PATOLOGIA VENOASA

PLANUL PREZENTARII

EPIDEMIOLOGA TROMBOZELOR SUPERFICIALE ACUTE Prevalenta creste cu varsta - varsta medie de manifestare : 60 aniEste mai frecventa la femeiCesarone MR si colab. - Angiology 2007;58 (suppl.1):7S 15S Se asociaza frecvent cu obezitate imobilizare vene varicoase + apare in mod specific in neoplazii vasculite trombangeita

In 60-80% din cazuri afecteaza vena safena mare/interna

EPIDEMIOLOGA TROMBOZELOR SUPERFICIALE ACUTE La momentul diagnosticului TVP este prezenta la 40% din cazuri.

Asociaza embolie pulmonara simptomatica la 12% dintre pacienti.

Qur I si colab. J. Vasc. Surg 2012;56: 1032-38

EPIDEMIOLOGA TROMBOZELOR SUPERFICIALE ACUTE TVS de la nivelul membrelor superioare se asociaza frecvent cu cateterizarea venoasa.

DIAGNOSTICUL TROMBOZELOR VENOASE SUPERFICIALEDIAGNOSTICUL DE LABORATOR :

- HLG + biochimie completa + teste de coagulare

- screening de neoplazie corespunzator varstei si sexului pacientilor

Ecografia vasculara se recomanda mai ales la cei cu TVS deasupra genunchiuluiPermite vizualizarea capatului trombozei exemplificare printr-un caz de tromboza de crosa a venei safene interneEXAMENUL DOPPLER COLOR SI SPECTRAL

TRATAMENTUL TROMBOZELOR VENOASE SUPERFICIALE ACUTE8.1.1. La pacientii ci TVS de membre inferioare de cel putin 5cm lungime sugeram administrarea unei doze profilactice de fondaparina sau de HGMM pentru 45 zile (Nivel de evidenta 2B) .

8.1.2. La pacienti cu TVS tratati cu fondaparina sugeram fondaparina 2.5mg/zi vs o doza profilactica de HGMM (Nivel de evidenta 2C)Kearon C si colab. Antithrombotic therapy for VTE disease, Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed.: American College of Chest Physicions Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, Chest, 2012; 141 (suppl.2): e419S e494S Aceste recomandari se bazeaza pe studiul CALISTO care a comparat efectele fondaparinei 2.5mg/zi pentru 45 zile vs placebo la 3000 de pacienti.

Dcousus H si colab. N.Engl.J. Med., 2010;363: 1222-1232

TRATAMENTUL TROMBOZELOR VENOASE SUPERFICIALE ACUTEAlte conditii pentru care se indica anticoagulare:- TVS extensiva- TVS deasupra genunchiului, mai ales daca este la < 10 cm de junctiunea cu VFC- TVS in neoplazie- TVS la cei cu antecedente de MTEV- TVS la pacienti operati recentKearon C si colab. Antithrombotic therapy for VTE disease, Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed.: American College of Chest Physicions Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, Chest, 2012; 141 (suppl.2): e419S e494S

TRATAMENTUL TROMBOZELOR VENOASE SUPERFICIALE ACUTEIn prezent nu exista indicatii de anticoagulare a trombozelor secundare infuziilor IV.

In TVS de mebre inferioare/superioare se recomanda AINS, chiar in asociere cu anticoagulantele.Kearon C si colab. Antithrombotic therapy for VTE disease, Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed.: American College of Chest Physicions Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, Chest, 2012; 141 (suppl.2): e419S e494S

EPIDEMIOLOGIE Incidenta TVP: 5 0/0000 in populatia generala - creste cu varsta Fowkes F.G. si colab. - European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 2003;25: 1-5 Rudolf Virchow: defineste termenii tromboza si embolie si conceptul de tromboembolism pulmonar.DEFINITIE

PATOGENIE http://www.arjohuntleigh.net/hk/Page.asp?PageNumber=4621Triada Virchow si particularitatile trombozei venoase profunde: importanta factorilor de coagulare plasmatica.

PATOGENIE http://www.caveylaw.com/new-non-invasive-treatments-for-deep-vein-thrombosis-can-change-your-treatmentTVP cu debut in gamba se intiaza la nivelul insertiei valvelor sau in sinusurile venoase musculare se extind proximal in 10-20% din cazuri.Labropoulos N si colab. - Surgery, 2002;23: 344-348 TVP proximale izolate: traumatisme, conditii iatrogene, sarcina, neoplazii.Kalva S.P. si colab. Radiology, 2008; 246: 605-611

PATOGENIE Regula celor 20% pentru TVP femuropolitee:

- 20% au un istoric de TVP in antecedente- 20% au EP simptomatica la internare- 20% asociaza TVP asimptomatica contralaterala- 20% sunt extinse in venele iliaceSharifi M. si colab. J. Endovasc. Therap., 2012; 19: 273-280

DIAGNOSTIC Examenul clinic are sensibilitate si specificitate redusa utilitatea scorurilor de predictie Probabilitate mare de TVP - 3puncteProbabilitate mica de TVP - 0 puncte

Wells PS si colab. Semin. Thromb. Hemost., 2000; 26(6): 643-656

CRITERIUL CLINICSCORCancer activ1Parilizie sau imobilizare recenta a extremitatii inferioare1Chirurgie majora recenta sau imobilizare la pat > 3zile1Tensiune in lungul axului venos1Marirea de volum a intregului membru inf.1Marirea de volum a gambei cu > 3 cm1Edem depresibil1Vene colaterale1Probabilitate mare de dg. alternativ-2

ROLUL D-DIMERILORhttp://www.aacc.org/publications/cln/archive/2009/april/Pages/series0409.aspx Sa fie dozati cantitativ Au specificitate foarte mica, dar valoare predictiva negativa de 99%. D-Dimeri negativi si probabilitate clinica mica de TVP - se exclude TVP. D-Dimeri negativi si probabilitate clinica inalta se verifica dg. de TVP printr-o metoda imagistica.

Aschwanden M. si colab., J.Vasc. Surg., 1999; 30: 929-935Wells PS si colab. JAMA, 2006;295(2): 199-207Orbell J.H. si colab. - British Journal of Surgery, 2008; 95: 137-146

Diagnosticul clinic de TVP este lipsit de acuratete in 50% din cazuri si necesita verificare imagistica.Haeger K. Angiology, 1969; 20: 219-23; McLachlin J. si colab. Arch. Surg., 1962; 85: 738-44; Beyer J., Schellong S. - European Journal of Internal Medicine, 2005;16: 238-246 Examenul ultrasonografic in sistem duplex reprezinta metoda de electie in depistarea TVP: neinvaziv, accesibil, cu valoare diagnostica foarte inalta in raport cu venografia.Hartshorne T., Goss D. Duplex assessment of deep venous thrombosis and upper limb venous disorders. In: Vascular Ultrasound: Haw, Why and When, Trush A., Hartshorne T. Eds, 3rd Ed., Churchill Livingstone Elsevier, 2010: 233-253IMPORTANTA EXAMENULUI ULTRASONOGRAFIC

OBIECTIVELE EXAMENULUI ULTRASONOGRAFIC Pentru a exclude sau confirma diagnosticul de TVP

Pentru a preciza localizarea TVP si capatul ei proximal

Pentru a identifica alte conditii care mimeaza TVPHartshorne T., Goss D. Duplex assessment of deep venous thrombosis and upper limb venous disorders. In: Vascular Ultrasound: Haw, Why and When, Trush A., Hartshorne T. Eds, 3rd Ed., Churchill Livingstone Elsevier, 2010: 233-253

PREGATIREA PACIENTULUIPentru VCI si vv. iliace decubit dorsal/lateral

Pentru venele femurale decubit dorsal si coapsa rotata in exterior

Pentru vena poplitee si venele gambei:- in pozitie sezanda, cu picioarele atarnate la marginea patuluihttp://www.acep.org/Clinical---Practice-Management/Focus-On--Emergency-Ultrasound-For-Deep-Vein-Thrombosis; Zwiebel W.J. Extremity venous examination: technical considerations. In: Introduction in vascular ultrasonography, Zwiebel W.J.Ed., 4th Edition, 2000, W.B.Saunders Company

CONDITII TEHNICESETAREA APARATULUI

PRF color cu frecventa joasa ~ 1000 Hz/ 10 cm/sec

Filtrul de culoare scazut

Esantion de volum adecvat pentru Doppler spectral

CONDITII TEHNICESONDA

Pentru venele din abdomen: sonda curbiliniara de 5 MHz

Pentru venele femurale poplitee si venele gambei: sonda lineara de 10 MHz

TEHNICA EXAMINARIIInterogarea venelor de memebre inferioare se face de electie in plan transversal si se completeaza cu evaluari in plan longitudinal

Datele obtinute in modul B sunt de cele mai multe ori concludente efectele compresiei si vizualizarea trombului in lumenul venos

TEHNICA EXAMINARII

Modul Doppler color se aplica pentru identificarea venelor iliace, a venelor gambiere sau a venelor femurale in caz de obezitate/edem important si pentru a evalua semne indirecte de tromboza in amonte - prin manevrele de augmentare

Modul Doppler spectral poate indica tromboze in aval prin lipsa de modulare respiratorie a semnalului

LIMITELE EXAMENULUI ULTRASONOGRAFIC

Obezitate

Edem important

Modificari trofice cutanate

CRITERII DE DIAGNOSTIC ULTRASONOGRAFICExamenul in modul B hotarator pentru diagnosticul de TVP:

- Ultrasonografia cu compresie- Vizualizarea trombilor intraluminali

Examenul in modul Doppler color si spectral aduce doar informatii complementare

DIAGNOSTICUL TVP DE MEMBRE INFERIOARE PRIN MANEVRA DE COMPRESIEUltrasonografia cu compresie are drept substrat incompresibilitatea venelor afectate de tromboza si este cel mai validat criteriu de TVP.Torbicki A. si colab. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism, Eur. Heart J., 2008; 29: 2276-2315S-a propus un model de evaluare in 2 puncte pe fiecare membru inferior (femural si popliteu), dar s-a dovedit ca examinarea completa creste rata de evidentiere a TVP la pacientii cu EP de la 22% la 48%.Elias A. si colab. Thromb. Haemost., 2004; 91: 187-195

DIAGNOSTICUL TVP DE MEMBRE INFERIOARE PRIN MANEVRA DE COMPRESIECompresibilitatea venelor se verifica la intervale de aproximativ 2-3 cm, cu o presiune apta sa deprime usor peretii arterelor

DIAGNOSTICUL TVP DE MEMBRE INFERIOARE PRIN VIZUALIZAREA TROMBULUITromb hiperecogen datorita prezentei hematiilor - in faza supraacuta

Tromb anecogen dupa 1-2 zile

Tromb ecogen dupa 2 saptamaniHartshorne T., Goss D. Duplex assessment of deep venous thrombosis and upper limb venous disorders. In: Vascular Ultrasound: Haw, Why and When, Trush A., Hartshorne T. Eds, 3rd Ed., Churchill Livingstone Elsevier, 2010: 233-253

DIAGNOSTICUL TVP DE MEMBRE INFERIOARE PRIN VIZUALIZAREA TROMBULUITVP debutata la nivelul valvelor venei poplitee.

DIAGNOSTICUL TVP DE MEMBRE INFERIOARE PRIN VIZUALIZAREA TROMBULUITVP acuta cu tromb flotant in VFC

DIAGNOSTICUL TVP DE MEMBRE INFERIOARE PRIN VIZUALIZAREA TROMBULUITrombul aderent cu dilatare de lumen

EXAMENUL DOPPLER COLOR SI SPECTRALEvaluarea venelor iliace in sistem duplex absenta semnalului indica tromboza ocluziva

Examenul Doppler color obiectiveaza trombozele neocluziveEXAMENUL DOPPLER COLOR SI SPECTRAL

EXAMENUL DOPPLER SPECTRALFlux fazic cu respiratiaFlux monofazicIn tromboze ocluzive nu se inregistreaza semnal Doppler spectral la nivelul segmentului implicat.Fluxul monofazic intr-un segment proximal indica tromboza ocluziva supraiacenta.ATENTIE!Persistenta variatiei fazice a fluxului nu poate exclude tromboza neocluziva in avalZwiebel W.J. Terminology, instrumentation, and characetristics of normal veins. In: Introduction in vascular ultrasonography, Zwiebel W.J.Ed., 4th Edition, 2000, W.B.Saunders Company

VALOAREA DIAGNOSTICA A USCOMPARATIE CU ANGIO-CT:

Are acuratete mai mare pentru VCI si venele din pelvis, dar relativ egala cu vv. femurale

Are sensibilitate aproximativ la fel de scazuta ca si ultrasonografia pentru venele distale Intrucat TVP izolate de vene iliace sunt foarte rar sursa de embolii pulmonare -

VALOAREA DIAGNOSTICA A US

Sb (%)Sp (%)Referinta bibliografiacaTVP proximala9095Kearon C., Ginsberg G.S., Hirsch J. Ann. Intern. Med., 1998; 129: 1044-1049Perrier A., Bounameaux H. - Ann. Intern. Med., 1998; 128: 243-245

98,7100Miller n. si colab. Cardiovascular Surgery, 1996; 4:505-50896Goodacre S. si colab. - www.biomedcentral.com/1471-2342/5/6TVP distala85,299,2Miller n. si colab. Cardiovascular Surgery, 1996; 4:505-508

75www.biomedcentral.com/1471-2342/5/6

EVOLUTIA TROMBOZELOR VENOASE PROFUNDERecanalizare completa Recanalizare partiala trombi reziduali (sinechii)

Persistenta ocluziei

RECANALIZARE PARTIALA

PERSISTENTA OCLUZIEI Mai frecventa proximal decat distal

Rata de persistenta a ocluziei:

26% la 6-9 luni - 26% pe partea dr si 38 % pe partea stg la 6 luni (observatie personala)- 14% la 1 anKillewich L.A. i colab. - Journal of Vascular Surgery, 1997, 26(5):861-868; OShaughnessy A.M. i colab., International Angilogy, 1997, 16):45-9

PERSISTENTA OCLUZIEI DIAGNOSTIC DIFERENTIAL INTRE TVP ACUTA SI TVP VECHE

PROBLEME DE DIAGNOSTICTVP VECHE:

- lipsa dilatatiei lumenului cu retractie de diametru- tromb intraluminal hiperecogen

TVP RECIDIVANTA

- importanta examenelor anterioare: Road map

RAPORTAREA REZULTATELORIn ce conditii s-a efectuat examenul si ce segmente au fost interogateLocalizarea TVP: capatul distal si captul proximalTromb flotant sau aderentCriterii de TVP acuta sau vecheStarea venelor safeneDiagnosticul diferential cu alte cauze de edem al membrelor inferioare

EVOLUTIA TVP 40-50% din TVP simptomatice px.- A 3-a cauza de deces in spital - Mortalitate: 7-11%20-79% la 2 aniHull RD si colab. Clin. Chest Med., 1984; 5: 439-456; Kearon C, Hirsch J N. Engl. J. Med., 1997; 336: 15-6-1511; Helt JA si colab. Arch. Intern. Med., 2000; 160: 761-68; Bernardi E. si colab. Semni. Vasc. Med., 2001; 1:71-79 - Stein P.D. si colab. Am. J. Cardiol., 2004; 93: 1197-1199; Fara trat. 50% in L115%/luna in L2-330-45% la 5 ani de la oprirea trat.

TRATAMENTUL TVP DE MEMBRE INFERIOARE Tratamentul anticoagulant se poate temporiza doar in TVP distale oligosimptomatice a caror extindere se poate urmari 2 sapt. In toate celelalte cazuri anticoagularea se incepe parenteral imediat Se administreaza heparina nefractionata numai daca Clcreatinina < 30 ml.min: bolus 80UI/kgc urmat de piv 18U/kgc/h cu aPTT terapeutic atins in 24h Pentru cei cu functie renala normala se prefera HGMM sau fondaparina Kearon C si colab. Antithrombotic therapy for VTE disease, Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed.: American College of Chest Physicions Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, Chest, 2012; 141 (suppl.2): e419S e494S

TRATAMENTUL TVP DE MEMBRE INFERIOARE Datorita riscului de necroza cumarinica anticoagularea orala se incepe numai sub protectie de anticoagulare parenterala, concomitent cu aceasta Suprapunerea intre cele 2 regimuri de anticoagulare minim 5 zile, pana la un INR terapeutic de 2-3 (2.5)Durata anticoagularii:- 3 luni in TVP provocata- 3-6 luni, dar preferabil nedefinit, in TVP neprovocataKearon C si colab. Antithrombotic therapy for VTE disease, Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed.: American College of Chest Physicions Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, Chest, 2012; 141 (suppl.2): e419S e494S

TRATAMENTUL TVP DE MEMBRE INFERIOARE Dabigatran poate fi folosit la noi in tara ca alternativa la tratamentul cu anticoagulante cumarinice

La pacientii cu cancer se prefera HGMM fata de anticoagularea orala pe o durata de peste 3 luni, in functie de riscul hemoragic (nivel de evidenta 2B)Kearon C si colab. Antithrombotic therapy for VTE disease, Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed.: American College of Chest Physicions Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, Chest, 2012; 141 (suppl.2): e419S e494S

RISCURILE TRATAMENTULUI ANTICOAGULAT Complicatiile hemoragice majore ~ 5% sub heparina si 2-3%/an sub warfarina administrata pe termen lungTrombopenia trombogena indusa de heparina apare la 1-5% din cazuri sub heparina nefractionata so la 0.1-1% sub HGMM- trebuie suspectata daca NT scade > 50% fata de valoarea initiala sau cu > 30% in contextul unui nou episod trombotic sub terapia cu heparina- apare intre zilele 4-14 de la debutul trat. cu heparina- se trateaza cu inhibitori directi de trombinaNecroza cumarinicaArepally GM si colab. N. Engl, J. Med., 2006; 355: 809-817

TROMBOLIZA SISTEMICA SI TROMBOLIZA PE CATETERSe prefera tratamentul anticoagulant fata de tromboliza pe cateter, tromboliza sistemica sau tromectomia chirurgicala (Nivel de evidenta 2C).

Kearon C si colab. Antithrombotic therapy for VTE disease, Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed.: American College of Chest Physicions Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, Chest, 2012; 141 (suppl.2): e419S e494S; Enden T si colab. - Lancet, 2012; 379: 31-38 Tratamentul de tromboreductie poate fi aplicat la pacientii care vor sa evite sindromul posttrombotic si este recomandat la cei cu phlegmatia coerulea dolens

TROMBOLIZA SISTEMICA SI TROMBOLIZA PE CATETER

Succesul tratamentului endovascular depinde de:1. Extinderea trombozei2. Cronicitatea trombozei3. Prezenta de scleroza sau stenoze4. Prezervarea anatomiei venoase

Abord uzual prin v. poplitee

Nu e necesara oprirea anticoagularii

TROMBOLIZA SISTEMICA SI TROMBOLIZA PE CATETER

Tromboliza pe cateter:

- rtPA 1 mg/h- heparina concomitent pe accesul adiacent al tecii montate in poplitee la un ritm de 12U/kgc/h- administrare de rivaroxaban 20 mg x 2/zi la 2h de la obtinerea lizei trombului + aspirina 81 mg/zi

Sharifi M Percutaneous endovenous intervention in femoropopliteal deep venous thrombosis. In: Colour atlas and synospsi of vascular disease. Dean S and Satiani B. Eds., 2014 McGrow-Hill Education; Becattini C si colab. N. Engl, J. Med., 2012; 366: 1959-1967

TRATAMENTUL ENDOVENOS

Dilatare percutana si montare de stent in caz de stenoze venoase protectie cu flitru de VCI

Tromboza de stent 4% la 14 luniSharifi M si colab. Vasc. Dis. Mgmt., 2010; 7: E233-E239

INDICATIILE DE FILTRU DE VENA CAVA INFERIOARASe recomnada filtru de VCI la pacientii cu contraindicatie de tratament anticoagulant (Nivel de evidenta 1B) se recomanda tratament anticoagulant daca riscul hemoragipar se remiteKearon C si colab. Antithrombotic therapy for VTE disease, Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed.: American College of Chest Physicions Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, Chest, 2012; 141 (suppl.2): e419S e494S

TERAPIA DE COMPRESIE In primii 2 ani sau mai mult daca a dezvoltat sindrom postrombotic (Nivel de evidenta 2B)Kearon C si colab. Antithrombotic therapy for VTE disease, Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed.: American College of Chest Physicions Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, Chest, 2012; 141 (suppl.2): e419S e494S

EPIDEMIOLOGIA SI ETIOPATOGENIA TVP DE EXTREMITATI SUPERIOARE 5-10% din totalul TVP

Etiologie primara - 25%- neprovocata trombofilie- asociata cu efort (sd. Paget-Schroetter)- asociata cu sd. de apertura toracica superioara

Etiologie secundara - 75%- catetere endovenoase- pacemaker-e- cancerKearon C si colab. Antithrombotic therapy for VTE disease, Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed.: American College of Chest Physicions Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, Chest, 2012; 141 (suppl.2): e419S e494S

ETIOPATOGENIA TVP DE EXTREMITATI SUPERIOARE SIBDROMUL DE APRTURA TORACICA SUPERIOARAReprodus din: Duplex assessment of upper-limb arterial disease. In: Thrush A, Hartshorne T (eds.). Vascular ultrasound. How, when and why?. 3rd ed. Curchill Livingstone Elsevier; 2010

DIAGNOSTICUL TVP DE EXTREMITATI SUPERIOARE EXAMENUL ULTRASONOGRAFIC IN COMPLETARE CU CT/RMN TORACICTromb ocluziv n vena subclavie dreapt - proximal

DIAGNOSTICUL TVP DE EXTREMITATI SUPERIOARE EXAMENUL ULTRASONOGRAFIC IN COMPLETARE CU CT/RMN TORACICTumor mediastinal la examenul TC. Pacient n vrst de 28 ani cu limfom Hodgkin debutat prin tromboz de ven subclavie i de ven jugular intern - drepte

EVOLUTIA TVP DE EXTREMITATI SUPERIOARE Embolie pulmonara simptomatica 5%

Recurenta TVP 8% la 5 ani

Sindrom posttrombotic 20%Kearon C si colab. Antithrombotic therapy for VTE disease, Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed.: American College of Chest Physicions Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, Chest, 2012; 141 (suppl.2): e419S e494S

TRATAMENTUL TVP DE EXTREMITATI SUPERIOARE Tromboliza tromboliza pe cateter urmata/nu de stentareAnticoagulare ca in cazul TVP de membre inferioareRezolvarea sindromului de apertura toracica superioara cand este cazulKearon C si colab. Antithrombotic therapy for VTE disease, Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed.: American College of Chest Physicions Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, Chest, 2012; 141 (suppl.2): e419S e494S

Ocluzie incomplet de ven subclavie dreapt la pacient n vrst de 24 aniAngioplastie de ven subclavie dreapt - Serviciul de angiografie, SUUB

Un alt fel de albastru

(Hiroshige, 1856)

****************Pentru excluderea dg. de TVP acuta se recomanda asocierea dintre test negativ de D-Dimeri si scor de probabilitate clinica joasa (ex. Wells) Aschwanden M. si colab., Journal of Vascular Surgery, 1999; 30: 929-935; Orbell J.H. si colab., British Journal of Surgery, 2008; 95: 137-146; Snow V. si colab. AAFP Guidelines, Ann. Intern. Med., 2007; 146: 204-10Daca ramane o suspiciune clinica inalta pentru TVP distala se poate repeta examenul US dupa 1 sapt. Pentru a verifica extinderea in v. politee Cogo si colab., British Medical Journal, 1998; 316: 17-20

***Ar trebui precizat de unde provine a doua fotografie posibil Zwiebel 2005************************Embolia pulmonara:- 10% decedeaza in prima ora30% decedeaza prin embolii recurente

Mai nou pacientii cu MTEV au risc CV crescut

****Exista si trombopenie indusa de heparina cu debut sub 24h daca s-a mai efectuat un trat. cu heparina in ultimile 3 luni*Studiul publicat in Lancet a evidentiat ca 60% din cei trombolizati pe cateter ptr. TVP iliofemurala la 3 sapt. de la debutul simptomelor au dezvoltat SPT la 6 luni std. CaVenT.**Becattini utilitatea aspirinei asociata la trat. anticoagulat in prevenirea recurentelor de TVP*Becattini utilitatea aspirinei asociata la trat. anticoagulat in prevenirea recurentelor de TVP************