*PATOLOGIA APARATULUI RENOURINAR. URGENTE IN PEDIATRIECURS NR.4

*Glomerulonefritele copiluluisunt afeciuni inflamatorii ale glomerulilor renali, de etiologie divers .ClasificareGlomerulonefritele primitive InfecioasebacterieneviraleparazitarefungiNeinfectioaseereditare, medicamentoase, metale grele, venin de arpe Glomerulonefritele secundareboli sistemice boli metabolice tumori

*Glomerulonefrita acuta poststreptococica

Definitie- Inflamaia nesupurativ acut a glomerulilor Etiologie:Cea mai frecventa G.N.Varsta scolar

*Etiologie:

Streptococi nefritigeni Zona temperata : IACRS Clima calda: piodermita

*Patogenie

Similitudine antigenica streptococ- structuri glomerulareC.I. extrarenal depozitare in glomerul Fiziopatologie:Scaderea filtratului glomerularRetentie hidro-salina H.T.A. prin:Supraincarcare volemicaSecretie crescuta de renina

*Tablou clinic

DebutLa 10-21 zile de la infectia streptococic cu localizare:Faringian (streptococ, serotipurile M1, 2, 4, 12) Cutanat (piodermit, impetigo, streptococ serotipurile 47, 49, 57)

*Tablou clinicFebrOligurieEdemeLombalgiiPolakiurieTulburri digestiveRar:ConvulsiiEdem pulmonar acutEncefalopatie hipertensiv

*Perioada de stare

Sindomul urinarOligurie:sub 300ml/m2/zi; cedeaz dup 4 -7 zile. Hematurie macroscopic: cedeaz dup 1-14 zile.Hematuria microscopica se poate mentine cteva luni.Cilindrurie;Proteinurie moderat: sub 1g/l;Densitate urinar crescut (> 1020);Sindromul de retentie hidro-salinEdeme moderate:Albe, moi, pufoaseAntigravitationalePredominent pretibiale sau Palpebrale matinale.Sindromul cardiovascularHTA sistolo-diastolic, oscilantTahicardieCardiomegalieInsuficient cardiac stng, cu zgomot de galopEdem pulmonar acut.Sindromul de retentie azotatUree seric crescutCreatinin seric crescutAcid uric crescut

*Investigatii

InvestigatiiHemoleucogram, trombocite CRP, VSH, fibrinogenProteinuria cantitativ si calitativProba AddisIonograma seric si urinarUroculturUree, creatinin seric, acid uricClearance cu creatininExamen sumar de urinASLO, antistreptodornazaProteinemie, electroforeza proteinelor sericeComplement seric total, C3, CICFactor nefritic C3 NefEKGRadiografie toracicEcografie cardiacExamenul FO.

*Tratament

Repaus la patAlimentatie normocaloric, hiperglucidic, normolipidicRegim desodat (n HTA, edeme, EPA)n caz de retentie azotat sever: alimentatie fr proteine, apoi cu 0,5 g/kg/zi; din sptmna a 3-a: 2 g/kg/zi, crescnd treptat; Furosemid 2 mg/kg i.v. lent n 20 min.n caz de IRA pronuntat: Furosemid 3-5 mg/kgAport lichidian: 20 ml/kg/zi sau 400 ml/m2s.c./zi + diureza zilei precedente.

*Tratamentn caz de HTANicardipin: 4 g/kg/min. n perfuzie continu sau Captopril: 0,25 mg/kg/zi n prima doz, apoi pn la 3 mg/kg/zi sau Diazoxid: 5 mg/kg/zi, Hidralazin: 0,01 mg/kg/zi i.v., Atenolol: 0,5-1 mg/kg/zi priz unic, Labetalol:0,3-0,5 mg/kg/or, n perfuzie continu; n caz de hiperpotasemie ( > 6 mmol/l) Kayexalate: 1 g/kg, intrarectal Bicarbonat de sodiu 1,4%: 1-2 ml/kg n 15 minute Gluconat de calciu:0,5-1 ml/kg n 5 minute.n caz de hipocalcemie ( < 2,1 mmol/l), Calciu gluconic 10%: 0,5-1 ml/kg n 5 minute.n caz de acidoz metabolic (pH < 7,2 si bicarbonat < 15 mEq/L), calculul deficitului de bicarbonat se face dupa formula (25-HCO3-) x (greutatea n kg)/3 = cantitatea n mEq care se va corecta n 30 min prin perfuzie.

In caz de insuficient renal sever cu hiperkaliemie -epurare extrarenal

*Criterii de gravitate

HTA severEncefalopatie hipertensivInsuficient cardiacEdem pulmonar acut

*Sindromul nefrotic

- permeabilitate glomerulara crescuta pentru proteinele plasmaticeSN: edeme, Proteinurie >40mg/m2/h

*Sindromul nefroticClasificare:Dupa criterii etiologice:SN primitivSN secundar / simptomaticDupa criteriul histologic:SN cu leziuni minime glomerulareSN cu leziuni de glomerulonefritaAbsenta/ prezenta inflamatiei glomerulare:SN purSN impurEficienta steroizilor:SN corticosensibilSN corticorezistentSN corticodependentSN corticointolerant

*SN primitiv:

SN primitiv cu leziuni minimeGlomerulonefrite cronice:Glomeruloscleroza focalaGN membranoasaGN mezangioproliferativa SN congenitalSindromul nefrotic

*SN secundar:Purpura Henoch-SchonleinLESBoli renale:S. hemolitic-uremicGN poststreptococicaNefropatie Ig AGN rapid progresivaInfectii sistemice:Hepatita BLuesEndocardita bacteriana subacutaMalarieVaricelaAIDSDiabetul insulino-dependentMedicamente (saruri de aur, D- penicilamina, AINS)Neoplasme: limfoameInflamatorii cronice:Febra mediteraniana familiala Amiloidoza Ereditare : S. Alport

*Sindromul nefroticFrecventa:

Intre 2 si 5 ani, pentru SN purPeste 10 ani, SN impur

*Sindromul nefroticFiziopatologie:

Proteinurie:Copil sanatos:Proteinurie < 150mg%

Tipuri de proteinurie: selectiva neselectiva

*Sindromul nefrotic

Pierderea incarcaturii electro-negative de suprafata Cresterea dimensiunilor porilor din membrana bazala Separarea celulelor epiteliale din MB

*Consecintele pierderilor pe cale urinara a unor proteine serice

Proteina pierduta Consecinta

-albumine -hipoalbuminemie - edeme -lecitin-colesterol- acil- transferaza si lipoproteine - hiperlipemie cu densitate crescutaAntitrombina III,plasminogen, - tromboze antiplasmina-Ig G - infectie-transferina - anemie microcitara hipocroma-proteine care se leaga de vit D - osteopatie-transcortina - alterarea metaboli smului cortizonului-globulina care se leaga de tiroxina - disfunctie tiroidiana

*Mecanismul edemelorClasic: Hipoalbuminemie

scade presiune coloid oncotica

lichide trec in interstitiu

scade volumul plasmatic

activare s. renina angiotensina-aldosteron

Retentie de sodiu si apa ..Edeme

*Sindromul nefroticTablou clinic:Edeme: debut insidios, albe moi, pufoase, antigravitationaleModificari gastro-intestinale:Apetit redusUneori diareeHepatomegalieUneori dureri abdominaleDificultati respiratorii

*

*Paraclinic:Proteinurie:Adult > 3,5 g/l/24 oreCopil > 40mg/ora/m2 sau > 0,1 g/kg/24 oreHipoproteinemie cu disproteinemieDislipidemieHiponatremieExamen de urinaDensitate crescutaSodiu scazutSed: pic.ovale de grasimi, cilindrii granulosi, hematurie microscopica 20%Explorarea functiei renale uree, creatinina, acid uric, clearance cu creatinina

*Biopsia renala:Indicatii anterior initierii tratamentului cortizonic:Debut sub varsta de 6 luniHematurie macroscopica la debutHematurie microscopica asociata cu HTAC3 scazutIndicatii in timpul / dupa tratament cortizonicProteinurie persistenta mai mult de 4 saptamani dupa initierea corticoterapiei

*ComplicatiiInfectiiIRA3. Tendinte la tromboze4. Risc boli cardiovasculare : hiperlipemie de durata 5. Incetinirea cresterii / tulburaride nutritie

*TRATAMENTIgieno-dietetic:Spitalizare scurtaActivitate fizica normalaDieta:Edeme - restrictie hidro-salinaCorticoterapie -restrictie salinaAport proteic-100-130%

*2. Terapia edemelor:furosemid:+/- spironolactona +/- hidroclorotiazida +/- albumina umana

3.Tratament patogeneticInstituire rapida Corticoterapie- de electie si prima intentie

*

Corticoterapie-Prednison/ prednisolon

Efect antiinflamator,imunosupresiv

Primul episod:Continuu 2 mg/Kg/zi sau 60 mg/m2/zi, 3-4 prize, 4 saptamaniDiscontinuu ( 3/7)alternativ ( la 2 zile)2/3-3/4 din doza initiala , 4 saptamaniSevraj

*Infectia de tract urinar

Definitie - Infeciile urinare (IU) sunt afeciuni acute infecioase ale cilor urinare i/sau interstiiului renal

*Etiologie. Patogenie

*Etiologie. Patogenie

Factorii determinani Bacterii Gram-negative (Escherichia coli, Proteus mirabilis, Enterobacter, Citrobacter, Pseudomonas aeruginosa, Serratia, etc)Gram-pozitive (streptococ viridans, stafilococ aureu hemolitic), Mycobacterium tuberculosis. Virusuri.Parazii: Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica.Fungi: Candida albicans

*Factorii favorizani:uropatii obstructive: reflux vezico-ureteral; malformaii congenitale renale: hipoplazie, displazie i rinichi polichistic;leziuni renale intrinseci dobndite (glomerulonefrit acut, sindrom nefrotic);cateterizri uretrale;constipaie cronic;igien ano-genital ndoielnic;sexul feminin (uretr scurt);golirea incomplet i neregulat a vezicii.

*Patogenia

Aderena bacteriei la epiteliul cilor urinare, Multiplicarea bacterianApariia parezei musculaturii netede Staza urinaraEvoluia recidivant i cronic a IU va interesa n final i interstiiul renal, producnd scleroatrofie renal i insuficien renal cronic.

*Clasificare

Dupa evolutie:acute, cronice si recurenteRecderi- ITU cu acelai germeneRecidive-ITU cu acelai germene, dup o perioad de aparenta vindecareReinfecii- ITU cu alt germen Dupa localizare;Joase-cistita, uretrita, prostatitnalte-pielonefritDupa prezenta factorilor favorizanti:aparat reno-urinar indemnleziuni predispozante ale tractului urinarObstruciiMalformaiiVezic neurogen

*Manifestri clinice. Forme clinice

ITU la nou-nscutstare general influenat;hipertermie sau hipotermie; semne neurologice (somnolen, hipertonie sau hipotonie, convulsii);icter,modificri cutaneo-mucoase (n cadrul septicemiei); curb ponderal staionar

*ITU la sugar i copilul mic sunt mai frecvente la sexul feminin Se produc pe cale ascendent.febr,curb ponderal staionar, tulburri digestive (vrsturi, diaree), uneori semne neurologice (convulsii, somnolen). rareori exist semne de localizare a infeciei: polakiurie, disurie (manifestate prin agitaie i plns n timpul miciunii), hematurie (lizereu roietic ce pteaz scutecul), retenie urinar.

*ITU la copilul maresunt frecvente la sexul femininse produc deseori pe cale ascendent. Din punct de vedere clinic, simptomele sunt diferite n funcie de localizarea IU.ITU joase (cistite acute )dureri hipogastrice,polakidisurie, piurie (urini tulburi).ITU nalte (pielonefrite acute) febr, frisoane, dureri lombare,polakidisurie,uneori hipertensiune arterial.

*Manifestri paraclinice

Manifestri paraclinice confirmarea diagnosticului de IU;depistarea sediului (localizrii) IU;evidenierea factorilor favorizani ai IU;aprecierea rsunetului pe care l are IU asupra parenchimului renal.Confirmarea diagnosticului de IU se poate face prin: evidenierea bacteriuriei i a leucocituriei. Urocultura cantitativ permite: stabilirea diagnosticului de ITU precum i sensibilitatea germenului izolat la antibiotice (antibiograma). ITU certa (bacteriurie semnificativ) la peste 100.000 colonii/ml;ITU incert ntre 10.000 i 100.000 colonii/ml; o asemenea valoare impune repetarea uroculturii;

*Evidenierea factorilor favorizani ai ITU

Radiografia abdominal pe golUrografia descendentCistografia ascendent micional Echografia abdominalAprecierea rsunetului ITU asupra functiei renale:uree, creatinina, acidul uric seric, evaluarea capacitii de concentrare

*Tratamentul igieno-dieteticRegim alimentarnormocaloricnormoglucidic normoprotidic Aportul lichidian trebuie crescut (cur de diurez); se recomand ceaiuri, sucuri, ape minerale, pentru a asigura o bun diurez care mpiedic aderena bacteriilor la peretele tractului urinar.

*n IU cu potenial de gravitate ;Antibiotice: Ceftriaxona (Rocephin) 50mg/kg, 1 dat/ziNetilmicina 5 mg/kg n PEV de ~ 1 orAmikacina 15mg/kg/zi, 2 prizeCefuroxima 75 150mg/kg/zi, 3 prizeGentamicina 4 7,5mg/kg/zi, 2 prizePer os; la copiii peste 3 ani, care nu ntrunesc criterii de gravitate:Cefuroximum (zinnat) 30 mg/kg/zi, 2 dozeCeftibutina (cedax) 9 mg/kg, 1 dozAcid nalidixic 50 mg/kg/zi, 3 4 prizeDurata tratamentului: 7 14 zileSe contraindic un tratament sub 7 zile la copii.

*n ITU benigne

Monoterapie: Ampicilin, Amoxicilin Cotrimoxazol, pe cale oral sau intramuscular, timp de 10 zile.Dac nu se cunoate antibiograma, terapia de prim intenie - Ampicilina sau o cefalosporin. cnd exist certitudinea unei IU joase -Biseptolul sau Acidul nalidixic.La 48 de ore dup sistarea tratamentului se recomand urocultur de control.

*Tratamentul profilactic

reflux vezico-ureteral malformaii obstructive, ITU recidivante, pacieni supui unor intervenii urologice, vezic neurogen.Se folosesc doze mici de antibiotice pe durat de:6 luni (PNA, ITU recurente)pn la eliminarea obstacolului( uropatii obstructive)peste 3 ani sau toat viaa (pielonefrita cronic)Se administreaza:Cotrimoxazol (Biseptol, Bactrim, Tagremin etc) 2 4 mg/kg/zi, 1 doz/ziAcid nalidixic 30 mg/kg/zi, 2 prize/ziNitrofurantoin 1- 2 mg/kg/zi, 1 priz/zi

*Evoluia n general favorabil, iar prognosticul este bunn IU recidivante tratamentul etiologic corect,nlturarea factorilor favorizani ai IU, conservarea funciei renale.Prognosticul este rezervat, n funcie de elementele etiopatogenice specifice.

*Urgente in pediatrieSocul anafilacticConvulsiile

*Socul anafilacticAdrenalina 0,1 ml/kg sc din sol 1/1000 -----se poate repeta dupa 20 minuteSoc sever cu bronhospasm 0,1 ml/KG din sol 1/10000 iv.HHC 20-30 mg/kgRomergan Calciu gluconic 10% 1 ml/kg iv lentVentolin pufuri sau Miofilin iv lent 6 mg/kg in cel putin 10 ml ser fiziologic IV lentUmplerea patului vascular

*ConvulsiileAsigurarea permeabilitatii cailor aerienePozitie de securitateOxigenDiazepam 0,1 mg/kg iv se poate repeta la 15 minuteLorazepam o,o5 mg/kg im sau ivFebra combaterea ascensiunilor febrile Nurofen 10 mg/kg, paracetamol 20mg/kg

**********************