amplitudinea maxima de 50°.Muschii care proiecteaza retropulsia:1.Deltoidul (inervat de nervul circumflex)2.Marele rotund (inervat de nervul circumflex)3.Marele dorsal (inervat de plexul brahial).Testarea miscarii de extensie:•bolnavul este in pozitie de plecare in decubit ventral cu bratele de-alungul corpului;•goniometrul este fixat pe partea laterala a bratului cu centrul pe capul humeral;•bratul fix ramane paralel cu planul mesei iar cel mobil urmareste extensia bratului.Circumductia – este miscarea care descrie un trunchi de con cu varful in centrul capului humeral si baza la nuvelul extremitatii distale a membrelor superioare. Pozitia de repaus a articulatiei umarului este realizata cand toti muschii sunt relaxati, asta se realizeaza cand bratul este asezat in lungul corpului. Pozitia de functiune este pozitia in care o artriculatie anchilozata permite o serie de miscari suplimentare ajutand pacientul sa se autoserveasca. La nivelul articulatiei umarului pozitia de functiune este:a.abductie – adductie (amplitudine 60°)b.antepulsie 10°c.rotatie interna 30°

•anchiloza articulatiei scapulo-humerale impiedica iremediabil efectuarea altor miscari la nivelul articulatiei umarului; astfel incat e preferat un umar cu laxitate mare unui umar blocat in pozitie functionala.

SIMPTOMEForme clinicePeriartrita scapulo-humerala are cinci forme clinico-anatomice functionale relativ bine conturate. Acestea sunt :1.umarul dureros simplu ;2.umarul acut hiperalgic3.umarul mixt ;4.umarul blocat ;5.umarul pseudoparalitic.1.Umarul dureros simplu (evolutia bolii)Este o forma clinica particulara, cunoscuta si sub numele de periartritadureroasa simpla neanchilozanta. Aceasta forma de PSH este consecinta leziunilor degenerative (uneori calcificate) ale tendoanelor celei de a doua articulatii, mai ales tendoanele supraspinosului si bicepsului.Este forma clinica cea mai frecventa. Bolnavul acuza dureri moderate in umar cand se imbraca, se piaptana, sau cand solicita membruk superior respectiv prin purtatea unor greutati. Durerile pot stanjeni bolnavul in timpul somnului, intensificandu-se in anumite pozitii.Caracteristica acestei forme clinice este conservarea mobilitatii, deseori existand o impotenta functionala datorita durerii.La examenul clinic apreciem mobilitatea activa si pasiva a articulatiei umarului si localizam zonele dureroase.Bolnavul este pus sa efectueze miscari de abductie, rotatie interna si externa. Practic bolnavul efectueaza o abductie a bratului si cu antebratul flectat in unghi drept duce mana la ceafa si la spate.In cazul localizarii leziunilor in tendonul supraspinosului miscarea se face initial cu usurinta, apoi intre 45 grade si 90 grade apare durerea ce stanjeneste miscarea ; dupa 90 grade miscarea putand fi continuata fara durere. Este sensul ”resortului “ datorat dificultatii trecerii supraspinosului prin defileul interacromio-tuberozitar.La palpare, in cazul leziunilor de supraspinos se indentifica in timpul abductiei, in zona antero-externa,sub punctul subacromial foarte sensibil (la insertia supraspinosului pe marea tuberozitate humerala).In cazul leziunilor lungii portiuni a bicepsului durerea se intensifica prin rotatia externa fortata a mainii, bratul atarnand pe langa corp. Se limiteaza dureros rotatia externa si abductia, si apare durere in flexie.La palpare se deceleaza durere pe fata anterioara a umarului,corespunzatoare tendonului bicepsului.Evolutia umarului dureros simplu este in general favorabila trecand din stadiul acut, in stadiul subacut, urmat de un stadiu terminal. Vindecarea se produce in cateva saptamani (cel mult cateva luni), fie spontan, fie in urma tratamentului.Uneori insa durerea se poate agrava, umarul dureros simplu devenind umar dureros acut hiperalgic.2) Umarul acut hiperalgicDe obicei are ca substrat o tendinita calcifianta in puseu inflamator; sau o migrare de elemente calcifiante in bursita subacromio-deltoidiana, determinand o bursita acuta la acest nivel; sau o bursita seroasa fara calcifieri.Umarul acut hiperalgic poate debuta in mod brutal, cu o durere atroce si o impotenta totala a membrului superior, alteori aceasta forma clinica este continuarea evolutiei unui umar dureros simplu.Durerile sunt violente, insuportabile ; ele se intensifica noaptea impiedicand bolnavul sa se odihneasca. De asemenea durerea se intensifica la orice tentativa de mobilizare a umarului, limitarea mobilitatii nefiind deci mecanica ci antalgica.Durerea iradiaza catre ceafa sau catre fosa supraclaviculara, dar mai ales

pe marginea laterala a membrului superior, catre mana.3)Umarul mixtEste asocierea dintre un umar dureros de origine tendinoasa, tenosinovitica sau bursitica si o limitare a mobilitatii umarului prin contractura antalgica la rotatori, flexori sau / si abductorii umarului.Limitarea miscarii in umarul mixt nu se datoreaza numai durerii, ca in formele precedente, ci si unei redori reale structurale, care nu dispare nici sub anestezie totala.Evolutia in umarul mixt poate sa se faca fie spre umarul dureros, cu persistenta durerii, dar recuperarea mobilitatii, fie spre umarul blocat ca o forma evolutiva agravata.

4) Umarul blocatEste o suferinta frecvent intalnita, care debuteaza cu dureri moderate ale umarului, exarcerbate nocturn, pretand la confuzia de umar dureros simplu.In timp insa, evoluand lent se instaleaza o limitare marcata a mobilitatii umarului realizand asa numitul « umar inghetat ».Durera, prezenta la debut, poate sa persiste cu o intensitate scazuta, sau poate sa dispara si sa reapara periodic pe parcursul bolii.Substratul anatomic il reprezinta leziunile inflamatorii ale capsulei scapulohumerale, determinand ingrosare fibroasa si constituind in timp capsula retractila. Retractia capsulei articulare se opune special abductiei si rotatiei (externe sau interne) a umarului si impiedica bolnavul in efectuarea unor gesturi uzuale (ca imbracatul sau pieptanatul), sau profesionale, cand se solicita o buna mobilitate a membrului superior.5)Umarul pseudoparaliticAre la baza, perforarea, de diverse grade a tendoanelor muschilorrotatori, aparuta de obicei pe un fond degenerativ (la peste 60 de ani) dupa traumatisme minore.Ruptura calotei rotatorilor poate apare insa si la tineri in urma unui traumatism puternic, situatie in care se evidentiaza o echimoza intinsa pe fata anterioara a bratului.

EVOLUTIA BOLIIEvolutia umarului dureros simplu este favorabila, vindecarea producandu-se in cateva saptamani sau cel mai mult in cateva luni fie spontan, fie in urma tratamentului. Uneori insa durerea se poate agrava, umarul dureros simplu devenind umar dureros acut, hiperalgic.Uneori evolutia spontana spre vindecare necesita 1-2 ani. La umarul blocat evolutia este indelungata; in lipsa unui tratament adegvat, blocajul umarului poate persista cateva luni; cu timpul insa, uneori dupa 6 luni, umarul incepe sa se libereze si majoritatea bolnavilor isi recupereaza in intregime mobilitatea.Perioadele de exacerbare a durerilor pot sa dureze de la cateva zile pana la cateva saptamani. La umarul dureros acut durerile acute durand mai multe luni cel mai adesea, dupa cateva saptamani durerile diminua treptat in intensitate, pana ce dispar complet. Subliniem caracterul recidivant al umarului dureros acut. Evolutia PSH de cele mai multe ori se termina obisnuit in cateva saptamani, dupa care bolnavul isi poate relua ocupatiile. Uneori ramane o senzatie de jena desteptata de oboseala sau de frig si umezeala.

Anamneza generalaInterogatoriul trebuie sa urmareasca unele afectiuni asociate si sa obtina date referitoare la suferinta actuala, insistand asupra modalitatii de debut si asupra cauzei declansante, la 20% dintre bolnavi pot fi identificate drept cauze traumatismale, la 50% durerile apar cu ocazia unui efort, a unei miscari gresite sau a unui traumatism indirect iar la restul de 30% durerile survin fara o cauza

evidenta. Trebuie precizate caracterul durerii initiale, evolutia sa si influenta diferitelor tratamente. In ceea ce priveste durerea pentru care bolnavul se prezinta la medic acesta trebuie analizata precizandu-se urmatoarele :a) caracterul durerii este relativ greu de apreciat;b) calitatea durerii depinde de mecanismul ei de producere ;c) localizarea durerii si mai ales iradierea ei sunt date importante pe care bolnavul ni le poate preciza ;d) durata durerii trebuie deasemenea analizata, uneori durerea este permanenta alteori intermitenta. Durerea permanenta poate avea o intensitate constanta, sau poate prezenta unele exacerbari, durerea intermitenta poate fi declansata de anumiti factori care trebuie precizati. Durerea care prezinta o intensificare nocturna sau dimineata la sculare este posibil sa aiba o origine articulara ;e) reproducerea poate avea loc prin miscari sau diferite manevre pe care bolnavul le poate efectua in timpul examinarii ;f) factorii ce usureaza durerea sunt : repaosul la pat, diverse medicamente sau mijloace ortopedice.

CRITERII PENTRU SUSTINEREA DIAGNOSTICULUIExamenul clinic1.In umarul dureros simplu la examenul obiectiv apreciem mobilitatea activa si pasiva a articulatiei umarului si zonele sau punctele dureroase. Executand noi insine, sau punand pe bolnav sa efectueze miscari de abductie, rotatie interna si externa, constatam ca aceste miscari sunt posibile chiar daca ele sunt efectuate cu o oarecare retinere din partea bolnavului, datorita durerilor. Practic punem bolnavul sa efectueze o abductie a bratului si antebratului flectat in unghi drept, sa duca mana la ceafa si la spate. Uneori miscare de abductie se face initial cu usurinta, dar cand nu ajunge la un unghi de 45 de grade bolnavul se opreste din cauza durerii ; sustinand membrul superior, miscarea poate fi continua, este un semn al resortului ce traduce existenta unei leziuni a tendonuluio supraspinosului, care producand o proeminenta, intampina dificultati in trecerea prin defileul interacromiotuberozitar. La palpare deosebim mai multe puncte dureroase, in functie de formatiunea anatomica predominant lezata. Astfel, la bolnavii care au un semn al resortului in timpul abductiei gasim si un punct subacromial ,foarte sensibil la insertia supraspinosului pe marea tuberozitate humerala.La alti bolnavi distingem o zona dureroasa pe fata anterioara aumarului, corespunzatoare tendonului bicepsului ; durerea se intensifica prin rotatia externa fortata in maini, bratul atarnand pe langa corp ; in aceste leziuni ale tendonului miscarile bicepsului sunt limitate nu numai rotatia externa ci si abductia.2.La examenul obiectiv in umarul blocat se constata ca toate miscarile articulatiei sunt reduse, atat cele active cat si cele pasive ; nu este vorba deci de o limitare a miscarilor prin durere, ci prin leziuni ale scapulei, care limiteaza in special abductia si rotatia externa (este un blocaj mecanic care nu este datorat unei contracturi musculare, ci unui obstacol material.Examenul obiectiv poate evidentia, la inspectie, umarul tumefiat si rosu, amiotrofie (mai ales de deltoid si de trapez), caderea umarului, modificari ale mainii (in sindromul algo-distrofic ; umar-mana).La palpare se constata puncte dureroase pe marea tuberozitate (pe care se insera supraspinosul), in santul bicipital, pe apofiza coracoida.Studiul mobilitatii se efectueaza punand bolnavul sa faca anumite miscari : sa efectueze abductia (miscarea permite indepartarea bratului de torace, cu participarea supraspinosului si deltoidului), se efectueaza flexia (proiectia bratului inainte), sa efectueze extensia (proiectia bratului inapoi). Pentru a studia miscarile de rotatie se procedeaza in felul urmator : antebratul fiind in semiflexie i se imprima o miscare de rotatie in jurul axului bratului fie in afara (rotatie externa),

fie inauntru (rotatie interna). Miscarea de rotatie se poate realiza si prin ducerea mainii la ceafa (rotatie externa) sau la spate catre coloana dorsolombara (rotatia interna) antebratul fiind semiflectat pe brat (realizand un unghi drept).Se realizeaza apoi, examenul mobilitatii active, examinatorul opunand o rezistenta.Durerea, care apare numai la abductie, sugereaza o tendinta a supraspinosului, cea care apare la rotatia interna tine de tendinita.Examenul radiologicDiagnosticul periartritei scapulo-humerale este un diagnostic clinic, examenul radiologic neavand un raport esential din acest punct de vedere. Nu este mai putin adedvarat ca examenul radiologic trebuie efectuat oricarui bolnav cu periartrita scapulo-humerala ; ar fi o mare grerseala sa se inceapa un tratament si sa se efectueze infiltratii oricarui bolnav cu dureri ale umaru-lui, inainte de a ne convinge, printr-un examen radiologic, de integritatea extremitatilor humerale.Aceasta integritate este necesara diagnosticului. In periartrita scapulo-humerala, examenul radiologic pune in evidenta calcifieri periarticulare; efectuandu-se clisee din mai multe incidente, pot fi constatate calcifieri la 10-50% din bolnavi ; mai frecvent intalnindu-se calcifierea tendonului supraspinosului, ce se observa imediat deasupra marei tuberozitati humerale. Aceste calcifieri sunt ovulare sau rotunde si au un volum variabil (unele sunt mici, altele sunt foarte voluminoase) ; ele nu au o semnificatie fiziologica, putand fi asimptomatice, atata timp cat nu sunt insotite de procese inflamatoare.Daca prezenta calcifierilor tendinoase este constanta fie in umarul dureros simplu, fie in umarul dureros acut, in cazul acesteia din urma, se mai pot observa calcifieri subacromiodeltoidiene, a carei inflamatie acuta constituie deseori substratul morfologic al umarului dureros acut. La unii bolnavi examenul radiologic evidentiaza osteoporoza extremitatii superioare a humerusului, acest lucru se constata in periartrite de lunga durata mai ales la cei cu umar blocat. In umarul blocat examenul radiologic nu evidentiaza calcifierile amintite. In acast caz este utila artrografia prin care se constata o capacitate articulara mai scazuta (pot fi injectati numai cativa milimetrii de substanta de contrast si 15-20 ml ca intr-o articulatie normala) si o reducere a imaginii artrografice. Artrografia este utila si pentru diagnosticul de ruptura a calotei rotatorilor – prezenta substantei de contrast (injectata intraarticular). In tesuturile moi periarticulare, mai ales in bursa subacromiodeltoidiana are semnificatia unei solutii de continuitate in capsula si in calota rotatorilor.Examen de laboratorPrincipalele investigatii paraclinice utile pentru diagnosticul fizic si diferential ale PSH sunt: examenul hematologic si testele de inflamatii (VSH, fibrinogen, proteina C-reactiva, electroforeza proteinelor serice), testele imunologice (testul Waller-Rose, testul latexului pentru factorul reumatoid), examenul lichidului sinovial, biopsia musculara si osoasa, examenul radiologic (radiografia standard, tomografia, tomografia axiala computerizata, artrografia, artroscanerul), scintigrafia osoasa, electromio-grafia, artroscopia, ecografia, rezonanta magnetica nucleara subspinosului, iar cea care apare numai la extensie tine de o tendinita bicipitala.3.La umarul pseudoparalitic (umarul mixt) se constata clinic o impotenta a bratului ; ridicarea activa a bratului este imposibila, in contrast cu pastrarea miscarilor pasive.Examenul fizic trebuie sa analizeze si articulatia acromio-claviculara, marginile articulatiei scapulohumerale, manseta rotatorilor, bursa subacromiala si culisa bicipitala. De asemenea trebuie cautata o eventuala adenopatie axilara si efectuat un examen al coloanei cervicale si al membrului superior respectiv (reflexe, sensibilitate).Durerile umarului sunt frecvente, la aceasta contribuind existenta, in structura sa, a numeroase tendoane si burse. Alte cauze sunt interventia lexata si mobilitatea extrema a acestei articulatii, cu solicitarea ei repetata in activitatea

curenta.

DIAGNOSTIC POZITIV SI DIAGNOSTIC DIFERENTIALDiagnostic pozitiv – in functie de “sindromul de impingere” si “sindromul supraspinosului”.Clinic “sindromul de impingere” se caracterizeaza prin prezenta unor dureri recidivante la nivelul umarului, la subiecti tineri, in special la cei care practica anumite sporturi (aruncari).Durerea are un debut relativ insidios, cu o crestere gradata in intensitate, accentuata de activitate, are un punct maxim la regiunea anterolaterala a umarului, iradiaza in brat si exacerbeaza noaptea in somn la schimbarea pozitiei. Durerea eeste perceputa la ridicarea bratului mai ales in unghiurile 90-120° (ridicarea bratului deasupra capului). La examenul fizic se constata o limitare a flexiei si a rotatiei interne.Semnul “impingerii” este pozitiv: se imobilizeaza scapula si se ridica bratul in fata si in sus, pana deasupra capului, bolnavul resimte o durere imensa in momentul in care marea tuberozitate a capului humeral vine in contact cu arcul coracoacromial (la ultimile 10 grade ale ridicarii pasive). Concomitent se poate auzi un discret zgomot sau se pot percepe crepitatii.Durerea, determinata prin manevra de realizare a semnului “impingerii”, poate fi evitata prin injectarea a 10 ml xilina 1%, imediat sub acromion, cea ce confirma diagnosticul de “sindrom de impingere”.Bolnavii cu sindrom de impingere prezinta dureri si in timpul abductiei pasive (la 90°) si rotatiei interne. La palpare se produce o durere relativ intensa cand se apasa marginea anterioara a acromionului.

Diagnosticul pozitiv in “sindromul supraspinosului”:clinic, tendinita degenerativa este intalnita la barbati de peste 50 ani, cu activitate fizica intensa, suferinta aparand de partea mai intens solicitata. Ea poate fi asimptomatica multa vreme pana la momentul declansarii durerilor de catre un traumatism sau o solicitare excesiva. Durerea este resimtita de obicei in profunzimea umarului, imprecis localizata; se intensifica in timpul noptii mai ales cand bolnavul este culcat pe partea afectata impiedicandu-l sa se odihneasca. La examenul obiectiv se constata o limitare a miscarilor umarului, mai ales a abductiei. Durerea maxima este perceputa de bolnav in cursul miscarii de abductie intre unghiul de 70° si cel de 100°, cand solicitarea supraspinosului este maxima.In suferintele cronice (cu o durata de peste 3 luni) sau in rupturile mansonului rotatorilor, se constata hipotrofie si scaderea fortei musculare.La palpare se provoaca o sensibilitate deosebita sub acromion la 1-2 cm de marea tuberozitate. In caz de alte tendinite (tendinita bicipitala), la nivelul micii tuberozitati (tendinita subscapularului) in zona inferolaterala a marii tuberozitati (tendinita subspinosului sau micului rotund).

Diagnostic diferentialDurerile umarului sunt determinate de 3 tipuri de afectiuni:a )afectiuni ale structurilor umarului (in exclusivitate), de regula unilaterale; b) afectiuni ale umarului, in cadrul unor determinari poliarticulare, de regula bilaterale; c) afectiuni ale unor organe situate la distanta, durerea fiind referata la nivelul umarului. Primele doua tipuri de suferinte sunt determinate de leziuni intrinseci ale umarului, iar cel de-al doilea tip de leziuni extrinseci.In PSH durerea este generata de afectarea structurilor umarului(grupa a). Diagnosticul diferential trebuie facut cu celelalte afectiuni din grupa a, ca si cu afectiunile din grupele b si c.a.Afectarea structurilor umarului in exclusivitate de regula unilaterala, inafara formelor clinice ale PSH: artroza scapulo-humerala, umarul “Milwaukec”, osteonevroza aseptica a capului humeral, artrita septica, artrita tuberculoasa,

tumorile primitive (osteosarcomul, mielomul) sau secundare (metastazele osoase), distrofia simpatica reflexa, traumatismele umarului, guta, pseudoguta.b.Afectarea umarului, in cadrul unor determinari poliarticulare: poliartrita reumatoida, spondilita anchilozanta (forma rizomelica), polimiozita, artrita psoriazica, fibrozita.c.Afectarea unor organe situata la distanta (dureri referate): nevralgia cervicobrahiala (discopatii cervicale), sindromul Pancoast-Tobias, afectiuni biliare (litiaza) si afectiuni cardiace (coronariene).

PROGNOSTICEvolutia poate fi de multe ori indelungata (cateva luni), prognosticul este in general favorabil, obtinandu-se in urma unui tratament precoce, complet si sustinut de recuperarea totala a acestei articulatii si realizarea miscarilor mai complexe si dificile.Totusi prognosticul poate fi nefavorabil in urmatoarele situatii:1.sunt afectate mai multe elemente anatomice ale articulatiei (rupturi musculare, tendoane, bure, filete nervoase);2.afectarea simultana a ambelor articulatii scapulo-humerale bolnave3.varsta inaintata la care:•modificarile degenerative sunt importante•riscul rupturii mansonului rotatorilor este mai mare•pot exista leziuni similare si la alte articulatii (sold, genunchi)•se asociaza de multe ori o patologie multipla (caracteristica varstnicului) se impune o politerapie (existenta ulcerului peptic impiedica adnimistrarea de antiinflamatoare nesteroidiene orale, complicatii cardiovasculare contraindica fizioterapia etc.)4.anumite forme clinice de periartita scapulo-humerala; exemplu: tendinita calcifianta (datorita prezintei microcalcifierilor insensibile) evolueaza cronic, cu numeroase perioade de exacerbare;5.administrarea tardiva a tratamentului; in formele evoluate de PSH, diversele mijloace terapeutice nu sunt suficiente.

TRATAMENTULTratamentul periartritei scapulo-humerale are ca obiectiv sa calmeze durerea, sa combata inflamatia si tendinta in fibroza, sa amelioreze mobilitatea articulara. Intensitatea si complexitatea tratamentullui depind de forma clinica a bolii. Astfel in umarul dureros simplu acut se recomenda repaus absolut al articulatiei (bratul este sustinut intr-o esarfa). La umarul pseudoparalitic tratamentul este cel chirurgical. In general in toate fazele de PSH tratamentul se imparte in:a.igieno-dieteticb.evolutia starii psihicec .medicamentosd. balneofizic:- hidroterapie- electroterapie- masaj•kinetoterapie•terapie ocupationalae.cura balneoclimatica.Tratamentul igieno-dieteticTratamentul igienic consta in punerea in repaus a umarului afectat. In caz de dureri acute, intense, repausul trebuie realizat prin imobilizarea membrului superior cu ajutorul unei esarfe, mentinandul in adductie. Repausul nu trebuie exagerat (ca intensitate) si nici prelungit (ca durata), avand in vedere faptul ca el poate contribui la aparitia capsulitei retractile si a sindromului distrofiei simpatice refflexe.

Tratamentul dietetic consta intr-un regim alimentar hiposodat ca urmare a tratamentului cu antiinflamatoare nesteroidiene.Evolutia starii psihiceEvolueaza in puseuri declansate de un stres psihic sau de alti agenti etiologici, pe un fond de acalmie ce se reduce progresiv pe masura recidivarii puseurilor.Tratamentul medicamentosAcesta este util din faza acuta si va consta in antalgice, vitamine, infiltratii si la nevoie antibiotice. La umarul dureros simplu ca medicatie se aplica aspirina, se fac infiltratii cu acetat de hidrocortizon. Dupa cedarea durerilor , la umarul dureros acut se administreaza fenilbutazona sau indometacinul. De asemenea se fac miscari pentru a se evita anchilooza. Deci atat in umarul dureros simplu cat mai ales in umarul dureros acut, mobilizarea (activa si pasiva) va fi prudenta, treptata.In umarul blocat in faza initiala (de infiltratie activa, insotita de dureri), este utila corticoterapia generala. In fazele tardive orice tratament medicamentos este inutil. Tratamentul esential este kinetoterapia sau balneokineziterapia, razele infrarosii (IR), ultrascurtele (US). Unele inter-ventii chirurgicale ( extirparea focarului calcifiat, sectionarea tendonului bicipital, denervatia articulara) au indicatii restranse si rezultate greu de apreciat.Tratamentul balneofizicIn terapia periartritei scapulo-humerale se poate vorbi despre un tratament profilactic si unul curativ.Tratamentul profilacticProfilaxia PSH prevede indepartarea focarelor de infectie mai ales din sfere uterino-laringologice si in acest fel se fac iradierile faringelui cu ultraviolete care alaturi de alte masuri sunt foarte pretioase (CFM, hidroterapia si masajul tonifica musculatura si aparatul ligamentar prevenind in feul acesta aparitia bolii.Tratamentul curativEste complex in functie de faza evolutiva in care se afla bolnavul. Se aplica:a)tratamentul igieno-dietetic in faza initiala in care predomina leziunile inflamatoare se recomanda repausul membrului afectat pana ce fenomenele dureroase se atenueaza. b)tratamentul cu agenti fizici are un rol important in toate stadiile bolii; acest tratament cuprinde:-electroterapia-hidroterapia-masajul.Obiectivele acestui tratament sunt urmatoarele:•combaterea fenomenelor inflamatorii•calmarea durerii•refacerea troficitatii tesuturilor•recuperarea functionalitatii umarului.Stadiul acut are doua faze:•o prima faza in care clinic predomina durerea moderata, iar anatomo-patologic leziunile degenerative necrotice si inflamatorii in tendonul supraspinosului;•a doua faza care se manifesta clinic prin durere vie si impotenta functio-nala iar anatomo-patologic prin extinderea procesului de la tendon la bursa si tesutul celular subdeltoid.In acest stadiu este indicata numai o terapie cu agenti fizici (in conditiile de clinica), asociata terapiei medicamentoase. In stadiul cronic al bolii daca bolnavul nu a facut la timpul necesar tratamentul indicat, boala evolueaza si ajunge la faza a III-a caracterizata clinic prin dureri minime, iar anatomo-patologic printr-o anchiloza fibroasa periarticulara.Electroterapia

Din procedurile de electroterapie sunt foarte utile in aceasta boala curentii diadinamici, curentul galvanic asociat, ionoterapia medicamentoasa (novocaina, calciu), bai galvanice bicelulare, ultraviolete in doza eritem.Tot din electroterapie mai folosim:•bai de lumina partiala 10-15 minute•ultrasunete.Curentul galvanicIn raport cu localizarea proceselor patologice si de faza lor de evolutie, procedam la felul de aplicare a curentului continuu.In sindroamele de umar dureros utilizam o aplicare transversala cu doi electrozi egali, unul anterior, altul posterior, intensitatea curentului va fi mica, 15-20 minute. Aceasta procedura este preferata fata de oricare alta mai ales in PSH, unde se poate aplica si in faza acuta. Baile de luminaBolnavul dezbracat se aseaza pe pat in decubit ventral sau dorsal, dupa scopul urmarit si se aseazaa baia de lumina pe regiunea indicata. Pentru a crea un spatiu inchis, se acopera baia impreuna cu bolnavul cu un cearceaf si o patura. I se aplica o compresa rece pe frunte. In functie de scopul urmarit bolnavul va sta in baie intre 5-20 minute in functie de boala. Dupa expirarea timpului prescris se aplica bolnavului o procedura de racire partiala (spalare cu apa la 22°).HidroterapiaDefinitia si domeniul hidroterapiei au variat atat in epoca empirismului cat si in perioada studiilor stiintifice. S-a luat de la inceput in considerare numai factorul apa si s-a definit hidroterapia ca fiind acea parte a fizioterapiei care intrebuinteaza apa la diferite temperaturi si stari de agregare, in aplicatii interne si externe.Studiul aplicatiei interne a apei privind toate procesele vitale a trecut mai tarziu in domeniul terapiei balneare, iar hidroterapia s-a marginit mai mult in aplicata externa. Hidroterapia in aplicatia externa actioneaza nu numai prin temperatura apei si manipulatiile mecanice cu care se asociaza aproape intotdeauna.Procedurile de hidroterapie aplicata in PSHProcedurile care se aplica au rolul sa recupereze functionalitatea umarului si sunt:1. comprese reci – cu actiune antiinflamatoare, la 15°, pe loc dureros, schimbate din 5 in 5 minute 2.comprese Priessnitz – au actiune resorbtiva, aplicate pe regiunea afectata si zonele apropiate, cate o ora in timpul zile si in mod permanent noaptea;3. dusul cu aer cald – aplicat dupa ce dispar fenomenele inflamatorii, procedura din cadrul termoterapiei cu o durata de 6-8 minute;4. baile ascendente de maini – 35-39°C, timp de 15-20 minute;5. baile cu plante medicinale – timp de 10-15 minute;6.impachetarile cu parafina sau namol;7.kinetoterapia timp de 20 minute;8.dusul subacval – cu o presiune de 1,5-2 atmosfere si durata de 6-8 minute;9. bai de aburi – timp de 10 minute.Toate aceste proceduri sunt urmate de masaj si CFM. Tot in PSHmai sunt indicate proceduri termale ca: aerul cald, lumina, namolul, proceduri a caror tehnica de aplicare, este in stransa legatura cu procedurile hidrice, intra deasemenea in cadrul hidroterapiei, capatand denumirea corecta de hidrotermoterapie.Masajul in periartrita scapulo-humeralaMasajul este o combinatie de manipulatii, de prelucrari mecanice multlipe, aplicate sistematic asupra organismului, cu mana sau cu aparate special construite, in scopuri terapeutice sau igienice. Aceste prelucrari, care se executa in majoritatea cazurilor cu ajutorul mainilor (manipulatii), constau din diferite forme de neteziri, apasari, framantari, stoarceri, frictuni, vibratii, scuturari sau lovituri usosare sau

puternice, numite manevre de masaj. Masajul trebuie adaptat la caracteristica anatomica a regiunii, evolutia bolii, starea generala a bolnavului, sexul, varsta si starea psihica a acestuia.Actiunea fiziologica a masajuluiIn timpul masajului pornesc spre sistemul nervos central (SNC) impulsuri nervoase, fie prin framantari care excita proprioceptorii muschilor, tendoanelor si a altor tesuturi, fie prin impulsuri plecate de la receptorii cutanati, in urma netezirii si stoarcerii. Aceste impulsuri aferente, aparute in timpul prelucrarii grupelor musculare si a altor tesuturi, ajunse la SNC, maresc excitabilitatea si intaresc starea functionala a scoartei cerebrale. Efectele masajului se reflecta atat prin senzatiile obiective imediate ale bolnavului, ca: senzatia de caldura placuta in regiunea supusa masajului, senzatia de relatare, de usurare a miscarilor cat si prin modificarile functionale immediate sau mai indepartate. Putem clasa in doua mari categorii modificarile produse de masaj:1.locale :a.calmarea durerilor (mialgii, nevralgii, altralgii);b.hiperemia locala (reflectata prin ridicarea temperaturii locale, colorarea tegumentului);c.accelerarea circulatiei locale;d.indepartarea stazelor locale;e.accelerarea proceselor de resorbtie;2.generale :a.stimularea functiilor aparatului circular;b.ale aparatului respirator (cresterea capacitatii vitale, cresterea schimburilor respiratorii);c.cresterea metabolismului bazal;d.imbunatatirea starii psihice;e.imbunatatirea somnului;f.indepartarea oboselii musculare.Cercetarile lui Sarkisov-Sarazin si Dekin, arata superioritatea folosirii masajului pentru indepartarea oboselii musculare fata de folosirea odihnei pasive. De asemenea arata efectele nocive ale masajului prelungit.Indicarea si aplicarea masajului respecta in general principiile de baza ale kinetoterapiei (individualizarea, dozarea, antrenarea), in raport cu afectiunea pacientului si cu scopul urmarit prin aplicarea lui. In concluzie masajul are influente pozitive asupra circulatiei sanguine si limfatice si a elasticitatiii pielii si a fibrelor musculare. De asemenea un rol deosebit il are indepartarea produselor patologice din organism, in refacerea mobilitatii articulatiei scapulo-humerale in periartrita, precum si a altor articulatii in alte boli in imbunatatirea nutritiei pielii si a tesuturilor in influenta psihicului si in marirea fortei de activitate a fibrei musculare.In primul rand inainte de inceperea masajului ne vom asigura ca nu exista contraindicatii, atat in prezenta unor leziuni cutanate, indiferent ca este vorba de o plaga infectata, un furuncul sau o infectie tumorala necu-noscuta de bolnav, ce pot fi tumori benigne sub forma de lipom sau poate ascunde un cancer al pielii, o metastaza. In acest cez recomandam bolna-vului sa se adreseze unui medic pentru precizarea diagnosticului.Inainte de efectuarea masajului maseurul se va pala pa maini si va avea grija sa execute masajul numai pe o piele ingrijita.Pentru executarea in bune conditii a masajului sunt necesare:1. o banca sau o bancheta confectionata din lemn sau metal, cu o reze-matoare mobila, pentru cap si care trebuie sa aiba urmatoarele dimensiuni:•lungimea 1,95 cm•inaltimea 72-75 cm

•latimea 60-65 cm2.un scaun cu speteaza scurta, pentru a putea manipula usor asupra ce-fei, gatului, umerilor si asupra partii superioare a spatelui si a toracelui.3. cateva scaune rotative pentru pacienti si maseuri.Ca reguli de igiena de care trebuie sa tina seama maseurul inafarade spalatul pe maini mai sunt: taierea unghiilor, fara ceasuri si inele pe mana in timpul executarii masajului, spalarea mainilor dupa fiecare masaj; cearceaful folosit de client sa fie individual si curat etc.. Pentru executarea masajului la umar, bolnavul va fi pus pe pat sau pe un scaun cu mana in sold daca poate, iar daca nu sprijinita pe pat. Partea inferioara a corpului este invelita intr-un cearceaf. Masajul acestei regiuni cuprinde:•masajul regional•masajul zonal•masajul selectiv•kinetoterapiaSe incepe masajul la umar cu cel regional care incepe cu netezirea cu amandoua palmele intinse, incepand de la varful deltoidului cu o mana alunecand pe trapez, iar cu cealalta pe pectoral. Acesta manevra este de introducere si se executa de 7-10 ori avand scop pentru pregatirea musculaturii, pentru executarea celorlalte manevre care sunt excitante. Deci este o manevra de incalzire si pregatire pentru celelalte manevre. O alta forma de netezire este o manevra usoara care produce in timp mai indelungat produce o vasodilatatie. Ea ridica temperatura locala deci produce hiperemia si are rol terapeutic. De asemenea netezirea imbunatateste functia glandelor sebacee, sudoripare, circulatia sanguina si limfatica, are influenta pozitiva asupra nervilor. Mai are rol mecanic asupra tesutului conjunctiv imediat de sub tegument ce consta din modificari fizice ce au rol in tesuturi in ur-ma presiunilor executate de mana masorului. In tegument exista formatiuni nervoase multiple, sensibilitatea la presiune, caldura si durere care se transmite ca prima senzatie la SNC. Miscarile lente, ritmice, executate cu blandete au efect sedativ asupra SNC. In tegument exista si o cantitate foarte mare de vase capilare care, sub efectul masajului primesc o cantitate foarte mare de sange, deci se deschide un numar mai mare de capilare astfel ca intreg teritoriul sa fie bine irigat. Prin urmare, circulatia periferica este stimulata. Prin stimularea circulatiei se realizeaza o intensificare a schimburilor nutritive. Sangele aduce o cantitate mai mare de oxigen cat si de substante nutritive ca: glucide, lipide, protide, vitamine si substante minerale ce maresc vitalitatea tesutului afectat. In acelasi timp, prin actiunea mecanica a masajului este stimulata si circulatia din vasele limfatice. Tot prin netezire se combate procesul de atrofie si hipertrofie a tegumentelor stimuland secretia interna si externa a pielii.Dupa aceasta manevrea la sajul umarului urmeaza framantarea care se executa mai intai cu o mana, incepand cu regiunea axilara pe muschiul trapez, spinos si subspinosin in 2-3 straturi tot de 2-3 ori, apoi se trece pe partea anterioara a muschiului deltoid si pe partea mediana a acestuia, dupa care se executa netezirea de intrerupere, urmata de framantarea cu doua maini si cea contratimp, tot de 2-3 ori, executandu-se tot pe aceeasi directie ca la framantarea cu o mana. Dupa fiecare manevra se face netezirea de intrerupere. Framantarea cu toate formele ei este o manevra cu efect tonifiant al musculaturii, ea stimuland contractibilitatea musculara, muschii capatand o elasticitate mai mare. Tot prin framantare se imbunatateste nutritia tesuturilor musculare; framantarea fiind o manevra cu efect mecanic asupra vaselor si fibrelor musculare. Deci se imbunatateste schimbul de substante energetice necesare: proteine, substante metabolice, vitamine si substante minerale. Tot prin framantare se elimina toxinele, formate in timpul metabolismului infiltratelor. Deci framantarea are un efect excitant asupra SNC.Dupa aceasta manevra urmeaza alta manevra numita frictiune care se executa mai intai in jurul artculatiei omoplatului facandu-se cu doua degete,

apoi pe muschiul subclavicular si pe deltoidian. Se face apoi frictiunea la articulatia propriu-zisa cu miscari excitante deget peste deget, de sus in jos, stanga-dreapta, circular dreapta, circular stanga, pornindu-se de la acromion pana sub axila. Frictiunea este o manevra stricta si importanta a articulatiei si are ca scop indepartarea proceselor inflamatorii din interiorul articulatiei, a burselor seroase si este o manevra profunda, excitanta, executandu-se de 3-4 ori. Deci frictiunea este o manevra specifica articulatiilor, ligamentelor, tendoanelor si santurilor intramusculare. Prin ea se indeparteaza stazele de la nivelul articulatiilor, ajuta la absorbtia lichidelor interstitiale si deasemenea indeparteaza depunerea de substante minerale la nivelul capsulelor articulare si ligamentelor care duc la anchiloze. Se recomanda frictiunea si pe punctele dureroase, numit masaj punctiform care da rezultate foarte bune. Efectul frictiunii se explica tot prin actiunea mecanica, prin activitatea circulatiei, prin stimularea schimburilor nutritive, prin inrosirea tegumentelor, prin diminuarea sensibilitatii locale, prin scaderea contracturii musculare, prin reducerea starilor de incordare nervoasa a bolnavului. Dupa aceasta manevra importanta urmeaza o alta manevra numita baterea sau tapotamentul, care se poate executa cubital, caus sau pumni pe muschiul deltoid si pe trapez, iar pe muschiul pectoral se face doar cu partea cubitala. Baterea este cea mai excitanta manevra si se adreseaza maselor de muschi mai dezvoltate. Ea se realizeaza prin lovituri ritmice, usoare, cu mana foarte relaxata, fie din articulatia pumnului, cotului sau umarului. Ea se face transversal pe fibrele musculare si actioneaza prin contraexcitarea lor. Are influneta asupra terminatiilor nervoase periferice, reduce sensibilitatea, produce un aflux de sange in regiunea masata, produce hiperemie si ridica temperatura locala, stimuland activitatea pielii, glandelor si tesuturilor.Urmeaza apoi ultima manevra a masajului si anume vibratia, manevra sedativa, de calmare a regiunii, in urma celorlalte manevre excitante. Vibratia influenteaza nervii senzitivi si motori, astfel calmand durerea ridica temperatura locala si produce hiperemia. Masajul regional depaseste limitele regiunii de masat. Deci prin acest masaj, masam inafara regiunii scapulo-humerale si regiunea pectorala si cea a spatelui, precum si muschiul deltoid. Masajul general dureaza 7-8 minute.Masajul zonalDupa masajul regional ne axam pe masajul zonal adica masajul articulatiei propriu-zise care se face prin netezirea articulatiei punand policele sub axila si indexul se pune pe acromion pornind cu netezirea pana la subaxila sau ducem mana bolnavului in antepulsie si cu cealalta mana facem netezirea cu partea cubitala a mainii muland articulatia pe partea ei posterioara de 2-3 ori, incepand imediat si frictiunea tot pe aceasi directie, pornind de la acromion cu deget peste deget, cu miscari circulare pana sub axila.Apoi ducem mana bolnavului in retropulsie, dupa care facem netezirea pe partea anterioara articulatiei umarului tot cu partea cubitala a mainii si cu miscari circulare de frictiune pana sub axila. Acest masaj dureaza 3-4 minute.Masajul selectivUrmeaza masajul selectiv care se adreseaza punctelor dureroase sau unui muschi afectat. In cazul periartritei poate fi afectat muschiul deltoid, caruia ii atribuim un masaj cu netezire, framantare si batere. Acest masaj poate dura 1-2 minute.KinetoterapiaDupa masajul selectiv urmeaza kinetoterapia, care se face la inceput prin miscari pasive, care sunt la umar:•antepulsie –unde tinem priza pe umar si contrapriza pe cot ducand mana bolnavului prin usoara vibra-tie in antepulsie, pana la un unghi pe care-l poate face bolnavul;•retropulsie priza este tot pe umar si contrapriza pe plica cotului care se face tot prin usoara vibratie miscand mana catre spatele bolnavului.

Miscarile de antepulsie si retroplsie sunt executate in jurul unui axtransversal pe plan sagital:•rotatie interna (in jurul unui ax vertical)•rotatie externa (in jurul unui ax vertical)•abductie si adductie executate in plan frontal in jurul unui ax sagital.Pe langa aceste miscari elementare umarul poate executa si miscari combinate ca:•mana, umar opus•palma, regiunea cervicala•circumductie.Dupa aceste miscari pasive urmeaza miscarile active pe care bolnavul le executa singur, iar dupa acestea se mai fac miscari active cu rezistenta in care maseurul tine rezistenta iar pacientul incearca sa execute miscarile.Terapia ocupationala (ergoterapia)Ergoterapia urmareste ca, prin munca sau orice alta ocupatie la care participa bolnavul, sa-I restaureze sau sa-I mareasca performantele, sa-I faciliteze invatarea acelor sarcini si funcii esentiale pentru adaptarea sa sociala, pentru a reduce sau a corecta disfunctiile, si pentru a promova sau mentine starea de sanatate. La bolnavii cu afectiuni ale sistemului locomotor, terapia ocupatoinala isi propune sa corecteze disfunctiile motorii determinate de boala si de inactivitate.La baza activitatii de terapie ocupationala este evaluarea bolnavului, care cuprinde:•performanta activitatilor curente zilnice, de autoingrijire;•adaptarile terapeutice necesare, de exemplu echipamentele ajutatoare, orteze sau proteze;•abilitatea senzorio-motorie si componentele sale integrarea neuromusculara si senzoriala.Prima etapa a evaluarii stabileste deficitul functional prin bilant articular si testing muscular, in a doua etapa, evaluarea performantelor bolnavului in activitatile de fiecare zi, pe baza unei fise cu posibilitatea de a stabili scoruri:•modul de alimentare (cum mananca, cum bea);•igiena personala (spalat pe maini, pe fata, igiena gurii);•toaleta personala (pieptanat, curatat unghiile, ras etc.);•imbracat – incaltat;•comunicari functionale (utilizarea echipamentului de scris, citit, scris la masina, computer);•activitate casnica (planificarea si prepararea miscarii, deschiderea si inchiderea de containere, curatenie, spalat rufe, facut patul);•manipularea de obiecte (ceas, bani chei);•adaptarea la sarcini (initiere, integrarea informatiilor, invatarea, rezol-varea problemelor);•accesibilitate/adaptare a mediului (accesibilitate, recomandarea muta-rilor, efectuarea modificarilor, controlul medilui modificat);•preventie (siguranta, conservarea energiei, protectie articulara, ajuta-toare mecanice);•educatie (program la domiciliu, istruirea familiei).Tehnicile terapiei ocupationale pentru bolnavii reumatici, necesarede recuperare profilat, cuprind:Tehnici de adaptare: - activitati cotidiene in locuinta, in dormitor, in bucatarie, in baie etc. Asemenea compartimente se organizeaza in spitale.Tehnici ocupationale: - prin practicarea unor meserii sau a unor activitati de divertisment, in cadrul unui compartiment organizat in unitati speciale de recuperare. Ele pot cuprinde tehnici de baza: ceramica, tesut, impletituri, tamplarie, mecanica, instalatiietc. Sau tehnici complementare: gravura, marochinarie, cartonaj, legatorie etc. (in functie mai ales

de spatiile disponibile), sau tehnici de expresie: desen, pictura, marionete s.a.m.d.