Patologia chirurgicală

a regiunii ano-perianale

Regiunea anală şi perianorectală poate fi sediul unor afecţiuni care din punct de

vedere clinic se caracterizează prin sindromul ano-rectal:

1.- dureri ano-rectale (la nivelul perineului posterior) cu caracter de colica sau

continui = legate mai ales de actul defecatiei;

2.- tenesme rectale: senzatia de defecatie (poate fi vie, imperioasa)

3.- tulburari ale actului de defecatie (intarziere, dificultate, emisiuni mici,

intrerupte)

4.- Rectoragia (sau scurgeri seromucopurulente).

Acuzele subictive ale bolnavului (sindrom anorectal) alaturi de examenul obiectiv

competent al bolnavului (din care nu lipseste: inspectia, palparea, tuseul rectal, aspectul

scaunului) si atenta apreciere a stării generale, permit diagnosticul în cele mai multe din

afecţiunile anorectale:

1. - Boala hemoroidală

2. - Fisura anală

3. - Prolapsul rectal

4. – Afecţiuni inflamatorii:

nespecifice: - Abcese perianale

- Flegmoane ischiorectale

- Fistulele perianale

- Boala pilonidală

specifice: - sifilis, TBC

- Boala Nicolas Favre = limfogranulomatoza benignă

5. Afectiuni degenerative: Cancerul anal

Boala hemoroidală

Hemoroizii reprezintă dilataţia varicoasă a venelor plexului hemoroidal în

segmentul proximal, dilataţie însoţită de simtomatologie clinică = hemoroizii interni

sau/şi in segmentul distal (compensator) = hemoroizii externi.

Obs: simpla dilataţie izolată – fără expresie clinică a venelor segmentului

proximal nu trebuie identificată cu noţiunea de hemoroizi. Dilatatia venelor segmentul

distal al plexului apare după constituirea hemoroizilor interni, ca un fenomen de

compensare hemodinamica.

Etiopatogenie:

La apariţia hemoroizilor concură doi factori: hipertensiunea venoasă în plexul

venos hemoroidal sau pelvin în general şi modificarile peretilor venelor plexului

hemoroidal.

a) Hipertensiunea venoasă pelvină:

- Ciroza hepatică = stază în sistemul venos port;

- Tumori pelvine: rectale, genitale – pot induce sindromul de compresiune al

venelor pelvine;

- Sarcina = poate determina compresia venelor pelvine;

- Insuficienţa cardiacă cronică decompensată = induce staza în sistemul venosa

cav inferior şi implicit în sistemul nvenos port.

b) Alterarea morfofuncţională a pereţilor venoşi:

- Ereditatea

- Factori inflamatori = flebite

- Alti factori: - tulburări de tranzit: - constipaţie/diaree

- sedentarismul

Obs. BENSAUDE: „aşa cum limba informează asupra stomacului aşa şi mucoasa ano-

rectală informează asupra mucoasei intestinale”.

Anatomie Patologica:

Clasificare: - hemoroizi interni

- hemoroizi externi

- hemoroizi interni şi externi (micşti)

Simtomatologie:

Frecvent hemoroizii sunt asimtomatici (clinic) – până la apariţia complicaţiilor.

LOCAL = Tumorete moi, indolare: - bleu-violacee = zona mucoasei

- alb-roz, cafeniu = zona cutanată

localizate frecvent: orele 2,4,8; pozitie genu-pectorală

+ CLINIC:

- Durere – ano-perianală

- Hemoragii=rectoragii/scurgeri sero-muco-purulente

- PRURIT ANAL;

- PROLAPS HEMOROIDAL

• Hemoragiile=rectoragiile:

- ocazionate de scaun (rare la început)

- sunt la suprafaţa scaunului

- au caracter terminal

- sunt - cu sânge proaspat: roşu-aprins (mucoasa congestionată →eritrodiapedeză)

- dar si cu sânge venos

• Scurgeri sero-muco-purulente:

Există frecvent în hemoroizii procidenţi – datorită apariţiei fenomenelor

inflamatorii: anorectite care induc hipersecreţia glandelor mucoase→ iritaţie continuă

locală → exematizare (→ puroi)

• Durere:

- necaracteristică

- senzaţie de greutate ~ dureroasă anală

- senzaţie de defecaţie incompletă

• Prolapsul mucos:

= exteriorizarea formaţiunilor hemoroidale interne şi a mucoasei prin orificiul anal

Poate fi:

- temporar - apare la defecaţie şi se reduce spontan;

- permanent - se menţine şi după defecaţie - reductibil prin manevre externe;

- ireductibil – apare în complcaţiile hemoroizilor = Tromboflebita hemoroidală

• PRURIT = uneori →induce nevroza (pruritul anal există şi în tumori viloase rectale)

Evolutie. Complicatii

Boala hemoroidală evoluează în 3 stadii (grade).

Gradul I: Hemoroizi interni + Hemoragii/rectoragii la defecaţie;

Gradul II: =Prolaps temporar hemoroidal, spontan reductibil;

Gradul III: =Prolaps hemoroidal permanent, reductibil doar digital (se menţine

reducerea ;

Gradul IV: =Prolaps hemoroidal permanent nereductibil (se reface imediat după

reducere digitală)

Complicaţii:

- frecvent se complică cu: Tromboflebita hemoroidală

Prolaps hemoroidal strangulat

Tromboflebita hemoroidală

- se instalează brusc – frecvent după defecaţie

- senzatie de tensiune anală

care se transformă repede în DURERE ACUTǍ PERMANENTǍ

“Tumora” hemoroidală devine: - albastru-violaceu închis

- foarte dureroasa

- în tensiune

Obs. când predomină edemul = tumora devine albicioasă = ~ “transparentă”

Evoluează – prin fibroză spre „MARISCA HEMOROIDALǍ”

Prolaps hemoroidal strangulat

Este tromboflebita hemoroizilor interni prolabaţi şi ireductibili

1. Durere vie ano-perianală

2. Febră

3. Alterarea stării generale

4. Retenţie de urină

Obiectiv: DUBLU BURELET CIRCULAR ANAL:

- cel intern = albastru inchis = tromboflebita hemoroizilor interni

- cel extern = alb roziu = edem marginal de vecinătate

Evoluţie:

→ Gangrenă + eliminarea prolapsului hemoroidal = auto-operaţie

→ Flebita pelvină extensivă → Pileflebită

→ Embolii septice

↓ → Abcese perianorectale

Tratament Medical: regim igienodietetic

Local: spasmolitice (Proctolog), antiinflamatorii (Ultraproct),

anticoagulante (Lasonil), topice protectoare (Anoreine, Titanoriene)

General: vitamine B, Detralex

Chirurgical:

– Hemoroidectomia (Milligan-Morgan, Parks, Ferguson,

Whitehead Vercescu, laser);

– Sclerozarea, Fotocoagularea, Ligatura elastică, Crioterapia;

– Trombectomia (tromboza hemoroid.), infiltraţiile cu xilină 1-2 %

Fisura anală

Ulceraţie triunghiulară sau ovalară localizată la nivelul comisurii posterioare

(90%) sau anterioare (10%) a canalului anal.

Obs.: Localizarile laterale au de cele mai multe ori o etiologie specifică (TBC, sifilis)

sau sunt cancere al canalului anal.

Etiopatogenie:

Factori etiopatogeni: - ereditatea

- boala hemoroidală

- infectia (cronică)

Obs. Poate fi considerată ca stadiu evolutiv tardiv al unei tromboze

hemoroidale care s-a ulcerat.

Anatomie patologică:

MACROSCOPIC: Pierdere de substanţă, la nivelul comisurii posterioare =

aparent liniară, are în realitate o formă triunghiulară (sau ovalară) cu baza înafară şi

varful în canalul anal –Ulceratia nu depăşeşte în profunzime linia pectinee; La bază

prezintă frecvent un „hemoroid sentinelă” (sau o mariscă), iar la vârf o papilă inflamată

= papilită hipertrofică.

MICROSCOPIC:

Pe fundul fisurii la examenul histologic găsim: tesut de granulaţie, elemente

inflamatorii cronice, insule de endoteliu vascular şi fenomene de „pectenoza” (miozită

fibroasă).

Clasificare:

Fisura anală: - simplă = superficial = fără leziuni de miozită

- complicată = profundă = cu leziuni de: - miozită

- margini decolate

- papilită hipertrofică

± fistulă

Clinic:

Sindrom fisurar: - Durere

- Contractură sfincteriană

- Ulceraţia anală

1. Durerea = începe la aproxim 5 min după scaun

= are caracter de arsură, sfâşiere = este vie

2. Contractura sfincterului: după o acalmie de câteva minute după scaun survine un

spasm paroxistic al sfincterului intern, însoţit de durere timp de 15-30 minute,

urmat de o senzaţie penibilă de intensitate variabilă care poate dura până la următorul

scaun; uneori durerea şi contractura sfincteriană este de mare intensitate = stare de

“rău fisurar”).

Obs. Alternanţa: scaun – interval liber – durere este patognomonică.

Inconstant pot apare sângerări şi senzaţia de “scaun neterminat”.

3. Ex. obiectiv: → Tuşeu rectal (posibil doar sub anestezie) = evidenţiază fisura

(+ palpare bidigitală constată induraţia bazei fisurii)

Tratament:

medico-chirurgical:

- infiltratii cu xilină, injecţii sclerozante

- dilataţie anală + cauterizarea fisurii anale

- excizia ulceraţiei, sfincterotomie (posterioară sau laterală) parţială

Prolapsul rectal

Stare patologică ce constă în exteriorizarea structurilor rectului prin orificiul anal.

Clasificare

Prolaps: - incomplet = se exteriorizează numai mucoasa

- complet = cu trei cilindri = Prolaps rectal (Canal anal = pe loc)

= cu doi cilindri = Prolaps ano-rectal (Prolaps + Canal anal)

Etiopatogenie:

Mijloacele de suspensie: - mezorect lung

- ligamentele laterorectale (aripioarele) rectului = laxe.

Mijloacele de susţinere: - planseu pelvin = slab

- tesut celulogrăsos retrorectal = abundent

- tonus sfincterului anal = scăzut

+ Presiunea intraabdominală = crescută

Alte boli favorizante = hemoroizii, traumatismele…

Clinic:

Formaţiune cilindro-conică anală (= 6-10 cm) cu ulceraţii ce sângerează uşor la

atingere, reductibilă spontan sau manual

Tuseul Rectal + Anuscopia după reducere exclude alte afecţiuni: Tumori, Hemoroizi…

Evoluţie → Complicatii:

Hemoragia, Suprainfecţia, Strangularea

Tratament: chirurgical: ablaţia segmentului prolabat urmat de refacerea

continuităţii tubului digestiv.

Leziunile inflamatorii ano-perianale

Infecţiile purulente ano-perianale, denumite de Cabanié „infectii fistulizante ale

anusului” au de cele mai multe ori originea în fundurile de sac ale glandelor

Hermann si Desfosses sau în criptele anale; pătrund adânc în peretele rectal şi devin

cavităţi care reţin fecale - flora microbiană se inmulteste, devine virulentă si generează:

I.- abcese anale (care prin difuziune – fistulizează în fosele ischiorectale şi dau:

II.- flegmoane ischiorectale: - se pot extinde dând flegmoane pelvisubperitoneale

(ale spaţiului pelvirectal superior); flegmoanele difuze perirectale evoluează

ireversibil către:

III. - fistule anale (denumite si sechelele infecţiilor anale)

ABCESELE ANALE

Sunt inflamaţii purulente localizate in grosimea peretelui canalului anal

(frecvent între straturile musculare) → fuzează secundar prin mucoasă către lumen, iar

prin tegumente către exterior, perianal.

- Punct de plecare = Criptita care se complică: fuzează în peretele anal prin glandele lui

Hermann si Desfosses (care se deschid in fundul criptei); este insoţită de Papilită;

ambele = Clinic se manifestă prin: = Dureri vii pulsatile = anale

= Hipertonie sfincterian = decelabilă la Tuseu Rectal

= Anuscopia = cripte, ± papile proeminente, congestionate cu varful ascutit, alb.

= Tuseu Rectal = la compresiunea pe cripte → secreţie purulentă

- Abcesul constituit in grosimea păturei musculare (prin disocierea fibrelor musculare

sfincteriene) – fuzează:

→ in submucoasa: - anală

- rectală

→ in axul fibrelor longitudinale ale rectului→abces în „buton de camaşă”

→ in lungul fibrelor circulare sficteriene → abces „în potcoavă”

→ extern → in loja ischiorectala = flegmon ischiorectal =

→ in spatial pelvirectal superior (spaţiul pelvisubperitoneal)

→ subcutanat→abces subcutaneomucos (când sunt multe = abces tuberos)

Clinic: Diagnosticul timpuriu = scurtează evoluţia bolii

Debut: - durere – localizată, situată lateral de anus

- cu caracter pulsatil

- edem - localizat intr-un punct al marginilor anusului = patogramonic

(→ indicaţie chirurgicală)

- Tuseul Rectal: perceperea criptei de origine

+ palpare digitală = perceperea tumefacţiei dureroase

+ Alterarea starii generale, stare febrilă, ± frison

CONSTIPAŢIE

Perioadele de stare = abces constituit = semnele inflamatiei: T,R,D,C.

- Durere vie cu caracter pulsatil

- Roşeaţă (Congestie) şi Căldură locală

- Edemul marginilor anale

Tuseu Rectal + palpare perineală: - Sfincterospasm

- Fluctuenţă locală

Obs. Tuseul Rectal este foarte dureros = se poate face sub anestezie)

Evolutie → Fistulizare: - cutanată care induce scaderea simtomat. locale dureroase

…..→vindecare

→fistulă perianală

- fose ischio-rectale → flegmon ischiorectal

Tratament: chirurgical: incizie, excizie, evacuare, drenaj.

Flegmoanele latero-anale

I. Flegmonul ischio-rectal Infecţie acută difuză supurată a lojei ischiorectale, cu originea:

- într-o criptită (care face sau nu abces) sau

- un abces cu evoluţie spontană (netratat)…

Are caracter extensiv - de la zona centrală de inflamaţie → necroză = puroi,

fuzează prin:

- prelungirile anatomice ale fosei:

= anterioară (retropubiană)

= posterioară (fesieră)

= controlaterală (fosa ischiorectală de partea opusă) = flegmon “in potcoava =

- prin efractiunea/lizarea unor bariere anatomice:

→ în spaţiul pelvisubperitoneal (prin m. ridicatori anali)

→ în fosa ischiorectală controlaterală (prin rafeul anococcigian)

Forme anatomo-clinice:

1.- flegmonul simplu

2.- flegmon al fosei ischio-rectale cu fuzeu: - anterior

- posterior

3.- flegmon în „potcoavă‟

4.- flegmon în‟buton de cămaşă‟

Exista 2 colecţii care comunică: I.- în spaţiul pelvisubperitoneal

II. –în fosa ischio-rectală

5.- flegmonul cvadruplu: 4 colecţii care comunică între ele;

= ambele fose ischiorectale +

+ spaţiul pelvisubperitoneal (drept + stâng)

6.- forme intermediare (variante amestecate…)

7.- flegmonul difuz perirectal

II. Flegmonul spatiului pelvisubperitoneal

„Colectii subperitoneale” dezvoltate deasupra diafragmei pelvine, cu origine de

regulă în flegmonul fosei ischio-rectale dar şi:

- afectiuni inflamatorii ano-rectale + perianale

- cancerul rectal

- afecţiuni inflamatorii urogenitale

- infecţii hematogene

Are tendinţa la extensie largă = CELULITA PELVINǍ =

Forme particulare = localizarea in ganglionii retrorectali (pachet hemoroidal superior):

= adenoflegmonul retrorectal = (sau abcesul retrorectal)

Clinic:

- simtomatologia inflamatiilor acute pelvine +

+ semne generale ale inflamaţiilor: febra, frison, alterarea stării generale, cu

caracter septic ( febră “hectică” de supuraţie profundă)

III. Inflamatiile difuze perirectale

Celulite difuze, necrotico-purulente (forme foarte grave, dar rare care survin de

regulă după traumatismele neglijate ale rectului,)

Semne clinice:

= Debut greu de interpretat (preconizeaza tratament chirurgical)

- semne locale atenuate = - durere ~

- edem - localizare topografică dificilă

- congestic - localizare topografica profundă

- Asimetria foselor ischiorectale(o fosă mai plină)

+ febra, frison, alterarea starii generale

→ Tuseu Rectal = zona: - dureroasă \ înaltă lateroanală

- infiltrată ⁄

= Perioada de stare = accentuarea semnelor locale (durere vie, pulsatilă…)

- fluctuenţă = în zona împastată, dureroasă

- fistulizare (induce scaderea semnelor locale)

= stare generală alterată = febra, frison

Paraclinic: Leucocitoză marcată)

Imagistic: zonă de necroză pararectală

Fistulele anale

Reprezintă sechelele abceselor anale sau flegmoanelor lateroanale netratate sau

tratate incorect (incizie mică, sutură, fusee necunoscute, tratament tardiv. Între stadiul

de inflamaţie acută si stadiul de fisulă există o etapă intermediară = care trebuie

cunoscută = care durează în medie 2-6 luni. Din acest motiv tratamentul chirurgical la

5-6 luni după depăşirea stadiului acut are mai multe sanse de reuşită.

Patogenie:

Fistulizarea colecţiilor ano-perianale se produce atât în suprafaţă, către

tegumentele perineului posterior cât şi în lumenul anal. Drenajul este insuficient - este

lent şi permite dezvoltarea tesutului inflamator cronic care permanentizează traseul

fistulos. Existenţa fuzeelor (cunoscute sau nu) parţial drenate întreţin fistula şi o

complică.

Clasificare:

- există fistule: - simple

- complicate

Cabanié (imparte fistulele funcţie de interesarea aparatului sfincterian):

1. Exista fistule transfincteriene inferioare (intrasfincteriene)

- Orificiul superior (profund) = cripta = la nivelul liniei pectinee;

- Traiect: oblic în jos înafară = perforează sficterul neted şi coboară medial de

stratul muscular longitudinal;

- Orificiul inferior (superficial): în vecinatatea marginilor anale

2. Exista fistule transfincteriene externe

- Orificiul superior (profound) = la nivelul liniei pectinee ( frecvent = posterior

sau anterior)

- Traiect: = transfincterian complet (străbat sfincterul neted + striat)

- pot exista prelungiri – ramificaţii = variate =

- traversează tesutul celulogrăsos perianal

- Orificiul inferior (superficial): unic su multiplu perianal

3. Exista fistula in “potcoavă” - complicatie a varietăţilor 1 şi 2

- sfincteriană (în grosimea sfincterului)

- punct de plecare comis. poster. cu traiect anterior unilateral sau

bilateral; cand se intalnesc devin “circulare”

- extrasfincteriană = derivă din cea sfincteriană dar prezintă şi prelungiri

în fosa ischio-rectală.

4. Fistule oarbe: care nu prezintă decât un orificiu (detectabil)

- internă (dezvoltată medial de sfincter (cu orificiul în canalul anal)

- externă (cu orificiul perineal): - sfincteriană

- extrasfincteriană

5. Există fistule pelvisubperitoneale (rare)

Diagnostic clinic:

- scurgere purulentă/fecaloidă persistentă, în cantitate variabilă, perianal

- Anamneza recunoaste existenta abcesului, flegmonului:

- netratat → fistulizat

- tratat incorect = incizie mică

= suturat

= nerecunoasterea fuzeelor...

Ex. obiectiv: In poziţie ginecologică = Tuşeu rectal: ± Palpare bidigitală

1. Recunoasterea orificiului extern in vârful unei mici proeminente din care se

exprima puroi/fecale (Q~)

2. Recunoaşt. traiect. fistulos (stilet butonat, bujie filiformă = blând cu deget în rect:

- se interpune doar mucoasa = forma intrasfincteriană

- stiletul străbate sfincterul = forma transfincteriană externă

- se interpune sfincterul = forma extrasfincteriană

3. Recunoasterea orificiului intern = nu totdeauna uşoară - Tuseu rectal

- Anuscopie

Uneori este necesară instilarea traiectului cu albastru de metil

+ Fistulografia = imagine de ansamblu a fistulei.

Obs.1. Relaxarea + analgezia intraoperatorie = permit o bună (completă)

cunoaştere a fistulei → permiţând un tratament chirurgical corect.

2. Examenul local sub anestezie reprezintă primul timp al intervenţiei

chirurgicale.

Tratament: chirurgical: fistulectomia

Boala pilonidală

Este o reactie inflamatorie granulomatoasă (gigantocelulară) de corp străin (=firul

de păr), modificată de infecţia supraadaugată, localizată în şanţul interfesier.

Etiopatogenie:

1. - frecvent igienă defectuoasă la nivelul şanţului interfesier

2. - origine congenitală (rară)

Anatomie patologica:

MACROSCOPIC:

- chist pilonidal care se infectează şi fistulizează, realizând:

- fistula pilonidală: - unică \ care conduce spre o cloacă care conţine păr,

puroi,

- multiplă ⁄ conţinut ce întretine fistula.

MICROSCOPIC:

- reacţie gigantocelulară de corp străin care determină apariţia unui granulom

inflamator cronic în pereţii chistului pilonidal sau/şi ai fistulei pilonidale)

- în leziuni vechi survin procese de scleroză

Forme clinice:

a)Chistul pilonidal = 7%

Formaţiune interfesieră de 1-3 cm diametru, care creste lent în volum, bine

delimitată. La palpare formaţiunea este renitent-elastică, moderat dureroasă

aderentă la piele; în evoluţie formaţiunea fistulizează (printr-un orificiul punctiform =

prin care se scurge lichid seros - filant - translucid.

Când se suprainfectează → abcesul acut pilonidal.

b) Abcesul acut pilonidal = 28%

= Formaţiune interfesieră cu toate semnele Celsiene (inflamatorii): - T,R,C,D.

Dureroasă (durere = pulsatilă = jenă la mers, nu poate sta pe scaun)

↓

fluctuenţă locală

↓

Fistulizează → puroi cremos, fetid + resturi de păr;

= Alterarea starii generale = febră, frison

c) Fistula cronică pilonidală = 65%

- Reprezintă forma evolutivă a primelor două netratate:

- Scurgere permanentă purulentă → păteaza lenjeria;

- Jena dureroasă locală sau

- Dureri = arsuri = la nivelul pliului interfesier;

(Fire de păr, scame = pot obtura intermitent orificiul fistular)

Obs. Aceste 3 forme se succed sau se intrică în evoluţie → CRONICǍ

Tuşeul Rectal + FISTULOGRAFIA

- pot completa diagnosticul,

- pot face diagnosticul diferenţial cu Fistula perianală.

Cancerul anal

Neoplasm caracterizat prin tendinţa de difuziune lentă prin contiguitate, pe căile

limfatice laterale către statiile ganglionare perirectale şi, mai rar, către ganglionii

mezenterici.

Tablou clinic

La debut simtomatologia este dominate de: Durere = sfincteralgia

Ulterior: - leziunea se ulcerează şi sângeră cu usurinţă. Se supraadaugă Prurit.

- durerea perineală iradiază spre coapse.

OBIECTIV:

• Mică tumoretă parietală → mugure – care sângeră uşor;

• Ulceratie cu margini indurate, sângerânde.

Diagnostic: suspectat clinic

- confirmat prin Biopsie (= adenocarcinom) cre face şi

Diagnostic diferenţial cu:

- afecţiunile veneriene;

- fisura anală.

Tratament: chirurgical:

ablaţia tumorii, incluzând şi ţesutul limfo-ggl. perirectal