Durere severă rezistentă la opioid la pacient cu

carcinomatoză peritoneală–studiu de caz

Dr. Liliana Stănciulescu

Hospice “Casa Speranţei” Braşov

E-mail: liliana.stanciulescu@hospice.ro

Dg: Neoplasm de colon sigmoid, T4N2M1,

operat (2014), chimiotratat, M1PERIT (2014), M1HEP ( 2015).

Solicită serviciul de îngrijire paliativă pentru:

– durere abdominală severă, necontrolată de opioid

– greață, vărsături la 2-3 zile

– fatigabilitate marcată, constipație de 14 zile

August 2016

Bărbat, 59 ani, mediu urban, pensionat medical

• 01.2014 Diagnosticat cu tumoră de sigmoid, la 40 cm de OA.

• 02.2014: rezecție recto-sigmoidiană, laparoscopică, visceroliză, ileosomă de necesitate. Recto-colo-anastomoză termino-terminală.

• HP: adenocarcinom colonic mediu diferențiat, mucipar, cu prezența de celule tip inel cu pecete, invaziv în seroasă. Metastaze ganglionare de adenocarcinom mucipar in mezocolon.

2014

• 03.2014 începe polichimioterapia (oxaplatin+ folinat+FU)

• 05.2014: reintegrare ileostomă laparoscopic. Laparoscopie exploratorie și biopsie peritoneală. Noduli peritoneali parietali subdiafragmatic. HP infiltrat de adenocarcinom mucipar rectal.

• 06.2014: irinotecan + folinat + FU

2014

01.2015: CT carcinomatoză peritoneală, determinări secundare hepatice.Mici adenopatii adiacente anastomozei colorectale.

• Continua polichimioterapia ( avastin+ irinotecan +FU)

12.2015: leziuni hepatice cu aspect global stationar. Progresia îngroșării peritoneale cu aspect de carcinomatoza la nivel etaj abdominal inferior și pelvin. Fără semne de recidivă tumorală la nivelul anastomozei colo-rectale.

Lichid de ascită în cantitate mică, în ușoara progresie.

2015

2016

• 06.2016: RMN cerebral-toraco-abdomino-pelvin: determinări sec hepatice multiple >20, 3mm-10mm.

• Ureterohidronefroză stângă grad 2, fără semne de obstrucție. Rinichi unic.

• 06.2016 montare sondă Cook, (cr=4,9mg%→

cr=1.1mg%)

• 06.2016: după 2 ani de tratament oprește

chimioterapia, Xeloda (Capecitabina), Avastin(Bevacizumab).

• 2016 în ultimele 4 luni a fost internat în mod repetat pentru sindrom subocluziv.

APP:

• 2010 rinichi scleroatrofic nefuncțional, nefrectomie dreaptă, aderențe peritoneale, perinefrită

• 2014: colecistită litiazică – colecistectomie

• 2015: Dz tip 2 în tratament cu ADO.

Acuze subiective:

• DURERE abdominală, cronică, viscerală

• FATIGABILITATE, activitate zilnica scazuta

• GREAȚĂ, VĂRSĂTURI alimentare, 1 la 2 zile

• CONSTIPAȚIE – 1scaun la 8-14 zile, consistență crescută, după clismă.

• ANXIETATE

• SCADERE PONDERALA marcata, 27 kg în 2 ani

• ANOREXIE, aport alimentar scăzut

• REFLUX gastro-esofagian

Fatigabilitatea fizică îngreunează activităţile cotidiene şi participarea la activităţile preferate. Fatigabilitatea cognitivă îngreunează activităţi precum cititul,vizionatul unui film, si este asociata cu tulburări afective, pacientul se simte apatic, iritat. După durere pacientul resimte fatigabilitatea ca afectându-i semnificativ calitatea vieţii, cu impactul cel mai ridicat asupra vieţii cotidiene.

• prost localizată, predominant în fosa iliacă stângă

• agravată de presiunea exercitată asupra abdomenului, ridicarea în ortostatism și de administrarea laxative/clisme, alimentație

• ameliorată în decubit lateral stâng

• intensitate mare, SAV 8/10

• cu durere incidentă abdominală ascuțită,

• asociată cu reacții emoționale și autonome puternice.

Ce ar mai fi de stiut ...

• Durerea abdominală, difuză, a debutat în urmă cu 6 luni și a răspuns satisfăcător la administrarea de antialgic minor cu AINS.(Tramadol 37,5mg + Paracetamol 325mg + ketoprofen 150mg)

• Doreta 37,5/325x4/24h→Doreta 75/650 x 4

• În urmă cu o lună este oprit tratamentul chimioterapic iar durerea abdominală se agravează brusc, SAV 10/10

Ce ar mai fi de stiut ...

• Se trece pe antialgic major în urmă cu 1 lună (fentanil 50ug t.d.+ morfină cu eliberare rapidă 10mg/doză, p.o.).

• Această schimbare ameliorează parțial durerea, pacientul apreciind o intensitate 8/10 SAV sub tratament.

• Pacientul afirmă că ia în continuare și Doreta 75mg – ameliorează durerea mai bine decât morfina cu eliberare rapidă,10 mg.

t.d.= transdermic p.o. = oral

Medicație de fond la momentul preluării :

• Fentanil 50ug, 1 plasture la 72 h

• Morfină 10 mg (3-4 tb/zi),

• Doreta 75/650mg ocazional - afirmativ îi ameliorează durerea

• Omeprazol 20mg/zi

• Debridat 300mg/zi

• Ketoprofen 150 mg și paracetamol 500 mg ocazional

• Kebene ocazional

• Ceai laxativ – la 3-4 zile.

Discutii

Examen pe aparate și sisteme

• Pacient conștient, cooperant. ECOG 3

• Tegumente palide. Afebril.Țesut subcutanat slab reprezentat. Camera implantabilă torace anterior drept. Sistem ganglionar limfatic superficial

nepalpabil.

• AV=84 bătăi/min TA=130/80mmHg, SaO2=98%

• Ga=49 kg BMI= 16 kg/m2

• Scăderea masei musculare și a forței musculare la nivelul centurilor.

Examen pe aparate și sisteme

• Abdomen meteorizat, mobil cu respirația, dureros spontan și la palpare predominanat în fosa iliacă stângă. Mase tumorale de mici dimensiuni, multiple, dureroase la palpare intraabdominal și parietal. In flancul stâng la peretele abdominal - masa tumorală dură, de aproxim 4 cm, dureroasă la palpare, cu zonă de fluctuență.

• Lichid de ascită cantitate mică.

• TR ampula rectală goală, hemoroizi externi.

• Știe că are un cancer avansat, că boala progresează.

• S-a informat citind pe internet.

• Nu a încercat terapii alternative.

• Crede ca există minuni

Ce știe despre boală?

Social

• Pacient căsătorit de 40 ani, pensionat de boală, absolvent de scoala profesionala, frigotehnist.

• Are o fiică, 38 de ani, familie suportivă.

• Condițiile de locuit și resursele financiare satisfacatoare, la bloc, cu lift.

• Rețea de suport – prieteni, rude. Este vizitat de prieteni dar în ultima vreme îl obosesc vizitele

• Relații de familie foarte puternice

• Fiica cu risc de doliu patologic

• Roluri în familie - modificate

Paraclinic: • Hb =8.7mg/dl (13.7-17.5)

• Trombocite: 532 (150-400)

• Leucocite= 8.22 (4.23-10/

103/mm3)

• Limfocite= 14% (21.8-53.1%)

• Neutrofile = 74.8% (34-68%)

• Albumina: 2.97 (3.2-4.8 g/dl)

• GGT= 1163.4 (8-55 /U/L)

• GPT=25U/l

• GOT= 31 u/L

• BBt= 0.39mg/dl

• Creat serica= 1mg/dl

• K=3.97mmol/L

• Na= 131mmol/l (135-148mmol/l)

• Glicemie = 80.8 (74-106/mg/dl)

• CRP= 233.12 mg/L

• Fibrinogen 557

De ce credeți că s-a accentuat durerea la oprirea PCT?

Toxicitate chimioterapie

Componentă emoțională ce ține de veștile proaste:

“ nu mai este nimic de facut”

Coincidență: Necrozarea/Ruptura unui nodul peritoneal

Durere indusă de citostatic

Inhiba factorul endotelial de crestere vasculara (FECV) - poate cauza tromboza pe

vasele mici splanhnice si mezenterice→ischemie

intestinala →perforatie Regresia vase de sangeafectare celule perete

intestinal, nervi splanhnici

FECV implicat in cresterea de oxid nitric si prostaciclina si functionarea normala a trombocitelor. Refacerea mucoasei intestinale depinde de microcirculatie si protectia data de oxidul nitric si prostacicline→scade protectia→risc perforatie

Componentă emoțională ce ține de veștile proaste

• Pacientul în decursul acestor 2 ani a trecut printr-o multitudine de reacții emotionale date de aflarea dignosticului și evoluției bolii

• percepe oprirea chimioterapiei ca semn de apropiere a sfârșitului.

• Anxietate dată de neacoperirea îngrijirii, senzatie de abandon medical

Temeri ...

...în perioadele de agravare a simptomelor, peste noapte sau la sfârșitul săptămânii:

– nu are sprijin: o linie telefonică de consiliere.

– Experiență negativă cu ambulanța și serviciile UPU (timp mare de așteptare, obositor)

“mi-e teamă”

“că soția și fiica nu se vor descurca fără mine”

“că nu m-am rugat suficient și în mod potrivit”

„aș fi dorit să îmi văd fiica căsătorită și să știu că va avea grijă cineva de ea”.

“că mă va sfâșia durerea”

Spiritual

• Pacientul este ortodox ca și familia, practicant.

• Primesc suportul spiritual de la preotul bisericii de care aparțin.

• De când este bolnav când starea fizică i-a permis a fost în diverse pelerinaje.

• Se roagă foarte mult, se simte protejat când este înconjurat de obiecte de cult.

Psihoemoțional

„Nu îmi este teamă de moarte, dar vreau să nu sufăr de durere.

Vă simțiți împăcat?

„ Am avut o căsnicie fericită. Îmi este greu să-i las așa.”

„ Am văzut în ochii chirurgului părere de rău și o mare neputință. Mai am doar câteva zile, așa-i?”

“Încă mă mai întreb de ce eu?”

Aveți momente de bucurie?

• “Fiecare întâlnire cu familia mea este un moment de bucurie dacă nu am durere”.

• “Îmi place să mă plimb, să hrănesc animalele”

• “Aș vrea să mai văd marea”

Care ar putea fi cauzele de durere la acest pacient?

Inflamație - substanțe chimice endogene

Ischemie

Tracțiune pe mezenter

Spasm/distensia organelor tubulare

Obstrucție intestinală

Spasm

Distensie

Aglutinarea anselor intestinale, împreună cu epiploon

Tracțiune mezenterică

Invazia țesuturilor peritoneale, apare răspuns fibrotic

rezultând fibroză severă

aglomerări omentale

Este spasm/distensie?

• Meteorism abdominal

• Constipație indusă de opioid

• Sindrom subocluziv în antecedente

Discutii

• De ce este o durere greu tratabila?

– Carcinomatoza peritoneala, rezistență la

opioid

– Componenta emotionala si spirituala

– ??

Carcinomatoza peritoneala

• studiul lui Suzuki M (2012) arată că la

subiecții cu durere abdominală asociată cu

carcinomatoză peritoneală au fost

observate creșterea substanței P și

scăderea receptorilor opioid μ în ganglionii

rădăcinii dorsale.

Diagnostic paliativ de etapa:

• Tumoră refractară la tratament, boală în evoluție

• Sindrom algic major. Durere cronică abdominală, nociceptivă, viscerală, severă, accentuată de mișcare.

• Constipație severă

• Sindrom subocluziv prin carcinomatoză peritoneală și multiple aderențe peritoneale

• Cunoaștere parțială a evoluției bolii. Anxietate.

• Sdr cașectic refractar

Cum gestionăm acest pacient?

Cresc doza de opioid?

Fac rotatia opioidelor?

Dau coanalgezice? Antispastice?

Dau laxative? Ce fac daca laxativul imi accentueaza durerea?

Ce s-a întâmplat?

• Am adăugat regulat laxativ de inmuiere + clismalax

• Am adaugat regulat coanalgezie: - paracetamol 500mgx4/zi - gabapentin 300mg 900mg/zi - ketoprofen regulat 150mg/zi • Am crescut doza de fentanil cu 50 % (75 ug) • Am înlocuit doza de morfina la nevoie cu fentanil

oral 200ug la nevoie • Durerea relativ controlată pentru o perioadă

scurtă cu răspuns bun la administrarea de AINS și paracetamol în puseu, efect nesemnificativ la fentanil oral.

• După două săptămâni durere severă, vărsături, meteorism abdominal, aparare musculara la palparea peretelui abdominal

• Consult chirurgical, radiografie abdominala in ortostatism: sdr subocluziv

• Internat in spital: reechilibrare hidroelectrolitica, morfina injectabil 4mg la 6 ore.

• Rx abdominală în ortostatism: fără imagini de pneumoperitoneu, aerocolie flanc stang si medioabdominal cu imagini hidroaerice prezente. Sonda Cook pe partea stg.

• Durere severa – se transfera in hospice

• Pacientul devine febril, cu transpiratii profuze, se

desprind plasturii de fentanil.

• Se înlocuiește cu morfină s.c: 20 mg la 6 ore,

perfalgan 1g/zi si se adaugă scobutil

• Hematurie. Infectie urinară cu Klebsiela

• Antibioterapie

• Dezvolta lichid de ascita si durerea devine mai usor de controlat.

• Morfina 20mg la 6 ore s.c.+ gabapentin 900mg + laxativ + dexametazona 8mg/zi+ diuretic + antispastic

• Paracenteza 4l serocitrin

• Fatigabilitate marcata, scadere ponderala marcata, nu mai poate ingera decat cantitati foarte mici de alimente pasate.

• ECOG 4

• Pregatire pentru sfarsitul vietii. Decizii asupra locului de ingrijire in starea terminala.

• Se planifica ingrijirea:

– saltea antiescara la domiciliu,

– reteaua sociala si profesionala

• Implicarea psihologului atat pentru pacient cat si pentru familie (risc de doliu patologic)

• Educarea familiei pt ingrijire, folosirea fluturasului, folosirea schemei terapeutice

Concluzie

• Pacienții cu carcinomatoză peritoneală raportează adesea durere abdominală, care este relativ refractară la opioid

• O altă parte importantă în abordarea durerilor greu tratabile este o evalare atentă a cauzelor acesteia și abordarea cu răbdare a tuturor componentelor durerii totale.

• Mecanismele durerii în această situație sunt multiple și implică o atentă evaluare a pacientului

Ce spune literatura de specialitate?

Morfina

• Pe model animal s-a aratat ca morfina creste hipersensitivitatea viscerala

• Hiperalgezia indusa de opioid simuleaza durerea asociata cu progresia afectiunii de baza.

• Cresterea dozei de opioid agraveaza durerea viscerala.

• Adaugarea de analgezice adjuvante sau rotatia opioidelor sunt preferate in tratamentul hiperalgeziei induse de opioid.

• Pe aferentele viscerale au fost gasiti receptori kappa si miu.

• Un studiu pe voluntari umani a gasit ca oxicodona ( agonist k si µ) reduce durerea viscerala mai bine decat morfina ( mai putin efect pe receptori k)

C. Staahl, L. L. Christrup, S. D. Andersen, L. Arendt-Nielsen, and A. M. Drewes, “A comparative study of oxycodone and morphine in a multi-modal, tissue-differentiated experimental pain model,” Pain, vol. 123, no. 1-2, pp. 28–36, 2006.

Oxicodona

• Intr-un studiu prospectiv ( 350 pacienti cu

durere viscerala) Oxicodona a redus

severitatea durerii de la 7 la 2,4 in decurs

de 2 saptamani.

S. Liguori, M. Gottardi, G. Micheletto, and L. Bruno, “Pharmacological approach to chronic visceral pain. Focus on oxycodone controlled release: an open multicentric study,” European Review for Medical and Pharmacological Sciences, vol. 14, no. 3, pp. 185–190, 2010

• Cervero F. Sensory innervation of the viscera: peripheral basis of visceral pain. Physiol Rev. 1994 Jan;74(1):95–138.

• Lambert LA. Looking up: Recent advances in understanding and treating peritoneal carcinomatosis: Recent Advances in Understanding and Treating Peritoneal Carcinomatosis. CA Cancer J Clin. 2015 Jul;65(4):283–98.

• Suzuki M, Narita M, Hasegawa M, Furuta S, Kawamata T, Ashikawa M, et al. Sensation of Abdominal Pain Induced by Peritoneal Carcinomatosis Is Accompanied by Changes in the Expression of Substance P and μ-Opioid Receptors in the Spinal Cord of Mice: Anesthesiology. 2012 Oct;117(4):847–56.

• Mayer, Emeran A., and G. F. Gebhart. "Basic and clinical aspects of visceral hyperalgesia." Gastroenterology 107.1 (1994): 271-293.

• Patrizi, Franca, et al. "Novel therapeutic approaches to the treatment of chronic abdominal visceral pain." The Scientific World Journal 6 (2006): 472-490.

• Roche Laboratories Inc. Xeloda (capecitabine) tablets prescribing information. Nutley, NJ; 2006 Jun 12.

• Zakka, Teixeira, Yeng. "Abdominal visceral pain: clinical aspects." Revista Dor 14.4 (2013): 311-314.

• C. Staahl, L. L. Christrup, S. D. Andersen, L. Arendt-Nielsen, and A. M. Drewes, “A comparative study of oxycodone and morphine in a multi-modal, tissue-differentiated experimental pain model,” Pain, vol. 123, no. 1-2, pp. 28–36, 2006.

• S. Liguori, M. Gottardi, G. Micheletto, and L. Bruno, “Pharmacological approach to chronic visceral pain. Focus on oxycodone controlled release: an open multicentric study,” European Review for Medical and Pharmacological Sciences, vol. 14, no. 3, pp. 185–190, 2010