Particularităţile de varstă. Anomaliile de dezvoltare a masivului facial.1. Notiuni de embriologie.Sistemul osos se dezvolta din mezoderm in timpul celei de-a treia saptamani de gestatie. Fibroblastii, condroblastii si osteoblastii se formeaza din mezenchim (tesutul conjunctiv embrionar) care este derivat din mezoderm. Bolta craniana este formata din oase late care sufera o osificare membranoasa, trecand direct de la tesut mezenchimal la tesut osos. Oasele mici ale bazei craniului si o parte din osul occipital sufera o osificare encondrala (de la mezenchim se formeaza tesut cartilaginos si apoi osos).  Bolta craniana si baza craniului adapostesc creierul si poarta denumirea deneurocraniu. Restul oaselor craniului si fetei poarta denumirea deviscerocraniu. Oasele membranoase ale calotei craniene sunt unite prin tesut conjunctiv la nivelul suturilor sagitala, coronare, lambdoide, metopica, scuamoase. Intre suturile metopica, coronala si sagitala exista un spatiu mai mare denumit fontanela anterioara; intre suturile lambdoida si sagitala exista fontanela posterioara.Dintele se formează pornind de la un mugure (burjon) dentar şi are origine dublă, epitelială şi conjunctivă (mezenchimală), iar între aceste structuri există fenomene de inducţie, de stimulare reciprocă.Către luna a doua de viaţă intrauterină, în grosimea viitorului maxilar se produce o invaginaţie a ectomezenchimului subiacent. De aici se vor detaşa lama vestibulară şi lama dentară primitivă. în continuare, de pe faţa internă a lamei dentare primitive se va detaşa lama dentară secundară, care se va înfunda în ţesutul mezenchimal.De pe faţa externă (labială) a lamei dentare secundare vor lua naştere 10 muguri epiteliali, din care se vor dezvolta dinţii de lapte, iar de pe faţa ei linguală se vor dezvolta mugurii pentru dinţii permanenţi (în luna a cincea intrauterină, mai târziu pentru molari).Mugurele epitelial se mai numeşte şi organ adamantin şi acesta se va deprima la nivelul extremităţii profunde. în acest loc va pătrunde o masă de ţesut conjunctiv şi vascular care va forma bulbul dentar, din care vor lua naştere coroana şi, mai târziu, rădăcina dintelui. Această formaţiune dentară se va înconjura de o capsulă numită sac folicular, care, prin remanieri, va orienta fascicule fibroase care îl vor fixa de osul vecin (alveola) şi de cementul rădăcinii.Astfel apare ligamentul alveolo-dentar.Procesul de calcificare dentară se va produce iniţial în coroana incisivilor temporari (în luna a cincea, a şasea a vieţii intrauterine).După naştere, dinţii de lapte erup începând cu incisivii mediani, iar procesul de erupţie se termină către vârsta de cinci ani. Prima dentaţie va avea 20 de dinţi.Dentaţia definitivă (permanentă) va apărea între 6 şi 7 ani, începând cu molarul de 7 ani.Radiografia arcadei dentare la vârsta de 6-7 ani evidenţiază prezenţa mugurilor permanenţi, intercalaţi cu rădăcinile dinţilor temporari. în perioada înlocuirii dinţilor, pe lângă hipertrofia mugurilor dinţilor permanenţi se constată şi o uzură a rădăcinilor dinţilor temporari (rizaliza fiziologică).

2. Particularităţi de vărstă la copii.Craniul la copil și adolescent in mod normal diferă semnificativ de cranianul adult prin disproporționalitate, care cu cat este mai mare cu atit este mai mic cel testat

13 ani

La naștere, neurocraniul e de 7 ori e mai mare ca viscerocraniul dar din cauza ratei ridicate de dezvoltare la 3 ani atinge până la 85% din volumul total. Craniu facial în acest moment are 50% din volumul adultului. Băieții și fetele au diferite perioade de creștere intensivă a craniului, ceea ce creează o mulțime de opțiuni in norma ale ocluziei.

Exteriorul si interiorul diploei, canalele vasculare, sinusurile venoase pot fi diferentiate incepand de la 2 ani, pe radiografii. Sincondrozele bazei craniului, cu exceptia la sfenooccipitala ce se vede pana la varsta pubertara, dispar complet spre 4 ani. La 3 ani, sinusurile frontale si sfenoid inca nu sunt prezente, dar labirintul etmoidal incepe sa se diferentieze. Sinusul frontal se formeaza la 5-6 ani, spre 12 ani capata forma individuala si se dezvolta complet spre 20 ani.

Sinusul sfenoidal se formeaza spre 4-5 ani.

La sugari si copii mici complexul osos al etajului mijlociu visceral ocupa o pozitie postero-interioara fata de punctul N (nasion) si pe masura cresterii se pozitioneaza in jos si anterior. Palatul dur in primii ani se pozitioneaza mai sus, orbitele sunt apropiate si se indeparteaza pe masura dezvoltarii labiritului etmoidal. Sinusurile maxilare sunt prezente la nou-nascut dar pe imagini nu se determina. Pneumatizarea clara se observa dupa 2.5 ani. Pana in perioada pubertara fundul sinusurilor maxilare si planseul cav nazale se afla la acelasi nivel. Apoi planseul sinusurilor coboara. Spre deosebire de maturi, la copii si adolescenti exista contact direct intre radacinele molarilor.

Sunt 2 perioade de crestere a etajului mijlociu a viscerocraniului: in prima (pana la 7 ani) cresterea duce la marirea volumului orbitelor si deplasarea in jos a maxilarului; iar in a doua (dupa 7 ani) – deplaseaza anterior intregul etaj mojlociu . Spre 12 ani dimensiunile oaselor se maresc de 2 ori. Astfel se mareste inaltimea cav nazale.

Mandibula cu timpul se modifica in forma, dar unghiurile geniene se modifica datorita deplasarii ramului anterior. Forma caracteristica elementele ATM o capata la momentul eruptiei molarilor permanenti.

Craniul visceral creste intens la baieti – 7-8 ani, la fete – 14-15. Se maresc dimensiunile Т-Sp.n.post, T-Gn, T-Go, N-Pr, Ba-Go. Gn-Go.

3. Abrazia, atriţia, eroziunea, resorbţia dentară.Abrazia dentara se produce fiziologic datorita fortelor de frictiune ce apar consecutiv contactarii dintre dintii superiori si cei inferiori.

Atritia este actiunea de uzura a substantei dentare din cauza contactelor dento-dentare directe, fara interpunerea bolului alimentare sau a altor factori externi.

Atritia este un proces normal, biologic, necesar chiar in dentitia temporara. La dintii permanenti reduce bratul de parghie extraalveolar, protejand astfel parodontiul.

Abraziunea este o atritie exagerata, aparuta prin tocirea dintilor intre ei. Abraziunile extreme sunt greu de tratat, deoarece intreaga ocluzie a pacientului este modificata. De cele mai mult ori tratamentul este protetic prin imbracarea dintilor cu coroane.

Abraziunea patologică poate fi cauzata de obiceiuri proaste (obiecte străine în gura). Astfel se va forma dentina de substitutie, provocând o micsorare a cavitatii dintelui. In partea apicala a dintilor se produce cement secundar (tablou de hipercementoza).

Eroziunea - declinul progresiv al țesuturilor dure coroane - apare pe suprafețele vestibulare simetrice ale dinților centrali preponderent la persoanele de vârstă înaintată și mijlocie. Etiologia sa nu este pe deplin clară.

Deseori aparitia eroziunii e asociata cu actiunea mecanica, ingestia in cantitati mari de citrice, disbalanta endocrina in organism. Pe radiografii eroziunea e depistata doar atunci cand sunt pierdute cantitati mari de smalt si dentina si cand ea capata o forma cu concavitate in centrul defectului pe contul erodarii mai rapide a dentinei. In aceste cazuri ea da o iluminare ovala sau rotunda, mai intesnsa in centru.Dimensiunea acesteea e mai mica decat defectul clinic intrucat modificarile in tesuturile dure nu se reflecta in totalitate. La adincirea eroziunii in cavitatea dintelui are loc depunerea dentinei de reactiune. Spre deosebire de defectul cuneiform eroziunea e in portiunea mijlocie a coroanei. Resorbtia tesuturilor dure poate fi explicata nu doar prin carie. Rezorbtia ce vizeaza portiunea radiculara poate fi cauzata de procese periapicale, forte mecanice, ocluzive excesive, cresterea apropiata a unui dinte. Aceste tipuri de rezorbtie se vad clar. Rezorbtia radiculara multipla

4. Anomalii de număr.Pentru depistarea acestora, se va realiza filmul panoramic pentru fiecare arcadă, de la linia mediană spre extremităţi.AgeneziileFără a respecta frecvenţa tipului de anomalie de număr, se consemnează: anodontia totală sau absenţa tuturor dinţilor, care se întâlneşte în mod excepţional; anodontia parţială (oligodontia sau hipodontia) este mai frecventă şi poate interesa: un dinte, de exemplu, incisiv lateral superior, molar 3 inferior, premolar 2 inferior, sau un grup de dinţi ca în cazul polidisplaziei ectodermice ereditare

Ageneziile dentare mai pot interesa: premolarii 2 superiori, molar 1 şi molar 2 superiori, precum şi alţi dinţi.Trebuie făcută diferenţierea între agenezie (care a interesat mugurele dentar respectiv) întârziere în dezvoltare şi erupţie sau incluzie.Mai trebuie menţionat că: agenezia incisivului lateral superior este deseori însoţită de hipogenezia omologului său din partea opusă; agenezia incisivilor laterali superiori şi a premolarilor 2 superiori poate fi însoţită de fante cranio-faciale de cealaltă parte; trebuie avute în vedere eventuale extracţii dentare; există anodontii şi într-o serie de sindroame ca: Christ-Siemens-Touraine, Bloch-Sulzberger, Eliis-Van Creveld etc., dar care se întâlnesc foarte rar.

Dinţii supranumerari (polidonţie sau hiperdonţie)

Sunt reprezentaţi de „dinte în plus” şi se întâlnesc relativ frecvent, în special la nivelul arcadei dentare superioare (grupul frontal), putând reprezenta un obstacol în dezvoltarea normală a dentiţiei permanente.Ei apar ca urmare a mineralizării mai multor muguri ai lamei dentare sau prin subdivizarea germenului dentar primitiv.Se pot dezvolta normal, de obicei sunt mai mici sau rămân în incluzie.Când volumul unui astfel de dinte supranumerar este mai mic (situaţie frecventă), el apare sub forma unui element dentar dismorfic (odontom sau odontoid), de exemplu un molar 4.După R. Cavezian şi colab., 1995, se disting următoarele aspecte, diagnosticate pe filme panoramice, pe filme ocluzale sau prin imaginea pe secţiuni: elemente dentare cu morfologie aproape normală:- molar 4 superior hipoplazic, frecvent bilateral şi în incluzie;- incisiv lateral superior supranumerar, cu un volum redus;- odontoid meziodens (odonton meziodens) caniniform, unic sau bilateral, cu volum redus, situat paramedian, frecvent inclus, cu coroana dirijată în diverse direcţii;- premolarii inferiori supranumerari, adesea simetrici, incluşi (se întâlnesc rar). odontoameleAcestea sunt formaţiuni malformative constituite din ţesut dentar cu structură relativ normală. Se întâlnesc la maxilar şi la mandibulă şi sunt reprezentate de formaţiuni adesea voluminoase, cu caractere de benignitate.

Sunt depistate, frecvent, la copii, producând dezordini dentare de tip retenţie sau deplasare, sau pot rămâne nediagnosticate dacă volumul lor este mic.Se disting: odontoame compuse, mai numeroase, şi care sunt constituite din numeroşi dinţi rudimentari, situaţi într-o pungă al cărei perete are structură conjunctivă, identică cu a unui folicul dentar normal.Au volum variabil, şi pot reprezenta un obstacol în migrarea germenilor normali sau deplasează dinţii evoluaţi.Radiografic, odontomul compus este reprezentat de o masă densă (opacă) inclusă în maxilar (superior/inferior), formată din numeroase microelemente dentare (dismorfice) dispuse dezordonat, înconjurate de transparenţa sacului care le conţine.- odontomul complex este reprezentat de o formaţiune densă neomogenă, formată din ţesut dentar atipic, fără a se putea identifica un dinte format. Aceasta este relativ circumscrisă şi se întâlneşte mai frecvent mandibular posterior.Diagnosticul radiologie diferenţial cu un odontom ameloblastic sau cu un fibrom cementifiat este foarte dificil.- HiperdonţiaSe întâlneşte şi într-o serie de sindroame ca : displazia cleido-craniană sau boala Pierre-Marie şi Sainton care se caracterizează printr-o îngrămădire dentară, dinţii fiind incluşi, dismorfici

(„maxilare de rechin”). Morfologia cranio-facială este modificată (hipomaxilie, fals prognatism, brahicefalie) şi se constată hipolazi a claviculelor.Sindromul GardnerEste o asociere între elemente dentare supranumerare, osteoame faciale, polipoză abdominală şi chisturi epidermoide cutanate.

5. Anomalii de dimensiuni: macrodonţia. microdonţia.Macrodontia sau gigantismul dentarFrecvent simetrică, această malformaţie interesează mai ales incisivii centrali superiori care au morfologia păstrată, dar coroana şi camera pulpară sunt mai mari.Microdontia sau nanismul dentar în acest caz, dinţii sunt nanici, atrofici, şi sunt interesaţi cu predilecţie incisivii laterali superiori (aspect de „grăunte de orez”) şi molarii 3.

6. Anomalii de erupţii: transpoziţia.

transpoziţia este situaţia când se inversează locurile, pe arcadă, a doi dinţi vecini, mai frecvent caninul cu incisivul lateral. Aceşti dinţi pot fi dezvoltaţi normal sau rămaşi în diverse stadii evolutive;

7. Anomalii de structură: synodonţia. concrescenţa, germinarea, taurodontism, dilacerarea, dinte în dinte, dinţi invaginaţi, amelogeneza imperfectă, dentinogeneza imperfectă, osteogeneza imperfectă, displazia dentară, odontodispazia regională, enamelom (perle de smalţ).

Synodontia – fuzionarea a doi sau mai multi dinti in dezvoltare.Taurodontismul - „dinte de rumegător”Interesează molarii, a căror coroană voluminoasă se continuă, fără demarcaţie vizibilă, cu regiunea radiculară care este divizată la nivelul apexului. Camera pulpară este largă, iar rădăcinile sunt scurte, curbe, cu canale radiculare independente (aproape absente).Existenţa tuberculului lui Carabelli, care este un tubercul supranumerar pe coroana molarului 1 superior, pe faţa palatinală, şi a tuberculului lui Bolk pe faţa linguală a molarilor nu prezintă importanţă radiologică.Duplicarea dentarăInteresează frecvent regiunea incisivilor superiori şi poate fi parţială sau completă.In caz de duplicare parţială, radiologie se constată o coroană mai voluminoasă cu o incizură pe marginea ocluzală continuată cu un şanţ vertical, descendent. Rădăcina poate fi bifidă, iar camera pulpară şi canalul radicular sunt în curs de diviziune.Fuziunea dentarăPoate fi, de asemenea, parţială sau totală.Când este totală, de obicei, în regiunea incisivilor se constată absenţa unui dinte şi, în acelaşi timp, prezenţa unui dinte voluminos (care corespunde la doi dinţi vecini).Există o singură cameră pulpară şi canal radicular unic.Fuziunea parţială se face prin unirea coroanelor sau rădăcinilor (concrescenţă dentară) a doi dinţi vecini.Invaginaţia amelo-dentinară (sau „dinte în dinte”)

Se întâlneşte rar şi interesează, aproape în exclusivitate, incisivii laterali superiori, de obicei unilateral.Este o invaginaţie „în deget de mănuşă” a smalţului în dentină, la nivelul unui dinte, adesea dismorfic.Aspectul radiologie este de flacără de lumânare ocupând partea centrală a unui incisiv lateral superior.Perla de email (amelomul)Este o exvaginaţie amelară, circumscrisă, dependentă de coletul unui dinte posterior sau situată între rădăcinile unui molar, radiologie opacă.Rizaliza (resorbţia rădăcinii)Deşi nu este o anomalie dentară, o prezentăm numai ca o modificare a formei rădăcinii.Rizaliza fiziologică, parţială sau totală, se întâlneşte la dinţii de lapte şi este un proces fiziologic dependent de dezvoltarea şi erupţia dinţilor permanenţi, Radiologic, în rizaliza Fiziologică se constată coroana dinţilor permanenţi, în evoluţie, înconjurată de un halou transparent (sacul folicular) situat sub rădăcinile dinţilor deciduali. Aceste rădăcini sunt subţiate, scurtate sau resorbite.

Rizaliza patologică se poate produce atât la dinţii temporari, cât şi la cei definitivi, şi poate fi: idiopatică, difuză, familiară ; infecţioasă (ca urmare a unor infecţii cronice apico-periapicale); traumatică; rezultatul unui efect de masă (tumoră, odontom, chist, dinte inclus etc.); iatrogenă, o consecinţă a unui tratament ortodontic incorect.Radiologic, se constată: în stadiul iniţial, conturul apexului îşi pierde netitatea, devine discret neregular şi se scurteaza.Spaţiul periodontal apare nemodificat, iar lamina dură este prezentă.Dintele îşi păstrează vitalitatea.în stadiul următor, în timp, spaţiul periodontal se estompează, iar lamina dură dispare. Ţesutul osos alveolar va căpăta caracter productiv şi va umple spaţiul rămas după resorbţia (patologică) a rădăcinii.Un aspect radiologic, care trebuie deosebit de cel din rizaliză, este cel întâlnit după rezectia apicală.Rezecţia apicală este un gest terapeutic chirurgical, realizat prin abord vestibular, la nivelul segmentului apical al unui dinte infectat.în această situaţie, se constată cicatricea mucoasei, imaginea rădăcinii secţionată (net, tranşant) şi eventuala obturare (opacă), „retro”.

Amelogeneza imperfectăAceasta constă într-o hipomineralizare a smalţului, uneori asociată cu o hipoplazie a acestuia.Dentinogeneza imperfectăAceastă afecţiune a fost descrisă de Capdepont şi este o displazie care mai poartă denumirea de dentină opalescentă brună ereditară şi, în realitate, este o anomalie a smalţului şi a dentinei, care realizează un aspect opalescent al dinţilor afectaţi. Aceştia au formă de „bulbi”, cu coroane dismorfice, cu obliterare precoce a canalelor şi camerelor pulpare. Sunt foarte fragili.

La nivelul apexurilor se pot constata imagini radiotransparente (fals granulom), care, în realitate, sunt zone fibroase.Afecţiunea se poate asocia cu osteogeneza imperfectă.OdontodisplaziaEste o afecţiune rară, dar se întâlneşte mai frecvent la dinţii maxilari. Se constată un aspect bizar al dinţilor afectaţi, asociat cu întârzierea sau absenţa erupţiei.