panica cu agorafobie

Amariei Ionela, PCP, Anul I Studiu de caz

1

Panica cu agorafobie

Tulburarea de panică cu agorafobie face parte, conform DSM IV din categoria

tulburărilor anxioase (Axa II). Această tulburare se întâlnește atunci când subiectul prezintă

atât simtomele atacului de panică, cât și cele ale agorafobiei.

Caracteristica esenţială a unui atac de panică o constituie o perioadă distinctă de frică

sau de disconfort intens, acompaniată de cel puţin 4 dintre 13 simptome somatice sau

cognitive. Simptomele pot fi somatice sau de natură cogni tivă si includ palpitaţiile,

transpiraţia, tremorul sau trepidaţia, senzaţia de scurtare a respiraţiei sau de strangulare,

senzaţia de sufocare, durere sau disconfort precordial, greaţă sau detresă abdominală,

ameţeală sau vertij, derealizare sau depersonalizare, frica de a nu-si pierde controlul sau de „a

nu inebuni", frica de moarte, parestezii, frisoane sau valuri de căldură. Atacul debutează brusc

si escaladează rapid pană la intensitatea sa maximă (de regulă in 10 minute sau mai puţin) si

este adesea acompaniat de sentimentul de pericol sau de moarte iminentă si de dorinţa de a

scăpa. Anxietatea caracteristică atacului de panică poate fi diferenţiată de anxietatea

generalizată prin natura sa aproape paroxistică, distinctă si severitatea sa de regulă mai mare.

Atacurile care satisfac toate celelalte criterii, dar care au mai puţin de 4 simptome somatice

sau cognitive sunt denumite atacuri cu simptome limitate.

Elementul esenţial al agorafobiei il constituie anxietatea in legătură cu faptul de a se

afla in locuri sau in situaţii din care scăparea poa te fi dificilă (sau jenantă), sau in care nu este

accesibil ajutorul in eventualitatea unui atac de panică ori a unor simptome similare panicii

(de ex., frica de a nu avea un atac subit de ameţeală ori un atac de diaree) (criteriul A).

Anxietatea duce de regulă la o evitare pervasivă a unei diversităţi de situaţii care pot include a

fi singur in afara casei, sau a fi singur acasă , a te afla intr-o mulţime, a călători cu

automobilul, autobuzul sau avionul ori a te afla pe un pod sau intr-un ascensor. Unii indivizi

sunt capabili să se expună ei inşişi situaţiilor temute, dar indură aceste experienţe cu o teamă

considerabilă. Adesea individul este mai capabil să se confrunte cu situaţia temută cand este

insoţit de un companion (criteriul B). Evitarea de către indivizi a situaţiilor le poate deteriora

acestora capacitatea de a se deplasa la serviciu ori de a-şi indeplini responsabilităţile

domestice (de ex., mersul la cumpărături, ducerea copiilor la medic). Anxietatea sau evitar ea

fobică nu este explicată mai bine de altă tulburare mentală (criteriul C). Diagnosticul

diferenţial, pentru a distinge agorafobia de fobia socială si de fobia specifică, precum si de

anxietatea de separare severă poate fi dificil, deoarece toate aceste condiţii se caracterizează

http://www.sanatate-mintala.info/index.php/tulburarile-de-anxietate-othermenu-57/panica-cu-agorafobie


2

prin evitarea anumitor situaţii. Problemele de diagnostic controversate pentru cazurile de

limită sunt discutate in secţiunile de „Diagnostic diferenţial" ale textelor pentru tulburările in

care comportamentul evitant este un element esenţial sau asociat.

Așadar, criteriile de diagnostic pentru panica cu agorafobie sunt:

A. atât 1 cât și 2:

1. atacuri de panică inopinate recurente (cel puțin 4 dintre următoarele manifestate în

maxim 10 minute):

(1) palpitații, bătăi puternice ale inimii sau accelerarea ritmului cardiac;

(2) transpirații;

(3) tremor sau trepidație;

(4) senzație de scurtare a respirației sau de strangulare;

(5) senzație de sufocare;

(6) durere sau disconfort precordial;

(7) greață sau detresă abdominală;

(8) senzație de amețeală, dezechilibru, vertij sau leșin;

(9) derealizare (sentimentul de irealitate) sau depersonalizare (depășire de sine

însuși);

(10) frica de pierdere a controlului sau de a nu înnebuni;

(11) frica de moarte;

(12) parestezii (senzații de amorțeală sau de furnicături);

(13) frisoane sau valuri de căldură

2. Cel puţin unul dintre atacuri a fost urmat timp de o lună (sau mai mult) de unul (sau

mai multe) dintre următoarele (a) preocupare persistentă in legătură cu faptul de a nu avea

atacuri ulterioare, (b)teamă in legătură cu implicaţiile atacului sau cu consecinţele sale (de ex,

teama de a nu-si pierde controlul, de a nu avea un atac de cord, „de a nu innebuni"), (c) o

modificare semnificativă de comportament in legătură cu atacurile.

B. Prezenta agorafobiei

A. Anxietate in legătură cu a te afla in locuri sau situaţii din care scăparea este dificilă

(sau jenantă) ori in care nu poate fi accesibil ajutorul in eventua litatea unui atac de panică

inopinat sau predispus situaţional, or i a unor simptome similare panicii. Fricile agorafobice

implică de regulă grupe de situaţii care includ faptul de a te afla singur in afara casei, a te afla


3

in mulţime sau a sta la rand, a te afla pe un pod şi a călători cu autobuzul, trenul sau

automobilul. Notă: Se ia in consideraţie diagnosticul de fobie specifică, dacă evitarea este

limitată la una sau numai la cateva situaţii specifice, ori cel de fobie socială, dacă evitarea este

limitată la situaţii sociale.

B. Situaţiile sunt evitate (de ex., călăto riile sunt restranse) sau chiar sunt indurate cu o

detresă marcată ori cu anxietatea de a nu avea un atac de panică sau simptome similare

panicii, ori necesită prezenţa unui companion.

C. Anxietatea sau evitarea fobică nu este explicată mai bine de altă tu lburare mentală,

cum ar fi fobia socială (de ex., evitarea limitată la situaţiile sociale din cauza fricii de punere

in dificultate), fobia specifică (de ex., evitarea limitată la o singură situaţie, cum ar fi

ascensoarele), tulburarea obsesivo - compulsivă (de ex., evitarea murdăriei, la cineva cu

obsesia contaminării), stresul posttraumatic (de ex., evitarea stimulilor asociaţi cu un stresor

sever), sau anxietatea de seaparare (de ex., evitarea abandonării casei sau a rudelor).

C. Atacurile de panică nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe (de ex,

un drog de abuz, un medicament) sau unei condiţii medicale generale (de ex ,

hipertiroidismul)

D. Atacurile de panică nu sunt explicate mai bine de altă tulburare mentală , cum ar fi fobia

socială (de ex, apariţia la expunerea la situaţii sociale temute), fobia specifică (de ex, la

expunerea la o situaţie fobică spe cifică), tulburarea obsesivo-compulsivă (de ex , expunerea

la murdărie a cuiva cu obsesia contaminării), stresul posttraumatic (de ex, ca răspuns la

stimuln asociaţi cu un stresor sever) sau anxietatea de separare (de ex , ca răspuns la a fi

departe de casa sau de rudele apropiate;

Așadar, tulburarea de panică se manifestă prin atacuri de panică neașteptate, care nu

pot fi puse pe seama unei situații de viață sau a unui fapt supărător. Atacurile sunt total

imprevizibile pentru cel care le trăiește și se repetă la intervale de timp neregulate.

Atacul este resimițit ca fiind atat de epuizant și neplăcut încât cel care l-a trăit este îngrozit de

reapariția lui. Se teme ca va urma un alt atac și prevede consecințe dezastruoase pentru

acesta.

Ca urmare a reapariției atacurilor, unele persoane cred ca suferă de o boala care le amenință

viața. Alții se tem că atacurile sunt un indiciu al faptului că vor înnebuni, că-și vor pierde

controlul sau că sunt vulnerabili emoțional. Unii indivizi cu atacuri de panică iși modifică

semnificativ comportamentul (ex.: isi abandoneaza serviciul) de frica atacurilor de panică și a

consecințelor acestora și incep să facă anumite lucruri în încercarea de a evita panica (ex: stau

în casă toata ziua).


4

De la persoană la persoană, frecvența și severitatea atacurilor variaza foarte mult. În timp ce

unii au zilnic atacuri de panică timp de săptămâni intregi, alții nu au atacuri luni intregi.

Gradul de severitate al atacurilor este dat de numărul de simptome care însoțește frica subită.

Studiu de caz

I Istoricul cazului

A. Informații generale

Paul este un barbat de etnie română de 37 de ani, este căsătorit de 10 ani cu Nadia, are o fiică

de 9 ani. Paul și familia sa locuiește în Suceva. De profesie este contabil, iar de 6 luni își face

meseria în biroul din locuință.

B. Acuzele principale

Paul a primit tratamentul psihologic pentru atac de panică cu agorafobie. Cu 6 luni înainte de

a se prezenta a terapie, acesta avusese două atacuri de panică și se temea de probabilitatea de

a mai face altul. Din cauza acestora refuză să meargă la serviciu, să facă cumpărăturile sau să

poarte discuții cu un număr mai mare de persoane în același timp. În aceste momente el simte

cum valuri de căldură îi invadează corpul, în aceste momente transpiră, inima îi bate cu

putere, are senzația că se sufocă, simte că pierde control asupra situației și că înnebunește și îi

este frică de moarte.

Simtomele dispar parțial atunci când acesta este însoțit de soție sau de fiică.

C. Istoricul tulburării prezente

Paul s-a prezentat la psiholog în urma insistențelor soției care l-a însoțit la terapie. În urmă cu

aproximativ un an, când încă lucra ca și contabil la o firma din Suceava, a fost avansat în

funcția de contabil șef. Această avansare a avut loc ca urmare a meritelor deosebite, a

implicării sale în sarcinile primite de la superiori. Funcția pe care urma să o ocupe a fost

anunțată public cu ocazia petrecerii de Crăciun din cadrul companiei, moment în care a aflat

și el de această avansare. În acel moment a simțit palpitații, bătăi puternice ale inimii, senzație

de sufocare și frisoane. Invitat să spună câteva cuvinte în fața colegilor, acesta a reușit să

spună „Mulțumesc!”. Se înroșise la față, vocea și avusese senzația că acesta urmează să

leșine.


5

Stresorii majori din viața lui Paul sunt în principal psihosociali. Paul a fost un copil

supraprotejat de părinții săi. Depărtarea de casă și de protecția acestora pe perioada facultății,

precum și emotivitatea excesivă a constituit stresorul principal, care ar putea fi putut precipita

instalarea agorafobiei.

D. Istoricul psihiatric

Paul a consultat un psihiatru după primul atac de panică, iar acesta i-a prescris Xanax,

medicament pe care și-l administrează de aproximativ 6 luni.

E. Istoricul personal și social

Încă de la școala primară, Paul a fost un elev emotiv. Atunci când era scos la tablă de către

doamna învățătoare avea senzația că ceilalți colegi îl examinează și fac glume la adresa sa. În

schimb, atunci când examinarea era scrisă, Paul obținea cele mai bune rezultate. În facultate

toate exemanele au fost scrise. Cu colegii de facultate nu a avut o relație foarte apropiată,

preferând să își petreacă timpul alături de vechii prieteni din copilărie care erau la o facultate

din același oraș. În ultimul an de facultate s-a împrietenit cu Nadia, care i-a devenit soție după

4 ani. Aceasta, era însă mai distantă de Paul, ezita să îl urmărească la orice pas și să își pună

întrebări în ceea ce privește siguranța sa, așa cum făceau părinții. Aceasta avea o slujbă cu

normă întreagă și una part-time deoarece ajuta o prietenă să își pună o afacere pe picioare.

Imediat după absolvire s-a angajat ca și contabil la firma la care făcuse practică în timpul

facultății. Acesta a fost remarcat de directorul companiei pentru rapiditatea și precizia cu care

executa anumite operațiuni legate de contabilitate așa că oferta de angajare a venit fără ca

Paul să facă vreun efort. La început acesta împărțea biroul cu încă alte 3 persoane cu care nu

avea decât o legătură profesională, dar datorită rezultatelor sale, conducerea a considerat că

Paul își merită propriul birou. Acest fapt a condus la scăderea contactelor sociale ale lui Paul,

acesta iteracționând cu puține persoane. Își făcea treaba, se urca în mașină, mergea acasă,

petrecea timpul în familie, apoi iar serviciu.

Avansarea lui Paul a fost o surpriză pentru acesta întrucât nu se aștepta să fie numit contabil-

șef, cu atât mai puțin să fie numit în fața tuturor colegilor. Noua funcție obținută presupunea

întâlnirea periodică cu ceilalți colegi, solicitarea rapoartelor de activitate, evaluarea acestora,

prezentarea rezultatelor. În plus, mai apăreau și întâlnirile cu șefii celorlalte departamente.


6

Paul nu s-a descurcat prea bine cu ceea ce presupunea noua funcție, fapt pentru care superiorii

au considerat că ar fi bine să îi ofere acestuia un concediu de odihnă. Întrucât se simțea lipsa

lui de la birou, Paul primea diverse lucruri de rezolvat acasă, până când a ajuns să își facă

serviciul din biroul din cadrul locuinței. A refuzat să se întoarcă la birou, însă și-a continuat

munca liniștit acasă, până când acesta refuza să iasă din casă pentru a face cumpărăturile sau

să ducă gunoiul.

F. Istoric medical

Ca urmarea a primirii concediului de odihnă, Paul și-a facut câteva analize medicale, însă

rezultatele acestora a fost negativ. Întrucât Paul crede că atacurile de panică sunt de fapt

atacuri de cord, acesta a făcut o elecrocardiogramă care are de asemenea un rezultat negativ,

acesta nesuferind de o boală a inimii. Așadar, acesta nu are niciun fel de probleme medicale

care să îi influențeze funcționarea psihică, probleme psihice curente sau procesul de

tratament.

G. Starea mentală

Pacientul era bine orientat tempo-spațial, cu o dispoziție anxioasă.

H. Diagnostic DSM IV

Axa 1 (tulburări clinice): tulburare de atac de panică cu agorafobie;

Axa 2 (tulburări de personalitate): Nimic semnificativ clinic. Pacientul prezintă unele

caracteristici de personalitate dependentă. Totuși, în urma unei analize mai atente,

comportamentele dependente par a fi legate de tulburarea de agorafobie;

Axa 3 (boli somatice sau alte condiții medicale): nimic semnificativ;

Axa 4 (stresori psihosociali): suport social inadecvat, copleșit de problemele de relaționare de

la serviciu.

Axa 5 (indicele general de funcționare GAF): GAF 60


7

II. Conceptualizarea cazului

A. Factori etiologici

Paul este unicul fiu al familiei sale de origine. Acesta a fost îndeaproape supravegheat de

familie. Nu avea voie să iasă prea mult afară, părinții preferau ca Paul să își invite prietenii să

se joace la el în cameră. La școala primară și gimnazială Paul era un copil emotiv. Cele mai

bune rezultate le obținea atunci când evaluarea era scrisă. Îi plăcea îndeosebi matematica, fapt

pentru care a urmat un profil de matematică-fizică la liceu. Fiind șef de promoție, acesta a

reușit cu greu să își stăpânească emoțiile și să citească ceea ce își propusese să spună liber

auditoriului. A simțit că sala s-a amuzat pe seama lui și în acel moment și-a promis că nu va

mai vorbi niciodată în fața unei mulțimi așa numeroase cum era cea de la festivitatea de

absolvire. S-a retras rușinat: inima îi bătea cu putere, se simțea amețit și avea senzația că

propriul corp este cuprins de valuri de căldură. Atunci a început să își pună câteva întrebări în

legătură cu starea sa de sănătate (se gândea la o boală somatică).

Probabil că separarea lui Paul de părinții săi supraprotectivi (factori predispozanți), lipsa de

abilități sociale și lipsa asertivității (factori favorizanți), precum și integrarea sa într-un

context cu totul nou, cum ar fi avansarea în funcție, discursul ținut în fața colegilor,

schimbarea directivelor sale de muncă (factori declanșatori) au precipitat iar apoi au menținut

tulburarea de agorafobie.

B. Evaluarea cognițiilor și comportamentelor actuale

Paul evită așadar să iasă din casă întrucât se consideră o persoană slabă care nu este în stare să

meargă nici până la magazinele din apropierea locuinței. Gândurile sale asupra sinelui sunt

catastrofale: atunci când se află la coadă la casa unui supermaket apare atacul de panică,

moment în care îi vin următoarele gânduri: „Dacă înnebunesc și alerg ca un câine turbat prin

magazin, răsturnând produsele de pe rafturi, lovind și insultând oamenii din jur?”.

O situație problematică tipică pentru Paul a fost cea legată de primul său atac de panică. În

cadrul unei petreceri organizate cu ocazia Crăciunului, petrecere la care soția din diverse

motive nu a mers, a fost anunțat, spre surprinderea sa, ca va fi avansat și că va ocupa un post

de conducere datorită meritelor sale. A fost invitat să susțină un discurs în fața colegilor, însă

în acel moment a simțit palpitații, bătăi puternice ale inimii, senzație de sufocare și frisoane.

A reușit să spună doar „Mulțumesc!”. Se înroșise la față, vocea îi tremura și avusese senzația

că urmează să leșine. În acele momente, Paul avea un gând automat de genul „Nu voi fi în


8

stare să țin un discurs în fața colegilor. Niciodată nu am fost în stare să vorbesc în public.

Nimeni nu este alături de mine!” Apoi și-a amintit de situația jenantă de la festivitatea de

absolvire pe care o trăise și își spuse „ Sunt bolnav și s-ar putea să am un atac de cord!”. S-a

îndreptat apoi către balconul instituției pentru a respira aerul curat.

O a doua situație tipică se referă la cel de-al doilea atac de panică ce a apărut în timpul unei

ședințe de lucru în care ar fi trebuit să ceară câteva explicații cu privire la câteva calcule și

facturi efectuate de câțiva colegi pe care acum îi avea în subordine. Gândul său automat /

interpretarea catastrofală a fost „De data asta cred că voi muri! Sigur inima îmi joacă feste din

cauza emoțiilor pe care le am atunci când vorbesc mai mutor oameni. Niciodată nu am fost în

stare să spun nimic în public, iar acum nu voi reuși nicidecum având în vedere că ar trebui să

cer socoteală unor colegi de-ai mei! Nu e nimeni cu mine care să mă susțină!”. Odată cu

aceste gânduri a mai experimentat un atac de panică, însă de această dată teama de a nu-și

pierde controlul și de a nu înnebuni au fost mai puternice. A ieșit din birou și a mers pe hol,

cât mai aproape de fereastră și a încercat să se relaxeze.

În ciuda asigurărilor repetate, date de medicul generalist, că nu este nimic în neregulă cu

sănătatea sa, Paul a continuat să pună atacurile sale de panică pe seama unei boli somatice

nediagnosticate. Astfel încât, deși s-a dovedit a fi deschis la ideea urmării unui tratament

psihoterapeutic, nu a fost la fel de receptiv la o conceptualizare psihologică a problemelor

sale.

C. Evaluarea longitudinașă a cognițiilor și comportamentelor

De mic, Paul a fost o persoană emotivă, avea puțini prieteni (doar cei care erau dispuși să vină

acasă la el să se joace). La școala primară și gimnazială a preferat să petreacă timpul singur,

rezolvând probleme de matematică (îi plăcea să se joace cu cifrele), refuza să interacționeze în

timpul orelor. Cu greu răspundea atunci când era întrebat. I se părea că toți ceilalți râd de el

atunci când se află la tablă, fapt care îl enerva, însă nu riposta ci se retrăgea timid în banca sa.

Festivitatea de absolvire a liceului a fost momentul în care Paul a crezut că are serioase

probleme cu inima, însă pentru a nu ieși din tiparul celorlalți adolescenți de vârsta sa, și-a

ascuns temerile.

Gândurile negative asupra sinelui s-au consolidat în facultate: nu ieșea în oraș, chiar dacă de

data aceasta părinții nu mai erau lângă el să îi interzică acest lucru, nu interacționa prea mult


9

cu ceilalți studenți. Se considera o persoană slabă care nu merită să fie luată în seamă de către

ceilalți. De aceea el își dedica timpul său studiului.

Părinții lui Paul erau extrem de protectivi. Sarcina sa era să învețe bine, în timp ce

părinții îi asigurau toate cele necesare. Paul învăța mai tot timpul, căuta să se întreacă pe sine

însuși. În momentele în care dorea să se joace cu alți copii, părinții se ocupau de acest aspect

și îi invitau pe prietenii fiului lor acasă la acesta. În legătură cu experiențele lui de viață, s-au

dezvoltat trei credințe centrale. Prima credință centrală (schemă cognitivă) se referea la

competență: „a face totul la standarde înalte”. Această credință este frecvent evaluată:

„Trebuie să fac totul la standarde înalte, altfel sunt incapabil, detestabil și slab.” Cea de a doua

credință centrală se referă la responsabilitate și control: „Dacă ceilalți nu mă ajută, atunci nu

mă pot concentra și nu pot să dețin controlul și să reușesc în situațiile importante din viața

mea.” Această cogniție este, în continuare, evaluată: „Persoanele apropiate mie trebuie să ma

ajute să controlez situația, pentru ca să mă pot concentra și să îmi ating obiectivele

importante. Dacă nu mă ajută este groaznic și nu suport așa ceva”. Cea de a treia credință se

referă la relațiile cu ceilalți: „Fiecare știe ce are de făcut și nu are nimeni dreptul să îi spună

ce, cum și când să facă”, cogniție evaluată în prezent: „Ce spun eu celorlalți nu are nicio

valoare. Nu pot spune ceva ce nu vreau!”.

D. Aspecte pozitive și puncte tari ale pacientului

Paul este un bărbat inteligent, cu o sănătate fizică bună. Ii plac provocările în ceea ce privește

domeniului său de activitate (contabilitate) iar o analogie a acestuia cu psihoterapia ar putea fi

utilă pentru motivarea pacientului. Paul utilizează ca și mecanisme de coping evitarea

convorbirilor cu mai multe persoane în același timp, refuzarea de a oferi sfaturi sau de a face

reproșuri, căutarea unei persoane suport care să îl ajute să facă față situațiilor stresante.

E. Ipoteze de lucru

Paul a dezvoltat agorafobie deoarece credințele ei centrale (factori predispozanți) au făcut-o

să interpreteze unele situații (factori declanșatori) ca fiind amenințătoare. Probabil că

despărțirea de părinții supraprotectori și noile sarcini pe care le-a primit odată cu avansarea în

funcție (factori favorizanți) au precipitat agorafobia. Mai mult, emotivitatea ridicată,

hiperreactivitatea sistemului vegetativ, lipsa de asertivitate și de abilități sociale în relații

interpersonale (caracteristici ale personalității dependente) ar fi putut amplifica

simtomatologia anxioasă (factori predispozanți). Ulterior, în urma asocierii acestui fond de


10

anxietate (factor predispozant) cu noile situații (factori declanșatori), s-au dezvoltat atacurile

de panică. Acestea au fost stimulate de interpretările catastrofale făcute de Paul, interpretări

care duc frecvent la instalarea panicii despre panică.

III. Planul de intervenție

A. Lista de probleme

Din cauza tulburării pe care o suferă, și anume atac de panică cu agorafobie, problemele pe

care le semnalează Paul se întind pe mai multe laturi: fiziologice: întretăierea respirației,

amețeală, senzație de sufocare, bătăi accelerate ale inimii, senzație de leșin, transpirație, valuri

de căldură (atacurile de panică), psihologice: senzația că situația scapă de sub control, de a

acciona într-un mod nebunesc, frica de moarte, interpersonale: reducerea interacțiunilor cu

ceilalți (evitarea de a vorbi unui grup), ocupaționale: mutarea biroului de serviciu în

apartament, evitarea conversațiilor în public (riscul de a-și pierde serviciul)

B. Scopurile terapiei

Terapia de față își propune tratarea tulburării de panică și agorafobie. Mai exact, scopurile

propuse sunt:

Reducerea atacurilor de panică (inclusiv panica despre panică).

Reducerea gândurilor distorsionate negative cu impact asupra agorafobiei.

Stimularea aservitității și formarea abilităților de rezolvare de probleme în ceea

ce privește serviciul și relaționarea cu colegii de muncă.

Îmbunătățirea abilităților sociale cu impact asupra trăsăturilor de personalitate

dependentă.

C. Planificarea terapiei

Planul de tratament vizează, în primă fază, reducerea atacurilor de panică (inclusiv panica

despre panică) și apoi diminuarea anxietății în legătură cu faptul de a se afla in locuri sau in

situaţii din care scăparea poa te fi dificilă (sau jenantă), sau in care nu este accesibil ajutorul

in eventualitatea unui atac de panică ori a unor simptome similare panicii. De asemenea, ne-

am propus să lucrăm asupra asertivității, stimei de sine și a abilităților sociale (cu impact

asupra unora dintre trăsăturile de personalitate dependentă). În ultima parte au fost abordate

unele probleme practice și a fost inclus un program de prevenire a recăderilor.


11

Pentru atacul de panică am folosit un pachet de tratament care conține: (1) tehnici de

hiperventilație și de control al respirației pentru a explica și controla simtomele de atac de

panică, precum și o tehnică de relaxare cu scopul de a reduce activarea fiziologică cronică, (2)

tehnici de restructurare cognitivă pentru reducerea interpretărilor catastrofale (gândurile

automate). Pentru cel de-al treilea scop, formarea abilităților de rezolvare de probleme, care

sunt asociate cu panica și anxietatea, presupune identificarea acestora și expunerea gradată.

Așadar se utilizează (3) desensibilizarea sistematică (de la situațiile care provoacă anxietate

nulă, până la cele cu anxietate maximă). De asemenea, se examinează lucrurile pe care

pacientul le spune înainte, în timpul și după atacul de panică și cercetarea tipurilor specifice

de interpretări greșite și presupunerile care contribuie la anxietatea acestuia. Pe baza acestora

se utilizează (4) exemple de situații problematice (dileme) cu scopul de a îmbunătăți abilitățile

sociale cu impact asupra trăsăturilor de personalitate dependentă.

IV. Desfășurarea terapiei

A. Relația terapeutică

Paul este adus în terapie de soție, fapt pentru care trebuie stabilită o alianță terapeut-pacient,

pentru a câștiga încrederea acestuia în terapie și terapeut. Conștientizarea și recunoașterea

faptului că are o problemă este primul pas al terapiei. Apoi pacientul este invitat să descrie

simtomele, situațiile în care acestea apar, istoricul acestor simtome. Terapeutul schițează

așadar o teorie holistă asupra cognițiilor care întrețin comportamentele specifice panicii cu

agorafobie, fapt care îl determină pe pacient să acorde atenție terapeutului și să se implice în

tratament. De asemenea, explicitarea principiului de baza al terapiei cognitiv comportametale

îl va ajuta să conștientizeze faptul că are o problemă care, cu ajutorul unui specialist, poate fi

rezolvată.

Așadar, terapeutul este empatic și ascultă activ, reformulează, cere clarificări, sumarirează

ceea ce pacientull comunică.

B. Intervenții / Procedură

Deoarece Paul a realizat o examinare medicală completă iar rezultatele analizelor sunt

negative, terapeutul începe terapia (după ce alianța terapeutică a fost stabilită iar diagnosticul

a fost identificat corect de către terapeut) prin explicarea rolului hiperventilației în declanșarea

și menținerea tulburării de panică (pentru a atinge primul scop al terapiei, și anume acela de

a reducere atacurile de panică, inclusiv panica despre panică).


12

În acest sens, terapeutul propune o tehnică de încetinire a ritmului respirator: pacientul este

sfătuit să se așeze sau să se sprijine de ceva, apoi să își țină respirația și să numere până la 10

fără să tragă aer în piept. Când ajunge la 10 pacientul este invitat să expire și să își spună în

gând „Relaxează-te” într-o manieră calmă și liniștitoare. Apoi inspiră încet într-un ciclu de 6

secunde (inspiră timp de 3 secunde și expiră tot 3 secunde). Aest lucru va produce o rată a

respirației de 20 respirații de minut. La sfârșitul fiecărui minut (după 10 respirații), pacientul

își ține respirația din nou timp de 10 secunde și apoi continuă să respire într-un ciclu de 6

secunde. Pacientul este sfătuit să respire în acel fel până când toate simptomele respirației

accelerate au trecut.

Terapeutul informează pacientul asupra faptului că ritmul respirației trebuie monitorizat, fapt

pentru care îl invită pe acesta să completeze zilnic un tabel cu ritmul respirației pe minut

înainte și după efectuarea unui exercițiu de încetinire a respirației.

În plus, terapeutul învață pacientul exerciții de relaxare, explicându-i, de asemenea,

importanța acestora. Terapeutul alege relaxarea musculară progresivă și prescrie pacientului

ca acesta să exerseze zilnic pentru consolidarea tehnicii.

Relaxarea izometrică este utilă atunci când pacientului i se face frică însă întrucât se află într-

un loc public, nu va putea să facă un exercițiu de relaxare musculară progresivă. Câteva

exemple sunt următoarele: pacientul este invitat să respire ușor și să își țină respirația timp de

7 secunde. În același timp, încordează încet mușchii piciorelor, încrucișându-le la nivelul

gleznelor și apăsând cu piciorul de deasupra, în timp ce încearcă să ridice piciorul de

dedesupt, sau împinge picioarele în direcții opuse în timp ce le ție lipite la nivelul gleznelor.

Concomitent se lucrează asupra însușirii unor tehnici de control direct asupra majorității

senzațiilor fizice, prin controlul respirației și tensiunii musculare. Deoarece respirația

accelerată consituie motivul principal al agravării senzațiilor de panică pe care pacientul le

experimentează, acesta învață să își controleze respirația, reducâns astfel multe din

simptomele panicii. În plus, exercițiile de relaxare musculară micșorează nivelul general de

stres șe de tensiune, relaxează musculatura atunci când pacientul se încordează.

În ceea ce privește cel de-al doilea scop, reducerea gândurilor distorsionate negative

cu impact asupra agorafobiei, se utilizează tehnica restructurării cognitive. De exemplu, în

cazul gândului automat „Trebuie să fac totul la standarde înalte, altfel sunt incapabil,

detestabil și slab” va fi înlocuit cu unul de tipul „Sunt lucruri pe care le fac cu ușurință foarte


13

bine, însă sunt și lucruri pe care le fac mai puțin bine deoarece oamenii nu sunt perfecți!”. La

această credință care o subsituie pe prima s-a ajuns în felul următor: pacientul a precizat

câteva situații în care gândește în felul menționat anterior, apoi numește starea afectivă

resimțită, cu ajutorul jocului de rol dintre acesta și terapeut care joacă rolul „celorlalți” se

punctează diferența dintre gândurile raționale și cele automate, se convoacă alternativele prin

provocarea pacientului de a identifica erorile logice comise, prin intermediul unor serii de

întrebări.

De asemenea, se folosește tehnica ABC-ul comportamental pentru identificarea și

conștientizarea pacientului a antecedentelor, comportamentelor și consecințelor

comportamentelor sale, care la rândul său reprezintă antecedente pentru alte comportamente.

În vederea atingerii celui de-al treilea scop se utilizează desensibilizarea sistematică care

presupune concatul treptat al pacientului cu stimuli fobogeni ierarhizați începând cu stimulul

care provoacă cea mai mică anxietate și terminând cu stimulii care provoacă cea mai mare

anxietate. Astfel, Paul, deja obișnuit cu o tehnică de relaxare, va învăța să răspundă prin

aceasta la stimulii la care înainte răspundea anxios: atunci când merge la serviciu și se află

înconjurat de colegi, atunci când trebuie să le vorbească acestora, atunci când trebuie să

vorbească cu vânzătoare unui supermarket sau cu alți cumpărători atunci când stă la coadă etc.

Al doilea pas îl reprezintă alcătuirea listei ierarhice cu stimuli fobogeni. Paul a realizat

următoarea clasificare: Paul se află acasă, la birou, rezolvând anumite lucruri (anxietate 0),

sună telefonul iar la celălalt capăt al firului de află un coleg de la serviciu (anxietate 3), ..., se

află în timpul unei ședințe la serviciu (9), este invitat să ia cuvântul atunci când se află la o

ședință cu colegii (10).

A treia etapă o reprezintă expunerea pacientului la stimulii fobogeni ierarhizați, începând cu

stimulul care provoacă cea mai mică anxietate concomitent cu dezvoltarea unei stări de

relaxare.

Ultimul scop propus inițial, îmbunătățirea abilităților sociale cu impact asupra trăsăturilor de

personalitate dependentă, s-a realizat prin intermediul unor exemple de situații problematice

(dileme) în care pacientului îi sunt propuse și propune alternative de comportamente și de

consecințe ale acestora.


14

C. Obstacole

Paul are o profesie ce ține de un domeniu al științelor exacte (contabilitate), fapt pentru care a

fost greu de convins să accepte conceptualizarea psihologică a problemei sale, precum și

abordarea convențională dintre cogniții, emoții și comportamente. Pentru a-l determina pe

acesta să vadă legătura dintre acestea, terapeutul a explicat și exemplificat principiul de bază

al psihoterapiei cognitiv-comportamentale (exercițiul celor 6 puncte, încrucișarea brațelor,

tabloul din spatele canapelei).

D. Rezultate

Tratamentul lui Paul s-a extins pe parcursul a 18 ședințe. La 6 luni după încheierea terapiei,

nu s-au mai înregistrat atacuri de panică cu agorafobie. În plus, acesta și-a dezvoltat unele

abilități asertive și sociale.

Paul a învățat cum să facă față situațiilor care provoacă anxietate și panică. Face zilnic

exerciții de expunere gradată, de respirație și de relaxare progresivă și își notează aceste date

într-un jurnal.

Paul merge la serviciu și ocupă funcția de contabil. A refuzat biroul pe care îl avea singur în

schimbul celui pe care și-l împărțea la începutul carierei sale cu alți doi colegi.


15

Depresia

Depresia este o boală mentală caracterizată printr-o modificare profundă a stării

timice, a dispoziţiei în sensul tristeţii, a suferinţei morale şi a încetinirii psihomotorii (Marele

Dicționar de Psihologie Larousse, 2006).

Însoţită uneori de anxietate, depresia întreţine la pacient o impresie dureroasă de neputinţă

globală, de fatalitate dezesperantă şi provoacă uneori meditaţii subdelirante pe tema

culpabilităţii, a lipsei de merit, a autodeprecierii, putând să-1 facă să se gândească la

sinucidere şi uneori chiar s-o facă.

Depresia are două forme clasice, și anume depresia melancolică și depresia psihogenă.

Depresia melancolică este o durere morală deosebit de intensă. Pierderea stimei de

sine şi dorinţa să dispară pot provoca idei suicidare pe care doar inhibiţia le împiedică să fie

puse în practică (de unde şi pericolul prezentat de anumite tratamente antidepresive care

desfiinţează această inhibiţie înainte de a acţiona asupra stării timice).

Această formă va atrage după sine o pierdere în greutate uneori considerabilă; tulburările de

somn pot să ajungă până la o insomnie completă (deşi aceasta mai poate fi provocată uneori

într-un scop terapeutic).

Depresia psihogenă include, de fapt, toate depresiile reacţionale şi nevrotice, luând

aspecte clinice foarte variate în privinţa simptomelor şi a gravităţii lor, intensitatea acestora

fiind în general mai redusă decât în forma melancolică.

Ideile de suicid sunt totuşi frecvente, luând mai curând aspectul unei cerşetorii afective sau al

unui sentiment de eşec, care trebuie să poată fi recunoscut şi tratat.

Anxietatea, oboseala generală, adinamia, astenia constituie uneori singura manifestare şi nu

trebuie să fie doar tratate cu medicaţii simptomatice.

După ce vreme îndelungată a fost menţinută clasificarea prezentată anterior, iată că

începând cu DSM III (ca şi în ICD 10), depresiile sunt reunite în acelaşi capitol al tulburărilor

afective şi sunt împărţite în funcţie de durata sau intensitatea lor. Astfel, clasificarea se


16

bazează pe prezenţa/ absenţa unui sindrom depresiv (episod afectiv) numit “episod depresiv

major”.

Tulburarea depresivă majoră se caracterizează printr-unul sau mai multe episoade depresive

majore (adică, cel puţin 2 săptămâni de dispoziţie depresivă sau de pierdere a interesului,

acompaniată de cel puţin patru simptome suplimentare de depresie).

Episodul depresiv major

Elementele episodului

Elementul esenţial al episodului depresiv major îl constituie o perioadă de cel puţin 2

săptămâni în cursul căreia există, fie dispoziţie depresivă, fie pierderea interesului sau plăcerii

pentru aproape toate activităţile. La copii şi adolescenţi, dispoziţia poate fi mai curând

iritabilă decât tristă.

Individul trebuie, de asemenea, să trăiască cel puţin patru simptome suplimentare extrase

dintr-o listă care include modificări în apetit sau greutate, somn şi activitatea psihomotorie,

energie scăzută, sentimente de inutilitate sau de culpă, dificultate în gândire, concentrare sau

luarea de decizii, idei recurente de moarte sau idei, planuri ori tentative de suicid. Pentru a

conta pentru un episod depresiv major, un simptom trebuie să fie prezent de curând ori să fie

în mod clar agravat în comparaţie cu starea preepisodică a persoanei.

Simptomele trebuie să persiste cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi, timp de cel

puţin 2 săptămâni consecutive. Episodul trebuie să fie acompaniat de detresă sau deteriorare

semnificativă clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de

funcţionare. La unii indivizi cu episoade mai uşoare, funcţionarea pare a fi normală, dar

necesită un efort considerabil crescut.

Criteriile de diagnostic pentru Episodul Depresiv Major:

A. Cinci (sau mai multe) dintre următoarele simptome au fost prezente în cursul aceleiaşi

perioade de 2 săptămâni, şi reprezintă o modificare de la nivelul anterior de funcţionare; cel

puţin unul dintre simptome este, fie (1) dispoziţie depresivă, fie (2) pierderea interesului sau

plăcerii. Notă: Nu se includ simptome care este clar că se datorează unei condiţii medicale

generale ori idei delirante sau halucinaţii incongruente cu dispoziţia.


17

(1) dispoziţie depresivă cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi, indicată fie

prin relatare personală (de ex., se simte trist sau inutil), ori observaţie făcută de alţii

(de ex., pare înlăcrimat). Notă: La copii şi adolescenţi, dispoziţia poate fi iritabilă;

(2) diminuare marcată a interesului sau plăcerii pentru toate sau aproape toate

activităţile, cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi (după cum este indicat fie

prin relatare personală, fie prin observaţii făcute de alţii;

(3) pierdere semnificativă în greutate, deşi nu ţine dietă, ori luare în greutate (de ex., o

modificare de mai mult de 5% din greutatea corpului într-o lună) ori scădere sau

creştere a apetitului aproape în fiecare zi. Notă: La copii, se ia în consideraţie

incapacitatea de a atinge plusurile ponderale expectate;

(4) insomnie sau hipersomnie aproape în fiecare zi;

(5) agitaţie sau lentoare psihomotorie aproape în fiecare zi (observabilă de către alţii,

nu numai senzaţiile subiective de nelinişte sau de lentoare);

(6) fatigabilitate sau lipsă de energie aproape în fiecare zi;

(7) sentimente de inutilitate sau de culpă excesivă ori inadecvată (care poate fi

delirantă) aproape în fiecare zi (nu numai autoreproş sau culpabilizare în legătură cu

faptul de a fi suferind);

(8) diminuarea capacităţii de a gândi sau de a se concentra ori indecizie aproape în

fiecare zi (fie prin relatare personală, fie observată de alţii);

(9) gânduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), ideaţie suicidară recurentă

fără un plan anume, ori o tentativă de suicid sau un plan anume pentru comiterea

suicidului;

B. Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt (vezi pag. 365 din DSM IV).

C. Simptomele cauzează o detresă sau o deteriorare semnificativă clinic în domeniul social,

profesional ori în alte domenii importante de funcţionare.

D. Simptomele nu se datorează efectelor fizioiogice directe ale unei substanţe (de ex., un drog

de abuz, un medicament) ori ale unei condiţii generale medicale (de ex., hipotiroidism).


18

E. Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu, adică, după pierderea unei fiinţe iubite,

simptomele persistă mai mult de 2 luni ori sunt caracterizate printr-o deteriorare funcţională

semnificativă, preocupare morbidă de inutilitate, ideaţie suicidară, simptome psihotice sau

lentoare psihomotorie.

Tulburarea depresivă majoră

Elemente de diagnostic:

Elementul esenţial al tulburării depresive majore îl constituie o evoluţie clinică

caracterizată printr-unul sau mai multe episoade depresive majore (vezi pag. 349 din

DSM IV), fără un istoric de episoade maniacale, mixte sau hipomaniacale (criteriile A

şi C).

Episoadele de tulburare afectivă indusă de o substanţă (datorate efectelor fiziologice

directe ale unui drog de abuz, medicament ori expuneri la un toxic) ori de tulburare

afectivă datorată unei condiţii medicale generale nu contează pentru diagnosticul de

tulburare depresivă majoră. În afara de aceasta, episoadele nu trebuie să fie explicate

mai bine de tulburarea schizoafectivă şi să nu fie suprapuse peste schizofrenie,

tulburarea schizofreniformă, tulburarea delirantă sau tulburarea psihotică fără altă

specificaţie (criteriul B).

Cea de a patra cifră a codului diagnostic al tulburării depresive majore indică faptul

dacă este vorba de un episod unic (se utilizează numai pentru primul dintre episoade)

sau de un episod recurent. Uneori este dificil să se distingă între un singur episod cu

simptome care se intensifică sau se amendează şi două episoade separate. În practică,

un episod este considerat a se fi terminat, atunci când criteriile complete pentru un

episod depresiv major nu mai sunt satisfăcute de cel puţin 2 luni consecutive. În cursul

acestei perioade de 2 luni este vorba, fie de o rezoluţie completă a simptomelor, fie de

prezenţa de simptome depresive care nu satisfac criteriile complete pentru un episod

depresiv major (în remisiune parţială).

Cea de a cincea cifră a codului diagnostic pentru tulburarea depresivă majoră indică

starea actuală a perturbării. Dacă sunt satisfăcute criteriile pentru un episod depresiv

major, severitatea episodului este notată ca uşoară, moderată, severă, fără elemente

psihotice sau severă, cu elemente psihotice. Dacă criteriile pentru episodul depresiv

major nu sunt satisfăcute actualmente, cea de a cincea cifră este utilizată pentru a


19

indica faptul că tulburarea se află în remisiune parţială sau în remisiune completă (vezi

pag. 412 din DSM IV).

Dacă în cursul tulburării depresive majore apar episoade maniacale, mixte sau hipomaniacale,

diagnosticul este schimbat în cel de tulburare bipolară. Dacă însă simptomele maniacale sau

hipomaniacale survin ca un efect direct al tratamentului antidepresiv, al uzului de alte

medicamente, al uzului de o substanţă ori al expunerii Ia un toxic, diagnosticul de tulburare

depresivă majoră rămâne cel adecvat şi trebuie notat un diagnostic adiţional de tulburare

afectivă indusă de o substanţă, cu elemente maniacale (ori cu elemente mixte).

La fel, dacă simptomele maniacale sau hipomaniacale survin ca efect direct al unei condiţii

medicale generale, rămâne indicat diagnosticul de tulburare depresivă majoră şi trebuie să fie

notat un diagnostic adiţional de tulburare afectivă datorată unei condiţii medicale generale, cu

elemente maniacale (sau cu elemente mixte).

Studiu de caz

I. Istoricul cazului


Emilia are 40 de ani, este divorțată de 4 ani de zile și momentan nu are o relație stabilă. Are o

fiică de 7 ani, elevă în clasa I. De profesie este inginer panificație și lucrează la aceeași firmă

de 15 ani de zile. Locuiește cu fiica sa în apartamentul pe care l-a achiziționat împreună cu

fostul soț și care i-a revenit în urma divorțului.


Emilia a venit în terapie datorită faptului că suferă de depresie de aproximativ 4 ani de zile și

tot de atunci face tratament. O sperie gândul că va trebui ca toată viața să depindă de

medicamente. Suferă de insomnie, adesea trăiește stări nervoase, panică, tremur și plâns. A

încercat de mai multe ori să întrerupă tratamentul, însă starile anterior menționate îi revin

imediat. Se simte la capătul răbdărilor iar Ana, fiica sa, este singurul motiv pentru care se mai

află în viață.


20


Pentru prima dată în care Emilia a simțit că suferința pe care o simte e de nesuportat a fost

momentul în care a primit actele de divorț. La început s-a simțit nervoasă, apoi panică, după

care a început să tremure și să plângă. Nopțile nu mai putea dormi și își făcea tot felul de

scenarii în legătură cu ceea ce s-a întâmplat. Pentru prima dată s-a simțit urâtă și respingătoare

și totodată vinovată pentru faptul că soțul a înșelat-o iar acum îi solicită divorțul, iar fetița ei

nu o ascultă.

Relațiile eșuate care au urmat după căsnicie au facut-o să creadă că își merită soarta, că nu știe

să se comporte, este un nimeni, nicio persoană nu îi acordă atenție. Ar dori să nu se mai ridice

din patul său niciodată pentru că nimic din ceea ce face nu este bun, însă dacă ar dispărea fiica

sa ar rămâne fără niciun sprijin.

Medicamentele o fac să uite din greutățile pe care viața i le oferă, însă cum le întrerupe, cum

toate simptomele bolii reapar.

D. Istoric psihiatric

Pacienta urmează tratament medicamentos de 4 ani de zile cu Xeroxat și Rivotril. Prima dată

a urmat tratamentul un an și jumătate după care s-a simțit bine și l-a întrerupt la indicația

medicului. După 6 luni a fost nevoietă să îl înceapă iar pentru că nu mai suporta stările de

nervi, panică, tremur și plâns.

A mai încercat de câteva ori să întrerupă treptat tratamentul însă starile au revenit imediat. De

doi ani de zile este dependentă de acesta.

E. Istoric personal și social

În urmă cu mai bine de 4 ani și-a suprins soțul cu altă femeie în propriul apartament. În

schimbul unor scuze și ale unor explicații, Emilia a primit insulte la adresa modului în care

arată și se îmbracă. Aceasta a suferit un adevărat șoc, mai ales că soțul a fost cel care i-a cerut

divorțul înainte de a realiza ce se petrece.

Emilia se știe dintotdeauna ca o femeie tristă, care nu a avut multe satisfacții în viață: s-a

căsătorit la vârsta de 32 de ani cu un bărbat pe care îl cunoștea de aproximativ 6 luni, însă pe

care a început să îl iubească încă de la primele întâlniri. A rămas însărcinată și imediat a

urmat căsătoria. Încă de la începutul relației a simțit că ea dăruiește mai mult decât primește,


21

însă nu i s-a părut nimic anormal, fiind de părere că cei doi nu se pot implica în egală măsură.

Era încântată că după ani buni reușise să se îndragostească din nou.

Pe plan profesional, Emilia nu se simțea deloc împlinită. Avea o meserie pe care nu o iubea,

visul ei din copilărie a fost acela de a fi medic stomatolog, însă situația financiară a părinților

a împiedicat urmarea unor cursuri de specialitate.

La nașterea fiicei, tatăl acesteia nu s-a arătat foarte atașat de copil, iar această distanța a

crescut odată cu trecerea timpului. Emilia se simțea singurul părinte al copilului, însă era

supărată pentru că rezultatele fiicei sale la școală nu erau pe măsura așteptărilor sale.

Cu părinții săi nu are o relație apropiată. Își petrece majoritatea timpului la serviciu, apoi

acasă singură sau cu fiica ei.

F. Istoric medical

În urma efectuării analizelor medicale la recomandarea terapeutului, Emilia nu prezintă nicio

problemă medicală care să îi influențeze starea psihică, probleme curente sau procesul de

tratament.

G. Starea mentală

Pacienta era bine orientat tempo-spațial, cu o dispoziție anxioasă.

H. Diagnostic conform DSM IV

Axa 1 (tulburări clinice): depresie;

Axa 2 (tulburări de personalitate): Nimic semnificativ clinic. Pacientul prezintă unele

caracteristici de personalitate dependentă. Totuși, în urma unei analize mai atente,

comportamentele dependente par a fi legate de situațiile pe care Emilia le oferă o notă

catastrofală;


Axa 4 (stresori psihosociali): suport social inadecvat, copleșit de problemele de relaționare de

la serviciu.

Axa 5 (indicele general de funcționare GAF): GAF 60.


22



Faptul că Emilia este o persoană sensibilă și tot timpul a fost așa, că este tristă la cea mai mică

întâmplare care nu are un final fericit, precum și unele evenimente precum: infidelitatea

soțului, divorțul, insuccesul profesional, relația cu fiica și cu părinții săi, relațiile eșuate,

petrecerea timpului în apartament de una singură au favorizat apariția depresiei.

Situațiile în care Emilia resimte cel mai tare depresia sunt cele de insomnie în care gânduri

negative îi vin în minte: retrăiește stările cauzate de infidelitatea soțului, de vorbele urâte

spuse de acesta, relațiile eșuate cu ceilalți parteneri pe care le-a avut după divorț.

La muncă se izolează de celelalte colege și dă frâu liber gândurilor negative.

Ședințele cu părinții de la școală o fac să se simtă inutilă. După ce ajunge acasă se închide în

camera sa, de unde ar prefera să nu mai iasă. Se învinovățește pentru rezultatele proaste pe

care fiica sa, în vârstă de 7 ani, le obține la școală.

Evenimentele din trecut joacă un rol important în apariția depresiei, iar cele prezente îi

favorizează existența: se ocupă singură de creșterea copilului, are o imagine negativă despre

sine atât în ceea ce privește aspectul fizic, cât și reușitele profesionale. Astfel relațiile eșuate,

rezultatele școlare mici ale fetei, serviciul pe care îl are sunt principalii factori care joacă un

rol important în menținerea problemelor.


În episoadele depresive, Emilia se gândește că „Își merită soarta!” pentu că „Este urâtă!”,

„Nimic din ceea ce face nu este bine!”, „Nu este în stare să își mulțumească nici măcar

propriul copil!”, „Este o ratată pentru că nimic din ceea ce face nu face bine!”, „Este o

persoană slabă care supraviețuiește datorită medicamentelor!”. Aceste episoade au loc în

special dimineața devreme, când suferă de insomnie. Ar dori să dispară pur și simpu de pe

fața pământului și este de părere că dacă s-ar întâmpla acest lucru orișicum nu i-ar simți

nimeni lipsa.


Emilia s-a simțit mereu singură și tristă. Este de părere că părinții ei nu au înțeles-o cu

adevărat și nu au sprijinit-o nici financiar și nici emoțional așa cum și-ar fi dorit. A urmat


23

facultatea propusă de părinți ca să le facă lor pe plac, însă nu a putut să renunțe la visul ei de a

deveni medic stomatolog.

După ce s-a angajat s-a mutat singură pentru a nu le reproșa mereu părinților că nu îi face

plăcere să meargă la serviciu și că își urăște meseria.

Nu mai credea nici în dragoste după ce avusese câteva relații eșuate deoarece nu reușea să se

atașeze emoțional de niciun băiat iar atunci când a simțit că se îndrăgostește s-a implicat în

relație fără rețineri.

Nu a acordat un interes deosebit aspectului fizic. Se considera draguță și era de părere că

Omul face haina, și nu invers. Aceste gânduri au căpătat o altă valoare atunci când, după ce a

fost surprins cu altă femeie, fostul soț i-a reproșat că vina este a sa pentru că nu știe să fie

atrăgătoare.


Emilia dorește să se schimbe, însă mediul familiar și cel profesional nu sunt tocmai prielnice

dorinței sale. Este suspicioasă cu privire la reușita terapiei, dat fiind faptul că medicamentele

nu au reușit să o facă sănătoasă.

E. Ipoteze de lucru

Întrucât atât pe plan sentimental cât și profesional, Emilia își consideră viața un eșec, depresia

se menține în continuare și de adâncește în măsura în care pacienta își reconfirmă statutul de

„om de nimic”.

Faptul că părinții nu au înteles-o, iar mai târziu nici soțul, au determinat-o să se simtă confuză

și să fie de părere că își merită soarta. În acest sens, Emilia se autodepreciază și nu mai face

nimic pentru a schimba lucrurile întrucât, fără niciun ajutor, nu se simte în stare. Face atribuiri

interne stabile în ceea ce privește eșecurile, iar reușitele le pune pe seama hazardului.

Dependența de tratament o întristează și mai tare pe Emilia. Aici apare și riscul suicidar.

Consideră că dacă nu poate trăi fără medicamente, atunci poate că nu ar trebui să mai trăiască

deloc. Faptul că are o fiică a determinat-o să nu își pună capăt zilelor.


A. Principale probleme


24

Emilia întâmpină probleme din domenii diferite: psihiatrică (dependența de medicamente),

psihologică (insomnii, gânduri negative, gânduri siuicidale, autodepreciere), interpersonală

(întreruperea legăturii cu părinții și cu fostul soț, relația deficitară cu fiica sa), ocupațională

(insatisfacție profesională).


Emilia își propune ca în urma ședințelor de terapie să reușească să scape de gândurile sale

disfuncționale prin înlocuirea acestora cu unele raționale pozitive iar acțiunile pe care le

întreprinde să fie cele care îi aduc satifacție pe plan personal și profesional.

Obiectivele stabilite împreună cu pacienta sunt cuprinse de scopurile terapiei cognitiv-

comportamentale în cazul depresiei, și anume:

Sporirea în mod progresiv a unor activități și capacitatea de a dobândi întăriri (partea

comportamentală).

Identificarea gândurilor automate negative și punerea în relație cu emoțiile și

comportamentele sale.

Verificarea validității și substituirea gândurilor automate cu cele mai realiste.

Testarea ipotezelor în realitate prin intermediul sarcinilor stabilite pentru intervalul

dintre ședințe.

C. Planificarea terapiei

Terapia cognitiv-comportamentală presupune, în tratarea depresiei Emiliei, următoarele

trepte: stabilirea colaborativă a obiectivelor, terapeutul având rolul de a o ajuta pe aceasta să

și le clarifice, identificarea comportamentelor și a cognițiilor disfuncționale, la început sub

ghidarea terapeutului, iar mai apoi, după ce tehnicile au fost asimilate, la propria inițiativă,

testarea acestor idei, gânduri disfuncționale pe care pacienta le are prin confruntarea cu

realitatea, dezvoltarea unor cogniții alternative raționale și a unor comportamente mai

adaptative.



Relația terapeutică este de tip colaborativ. Terapeutul evaluează sursele problemelor și îl ajută

pe pacient să își clarifice obiectivele. Terapeutul adoptă o atitudine mai degrabă directivă în


25

cazul depresiei, fapt pentru care acesta poate fi mai directiv pe parcursul învățării tehnicilor de

identificare și de evaluare a cognițiilor și a emoțiilor. Din momentul în care pacientul începe

să utilizeze, într-o manieră mai spontană, aceste tehnici, terapeutul este mai puțin incitativ și,

mai degrabă, o asistă pe Emilia în demersul său explorativ.

Colaborarea enmpatică se situează dincolo de simplul consimțământ de participare al clientei.

Schimburile verbale interactive o fac pe pacientă șă participe activ la terapie și procesul de

ajutor să se transforme dintr-unul de ajutor în unul de autoajutor.


Prima etapă în tratarea depresiei o reprezintă analiza funcțională. Așadar în primul rând vom

analiza emoțiile Emiliei. După ce vor fi identificate atât emoțiile negtive cât și cele pozitive,

se evaluează și cântărește emoțiile negative cu ajutorul a două „instrumente”: scala vizuală

analogică și grila de evaluare a dispoziției. Scala vizuală analogică îl informează pe terapeut

despre intensitatea stării emoționale specifice unei situații anume. A doua metodă, grila de

evaluare a dispoziției, completată acasă de către pacientă, va oferi informații referitoare la

evoluția și variația dispoziției acesteia de-a lungul zilelor săptămânii.

O a doua etapă o reprezintă analiza activităților. Aceasta este o sarcină pe care Emilia o

îndeplinește acasă prin completarea unui tabel care include rubrici cu zilele săptămânii și cu

intervale orare. Acest tabel este analizat apoi de către terapeut împreună cu pacienta în timpul

unei ședințe de terapie. Analiza activităților zilnice aduce la cunoștința pacientei numeroasele

date importante pentru schimbare. Activitțile zilnice sunt apoi evaluate prin gruparea acestora

în ceea ce a fost bine în cursul săptămânii și ceea ce a fost rău.

A treia etapă este reprezentată de programarea activităților zilnice, fapt care constituie

inițierea schimbării. Programarea activităților zilnice este stabilită de Emilia în fiecare seară

singură sau împreună cu fiica sa pentru ziua următoare, oră cu oră. Fiecare sarcină înscrisă în

agendă va trebui să fie realizabilă, măcar în parte și, pe cât posibil, plăcută sau cel puțin

„utilă” pentru sine sau ceilalți. Este indicat ca agenda să se întocmească seara, deoarece

sfârșitul zilei corespune calmării depresiei (punctul culminant îl atinge dimineața devreme, în

timpul insomniilor). Recurgerea la acest program îi va face Emiliei diminețile mult mai

degajate.

Urmează punerea în practic a tehnicii stăpânire / plăcere care constă atât în evaluarea

nivelului de stăpânire și eficiență care apare la îndeplinirea activităților, cât și înregistrarea


26

nivelului de plăcere, de confort subiectiv, care însoțește îndeplinirea respectivă. În acest sens

Emilia completează în tabelul cu activitățile zilnice gradul de ineficiență – stăpânire și de

inconfort – plăcere. Această modalitate este eficientă pentru progresul către activități mai bine

stăpânite și mai plăcute.

A patra etapă constă în restructurarea cognițiilor disfuncționale ale Emiliei. Restructurarea

cognitivă începe prin prezentarea tehnicii pacientului. Așadar, Emilia va fi informată că

specialiștii au demonstrat că felul în care ne simțim și ne comportăm este determinat de modul

în care gândim (oferim pacientului un exemplu concret, cum ar fi acela în care, aflați singur în

casă, auzim zgomote ce vin dinspre acoperiș. Dacă știm că afară bate vântul iar în spatele

casei se află un copac, atunci ne vom gândi că sunetul este provocat de crengile copacilor.

Însă, în cazul în care nu cunoaștem aceste lucruri, ne vom gândi că o persoană străină se află

pe acoperiș și că vrea să intre în casă.). Motivația Emiliei poate fi maximizată prin exercițiul

celor 6 puncte care trebuiesc unite cu 4 linii.

Restructurarea cognitivă se realizează cu ajutorul modeluui de terapie a depresiei a lui A.

Beck. Așadar, vom invita pacienta să completeze un tabel, ppentru început împreună cu

terapeutul apoi singură, care conține următoarele rubrici: situația (+ data și ora), starea

afectivă (%), gândurile negative (%), alternative raționale (%), evaluarea gândurilor negative

(%) și evaluarea stării afective (%). Acest tabel se completează cu jutorul tehnicii de imagerie

mentală (Emilia este invitată să trăiască în plan mental situația, focalizându-și atenția asupra

gândurilor ce însoțesc starea afectivă negativă), tehnica jocului de rol în care terapeutul joacă

rolul corelativ iar pacienta rolul său, confruntarea cu realitatea (Emilia va transforma

afirmațiile generale „Sunt urâtă” în afirmații specifice „Nu arăt foarte bine atunci când ies din

casă nearanjată”).

C. Obstacole

Lipsa de încredere a pacientei în reușita terapiei pe care aceasta o afișa la începutul terapiei a

fost combătută prin explicitarea principiului general al terapiei cognitiv-comportamentale,

prin oferirea câtorva exemple concrete asupra imaginii incomplete pe care o avem vis-a-vis de

realitatea înconjurătoare (exercițiul celor 6 puncte, încrucișarea brațelor, tabloul din spatele

canapelei).


27

D. Rezultate

Emilia a avut nevoie de 24 de ședințe de psihoterapie pentru a scăpa de depresie. La 6 luni de

la încheierea terapiei aceasta nu a mai prezentat simtomele depresiei.

În acest timp, pacienta a învățat mai multe tehnici care nu îi dau voie depresiei să reapară.

Faptul că își ține jurnalul o ajută să vizualizeze progresul său ori de câte ori simte nevoia.

Relația cu fiica sa s-a modificat în sensul că acestea comunică adesea pe diferite teme, au

căpătat încredere una în cealaltă iar Emilia reușește să se implice în problemele fiicei, ajutând-

o să le depășească.

Acum abordează într-o măsură diferită relațiile pe care le are cu bărbații. Este de părere că se

descurcă și singură, iar prezența unui bărbat în casă ar ajuta-o doar dacă va fi cineva care să le

merite atât pe ea cât și pe fiica sa. Serviciul și l-a păstrat, însă relația cu colegii de muncă s-a

îmbunătățit semnificativ prin faptul că s-a arătat disponibilă să le asculte sugestiile sau să iasă

împreună în oraș cu diferite ocazii.


28

Bulimia

Bulimia se caracterizează prin episoade repetate de mâncat compulsiv urmate de

comportamente compensatorii inadecvate, cum ar fi vărsăturile autoprovocate, abuzul de

laxative, diuretice sau alte medicamente, posturi sau exerciţii fizice excesive. (DSM IV)

Pe larg, bulimia este definită astfel:

Tulburare a comportamentelor alimentare (TCA);

Episoade recurente de hiperfagie + sentiment de pierdere al controlului asupra

alimentației;

Comportamente neadaptate de control al alimentatiei sale, al greutății și al corpului

său care determină o alterare semnificativă a sănătății sale fizice, a confortului său

psihic și a capacității sale de adaptare la mediu;

Greutatea și silueta determină în mod exagerat stima de sine a persoanei;

Crizele de bulimie sunt asociate unor comportamente compensatorii: restricție

alimentară, post, vomismente autoprovocate, abuz de laxative, diuretice, exercițiu fizic

excesiv

Diagnostic diferenţial

Hiperfagia este comună in tulburarea depresivă majoră cu elemente atipice, aici indivizi nu

se angajează in comportamente compensatorii inadecvate şi nu prezintă preocuparea excesivă,

pentru conformaţia si greutatea corpului.

Criteriile de diagnostic pentru bulimie sunt următoarele:

A. Episoade recurente de mincat compulsiv. Un episod de mincat compulsiv se caracterizează

prin ambii itemi care urmează :

(1)mancatul intr-o anumită perioadă de timp (de ex., in decursul unei perioade de două

ore), a unei cantităţi de mancare mai mare decat cea pe care ar manca-o cei mai mulţi oameni

intr -o perioadă, similară, de timp si in circumstanţe similare.


29

(2) sentimentul de lipsă de control al mincatului in cursul episodului (de ex.,

sentimentul că persoana respectivă nu poate stopa mancatul sau controla ce sau cat de mult

mănancă).

B. Comportament compensator inadecvat recurent in scopul prevenirii luării in greutate, cum

ar fi vărsăturile autoprovocate, abuzul de laxative, diuretice, clisme sau alte medicamente,

postul sau exerciţiile excesive.

C. Mancatul compulsiv şi comportamentele compensatorii inadecvate apar ambele, in medie

de cel puţin două ori pe săptămană, timp de 3 luni.

D. Autoevaluarea este in mod nejustificat influenţată de conformaţia si greutatea corpului.

E. Perturbarea nu survine exclusiv in cursul episoadelor de anorexie nervoasă.

De regulă bulimia își are debutul în ultima parte a adolescenței sau la începutul vieții adulte,

comportamentul perturbat de a mânca persistă cel puțin câțiva ani iar evoluţia poate fi cronică

sau intermitentă, cu perioade de remisiune alternand cu recurenţa episoadelor de mancat

compulsiv.

Conform DSM IV în cazul bulimiei întâlnim următoarele tipologii:

O formă cu vomismente sau administrare de purgative;

O formă fără vomismente și fără administrare de purgative.

Printre factorii de risc ai bulimiei se numără: factori biologici (ex: sex feminin, obezitate

premorbidă, obezitate parentală, pubertate precoce); factori psihologici: (ex: insatisfacție

corporală, alimentație restrictivă, personalitate fragilă – stimă de sine scăzută, „totul sau

nimic”, impulsivitate); factori socioculturali; factori familiali.

Factorii declanșatori sunt ținerea cu strictețe a unui regim de slăbire sau situații

generatoare de stress psihosocial iar în dinamica factorilor de risc întâlnim: perfecționismul,

lipsa de încredere în propria persoană și insatisfacție corporală

De regulă, bulimia este menținută de: o stimă de sine scăzută, sentimente de autodevalorizare,

sentimente de eșec și incompetență, subestimare a propriei persoane. Acestea produc

insatisfacție corporală majoră care favorizează supraestimarea dimensiunile corpului, astfel

aceste persoane se vad grase, urâte și din această zauză doresc să își controleze alimentația


30

Insatisfacție corporală în cazul persoanelor care suferă de această tulburare cuprind

următoarele: imaginea negativă a propriului corp, preocupări în ceea ce privește alimentația,

silueta și greutatea, atitudine atențională negativă în ceea ce privește înfățișarea fizică, reacții

emoționale negative față de propriul corp (dezgust față de propria persoană, stări anxioase și

depresive), comportamente de (supra)control al alimentației și al propriului corp, restricție

alimentară și bulimie.

Perturbările importante cauzate de această tulburare sunt: labilitate emoțională, iritabilitate,

tensiune, pierderea stimei de sine, izolare socială, apatie, tulburări de concentrare. Acestea

conduc către crize de bulimie, adică unele comportamente voluntare (purgații, post, consum

energetic)cu scopul de a atenua suferința psihologică și disconfortul fizic.

Studiu de caz



Ramona este o adolescentă de 17 ani, în clasa a XI-a a unuia dintre cele mai bune licee din

Iași. Întrucât familia sa locuiește într-o localitate de pe lângă Iași, eleva locuiește în unul din

căminele liceului. Ramona este la un profil real, matematică-informatică, și își dorește pe

viitor să devină asistentă medicală.

Ramona are 70 de kg și o înălțime de 1,72 m.


Ramona are între trei și cinci crize de bulimie pe săptămână, toate compensate prin

vomismente voluntare. Bulimiile apar în timpul săptămânii, după amiaza, atunci când eleva se

întoarce de la ore în camera de internat, ia masa, apoi își provoacă voma. Sare peste micul

dejun, iar după ce se întoarce de la școală își înșeală foamea cu 2-3 țigări și bauturi acidulate.

În timpul weekend-urilor, atunci când este acasă, Ramona nu are crize de bulimie întrucât

prezența părinților o face să fie moderată în alimentație.


31

Seara, înainte de culcare, Ramona face cam 100 de abdomene în 2 serii în fiecare seară. Se

gândește să meargă la sală însă îi este rușine să își expună corpul în public. Eleva se

cantărește în fiecare dimineață și deși cântarul arată aceeași greutate, acesteia i se pare că

șoldurile sale sunt din ce în ce mai mari. De asemenea, este foarte nemulțumită de abdomenul

său iar exercițiile pe care le face de jumătate de an în fiecare seară nu dau niciun rezultat.


Ramona s-a considerat mereu o fată mai plinuță. A tot încercat diverse diete, însă fără niciun

rezultat. În urmă cu un an a cunoscut o fată care își provoca vomismente în fiecare seară iar

acest fapt o ajutase să își mai reducă din greutate. A considerat că ar putea fi o soluție și

pentru ea, mai ales că îi era foarte greu să renunțe la ciocolată și grăsimi.

În urmă cu două săptămâni a aflat de la o prietenă comună că fata de la care „învățase”

comportamentul era internată de către părinți într-o clinică de psihiatrie. De atunci a dorit să

întrerupă crizele de bulimie, însă nu s-a simțit capabilă. Nu reușește să își controleze

compulsiile alimentare, acest fapt determinând-o să își provoace în continuare voimismente,

să continuie în zadar cu exercițiile fizice care o epuizează și să fumeze, deși bunicul său a

decedat din cauza unei tumori la ficat datorate fumatului excesiv.

Părinții au surprins-o în timpul unei crize de bulimie într-o vizită a acestora la internat. În

urma consultării consilierului școlar, aceștia au decis să apeleze la ajutorul unui terapeut.


Ramona nu a fost consultată de un psihiatru înainte de a veni la terapeut, consilierul școlar

fiind cel care a recomandat părinților elevei ca aceasta să fie văzută de către un psihoterapeut.

E. Istoric personal și social

Ramona a fost un copil fericit până când a observat că oamenii din jur o remarcă pe sora

acesteia pentru faptul că „are un corp frumos”. Acestea au început acum doi ani, Ramona

având 15 ani, iar sora sa 14. De atunci mezina familiei era tot timpul în centru atenției, iar

fiica cea mare era vazută ca cealaltă fiică a familiei. Simtindu-se complexată de modul în care

arată, Ramona nu reușea să își facă prea mulți prieteni, refuza să iasă în oraș din cauză că nu

avea ceva potrivit cu care să se îmbrace, fapt care a determinat-o să încerce divese metode

care să o ajute să slăbească, însă nimic nu a dat roade.


32

Tatăl Ramonei este directorul școlii din localitatea în care locuiește, iar mama funcționar

public la primărie. Părinții au monitorizat permanent activitatea la școală a fetelor și au avut

pretenția ca acestea să fie model pentru ceilalți copii din localitate.

Încă din copilărie, Ramona era perfecționistă ca să își poată mulțumi părinții.

F. Istoric medical

În urma unor analize medicale complexe, Ramona are lipsuri mari de calciu și fier, datorită

faptului că ea nu păstrează în organism alimentele, precum și din cauză că fumează și

consumă băuturi acidulate cu conținut ridicat de cofeină.

G. Starea mentală



Axa 1 (tulburări clinice): tulburare bulimică (tulburare alimentară);

Axa 2 (tulburări de personalitate): Nimic semnificativ clinic;


Axa 4 (stresori psihosociali): suport social inadecvat, schimbarea modelelor sale;




Monitorizarea comportamentului fiicelor de către părinți și impunerea acestora unor reguli cu

obligativitatea de a fi respectate a determinat-o pe Ramona să fie perfecționistă în ceea ce

face. Compararea cu ceilalți a determinat-o pe aceasta să renunțe la ceea ce ea își dorește să

fie. Întrucât rezultatele la școală erau pe placul părinților, Ramona era concentrată acum pe

felul în care arată pentru a scăpa de acest complex pe care l-a dezvoltat în ultimii doi ani. De

asemenea, critica părinților asupra unei mătușe supraponderale a determinat-o pe Ramona să

adopte o metodă care să o scape de frica de a nu deveni supraponderală.


33

În clasa de elevi, cu toate că era recunoscută ca fiind eleva cu rezultate cele mai bune la

învățătură, aceasta se număra și printre cele mai plinuțe fete. Din această cauză, Ramona

prefera să petreacă timpul singură, interacționa rar cu celelalte persoane, mai aless cu cele

care nu erau din clasa sa.

Factori declanșatori

În încercarea de-și mulțumi părinții în perioada copilăriei, aceasta a continuat prin a dezvolta

o imagine de sine negativă, stima de sine a scăzut întrucât nu putea să atingă așteptările

celorlalți în ceea ce privește greutatea corporală.

Compararea cu sora sa în ceea ce privește aspectul fizic și încercarea zadarnică de a scăpa de

kilogramele în plus au constituit factorii premergători celor declanșatori, și anume, faptul că a

întâlnit o colegă de liceu care își provoca vomismente, momentul hotărâtor care a condus la

punerea în practică a aceleiași metode.


Ramona suferă de sentimente de inferioritate în special față de sora sa, însă acestea s-au

generalizat, ajungând să fie incluse astfel și colegele de clasă, liceu, internat. Faptul că

rezultatele sale școlare sunt foarte bune au căpătat o importanță din ce în ce mai mică datorită

faptului că imaginea pe care o are despre felul în care arată îi afectează viața particulară:

atunci când iese în public încearcă se se strecoare neobservată pe lângă oameni, evită

contactele sociale, se plânge colegelor de cameră despre modul în care arată și cum îi vin

hainele. Este de părere că Nimeni nu o place, Este un nimeni, Nimic din ceea ce face nu are

valoare pentru nimeni.

Critica părinților a determinat-o să își propună să le confirme așteptările. Ramona considera

că rezultatele școlare sunt foarte importante, însă această părere a scăzut în intensitate în

momentul în care a constatat că sora sa, deși nu atingea performanța scolară a surorii mai

mari, aceasta se bucura de mai multă atenție și aprecieri din partea celorlalți.

Această punere în balanță a lucrurilor a avut un impact în sistemul credințelor pe care Ramona

le deține.

Este disperată să slăbească pentru a căpăta atenție și apreciere din partea celorlalți.


34

În terapie afirmă că este dispusă să renunțe la vomismente doar dacă va avea o alternativă

pentru a slăbi. De asemenea, se simte neputincioasă întrucât nu poate să diminueze consumul

de dulciuri și de fripturi. Se declară ca fiind o pofticioasă incurabilă, iar vomismentele

reprezintă prețul plătit pentru crizele de bulimie pe care le are.


Ramona povestește că a avut o copilărie fericită. Succesul școlar era cel care predomina

preocupările sale, iar pentru că acesta era atins, nicio ată grijă importantă nu ți perturba

liniștea. Se înțelegea bine cu sora sa care nu se conforma tuturor regulilor familiei, însă acest

fapt nu o afecta prea tare. Spre deosebire de Ramona, sora acesteia era mai vorbăreață și

deschisă contactelor sociale.

Odată cu adolescența au apărut și problemele Ramonei. A constatat că sora sa era în cenrul

atenției pentru felul în care arată, fapt care a determinat-o pe Ramona să acorde o importanță

mai mică rezultatelor școlare, considerate primordiale până atunci. Încercând mereu să atingă

perfecțiunea în ceea ce privește școala, Ramona a considerat că e momentul să își extindă aria

de interes, următoarea țintă fiind greutatea și aspectul fizic.


Familia Ramonei se declară alături de ea și este dispusă să o ajute să treacă peste această

perioadă. Ramona este o fată inteligentă și a înțeles repede cât de nefaste sunt aceste

comportamente pentru sănătatea sa fizică și mentală. Este caracterizată de generozitate și

atenție față de cei aflați în dificultate, iar aceste trăsături sunt în favoarea ei deoarece a venit

momentul să își canalizeze atenția către sine.

Pe de altă parte, așteptările părinților din trecut va pune un semn de întrebare asupra modului

în care aceștia vor fi dispuși să își sprijine copilul. Starea fizică a Ramonei, repectiv lipsa

calciului și a fierului din organism, necesită urmarea unui regim alimentar prescris de un

medic.

Compararea permanentă a Ramonei cu sora sa este de asemenea un lucru care trebuie avut în

vedere în derularea terapiei.


35

E. Ipoteze de lucru

Așteptările mari pe care părinții le-au avut în timpul copilăriei au determinat-o pe Ramona să

fie perfecționistă în acțiunile întreprinse. Odată cu schimbarea priorităților (fapt determinat de

atitudinea celorlalți – aprecierea mai degrabă a aspectului fizic decât a celui cognitiv, ceea ce

se opune credințelor sale de până acum) aceasta, perfecționistă de felul său, dorește cu orice

preț să „arate” ca sora sa. A găsit „soluția” prin intermediul altei fete, însă consecințele

negative ale comportamentului acesteia au determinat-o să conștientizeze riscul la care se

supune. Nu știe dacă este pregătită să plătească acest preț.

Pentru început se va stabili motivația de a pune capăt bulimiei, examinându-se atent propriul

interes, dincolo de a le face pe plac părinților. De asemenea, se vor stabili prioritățile pe care

Ramona le are, precum și motivele care stau în spatele aestora. Pentru a scăpa de ideea de

perfecțiune și pentru a determina creșterea stimei de sine, se va recurge la restructurare

cognitivă pe tot parcursul ședințelor de psihoterapie, iar pentru tratarea bulimiei se va recurge

la metodele pe care terapia cognitiv comprtamentală le presupune în cazul unei asemenea

tulburări.



Cele mai importante probleme care necesită a fi rezolvate sunt următoarele: crizele de bulimie

și provocarea vomismentelor, stima de sine scăzută, interacțiunile sociale, tendința spre

perfecționism, compararea cu ceilalți și necesitatea aprobării sociale.

Stima de sine scăzută pe care o are Ramona este întreținută de generalizările pe care aceasta le

realizează: Nimeni nu mă place, Sunt un nimeni, Nimic din ceea ce fac nu are valoare pentru

nimeni, precum și de nevoia de aprobare socială și tendința spre perfecționism. Așadar aceste

probleme se află în interacțiune, ceea ce va conduce către un tratament simultan al

problemelor pacientei.

B. Scopurile psihoterapiei

Principalele scopuri ale psihoterapiei sunt următoarele:

Controlul crizelor de bulimie

Diminuarea exercițiilor fizice abdominale


36

Ridicarea stimei de sine

Creșterea frecvenței contactelor sociale

Stabilirea propriilor priorități ale pacientei

C. Planul terapiei

Psihoterapia este una cognitiv comportamentală și se va lucra simultan asupra

comportamentelor de bulimie și asupra credințelor care întrețin acest cerc vicios. Pe măsură

ce psihoterapeutul se va folosi de anumite tehnici specifice tratamentului bulimiei, cum ar fi

utilizarea „carnetului alimentar” (o foaie de autoobservație a comportamentului alimentar, pe

care pacienta trebuie să o completeze zilnic), monitorizarea exercițiilor abdominale, cântărirea

la un inteval mai mare de timp, respectarea celor trei mese principale în fiecare zi, indiferent

dacă vor fi sau nu urmate de purgații, stabilirea alimentelor ce vor fi consumate în caz de

bulimie, „exercițiul siluetelor”, acestea fiind mereu însoțite de elemente de meta-limbaj care

vor favoriza restructurarea cognitivă în vederea completării imaginii pe care Ramona o are

despre sine. La acestea se mai adaugă un exercițiu de meditație, precum și un model A-B-C

pentru a identifica distorsiunile cognitive de una singură.



Terapia începe printr-un dialog între terapeut și pacient, asigurarea acesteia de

confidențialitate și de respect în ceea ce privește deciziile sale, adăugându-se alianța

terapeutică pe care psihoterapeutul o stabilește și o menține pe parcursul întregii terapii.

Ramona este încurajată să spună ceea ce o aduce în terapie, terapeutul face o evaluare a

situației clinice, îi explică pacientului ce înseamnă acest lucru. De asemenea, îi îl asigură de

faptul că această tulburare are soluționare, că multe fete de vârsta acesteia se confruntă cu

probleme asemănătoare, iar „împreună” vor reuși să readucă echilibrul în viața pacientei.

Teraputul încurajează pacienta să descrie cât mai bine simtomele. Este empatic și oferă

acceptare necondiționată.

Sucpiciunea fetei în ceea ce privește rezultatele terapiei poate fi combătută cu ajutorul

principiului general al terapiei cognitiv comportamentale, și anume acela că „modul în care

gândim determină o mare parte din modul în care simțim și ne comportam”, aceasta fiind

urmată de un exemplu concret: <imaginează-ți că te afli în pat, ai adormit, iar pe la miezul


37

nopții auzi niște zgomote ciudate de afară. Dacă știi că vecinul de deasupra ta obișnuiește să

vină după miezul nopții acasă în stare de ebrietate, atunci vei rămâne în pat, gândindu-te că

probabil vecinul este cel care face zgomot. Însă, dacă nu ai un asemenea vecin sau nu te

așteptai ca să auzi acele zgomote la o oră așa târzie probabil îți vei face griji, te vei gândi că

un necunoscut încearcă să intre în casă, te vei ridica din pat și vei căuta un loc ferit în care să

nu te găsească nimeni sau vei lua în mână un obiect cu care să te aperi.>

De asemenea, terapeutul îi prezintă succint pașii pe care terapia îi presupune, ceea ce o va

face pe pacientă mai încrezătoare în ceea ce privește schimbarea vizată.

O ascultare activă și reală a fetei o va face să se simtă înțeleasă și acceptată.

B. Intervenții / Proceduri

În primă fază se stabilesc obiectivele terapeutice, apoi se lucrează pentru atingerea acestora.

În vederea controlului crizelor de bulimie, pacientul este invitat să completeze zilnic o foaie

de autoobservație a comportamentului alimentar, numit „carnet alimentar” care cuprinde

următoarele rubrici: ora și locul fiecărui aport de alimente solide și lichide, cantitatea ingerată,

„mesele principale”, „bulimiile”, comportamentele de purgație și comentarii generale asupra

desfășurării zilei resprective. Terapeutul explică importanța pe care completarea completă și

corectă a acestui carnet o presupune. De asemenea, treptat se propune diminuarea numărului

de exerciții abdominale, precum și cântărirea la un interval mai mare de timp, iar greutatea va

fi notată în „carnetul alimentar” la rubrica numită comentarii.

Ramona va fi informată, cu ajutorul unor lucrări de specialitate, asupra greutății corporale și

reglarea acesteia, efectele fizice și psihologice ale regimurilor alimentare.

Terapeutul introduce o procedură de autocontrol al crizelor de bulimie prin care Ramona

învață să identifice semnele care preced crizele, notând evenimentele externe (situații, acțiuni,

relații) și interne (emoții, cogniții, senzații) care au provocat fiecare criză. Ramona identifică

așadar factorii de risc, anterior prezentați. Cunoscând mai bine situațiile de risc, Ramona

poate să le evite sau să dopte o metodă de afirmare de sine pe care terapeutul o propune:

atunci când pacienta simte dorința unei crize de bulimie să facă o analiză funcțională a

acesteia cu ajutorul carnetului alimentar, să noteze intensitatea dorinței pe o scală de la 1 la

10, unde 1 = nicio dorință iar 10 = dorință de necontrolat, să determine un prag de acceptare a

dorinței fără a-i ceda și să reziste la dorința de a mânca. I se propun două tehnici de control:


38

evitarea crizei cu ajutorul unei activități alternative propuse de pacientă sau amânarea crizei

pentru un anumit interval de timp dacă dorința nu s-a diminuat.

I se cere să acționeze la fel și în cazul vomismentelor.

I se cere să reducă consumul de ciocolată și băuturi acidulate. De asemenea, după câteva

întâlniri, terapetul negociază cu Ramona alimentele ce vor fi consumate de către aceasta în

caz de bulimie.

Stima de sine este ameliorată prin identificarea activităților pe care Ramona le face bine și

pentru care este mulțumită atât ea, cât și ceilalți. De asemenea, teraputul o invită la un

exercițiu de meditație prin intermediul căruia Ramona va conștientiza discursurile interioare și

efectele acestora asupra dispoziției sale și dorinței de a mânca. Ramona va trebui să se

concentreze timp de 3 minute asupra resprirației. În momentele în care nu este atentă asupra

respirației, se identifică natura neatenției (un gțnd, un sunet, o imagine, o amintire etc), apoi

se centrează din nou pe respirație. De asemenea, Ramona primește un model A-B-C a lui

Albert Ellis, cât și unul despre distorsiunile cognitive. Ramona va repeta exercițiul o dată pe

zi acasă și își va identifica distorsiunile cognitive.

De asemenea, pentru a lucra la stima de sine a pacientei, terapeutul propune „exercițiul

siluetelor”, care permite conștientizarea distorsiunilor în aprecierea distorsiunilor sale

corporale. Așadar, după 3 minute de respirație ventrală, Ramona se privește într-o oglindă

mare: ea se observă cu atenție, se descrie într-o manieră neutră și detaliată și trăiește reacțiile

emoționale, corporale și cognitive ca răspuns la imaginea corpului său din oglindă. O

atitudine care nu emite judecăți este aprofundată în timpul acestui exercițiu. După o jumătate

de oră, Ramona se relaxează și acceptă mai ușor imaginea sa din oglindă.

În continuare terapeutul propune să repete cu voce tare numărul care corespunde greutății sale

actuale. După aproximatix o sută de repetări, pcienta nu mai aude decât un sunet lipsit de

sens.

C. Obstacole

Principalul obstacol întâlnit în terapie a fost compararea Ramonei cu sora acesteia în ceea ce

privește greutatea, aspectul fizic, interacțiunile sociale.

Pentru a o determina pe pacientă să nu se mai compare cu sora acesteia terapeutul îi cere să

numească două persoane importante din viața sa, dar diferite în ceea ce privește cele mai


39

multe trăsături de caracter. După numirea acestora, Ramona este invitată să completeze un

tabel cu calități și defecte ale celor două persoane. Se poartă o discuție pe baza acestor

consemnări, în urma căreia Ramona conștientizează faptul că oamenii nu sunt perfecți, că unii

oameni sunt plăcuți pentru unele lucruri, iar alții pentru alte lucruri. Ca temă pentru acasă,

Ramonei i se propune să reflecteze asupra calităților sale precum și ale surorii sale și să le

consemneze. Pe baza unei discuții având ca suport cele completate de Ramona, aceasta a

conștientizat că este apreciată pentru rezultatele bune și de comportamentul dezirabil de către

părinți și profesori, de amabilitate de către colegii de clasă, de generozitate de către colegele

de cameră.

D. Rezultate

Ramona a învățat să își controleze crizele de bulimie și vomismentele, iar în cazul acestora

consumă alimente cu conținut scăzut de grăsimi și zaharuri. În acest mod pacienta nu mai este

nevoie să recurgă la vomismente, numărul caloriilor ingerate nefiind unul foarte mare.

Respectă cele trei mese ale zilei și este hotărâtă să consulte un nutriționist în cazul în care

dorește să mai reducă greutatea corporală. Cantitatea alimentelor ce constituie cele trei mese

este mai redusă dar ai diversificată, ia o gustare dimineața. Se cântărește o dată pe săptămână,

face câte 20 de exerciții abdominale în fiecare seară, a renunțat la țigări și iese în oraș cu

clasa, colegele de cameră și cu sora sa care o ajută în alegerea hainelor care o avantajează din

punctul de vedere al aspectului fizic.


40

Tulburarea obsesiv-compulsivă

Tulburarea obsesiv-compulsivă este caracterizată prin prezența obsesiilor și / sau compulsiilor

suficient de severe pentru a crea suferință și a perturba funcționarea normală a pacientului.

Crtiterii DSM IV

A. Obsesii

1. gânduri, impulsuri sau imagini recurente și persistente, care sunt trăite într-un

anumit moment pe parcursul tulburării ca intruzive și inadecvate și care produc anxietate și

suferință marcată;

2. Gândurile, impulsurile sau imaginile nu sunt numai îngrijorări legate de problemele

vieții reale;

3. Persoana încearcă să ignore sau să suprime gândurile, impulsurile sau imaginile

respective sau să le neutralizeze prin alt gând sau acțiune;

4. Persoana recunoaște că gîndurile, impulsurile sau imaginile sunt un produs al

propriei minți (neimpuse din afară).

B. Compulsii

1. Comportamente repetitie (ex: spălatul mâinilor, ordinea, verificări) sau acte mentale

(ex: rugăciuni, numărat, repetarea în gând a unor cuvinte) pe care persoana simte nevoia să le

efectueze ca răspuns la o obsesie sau în conformitate cu reguli care trebuie aplicate rigid.

2. Comportamentele sau actele mentale respective urmăresc să preîntâmpine sau să

reducă suferința legată de o obsesie sau de un anumit eveniment sau situație temută.

Manifestări clinice

Obsesiile și compulsiile au manifestări clinice extrem de diverse. Pattern-urile clinice

„clasice” sunt: obsesia contaminării + ritualul de spălare; obsesia îndoielii + compulsii de

verificare; obsesii ideative (gânduri intruzive, de obicei cu conținut sematic, religios, agresiv

sau sexual, impulsuri agresive sau imagini obsesive), obsesia simetriei sau a preciziei asociată

cu lentoarea obsesională, obsesia păstrării.


41

Studiu de caz



Alina este studentă la Facultatea de Științe ale Educației în cadrul Universității „Al. I. Cuza”

Iași. Are 22 de ani, este din Bacău însă momentan locuiește în chirie, singură într-o

garsonieră, în Iași.


Alina se prezintă la terapeut în urma discuției pe care a avut-o cu o prietenă. Se plânge că își

face griji din diferite lucruri, este urmărită tot timpul de sentimentul de frică de a nu face ceva

greșit sau să spună ceva deplasat sau să îi scape vreun lucru important, își face griji în legătură

cu sănptatea ta, în special în posibilitatea de a fi contaminată cu microbi. De asemenea, își

petrece majoritatea timpului planificând ceea ce urmează să facă. Își notează aceste planuri

zilnic în gendă, însă accentul este pus pe notarea acestora, nu și pe derularea / punerea

acestora în practică.


Alina și-a făcut mereu griji, de când se știe. Când era în școala generală se întorcea adesea din

drum acasă pentru a verifica dacă a închis toate geamurile, a închis aragazul sau dacă a încuiat

ușa. În timpul liceului adesea suna acasă pentru ca bunica să verifice dacă totul este în ordine

și nu a fost scăpat nimic de sub control. Atunci când a venit la facultate și s-a mutat singură în

chirie aceste griji s-au accentuat întrucât nu mai avea cine să verifice geamurile, aragazul,

fierul de călcat sau ușa. Așa a început să se întoarcă în timp ce era în drum spre facultate

pentru a se asigura încă o dată că totul este la locul lui.

Dacă în școala generală și în liceu orarul fix o ajuta pe Alina să își stabilească prioritățile,

acum, cu un orar mult mai lejer, cu mult mai mult timp liber, studenta se vede pusă în fața

unei reorganizări a timpului. Așa a început să își scrie ceea ce își propunea să facă, a continuat

să își planifice apoi fiecare oră, jumătate de oră, și a continuat să își noteze chiar și alimentele

pe care le consuma zilnic la masă.


42

Odată cu părăsirea locuinței părinților și stabilirea temporară în una nouă, străină, a început

prin a dezinfecta tot apartamentul. Însă ca și cum acest lucru nu ar fi fot de ajuns, Alina își

spală compulsiv mâinile de câteva ori după ce folosește toaleta.


Alina a venit în psihoterapie fără a fi consultată de vreun psihiatru. A fost sfătuită să apeleze

la psiholog de o prietenă care era studentă la facultatea de psihologie.

E. Istoricul personal și social

Alina este o persoană sociabilă, deschisă, atentă și perfecționistă. S-a bucurat în copilărie de

prezența părinților și a multor prieteni în viața sa. De mică mama a tot atenționat-o să nu plece

de acasă fără să veficice dacă a scos toate aparatele elecrice din priză, să se asigure că toate

geamurile și ușele sunt închise. Ține foarte mult la aspectul fizic: se îngrijește cu produse de

calitate și îi place să interacționeze în special cu prietenii din copilărie. Era apreciată în liceu

și îi plăcea să vorbească pe diverse teme.

Odată cu venirea la facultate, schimbarea mediului, depărtarea de prieteni, interacțiunea cu

unele persoane cu o bogată cultură generală au determinat-o să își facă griji asupra a ceea ce

ea avea de spus despre diferite subiecte. De câteva ori s-a dovedit a fi mai slab pregătită decât

unele colege ale sale, fapt care a determinat-o să își imagineze tot felul de scenarii, cum că ar

spune ceva greșit iar ceilalți ar lua-o în râs.

De asemenea, lipsa prietenilor a determinat-o să își noteze cât mai multe lucruri în agendă.

F. Istoric medical

În urma unui control medicl amănunțit, realizat la îndrumarea psihoterapeutului, rezultatul

acestora a fost negativ, clienta fiind sănătoasă din punct de vedere medical (fiziologic).

G. Starea mentală



Axa 1 (tulburări clinice): nimic semnificativ;

Axa 2 (tulburări de personalitate): personalitate obsesional-compulsivă (grupul C);


43


Axa 4 (stresori psihosociali): suport social inadecvat, compararea socială a ei și a celorlați;




Factorii predispozanți ai tulburării obsesiv-compulsive dezvoltate de Alina îi reprezintă

atenționarea mamei încă dinn copilărie de a verifica de mai multe ori aparatele electronice,

greamurile sau ușile. Despărțirea de părinți și prieteni și întâlnirea unor noi persoane. Acest

fapt favorizează atât obsesiile cât și compulsiile: locuind singură, este cea care verifică de

multe ori locuința, își spală de multe ori mâinile de frică să nu se infecteze atunci când

folosește toaleta sau mijloacele de transport în comun, contactele sociale din ce în ce mai

puține o face să își scrie gândurile și planurile iar întâlnirea unor persoane cu o amplă cultură

generală dar și cu idei diferite de ale ei o face să își imagineze tot felul de situații jenante în

care se face de râs în fața celorlalți colegilor și profesorilor.

În acet sens situațiile favorizante dezvoltării tulburării se află la tot pasul: petrecerea timpului

de una singură, utilizarea toaletei și a mijloacelor de transport în comun, părăsirea locuinței

pentru compulsii iar obsesiile sunt favorizate în momentele în care se află la seminarii iar în

orice moment poate fi întrebată ceva de către profesori, timpul liber pe care îl are acum la

dispoziție o face să își dedice timpul planificării acestuia.

Cei mai importanți factori predispozanți sunt următorii: faptul că locuiește singură favorizează

atât deazoltarea și menținerea compulsiilor cât și a obsesiilor iar perfecționismul său o

determină să fie mai degrabă preocupată să își organizeze timpul decât să acționeze conform

planurilor sale.


Alina și-a pierdut încrederea în ea și în acțiunile sale. Își face griji din lucruri banale,

consideră că microbii sunt cu ochii pe ea, fapt pentru care regurge la spălatul repetitiv obsesiv

pe mâini. Dorește să fie perfectă, motiv pentru care își notează tot ce face sau ce ar vrea să

întreprindă, fără a-i scăpa nimic. Până la urmă notatul în agendă îi ocupă timpul și ține lor


44

prietenilor de acasă cu care vorbea și cărora le povestea ceea ce făcea. Noii colegi i se par

mult diferiși de ea, de aceea nu se poate apropia de ei.


De câns se știe, Alina era atentă cu toate lucrurile și nu vroia să îi scape nimic. În acest fel își

controla și alimenta tendința spre perfecțiune pe care o dezvolta.

Dacă în timpul școlii generale și a liceului era considerată un elev model, odată cu începerea

facultății și cu întâlnirea cu alte tipuri de persoane, de educație, de cultură a început să aibă

rețineri în a-și expune ideile. Fiind contrazisă de câteva ori în public de câteva colege, Alina

refuză să mai ia cuvântul la seminarii sau cursuri. În timp ce se află la facultate își face griji ca

nu cumva cineva să îi adreseze o întrebare. Îi vin în minte tot felul de scenarii în care dă

răspunsuri greșite, ceilalți râd pe seama spuselor ei. În timpul cursurilor, seminariilor aceasta

spune rugăciuni în gând, sperând că în așa fel cineva o va apăra și va scăpa neîntrebată.

Ritualirile ce gaforizează tulburarea obsesiv-compulsive s-au costruit în timp, însă accelerarea

lor s-a derulat repede, anii de facultate fiind hotărâtori în dezvoltarea acesteia.


Alina a cerut ajutorul specialistului la propria inițiativă, ceea ce implică o motivație de a

schimba comportamentele specifice acestei tulburări cu cele normale. Cu toate că majoritatea

prietenilor săi au rămas în orașul natal, Alina are o prietenă în Iași cu care mai vorbește la

telefon și se mai întâlnește din când în când și pe care pacienta o apreciază.

Faptul că locuiește singură este un punct slab deoarece nu va avea un suport permanent pentru

întreruperea ritualurilor compulsive.

E. Ipoteze de lucru

Faptul că locuiește singură într-un oraș necunoscut pentru pacientă (factor declanșator), a

determinat la aceasta instalarea tulburării obsesiv-compulsive. De mică obișnuia să verifice

aproape orice lucru de mai multe ori iar familia sa o ajuta în menținerea acestor ritualuri

(factori determinanți), chiar părinții au atenționat-o încă de mică să nu-i scape nimic și să nu

lase vreun lucru nesupraveghet (factori favorizanți).

În urma stabilirii ipotezelor de lucru, terapeutul împreună cu pacientul au propus următoarele:

stingerea comportamentelor de tip compulsiv care consumă timp și energie și îi pun în pericol


45

sănătatea fizică și mentală, atenuarea gândurilor obsesive, a scenariilor mentale care provoacă

anxietate și stânjeneală, precum și însușirea unor strategii adecvate de coping care o ajută să

facă față situațiilor stresante care o determină să întreprindă acțiuni compulsive.



Problemele pacientei se divid în obsesii și compulsii. Principalele obsesii acesteia sunt

următoarele: își face griji din diferite lucruri, majoritatea timpului îi este frică să nu facă vreun

lucru greșit sau să nu spună ceva deplasat. Își imaginează cum ceilalți râd pe seama vorbelor

rostite de ea în timpul seminariilor sau al cursurilor, îi esste frică să nu se îmbolnăvească prin

infectarea cu microbi fie acasă, fie la facultate. De asemenea, își face griji în legătură cu

posibilitatea ca cineva să îi găsească jurnalul.

Comportamentele compulsive cele mai des întâlnite la pacientă sunt următoarele: spălarea de

3-4 ori pe mâini de fiecare dată când folosește toaleta sau face curățenie prin casă, verificarea

aparatelor elecronice, a geamurilor, a ușei la dulapul în care își ține ascuns jurnalul, a ușilor de

la casă de 3-4 ori, întoarcerea din drum pentru a le verifica din nou, planificarea exagerată a

timpului fără, notarea tuturor lucrurilor de peste zi (alimentele consumate, gândurile,

emisiunile pe care le urmărește).


Scopurile terapiei cognitiv-comportamentale în vederea tratării tulburării obsesiv-compulsive

formulate prinn colaborarea terapeutului cu pacientul sunt:

Stingerea comportamentelor de tip compulsiv.

Atenuarea gândurilor obsesive și a răspunsurilor mentale neutralizatoare.

Însușirea unor strategii adecvate de coping.

C. Planul terapiei

Planul terapiei include următoarele: stingerea comportamentelor de tip compulsiv care

consumă timp și energie și îi pun în pericol sănătatea fizică și mentală, atenuarea gândurilor

obsesive, a scenariilor mentale care provoacă anxietate și stânjeneală, precum și însușirea


46

unor strategii adecvate de coping care o ajută să facă față situațiilor stresante care o determină

să întreprindă acțiuni compulsive.



Alina a solicitat ajutorul psihoterapeutului în urma unui sfat primit de la o prietenă apropiată.

Relația terapeutică începe cu alianța terapeutică prin care terapeutul o invită pe Alina să fie

onestă cu ea, să vorbească despre toate gândurile obsesive și comportamente compulsive

întrucât doar în acest mod problema va putea fi identificată corect și rezolvată în totalitate.

Asigurarea de păstrarea confidențialității o ajută pe pacientă să vorbească fără rețineri.

Alina este încurajată să spună ceea ce o aduce în terapie, terapeutul face o evaluare a situației

clinice, îi explică pacientei ce înseamnă acest lucru. De asemenea, îi o asigură de faptul că

această tulburare are soluționare, că mai sunt si alte persoane care se confruntă cu probleme

asemănătoare, iar „împreună” vor reuși să readucă echilibrul în viața pacientei.

De asemenea, pacienta este informată și despre rolul jucat de motivație, dar și despre cum ar

putea arăta axa tipului în ceea ce privește progresele reale pe care cei doi le pot obține.


Un prim pas al tratamentului îl constituie analiza amănunțită a dificultăților întâmpinate, prin

fragmentarea problemei în componentele ei diverse. În acest sens, Alina completează un tabel

cu ritualirile comportamentale pe care le efectuează precum și gândurile, situațiile sau stimulii

care determină nevoia de a efectua ritualul sau de a diminua anxietatea.

De asemenea, pentru identificarea situațiilor pe care pacienta le evită întrucât acestea

generează gândul sau impulsul de a efectua ritualuri, aceasta va completa un alt tabel în care

enumeră toate situațiile sau obiectele pe care aceasta le ocolește pentru că îi provoacă

disconfort.

Următoarea etapă a elaborării programului constă în stabilirea exercițiilor de expunere și

ordonarea acestora în funcție de nivelurile de disconfort, în așa fel încât, inițial, alina este

expusă la situația care generează cel mai mic nivel de anxietate. După ce aceasta învață să

controleze situația respectivă, se trece la următorul pas mai dificil.


47

Pentru ca pacientul să beneficieze la maximum de eficiența tratamentului, înainte de a trece la

următoarea etapă, se stabilește împreună cu pacietul câteva reguli de bază. În primul rând, se

fixează câteva limite referitoare la comportamentele ritualice. De exemplu, în cazul

compulsiei de spălare a mâinilor se stabilește cțteva delimitări legate de momentul în care

Alina se poate spăla, durata, cantitatea de săpun folosită etc. În cazul compulsiei de verificare,

se impun limite referitoare la ce anume aliba are voie să verifice, cât de des, de câte ori etc.

Aceste reguli sunt valabile neâncetat. În al doilea rând pacienta nu trebuie să ceară membrilor

familiei să efectueze ritualurile deoarece acest fapt amplifică problema.

Spre finalul programului este introdusă o nouă etapă, supraînvățarea. Aceasta reprezintă o

parte importantă a tratamentului, în care exercițiile de expunere vor asigura consolidarea

deprinderilor dobândite pe parcurs.

C. Obstacole

Pe parcursul terapiei obstacolul întâlnit a fost rezistența pacientei în ceea ce privește jurnalul

zilnic în care pacienta planifică fiecare ora din zi și își notează toate acțiunile întreprinse.

Pentru a soluționa acest fapt am apelat la relația pe care Alina o are cu prietena sa din Iași care

a sfătui-o să apeleze la terapeut. Așadar, Alina a fost îndrumată ca treptat notările în caiet să

fie înlocuite cu întâlnirile cu prietena sa și comunicării acesteia ceea ce de obicei pacienta își

nota în caiet. În plus, în cursul unei ședințe am utilizat o poveste terapeutică pentru a favoriza

această schimbare în comportamentul Alinei. (Povestea terapeutică este expusă în anexa

acestui studiu de caz).

D. Rezultate

Alina a evoluat extrem de bine încă de la prima întâlnire, acest fapt datorându-se implicării în

sarcinile și ședințele terapeutice.

Relația terapeutică s-a stabilit cu succes încă de la prima întâlnire, clienta investind încredere

în terapeut încă de la prima ședință. Astfel Alina a reușit să își rezolve problemele cauzate de

această tulburare prin conștientizarea atât a consecințelor negative cât și a beneficiilor pe care

aceasta le presupune, și a învățat totodată să facă față unor situații problematice.

panica cu agorafobie

Documents