MINISTERUL EDUCATIEI, CERCETARII SI TINERETULUIExamenul de absolvire al invatamantului postliceal

Calificarea : ___________________________________________________

Numarul temei : _____________________________

Tema :________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Presedinte de comisie :Nume si prenume / semnatura ___________________________

Profesori evaluatori :

Nume si prenume / semnatura __________________________________

MINISTERUL EDUCATIEI, CERCETARII SI TINERETULUI FISA DE EVALUARE Examenul de absolvire al invatamantului postliceal

Sesiunea : ______________________

Centrul de examen : __________________

Calificarea : ___________________Numele si prenumele candidatului : ______________________________Unitatea de invatamant absolvita : ______________________________Tema proiectului : ____________________________________________ Numele, prenumele si specializarea indrumatorului in proiect : __________________________________________

Partea I : Monitorizarea procesului proiectului

1. Data inceperii activitatiilor de realizare a proiectului;2. Competente vizate / implicate in realizarea / executia proiectului (care se refera la tema proiectului conform standardului de pregatire profesionala)

----

3. Stabilirea planului activitatilor individuale ale candidatului pentru proiect:- Data :- Semnatura candidatului : Semnatura indrumatorului :

4. Stabilirea planului de redactare a Proiectului-suport scris :- Perioada :- Revizuit :- Forma finala acceptata de catre indrumator :

5. Intalniri pentru monitorizarea proiectului (cel putin 5 intalniri saptamanale) :Nr. Crt.

OBSERVATII SEMNATURA ELEVULUI

1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.

Partea a II- a. Aprecierea calitatii candidatuluiCriteriul Da / Nu Observatii1.Activitatiile practice intreprinse in cadrul proiectului se raporteaza adecvat la tema proiectului.2.Abordarea temei proiectului a fost facuta dintr-o perspectiva personala, candidatului demonstrand reflectie critica.3.Activitatile practice au fost inteprinse sub supravegherea indrumatorului de proiect sau/si a pesoanelor autorizate.4.Realizarea sarcinilor de lucru stabilite prin planul proiectului a fost facuta conform planificarii initiale.5.Documentarea pentru proiect a fost facuta cu sprijinul si sub supravegherea indrumatorului de proiect.6.Identificarea si utilizarea bibliografiei pentru redactarea partii scrise a proiectului a fost realizata integral.7.Referintele bibliografice utilizate la redactarea partii scrise a proiectului au fost preluate si prezentate intr-un mod personal si nu sunt o compilatie de citate.8.Solutiile pentru situatiile-problema cu care s-a confruntat candidatul pe parcursul executarii proiectului sunt personale si au fost gasite cu ajutorul indrumatorului de proiect.9.In realizarea sarcinilor de lucru in cadrul proiectului candidatul a facut dovada implicarii si angajarii personale, originalitatii solutiilor propuse, a imaginatiei si creativitatii in abordarea si indeplinirea sarcinilor.10.Solutiile gasite de catre candidat pentru rezolvarea problemelor practice au transferabilitate in alte contexte practice.

Partea a III- a : Aprecierea calitatii proiectuluiCriteriul Da / Nu Observatii1.Proiectul / produsul are validitate in raport cu tema, obiectivele si metodologia abordata.2. Proiectul / produsul demonstreaza completitudine si apreciere satisfacatoare in raport cu tema aleasa.3.Elaborarea proiectului si redactarea partii scrise a proiectului au fost facute intr-un mod consistent si concomitent, conform planificarii.4.Obtiunea candidatului pentru utilizarea anumitor resurse este bine justificata si argumentata in contextul proiectului.5.Redactarea partii scrise a proiectului demonstreaza o buna consistenta.6.Redactarea partii scrise a proiectului demonstreaza o buna consistenta interna.

7.Proiectul / produsul reprezinta, in sine, o solutie practica pesonala cu elemente de originalitate in gasirea solutiilor.8.Proiectul / produsul are aplicabilitate practica si in afara scolii.9.Realizarea proiectului / produsului a necesitat activarea unui numar semnificativ de unitati de competente conform S.P.P.-ului pentru calificarea respectiva.10.Redactarea partii scrise a proiectului respecta cerintele de structura impuse de metodologia de organizare si desfasurare a examenului de certificare profesionala.

Semnatura candidatului : ___________________________

Partea a IV-a : Aprecierea prezentarii si sustinerii orale a proiectului

Criteriul Da / Nu Observatii1.Candidatul a realizat o sustinere orala clara, coerenta si fluenta.2.Prezentarea a fost structurata echilibrat in raport cu tema proiectului si cu obiectivele acestuia.3.Candidatul a demonstrat putere de sinteza si adaptarea prezentarii la situatia de examinare.4.Candidatul si-a sustinut punctele de vedere si opiniile intr-un mod personal si bine argumentat.5.In scopul accesibilizarii informatiei si a cresterii atractivitatii prezentarii, candidatul a utilizat in prezentare strategii eficiente si mijloace de comunicare potrivite: elemente de grafica, modele, aplicatii, facilitati audio-video ale TIC etc.

Aprecierea raspunsurilor candidatului la intrebarile Comisiei :

Intrebare Da / Nu Observatii

Rezultatul final stabilit de Comisia de examinare pe baza evaluarii globale a activitatiilor realizate de candidat si consemnat in Fisa de evaluare :

Nota finala : ____________ Nume, prenumele, nota acordata si semnatura evaluatorilor :________________________________________________________________________________________________________________________________________________

REFERAT DE EVALUARE A PROIECTULUI SI A ACTIVITATIIDE ELABORARE A ACESTUIA.

UNITATEA DE INVATAMANT : SCOALA POSTLICEALA “HIPOCRATE “CONSTANTA.

SPECIALITATEA :ASISTENT MEDICAL DE KINETOTERAPIE, FIZIOTERAPIESI RECUPERARE MEDICALA.

INDRUMATOR DE PROIECT – ASISTENT UNIVERSITAR DR. LIVIU RELU CRACIUN.

Avand in vedere metodologia de organizare si de desfasurare a examenului de absolvire a invatamantului, scoala postliceala si analizand activitatea desfasurata de elevul CRAIU NICOLAE, in urma evaluaqrii proiectului cu tema : « TRATAMENTUL DE RECUPERARE IN PERIARTRITA SCAPULO- HUMERALA » si in baza urmatoarelor criterii de apreciere.

Nr. Crt.

Criterii de apreciere Insuficient Suficient Bine Foarte bine

1. Estetica lucrarii .2. Identificarea surselor de

informare.3. Acoperirea elementelor

majore de continut.4. Prezentarea informatiilor

respectand cerintele profesiei ca asistent.

5. Capacitatea de sinteza a cunostiintelor de specialitate.

6. Contributia propice (intocmirea corecta si completa a proiectului).

7. Abilitatea de relationare si comunicarea in culegerea datelor.

8. Constiinciozitatea si responsabilitatea in practicile de laborator.

Propun comisiei de examinare acordarea calificativului...........................

INDRUMATOR DE PROIECT :

ASISTENT UNIVERSITAR LIVIU RELU CRACIUN MINISTERUL EDUCATIEI SI CERCETARII

SCOALA POSTLICEALA “ HIPOCRATE ”CONSTANTA

LUCRARE DE DIPLOMA

TRATAMENTUL DE RECUPERARE IN PERIARTRITASCAPULO – HUMERALA

COORDONATOR : ABSOLVENT:

DR. LIVIU RELU CRACIUN CRAIU NICOLAE

2015

CAPITOLUL I

1.1. ROLUL SI IMPORTANTA ORGANIZARII ACTIVITĂTII IN

PROCESUL RECUPERATOR

In procesul complex al recuperarii sunt implicati multi specialisti de

diverse domenii de activitate.

Contributia echipei interdisciplinare de recuperare va fi orientata spre

indepartarea sau ameliorarea cat mai posibil a starii de disfunctionalitate

fizica, senzoriala si psihica a pacientului in vederea reintegrarii acestuia pe

plan socio-profesional.

1.4. DEFINITIA SI CONTINUTUL PERIARTRITEI SCAPULOHUMERALA

Periartrita scapulo-humerala (PSH) este un sindrom clinic,

caracterizat prin durere, redoare si impotenta functionala a umarului,

asociate in diverse grade, determinate de procese patologice, care intereseaza

tesuturile periarticulare (tendoane, burse) si in unele cazuri capsula

articulara.

Bolile reumatismale formeaza un grup de afectiuni cu localizari in

primul rand la aparatul locomotor si cardio-vascular, ca urmare a unor

leziuni caracteristice mezenchinale.

Factorii etiologici în acest grup de boli sunt diferiti determinand

tablouri clinice cu evolutie acuta, subacuta si cronica.

Clasificarea bolilor reumatismale sunt urmatoarele :

1. Reumatismul inflamator in care intra:

- reumatismul Socolski Bouillaud;

- poliartrita reumatoida;

- spondilita anchilozanta;

- reumatismul secundar infectios.

2. Reumatismul degenerativ in care intra:

- artroza;

- poliartroza;

- spondiloza.

3. Reumatismul articular in care intra:

- tendinite;

- bursite;

- periartrite;

- nevralgii si nevrite.

In afara manifestarilor articulare ale reumatismului inflamator sau

degenerativ, in practica zilnica intalnim adesea bolnavi cu suferinte

determinate de procese patologice articulare in cursul carora sunt afectate

tendoane, teci sinoviale, burse, fascii, aponevroze.

1.3. RECUPERAREA PERIARTRITEI SCAPULOHUMERALE IN REUMATOLOGIE

Periartrita scapulohumerala. In literatura de spacialitate o intalnim si sub alte denumiri, cum ar fi: periartrita glenohumerala sau periartropatie scapulohumerala. In diferent de denumirea pe care i-o atribuim, periartrita scapulohumerala este definita ca o afectiune heterogena incadrata in reumatismul abarticular. Localizarea proceselor inflamatorii reumatismale sau degenerative la nivelul structurilor periarticulare determina suferinte care au fost grupate sub denumirea de reumatisme abarticulare. Asadar, cu alte cuvinte, putem spune

ca periartrita scapulohumerala este un proces reumatismal degenerativ. Se stie ca aparatul neuro-musculo-artro- kinetic incepe sa sufere modificari degenerative inca de la varsta de 20 ani, insa periartrita scapulohumerala este intalnita mai des la indivizii de peste 40 ani. Acest sindrom clinic caracterizat prin dureri la nivelul umarului si prin redoare, determinate de leziuni degenerative si inflamatorii ale tendoanelor si burselor articulatiei glenohumerale,reprezinta aproximativ 80% din afectiunile umarului. Procesul de uzura a tendoanelor celei de a doua articulatii a umarului este obisnuit, astfel incat leziunile degenerative ale tendonului supraspinosului, spre exemplu, au fost gasite foarte frecvent la indivizii peste 40 ani, care nu avusesera niciodata durere sau redoare a umarului. In accelerarea leziunilor degenerative si in producerea inflamatiei, care contribuie la generarea tabloului clinic caracteristic, au fost incriminate: traumatismele, microtraumatismele (in anumite profesii), expunere la frig si factori nervosi. In ceea ce priveste rolul factorilor nervosi, mai bine cunoscuti in ultima vreme, se subliniaza frecventa cu care apare periartrita scapulohumerala in afectiuni ale sistemului nervos periferic (nevralgia cervico-brahiala, zona Zoster), in afectiuni ale sistemului nervos central (hemilegie, boala Parkinson, traumatisme cerebrale, sindroame talamice), ca si in unele afectiuni ale organelor intratoracice, pe care reflecta (anghina pectorala, infarct miocardic, interventii chirurgicale pe plaman: toracotomii, toracoplastii). In producerea periartritei scapulohumerale, prin interventia factorilor nervosi, trebuie subliniat rolul important al perturbarii simpatice. Cu toate ca ne aflam in secolul automatizarii si robotizarii proceselor industriale, munca omului, mana acestuia, nu a putut fi in totalitate inlocuita si astfel asistam la o suprasolicitare profesionala (soferi, lucratori cu aparate vibratoare, sau cu ciocane pneumatice, etc.), care poate duce la cresterea riscului de aparitie a periartritei scapulohumerale. Cea mai mobila articulatie din organism – umarul – este deseori expusa la frig si suprasolicitata in unele ramuri sportive: aruncatori cu sulita, judokani, luptatori, piloti de curse, etc. Putem spune ca repartitia pe sexe este aproximativ egala cu o usoara inclinare a balantei de partea barbatilor. In oricare din suferintele notate ale umarului, incadrarea in periartrita scapulohumerala trebuie facuta dupa excluderea afectiunilor articulare si osoase cu localizarea respectiva. Pentru acest motiv sunt necesare, examenul clinic general, radiografia umarului (cel putin din doua incidente) si probele

biologice ale inflamatiei (foarte putin afectate in periartrita scapulohumerala). Vom exclude astfel pe rand: artrita septica (diagnostic ferm prin examenul citobacteriologic al lichidului puriform extras prin punctie articulara), artrita tuberculoasa (contextul epidemiologic, mioatrofia periarticulara, semnele radiologice de interesare a liniei articulare cu osteoporoza geodica, intradermoreactia la tuberculina anchilozante ( testele de inflamatie sunt net afectate), discopata cervicala cu plexalgie cervico-branhiala (mobilitate pasiva prezenta redoare cervicala, semnele neurologice, radiografia coloanei cervicale), neoplasmul osos humeral primitiv sau secundar (examenul radiologic). 1.3.1. ASPECTELE CLINICE ALE PERIARTRITEI SCAPULOHUMERALE

Periartrita scapulohumerala, asa cum am aratat mai devreme, are ca substrat leziuni ale articulatiei glenohumerale: leziuni degenerative ale tendoanelor, in special ale supraspinosului si bicepsului, caracterizate prin necroze, care duc la rupturi partiale, rareori totale, precum si prin calcifieri. Aceste procese de uzura sunt extrem de frecvente, dar sunt latente clinic; in prezenta anumitor factori (traumatisme, microtraumatisme, expuneri la frig) se adauga un proces inflamator, ce realizeaza de obicei tabloul de umar dureros simplu; uneori, si indeosebi in prezenta unei bursite subacromiodeltoidiene (consecinta a migrarii unei calcifieri tendinoase a bursei respective), se poate realiza aspectul de umar acut hiperalgic. Sunt cazuri in care poate fi afectata si capsula articulatiei glenohumerale, a carei inflamatie evolueaza catre fibroza, realizand aspectul clinic de umar blocat. In sfarsit, prin ruperea unor tendoane, in special a celor patru muschi, care alcatuiesc „calota rotatorilor”, se produce umarul pseudoparalitic. Din punct de vedere clinic periartrita scapulohumerala include trei forme de suferinta:

- Forma predominant algica: umarul dureros simplu (tendinita supraspinosului si

bicipitala) umarul dureros acut (bursita subacromiodeltoidiana)

- Forma predominant limitanta functional: umarul blocat

umarul pseudoparalitic - Forma mixta

1.5. PARTICULARITATI BIOMECANICE SI ANATOMICE

Fiind cea mai mobila articulatie a corpului recuperarea functionala a miscarilor umarului, comporta recuperarea integrala a unui comlex de 5 articulatii, strans legate intre ele din punct de vedere functional (trei articulatii reale si doua false; umarul fiind alcatuit din centura scapulara si articulatia scapulohumerala).

1. La examinare, se face inspectia din fata, din spate si din profil a regiunii umarului care este delimitat in sus de articulatia acromioclaviculara; inainte de santul delto-pectoral si pliul axial anterior, inapoi de verticala acromiala si pliul axial posterior iar in jos de insertia deltoidului.

2. Palparea sistematica ne permite un diagnostic topografic algic precis. Se vor cauta punctele dureroase articulare explorand:

- partea anterioara a scapulo-humeralei (intern fata de jgeabul bicipital intertuberozitar);

- partea inferioara a scapulo-humeralei (prin palparea axiala cu bratul in usoara abductie pasiva);

- articulatia acromioclaviculara si sterno-costo-claviculara;- insertia humerala a supraspinosului (pe trohanter) – tendonul lui

devine evident sub marginea anterioara a acromionului daca subiectul duce mana la spate;

- tendonul lung al bicepsului (in santul intertuberozitar);- tendnul scurt al bicepsului – pe apofiza coracoidiana;- tendonul coracobrahialului (in partea superioara a santului delto-

pectoral;- insertia distala a deltoidului ( ”V”-ul deltoidian, in partea mijlocie a

fetei externe humerale);- peretele axial posterior (format din muschiul marele dorsal, muschiul

marele rotund si muschiul subscapular). 3. La examenul mobilitatii, pentru complexul articular al umarului,

vom examina mobilitatea in cele trei axe:- in axul sagital – abductie – adductie- in axul transversal – flexie – extesie- in axul vertical – rotatiile.

4. Dupa bilantul articular se va face un bilant muscular analitic. Dintre miscarile test care ne permit o explorare rapida a mai multor miscari elementare amintim:- ducerea mainii la ceafa: abductie si rotatie externa;- ducerea mainii la spate: adductie, retropusie, rotatie interna.

5. Examenul clinico-functional trebuie completat cu examenul radiologic efectuat in diferite incidente si in ultima instanta artografia.

1.5.1. CENTURA SCAPULARA. SCHELETUL CENTURII SCAPULARE.

Centura scapulara face legatura partii superioare a trunchiului cu membrele superioare, respectiv dintre toracele osos si oasele membrului superior.

In alcatuirea scheletului centurii scapulare intra clavicula, scapula si partea superioara a manubriului sternal. STERNUL – manubriul sternal prin suprafetele sale articulare corespunzatoare capetelor mediale ale claviculelor, ofera puncte puternice si fixe de sprijin pentru intreaga centura scapulara. CLAVICULA este un os pereche situat la limita dintre torace si gat, este dispusa orizontal si face legatura dintre manubriul sternal si acromion.

Forma de S culcat a claviculei rezulta din nou rolul ei mecanic ce-i revine in sustinerea umarului si a intregului membru superior. OMOLATUL (scapula) este un os pereche, lat, turtit nteroposterior, de forma triunghiulara situat pe partea posterosuperioara a toracelui acoperind suprafata de torace dintre primul spatiu interostal si spatiul a optulea.

Pe fata dorsala prezita o lama puternica, orientata transversal numita spina scapulei.

Aceasta spina prezinta o portiune aderenta la fata posterioara a scapulei, continuandu-se cu o portiune libera care se termina cu o proeminenta turtita de sus in jos, numita acromion care se articuleaza cu clavicula in partea sa laterala printr-o mica suprafata articulara. Deasupra spinei se afla fosa supraspinoasa iar dedesuptul ei fosa subspinoasa, ambele fiind loc de origine a muschilor supraspinos si subspinos.

Fata anterioara, costala a scapulei are forma concava si este loc de origine a muschiului subscapular.

Cele trei margini si cele trei unghiuri ale scapulei sunt locuri de insertie a mai multor muschi ce mobilizeaza scapula si umarul. Unghiul

laterosuperior al scapulei prezinta un interes deosebit datorita celor doua formatiuni osoase distincte: cavitatea glenoida, apofiza coracoida. HUMERUSUL – care alcatuieste scheletul bratului, este un os lung si prezinta o extremitate superioara, un corp si o extremitate inferioara. a) Extremitatea superioara are un cap, un gat anatomic, o tuberozitate mare si un gat chirurgical.

Capul humeral, neted rotunjit, reprezinta o treime dintr-o sfera si priveste in sus, innapoi si innauntru. Are diametrul vertical mai mare cu 3 – 4 mm decat cel orizontal.

Gatul anatomic este santul care margineste capul inafara fata de axul diafizei humerale, axul lung al gatului anatomic face un unghi de 130°- 140°(unghiul de inclinare sau unghiul carvicodiafizar). Daca acest unghi este mai mic, se ajunge la un humerus varus (Reidinger,1900).

In raport cu paleta humeral situate frontal, capul humeral prezinta ca si capul femurului un unghi de inclinatie de 10°- 30°, rezultata din torsiunea diafizei humerale (Timmh. 1965).

Tuberozitatea mare se gaseste in afara gatului anatomic. Prezinta trei fatete: una superioara pentru insertia muschiului supraspinos, una mijlocie pentru insertia muschiului subspinos si una inferioara pentru insertia muschiului.

Tuberozitatea mica (trohinul) se gaseste inaintea gatului anatomic si ofera punct de insertie muschiului subscapular.

Intre cele doua tuberozitati se deseneaza un sant dispus vertical, santul bicipital, in care aluneca tendonul lungii portiuni a bicepsului. Santul bicipial se prelungeste 6-8 cm in jos, pe fata interna a corpului a humerusului. Pe buza lui posterioara care provine din mica tuberozitate, pe iris era marele dorsal si marele rotund, iar pe cea inferioara, care provine din marea tuberozitate se insera marele pectoral.

Portiunea aflata imediat sub capul humeral si cele doua tuberozitati se numeste gatul chirurgical si raspunde metafizei superioare osului.

b) Corpul humerusului – este rectiliniu si are o forma prismatic triunghiulara, orientat cu fata inapoi si o margine inainte. Prezinta trei fete si trei margini. Pe fata externa, putin deasupra mijlociului se observa amprenta deltoidiana, de forma “ V ” cu varful inferior, pe care se insera superior deltoidul si inferior brahialul inferior.

Pe fata interna, in partea de sus, se gaseste prelungirea bratului bicipital, pe care se insera cei trei mari: marele dorsal (in fundul culisei), marele rotund (pe buza superioara) si marele pectoral (pe buza anterioara). Imediat sub punctul terminus al santului bicipital se gaseste amprenta coracobrahialului. Sub amprenta coracobrahialului se insera brahialul anterior. Fata posterioara este impartita in doua de un sant care se indreapta oblic in jos si in afara (santul de torsiune) si pe toata lungimea ei se insera tricepsul brahial.

c) Extremitatea inferioara a humerusului este turtita antero-posterior asemenea, cu o paleta (paleta humarala) si prezinta suprafata articulara a humerusului pentru articulatia cotului.

MUSCULATURA CENTURII SCAPULOHUMERALE

Muschii dispusi in jurul centurii scapulare si pe care i-am studiat la coloana si la torace formeaza (Benninghoff) un sistem de trei centuri.

1. CENTURA DESCENDENTA – alcatuita dintr-un unghiular,portiunea superioara a trapezului, romboid si portiunea superioara a dintatului mare. Ea sustine omoplatul, nu il lasa sa descinda sub influenta gravitatiei si este intinsa, contractandu-se izometric,trage trunchiul in sus.

2. CENTURA ORIZONTALA - alcatuita din dintatul mare, portiunea mijlocie a trapezului romboid si pectoralul mare. Prin intrarea ei in actiune, omoplatul se deplaseaza inainte si inafara, inapoi si inauntru pe torace, efectuand deci miscari pe orizontala a centurii scapulare.

3. CENTURA ASCENDENTA – alcatuita din pectoralul mic si portiunile inferioare ale dintatului mare, trapezului, pectoralului mare si dorsalului mare. Trage omoplatul in jos, este intinsa, contractandu-se isometric in pozitiile atarnat (bara, inele, etc.) sau sustinut (paralele).

Toate cele trei centuri au trei roluri principale: Primul rol este imobilizarea centurii scapulare pe torace atunci

cand miscarea membrelor superioare reclama un punct solid de sprijin, ca in pozitiile atarnat, sustinand sau stand pe maini;

Al doilea rol este imobilizarea centurii scapulare atunci cand membrele superioare executa miscari de mare amplitudine ale articulatiei scapulo-humerale;

Al treilea rol este de a trage trunchiul in sus, ca in miscarile de catarare.

Muschii care participa la efectuarea miscarilor articulatiei scapulo-humerale fac parte din mai multe categorii: muschii posteriori ai coloanei vertebrale, muschii toracobrahiali si muschii scapulobrahiali. Muschii scpulobrahiali se intind de la centura scapulara la membrul superior si sunt in numar de sapte: deltoidul, corocobrahialul, supraspinosul, subspinosul, marele rotund, micul rotund si subscapularul. DELTOIDUL – este cel mai superficial si cel mai voluminos muschi al umarului si are forma unei bolti triunghiulare. Actiunea deltoidului este complexa. In totalitatea lui, daca ia punct pe centura scapulara, este abductor al bratului. Contractiile izolate ale celor trei fascicole au insa actiuni diferite. Fascicolul anterior (clavicular) proiecteaza bratul inainte, fascicolul mijlociu (acromial) este abductor prin excelenta, iar fascicolul posterior (spinoscapular) proiecteaza bratul inapoi. Actiunea combinata a fascicolului anterior si a celui posterior da o miscare de

adductie, deci o actiune antagonista fascicolului mijlociu si in acelasi timp mentine un frau in timpul miscarii de abductie directia de ascensiune a bratului in plan stric mediofrontal. Peste o amplitudine deabductie de 60°fascicolul anterior si cel posterior devin din adductoare abductoare, insumand forta lor la forta abductoare a fascicolului mijlociu. Deci prezinta o inervatie mica (nervul circumflex), deltoidul nu se compara in timpul miscarii de abductie ca un tot. Pentru Rfink, deltoidul prezinta nu trei ci sapte fascicule distincte ca actiune, deoarece in fasciculele clasice anterioare si posterioare nu exista fibre situate in afara fie inauntrul axei miscarii de abductie. Fasciculul clasic anterior se imparte astfel in fasciculele 1 si 2, fasciculul clasic mijlociu reprezinta fasciculul 3, iar fasciculul clasic posterior se imparte in fascicule 4,5,6,7. Pana la 60°, portiunile 1 si 5 (care sub 60°sunt adductoare) devin si ele abductoare, capacitatea de actiune a muschiului devine mai mare. Cand ia un punct fix, deltoidul trage centura scapulara si toracele cum se intampla in pozitia atarnat si in miscarile de catarare. CORACOBRAHIALUL – este un muschi fusiform, care se insera proximal pe apofiza coracoida, impreuna cu scurta portiune a bicepsului si pe treimea mijlocie a fetei interne a humerusului, inervatie din nervul musculocutan. SUPRASPINOSUL – muschi de forma triunghiulara, se insera intern pe fosa supraspinoasa a omoplatului si extern pe fateta superioara a marii tuberozitati a extremitatii superioare a humerusului. Cand ia punct fix pe omoplat, este abductor al bratului, iar cand ia punct fix pe humerus trage omoplatul catre acesta. Inervatia este data de nervul suprascapular, ramura colaterala a plexului brahial. SUBSPINOSUL – este un muschi de forma triunghiulara, se insera intern pe fosa subspinoasa a omoplatului si extern pe fateta mijlocie a marii tuberizitati a extremitatii superioare a humerusului. Cand ia punct fix pe omoplat este rotator al bratului. In afara si cand ia punct fix pe humerus trage omoplatul catre acesta. Mentine in contact oasele in articulatia scapulo-humerala. Inervatia este data de nervul suprascapular. MICUL ROTUND – un muschi cilindric situat imediat in afara subspinosului se insera intern pe fosa subspinoasa a omoplatului si extern pe fata interioara a marii tuberozitati a extremitatii superioare a humerusului. Cand ia punct fix pe humerus, trage omoplatul catre acesta. Este un rotator in afara a bratului. Inervatia este data de micul rotund. MARELE ROTUND – muschi puternic, de forma patrulatera, se insera intern pe unghiul inferior al omoplatului, se indreapta in sus, in afara

si inainte, ocoleste fata interna a metafizei superioare a humerusului si se insera pe buza posterioara a culisei bicipitale a humerusului. Cand ia punct fix pe omoplat, marele rotund este adductor al bratului. SUBSCAPULARUL – este un muschi triunghiular, care se insera intern pe fosa subscapulara si extern pe mica tuberozitate a extremitatii superioare a humerusului. Cand ia punct fix pe omoplat, este rotator inauntru si aductor al bratului, iar cand ia punct fix pe humerus, trage omoplatul catre aceasta. Dintre cei sapte muschi scapulobrahiali, patru au forma triunghiulara, cu baza inserata pe oasele centurii scapulare si cu varful pe humerus, ceea ce explica marea amplitudine de miscari ale bratului. ARTICULATIILE CENTURII SCAPULARE

Articulatia sternoclaviculara sau mai corect articulatia sterno-costo-claviculara, deoarece in alcatuirea ei intra si o mica parte a cartilajului primei coaste. Este o diartroza in forma de sa prin dubla imbucare.

La aceasta articulatie sternul contribuie cu partea sa superioara si laterala a manubriului sternal, asa cum este numita scobitura articulara din partea supero-laterala a sa, iar clavicula cu o suprafata articulara pe fata interna si verticala a extremitatii sale interne.

Prima coasta ofera si ea o mica portiune plana a cartilajului costal, suprafata care face parte intrinseca din aceasta articulatie.

Suprafetele articulare sternala, costala si claviculara sunt unite intre ele printr-o capsula articulara intarita de patru ligamente intrinsece: anterior, posterior, superior si inferior si de inca un ligament extrinsec, foarte important numit ligamentul costoclavicular. Acest ligament reprezinta centrul mecanic de sustinere al miscarii in aceasta articulatie, punctul lui de insertie pe clavicula fiind fix si de rezistenta al clavicului si a intregii centuri scapulare.

Articulatia acromioclaviculara uneste capatul lateral a claviculei cu acromionul. Este o atrodie si face parte din grupul articulatiilor plane permitand numai miscari de alunecare, care desi sunt limitate ca amplitudine, ajuta omoplatului sa efectueze miscari specifice de basculare cu mare amplitudine. Aceasta articulatie se compune din partea acromionului dintr-o fateta articulara usor concava situata pe extremitatea lui mediana, iar in partea claviculei de o fateta articulara usor convexa, aflata pe extremitatea ei laterala.

Pentru mentinerea raporturilor anatomice corecte, aceasta articulatie prezinta o capsula articulara intarita de un ligament acromioclavicular aflat pe partea superioara a claviculei.

Stratul extern al capsulei este fibros, iar cel intern este sinovial. Intre cele doua suprafete articulare se gaseste un disc fibrocartilaginos care are rolul de a facilita alunecarea in aceasta articulatie a suprafetelor articulare, precum si acela de a atenua presiunile ce se exercita uneori de catre acromion in clavicula. Articulatia scapulotoracica, este o falsa articulatie, adica o articulatie fara elemente articulare tipice. Ea totusi trebuie considerata ca atare datorita importantei sale functionale.

Aceasta articulatie se mai numeste si ”jonctiunea scapulotoracica” si contribuie in mod esential la mobilitatea umarului.

Suprafetele articulare sunt date de fata anterioara a omoplatului captusita de muschiul subscapular si de fata posteroexterna a coastelor si a muschilor intercostali.

Intre cele doua suprafete se intinde muschiul marele dintat delimitand doua spatii de alunecare: interseratosubscapular (intre muschiul subscapularsi marele dintat) si interseratotoracic (intre muschiul marele dintat si torace).

Aceste spatii sunt pline de tesut celular lax care favorizeaza alunecarea suprafetelor articulare si dau mobilitate omoplatului.

MISCARILE SI BIOMECANICA ARTICULATIILOR CENTURII SCAPULARE

Articulatia sternoclaviculara permite doua grade de libertate si patru sensuri de miscare: ridicarea si coborarea claviculei, proiectia inainte si inapoi iar cu rezultanta a lor, circumductia.

Miscarile se fac in jurul unui ax care trece prinr-un punct situat putin in afara articulatiei sternocostoclaviculare, in apropiere de insertia costala a ligamentului costoclavicular.

In cursul diverselor miscari capetele claviculei se deplaseaza totdeauna concomitent dar in sensuri contrare, respectiv cand capatul lateral se inalta, cel medial coboara; cand cel lateral face proiectie inainte, cel medial se deplaseaza spre inapoi. De asemenea trebuie remarcata amplitudinea cu care se misca capetele claviculei, respectiv capetele laterale au intotdeauna o amplitudine mai mare fata de cele mediale in timpul miscarii. Prin acest mecanism de bascula, extremitatea externa a claviculei poate efectua o miscare pe o distanta de 8-10 cm.

Muschii ce realizeaza miscarile in aceasta articulatie sunt: - trapezul si capatul clavicular al sternocleidomastoidianului

realizeaza ridicarea claviculei;- marele pectoral, deltoidul si subclavicularul, realizeaza

coborarea claviculei;- marele pectoral, deltoidul si subclavicularul, realizeaza

proiectia inainte;- trapezul si capatul clavicular al sternocleidomastoidianului

realizeaza proiectia inapoi.Articulatia acromioclaviculara pri alunecarile ce le permite, ajuta

scapula sa urmareasca in miscarea ei, miscarile claviculei, nedistantandu-se de torace.

Axul biomecanic al deplasarilor suprafetelor articulare este reprezentat de ligamentele coraco claviculare extrinsece care au un rol important in limitarea deplasarilor celor doua oase ale centurii scapulare unul fata de celelalt.

Aceasta articulatie permite o deplasare mai adaptata a omoplatului pe torace atat prin alunecarea suprafetelor articulare unele pe altele cat si prin modificarea unhiului format de extremitatea externa a claviculei cu acromionul.

Miscarile ce le permite aceasta articulatie se realizeaza cu ajutorul acelorasi muschi care mobilizeaza clavicula si scapula.

Articulatia scapulotoracica permite urmatoarele miscari: riicare, coborare, adductie (alunecare mediala) si abductie (alunecare laterala).

Articulatiile sternoclaviculara si acromioclaviculara contribuie foarte mult la mobilitatea omoplatului.

Se poate vorbi chiar si de miscari de rotatie (basculare) ale omoplatului care se realizeaza in jurul unui ax care trece prin articulatia acromioclaviculara.

In aceste miscari de rotatie (basculare) daca se urmareste drumul parcurs de unghiurile scapulei se constata ca atunci cand unghiul superior se ridica, unghiul lateral coboara, iar cel inferior se apropie usor de coloana vertebrala datorita faptului ca intreaga centura scapulara are un singur punct de sprijin puternic, ligamentul costoclavicular, mobilitatea centurii scapulare rezultand din insumarea si completarea mobilitatiicelor trei articulatii, mentionate, centura avand deci mobilitatea si biomecanica ei proprie.

Unghiul inferior al scapulei in miscarea de bascula a ei poate realiza o amplitudine pe un arc de cerc de aproximativ 45°, oferind miscarilor bratului, dublarea amplitudinilor, mai ales in flexie si abductie. La miscarile omoplatului ar mai trebui mentionat si faptul ca alunecarea sa se poate realiza nu numai strict in plan frontal ci si usor oblic inapoi spre inainte,deci un al doilea plan de miscare, plan care poate fi denumit ”planul omoplatului”. Muschii care realizeaza miscarile omolatului sunt:

- trapezul superior si angularul, pentru ridicare;- trapezul inferior si micul pectoral, pentru coborare;- marele dintat pentru abductie;- trapezul mijlociu si romboizii pentru adductie.

Articulatia scapulohumerala. La aceasta articulatie humerusul ofera capul humeral, de forma sferoidala care este acoperit cu cartilaj hialin gros de 1,5 - 2 mm, iar omoplatul ofera cavitatea glenoidiana a unghiului supero-extern al acestuia, acoperita si ea de un cartilaj hialin. Cavitatea glenoidiana este inconjurata de bureletul articular care-i mareste capacitatea. Cele doua suprafete articulare sunt mentinute in contact de o capsula articulara intarita (superior de ligamentul coracohumeral humeral si anterior de trei ligamente glenohumerale) astfel incat articulatia sa aiba mobilitate in conditii de stabilitate.

Capsula articulara este un manson ce inveleste articulatia mentinand integritatea articulatiei chiar si atunci cand corpul se afla in pozitia ”atarnat”, atunci cand rolul ei este de sustinere antigravitationala, la aceasta insa contribuind si muschii periarticulari fara de care pozitia de atarnat ar fi imposibila.

Pe sectiune capsula articulara prezinta doua straturi, unul extern fibros ce da forta capsulei iar unul intern, sinovial care secreta lichidul ce lubrifiaza suprafetele articulare.

Articulatia scapulohumerala este cea mai compleza si cea mai mobila dintre articulatiile umarului. Din punct de vedere al clasificarii articulatiilor este o enartroza cu trei grade de libertate in trei planuri: sagital, frontal si transversal.

Intre cele doua suprafete articulare este o disproportie evidenta, capul humeral fiind de 3- 4 ori mai mare decat suprafata glenei. Aceasta disproportie este suplinita de rolul bureletului articular.

Capsula articulara este destul de laxa si destul de putin rezistenta ea cedand destul de usor la fortari, astfel ca luxatiile in aceasta articulatie sunt destul de frecvente. c. Miscarile ce le permite aceasta articulatie sunt:

- Abductia. Este considerata miscare de abductie ridicarea laterala a bratului din pozitia 0 (zero) pana cand bratul atinge urechea de pe partea respectiva.

Miscarea se executa in plan frontal in jurul unui ax anteroposterior care trece prin partea inferoexterna a capului humeral. Amplitudinea totala a miscarii este de 180°din care primele 90°sunt realizate de articulatia scapulohumerala, iar celelalte 90°sunt realizate de articulatia scapulotoracica (60°) ajutata de aportul articulatiilor acromioclaviculara si sternoclaviculara, iar ultimele 30°de aceleasi articulatii (acromioclaviculara si interclaviculara) + inclinarea laterala a trunchiului. Muschii abductori sunt: supraspinosul, deltoidul si lunga portiune a bicepsului brahial. - Adductia. Este considerata miscare de adductie, aceea miscare in care bratul pornind din pozitia 0 (zero) se deplaseaza in asociere cu flexia, spre planul sagital al corpului, intersectandu-l, realizand o amplitudine de aproximativ 60°. Miscarea de adductie se poate asocia si cu extensia, amplitudinea fiind mult mai mica, 20°- 30°. Miscarea de adductie pura, fara a se asocia cu flexia sau extensia nu exista, este imposibila.

Este considerata ca miscare de adductie si aceea de revenire din adductie deoarece este realizata de muschii adductori; adevarata miscare de adductie este insa aceea care porneste din pozitia 0 (zero).

Cand trunchiul se afla in pozitie verticala miscarea de adductie este realizata de gravitatie, controlul muscular al miscarii fiind realizat de muschii abductori care realizeaza o contractie musculara izotonica excentrica.

Miscarile de abductie si adductie au componente de abductie si adductie orizontala.

Muschii adductori sunt: pectoralul mare, dorsalul mare, rotundul mare, rotundul mic, subscapularul si coracobrahialul. Mai contribuie la miscarea de adductie si bicepsul brahial cu lunga portiune si tricepsul brahial.

- Flexia . Este considerata miscare de flexie proiectia inainte sau antepulsia bratului, pornind din pozitia anatomica 0 (zero) pana cand bratul ajunge langa ureche, totalizand 180°.

Primele 90°sunt date de articulatia scapulohumerala, urmatoarele 60°de articulatia scapulotoracica ajutata fiind de articulatia sternoclaviculara si acromioclaviculara, iar ultimele 30°sunt date de extensia coloanei vertebrale portiunea dorso-lombara.

Miscarile se executa in jurul unui ax transversal care trece prin centrul marii tuberozitati a humerusului si prin centrul cavitatii glenoide. In miscarea de flexie capul humeral basculeaza inapoi.

Muschii care realizeaza miscarea de flexie sunt: deltoidul anterior si carocobrahidul.

- Extesia. Este considerata miscare de extensie proiectia inapoi sau retropusia bratului, pornind din pozitia 0 (zero) pana cand bratul realizeaza o amplitudine de 50°-60°activ si 80°- 90°pasiv. Miscarea se realizeaza in jurul aceluiasi ax ca la flexie, ea fiind ajutata si de miscarea de basculare a scapului spre coloana vertebrala.

Muschii extensori sunt: marele dorsal, rotundul mare si deltoidul posterior.

- Rotatia interna . Capul humeral in glena poate efectua o miscare de rotatie in ax vertical care trece prin capul humeral si prin mijlocul diafizei humerusului.

In miscarile de rotatie interna capul humeral aluneca in glena dinspre inapoi spre inainte, realizand o amplitudine de 90°. Testarea amplitudinii se face nu din pozitia 0 (zero) a bratului ci din pozitia decubit dorsal, bratul abdus 90°, antebratul la verticala. Se executa coborarea antebratului inainte pana cand atinge planul mesei, testatorul fixand bine umarul. Amplitudinea este de 90-95°. Muschii care realizeaza rotatia interna sunt: supraspinosul, rotundul mare si subspinosul.

- Rotatia externa. Este miscarea inversa rotatiei interne se executa in acelasi ax si se testeaza asemanator cu rotatia interna, miscarea antebratului fiind spre inapoi pana atinge planul mesei. Amplitudinea este de 80-85°. Muschii care realizeaza rotatia externa sunt: supraspinosul, subspinosul si micul rotund.

- Circumductia. Este miscarea ce rezulta din insumarea amplitudinii tuturor miscarilor din articulatia scapulohumerala si celelalte articulatii ale umarului, capul humeral descriind un mic cerc in glena iar extremitatea inferioara a humerusului descriind un alt cerc mult mai larg, humerusul descriind in spatiu un con cu varful in glena.

Muschii care realizeaza circumductia sunt cei mentionati la miscarile analitice ale umarului, fiecare preluand miscarea pe sectorul sau de miscare.

In miscarea de abductie a bratului, realizata de muschii supraspinos si deltoid, rolul supraspinosului, este (dupa Codman) de ”starter al abductiei”, realizand miscarea pe primele 30°, miscarea fiind apoi continuata de muschiul deltoid.

Supraspinosul insa nu-si limiteaza rolul doar pe aceste 30°ci el ramane activ pana la 60-70°, urmand ca de abia acum sa-si micsoreze rolul in abductie.

Deltoidul continua miscarea preluand-o de la supraspinos si realizand-o cu forta mai mare pana la 90°, nivel la care miscarea de abductie in articulatia scapulohumerala este limitata de acromion care se opune miscarii de inaintare a trohiterului.

S-a constatat experimental ca forta de abductie a deltoidului este de 8,2 mai mare decat greutatea intregului membru superior.

De la 90°la 180° miscarea se realizeaza de muschii ridicatori ai scapulei si deltoid.

In miscarea de adductie, muschii adductori (marele si micul pectoral) intervin ca agonisti numai cand li se opune o rezistenta destul de mare sau cand corpul este in sprijin (la paralele, la cal, la inele).

Muschiul marele dorsal poate avea si un rol deosebit de cel de adductor si anume atunci cand ia punct fix pe humerus el ridica si inalta toracele, fiind astfel util la catarari.

A doua articulatie a umarului sau articulatia subacromio-subdeltoidiana (mai pe scurt subdeltoidiana) are un rol foarte important deoarece participa la dinamica intregului umar.

Daca aceasta articulatie ar lipsi miscarile umarului ar fi drastic limitate pana la jumatate dim amplitudine, mai ales in abductie, in flexie.

Bilantul articular al membrului superior

Bilantul articular al membrului superior trebuie totdeauna completat cu bilantul functional, care sugereaza importanta mainii in actul prehensiunii.

1. Umarul. Are cea mai mare imperfecta coaptare articulara, datorata celor cinci articulatii care il compun.

Acestea au fost sintetizate de Kapandji in : - trei adevarate (scapulo-humerala, acromio-claviculara, sterno-

claviculara); - doua false (scapulo-toracica si planul de alunecare subacromio-

deltoidian). Articulatiile sterno-claviculara, acromio-claviculara si scapulo-toracica formeaza centura scapulara prin care umarul dobandeste particularitate biomecanica, executand in raport cu toracele miscari specifice: proiectie anterioara – posterioara si ridicare – coborare, a caror valoare se apreciaza in centimetri.

Miscarile de proiectie anterioara (antepulsie) si posterioara (retropulsie) realizeaza deplasari de 10-12 cm. Axul este vertical si trece prin extremitatea sternala a claviculei.

In miscarea de proiectie anterioara, extremitatea acromiala este orientata anterior, iar cea sternala posterior. In retropulsie se petrece un fenomen invers.

In aceste miscari, scapula transleaza, indepartandu-se sau apropiindu-se de coloana vertebrala, realizand abductii si adductii, si in acelasi timp, basculeaza cu 40-45°. Miscarile pot insoti flexia – extensia bratului.

Miscarile de ridicare si coborare sumeaza 12-13 cm, 3 cm pentru coborare si 9-10 cm pentru ridicare. Se produce in jurul unui ax transversal si sagital, care trece prin extremitatea sternala a claviculei.

In miscarea de ridicare, extremitatea acromiala a claviculei se ridica, iar cea sternala coboara.

In miscarea de coborare se petrece un fenomen invers. Scapula sufera deplasari verticale si rotatii.

Articulatia scapulo-humerala este o enartroza cu trei grade de libertate.

Miscari in plan sagital si ax frontal – reprezentat de flexie si extensie; axul miscarii trece prin centrul tubercului mare al humerusului si prin centrul cavitatii glenoide.

Pozitia subiectului : stand sau asezatPozitia zero (0):- membrul superior pe langa trunchi;- mana in supinatie.Goniometrul se plaseaza astfel:- axul – pe proiectia cutanata a axului biomecanic al miscarii;

- bratul fix – paralel cu linia medio-axilara, orientat spre tuberculul mare;

- bratul mobil – pe linia mediana a fetei laterale a bratului, orientat spre olecran. Flexia (anteductia, antepulsia) – consta in orientarea anterioara a bratului, pana la verticala, pe langa ureche. Progreseaza de la 0 la 180°. Flexia este realizata de articulatiile :

- scapulo-humerala, pe parcursul primelor 90°;- scapulo-toracica pentru urmatoarele 60°;- prin hiperlordoza lombara pentru ultimele 30°.

Extensia (retroductia sau retropulsia) consta in orientarea posterioara a bratului. Progreseaza de la 0° la 50-60°, cand se realizeaza activ; pasiv poate ajunge si chiar depasi 90°.

Miscari in plan frontal si ax sagital – reprezentate de abductie si adductie; axul miscarii trece prin partea inferioara a capului humeral.

Pozitia subiectului: stand sau asezat.Pozitia zero (0):- membrul superior pe langa trunchi;- mana in supinatie.

Goniometrul se plaseaza astfel:- axul – pe proiectia cutanata a axului biomecanic al miscarii;- bratul fix – pe linia axiala anterioara (cand examinarea se realizeaza

din fata) sau posterioara (cand examinarea se realizeaza din spate);- bratul mobil – pe linia mediana a fetei anterioare (pentru examinarea

din fata) sau posterioare (pentru examinarea din spate);Abductia – consta din deplasarea bratului de corp, pana cand acesta

atinge urechea, progresand de la 0° la 180°.Peste amplitudinea de 90°, abductia se numeste elevatie si se

realizeaza cu translarea scapulei. Cand miscarea este efectuata de un membru se produce inclinarea laterala a coloanei dorsolombare, iar cand se executa cu ambele membre se accentueaza lordoza lombara.

Adductia – este miscarea de apropiere a bratului de linia mediana a corpului. In acest caz deosebim:

- revenirea bratului din abductie, pana in pozitia zero, reprezinta adductia in cursa externa (in segmentul de contractie al abductorilor);

- imposibilitatea adductiei din pozitia zero anatomic, datorita trunchiului. Adductia in planul propriu (cursa interna) se poate aprecia numai daca se combina cu flexia sau extensia bratului. Cand se combina cu flexia, valoarea ei creste cu cat flexia se apropie de 90°. Combinarea cu extensia ii ofera amplitudini mai mici, pentru ca si extensia este limitata.

Adductia in cursa interna nu se poate aprecia cu goniometrul obisnuit, deoarece este o miscare bidimensionala si ar necesita goniometre speciale.

Miscari in plan orizontal si ax vertical – reprezentate de rotatie interna si externa; axul miscarii trece prin centrul capului si al capitulului humeral.

Pozitia subiectului : stand, asezat sau decubit dorsal cu membrul superior in afara suprafetei de sprijin.

Pozitia zero (0):- antebrat in flexie pe brat in unghi de 90°;- brat abdus la 90°, la nivelul liniei umerilor;- palma in pronosupinatie.Goniometrul se plaseaza astfel:- axul – pe olecran;- bratul fix – perpendicular sau paralel pe/sau cu solul;- bratul mobil – pe linia mediana a fetei posterioare a antebratului,

intre procesele stiloide.Rotatia interna – consta in orientarea antebratului in jos (caudal), si

progreseaza de la 0° la 90-95°.Rotatia externa – este miscarea inversa, prin care antebratul este

orientat in sus (cranial) si progreseaza de la 0° la 80-90°.Circumductia – este miscarea sumativa complexa, prin care bratul

descrie un cerc, trecand prin toate axele si planurile miscarilor descrise anterior. Unele miscari elementare, de exemplu abductia, nu sunt interesate decat pentru evaluarea castigului functional si eventual modificarea tratamentului.

Miscarie functionale utile sunt tridimensionale, se situeaza in planurile intermediare celor doua planuri verticale (sagital si frontal) si comporta o componenta de rotatie (plan orizontal).

De altfel, miscarile oblice sunt cele mai utilizate in reeducare. Astfel, ”ridicarea” functionala a bratului presupune flexie + abductie + rotatie externa, in timp ce coborarea functionala asociaza, de obicei, rotatia interna. Deoarece in activitatile cotidiene, extensia se insoteste de rotatie externa este necesar ca bilantul articular analitic sa fie precedat de bilantul functional.

Bilantul muscular

Bilantul muscular reprezinta evaluarea fortei musculare prin examen manual; este deci o metoda subiectiva, dependenta de experienta kinetoterapeutului.

Evaluarea este globala, cand exploreaza grupe musculare cu actiuni principale comune si analitica, atunci cand, prin pozitii si manevre specifice este evidentiata actiunea izolata a unui muschi sau cel mult a unui grup limitat, in conditiile in care, din considerente anatomo-functionale, individualizarea este imposibila.

Tehnica bilantului muscular a fost revolutionata de Ch. Rocher. El a folosit tehnica a trei teste A,B,C pe o scala de evaluare cu 11 trepte. Tehnica se bazeaza pe utilizarea gravitatieica factor facilitator sau rezistiv la care se adauga si alte rezistente externe.

Lovett stabileste o alta tehnica de bilant articular care utilizeaza aceiasi factori facilitatori si rezistivi.

Scala de evaluare are 6 trepte (0-5) si a fost preluata, si ulterior rezivuita, de Fundatia Nationala de Paralizie Infantila.

In servicile noastre de recuperare medicala se foloseste aceasta scala, care evalueaza forta musculara astfel:

ƒ0 (zero) : muschiul nu realizeaza nici o contractie evidenta;ƒ1 (schitata) : reprezinta sesizarea contractiei muschiului prin palparea

lui sau a tendonului; se poate aprecia numai pentru muschii superficiali; pentru cei profunzi nu se observa diferenta intre ƒ1 si ƒ0;

ƒ2 (mediocra) : permite muschiului sa mobilizeze segmentul in amplitudine completa, numai cu eliminarea gravitatiei; pentru aceasta se utilizeaza planuri de alunecare (placi de plastic sau lemn talcat) sau se sustine segmentul de catre kinetoterapeut;

ƒ3 (acceptabila) : reprezinta forta unui muschi capabil sa mobilizeze segmentul in amplitudine completa impotriva gravitatiei, fara alte mijloace rezistive. ƒ4 (buna) : este forta unui muschi capabil sa mobilizeze segmentul in amplitudine completa si impotriva unei rezistente cu valuare medie.

ƒ5 (normala) : reprezinta forta unui muschi capabil sa mobilizeze segmentul pe toata amplitudinea de miscare impotriva unei rezistente maxime, aplicate pe segmentul de mobilizat, cat mai distal.

Cercetatorii americani Smith, Iddings, Spencer si Harrington au adaugat cifrei, care reprezinta valoarea fortei musculare, semnele (+) sau (-).

Astfel, forta 2(+) este mai mare decat 2, dar evident mai mica decat 3(-). In mod curent, aprecierea fortelor ƒ0, ƒ1 si ƒ2 se efectueaza din pozitii de descarcare (fara gravitatie, F.G.), din care miscarea se executa intr-un plan paralel cu solul.

Pentru fortele ƒ3, ƒ4 si ƒ5 se folosesc pozitii in care miscarea se executa intr-un plan perpendicular pe sol si in sens invers fortei gravitationale, care actioneaza ca factor rezistiv (pozitii antigravitationale A.G.).

Bilantul muscular al membrului superior

Bilantul muscular al umarului

1. Ridicarea umarului este realizata de trapezul superior, ridicatorul scapulei si romboizi.

Muschiul trapez superior (Trapezius superior) Actiuni :

ridica umarul in adductie; in contractie unilaterala, inclina coloana cervicala de aceeasi si roteaza

capul de partea opusa. Pozitie : - pentru ƒ0 - ƒ2 decubit ventral cu fruntea sprijinita de planul mesei. - pentru ƒ0 – ƒ1 se palpeaza fibrele trapezului superior la nivelul partilor laterale ale gatului si umarului. - pentru ƒ2 se indica subiectului sa apropie umarul de cap, miscare efectuata in amplitudine completa; omoplatii sunt fixati de examinator. Pozitie : - pentru ƒ3 – ƒ5 asezat, cu bratul de-a lungul corpului. - pentru ƒ3 subiectul executa in plan vertical ridicarea umarului. - pentru ƒ4 – ƒ5 miscarea se efectueaza in amplitudine completa, impotriva unei rezistente crescande, aplicata pe acromion. Muschii romboizi ( Romboideus) si ridicatorul scapulei ( Levator scapulae) Actiuni : sunt in general similare, dar pot fi si individualizate dupa cum urmeaza :

Romboizii : ridica unghiul supero-intern al omoplatului;

realizeaza adductia omoplatului, imprimata printr-o miscare de rotatie, incat unghiul supero-intern al scapulei sa se apropie de coloana vertebrala;

participa la rotatia externa si adductia bratului; participa la extensia coloanei dorsale superioare.

Ridicatorul scapulei, numit si angular : ridica intregul omoplat; produce extensia si inclinarea laterala a coloanei cervicale (omoplatul

este punct fix).

Evaluare globala Pozitie : pentru ƒ0 - ƒ2 decubit ventral, cu bratul in usoara extensie, cotul flectat. Se indica subiectului sa execute adductia bratului in extensie. Palparea romboidului se realizeaza in unghiul format de trapez si marginea mediala a omoplatului, la nivelul coastei 8. Pozitie : pentru ƒ2 subiectul asezat, cu membrul superior pozitionat ca pentru testarea precedenta. Se executa aceeasi miscare ca si pentru ƒ0 – ƒ1 in amplitudine completa. Omoplatul trebuie sa se ridice, iar unghiul inferior sa se apropie coloana vertebrala. Daca marginea mediala a omoplatului ramane paralela cu coloana, predomina actiunea trapezului mijlociu. Pozitie : - pentru ƒ0 - ƒ2 decubit ventral, cu bratul in usoara extensie, cotul flectat. - pentru ƒ3 se indica subiectului sa execute in amplitudine completa adductia bratului in extensie, incat mana sa se indrepte catre opusa. - pentru ƒ4 – ƒ5 miscarea se executa impotriva unei rezistente contrare.

2. Coborarea umarului este realizata de muschii: trapez inferior, pectoral, subclavicular si dorsal mare.Muschiul trapez inferior (Trapezius inferior) Actiuni : coboara, adduce si roteaza simultan omoplatul. Pozitie : - pentru ƒ0 – ƒ5 decubit ventral, bratul abdus la 180°, flectat. - pentru ƒ0 – ƒ1 se sustine membrul superior de examinator. Se indica subiectului sa execute coborarea in adductie a omoplatului. Muschiul se palpeaza in spatiul interscapulovertebral, la nivelul vertebrelor toracale T5 – T10. - pentru ƒ2 se indica subiectului sa execute in amplitudine completa aceeasi miscare, ca si pentru ƒ0 – ƒ1 cu membrul superior sustinut de kinetoterapeut.

- pentru ƒ3 se executa miscarea, in amplitudine completa, fara sustinerea membrului superior. - pentru ƒ4 – ƒ5 miscarea se efectueaza in amplitudine completa, impotriva unei rezistente crescande, cu sens contrar miscarii.

Muschiul pectoral mic ( Pectoralis minor)Actiuni :

coboara si proiecteaza anterior umarul, prin bascularea anterioara si externa a omoplatului;

inspirator accesor.

Pozitie : - pentru ƒ0 – ƒ1 asezat.Se indica subiectului sa coboare omoplatul, proiectand anterior umarul. Palparea se face foarte greu, medial de apofiza coracoida a omoplatului.Pozitie : - pentru ƒ2 asezat, bratul pe langa trunchi, cotul flectat si sustinut de kinetoterapeut.Subiectul va executa, in amplitudine completa, urmatoarea miscare: coborarea in adductie a omoplatului, concomitent cu proiectia anterioara a umarului. Toracele trebuie sa ramana fix.Pozitie : - pentru ƒ3 – ƒ5 decubit ventral, bratul de-a lungul trunchiului, cotul flectat in sprijin pe masa. - pentru ƒ3 se indica subiectului sa execute, in amplitudine completa miscarea ƒ0 – ƒ1. - pentru ƒ4 – ƒ5 miscarea se executa impotriva unei rezistente crescande, aplicata pe fata anterioara a umarului.

3. Adductia este realizata de trapezul mijlociu si romboizi. Muschiul trapez mijlociu Actiuni :

portiunea superioara: - cand ia punct fix pe coloana cervicala produce ridicarea si proiectia posterioara a umarului; - cand ia punct fix pe umar realizeaza extensia coloanei cervicale.

portiunea inferioara produce: - adductia omoplatului; - fixarea omplatului in timpul miscarilor umarului

Evaluare globala pentru cele doua portiuni : Pozitie : pentru ƒ0 - ƒ2 decubit ventral sau asezat, cu bratul la 90°, cotul flectat, antebratul in afara mesei de testat, sustinut de kinetoterapeut;

- pentru ƒ0 – ƒ2 se indica subiectului sa execute ridicarea bratului cu adductia omoplatului. Se palpeaza muschiul in spatiul interscapulovertebral, la nivelul supraspinoase; - pentru ƒ2 miscarea se executa in amplitudine completa. Pozitie : - pentru ƒ3 – ƒ5 asezat, cu segmentele membrului superior in aceeasi pozitie; se fixeaza regiunea occipitala si coloana cervicala; - pentru ƒ3 se indica subiectului sa execute, in amplitudine completa ridicarea umarului cu adductia omoplatului; - pentru ƒ4 – ƒ5 se indica subiectului sa execute in amplitudine completa miscarea de adductie pura a omoplatilor impotriva unei rezistente crescande, aplicata pe marginea mediala a scapulei.

4. Abductia este realizata de muschiul dintat mare. Muschiul dintat mare ( Serratus anterior) Actiuni :

proiecteaza omoplatul anterior, lateral si usor in sus; apropie fata anterioara a scapulei de grilajul costal, permitand

abductia omoplatului si umarului deasupra orizontalei (elevatia); inspirator accesor.

Pozitie : - pentru ƒ0 - ƒ2 asezat, cu bratul in flexie, cotul flectat, sustinut de kinetoterapeut. - pentru ƒ0 – ƒ2 se indica subiectului sa progreseze in realizarea miscari de flexie a bratului, executand practic abductia omoplatului. Muschiul se palpeaza pe fata antero-externa a toracelui, intre coastele 7-10. Pozitie : - pentru ƒ2 asezat, cu bratul in flexie de 90°, cotul flectat, mana pe umar. Se indica subiectului sa execute flexia bratului; kinetoterapeutul prinde cu o mana omoplatul pentru a controla abductia lui in amplitudine completa. Pozitie : - pentru ƒ3 – ƒ5 decubit dorsal, cu bratul in flexie de 90°, cotul flectat, mana pe umar. - pentru ƒ3 se fixeaza hemitoracele homolateral. Se controleaza prin palpare abductia omoplatului in amplitudine completa. - pentru ƒ4 – ƒ5 se executa flexia bratului in amplitudine completa impotriva unei rezistente crescande, aplicata pe cot.

Bilantul muscular al articulatiei scapulo - humerale1. Flexia este realizata in principal de muschii deltoid anterior si coracobrahial.

Actiuni : deltoidul anterior realizeaza:

- flexia bratului in usoara abductie; - participa direct, impreuna cu deltoidul mijlociu, la miscarea de abductie a bratului;

coracobrahialul produce: - sustinerea capului humeral in timpul miscarii de adductie; - flexia bratului in usoara adductie. Evaluarea deltoidului anterior (deltiformis anterior) se realizeaza in usoara abductie, iar a coracobrahialului (coraco – brachialis) in usoara adductie. Pozitie : pentru ƒ0 – ƒ1 decubit dorsal sau asezat, cu cotul usor flectat, antebratul sustinut de kinetoterapeut; Se indica subiectului sa execute flexia bratului. Deltoidul anterior se palpeaza pe fata anterioara, partea supero-externa a bratului, iar coracobrahialul pe fata interna, tot in partea superioara a bratului (partea scurtei portiuni a bicepsului). Pozitie : pentru ƒ2 decubit lateral, cu cotul flectat, antebratul sustinut de kinetoterapeut, cu cealalta mana acesta fixeaza in priza lumbricala clavicula si acromionul (pensa acromio-claviculara) astfel: degetele II-V clavicula, iar policele acromionul. Se indica subiectului sa execute in amplitudine completa flexia bratului. Se va evita compensarea miscarii prin fasciculul clavicular al pectoralului mare. Pozitie : - pentru ƒ3 – ƒ5 asezat, cu cotul flectat, fara sustinerea antebratului, cu fixarea umarului ca in testarea precedenta. - pentru ƒ3 se indica subiectului sa execute, in amplitudine completa flexia bratului, evitand compensarea miscarii prin fasciculul clavicular al pectoralului mare. - pentru ƒ4 – ƒ5 miscarea de flexie a bratului in amplitudine completa se executa impotriva unei rezistente crescande, plasata pe 1/3 inferioara a fetei anterioare a bratului.

2. Extensia este realizata in principal de deltoidul posterior. Muschiul deltoid posterior (Deltoideus posterior) Actiuni :

principalul extensor; participa la abductie, iar la aproximativ 50°devine adductor; slab rotator extern.

Pozitie : - pentru ƒ0 - ƒ2 asezat pe un taburet, cu bratul in abductie de 50°, cotul flectat si antebratul sprijinit pe masa de examinat.

- pentru ƒ0 – ƒ2 se indica subiectului se indica subiectului sa execute extensia bratului in abductie. Muschiul se palpeaza intre spina scapulei si buza inferioara a V-lui deltoidian (in partea posterioara a umarului). - pentru ƒ2 se fixeaza umarul in pensa acromio-claviculara, se plaseaza bratul in abductie si flexie. Se indica subiectului sa execute in amplitudine completa extensia bratului in abductie. Pozitie : - pentru ƒ3 – ƒ5 decubit ventral, membrul superior cu cotul flectat in afara mesei de testat. Se mentine pensa acromio-claviculara cu o mana, iar cu cealalta se fixeaza si hemitoracele homolateral. - pentru ƒ3 se indica subiectului sa execute, in amplitudine completa extensia bratului in abductie. - pentru ƒ4 – ƒ5 miscarea se executa impotriva unei rezistente crescande, plasata pe 1/3 inferioara a fetei posterioare a bratului.

3.Adductia este realizata de urmatorii muschi : dorsal mare, rotund mare, pectoral mare. Muschiul marele dorsal (Latissimus dorsi) Actiuni :

cand ia punct fix pe bazin: - fibrele superioare produc: extensia, adductia si rotatia interna a bratului; - fibrele inferioare coboara umarul si inclina lateral trunchiul.

cand ia punct fix pe humerus: - ridica bazinul de aceeasi parte.

in contractie bilaterala realizeaza extensia coloanei, favorizand astfel inspirul. Marele dorsal este implicat in: urcat, mers cu carjele, precum si in sporturi ca : gimnastica (ridicarea corpului deasupra barelor paralele), inot, vaslit etc. Pozitie : pentru ƒ0 – ƒ1 decubit ventral, cu membrul superior abdus si rotat intern, sustinut de examinator. Se indica pacientului sa duca mana catre fesa opusa, realizand astfel extensia si adductia bratului, cu coborarea umarului si pronatia antebratului. Muschiul se palpeaza pe partea laterala a toracelui. Pozitie : pentru ƒ2 decubit lateral, cu membrul superior in flexie, abductie si rotatie interna sustinut de examinator. Se indica pacientului sa execute in amplitudine completa apropierea mainii de fesa opusa.

- pentru ƒ3 se indica subiectului sa execute in amplitudine completa miscarea de apropiere a mainii de fesa de aceeasi parte;- pentru ƒ4 – ƒ5 miscarea se executa impotriva unei rezistente crescande, plasata deasupra cotului.

Muschiul pectoral mare (Pectoralis major) Actiuni :

cand ia punct fix pe torace produce :- adductia bratului astfel:- prin fasciculul clavicular orienteaza bratul catre umarul opus;- prin fasciculul mijlociu realizeaza adductia in plan orizontal, numita si directa;- prin fasciculul inferior orienteaza bratul catre soldul opus;- rotatia interna a bratului.

cand ia punct fix pe humerus:- intervine in catarare, fiind un muschi ridicator al trunchiului;- coboara umarul;- inspirator accesor. Pozitie : pentru ƒ0 – ƒ1 decubit dorsal, cu membrul superior de testat in abductie. Se indica subiectului sa execute adductia bratului si rotatie interna. Tendonul se palpeaza aproape de santul delto-pectoral. De altfel, se poate palpa si fiecare capat al pectoralului dupa cum urmeaza : - fasciculul clavicular, inferior de jumatatea claviculei, cand subiectul executa adductia bratului catre umarul opus;- fasciculul mijlociu, intre manubriul sternal si tendonul terminal, cand subiectul executa adductia directa, in plan orizontal;- fasciculul inferior, intre stern si tendonul terminal, cand subiectul executa adductia catre soldul opus. Pozitie : - pentru ƒ2 asezat pe un taburet, cu membrul superior de testat in abductie, sustinut de kinetoterapeut, care cu cealalta mana fixeaza umarul in pensa acromio-claviculara. Se indica pacientului sa execute in amplitudine maxima adductia bratului in rotatie interna. Se va evita rotatia de aceeasi parte a trunchiului. Pozitie : - pentru ƒ3 – ƒ5 decubit dorsal, din care se realizeaza testarea pentru fiecare dintre cele trei capete, dupa cum urmeaza: - pentru ƒ3 :

fasciculul clavicular : membrul superior se pozitioneaza in abductie de 70°si rotatie interna. Se indica subiectului se execute in amplitudine completa adductia bratului in rotatie interna catre umarul opus.

Cand membrul superior ajunge la verticala, kinetoterapeutul sustine antebratul cu o mana, iar cu cealalta aplica o usoara rezistenta pe fata anterioara a bratului.

fasciculul mijlociu: membrul superior se pozitioneaza in abductie de 90°si rotatie interna. Se indica subiectului se execute in amplitudine completa adductia propriu-zisa (directa) si rotatie interna.

Cand membrul superior ajunge la verticala, se sustine antebratul si se aplica o rezistenta pe fata anterioara a bratului.

Se evita aceeasi compensare. fasciculul inferior: membrul superior se pozitioneaza in abductie de

120°si rotatie interna. Se indica subiectului sa execute in amplitudine completa adductia si se aplica o rezistenta usoara pe fata anterioara a bratului. Se evita compensarea. - pentru ƒ4 – ƒ5 se executa aceeleasi miscari impotriva unei rezistente crescande, aplicata pe 1/3 inferioara a fetei anterioare a bratului. Precautii suplimentare :

pentru fasciculul clavicular si mijlociu se fixeaza umarul opus; pentru fasciculul inferior se fixeaza creasta iliaca opusa.

4. Abductia este realizata in principal de deltoidul mijlociu (Deltiformis medius) si supraspinos (Supraspinatus) alaturi de deltoidul anterior si posterior. Actiuni :

abductori ai bratului, a caror actiune sinergetica produce abductie orizontala (directa);

supraspinosul are rol constant. Pozitie : - pentru ƒ0 – ƒ2 decubit dorsal, cu membrul superior intins pe langa corp. - pentru ƒ0 – ƒ1 se indica subiectului sa execute abductia bratului. Deltoidul mijlociu se palpeaza pe fata postero-externa a umarului. Pentru supraspinos, capul se inclina pe aceeasi parte, kinetoterapeutul palpeaza fibrele in 2/3 interne ale fosei supraspinoase. - pentru ƒ2 kinetoterapeutul fixeaza cu o mana umarul, in pensa acromio-claviculara, iar cu cealalta sustine cotul. Se indica subiectului sa execute in amplitudine completa abductia bratului pana la 80°. Pozitie : - pentru ƒ3 – ƒ5 asezat pe un taburet, cu membrul superior extins pe langa trunchi. Kinetoterapeutul fixeaza umarul in pensa acromio-claviculara.

- pentru ƒ3 se indica subiectului sa execute in amplitudine completa abductia bratului; - pentru ƒ4 – ƒ5 se executa miscarea impotriva unei rezistente crescande, aplicata pe fata laterala a bratului, in 1/3 inferioara.

5. Rotatia externa este realizata de muschii subspinos ( infraspinatus) si rotundul mic (teres minor), inseparabili in privinta actiunii. Actiuni :

rotatia externa a bratului; actioneaza sinergic cu supinatorii antebratului; intervin in scris, miscand umarul anterior si lateral; mentin capul humeral in cavitatea glenoida, efect coaptant.

Pozitie : - pentru ƒ0 – ƒ1 decubit ventral, cu bratul in abductie, cotul flectat sprijinit pe o pernuta, antebratul la marginea mesei de testat. Kinetoterapeutul fixeaza scapula. Se indica subiectului sa execute rotatia externa a bratului, prin care antebratul este orientat de jos in sus, spre verticala. Subspinosul se palpeaza in fosa cu acelasi nume a scapulei, iar micul rotund in partea superioara a marginii axilare a omoplatului, sub marele rotund. Daca scapula nu este fixata, miscarea poate fi compensata de trapez si romboid. Pozitie : - pentru ƒ2 decubit ventral, cu membrul superior in afara mesei de testat, bratul in rotatie interna, fata lui anterioara orientata spre interior, cotul extins, umarul fixat in pensa acromio-claviculara. Se indica subiectului sa execute rotatia externa in amplitudine completa. - pentru ƒ3 miscarea de rotatie externa se executa in amplitudine completa, cu fixarea scapulei si a umarului in pensa acromio-claviculara. Miscarea de rotatie externa a bratului poate fi compensata prin ridicarea si rotatia hemitoracelui de aceeasi parte. Pozitie : - pentru ƒ4 – ƒ5 decubit ventral, cu bratul in abductie, cotul flectat antebratul la marginea mesei de testat. Se executa miscarea de rotatie externa, prin care antebratul este orientat de jos in sus, impotriva unei rezistente crescande opusa de kinetoterapeut in 1/3 inferioara a antebratului, fata laterala.

6. Rotatia interna este realizata de urmatorii muschi: infrascapular, rotundul mare, pectoralul mare, marele dorsal.

Muschiul infrascapular (Subscapularis)

Actiuni : cel mai pur rotator intern; sinergic al rotatorilor antebratului; realizeaza pronatia utila gesticii

cotidiene; contribuie la coaptarea articulara in articulatia scapulo-humerala.

Pozitie : - pentru ƒ0 - ƒ1 decubit ventral cu membrul superior in afara mesei de examinat. Se indica subiectului sa execute rotatia interna a bratului. Muschiul este abordat prin axila si se palpeaza pe fata anterioara a omoplatului. Pozitie : - pentru ƒ2 decubit ventral, cu membrul superior in rotatie externa, in afara mesei de examinat. Kinetoterapeutul fixeaza umarul in pensa acromio-claviculara. Se indica subiectului sa execute rotatia interna in amplitudine maxima,orientand fata anterioara a bratului din exterior spre interior. Pozitie : - pentru ƒ3 – ƒ5 decubit ventral, cu bratul in abductie, cotul flectat se sprijina pe o pernuta, antebratul la marginea mesei de examinat. Kinetoterapeutul fixeaza umarul in pensa acromio-claviculara.- pentru ƒ3 se indica subiectului sa execute in amplitudine completa, miscarea de rotatie interna, prin care antebratul este orientat de sus in jos.- pentru ƒ4 – ƒ5 se executa miscarea impotriva unei rezistente crescande, plasata in 1/3 inferioara a antebratului, fata mediala.

1.6. FIZIOPATOLOGIA UMARULUI

Patogenic au loc doua perturbari: - alterarea cuplului functional al umarului prin abuz de miscare, - modificari morfologice ale structurii acestei zone.Ambele perturbari duc la un conflict mecanic coracoacromial.Tulburarile se dezvolta in trei stadii:

1. de tendinita (supraspinos, lunga portiune a bicepsului).2. de tendinoze cu modificari ireversibile prin ingrosarea fibrelor

tendinoase datorita depunerilor de calciu.3. de ruptura completa a calotei rotatorilor, a lungii portiuni a

bicepsului, la care se adauga un grad de artrita acromioclaviculara.Fiecare stadiu are un tipar lezionar si o manifestare clinica

corespunzatoare:1.Tendinita supraspinosului. Corespunde stadiului unu de tendinita si formei predominant algice de umar dureros simplu. Afectiunea debuteaza

dupa un efort neobisnuit, cu durere anterioara sau superioara, localizata strict si accentuata mai ales noaptea. Este forma clinica cea mai frecventa. Bolnavul acuza dureri moderate in umar, mai ales cu ocazia unor miscari (cand se imbraca, cand se piaptana) sau cand solicita membrul respectiv prin purtarea unor greutati; durerile pot stanjeni bolnavul in timpul somnului, deoarece ele se intensifica uneori in anumite pozitii. Miscarile umarului sunt limitate; rareori exista o usoara impotenta functionala. La examenul obiectiv apreciem mobilitatea activa si pasiva a articulatiei umarului si localizam zonele sau punctele dureroase. Executam noi insine sau punand bolnavul sa efectueze miscari de abductie, rotatie interna si externa, constatam ca aceste miscari sunt posibile, chiar daca ele sunt executate cu o oarecare retinere din partea bolnavului datorita durerilor. Practic, punem bolnavul sa efectueze o abductie a bratului si, cu antebratul flectat in unghi drept, sa duca mana la ceafa si la spate. Uneori, miscarea de abductie se face initial cu usurinta, dar cand se ajunge la un unghi de 45°bolnavul se opreste din cauza durerii; sustinand membrul superior, miscarea poate fi continuata, este un semn al ” resortului ”ce traduce existenta unei leziuni a tendonului supraspinosului care intampina dificultati in trecerea prin defileul interacromiotuberozitar. La palpare, deosebim mai multe puncte dureroase, in functie de formatiunea anatomica predominant lezata. Astfel, la bolnavii care au un semn al resortului in timpul abductiei, gasim si un punct subacromial – zona anteroexterna – foarte sensibila la insertia supraspinosului pe marea tuberozitate humerala. Semnele caracteristice :

semnul Dawbarn : obstacol subacromial dureros la 45°in abductie; semnul Neer : durere la ridicarea bratului in pozitie neutra cu fixarea

umarului de catre examinator.

2. Tendinita bicipitala. Corespunde stadiului unu de tendinita si formei predominant algice de umar dureros simplu. La acesti pacienti distingem o zona dureroasa pe fata anterioara a umarului, corespunzatoare tendonului bicepsului; durerea se intensifica prin rotatia externa fortata a mainii, bratul atarnand pe langa corp; in aceste leziuni ale tendonului bicepsului este limitata nu numai rotatia externa, ci si abductia.

Semnele caracteristice :

semnul Yergason : durere la supinatia contrata, cu cotul la 90°; semnul Speed : durere la flexia bratului cu cotul extins si antebratul in

supinatie. Evolutia umarului dureros simplu este favorabila, vindecarea producandu-se in cateva saptamani sau cel mult in cateva luni, fie spontan, fie in urma tratamentului. Uneori insa, durerea se poate agrava, umarul dureros simplu devenind umar dureros acut, hiperalgic.3. Bursita subacromio-deltoidiana. Corespunde stadiului doi de tendinoza si formei predominant algice de umar dureros acut (periartrita scapulohumerala). Debuteaza uneori in mod brutal, cu o durere atroce si impotenta functionala totala a membrului superior; alteori, aceasta forma clinica este continuarea evolutiei unui umar dureros simplu. Substratul anatomopatologic este constituit fie de o tendinita acuta, in jurul unei calcifieri tendinoase, fie de o bursita subacromiodeltoidiana.

Durerile sunt violente, insuportabile, ele se exacerbeaza in timpul noptii, impiedicand bolnavul sa doarma, sau cu ocazia oricarei tentative de mobilizare a umarului. Uneori, durerea iradiaza catre ceafa sau catre fosa supraclaviculara si mai ales pe marginea radiala a membrului superior, catre mana.

La examenul obiectiv se constata o crestere a temperaturii locale la nivelul umarului, uneori cu o usoara tumefactie, sub forma unei bombari pe fata anteroexterna a umarului (consecinta a revarsatului abundent al bursei subacromiodeltoidiene), orice miscare activa este practic imposibila, datorita durerii si contracturii musculare; se constata o oarecare mobilitate pasiva, dar de foarte mica amplitudine, astfel incat articulatia scapulohumerala pare blocata.

Miscarea cea mai dureroasa si in acelasi timp cea mai limitata este abductia, care nu depaseste adesea 30-40°(in acest caz, realizarea acestui unghi se face mai degraba prin bascularea omoplatuluidecat prin mobilizarea propriu-zisa a articulatiei scapulohumerale). Abductia combinata cu retropulsie si rotatie externa sau interna este si mai greu de realizat (pacientul nu poate duce mana la ceafa sau in regiunea lombara).

Evolutia este uneori trenanta, durerile violente durand mai multe luni si nevrozand pacientul; cel mai adesea, dupa cateva saptamani durerile diminua treptat in intensitate pana ce dispar complet. Subliniem caracterul recidivant al umarului dureros acut.

Semnele caracteristice : prezinta arc dureros in abductie 30-40°, mai ales la miscarea contrata; sensibilitate la nivelul marii tuberozitati humerale, care dispare de sub

deget in abductie.

4. Ruptura calotei rotatorilor si/sau a tendonului lungii portiuni a bicepsului. Corespunde formei predominant limitate functional –umarul pseudoparalitic.

Pseudoparalizia data de ruptura supraspinosului, sau a calotei rotatorilor care debuteaza brusc sau insiduos, cu durere ce coincide cu ruptura, pacientul auzind momentul ruperii.

Umarul pseudoparalitic, rezultat din ruptura intinsa, spontana sau traumatica, a tendoanelor muschilor rotatori, se traduce clinic printr-o impotenta functionala a bratului: ridicarea activa la verticala a bratului este imposibila, in contrast cu pastrarea miscarilor pasive. Aceasta impotenta functionala persista si dupa ce durerea, intensa initial (mai ales in caz de traumatism), a diminuat spontan sau in urma tratamentului analgezic si antiinflamator; nu este deci vorba de o limitare dureroasa a miscarilor, ci de o grava compromitere a mobilitatii active, datorita rupturii calotei rotatorilor.

Semnele caracteristice : semnul Moseley: pacientul nu poate face primele 15°ale abductiei, ci

numai ajutat; intre 15-60°miscarea poate fi executata, insa peste aceasta valoare, bratul cade pe langa corp;

marea tuberozitate a humerusului devine proeminenta si sensibila; nu este posibila rotatia externa.

Pseudoparalizia bicipitala se manifesta clinic prin durere si scaderea fortei musculare. Obiectiv se constata bombarea masei distale a bicepsului, uneori cu echimoza pe fata anterioara a umarului.

5. Capsulita retractila. Corespunde umarului blocat. Prezinta o patologie mixta, rezultand fie din precedentele, fie ca este primara. Aceasta constituie o suferinta frecvent intalnita, care incepe sub forma de dureri moderate ale umarului cu exacerbari nocturne (se poate diagnostica in acest prim stadiu ca umar dureros simplu) dar a carui evolutie, de obicei lenta, se face catre o limitare progresiva a miscarilor; cu timpul, durerea dispare total, dar mobilitatea articulatiei scapulohumerale este complet sau aproape complet abolita, realizandu-se aspectul de umar blocat; pacientul are dificultati mari in efectuarea unor gesturi cotidiene (imbracatul, pieptanatul etc.) ca si in exercitarea unor profesiuni manuale. In acest tip particular de periartrita scapulohumerala, substratul anatomic il reprezinta leziunile inflamatorii ale capsulei glenohumerale cu evolutie catre fibroza (capsulita retractila). La examenul obiectiv se constata ca toate miscarile articulatiei sunt mai reduse, atat cele active, cat si cele pasive, nu este vorba deci, de o

limitare a miscarilor prin durere, ci prin leziuni ale capsulei, care limiteaza in special abductia si rotatia externa (este un blocaj mecanic, care nu este datorat unei contracturi musculare, ci unui obstacol material). Evolutia este indelungata, in lipsa unui tratament adecvat, blocajul umarului poate persista cateva luni; cu timpul insa, uneori dupa 6 luni, alteori dupa un an, umarul incepe sa se elibereze si majoritatea pacientilor isi recupereaza in intregime libertatea de miscare. Poate aparea si o afectare a umarului opus sau un sindrom mana – umar. In majoritatea cazurilor este vorba despre o algodistrofie simpatica, ca urmare a unei dereglari a inervatiei neurovegetative a umarului. Radiologic constatam osteoporoza marii tuberozitati sau a intregului cap humeral, iar artrografic se evidentiaza reducerea importanta a suprafetei articulare. Afectarea asociata a mainii in sindromul mana – umar , mareste dificultatea recuperarii functionale. Mana apare edematiata difuz, pielea fiind intinsa si rosie, temperatura locala usor ridicata. Treptat durerile scad. Tegumentele devin reci, usor cianotice, hipersudoratia palmelor, unghii friabile si atrofii musculare. Apar apoi induratii nodulare si longitudinale la nivelul aponevrozei palmare, cu fixarea degetelor in semiflexie (boala Dupuytren).

CAPITOLUL II - IPOTEZA. SCOP. SARCINI.

II.1. MOTIVATIA REALIZARII TEMEI

Eu sunt de parere ca PSH-ul este sindrom complex ce merita toata

atentia, tinand cont ca se manifesta prin durere si ipotenta functionala.

Priveam uimit cat de complex este organismul uman si cata

diversitate se gaseste intre indivizi.

In aceasta lucrare am incercat gasirea unor modalitati de aplicare

precoce si sistematica a mijloacelor si procedeelor kinetoterapice, prin care

sa se restabileasca cat mai pe deplin capacitatile functionale diminuate sau

pierdute.

II.2. IPOTEZA CERCETARII

In studiul practic al periartritei scapulo-humerala voi incerca sa

clarific urmatoarele ipoteze:

importanta procesului kinetoterapeutic in evolutia bolii;

daca tratamentul pe etape conduce la rezultate favorabile.

II.3. SCOPUL SI SARCINILE (OBIECTIVELE) STUDIULUI

Obiectivele sunt recuperarea stabilitatii articulare, fortei musculare

inlaturarea durerii si inflamatiei locale.

Scopul acestei lucrari a fost de a verifica ipotezele formulate pe baza

rezultatelor obtinute, de a contribui la imbunatatirea procesului recuperator,

in sensul reducerii timpului de recuperare si cresterea eficientei sale si de ce

nu de a descoperi noi procedee de recuperare.

II.4. METODE DE CERCETARE UTILIZATE IN STUDIU

Pe parcursul desfasurarii cercetarii am folosit urmatoarele metode:

a) Metode de colectare a informatiilor:

documentarea;

studiul de caz;

observatia;

convorbirile directe;

CAPITOLUL III – ORGANIZAREA CERCETARII

III.1. LOCUL DE DESFASURARE SI MATERIALELE NECESARE

In aceasta lucrare am prezentat studiul periartritei scapulo-humerala

care s-a efectuat la Spitalul Clinic Judetean Constanta, in perioada octombrie

2008 – aprilie 2009.

Salile de kinetoterapie sunt dotate cu aparate de gimnastica: spaliere,

banci de gimnastica, scripeti, mingi medicinale, gantere, haltere, saci de

nisip, oglinzi.

Pentru buna desfasurare a activati de kinetoterapie am urmarit si

modul de respectare a regulilor de igiena.

III.3. ETAPELE STUDIULUI

Etapa I – in aceasta etapa am studiat bibliografia existenta legata de

tema propusa si modul de rezolvare a cazurilor.

Etapa a II-a – in aceasta etapa am avut contact direct cu pacientii.

Am selectat subiectii si mi-am alcatuit grupa de studiu propriu-zisa.

Etapa a III-a– este etapa practica propriu-zisa in care am aplicat

programele de kinetoterapie pentru fiecare pacient în functie de restantul

functional al fiecaruia.

Etapa a IV-a – pe durata etapelor anterioare au fost stranse

informatii utile in redactarea lucrarii, care in final au fost sistematizate

pentru o interpretare si o expunere cat mai buna.

III.2. LOTUL DE SUBIECTI

S-a folosit ca mod de lucru metoda statistica in combinatie cu observatia directa si urmarirea cu atentie a tratamentelor efectuate. Studiul a fost facut pe 31 de pacienti aflati la tratament la Spitalul Judetean Constanta in perioada octombrie 2008 – aprilie 2009 dintre care am selectat trei cazuri.

CAZUL I

Foaia de observatie nr. 175.Nume, sex, varsta, profesie, stare civila. Pacienta C.G., 64 ani, casatorita, pensionara.Data internarii : 25 Martie 2008Data externarii : 13 Aprilie 2008Diagnostic de trimitere : P.S.H. stanga. Umar dureros simplu. Poliartroza. Cardiopatie ischemica dureroasa.Motivele internarii : Dureri si impotenta functionala la nivelul umarului. Polialtralgii.Antecedente heredocolaterale patologice : Fara importanta.Antecedente personale patologice : Amigdalite repetate in copilarie.Conditii de viata si munca : Locuinta buna, alimentatie corespunzatoare. Nu fumeaza, nu consuma alcool.Istoricul bolii : Boala actuala debuteaza in urma cu circa 10 ani, in mod insiduos, cu dureri poliarticulare cu caracter mecanic meteorosensibile. In urma cu doi ani prezinta un episod dureros acut la articulatia scapulo-humerala stanga pentru care face un tratament medicamentos la domiciliu. Episodul actual debuteaza la aproximativ doua luni prin jena scapulo-humerala, care creste in intensitate si se amplifica, ulterior adaugandu-se si o discreta limitare a miscarilor. Se instituie un tratament cu antiinflamatoare nesteroidiene (Voltaren) dar fara ameliorare evidenta, motiv pentru care solicita internarea.Examen obiectiv : General: Tegument si mucoase normal colorate. Tesut celular subcutanat bine reprezentat, suplu elastic. Turgor prezent. Tip constitutional normostern. Pe aparate si sisteme : Aparat respirator. Torace normal comformat. Aplicatii toracice egale si simetrice. Freamat pectoral prezent nemodificat. Murmur vazicular prezent pe ambele arii pulmonare, nemodificat. Aparatul cardiovascular. Regiune precordiala de aspect normal. Soc apexian in spatiul V intercostal stang. Matitate precordiala in limite normale. Batai cardiace clare, ritmice bine batute, fara zgomote supraadaugate. 1. Aparatul digestiv. Abdomen de aspect normal, suplu, elastic, nedureros, spontan si de palpare.

2. Aparatul urogenital. Loji renale libere. Manevra Giordano negativ bilateral. Mictiuni spontane, nedureroase, cu debit si flux normal. 3. Sistem nervos. Orientat temporospatial. 4. Sistem ganglionar limfatic. Nepalpabil.

A. Examen local : Umar stang :

- flexia: activ = 160°, pasiv = 170°;- forta musculara nemodificata;- extensia: activ = 50°-70°, pasiv = 70°;- abductia: activ = 130°, cu arc dureros pe sectorul 50°-70°, pasiv

= 155°;- forta musculara pentru deltoid (fibrele mijlocii) = 4+;- forta musculara pentru supraspinos = 4+;- abductia = in limite normale;- rotatia externa: activ 45°, limita antalgic, pasiv = 60°;- forta musculara pentru supraspinos si micul rotund = 4+;- forta interna = nemodificata;- gestualitatea uzuala: duce cu greutate mana la ceafa, pe vertex

sau interscapular;- restul aparatului locomotor = relatii normale.

Curbe evolutive:- puls =70/min;- tensiunea arteriala = 120/70 mm Hg;- frecventa respiratorie = 16/min;- temperatura = 36,8°C axilar;- diureza = 1700 ml/24 h;- scaune = 1/zi de aspect si consistenta normala;- somn = doarme circa 8 ore pe zi,- curba ponderala 75 kg nemodificata in cursul internarii.

Examene de laborator :1) V.S.H. = 9/12/1h/2h;2) Hemoleucograma : Hb = 12,7%, leucocite = 5100/ mm³, nr.

Eritrocite = 4.900.000/ mm³;3) Glicemie = 90 mg%;4) Examen sumar de urina: albumina absent, pigmenti biliari =

absent, glicozurie = absent ;5) Alte examene de laborator : radiografie, toracic, E.K.G. ;

Tratament   :

Igienodietetic = regim alimentar normoproteic, hipolipidic, hipoglucidic ;

Medicamentos = propanol 3x 10 mg/zi ; Fizioterapeutic :

a) Hidrotermoterapia. Baie de sare 37°, 15 min., zilnic, la bazin cu kinetoterapie individuala;

b) Electroterapia. Curent interferential umar stang si interscapulovertebral, spectru 0-100 Hz, 8’. Manual 80 Hz, 5’intensitate la senzatia de contractii musculare placute, nedureroase. Ultrasunet umar stang 0.6 W/cm³, 5’.

c) Masoterapie. Masaj uscat, sedativ, cervicodorsolombar.d) Kinetoterapie. Kinetoterapie individuala pentru cresterea

mobilitatii in articulatiile scapulo-humerale, pentru cresterea fortei musculare deficitara la membrul superior, intretinerea coloanei cervicale si a mobilitatii generale in articulatiile membrului superior.

e) Terapia ocupationala. Ergoterapie functionala pentru recastigarea gestualitatii cotidiene.

Evolutie :Primul control efectuat dupa doua zile de la internare arata ca

pacienta suporta bine tratamentele prescrise. T.A.= 120/70. Puls = 70/min. Dupa circa o saptamana de tratament, se amelioreaza partial impotenta functionala, pentru ca inaintea externarii pacienta sa aiba un castig de mobilitate si o cedare partiala a durerilor, mai ales pe segmentele terminale de miscare a scapulo-humeralei.

CAZUL II

Foaia de observatie nr. 98.Nume, sex, varsta, profesie, stare civila. Pacienta F.O., 68 ani, casatorita, pensionara.

Data internarii : 5 Februarie 2008Data externarii : 17 Februarie 2008Diagnostic de trimitere : Spondiloza difuza.Motivele internarii : Dureri la nivelul umerilor bilateral, polialtralgii meteorosensibile.Antecedente heredocolaterale patologice : Tata decedat in urma unui infart miocardic acut.Antecedente personale patologice : Apendicestomie la varsta de 20 ani. Sinuzita frontala cronica.Conditii de viata si munca : Locuinta buna, alimentatie corespunzatoare. Fumeaza 10-15 tigari pe zi, nu consuma alcool.Istoricul bolii : Boala actuala debuteaza in urma cu circa 12 ani, in mod insiduos, cu dureri poliarticulare cu caracter mecanic meteorosensibile. In urma cu un an prezinta un episod dureros acut la nivelul umerilor pentru care face un tratament medicamentos cu Indometacin comprimate si Voltaren gel. Episodul actual debuteaza la aproximativ o luna prin durere scapulo-humerala laterala, poliartralgii meteorosensibile, accentuate de efort, rezistente la tratamentul medicamentos motiv pentru care solicita internarea.

Examen obiectiv : A. General :Tegument si mucoase normal colorate. Tesut celular subcutanat slab reprezentat, suplu elastic. Turgor prezent. Tip constitutional longilin. B. Pe aparate si sisteme :1. Aparatul respirator. Torace normal conformat. Aplicatii toracice egale si simetrice. Freamat pectoral prezent nemodificat. Murmur vazicular prezent pe ambele arii pulmonare nemodificat.2. Aparatul cardiovascular. Regiune precordiala de aspect normal. Soc apexian in spatiul V intercostal stang. Matitate precordiale in limite normale. Batai cardiace clare, ritmice bine batute, fara zgomote supraadaugate. Puls pedios prezent bilateral. Artere periferice permeabile.3. Aparatul digestiv. Ficat la 3 cm sub rebordul costal. Abdomen de aspect normal, suplu, elastic, nedureros, spontan si de palpare.4. Aparatul urogenital. Loji renale libere. Manevra Giordano negativ bilateral. Mictiuni spontane, nedureroase, cu debit si flux normal.5. Sistem nervos. Orientat temporospatial. Echilibrat neuropsihic. Discrete parestezii in membrele inferioare.6. Sistem ganglionar limfatic. Nepalpabil.

C. Examen local : Umar bilateral :

- flexia: activ = 150°, pasiv = 160°;- forta musculara nemodificata;- extensia: activ = 50°, pasiv = 70°;- abductia: activ = 120°, cu arc dureros pe sectorul 60°-70°, pasiv

= 140°;- forta musculara pentru deltoid (fibrele mijlocii) = 4+;- forta musculara pentru supraspinos = 4+;- abductia = in limite normale;- rotatia externa: activ 45°, limita antalgic, pasiv = 60°;- forta musculara pentru supraspinos si micul rotund = 4+;- forta interna = nemodificata;- gestualitatea uzuala: duce cu greutate mana la ceafa, pe vertex

sau interscapular; Imbracatul si pieptanatul cu dificultate.

- restul aparatului locomotor = accentuarea cifozei dorsale si a lordozei lombare.

Curbe evolutive:- puls =70/min;- tensiunea arteriala = 130/70 mm Hg;- frecventa respiratorie = 18/min;- temperatura = 36,7°C axilar;- diureza = 1600 ml/24 h;- scaune = 2/zi de aspect si consistenta normala;- somn = doarme circa 9 ore pe zi, - curba ponderala 67 kg nemodificata in cursul internarii.

Examene de laborator :1. V.S.H. = 11/16/1h/2h;2. Hemoleucograma : Hb = 11,6%, leucocite = 5100/ mm³, nr. Eritrocite = 4.600.000/ mm³;3. Glicemie = 100 mg%;4. Examen sumar de urina: albumina absent, pigmenti biliari =

absent, glicozurie = absent ;5. Alte examene de laborator : radiografie, toracic, E.K.G., Tymol

=4,3 U.M.L, ; Tratament   :

Igienodietetic = regim alimentar normoproteic, hipolipidic, hipoglucidic ;

Medicamentos = acid acetilsalicilic 1x 200 mg/zi ;

Fizioterapeutic : a) Hidrotermoterapia. Baie de sare 37°, 15 min., la doua zile, in

alternanta cu baia de namol la cada, ½ inferioara, 37°, 20’.; b) Electroterapia. Curent interferential umar bilateral, electrozi 4/4 cm, dispusi anteroposterior, spectru 0-100Hz., 5’. Manual 80 Hz5’intensitate la senzatia de contractii musculare placute, nedureroase. Ultrasunet umar stang 0.6 W/cm³, 5’. Baie galvanica 4 celulara descendenta, la doua zile. Curenti diadinamici DF2’+2’, ZILNIC. c) Masoterapie. Masaj uscat, sedativ, cervicodorsolombar + membre superioare 5’.

d) Kinetoterapie. Kinetoterapie individuala pentru cresterea mobilitatii in articulatiile scapulo-humerale, pentru cresterea fortei musculare deficitara la membrul superior, intretinerea coloanei cervicale si a mobilitatii generale in articulatiile membrului superior.b) Terapia ocupationala. Ergoterapie functionala pentru recastigarea

gestualitatii cotidiene. Evolutie :

Primul control efectuat dupa doua zile de la internare arata ca pacienta suporta bine tratamentele prescrise. T.A.= 130/70. Puls = 75/min. Dupa circa o saptamana de tratament, se amelioreaza partial durerea scapulo-humerala, pentru ca inaintea externarii pacienta sa afirme o cedare partiala a durerilor in articulatiile scapulo-humerale, mai ales pe segmentele terminale de miscare a acestora. La celelalte articulatii durerea este de asemeni partial ameliorata. Nu remarcam in schimb nici o modificare in bilantul articular scapulo-humeral.

CAZUL III

Foaia de observatie nr. 73.Nume, sex, varsta, profesie, stare civila. Pacienta G.I., 60 ani, casatorita, pensionara.Data internarii : 6 Februarie 2008Data externarii : 17 Martie 2008

Diagnostic de trimitere : P.S.H. stanga. Umar mixt. Discopatie lombara. Cardiopatie ischemica dureroasa.Motivele internarii : Dureri cu caracter mecanic la nivelul umarului stang. Lombalgie cu iradiere in membrul inferior drept.Antecedente heredocolaterale patologice : Mama decedata in urma unui accident vascular cerebral. Un frate bonav de spondilita antikilopoetica.Antecedente personale patologice : Rujeola la varsta de 5 ani. Amigdaletomie la varsta de 7 ani. Apendicectomie la varsta de 37 de ani, rinita catarala cronica.Conditii de viata si munca : Locuinta buna, alimentatie corespunzatoare. Fumeaza 15-20 tigari pe zi. Afirmativ, consuma alcool ocazional.Istoricul bolii : Boala actuala debuteaza in urma cu circa 7 ani, in mod insiduos, cu dureri la umarul stang cu caracter mecanic meteorosensibile. Afirmativ, tot in aceeasi perioada apar si dureri lombare cu iradieri in membrul inferior drept. In urma cu un an prezinta un episod dureros acut la nivelul umarului stang cu limitare de miscare marcat, pentru care urmeaza un tratament medicamentos cu Rheopiryn comprimate, infiltratii cu hidrocortizon acetat = xilina, de asemeni aplicatii locale de Pell – Almar. Episodul actual debuteaza la aproximativ o luna prin durere scapulo-humerala stanga, meteorosensibila, accentuata de efort, rezistenta la tratamentul medicamentos, motiv pentru care solicita internarea. Examen obiectiv :A. General: Tegument si mucoase normal colorate. Tesut celular subcutanat bine reprezentat, suplu elastic. Turgor prezent. Tip constitutional picnic.B. Pe aparate si sisteme : 1. Aparat respirator. Torace normal comformat. Aplicatii toracice egale si simetrice. Freamat pectoral prezent nemodificat. Murmur vazicular prezent pe ambele arii pulmonare, nemodificat. Discrete raluri sibilante pe ambele arii pulmonare. 2. Aparatul cardiovascular. Regiune precordiala de aspect normal. Soc apexian in spatiul V intercostal stang. Matitate precordiala in limite normale. Batai cardiace clare, ritmice bine batute, fara zgomote supraadaugate. Puls pedios prezent bilateral. 3. Aparatul digestiv. Ficat la 1 cm sub record costal. Abdomen de aspect normal, suplu, elastic, nedureros, spontan si de palpare. 4. Aparatul urogenital. Loji renale libere. Manevra Giordano negativ bilateral. Mictiuni spontane, nedureroase, cu debit si flux normal.

5. Sistem nervos. Orientat temporospatial. Echilibrat neuropsihic. Parestezii in membrul inferior drept, pe traiectul nervului sciatic popliteu extern. Reflexe sultanate prezente, nemodificate. 4. Sistem ganglionar limfatic. Nepalpabil.

D. Examen local : Umar stang :

- flexia: activ = 160°, pasiv = 170°;- forta musculara nemodificata;- extensia: activ = 50°, pasiv = 70°;- abductia: activ = 120°, cu arc dureros pe sectorul 50°-60°, pasiv

= 140°;- forta musculara pentru deltoid (fibrele mijlocii) = 4+;- forta musculara pentru supraspinos = 4+;- abductia = in limite normale;- rotatia externa: activ 45°, limita antalgic, pasiv = 60°;- forta musculara pentru supraspinos si micul rotund = 4+;- forta interna = nemodificata;- gestualitatea uzuala: duce cu greutate mana la ceafa, pe vertex

sau interscapular; Imbracatul se face cu dificultate.

- restul aparatului locomotor = aplatizarea lordozei lombare. = durere la palparea musculaturii paravertebrale; =manevrele de elongare a nervului sciatic pe dreapta.(Lassegue +70°, Bonnet discret pozitiv) Curbe evolutive:

- puls =75/min;- tensiunea arteriala = 135/70 mm Hg;- frecventa respiratorie = 18/min;- temperatura = 36,4°C axilar;- diureza = 1900 ml/24 h;- scaune = 1/zi de aspect si consistenta normala;- somn = doarme circa 6-7ore pe zi, - curba ponderala 76 kg nemodificata in cursul internarii.

Examene de laborator :1. V.S.H. = 11/16/1h/2h;

2. Hemoleucograma : Hb = 12,2g%, leucocite = 5300/ mm³, nr. Eritrocite = 5.200.000/ mm³;

3. Glicemie = 110 mg%;4. Examen sumar de urina: albumina absent, pigmenti biliari =

absent, glicozurie = absent ;5. Alte examene de laborator : radiografie, toracic, E.K.G. ;

Tratament   : Igienodietetic = regim alimentar normoproteic, hipolipidic,

hipoglucidic ;Medicamentos = diazepam 10 mg. Seara inainte cu o ora de

culcare, acid acetisalicilic,1x 200g/zi ; Fizioterapeutic : a) Hidrotermoterapia. Baie de sare 37°, 15 min., la doua zile, in alternanta cu baia de namol la cada, ½ inferioara, 37°, 20’. b) Electroterapia. Curent interferential la doua zile, 2 electrozi paralombar inferior, doi electrozi biplantar, electrozi 4/4 cm,dispusi:circuitul I : paralombar stang-planta dreapta; circuitul II: paralombar drept- planta stanga; spectru 0-100 Hz, 8’. Manual 80 Hz, 5’intensitate la senzatia de contractii musculare placute, nedureroase. Ultrasunet umar stang 0.6 W/cm³, 5’. Ionogalvanizare descendenta, cu clorura de calciu, + cervical, - bipalmar, 20m A.5’.

c) Masoterapie. Masaj uscat, sedativ, dorsolombar + membre superioare 5’. d) Kinetoterapie. Kinetoterapie individuala pentru cresterea mobilitatii in articulatiile scapulo-humerale, pentru cresterea fortei musculare deficitara la membrul superior, intretinerea coloanei cervicale si a mobilitatii generale in articulatiile membrului superior. e) Terapia ocupationala. Ergoterapie functionala pentru recastigarea gestualitatii cotidiene.

Evolutie :Primul control efectuat dupa doua zile de la internare arata ca

pacienta suporta bine tratamentele prescrise. T.A.= 130/70. Puls = 72/min. Dupa circa o saptamana de tratament, se amelioreaza partial durerea scapulo-humerala, pentru ca inaintea externarii pacienta sa aiba un o cedare partiala a durerilor, mai ales pe segmentele terminale de miscare a scapulo-humeralei.

Ameliorare a parasteziei de la membrul inferior drept.

III.4. ALCATUIREA SI APLICAREA PROGRAMELOR DE

RECUPERARE

Programul de recuperare aplicat in decursul desfasurarii cercetarii a

fost adaptat fiecarui pacient parte, specific afectiunii si cauzei care a

determinat-o.

Terapia prin miscare a făcut parte integranta din programul

complex de recuperare functionala, care a cuprins si mijloacele :

tratament igienico-dietetic;

evolutia starii psihice;

medicatia antiinflamatori, antalgica;

tratament chirurgical;

terapia fizicala si de recuperare cu :

o hidrotermoterapie

o electroterapie

o masaj

o examinare CFM

Inainte de inceperea programelor de kinetoterapie s-a masurat

amplitudinea miscarii (testarea initiala),dar si la sfarsit pentru a vedea

evolutia dupa fiecare etapa de tratament.

3.1. Tratamentul igienico - dietetic Consta in repaus absolut sau relativ in pat, in functie de faza evolutiva si forma clinica. Miscarile vor fi bine gradate, de amplitudine redusa, pana la limita aparitiei durerii.

3.2. Tratamentul medicamentos

Se adreseaza in special combaterii fenomenelor dureroase. Despre un tratament etiologic nu poate fi vorba. Tratamentulul patogenic consta in administrarea de antiinflamatorii steroidiene (derivati de cortizon – prednisol, hidrocortizon, diprophos) si nesteroidiene (fenilbutazona, tomanol, indometacin, diclofenac sodiu) pe cale generala sau locala. Dintre preparatele steroidiene, prednisolul pe cale generala si hidrocortizonul acetat sau diprophosul pentru inflamatii locale prezinta medicamente de selectie. Dintre medicamentele nesteroidiene, mai utilizate sunt: indometacinul, fenilbutazona, diclofenacul sodic (Voltaren). La administrarea acestor substante se va tine cont de eventualele reactii adverse si contraindicatii in functie de toleranta bolnavului (prezenta unei hipertensiuni arteriale, a unui ulcer gastro-duodenal, a unor tulburari endocrine). Tratamentul simtomatic consta in administrarea de analgezice usoare, de tipul acidului acetilsalicilic sau de analgezice antiinflamatorii de tipul fenilbutazonei, indometacinului. Acest obiectiv este de obicei atins, odata cu administrarea tratamentului patogenic cu antiinflamatoare. In unele cazuri rebele, putem totusi recurge si la administrarea de xilina sau indocaina local sau sub forma de infiltratii. In aceste cazuri, inainte de administrarea substantelor respective, se va face o testare prealabila a sensibilitatii, cunoscandu-se potentialul alergogen al acestor derivatii.

3.3. Tratamentul chirurgical Se aplica de obicei in cazurile de ruptura post traumatice la tineri. Pe rupturile trofice ale varstelor nu se intervine chirurgical de obicei.

3.4. Tratamentul balneofizical Gama larga de posibilitati pe care o aplica fizioterapia este valorificata diferit in practica medicala, dupa scoli de medicina si dupa experimentele personale. Periartrita scapulo-humerala in toate formele ei clinice (mai putin in umarul pseudoparalitic) este afectiunea in care alegerea procedurilor de electro si fizio-terapie, dozajul foarte atent si adaptarea, la fiecare caz in parte, reprezinta elementul cheie al succesului terapeutic. Este hazard sa se propuna scheme de tratament de atac sau scheme stas pentru fiecare forma clinica.

Surprizele terapeutice impun o divizualizare foarte atenta si o mare flexibilitate in gandirea terapeutului care prescrie tratamentul. Instrumental balneo-fizical este strans legat de cel kinetoterapeutic de recuperare. Uneori, aceleasi obiective pe care le-am descris la inceputul acestui capitol si anume durerea, inflamatoe, mobilitatea, stabilitatea, abilitatea sunt mai putin interesate pentru articulatia umarului. Mai trebuie precizat un aspect si anume ca tratamentul medicamentos prescris anterior (antiinflamtorii, antialergice si sedative). Mijloacele sunt de data aceasta altele si se aplica concomitent. Durerea articulara este obligatorie, a fi combinata, pentru ca ea contribuie la impotenta functionala a articulatiei umarului si implica programul de kinetoterapie in cazul umarului blocat.

3.4.1. Electroterapia

3.4.1.1. Curentii de joasa frecventa Curentii diadinamici – au efect analgezic, hiperemiant si dinamogen. Aceste efecte sunt determinate la nivelul intensitatii, forma curentului diadinamic si modalitatea de aplicare a electrozilor. Intensitatea curentiilor se regleaza progresiv, ajungandu-se la senzatia de vibratii bine tolerate, nedureroase, deci pana la pragul dureros. Daca se urmareste obtinerea contractilor musculare, intensitatea se creste la pragul de contractie, fara senzatia de crampa musculara (actiunea dinamogena mai pregnanta la 50Hz). Raspunsul obtinut este influentat in mare parte de posibilitatea reactiei diferite de la individ la individ. Formele clasice de curenti diadinamici descrisi de prima data de Pierre Bernard (1929) sunt: monofazat fix (MF), difazat (DF) perioada scurta (PS), si perioada lunga (PL). Alte forme – difazat modular (DM), ritm sincopat (RS) sau forme derivate produse de diferite aparente. Pentru periartrita scapulo-humerala se utilizeaza aplicarea transversala (transregionala) a electrozilor (articulatia intre cei doi electrozi) care sa fie placi de marime corespunzatoare si egala, se prefera formula DF 2’ (diafiza fix 2’), perioada scurta (PS), perioade lungi (PL2’). Apoi se inverseaza polii cu repetarea formulei, daca durerea este strict localizata intr-un punct si bolnavul indica exact punctual (insertia tendinoasa) aplicam polul negativ pe aceasta zona, respectand aceeasi formula. Se fac 1-3 aplicatii zilnice in conditii de spitalizare sau 1-2 ambulator.

Curentii Trabert – sunt curenti dreptunghiulari cu efect analgezic si hiperemiant. Aceasta forma de curent poate fi produsa si aplicata cu orice aparat modern de curenti excitatori de joasa frecventa. Electrozi de aceeasi dimensiune in functie de zonele tratate (60-20 cm²) se aplica bipolar, cu strat hidrofic de protectie foarte gros. Electrodul negativ se plaseaza pe locul cel mai dureros, iar cel pozitiv de obicei proximal de catod la o apreciere justificata a medicului fata de manifestarea individualizata a sindromurilor tratate. Durata tratamentului este de 15-20 minute cu cresterea treptata a intensitatii. Se fac 1-2 aplicatii pe zi. Atat curentul dinamic cat si curentul Trabert determina o puternica senzatie cu caracter vibrator, o excitatie a mecanoreceptorilor de sub electrozi.

3.4.1.2. Curenti de medie frecventaCurentii de medie frecventa in domeniul medicinei sunt curenti

alternativi sinusoidali cu frecvente cuprinse intre 1.000 Hz (1 KHz) si 100.000 Hz (100 KHz), limite stabilite de Gildemeister si Wyss. Efectul analgezic al curentilor de medie frecventa se obtine utilizand mai ales frecvente de 10.000 Hz si forma modulara cu scurta perioada la 200 de modulatii pe secunda, pe care le putem reduce pe parcursul sedintei. Ca forma particulara de aplicatie a curentilor de medie frecventa este interferenta in profunzime a tesuturilor a doi curenti sinusoidali de medie frecventa, (curenti interferentiali), care realizeaza prin interferenta un curent de joasa frecventa. Se inconjoara articulatia scapulo-humerala cu cei patru electrozi ai aparatului, utilizandu-se in general ca formula:

manual 100ps – 5 minute; spectru 0 - 100ps – 10 minute; manual 100ps – 5 minute.

Utilizarea curentilor de medie frecventa ca procedura antialgica apare mai ales in cazul in care pielea este deosebit de sensibila. Pentru curentii de medie frecventa, rezistenta cutanata scade foarte mult, ceea ce permite aplicatii nedureroase, cu intensitati mari si penetratie buna a curentului.

3.4.1.3. Curentii de inalta frecventa Au fost introdusi in terapeutica datorita efectelor calorice pe care le

determina in tesuturi. Se stie din fizica (legea lui Joule) ca un curent electric care strabate un corp produce un efect de incalzire a acestui corp conform formulei Q = 0,24I² rt, unde Q = cantitatea de caldura, I = intensitatea

curentului, r = rezistenta chimica a organismului, t = durata de trecere a curentului.

Orice curent electric produce fenomenul Joule, dar curentul de joasa frecventa (sau cel galvanic) are nevoie de intensitati foarte mari pentru a produce caldura, ceea ce ar fi nociv pentru piele.

Curentul de inalta frecventa, putand trece usor prin corpurile izolate (de exemplu prin stratul de aer), permite electrodului sa fie la distanta de corp. Asadar, ei permit aplicarea unor intensitati mari si deci declansarea unui efect caloric important in profunzimea tesuturilor. Se utilizeaza in practica:

Modelele scurte – cu electrozi din sticla sau flexibili, cu doi electrozi sau un electrod, dozand dupa dorinta intensitatea efectului caloric, de la senzatia de caldura puternica (doza I sau doze reci) in functie de starea locala articulara. Cu cat fenomenul perarticular (tendinita, bursita) este mai intens cu cat doza de ultra sunete va fi mai redusa (dozele I - II). Criteriul inflamator al periartritei scapulo-humerale se aplica in functie de examenul obiectiv (modificari inflamatorii tegumentare) sau criteriul subiectiv (durerea nocturna). Durata tratamentului este de 15 – 20 minute, 7-1- sedinte.

Modelele decimetrice si micromodele – emise de un dipol sub forma unui fascicol de unde electromagnetice (ca la radar) directionat spre zona de tratat. Sunt modele radiate cu care incalzim tesuturile pe profuzimi variabile in functie de tipul emitatorului, de distanta acestuia pe tegumentul de dozaj, de durata tratamentului.

Ultrasunetului – aplicarea indirecta a curentului de inalta frecventa prin transformarea acestuia in oscilatii mecanice prin vibratiile unui cristal piezoelecric. Ultrasunetul determina prin efect caloric (prin care amelioreaza durerea) dar si o excitatie vibratorie, care actioneaza asupra proprioceptorilor si ar induce efectele antialergce prin acelasi mecanism ca si curentii de joasa frecventa. Utilizam doze reduse 0,4 – 0,8 W/cm², asociind si efectul de senoforeza (unguent cu hidrocortizon si eventual alte inflamatorii). Alt efect al ultrasunetului este acela de a produce si fibrinoliza datorita efectului vibrator si oscilatiilor mecanice produse in tesuturi desi permit organizarea fibroasa a tesuturilor periarticulare deci instalarea capsulei retractile.

3.4.1.4. Curentul galvanic Prin actiunea pe care o are este utilizat in fenomenele inflamatorii

deci periartrita scapulo-humerala sub toate formele, de asemenea si cu efect antialergic sub forma galvanizarilor simple sau ionogalvanizarilor cu xilin 1% cu intensitate mica pe cm², dar cu durata prelungita 30-40 minute. Efectul analgetic este la polul pozitiv prin scaderea excibilitatii receptorilor cutanati. Se indica serii de 10-12 sedinte zilnice.

De asemenea asocierea unor substante cu efect antiinflamator sub forma ionoforezei, la anod asociindu-se solutii de C sau SO Mg la catod se aseaza salicitatul de sodium cu puternic efect antiinflamator. La anumiti poli se poate utiliza fenilbutazona.

Ca si efectul antalgic (ionogalvanizarea cu xilina 1%) se utilizeaza intensitati mici la pragul de intensitate cu durata de 20-30 minute pe secunda, in total 12-15 sedinte.

Ionogalvanizarile sunt proceduri prin care se introduc in corp substante medicamentoase cu ajutorul curentului electric care le transporta prin tegument sau mucoasa. Ionogalvanizarile au α chimiatripsina sunt considerate de unii specialisti ca fiind eficiente in prevenirea fibrozelor, capsulitelor retractile.

Comparativ cu efectul fibrinolitic al ultrasunetului, efectul curentului galvnic modest.

3.4.2. Hidroterapia (hodrotermoterapia) In hidroterapie trebuie tinut cont de un factor esential si anume de deficitul caloric al invelisului corpului-tegument fata de interiorul corpului care este aproximativ 3-5°C. Impachetarea cu parafina se aplica numai pe margini limitate cum ar fi cazul periartritei scapulo-humerale; dupa o tehnica mai veche se executa dupa aplicarea parafinei topite intr-un manson esanteizat, la nivelul unui segment sau prin pensulare (parafina avand proprietatea pretioasa de a se solidifica la o temperatura ridicata de 52 - 50°C, asa incat la aplicarea ei in forma lichida se solidifica imediat). In mod curent, impachetarile cu parafina se aplica in bazele noastre de tratament sub forma unei placi de parafina in curs de solidificare,obtinuta prin turnatea parafinei lichide intr-un recipien sau o tava metalica. Momentul optim al desfasurarii stratului de parafina urnat este cel in care placa de parafina este semisolida, ramane inca supla, permitand aplicarea intima dupa forma zonei sau segmentului respective. Acest moment corespunde si temperaturii optime de aplicare, cea de 48 - 50°C. Se folosesc straturi de 0,5

cm care contin 0.3 cal/dm² caldura depozitata, din care o parte se cedeaza tegumentului ~ 35 cal/kg cantitatera de caldura. Caldura locala este cunoscuta de mult timp, chiar din practica medicinei populare ca un bun mijloc de ameliorare a durerilor. Mecanismul prin care caldura indica analgezie sunt insa chiar si azi mult discutate. Acestea pot fi :

Scaderea excitabilitatii receptorilor cutanati; Cresterea cronaxiei nervilor; Relaxarea musculaturii periarticulare prin diminuarea nervilor

fuzali (fibre fiziforme alfa si gama).In ultimul timp, se admite ca si caldura prin care iritatia pielii ar putea

declansa medular inhibitia perisinaptica “teoria pestii” la fel ca si substantele usor iritante din diverse unguente cu efect antialergic (Aguyton), caldura avand si un efect antiinflamator actionand antalgic si prin acest efect.

3.4.3. Crioterapia

Reprezinta un mijloc terapeutic important din domeniul termoterapiei. Spre deosebire de hipotermie, care reprezinta scaderea temperaturii intregului corp, crioterapia se reface la scaderea temperaturii unei anumite regiuni.

Numarul receptorilor cutanati la frigeste de sapte–opt ori mai mare decat cel pentru caldura, din aceasta cauza, prin aplicatia la rece se produce o reducere a durerii si datorita faptului ca se interzice descarcarea de mediatori chimici (acetil-colica) la nivelul sinapselor neuronale.

Printre metodele de aplicare ale crioterapiei amintim: compresele reci (apa si gheata), pungi cu gheata sub forma de masaj cu gheata pe regiunea dureroasa indicate mai ales in umarul dureros acut in bursita sub-acromio-deltoidiana.

3.4.4. Masoterapia

Masajul in periartrita scapulo-humeralaMasajul este o combinatie de manipulatii, de prelucrari mecanice

multlipe, aplicate sistematic asupra organismului, cu mana sau cu aparate special construite, in scopuri terapeutice sau igienice. Aceste prelucrari, care se executa in majoritatea cazurilor cu ajutorul mainilor (manipulatii), constau din diferite forme de neteziri, apasari, framantari, stoarceri, fricti-

uni, vibratii, scuturari sau lovituri usosare sau puternice, numite manevre de masaj. Masajul trebuie adaptat la caracteristica anatomica a regiunii, evolutia bolii, starea generala a bolnavului, sexul, varsta si starea psihica a acestuia.

Actiunea fiziologica a masajuluiIn timpul masajului pornesc spre sistemul nervos central (SNC) im-

pulsuri nervoase, fie prin framantari care excita proprioceptorii muschilor, tendoanelor si a altor tesuturi, fie prin impulsuri plecate de la receptorii cutanati, in urma netezirii si stoarcerii. Aceste impulsuri aferente, aparute in timpul prelucrarii grupelor musculare si a altor tesuturi, ajunse la SNC, maresc excitabilitatea si intaresc starea functionala a scoartei cerebrale. Efectele masajului se reflecta atat prin senzatiile obiective imediate ale bolnavului, ca: senzatia de caldura placuta in regiunea supusa masajului, senzatia de relaxare, de usurare a miscarilor cat si prin modificarile functionale imediate sau mai indepartate. Putem clasa in doua mari categorii modificarile produse de masaj:1) – locale – a) calmarea durerilor (mialgii, nevralgii, altralgii);b) hiperemia locala (reflectata prin ridicarea temperaturii locale, colorarea

tegumentului);c) accelerarea circulatiei locale;d) indepartarea stazelor locale; e) accelerarea proceselor de resorbtie;2) – generale – a) stimularea functiilor aparatului circular;b) ale aparatului respirator (cresterea capacitatii vitale, cresterea

schimburilor respiratorii);c) cresterea metabolismului bazal;d) imbunatatirea starii psihice;e) imbunatatirea somnului;f) indepartarea oboselii musculare.

Cercetarile lui Sarkisov - Sarazin si Dekin, arata superioritatea folosirii masajului pentru indepartarea oboselii musculare fata de folosirea odihnei pasive. De asemenea arata efectele nocive ale masajului prelungit.Indicarea si aplicarea masajului respecta in general principiile de baza

ale kinetoterapiei (individualizarea, dozarea, antrenarea), in raport cu afectiunea pacientului si cu scopul urmarit prin aplicarea lui. In concluzie masajul are influente pozitive asupra circulatiei sanguine si limfatice si a elasticitatii pielii si a fibrelor musculare. De asemenea un rol deosebit il are indepartarea produselor patologice din organism, in refacerea mobilitatii articulatiei scapulo-humerale in periartrita, precum si a altor articulatii in alte boli in imbunatatirea nutritiei pielii si a tesuturilor in influenta psihicului si in marirea fortei de activitate a fibrei musculare.

Tehnica masajului in periartrita scapulo-humeralaIn primul rand inainte de inceperea masajului ne vom asigura ca nu

exista contraindicatii, atat in prezenta unor leziuni cutanate, indiferent ca este vorba de o plaga infectata, un furuncul sau o infectie tumorala necunoscuta de bolnav, ce pot fi tumori benigne sub forma de lipom sau poate ascunde un cancer al pielii, o metastaza. In acest caz recomandam bolnavului sa se adreseze unui medic pentru precizarea diagnosticului.

Inainte de efectuarea masajului maseurul se va spala pe maini si va avea grija sa execute masajul numai pe o piele ingrijita.

Pentru executarea in bune conditii a masajului sunt necesare: 1) – o banca sau o bancheta confectionata din lemn sau metal, cu o

rezematoare mobila, pentru cap si care trebuie sa aiba urmatoarele dimensiuni:

- lungimea 1,95 cm- inaltimea 72-75 cm- latimea 60-65 cm2) – un scaun cu speteaza scurta, pentru a putea manipula usor asupra cefei,

gatului, umerilor si asupra partii superioare a spatelui si a toracelui. 3) – cateva scaune rotative pentru pacienti si maseuri.

Ca reguli de igiena de care trebuie sa tina seama maseurul in afara de spalatul pe maini mai sunt: taierea unghiilor, fara ceasuri si inele pe mana in timpul executarii masajului; spalarea mainilor dupa fiecare masaj; cearceaful folosit de client sa fie individual si curat etc.. Pentru executarea masajului la umar, bolnavul va fi pus pe pat sau pe un scaun cu mana in sold daca poate, iar daca nu sprijinita pe pat. Partea inferioara a corpului este invelita intr-un cearceaf. Masajul acestei regiuni cuprinde:

- masajul regional- masajul zonal- masajul selectiv- kinetoterapia Se incepe masajul la umar cu cel regional care incepe cu netezirea cu amandoua palmele intinse, incepand de la varful deltoidului cu o mana alunecand pe trapez, iar cu cealalta pe pectoral. Acesta manevra este de introducere si se executa de 7-10 ori avand scop pentru pregatirea musculaturii, pentru executarea celorlalte manevre care sunt excitante. Deci este o manevra de incalzire si pregatire pentru celelalte manevre. O alta forma de netezire este o manevra usoara care produce la inceput o vasoconstrictie a vaselor sanguine iar facuta in timp mai indelungat produce o vasodilatatie. Ea ridica temperatura locala deci produce hiperemia si are rol terapeutic. De asemenea netezirea imbunatateste functia glandelor sebacee, sudoripare, circulatia sanguina si limfatica, are influenta pozitiva asupra nervilor. Mai are rol mecanic asupra tesutului conjunctiv imediat de sub tegument ce consta din modificari fizice ce au rol in tesuturi in urma presiunilor executate de mana maseurului. In tegument exista formatiuni nervoase multiple, sensibilitatea la presiune, caldura si durere care se transmite ca prima senzatie la SNC. Miscarile lente, ritmice, executate cu blandete au efect sedativ asupra SNC. In tegument exista si o cantitate foarte mare de vase capilare care, sub efectul masajului primesc o cantitate foarte mare de sange, deci se deschide un numar mai mare de capilare astfel ca intreg teritoriul sa fie bine irigat. Prin urmare, circulatia periferica este stimulata. Prin stimularea circulatiei se realizeaza o intensificare a schimburilor nutritive. Sangele aduce o cantitate mai mare de oxigen cat si de substante nutritive ca: glucide, lipide, protide, vitamine si substante minerale ce maresc vitalitatea tesutului afectat. In acelasi timp, prin actiunea mecanica a masajului este stimulata si circulatia din vasele limfatice. Tot prin netezire se combate procesul de atrofie si hipertrofie a tegumentelor stimuland secretia interna si externa a pielii.

Dupa aceasta manevra la masajul umarului urmeaza framantarea care se executa mai intai cu o mana, incepand cu regiunea axilara pe muschiul trapez, spinos si subspinos in 2-3 straturi tot de 2-3 ori, apoi se trece pe partea anterioara a muschiului deltoid si pe partea mediana a acestuia, dupa care se executa netezirea de intrerupere, urmata de framantarea cu doua maini si cea contratimp, tot de 2-3 ori, executandu-se tot pe aceleasi directii ca la framantarea cu o mana. Dupa fiecare manevra se face netezirea de intrerupere. Dupa aceste forme de framantare urmeaza geluirea, care este tot una din formele framantarii, manevra executata in

directia fibrelor musculare, cu scop in indepartarea bursitelor si stazelor seroase dupa care se executa o alta manevra a masajului numita mangaluire care este tot o forma a framantarii ce are ca scop antrenarea tuturor maselor musculare. Framantarea cu toate formele ei este o manevra cu efect tonifiant al musculaturii, ea stimuland contractibilitatea musculara, muschii capatand o elasticitate mai mare. Tot prin framantare se imbunatateste nutritia tesuturilor musculare; framantarea fiind o manevra cu efect mecanic asupra vaselor si fibrelor musculare. Deci se imbunatateste schimbul de substante energetice necesare: proteine, substante metabolice, vitamine si substante minerale. Tot prin framantare se elimina toxinele, formate in timpul metabolismului. Deci framantarea are un efect excitant asupra SNC.

Dupa aceasta manevra urmeaza alta manevra numita frictiune care se executa mai intai in jurul articulatiei omoplatului facandu-se cu doua degete, apoi pe muschiul subclavicular si pe deltoidian. Se face apoi frictiunea la articulatia propriu-zisa cu miscari excitante deget peste deget, de sus in jos, stanga - dreapta, circular dreapta, circular stanga, pornindu-se de la acromion pana sub axila. Frictiunea este o manevra stricta si importanta a articulatiei si are ca scop indepartarea proceselor inflamatorii din interiorul articulatiei, a burselor seroase si este o manevra profunda, excitanta, executandu-se de 3-4 ori. Deci frictiunea este o manevra specifica articulatiilor, ligamentelor, tendoanelor si santurilor intramusculare. Prin ea se indeparteaza stazele de la nivelul articulatiilor, ajuta la absorbtia lichidelor interstitiale si deasemenea indeparteaza depunerea de substante minerale la nivelul capsulelor articulare si ligamentelor care duc la anchiloze. Se recomanda frictiunea si pe punctele dureroase, numit masaj punctiform care da rezultate foarte bune. Efectul frictiunii se explica tot prin actiunea mecanica, prin activitatea circulatiei, prin stimularea schimburilor nutritive, prin inrosirea tegumentelor, prin diminuarea sensibilitatii locale, prin scaderea contracturii musculare, prin reducerea starilor de incordare nervoasa a bolnavului. Dupa aceasta manevra importanta urmeaza o alta manevra numita baterea sau tapotamentul, care se poate executa cubital, caus sau pumni pe muschiul deltoid si pe trapez, iar pe muschiul pectoral se face doar cu partea cubitala. Baterea este cea mai excitanta manevra si se adreseaza maselor de muschi mai dezvoltate. Ea se realizeaza prin lovituri ritmice, usoare, cu mana foarte relaxata, fie din articulatia pumnului, cotului sau umarului. Ea se face transversal pe fibrele musculare si actioneaza prin contraexcitarea lor. Are influenta asupra terminatiilor nervoase periferice, reduce sensibilitatea, produce un aflux de sange in regiunea masata, produce hiperemie si ridica temperatura locala, stimuland activitatea pielii, glandelor si tesuturilor.

Urmeaza apoi ultima manevra a masajului si anume vibratia, manevra sedativa, de calmare a regiunii, in urma celorlalte manevre excitante. Vibratia influenteaza nervii senzitivi si motori, astfel calmand durerea ridica temperatura locala si produce hiperemia. Masajul regional depaseste limitele regiunii de masat. Deci prin acest masaj, masam in afara regiunii scapulo-humerale si regiunea pectorala si cea a spatelui, precum si muschiul deltoid. Masajul general dureaza 7-8 minute.

Masajul zonal Dupa masajul regional ne axam pe masajul zonal – adica masajul

articulatiei propriu-zise – care se face prin netezirea articulatiei punand policele sub axila si indexul se pune pe acromion pornind cu netezirea pana l sub axila sau ducem mana bolnavului in antepulsie si cu cealalta mana facem netezirea cu partea cubitala a mainii muland articulatia pe partea ei posterioara de 2-3 ori, incepand imediat si frictiunea tot pe aceeasi directie, pornind de la acromion cu deget peste deget, cu miscari circulare pana sub axila.

Apoi ducem mana bolnavului in retropulsie, dupa care facem netezirea pe partea anterioara articulatiei umarului tot cu partea cubitala a mainii si cu miscari circulare de frictiune pana sub axila. Acest masaj dureaza 3-4 minute.

Masajul selectivUrmeaza masajul selectiv care se adreseaza punctelor dureroase sau

unui muschi afectat. In cazul periartritei poate fi afectat muschiul deltoid, caruia ii atribuim un masaj cu netezire, framantare si batere. Acest masaj poate dura 1-2 minute.

Kinetoterapia provine din greaca veche; kinetos - miscare,

terapevein - totalitatea mijloacelor pentru prevenirea, tratarea si recuperarea

medicala. Kinetoterapia reprezinta totalitatea masurilor si mijloacelor

necesare pentru prevenirea, tratamentul si recuperarea medicala, utilizand ca

mijloc fundamental exercitiul fizic, miscarea. Kinetoterapia ridica la rang de

stiinta miscarea si exercitiul fizic, in scopul recuperarii si refacerii

organismului uman.

Obiectivele kinetoterapiei in cadrul recuperarii functionale sunt

realizate prin mijlocul sau de baza exercitiul fizic.

Exercitiul fizic in cadrul kinetoterapiei este practicat intr-un cadru

organizat, constituit din sectiile de recuperare, sali de kinetoterapie din

policlinici si statiuni baneo-climaterice etc., tinand cont de parametrii generali

si particulari precum si de principiile specifice.

Ca principiu general, valabil la intreg membrul superior, se va urmari

in primul rand, castigarea si pastrarea mobilitatii articulare secondata imediat

de castigarea fortei, indemanarii si stabilitatii.

Nu se va lucra niciodata pe fond dureros, in fazele acute (cu exercitii dinamice), sedinta de kinetoterapie va fi precedata dupa caz de crio, termo sau electroterapie, masaj si alte proceduri fizicale, potrivite pentru combaterea durerii, activarea circulatiei sanguinesi cresterea elasticitatii musculare. a) Combaterea durerii se face in mod eficient prin tratament medicamentos sau fizical dar din punct de vedere kinetoterapeutic se va face in mod deosebit prin imobilizare si posturi. Pentru pastrarea mobilitatii se pot adopta posturi alternante, urmarind deschiderea unghiului intre trunchi si brat, brat si antebrat, incepand cu 30°pana la 90°in s.h., iar la cot intre 30°pana la 120°. Trecerea de la o postura cu deschidere mai mica la alta cudeschidere mai mare se va face lent, prin miscari pasive, autopasive sau active iar in timpul posturii poate sa dureze de la cateva zeci de minute pana la 1-2 ore ziua si 2-3 ore noaptea, urmand a se schimba fie la un unghi mai larg, fie la altul mai inchis. Posturarea cu articulatia s.h. inchisa sub 30°nu se face, pentru a preintampina blocarea umarului datorita tendinitei de supraspinos. In general posturarea in pozitii functionale corespunde perioadei acute si subacute. Depasirea acestei perioade spre subacuta, apoi spre cronica sau de remisie clinica, corespunde cu perioada in care se poate interveni cu programe de gimnastica terapeutica si de recuperare care inseamna refacerea mobilitatii, a fortei, abilitatii si stabilitatii.

b) Refacerea mobilitatii in articulatia centurii scapulare. 1. Prin adoptarea unor posturi: - Flexia

Exercitiul 1 P.I. dec. lateral, umrul afectat in sus, m.s. afectat intins pe langa corp, sprijinit pe o placa melaminata sau sustinut de kinetoterapeut; ducerea intregului m.s. intins inainte pana la 90°, oprindu-se la un unghi de deschidere incepand cu 30°, 60° si 90°. Schimbarea unghiului de deschiderese face lent, cu prudenta. Ulterior flexia poate merge si peste 90°, pana la 180°.

Exercitiul 2 P.I. dec. dors. bratul in flexie maxima 180°(langa ureche), cotul extins. Un saculet de nisip se afla asezat in 1/3 inf. a bratului fixandu-l de suprafata capataiului patului.

- Extensia Exercitiul 1 P.I. dec. dors., m.s. afectat se afla intins in afara

marginii patului, in atarnat. Un saculet cu nisip poate fi fixat (cu banda elastica sau ”scai ”) in 1/3 inf. a bratului si un alt saculet ceva mai greu va fi asezat pe fata anterioara a umarului.

Exercitiul 2 P.I. sezand pe saltea, m.i. flectate din genunghi, talpile asezate pe sol; m.s. intinse, palmele asezate pe sol indaratul feselor cu degetele orientate spre inapoi. Se cere pacientului ducerea sezutului spre inainte (mainile si picioarele ramanand fixate pe sol) astfel incat unghiul dintre trunchi si brat se mareste treptat.

- Abductia Exercitiul 1 P.I. dec. dors. bratul sprijinit pe o placa, cotul extins.

Se cere pacientului ducerea intregului m.s. lateral deschizand articulatia s.h. la unghiuri diferite si mentinerea lor in aceste pozitii. Deschiderea se va face treptat de la 30°la 60°sau 90° pana la 160°- 180°, antrenand in abductie si celelalte artic. ale umarului. Bratul va fi fixat pe placa cu un saculet cu nisip ce va fi asezat in 1/3 inf. a lui.

Exercitiul 2 P.I. sezand pe un taburete cu umarul afectat spre spalier, cotul flectat 90°. Se cere pacientului sa-si aseze cotul si antebratul (in abductie) pe sipcile spalierului la diferite inaltimi, deschizand unghiul dintre brat si trunchi la amplitudini tot mai mari, 60° - 90°; 120° - 150°.

- Adductia Exercitiul 1 P.I. decubit lateral aproape de marginea patului,

umarul afectat in sus, m.s. intins. Se cere pacientului sa-si lase intreg m.s. sa cada inainte pe langa corp si pe langa marginea

patului pana cand bratul intersecteaza planul sagital (adductie combinata cu flexie).

Exercitiul 2 P.I. idem, bratul este dus la spate si se lasa sa cada pana cand mana atinge patul, (adductie combinata cu extensie).

- Rotatia interna P.I. dec. dors., bratul sprijinit pe o placa abdus 90°, cotul flectat

90°, antebratul la verticala. Se cere pacientului sa ase antebratul sa cada inainte pana cand palma se aseaza pe placa. In aceasta pozitie este fixat cu un saculet cu nisip in 1/3 inf. a antebratului.

- Rotatia externa P.I. idem, acelasi exercitiu dar antebratul cade spre inapoi, mana

asezandu-se pe placa cu palma in sus. In 1/3 inf. a antebratului se va aseza un sac cu nisip, fixandu-l in aceasta pozitie.

2. Prin mobilizari pasive - Articulatia sternocostoclaviculara

Exercitiul 1 P.I. dec. dors., umarul de mobilizat la marginea mesei, bratul abdus 90°, cotul flectat 90°, antebratul la verticala este sprijinit de kinetoterapeut care se afla lateral fata de pacient.Kinetoterapeutul apuca intre maini umarul pacientului, o mana sub umar si sub axila, cealalta deasupra umarului si mobilizeaza umarul ridicandu-l in sus (capatul distal al claviculei este proiectat inainte), in jos (capatul distal al claviculei este proiectat inapoi), spre ureche (capatul distal al claviculei se ridica), spre torace (capatul claviculei coboara).

Varianta : Acelasi lucru se poate realiza, kinetoterapeutul apucand cu o mana sub umar si sub axila iar cu cealalta fixeaza intre degete articulatia sternocostoclaviculara (capatul medial al claviculei) si efectueaza cu mana de sub umar aceleasi manevre (umarul sus, jos inainte si inapoi).- Articulatia acromioclaviculara

P.I. dec. dors., bratul usor abdus, cotul flectat, antebratul pe abdomen; kinetoterapeutul apuca cu o mana capatul distal al claviculei iar cu cealalta mana apuca acromionul. In timp ce mobilizeaza acromionul in jos, cu cealalta mana mobilizeaza capatul distal al claviculei in sus, sau invers. Manevrele de mobilizare in aceasta articulatie sut blande deoarece mobilitatea este redusa si nu permite decat miscari de alunecare de cativa milimetri.

- Articulatia scapulotoracica

P.I. dec. lateral cu umarul de mobilizat in sus, kinetoterapeutul se afla in fata pacientului aplicand o mana pe epolet (partea superioara a umarului) iar cealalta o introduce pe sub bratul pacientului (in axila) si apuca cu mana varful si marginea mediala (spinala) a omoplatului. Cu o astfel de priza kinetoterapeutul efectueaza manevre de mobilizare a scapulei : spre in afara (rotatia externa a scapulei), spre inauntru (rotatia interna), spre in jos (coborarea scapulei), spre in sus (ridicarea scapulei).Abductia scapulei se asociaza intotdeauna cu rotatia externa (marginea mediala a scapulei si indeparteaza de c.v.) iar adductia scapulei se asociaza cu rotatia interna (marginea mediala a scapulei se apropie de c.v.).

Si-n cazul mobilizari scapulei, manevrele sunt blande iar miscarile scapulei nu urmaresc departarea scapulei de torace.

3. Prin tehnici de alunecare - Alunecarea caudala (in jos)

Exercitiul 1 P.I. sezand, bratul abdus 70° - 80°, cotul si antebratul sunt sprijinite pe o masa. Kinetoterapeutul aseaza o mana pe umarul pacientului in dreptul capatului humerusului iar cu cealalta mana apuca sub axila. Se apasa cu mana de pe umar, in jos in timp ce cu cealalta mana se opune, coborarii umarului.

Exercitiul 2 P.I. dec. dors. bratul abdus 45°, cotul flectat, antebratul la verticala. Kinetoterapeutul se afla de partea bratului de mobilizat, apuca cu o mana in axila iar cu cealalta pe umar in dreptul capului humeral si apasa in jos, mana de sub axila opunandu-se coborarii umarului (ca la exercitiul precedent).

- Alunecarea craniala (in sus) P.I. dec. dorsal cu m.s. intins si lipit de corp. Kinetoterapeutul

stand pe partea bratului de mobilizat, apuca cu o mana bratul in 1/3 inf. iar cu cealalta fixeaza epoletul in dreptul muschiului trapez. Bratul este impins de jos in sus (cranial) in lungul axului sau longitudinal, in timp ce cu cealalta mana, kinetoterapeutul impinge umarul in jos (caudal).

- Alunecarea dorsala P.I. dec. dorsal cu m.s. de mobilizat usor abdus, cotul este flectat,

antebratul si mana sprijinite pe abdomen. Sub umar se aseaza un saculet cu nisip, capul humeral situandu-se in afara lui. Kinetotrapeutul apuca cu o mana bratul in 1/3 inf. iar cu cealalta mana asezata pe umar in dreptul capului humeral, apasa in jos.

- Alunecarea ventrala P.I. idem ca la exercitiul precedent, kinetoterapeutul fixeaza cu o

mana clavicula in 1/3 laterala a ei iar cu cealalta de sub umar, impinge de jos in sus.

- Alunecarea circumferentiala P.I sezand pe un taburet, bratul abdus 90°, cotul flectat.

Kinetoterapeutul stand lateral fata de pacient de partea bratului de mobilizat, apuca cu o mana in 1/3 inf. a bratului iar cu cealalta fixeaza umarul pe epolet; executa circumductii ale antebratului, descriind in spatiu un cerc din ce in ce mai amplu, miscarea executandu-se intr-un sens si-n celalalt.

4. Tehnici de tractiune Aceste exercitii urmaresc decoaptarea suprafetelor articulare, tractiunea executandu-se intotdeauna numai in axul colului humeral.

Exercitiul 1 P.I. dec. dors. bratul abdus usor (30°), cotul usor flectat, palma pe abdomen. Kinetoterapeutul apuca cu o mana in axila fixand-o iar cu cealalta apuca in 1/3 inf. a bratului si executa tractiunea. Manevra este blanda, lenta, continua si la primele semne de durere, se intrerupe.

Exercitiul 2 P.I. idem, bratul abdus aproximativ 30°, cotul flectat 90°. Sub axila se introduce un cearşaf facut sul, bine strans. Kinetoterapeutul fixeaza cu o mana umarul pacientului (pe deltoid) iar cu cealalta mana, impinge in 1/3 inf. a bratului pe partea sa laterala, spre torace.

5. Mobilizari pasive ale articulatiei scapulo-humerale- Flexia

P.I sezand pe un taburet, m.s. intins pe langa corp. P.I sezand pe un taburet, m.s. intins pe langa corp flexia pasiva a bratului, usor, continuu, pana la limita de durere, aplicand la sfarsitul miscarii o usoara arcuire.Varianta : Acelasi exercitiu se executa pozitionand pacientul,

fie in decubit dorsal, fie in decubit lateral (cu umarul afectat in sus) sau chiar in ortostatism.- Extensia

P.I sezand pe un taburet, m.s. intins pe langa corp. Kinetoterapeutul stand in spatele pacientului, fixeaza cu o mana umarul pacientului (pe omoplat), iar cu cealalta apuca bratul in 1/3 inf. pe care il trage spre inapoi.

Varianta : Acelasi exercitiu se executa pozitionand pacientul, fie in decubit dorsal, umarul de mobilizat in afara marginii patului. Kinetoterapeutul stand lateral fata de pacient, de partea bratului de mobilizat, fixeaza cu o mana umarul pe fata sa anterioara iar cu cealalta mobilizeaza bratul in 1/3 inf. a lui spre in jos, efectuand o extensie moderata. Tot la fel se poate executa acest exercitiu pozitionand pacientul in decubit lateral, kinetoterapeutul stand in spatele pacientului si procedand ca la exercitiul anterior.- Abductia

P.I sezand pe un taburet, m.s. intins pe langa corp, atarnt. Kinetoterapeutul stand la spatele pacientului, fixeaza cu o mana umarul pacientului (pe epolet), iar cu cealalta apuca bratul in 1/3 inf. si executa abductia bratului pana la limita durerii, terminand

cu o usoara arcuire. Varianta : Acelasi exercitiu se executa pozitionand pacientul,in decubit dorsal sau lateral cu umarul afectat in sus, kinetoterapeutul stand lateral fata de pacient sau la spatele lui.- Adductia

P.I. dec. dors. bratul de mobilizat este sustinut de kinetoterapeut in usoara abductie, cotul flectat 90°, antebratul si mana sprijinita pe addomen. Kinetoterapeutul fixeaza cu o mana umarul pacientului iar cu cealalta duce bratul pacientului in flexie si adductie pana cand ajunge sa se intersecteze planul sagital.

Varianta : Acelasi exercitiu se executa pozitionand pacientul fie in sezand fie in ortostatism.- Rotatia interna si externa

P.I. dec. dors. bratul de mobilizat in abductie 90°, cotul flectat 90° antebratul pe verticala. Kinetoterapeutul stand de partea bratului de mobilizat fixeaza cu o mana umarul iar cu cealalta apuca antebratul in 1/3 inf. langa articulatia pumnului. Din aceasta pozitie se executa rotatia interna si externa a bratului coborand spre inainte si spre inapoi antebratul pacientului (bratul si cotul pacientului fiind bine fixate).

6. Mobilizari pasive combinate ale umarului

Miscarile in articulatiile umarului se pot combina in diferite moduri. Cele mai frecvente combinatii sunt: abductie + rotatie externa; adductie + rotatie interna; flexia + rotatie interna; extensia + rotatie externa.

Combinatiile pot fi mai complexe asociindu-se trei miscari: flexie + adductie + rotatie interna; extensie + abductie + rotatie externa.

7. Mobilizari autopasive si exercitii in lant cinetic inchis

- Flexia Exercitiul 1 P.I. dec. dors. bratele pe langa corp, coatele usor

flectate, mainile in dreptul abdomenului, o mana apuca pe cealalta (mana sanatoasa apuca pe cea bolnava).T1 – ridicarea m.s. intinse in sus si ducerea lor inapoi pana cand

bratele ating urechea (180°). T2 - revenire in P.I.

Exercitiul 2 P.I. Patrupedie, m.s. intinse.T1 – pacientul executa ducerea mainilor inainte prin alunecare si

aplecarea trunchiului inainte (deschizand unghiul dintre brat si trunchi); T1 – revenire in pozitia initiala.

Exercitiul 3 P.I. ortostatism cu fata spre spalier, m.s. intinse, apuca sipca din dreptul pieptului.

T1 – pacientul executa aplecarea trunchiului inainte, pana cand capul ajunge intre brate; T2 – revenire in pozitia initiala. Varianta : Acest exercitiu se poate executa apucand doar cu o mana spalierul si executand flexia.

- Extensia Exercitiul 1 P.I. dec. dors. m.s. afectat intins pe langa corp sezand

pe sol, genunchii indoiti, talpile sprijinite pe sol; m.s. intinse, palmele asezate pe sol indaratul sezutului, degetele orientate spre inapoi.T1 – alunecarea mainilor pe sol spre inapoi, deschizand mult unghiul dintre brate si trunchi;T2 – revenire in P.I.

Exercitiul 2 P.I. ortostatism cu spatele spre spalier, mainile apuca cu priza de sus sipca din dreptul sezutului, coatele intinse.T1 – extensia trunchiului printr-un pas inainte, capul pe spate,pieptul si abdomenul duse inainte;

T2 – revenire in P.I.

- Abductia Exercitiul 1 P.I. stand lateral fata de spalier, m.s. (de partea

spalierului) intins, mana apuca sipca din dreptul soldului.T1 – pacientul executa o genuflexiune, deschizandu-se astfel multunghiul dintre brat si trunchi;T2 – revenire in P.I.

Exercitiul 2 P.I. sezand, m.s. (de partea umarului afectat) intins, mana asezata pe o placa melaminata ce se afla pe acelasi plan cu sezutul.T1 – pacientul executa inclinarea laterala a trunchiului (spre partea umarului de mobilizat), mana alunecand pe placa, deschizand multunghiul dintre brat si trunchi;T2 – revenire in P.I. Placa poate fi asezata orizontal sau oblic in sus.

Exercitiul 3 Ex. la scripeti.P.I. stand cu spatele spre spalier, m.s. afectat usor abdus mainile apuca capetele unei corzi, petrecuta pe un scripete fixat deasupra capului, dupa cum urmeaza: m.s. sanatos intins in sus, trage capatul corzii spre in jos ajutand bratul afectat sa se ridice, deschizand mult unghiul dintre brat si trunchi.

- Adductia P.I. stand, sezand sau ortostatism, m.s. intinse pe langa corp. Pacientul isi apuca cu mana sanatoasa antebratul (de pe partea umarului afectat) il flecteaza putin si-l trage pana cand cotulintersecteaza planul sagital al corpului.

- Rotatia interna si externa P.I. stand cu fata spre spalier, m.s. afectat intins inainte, manaapuca sipca in dreptul umarului, cealalta mana o aseaza pe umarulafectat.

In acest moment se realizeaza doua puncte fixe ale m.s. ce urmeaza a fi mobilizat: locul unde se apuca mana si umarul (ale aceluiasi m.s.). Pacientul executa rasuciri ale trunchiului spre dreapta si spre stanga in jurul umarului afectat. Cand trunchiul se apropie cu pieptul de brat se

realizeaza in umar o rotatie externa (+ flexie); cand trunchiul se rasuceste cu spatele spre brat, se realizeaza o rotatie interna (+ extensie).

- Circumductia P.I. stand cu fata spre spalier pe care se afla fixata o roata de

mobilizare a umarului, avand axa in dreptul umarului de mobilizat. Pacientul aseaza mana pe manerul rotii iar cu cealalta mana apuca undeva pe circumferinta rotii rotind-o intr-un sens si-n celalalt, obligand bratul de mobilizat la o circumductie (incompleta). c) Refacerea fortei musculare prin exercitii active si cu rezistenta si continuarea dezvoltarii mobilitatii

1. Pentru refacerea fortei muschilor flexori Exercitiul 1 P.I. dec. dors. m.s. afectat intins pe langa corp, mana

in supinatie. Kinetoterapeutul sta pe partea m.s. afectat, apuca cu o mana in 1/3 inf. a bratului iar cu cealalta mana apuca palma pacientului.

Pacientul executa flexia degetelor, a pumnului, a cotului si apoi a bratului pana cand bratul ajunge langa ureche (flexie 180°). In tot timpul exercitiului kinetoterapeutul conduce miscarea si opune rezistenta.

Exercitiul 2 P.I. decubit lateral cu umarul afectat in sus, m.s. intins pe langa corp, kinetoterapeutul sta in fata pacientului, fixeaza cu o mana umarul pacientului iar cu cealalta apuca1/3 inf. bratului. Pacientul executa flexia intregului m.s., kinetoterapeutul o controleaza.

Exercitiul 3 P.I. idem, bratul in usoara flexie, intins, asezat pe o placa melaminata; pe 1/3 inf. a bratului se afla un saculet cu nisip. Pacientul executa flexia intregului m.s. contra rezistentei ce o realizeaza saculetul ce aluneca pe placa.

Varianta : In locul rezistentei ce o realizeaza greutatea sacului pe placa melaminata se poate intrebuinta un elestic al carui capat este in mana pacientului iar celalalt este fixat undeva indaratul pacientului.

Exercitiul 4 P.I. dec. dors. m.s. intinse pe langa corp kinetoterapeutul sta la capataiul pacientului fixand cu mainile bratele pacientului in 1/3

inferioara. Pacientul executa flexia m.s. pana cand acestea ajung langa ureche, kinetoterapeutul opune rezistenta miscarii pe toata amplitudinea.

Variante : Acest exercitiu se poate executa in mod asemanator din sezand sau ortostatism, kinetoterapeutul stand in fata pacientului, asezandu-si mainile ca la exercitiul anterior si contrand miscarea de flexie a m.s. care executa aceasta miscare fie cu ambele m.s. deodata, fie cu cate unul, alternativ.

Exercitiul 5 P.I. sezand sau ortostatism, pacientul tine in maini in dreptul abdomenului o minge medicinala de 1-3 kg. Pacientul executa flexia m.s. intinse, tinand mingea intre palme pana cand bratele ajung langa ureche (flexie 180°) si revenire.

Variante : Acest exercitiu se poate executa tinand in maini un baston, o gantera sau un saculet cu nisip. De asemenea ex. se poate executa cu o mana, apoi cu cealalta, alternativ. O alta varianta ar putea fi prin ridicarea a cate unui m.s. intins in sus, contra rezistentei unui elestic avand un capat in mana iar celalalt fixat undeva in podea.

Exercitiul 6 Ex. la scripete. P.I. stand, m.s. intinse pe langa trunchi, mainile apuca manerul unei corzi ce trece printr-un montaj de 2-3 scripeti. Pacientul executa flexia m.s. contra unei greutati fixate la celalalt capat al corzii.

2. Pentru refacerea fortei muschilor extensori

Exercitiul 1 P.I. dec. lateral cu umarul afectat in sus, m.s. intins pe langa corp. Kinetoterapeutul stand indaratul pacientului fixeaza cu o mana umarul iar cu cealalta pe fata posterioara a cotului. Pacientul executa extensia bratului contra rezistentei realizata de kinetoterapeut.

Variante : Acest exercitiu se poate executa, pacientul fiind in decubit ventral iar kinetoterapeutul la capatai, fixand cu mainile ambele brate ale pacientului in 1/3 inf. in partea lor posterioara si opunandu-se extensiei.

Exercitiul 2 P.I. decubit ventral, m.s. afectat atarna la marginea patului, tinand in mana o gantera. Pacientul executa extensia m.s. pornind din pozitia cu bratul atarnat, pana cand m.s. intins se ridica deasupra orizontalei.

Varianta : Acest exercitiu se poate executa efectuand doar extensia bratului avand cotul flectat, antebratul atarnat.

Exercitiul 3 P.I. sezand sau ortostatism, m.s. intinse, mainile tin la spate in dreptul sezutului o minge medicinala de 1-3 kg. Pacientul executa extensia m.s. departand mingea de sezut spre inapoi.

Variante : In locul mingii medicinale poate fi o gantera, un baston sau un elastic avand un capat in maini iar celalalt fixat undeva in podea.

Exercitiul 4 P.I. idem ca la ex. precedent, cu spatele la perete. Pacientul executa extensia m.s. impingand mingea cu putere in perete obligand corpul la un pas inainte.

3. Pentru refacerea fortei muschilor abductori

Exercitiul 1 P.I. dec. lateral cu umarul afectat in sus, m.s. intins pe langa corp. Kinetoterapeutul sta la spatele pacientului cu o mana fixand umarul, cealalta in 1/3 inf. a bratului in partea sa laterala. Pacientul executa abductia bratului contra rezistentei opuse de kinetoterapeut.

Exercitiul 2 P.I. dec. dors. m.s. intins este asezat pe o placa melaminata iar pe 1/3 inf. a bratului este asezat un sac cu nisip de 1-3 kg. Pacientul executa abductia intregului m.s. contra rezistentei date

de greutatea saculetului care aluneca pe placa.

Exercitiul 3 P.I. idem ex. 1, pacientul tine in mana o gantera (0,5 kg- 2 kg) si executa abductii de pana la 180°(bratul ajunge langa ureche) si revine.

Variante : Pacientul pentru a executa aceasta miscare poate adopta pozitia sezand sau ortostatism. De asemenea, din aceeasi pozitie, rezistenta poate fi data de un elastic al carui capat este tinut in mana, celalalt capat fixat undeva in podea.

Exercitiul 4 Ex. la scripete. P.I. stand, mana apuca manerul de la capatul unei corzi, trecut printr-un montaj de scripeti, celalalt capat fiind atarnata o greutate. Pacientul executa abductia intregului m.s. contra greutatii.

4. Pentru refacerea fortei muschilor care realizeaza abductia orizontala

Exercitiul 1 P.I. decubit ventral (pe saltea) m.s. intinse abduse 90°, mainile in pronatie; pe 1/3 inf. a bratelor se aseaza u saculet (1 kg). Pacientul executa abductia orizontala a m.s. ridicandu-le de pe sol contra greutatii saculetilor cu nisip.

Varianta : Acelasi exercitiu se poate executa de pacient contra rezistentei ce o poate realiza kinetoterapeutul care sta departat deasupra pacientului, aplecat si controleaza miscarea de abductie orizontala. Acest exercitiu se poate executa ridicand alternativ cate un brat in sus.

Exercitiul 2 P.I. idem ex. 1, pacientul se afla culcat pe un pat cu bratul abdus, cotul flectat, antebratul atarna la marginea patului, in mana tine o gantera. Pacientul executa abductia orizontala a bratului, ridicand bratul de pe suprafata patului contra greutatii ganterei (antebratul ramane atarnat).

Varianta : Rezistenta la inaltarea bratului poate fi data de kinetoterapeut care sta pe partea bratului afectat si contureaza inaltarea cotului.

Exercitiul 3 P.I. sezand sau ortostatism, m.s. intinse lateral (abduse 90°) kinetoterapeutul sta in spatele pacientului, cu o mana fixeaza umarul iar cu cealalta fixata pe 1/3 inf. a bratului in partea sa posterioara, contreaza miscarea de abductie orizontala care se cere pacientului sa o execute.

Exercitiul 4 P.I. sezand, m.s. intins, abdus 90°, sprijinit pe o masa, in mana tine o gantera sau un saculet cu nisip care aluneca pe masa.

Pacientului i se cere sa execute abductia orizontala contra rezistentei data de alunecarea greutatii.

Varianta : Acelasi exercitiu se poate executa din aceeasi pozitie contra unui elastic al carui capat se afla in mana pacientului, iar celalalt capat fixat undeva inaintea lui.

5. Pentru refacerea fortei muschilor adductori Exercitiul 1 P.I. dec. dors. m.s. afectat este usor abdus, cotul usor

flectat, antebratul si mana sunt spijinite pe abdomen. Kinetoterapeutul sta pe partea bratului afectat, cu o mana fixeaza umarul pacientului, iar cu cealalta se opune miscarii de adductie a bratului in 1/3 inf. pana cand cotul intersecteaza planul sagital al corpului.

Varianta : Acelasi exercitiu se poate executa, pacientul pornind adductia dintr-o pozitie cu bratul mult abdus, adductia fiind mai ampla.

Exercitiul 2 P.I. dec. lateral cu umarul afectat in sus, m.s. intins abdus 45°; kinetoterapeutul sta in spatele pacientului, cu o mana fixeaza umarul, iar cu cealalta de 1/3 inf. a bratului pe fata sa mediala. Pacientul executa adductia bratului combinand-o alternativ cu flexie si cu extensie.

Exercitiul 3 P.I. idem ex. 1, m.s. afectat este intins si abdus 90°, sprijinit pe o placa, in mana tine un saculet cu nisip sau o gantera.

Pacientul executa adductia bratului tinand in mana gantera care ingreuneaza miscarea. In locul ganterii poate fi tinut de capat un elastic care este fixat la celalalt capat undeva lateral de pacient, rezistenta la adductie fiind data de elastic.

6. Pentru refacerea fortei muschilor care realizeaza adductia orizontala

Exercitiul 1 P.I. dec. dors. m.s. intinse si abduse 90°, kinetoterapeutul sta lateral fata de pacient sau la capataiul lui asezandu-si mainile in 1/3 inf. a bratelor. Pacientul executa adductia orizontala (ridicarea bratelor spre in sus, intinse) contra rezistentei pe care o face kinetoterapeutul, pana cand m.s. ajung intinse in sus, la verticala.

Variante : Acelasi exercitiu se poate executa, pacientul tinand in maini cate o gantera mica sau un saculet cu nisip. De asemenea se poate executa miscarea contra rezistentei date de un elastic tinut de un capat in mana, iar celalalt capat fixat undeva in podea.

Exercitiul 2 P.I. dec. lateral, m.s afectat in sus abdus 90°, intins la verticala; kinetoterapeutul sta in spatele pacientului, cu o mana fixeaza umarul, iar cu cealalta de 1/3 inf. a bratului. Se cere

pacientului executarea adductiei orizontale (ducerea m.s. intins inainte si-n jos) kinetoterapeutul contrand miscarea.

Exercitiul 3 P.I. sezand sau ortostatism, m.s. intinse lateral kinetoterapeutul sta in spatele pacientului, cu o mana fixeaza umarul afectat, iar cu cealalta fixata pe 1/3 inf. a bratului respectiv. Pacientul executa adductia orizontala (ducerea lui inainte) contra rezistentei data de kinetoterapeut.

Exercitiul 4 P.I. sezand pe un taburet, m.s. intins lateral (abdus 90°) sprijinit pe o masa, in mana tine o gantera sau un saculet cu nisip.

Se cere pacientului executarea adductiei orizontale (ducerea lor inainte), contra rezistentei realizata de alunecarea greutatii pe masa.

7. Pentru refacerea fortei muschilor care realizeaza rotatia interna si externa P.I. dec. dors., bratul abdus 90°, cotul flectat 90°, spijinit pe o masa, antebratul la verticala. Kinetoterapeutul stand lateral fata de pacient de partea bratului afectat, cu o mana fixeaza bratul in 1/3 inf., iar cu cealalta apuca antebratul deasupra articulatiei pumnului. Pacientul executa coborarea antebratului spre suprafata mesei (rot. int.) contra rezistentei data de kinetoterapeut.Varianta : Acest exercitiu se poate executa contra rezistentei data de un elastic al carui capat este tinut in mana de pacient, iar celalalt capat este fixat undeva in spatele pacientului. Acest exercitiu din aceeasi pozitie si-n acelasi mod se poate executa si pentru rotatia externa, in sens invers (antebratul coboara spre suprafata mesei, in jos, spre inapoi).

8. Pentru refacerea fortei muschilor la miscarea de circumductie

Exercitiul 1 P.I. dec. dors. umarul afectat in afara patului, m.s. intins, usor abdus; kinetoterapeutul stand lateral fata de pacient pe partea bratului afectat, cu o mana fixeaza umarul pacientului, iar cu cealalta apuca deasupra cotului. Pacientul executa circumductii ale intregului m.s. contra rezistentei data de kinetoterapeut.

Varianta : Acelasi exercitiu se poate executa, pacientul fiind pozitionat in dec. lateral cu umarul afectat in sus; kinetoterapeutul apuca ca in exercitiul precedent bratul pacientului, care executa circumductie cantra rezistentei realizata de kinetoterapeut. Miscarea se executa intr-un sens si-n celalalt. De

asemenea pozitia pacientului poate fi si de sezand sau ortostatism, miscarea si rolul kinetoterapeutului fiind acelleasi.

Exercitiul 2 P.I. stand lateral fata de spalier m.s. intins lateral (abdus 90°), mana apuca manerul rotii de mobilizare a umarului care se afla fixata pe spalier, al carei ax se afla in dreptul umarului. Pacientul executa circumductii ale bratului, invartind roata intr-un sens si-n celalalt; invartirea rotii fiind reglata de un sistem de franare.

d) Refacerea abilitatii miscarilor controlate si a stabilitatii umarului

Exercitiul 1 (ex. cu bastonul) P.I. stand departat, m.s. intinse in jos, mainile apuca capetele unui baston tinut in dreptul bazinului.

T1 – ridicarea bastonului prin inainte in sus (m.s. intinse) pana deasupra capului; T2 - coborarea bastonuli la ceafa (coatele se flecteaza); T3 - revenire in T1; T4 - revenire in P.I.

Exercitiul 2 P.I. idem T1 – ridicarea bastonului lateral spre dreapta in sus (bastonul ia pozitie verticala) cealalta mana ajunge in dreptul

abdomenului; T2 - revenire in P.I.; T3 - idem pe partea stanga; T4 - revenire in P.I.

Exercitiul 3 P.I. idem, bastonul este tinut la spate in dreptul sezutului. T1 – ridicarea capatului bastonului inapoi si departarea lui de corp

m.s. intinse; T2 - revenire in P.I.;

Exercitiul 4 P.I. idem ca la exercitiul 3. T1 – ridicarea bastonului in sus (bastonul se verticalizeaza), o mana

intinsa in sus, iar cealalta apuca capatul de jos al bastonului, in dreptul sezutului; T2 - revenire in P.I.; T3 - idem pe partea cealalta; T4 - revenire in P.I.

Exercitiul 5 P.I. idem ca la exercitiul 3. T1 – ridicarea bastonului pe langa coloana verticala in sus prin flectarea coatelor (bastonul ajunge pana la coltul de jos al

omoplatilor); T2 - revenire in P.I.;

Exercitiul 6 P.I. stand departat, m.s. intinse inainte, mainile apuca capetele bastonului, acesta fiind in pozitie orizontala. Pacientul executa verticalizarea bastonului, o mana sus, cealalta jos si apoi invers (”morisca”).

Varianta : Acelasi exercitiu se poate realiza tinand m.s. intinse in sus. Exercitiul 7 P.I. stand, o mana pe sold, cealalta tine un baston de

mijloc; intreg m.s. este intins inainte. Pacientul executa ”morisca”cu o mana, cate 180°intr-un sens si-n celalalt.

Varianta : Bastonul poate fi tinut inainte sau sus. In locul bastonului poate fi o mica gantera (1kg.).

Exercitiul 8 (cu mingea medicinala) P.I. stand, m.s. intinse pe langa corp, mainile tin o minge medicinala de 2-3 kg. In dreptul bazinului.

Pacientul va executa ducerea mingii prin lateral spre dreapta in sus si prin stanga jos (descrierea unui cerc in aer in campul vizual al pacientului), intr-un sens si-n celalalt.

Exercitiul 9 (exercitiul cu mingea la perete sau in perechi)P.I. stand, mingea estetinuta cu mainile in dreptul pieptului. Pacientul Paseaza mingea partenerului (ca pasa de baschet) si reprinde mingea.Acest exercitiu se poate executa si la perete, impingand cu putere

mingea inainte spre perete.Varianta : Acelasi exercitiu se poate executa impingand mingea spre in sus si reprimirea ei.

Exercitiile 1,2,3,5,6 cu bastonul se pot executa si cu mingea medicinala.

Exercitiul 10 Patrupedie. Pacientul executa flotari, flectand mult coatele pana cand fruntea ajunge pe sol, intre palme.

Variante : Acest exercitiu se poate executa avand o mana mai in fata, cealalta mai inapoi; tinand mainile mai departate sau mai apropiate, orientate spre inauntru (rotatie interna) sau spre in afara (rotatie externa).

Exercitiul 11 P.I. stand cu fata spre spalier. Pacientul executa flotari la spalier in diferite variante ca la ex.10 (variantele), stand mai aproape sau mai departe de spalier.

Exercitiul 12 P.I. sprijin pe maini si pe picioare, capul extins (ca la flotari obisnuite); pacientul executa flotari, flectand coatele mai mult sau mai putin.

Exercitiul 13 P.I. atarnat. Pacientul executa pendulari in plan lateral, fie rasuciri ale corpului in lungul axei verticale. De asemenea se mai pot executa tractiuni in brate pe distante mai mari sau mai mici (cu flexie maxima din cot sau mai mica).

3.4.5. ClimatoterapiaEste utilizata ca adjuvant al tratamentului, scopul sau fiind sedarea

nervoasa si reglarea componentei neurovegetative.

3.4.6. TermoterapiaActioneaza in acelasi context cu hidroterapia, fiind de obicei

inseparabila. O exceptie o face termoterapia prin curenti de inalta frecventa. Termoterapia este indicata in umarul dureros simplu si in umarul blocat. Este contraindicata relativ in umarul acut hiperalgic.

CAPITOLUL IV – REZULTATELE CERCETARII

IV.1. PREZENTAREA REZULTATELOR DE LA TESTAREA

INITIALĂ

Rezultatele obtinute in urma aplicarii tratamentului kinetoterapeutic

le-am prezentat in dinamica evolutiei lor, pornind de la valorile inregistrate

la prima examinare pana la iesirea din tratament a pacientilor.

La inceputul tratamentului de kinetoterapie, pacientii prezenta

urmatoarele modificari locale : dureri in articulatia umarului, mobilitate

redusa.

IV.2. ANALIZA REZULTATELOR FINALE

Prin aplicarea procedeelor de mobilizare pasiva, pasivo-activa si

activa s-au obtinut in final valorile normale ale mobilitatii articulare.

Odata cu inlaturarea durerii, scaderii impotentei functionale si

dezvoltarea fortei musculare s-a ajuns la cresterea stabilitatii articulare si

abilitatii miscarilor .

Reintegrarea pacientiilor in activitatea socio-profesională s-a facut

cu usurinta, deoarece deficitul functional a fost inlaturat. La sfarsitul etapei,

pacientii au fost instruiti asupra programului de întretinere si de prevenire a

recidivelor. Din urmarirea in timp a pacientiilor putem spune ca nu s-au

semnalat aspecte de recidiva a afectiunii, colaborarea fiind buna, participarea

cu interes.

IV.3. PRELUCRAREA SI INTERPRETAREA REZULTATELOR

La examinare s-a constatat:

- mobilitatea articulara s-a îmbunatatit;

- forta musculara s-a recuperat aproape în totalitate;

- durerile au disparut.

Obiective:

- continuarea dezvoltarii fortei si rezistentei musculare ;

- refacerea controlului muscular si abilitatilor miscarilor

umarului;

- reintegrarea pacientiilor în activitatea socio-profesionala si

fixarea programului de intretinere la domiciliu si eventual la locul de munca.

Indicatii metodice:

- pacientii revin la control periodic pentru a se urmari efectele

programului de intretinere;

- cresterea treptata a gradelor de dificultate a exercitiilor

recuperatorii in functie de sfatul kinetoterapeutului.

DISCUTII SI CONCLUZII

Au fost folosite toate mijloacele de tratament specifice balneofizioterapiei si recuperatorii medicale: hidrotermoterapia, electroterapia, masoterapia, kinetoterapia si terapia ocupationala, dar si terapia medicamentoasa antialergica.

Tratamentele folosite au dus la majoritatea cazurilor la ameliorari evidente in starea clinica a pacientilor.

Simtomatologia dureroasa a fost ameliorata evident la toate cazurile (100%) studiate.

Durerile din umarul dureros simplu si umarul mixt au fost ameliorate in primele zile de tratament si s-au ameliorat pana aproape de disparitie ca si in umarul dureros simplu.

Sindromul disfunctional a fost ameliorat satisfacator la 2/3 din pacienti (66,6%) si nemodificat la 1/3 (33,3%).

La pacientii cu umar blocat disfunctional s-a modificat mai putin decat cei cu umar dureros simplu.

Nu am remarcat nici o corelatie intre intensitatea sindromuluidureros, a sindromului disfunctional si varsta, sexul sau profesia pacientilor.

Dintre toate mijloacele terapeutice, kinetoterapia si-a dovedit importanta sa deosebita in tratamentul periartritei scapulo-humerale.

Ca nota comuna in tabelul clinic al bolnavilor cercetati am avut prezenta durerii si a sindromului disfunctional la toate cazurile de pacienti (100%).

Repartitia pe sexe a pacientilor a fost urmatoarea : 2/3din pacienti de sex masculin (66,6%), iar 1/3 (33,3%) de sex feminin. S-ar putea remarca aici o preponderenta a afectiunii pentru sexul masculin.

Raportat la varsta, remarcam incidenta mai mare a afectiunii la grupele de varsta 50-70 ani.

Tratamentele efectuate nu au pus probleme deosebite din punct de vedere a tehnicii si tolerantei individuale.

s-a acordat cea mai mare grija in efectuarea tratamentului acolo unde a fost vorba de persoane in varsta, cu patologie multipla, ce presupunea o urmarire deosebit de atenta.

La toate cazurile au fost respectate principiile Virginia Henderson si anume: a respira, a manca, a bea, a elimina, a se misca, a pastra o buna dispozitie, a se odihni, a dormi, a fi curat, a evita pericolele, a comunica, a practica religia, a se recreea, a se simti util, a invata.

La toate cazurile a fost necesar un diagnostic clinic,paraclinic si functional deosebit de precis, pentru a stabili formele de terapie ce sa vor administra, necesar de asemeni şi pentru a cuantifica aceste mijloace terapeutice atat in functie de diagnostic, dar mai ales in functie de posibilitatiile reactionale concrete ale bolnavului.

Rezumand cele de mai sus reiese toleranta generala buna a tuturor tratamentelor aplicate, dar mai ales valoarea terapeutica a procedurilor de hidrotermoterapie, electroterapie, masoterapie si terapie ocupationala, si in special a kinetoterapiei, indiferent de forma sa de aplicare, in apa sau pe uscat, individual sau in grup.

Instruirea subiectilor inca de la inceputul programului de recuperare

asupra obiectivelor urmarite si efectele exercitiilor fizice asupra

organismului , formarea unor motivatii puternice au dus la optimizarea

tratamentului prin participarea lor constienta si activa .

Programele de recuperare concepute au contribuit la:

refacerea compliantei tendinoase si valorilor articulare;

accelerarea resorbtiei proceselor inflamatorii;

refacerea fortei si rezistentei musculare;

refacerea controlului motor si a abilitatii umarului afectat;

readaptarea la efort a pacientilor si reintegrarea lor cat mai

complexa.

Recomandari :

- sa se evite pozitiile vicioase care pot duce la blocarea articulatiilor .

- bolnavii sa se adreseze centrelor medicale de recuperare si balneo-

fizioterapie, perseverand în executarea programului zilnic de gimnastica.

- tratamentul recuperator trebuie continuat si la domiciliul

pacientului ; este indicata frecventarea statiunilor balneo-climaterice .

BIBLIOGRAFIE

1. SBENGHE T. Kinetoterapie profilactica, terapeutica si de recuperare. Ed. Medicala, Bucuresti 1987. 2. STROESCU I. Recuperarea functionala in practica reumatologica. Ed. Medicala, Bucuresti 1987. 3. STROIA V. Balneogic si recuperare medicala. Universitatea Ovidius, Constanta 1997. 4. RADULESCU A. Electroterapie. Ed. Medicala, Bucuresti 1993.

5. BERDELESCU E. Dictionar enciclopedic medical de balneoclimatologie. Ed. Stiintifica, Bucuresti 1982. 6. KISS I. Recuperarea neuromotorie prin mijloace fizical-kinetice, caiet documentar I-III. Ed. Medicala, Bucuresti 1989. 7. MARGULIS J. Conduites practique de reumatologie. Edition de la consultation. Saint – Cloud 1992. 8. POPESCU A. Terapia ocupationala si ergoterapia. Ed. “Cerma”Bucuresti, 1993. 9. PANA I. Radiodiagnostic osteoarticular. Ed. . Medicala, Bucuresti 1977. 10. WESSINGHAGE D. What would be diagnosis? Cibageigi lab. Basle, 1991. 11. Baciu C. Anatomia functionala si biomecanica aparatului locomotor. Ed. Sport- Turism, Bucuresti, 1977. 12. Baciu C. Semiologia clinica a aparatului locomotor. Ed. Medicala, Bucuresti, 1972. 13. Dragan I. Cultura fizica medicala. Ed. Medicala, Bucuresti, 1981. 14. XXXX. Caiet documentar de electroterapie. Vol. I-III. Ed. Medicala, Bucuresti, 1985. 15. XXXX. Kinetoterapia in recuperarea afectiunilor aparatului locomotor. Caiet documentar. Vol. I-III. Ed. Medicala, Bucuresti, 1981. 16. XXXX. Cura balneoclimatica in Romania. Ed. Sport- Turism, Bucuresti, 1984. 17. DR. GHEORGHE MORARU, Lector univ. VASILE PANCOTAN. RECUPERAREA KINETICA IN REUMATOLOGIE. ED.IMPRIMERIEI DE VEST, 1999 18. Dan Mirela .Educaţie pentru sănătatea corporală .Editura Universităţii

din Oradea, 2004.

19. Ghiţă Andreea . Kinetoterapie. Lucrări practice .Editura Orizonturi

Universitare, 2003.

20. Sbenghe Tudor - Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului.

Editura Medicală, Bucureşti 1996.

21.Scarlat Mihai Alin . Ghid de terapie naturist. Editura Romcartexim,

Bucureşti, 1997.

ANEXA