GeneralitatiAtacul de panica este un acces brusc de frica intensa sau anxietate (stare afectiva caracterizata prin neliniste psihomotorie, teama nedeslusita, fara obiect) care cauzeaza simptome ingrijoratoare, dar care nu ameninta viata: batai accentuate ale inimii, dificultatea respiratiei, sentimente de pierdere a controlului sau de moarte iminenta. In mod obisnuit, dureaza de la 5 la 20 minute si poate fi cauzat de circumstante stresante sau poate aparea pe nesteptate. Organismul are un sistem de raspuns la frica, care pregateste individul pentru a face fata unei situatii sau pentru a se feri de pericol. Atacul de panica survine atunci cand acest sistem reactioneaza exagerat sau cand nu este necesar. In timpul atacului de panica, sistemul nervos reactioneaza ca atunci cand se are de a face cu o situatie amenintatoare de viata. Tulburarile legate de panica se diagnosticheaza atunci cand o persoana are atacuri de panica repetate, este ingrijorata de eventualitatea unuia nou si evita locuri care ii pot cauza un atac. Exista posibilitatea ca un om sa aiba atacuri de panica fara sa dezvolte o tulburare legata de panica, aceste atacuri aparand cu tulburari de anxietate. Deoarece atacurile de panic survin in contextul oricrei tulburri anxioase ca si al altor tulburri mentale (de ex., tulburrile afective, tulburrile in legtur cu osubstan ) si al unor condiii medicale generale (de ex., cardiace, respiratorii,vestibulare, gastrointestinale), textul si serul de criterii pentru atacul de panic sunt prezentate separat in aceast seciune. Caracteristica esenial a unui atac de panic o constituie o perioad distinct de fric sau de disconfort intens, acompaniat de cel puin 4 dintre 13 simptome somatice sau cognitive. Simptomele pot fi somatice sau de natur cognitiv si includ palpitaiile, transpiraia, tremorul sau trepidaia, senzaia de scurtare a respiraiei sau de strangulare, senzaia de sufocare, durere sau disconfort precordial, grea sau detres abdominal, ameeal sau vertij, derealizare sau depersonalizare, frica de a nu-si pierde controlul sau de a nu inebuni", frica de moarte, parestezii, frisoane sau valuri de cldur. Atacul debuteaz brusc si escaladeaz rapid pan la intensitatea sa maxim (de regul in 10 minute sau mai puin) si este adesea acompaniat de sentimentul de pericol sau de moarte iminent si de dorina de a scpa. Anxietatea caracteristic atacului de panic poate fi difereniat de anxietatea generalizat prin natura sa aproape paroxistic, distinct si severitatea sa de regul mai mare. Atacurile care satisfac toate celelalte criterii, dar care au mai puin de 4 simptome somatice sau cognitive sunt denumite atacuri cu simptome limitate. Exist trei tipuri caracteristice de atacuri de panic: inopinate (nesemnalizate), circumscrise situaional (semnalizate) si predispuse situaional. Fiecare tip de atac de panic este definit printr -un set diferit de relaii intre debutul atacului si prezena sau absena declanatorilor situaionali care pot include semnale fie externe (de ex., un individ cu claustrofobie are un atac in timp ce se afl intr -un ascensor oprit intre etaje) sau interni (de ex., cogniii catastrofice referitoare la consecinele palpitaiilor cardiace). Atacurile inopinate (nesemnalizate) de panic sunt definite ca fiind acelea pentru care individul nu asociaz debutul cu un declanator situaional intern sau extern (adic, atacul este perceput ca survenind

1

spontan, din senin". Atacurile de panic circumscrise (semnalizate) situaional sunt definite ca fiind acelea in care survin aproape invariabil la expunerea, sau la anticiparea expunerii la un semnal sau declanator situaional (de ex., o persoan cu fobie social are un atac de panic la participarea sau la ideea c va trebui s vorbeasc la o intrunire public ). Atacurile de panic predispuse situaional sunt similare cu atacurile de panic circumscrise situaional, dar nu sunt asociate invariabil cu semnale i nu survin necesarmente imediat dup expunere (de ex., atacurile este foarte posibil s apar in timp ce conduce, dar exist ocazii cand individul conduce si nu are atac de panic sau ocazii cand atacul de panic survine dup ce a condus o jumtate de or . Indivizii care solicit asisten medical pentru atacurile de panic vor descrie de regul frica drept intens si relateaz c ei se gandesc c sunt pe punctul de a muri, de a-i pierde controlul, de a avea un atac de cord sau un ictus, ori de a innebuni". De regul, ei relateaz, de asemenea, dorina imperioas de a fugi oriunde din locul in care a survenit atacul. Atacurile recurente de panic inopinate devin cu timpul circumscrise sau predispuse situaional, dei atacuri inopinate pot persista. Apariia de atacuri de panic inopinate este cerut pentru diagnosticul de panic (cu sau fr agorafobie). Atacurile circumscrise si atacurile predispuse situaional sunt frecvente in panic, dar pot surveni si in contextul altor tulburri anxioase si in cel al altor tulburri mentale. De exemplu, atacurile de panic circumscrise situaional sunt experientate de majoritatea indivizilor cu fobie social (de ex., persoana experienteaz un atac de panic de fiecare dat cand trebuie s vorbeasc in public) si cu fobii specifice (de ex., o persoan cu fobie de caini, experienteaz un atac de panic ori de cate ori intalnete un caine care latr ) pe cand atacurile de panic predispuse situaional survin de regul in anxietatea generalizat (de ex., dup ce a vzut la televizor programe noi care anun un declin economic, persoana devine extrem de preocup at de finanele sale i intr intr-un atac de panic) si stresul post traumatic (de ex., victima unui viol experienteaz uneori atacuri de panic atunci cand este confruntat cu amintirile evenimentului traumatic, cum ar fi vederea unui brbat care -i amintete de atacatorul su). in precizarea semnificaiei diagnostice difereniale a unui atac de panic, este important s se ia in consideraie contextul in care apar atacurile de panic. Distincia intre atacurile inopinate i atacurile de panic circumscri se situaional i predispuse situaional este esenial, deoarece atacurile de panic inopinate recurente sunt cerute pentru diagnosticul de panic. A stabili dac un istoric de atacuri de panic justific diagnosticul de panic este ins complicat de faptul c nu totdeauna exist o relaie exclusiv intre tipul de atac de panic i diagnostic. De exemplu, dei diagnosticul de panic necesit, prin definiie, ca cel puin unele dintre atacurile de panic s fie inopinate, indivizii cu panic relateaz frecvent c au atacuri circumscrise situaional sau predispuse situaional. Ca atare, considerarea atent a focarului anxietii asociate cu atacurile de panic, este, de asemenea, important in efectuarea diagnosticului diferenial. Spre ilustr are, s consider m cazul unei femei care un atac de panic inainte de a vorbi la o intrunire public. Dac aceast femeie afirm c focarul anxietii sale este faptul c ea poate muri printr-un atac iminent de cord, i dac sunt satisfcute i alte criterii de

2

diagnostic, ea poate avea panic. Dac, pe de alt parte, aceast femeie afirm c focarul anxietii sale nu este atacul de panic in sine, ci teama de a nu fi pus in dificultate sau umilit, arunci este posibil ca acea st femeie s aib fobie social.

CauzeCauza exacta a tulburarilor legate de panica nu este cunoscuta. Se crede ca este rezultatul unui dezechilibru intre substantele chimice ale creierului (neurotransmitatori). De asemenea, poate fi transmisa de la o generatie la alta (genetic). Copii cu parinti cu astfel de tulburari au sanse de 8 ori mai mari decat altii sa dezvolte boala. Un risc crescut il au si cei care au parinti cu depresie sau tulburari bipolare. Tensiunea nervoasa (de exemplu pierderea unei relatii) poate declansa simptome ale tulburarilor de panica. Exista posibilitatea ca un om sa aiba atacuri de panica fara sa dezvolte o tulburare legata de panica. Atacurile de panica pot fi determinate de: - ingestia unei cantitati mari de alcool sau intreruperea brusca a consumului de alcool - ingestia unor cantitati mari de bauturi cofeinizate - fumatul excesiv (creste mult cantitatea de nicotina din sange) - folosirea unor medicamente (ca cele pentru tratamentul astmului si bolilor de inima) sau intreruperea brusca a unui tratament medicamentos (pentru anxietate si insomnie) - folosirea drogurilor, cocaina sau marihuana - un nivel mare al stresului timp indelungat (stres cronic) - o nastere in trecutul apropiat - o operatie cu anestezie generala Atacurile de panica se pot asocia sau pot fi cauzate de o anumita conditie medicala: - disfunctii tiroidiene (hipertiroidism - exces de hormoni tiroidieni) - afectiuni cardiace, prolapsul de valva mitrala (valva mitrala prezinta un defect care ii deterioreaza functionarea normala) - tulburari neurologice (epilepsie) 3

- astm bronsic (stare patologica in care exista o nevoie intensa de aer, evacuarea acestuia din plamani facandu-se cu greutate) - afectiuni pulmonare (bronhopneumonia obstructiva cronica) - intreruperea medicatiei pentru bolile cardiace - depresia - anxietate, stres post-traumatic sau tulburare obsesiv-compulsiva.

Factori de riscPrintre factorii de risc se numara: - antecedente familiale de tulburari cauzate de panica. Persoanele care are un membru al familiei cu astfel de tulburari au sanse de 8 ori mai mari decat altii sa dezvolte boala. Un risc crescut il au si cei care au parinti cu depresie sau tulburari bipolare. - consumul de bauturi alcoolice, droguri, fumatul, cafeina si bauturile cafeinizate - anumite medicamente ce declanseaza atacuri de panica, ca cele pentru tratamentul astmului si bolilor cardiace - prolapsul de valva mitrala - atacuri de panica neasteptate in antecedente - episod major de depresie - femeie la menopauza.

SimptomePrincipalul simptom al atacurilor de panica este sentimentul coplesitor de frica si anxietate alaturi de alte reactii fizice. Simptomele apar brusc, surprinzator si intensitatea maxima dureaza in jur de 10 minute. In timp ce majoritatea simptomelor dispar in 30 minute, altele au nevoie de o ora sa dispara complet. Exista posibilitatea ca o persoana sa aiba atacurile de panica unul dupa altul pe o perioada mai lunga de timp si sa para un atac continuu. Daca simptomele sunt continue si nu dispar intr-o ora exista posibilitatea sa nu fie un atac de panica si atunci trebuie consultat imediat medicul specialist. Atacurile de panica pot debuta in urma unui eveniment stresant sau fara cauza aparenta. Pot fi asociate cu medicatii (ca cele pentru bolile cardiace) sau cu anumite conditii medicale (hipertiroidism): - respiratii rapide (hiperventilatie), dispnee (dificultati de respiratie) sau senzatie de sufocare - batai rapide, puternice sau neregulate ale inimii - angina pectorala (durere in piept) - transpiratie - greata sau epigastralgii (dureri de stomac) - vertij (ameteala), tremor, nesiguranta - frisoane sau valuri de caldura - frica de moarte si pierderea controlului - senzatie de detasare de propria persoana sau de realitate.

Criteriile de diagnostic pentru Atacul de Panic conform DSM IV4

O perioad distinct de fric intens sau de disconf ort in care patru (sau mai multe) dintre urmtoarele simptome apar brusc si ating culmea in decurs de 10 minute: (1) palpitaii, bti puternice ale inimii sau accelerarea ritmului cardiac; (2) transpiraii; (3) tremor sau trepidaie; (4) senzaii de scurtare a respiraiei sau de strangulare; (5) senzaie de sufocare; (6) durere sau disconfort precordial; (7) grea sau detres abdominal; (8) senzaie de ameeal, dezechilibru, vertij sau lein; (9)derealizare (sentimentul de irealitate) sau depersonalizare (detaare de sine insui); (10) frica de pierdere a controlului sau de a nu innebuni; (11) frica de moarte; (12) parestezii (senzaii de amoreal sau de furnicturi); (13) frisoane sau valuri de cldur

Atacurile de panica pot incepe fara o cauza sau pot fi legate de anumite situatii, cum ar fi un restaurant aglomerat sau pe stadion. Cateodata doar gandul la o situatie anume poate cauza anxietate severa. Oamenii care au frecvente atacuri de panica invata sa evite situatiile de care le este frica ca vor declansa un atac sau cele din care nu pot scapa usor daca intervine un atac. Daca tiparul de evitare si anxietate este sever, se poate transforma in agorafobie (fobie de spatii deschise). Simptomele atacului de panica pot fi similare cu cele ale infarctului miocardic. Din acest motiv, multi oameni cauta tratament medical de urgenta. Daca cineva are angina pectorala (dureri in piept) sau alte simptome de infarct miocardic, trebuie dus imediat la serviciul de urgenta pentru tratamentul specific. Atacurile de panica nu sunt obisnuite la copii sau adolescenti. Copiii care au tulburari legate de panica sau atacuri de panica au si alte simptome in afara celor prezentate mai sus. Lor le poate fi frica de lucruri comune, de exemplu insecte sau se ingrijoreaza din cauza unor monstrii sau atunci cand merg la culcare singuri. Acesti copii pot refuza sa mearga la scoala sau devin foarte suparati cand se despart de parinti. Tulburarile legate de panica constau in episoade de atacuri de panica. Nu oricine care are atacuri de panica dezvolta o tulburare. O persoana este diagnosticata cu tulburare daca are cel putin doua atacuri pe neasteptate plus frica sau ingrijorarea ca poate avea si altele evitand situatiile care le-ar putea declansa.

Mecanism fiziopatologic5

Se poate diagnostica tulburarea legata de panica dupa cateva atacuri neasteptate si frica continua ca ar putea avea si altele. Aceste atacuri determina simptome de la usoare sau severe si dureaza mai putin de 30 minute. Primul atac apare fara avertizare in timpul unei activitati normale (mersul pe strada, mersul la cumparaturi). Senzatia este de confuzie, ca ceva cumplit se va intampla. Apare nevoia de a parasi locul si de retragere intr-o zona sigura (masina, casa). Alaturi de acestea apar simptome fizice: dificultatea respiratiei, batai puternice ale inimii, dureri in piept. Intensitatea maxima a simptomelor dureaza cam 10 minute. Simptomele atacului de panica pot fi similare cu cele ale infarctului miocardic. Din acest motiv, multi oameni cauta tratament medical de urgenta. Atacurile de panica pot fi declansate de o anumita actiune (se utilizeaza prea multa cofeina), situatie (mare aglomeratie) sau fara cauza aparenta. Persoanele care au trecut printr-un atac de panica dezvolta frica de a mai trece prin aceasta experienta (anxietate anticipativa) si evita activitatile sociale (agorafobia). Aproximativ jumatate din persoanele care au tulburari legate de panica au agorafobie. Izolarea interfereaza cu serviciul si cu relatiile interpersonale, in special cu rude si prieteni apropiati. Alte caracteristici comune tulburarilor legate de panica sunt: - folosirea de droguri sau alcool (pentru inhibarea fricii si creerii unui fals sentiment de curajde a fece fata situatiilor dificile) - depresie - fobii (frici nejustificate) - tulburari legate de anxietate (stres posttraumatic) - relatii dificile cu persoane cu pozitii sociale, datorita anxietatii intense Primul atac de panica survine in timpul unei activitati de rutina si, pentru multe persoane, coincide cu o perioada a vietii lor incarcata de stres (o boala ce ameninta viata, un accident, terminarea unei relatii, separarea de familie). Cateodata primul atac de panica apare dupa nastere. Este posibil ca primul atac sa survina ca o reactie la droguri, nicotina sau cafeina. Dar, odata ce s-a rezolvat problema ce a determinat atacul, acestea pot reveni. Expertii considera ca circumstante stresante pot da nastere la un ciclu de atacuri de panica la oamenii cu predispozitie la tulburari legate de panica. Atacurile de panica recurente pot fi de la usoare la severe si pot continua ani de zile, in special cand este asociata si agorafobia. Pot exista perioade lungi de timp fara atacuri, dar si perioade cu atacuri frecvente. Tulburarile legate de panica pot urma toata viata, dar simptomele se pot controla cu tratament. Majoritatea oamenilor cu aceasta problema se recupereaza cu tratament si duc o viata normala. Poate recidiva in cazul in care tratamentul este intrerupt prea devreme.

Consult de specialitateSe face atunci cand: - atacuri de frica intensa sau anxietate survin fara motiv - survine un atac de panica sau ingrijorarea ca va apare un viitor atac de panica, ingrijorare care interfera cu activitatile zilnice - apar simptome ocazionale fara o cauza anume (ca si dificultatile de respiratie sau dureri precordiale).

6

Medici specialisti recomandatiUrmatorii medici pot diagnostica atacul de panica si pot colabora pentru tratarea lui si a tulburarilor cauzate de panica: - medicul specialist in medicina de urgenta - medicul de familie - medicul generalist Tratamentul pentru atacul de panica poate fi stabilit si de: - medicul psihiatru - psiholog - Asistent social cu pregatire speciala in tulburari cauzate de panica - consilier Sanatorii, spitale, clinici, agentii familiale au programe de tratament pentru persoane cu tulburari cauzate de panica.

Expectativa vigilentaEste dificil de deosebit simptomele atacului de panica de cele ale infarctului miocardic sau a unei alte probleme medicale serioase. Daca o persoana are simptomele atacului de panica trebuie sa consulte un medic pentru a inlatura alte cauze medicale.

InvestigatiiTulburarile cauzate de panica sunt diagnosticate pe baza antecedentelor medicale si a examinarilor. Medicul cere informatii despre simptome dupa care ausculta inima, verifica tensiunea arteriala si poate cere alte analize medicale. De asemenea, va elimina alte boli care au simptome similare (infarct miocardic, prolaps de valva mitrala, hipertiroidism).

Tratament - generalitatiTulburarile cauzate de panica pot fi controlate medicamentos (antidepresive) si prin consiliere (terapia comportamentala). Tratamentul eficace reduce numarul si frecventa atacurilor de panica, scade anxietatea si imbunatateste calitatea vietii. Daca atacurile de panica au un factor cauzal anume (reactie medicamentoasa) nu este neaparat necesar tratament, acestea oprindu-se dupa inlaturarea cauzei (oprirea medicatiei cu ajutorul medicului). Cateodata atacurile de panica pot continua si dupa inlaturarea factorului cauzal si pot determina tulburari cauzate de panica.

A.Tratament initial Depinde de severitatea atacurilor de panica, de frica si anxietatea la gandul unui nou atac, de prezenta agorafobiei alaturi de tulburarile cauzate de panica. 7

In general, tratamentul initial include: 1. Consiliere: - terapie comportamentala, care se concentreaza pe modificarea tiparului de gandire si comportament (este cea mai eficienta terapie pentru tulburarile cauzate de panica) - terapie de demascare, un tip deterapie comportamentala, ce se bazeaza pe confruntarea cu obiectul sau situatia care cauzeaza frica. Este eficienta in tratarea agorafobiei sau anxietatii legate de un anumit loc sau situatie. 2. Tratament medicamentos Cele mai utilizate medicamente folosite in tratamentul tulburarilor cauzate de panica sunt: - inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei: Fluoxetina (Prozac), Sestralin, Paroxetina. Daca aceste medicamente sunt ineficiente sau nu pot fi administrate din cauza efectelor secundare se pot incerca alte antidepresive. - antidrepresive cu efecte neurotransmitatoare combinate, cum ar fi Venlafaxin - benzodiazepine: Alprazolam (Xanax), Diazepam (Valium), Lorazepam, Clonazepam sunt prescrise singure sau combinate cu un antidepresiv. Benzodiazepinele sunt folosite pentru combaterea rapida si pe termen scurt a simptomelor si pot face parte din tratamentul de intretinere singure sau combinate cu antidepresive. Antidepresive mai putin utilizate in tratamentul tulburarilor cauzate de panica sunt: antidepresive triciclice precumImipramina, Disipramina sau Clomipramina si inhibitori ai monoaminoxidazei, precum Izocarboxazid. Dupa inceperea medicatiei simptomele incep sa se amelioreze dupa cateva saptamani. Daca aceasta ameliorarea nu este observata in 6-8 saptamani, se poate incerca o doza mai mare de medicament. B.Tratament de intretinere Consta in continuarea sau schimbarea masurilor luate initial, consiliere si medicatie. In timpul tratamentului initial, o medicatie de scurta durata precum benzodiazepinele pot fi prescrise pentru rezolvarea simptomelor imediate. Medicatia de scurta durata cel mai probabil se va opri atunci cand intervine medicatia de lunga duratasi starea generala se imbunatateste. Se va monitoriza in continuare pacientul pentru a se descoperi daca au aparut alte probleme asociate cu tulburarile cauzate de panica (depresie, probleme cu droguri sau alcool). Aceste situatii vor necesita tratament. O parte importanta a tratamentului de intretinere o reprezinta administrarea medicamentelor conform prescrierii. Adesea oamenii care se simt mai bine dupa o perioada de timp renunta la tratament nemaivazandu-i utilitatea. Odata cu oprirea medicatiei simptomele revin, deci este importanta continuarea planului de tratament. Atacurile de panica recurente pot fi de la usoare la severe si pot continua ani, mai ales cand este prezenta si agorafobia. Pot exista perioade lungi fara atacuri de panica sau momente cand ele sunt frecvente. Chiar dupa oprirea tratamentului, atacurile parand a fi sub control, ele pot reveni. Este important ca o persoana sa identifice semnele prevestitoare si factorii ce declanseaza atacurile de panica si sa caute tratament cat mai devreme. C.Tratament in cazul agravarii bolii

8

Daca atacurile devin severe si continua sa revina, este necesara spitalizarea pana pot fi controlate. De asemenea, poate fi necesara o scurta internare in spital daca atacul de panica se suprapune peste alta problema medicala, precum agorafobia si depresia, pentru ca aceasta combinatie este dificil de tratat. Daca medicatia nu ajuta, doctorul poate prescrie alte medicamente sau o combinatie de mai multe medicamente. Consilierea poate fi adaugata la tratament. Aceasta include terapia comportamentala care se concentreaza pe modificarea tiparului de gandire si comportament sau terapia de demascare, care este un tip de terapie comportamentala ce se bazeaza pe confruntarea cu obiectul sau situatia care cauzeaza frica. Daca consilierea nu functioneaza, este nevoie de una mai intensa, mai frecventa sau de alt tip de consiliere. Iar daca consilierea este singurul tratament, se adauga medicatie. Medicamentele folosite pentru tratarea tulburarilor cauzate de panica pot preveni atacurile de panica, dar nu inlatura frica de un posibil nou atac. Consilierea este cea mai buna pentru inlaturarea fricii. Frica in sine poate cauza un nou atac de panica. Dureaza cateva saptamani sau poate chiar mai mult, pentru ca medicatia sa devina pe deplin eficienta. Poate fi nevoie de incercarea mai multor tratamente pana la gasirea aceluia potrivit. Cei care sufera de tulburari cauzate de panica au risc de suicid daca sufera si de depresie sau de alta tulburare de personalitate sau de dispozitie. Acestea au un impact semnificativ asupra relatiilor sociale si asupra calitatii vietii. Diagnosticul si tratamentul acestor conditii care apar alaturi de tulburarile cauzate de panica sunt esentiale. D.Tratament ambulator (la domiciliu) Pacientul poate sa reduca numarul atacurilor de panica in cazul tulburarilor cauzate de panica si poate reduce severitatea simptomelor cand chiar se produce un atac prin: - reducerea anxietatii prin activitati de scadere a tensiunii nervoase si prin scaderea nivelului de stres din viata zilnica - efectuarea de exercitii de relaxare care implica 10-20 minute de respiratii profunde si exercitii de relaxare musculara efectuate in fiecare zi - exercitii fizice care imbunatatesc respiratia si rata cardiaca de cateva ori pe saptamana - restrictii la alcool si cofeina (sau eliminarea lor) - inscrierea la terapie de grup, precum sunt cele organizate de asociatii de specialitate - o alimentatie echilibrata care include alimente proaspete, hranitoare si evitarea celor cu continut mare in zahar si grasime. Ajutorul pentru membrii familiei Cand o persoana are un atac de panica, intreaga familie sufera. Ceilalti membrii se simt frustrati, obositi (pentru ca preiau unele responsabilitati) sau izolati din punct de vedere social pentru ca persoana bolnava restrictioneaza activitatile familiei. Terapia familiala, un tip de consiliere care implica intreaga familie, poate ajuta toti membrii familiei.

9

E.Tratament medicamentos Medicatia pentru tulburarile cauzate de panica este folosita pentru tinerea sub control a simptomelor atacului de panica, reducerea numarului acestora si a severitatii, redecerea anxietatii si fricii asociate cu aparitia unui atac nou. Medicamentele sunt eficiente atunci cand se asociaza consilierea si tratamentul ambulator (exercitii de relaxare). Medicamente folosite: - inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei - benzodiazepine Medicamente folosite pentru tratarea tulburarilor cauzate de panica: - antidrepresive cu efecte neurotransmitatoare combinate - antidepresive triciclice - inhibitori de monoaninoxidaza Asociatiiile specializate recomanda ca pacientii sa fie tinuti sub observatie daca apar cazuri de crestere a anxietatii, atacuri de panica, agitatie, iritabilitate, insomnie, impulsivitate, ostilitate si manie. Copiii trebuie urmariti mai atent pentru aceste manifestari, dat fiind faptul ca ei nu-si pot controla manifestarile la fel de bine ca si adultii si de aceea au un risc mai crescut de suicid. Antidepresivele sunt recomandate, dar sub supravegherea medicului si in caz ca apar reactii ingrijoratoare trebuie contactat un medic. Tulburarile cauzate de panica sunt tratate atat medicamentos cat si prin consiliere cum ar fi terapia cognitiv-comportamentala, care se bazeaza pe modificarea unor comportamente si moduri de gandire. Cand aceste doua terapii sunt combinate, atacurile de panica survin mai rar decat daca s-ar folosi doar o singura terapie. Dupa inceperea tratamentului, simptomele ar trebui sa se reduca in decurs de cateva saptamani. Daca nu se observa ameliorari in 6-8 saptamani, atunci trebuie crescute dozele sau schimbat madicamentul. Majoritatea medicamentelor folosite se vor administra continuu pentru mai mult de un an si doar dupa aceea se pot reduce dozele gradat pe parcursul catorva saptamani. Daca dupa intreruperea tratamentului, reapar simptomele, se va relua tratamentul pentru inca cateva luni. Unii pacienti pot ramane sub medicatie o perioada mai lunga de timp pentru a putea controla simptomele. De asemenea, se va evalua prezenta unei stari asociate care poate dauna tratamentului, cum ar fi depresia sau abuzul de substante nocive. Nu exista in momentul actual nici un fel de tratament chirurgical. F. Alte tratamente - consilierea: Terapia cognitiv-comportamentala este cea mai eficienta in tratamentul atacurilor de panica. - terapia de expunere , un tip de terapie cognitiv -comportamentala - terapia familiala, ajuta pe cei apropiati sa inteleaga ce inseamna atacurile de panica si sa mentina relatii bune. Materiale ajutatoare ca si casete video, carti si materiale audio ajuta in lupta impotriva atacurilor de panica si anxietatii - grupurile de suport sunt de obicei locuri bune in care se impartasesc informatii, idei de rezolvare a problemelor si emotii in relatie cu atacurile de panica. Exista si forumuri de discutie, realizate on-line pe internet. - exercitii de relaxare. Pot fi folositoare pentru reducerea anxietatii si a stresului. Acestea

10

includ: - exercitii de respiratie - relaxare musculara progresiva, care reduce tensiunea musculara prin relaxarea grupelor individuale de muschi - masaj, la nivelul umerilor si a gatului - aromaterapie, care foloseste uleiuri aromatizate (uleiuri esentiale) din plante si care promoveaza relaxarea - yoga, tai chi, si qi-gong sunt forme de exercitii de meditare. Acestea necesita de obicei instruiri speciale. - activitatile de relaxare psihica, ajuta la relaxarea mintii si sunt de obicei combinate cu cele de relaxare musculara. Acestea includ: - antrenamente autogene sunt folosite pentru a aduce corpul intr-o stare normala dupa un stres - hipnoza pregateste creierul pentru sugestii care inlatura stresul sau schimba modul de reactie la situatiile stresante - meditatia implica o respiratie regulata cu frecventa redusa si dureaza 15-20 minute - imagini artistice ghidate (vizualizare): Prin puterea imaginatiei se ajunge la relaxare si reducerea tensiunii nervoase cauzate de stres. Corpul raspunde la imaginile proiectate in minte. Se folosesc exercitii simple pentru relaxare si reinvigorare. - terapia prin muzica, relaxeaza corpul, imbunatateste starea de spirit si schimba mersul zilei. - terapia prin umor a devenit tot mai acceptata ca mod de reducere a stresului si pentru

stimularea sistemului imunitar al organismului. ProfilaxieTulburarile cauzate de panica nu pot fi prevenite, dar se pot preveni si se pot reduce ca numar atacurile de panica cu un tratament adecvat. Simpla evitare a unor situatii sau locuri nu garanteaza ca un atac de panica nu poate aparea in noi circumstante. De fapt, evitarea situatiilor si locurilor unde s-a petrecut un atac de panica creste anxietatea. Este posibila reducerea severitatii unui atac viitor prin: - urmarea unui tratament pentru reducerea anxietatii - limitarea factorilor declansatori precum cofeina, alcool -continuarea tratamentului medicamentos si a consilierii (terapia demascarii) -prin contactarea medicului daca simptomele se inrautatesc.

Atacul de panica singular nu este un diagnostic in sine Paroxisme ale anxietatii pot aparea in oricare dintre tulburarile anxioase, fie ca ele sunt fobii, tulburare obsesiv-compulsiva sau tulburare anxioasa generalizata, dar nu sunt caracteristice. Doar tulburarea de panica evolueaza cu atacuri repetate, dintre care cel putin unul este urmat, timp de minimum o luna, de unul sau mai multe dintre urmatoarele simptome : - frica persistenta ca vor urma si alte atacuri;

11

- ingrijorari privind implicatiile sau consecintele atacului (de exemplu, pierderea controlului, un infarct miocardic, evolutia spre o boala psihica grava); - o modificare semnificativa a comportamentului in legatura cu atacurile (evitarea situatiilor in care s-au produs atacuri de panica, masuri de siguranta, de exemplu, nu merge neinsotit pe strada, consulta repetat medicul).

Legatura dintre stres si atacurile de panica Legatura de cauzalitate intre stres si atacurile de panica a fost dovedita stiintific. Teoretic, orice persoana are un "prag" dincolo de care stresul poate declansa un atac de panica, dar el este diferit de la individ la individ. Vulnerabilitatea individuala la stres il poate situa mai jos, ceea ce inseamna ca un nivel mai mic de stres poate declansa un atac de panica, sau mai sus, persoana fiind mai putin predispusa la paroxisme de anxietate. Vulnerabilitatea crescuta este atribuita prezentei unor factori de risc de natura genetica, biologica sau psihologica. Factorii genetici de risc pot fi identificati doar prin prezenta tulburarilor anxioase la rudele de gradul I ale persoanelor care au tulburare de panica. Ei nu pot fi influentati in nici un fel. Factorii biologici de risc sunt reprezentati de modificari in metabolismul unor substante din creier, ca de exemplu serotonina. Aceste modificari pot fi influentate prin tratamente medicamentoase, care restabilesc balanta metabolica. Factorii psihologici de risc se refera la evenimente stresante majore, recente sau datand din perioada dezvoltarii psiho-afective (decesul cuiva apropiat, separare, abandon, pierderea slujbei etc.). P ana la 80% dintre pacienti pot identifica un astfel de eveniment intr-un interval de 6 luni, premergator debutului tulburarii de panica. Concluzia este ca tulburarea de panica poate aparea la indivizii cu vulnerabilitate crescuta in conditii de stres.

12

13

Diagnostic diferenial Diagnosticul de panic nu se pune dac atacurile de panic sunt considerate a fi consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale, caz in care este diagnosticat o tulburare anxioas datorat unei condiii medicale generale. Exemplele de condiii medicale generale care pot cauza atacuri de panic includ hipertiroidismul, hiperparatir oidismul, feocromocitomul, disfunciile vestibulare, crizele epileptice i condiiile cardiace (de ex., aritmiile, tahicardia supraventricular). Testele de laborator adecvate (de ex., concentraiile calciului seric pentru hiperpatiroidism) sau examinril e somatice (de ex., pentru condiiile cardiace) pot fi utile in precizarea rolului etiologic al unei condiii medicale generale. De asemenea, panica nu este diagnosticat, dac atacurile de panic sunt considerate a fi consecina fiziologic direct a unei substane (adic, a unui drog de abuz, a unui medicament), in care caz este diagnosticat o tulburare anxioas indus de o substan. Intoxicaia cu stimulante ale sistemului nervos central (de ex., cu cocain, amfetamine, cafeina) sau cu cannabis si abstinena de deprimante ale sistemului nervos central (de ex., alcoolul, harbituricele) pot precipita un atac de panic. Dac ins, atacurile de panic continu s survin i inafara contextului de uz de o substan (de ex., mult timp dup ce efectele intoxicaiei sau abstinenei au incetat), trebuie s fie luat in consideraie diagnosticul de panic, in plus, deoarece panica precede uzul de o substan la unii indivizi si poate fi asociat cu un uz crescut de o substan in scop de automedicaie, trebuie luat un istoric detaliat pentru a stabili dac individul a avut un atac de panic anterior uzului excesiv de substan. Dac acesta este cazul, trebuie luat in consideraie un diagnostic de dependen sau abuz de o substan. Elemente, cum ar fi debutul dup etatea de 45 de ani sau prezena de simptome atipice in cursul unui atac de panic (de ex. pierderea cunotinei, pierderea controlului vezicii urinare sau intestinului gros, cefaleei, dizartrie sau amnezie) sugereaz posibilitatea ca o condiie medical general sau o substan s fie cauza simptomelor atacului de panic. Panica trebuie s fie distins de alte tulburri mentale (de ex., de alte tulburri anxioase si de tulburrile psihotice) care au ca eleme nt asociat atacuri de panic. Prin definiie, panica este caracterizat prin atacuri de panic inopinate (spontane, nesemnalizate, din senin"). Aa cum s -a discutat anterior exist trei tipuri de atacuri de panic inopinate, circumscrise situaional i predispuse situaional. Prezena de atacuri de panic inopinate recurente, fie iniial, fie mai tarziu in cursul evoluiei, este necesar pentru diagnosticul de panic. Din contra, atacurile de panic survenind in contextul altor tulburri anxioase sunt circumscrise situaional sau predispuse situaional [de ex., in fobia social sunt declanate de situaii sociale; in fobia specific sunt declanate de un obiect sau de o situaie; in anxietatea generalizat sunt declanate de preocupare; in tulburarea obsesivo -compulsiv sunt declanate de expunerea la un obiect sau situaie in legtur cu o obsesie (de ex., expunerea la murdrie a cuiva cu

14

obsesia contaminrii); in stresul posttraumatic sunt declanate de stimuli care amintesc stresorul]. in unele cazuri, individul poate avea dificulti in identificarea semnalelor declanatoare ale atacului de panic . De exemplu, un individ cu stres posttraumatic poate avea un atac de panic declanat de cogniii sau simptome fiziologice similare cu acele a care survin in cursul evenimentului traumatic (de exemplu, aritmii cardiace, sentiment de detaare). Aceste simptome pot s nu fie asociate uor de ctre individ cu evenimentul declansant. Dac atacurile de panic survin numai in situaii care pot fi asociate cu evenimentul traumatic, atunci atacurile de panic trebuie s fie atribuite stresului posttraumatic. De exemplu, la o persoan care a fost violat in timp ce se afla singur acas i care experimenteaz atacuri de panic numai cand nu se afl nimeni in jur, trebuie luat in considerare diagnosticul de stres posttraumatic in locul diagnosticului de panic. Dac ins persoana experimenteaz atacuri de panic inopinate i in alte situaii, atunci trebuie luat in considerare diagnosticul adiional de panic. Focalizarea anxietii ajut, de asemenea, la diferenierea panicii cu agorafobie de alte tulburri caracterizate prin comportamente de evitare. Evitarea agorafobic este asociat cu anxietatea referitoare la posibilitatea de a nu avea un atac de panic sau senzaii similare panicii, pe cand evitarea in alte tulburri este asociat cu o preocupare referitoare la consecinele negative sau duntoare datorate obiectului sau situaiei temute (de ex., frica de scrutare, de umilire i de punere in dificultate, in fobia social; cderea dintr -un loc inalt in fobia specific de inlimi; separarea de prini in anxietatea de separare; persecuia in tulburarea delirant). Diferenierea fobiei specifice de tip situaional, de panica cu agorafobie poate fi extrem de dificil, deoarece ambele tulburri pot include atacuri de panic si de evitare la aceleai tipuri de situaii (de ex., la condus, zbor, transport public, spaii inchise).Tipic, panica cu agorafobie este caracterizat prin debutul iniial al unor atacuri de panic inopinate i evitarea ulterioar a numeroase situaii considerate a fi posibili declanatori ai atacurilor de panic. Tipic, fobia specific de tip situaio nal, este caracterizat prin evitare situaional, in absena unor atacu ri de panic inopinate recurente. Unele tablouri clinice cad intre aceste patternuri si necesit judecata clinic in alegerea celui mai adecvat diagnostic. Patru factori pot fi utili in efectuarea acestei judeci: focarul anxietii, tipul si numrul atac urilor de panic, numrul situaiilor evitate si nivelul anxietii intercurente. De exemplu, un individ, cruia mai inainte nu -i era fric de ascensoare sau nu le evita, are un atac de panic intr-un ascensor si incepe s se team s mai mearg la servici u, pentru c este obligat s ia ascensorul pan la biroul su de la etajul 24. Dac acest ins are in continuare atacuri de panic numai in ascensoare (chiar dac focarul anxietii este atacul de panic), atunci un diagnostic de fobie specific poate fi ma i adecvat. Dac, ins, individul experienteaz atacuri de panic inopinate in alte situaii, i incepe s evite sau s indure cu team alte situaii din cauza anticiprii anxioase a unui atac de panic, atunci poate fi justificat un diagnostic de panic cu agorafobie, in afar de aceasta, prezena unei aprehensiuni pervasive in legtur cu faptul de a avea un atac de panic, chiar cand nu anticipeaz expunerea la o situaie fobic, justific, de asemenea, diagnosticul de panic cu agorafobie. Dac

15

individul are atacuri de panic inopinate ulterioare in alte situaii, dar nu dezvolt in plus nici evitare sau indurarea cu team, atunci diagnosticul adecvat ar putea fi panica fr agorafobie. Dac focarul evitrii nu este in legtur cu faptul de a avea un atac de panic, ci intereseaz alte catastrofe (de ex., un traumatism datorat ruperii cablului unui ascensor), atunci poate fi luat in consideraie diagnosticul adiional de fobie specific. In mod similar, distincia dintre fobia social i panica cu agorafob ie poate fi dificil, in special cand exist numai evitarea situaiilor sociale. De exemplu, indivizii cu panic cu agorafobie si cei cu fobie social pot evita ambii situaiile de imbulzeal (de ex., centrele comerciale mari, reuniunile de societate). Focarul anxietii si tipul de atacuri de panic pot fi utile in efectuarea acestei distincii. De exemplu, un individ care nu a avut anterior frica de a vorbi in public, are un atac de panic in timp ce ine 6 conferin, si incepe s se team s nu se dea i n spectacol. Dac ulterior, acest individ are atacuri de panic numai la situaii de funcionare social si dac aceste atacuri sunt insoite de frica de a nu fi pus in dificultate si umilit, atunci poate fi oportun diagnosticul de fobie social. Dac ins , individul continu s experienteze atacuri de panic inopinate si in alte situaii, atunci ar putea fi justificat diagnosticul de panic cu agorafobie. Indivizii cu fobie social se tem de scrutare, si au rar un atac de panic cand sunt singuri, pe cand indivizii cu panic cu agorafobie pot fi mai anxiosi in situaiile in care trebuie s se afle fr un companion de incredere, in afar de aceasta, atacurile de panic nocturne care deteapt un individ din somn sunt caracteristice panicii. Cand sunt satisfcute criteriile, atat pentru panic, cat si pentru alt tulburare anxioas sau afectiv, trebuie s fie diagnosticate ambele tulburri. Dac ins, apar atacuri inopinate de panic in contextul altei tulburri (de ex., tulburarea depresiv major sau anxietatea generalizat), dar nu sunt acompaniate timp de o lun sau mai mult de teama de a nu avea atacuri ulterioare, de preocupri asociate sau de o modificare de comportament, diagnosticul adiional de panic nu este pus. Pentru c indivizii cu panic ii p ot autotrata simptomele, tulburrile comorbide in legtur cu o substan, (cel mai adesea in legtur cu cannabisul, alcoolul i cocaina) nu sunt rare.

16

STUDIU DE CAZ

PREZENTAREA SITUAIEIBogdan are 16 ani i este elev n clasa a X-a la un liceu cunoscut din ora. Clientul locuiete mpreun cu prinii i sora sa, n vrst de 10 ani. Acesta a fost adus la cabinet pentru c refuz s mai mearg la coal. Tulburarea a debutat n luna aprilie, anul trecut, dup ce Bogdan a suferit o indigestie n urma unui consum excesiv prajituri. Clientul a relatat c a nceput s fie preocupat de starea sa de sntate dup ce s-a mutat mpreun cu prinii n alt ora i a schimbat coala. Copilul i-a vizitat o mtu care locuiete n acelai ora cu ei, a mncat prajituri facute acasa, i s-a fcut ru i a vomitat. ncepnd de atunci, Bogdan a nceput s vomite frecvent att acas ct i n afara casei, acuznd n acelai timp dureri abdominale i diaree. Clientul a nceput s se team tot mai mult de faptul c i se va face ru, va vomita n public i se va face de rs n faa colegilor. Simptomele s-au accentuat foarte mult dup examenul de capacitate unde a luat o medie ceva mai mic dect se atepta i nu a fost disribuit la clasa de informatic pe care i-a dorit-o. El a lipsit destul de mult de la coal, att n clasa a VIII-a, ct i la nceputul clasei a IX-a, performanele sale scznd simitor. De multe ori, acesta pleca spre coal, dar se ntorcea din drum ori se simea ru la coal i cerea permisiunea de a pleca acas. n ultimul timp, Bogdan a refuzat s mai plece de acas de teama c i se va face ru la coal sau n autobuz.

IDENTIFICAREA PROBLEMELOR:Pacientul a venit la psihoterapeut nsoit de mama sa care, dei i fcea griji c fiul ar putea rmne repetent, considera c refuzul acestuia de a merge la coal era justificat. Teama de a frecventa locuri publice, strile de panic i tendina de a prsi aceste locuri, precum i teama c se va face de rs n public au determinat ca psihiatrul de la policlinica de copii s oscileze ntre diagnosticul de agorafobie cu atacuri de panic i cel de fobie social.

17

Cu toate acestea, problema cea mai acut era reprezentat de refuzul de a mai frecventa coala, aceasta reprezentnd o prioritate n cadrul obiectivelor terapiei.

IDENTIFICAREA RESURSELOR PERSONALEBogdan este un biat inteligent, are sprijin din partea prinilor i a sorei sale, poate stabili relaii cu cei din jur relativ uor, are colegii de clas care pot s i acorde ajutor pentru recuperarea leciilor i pentru diverse activiti n care s fie implicat, i dorete foarte mult s i revin.

ELABORAREA STRATEGIILOR DE ACIUNEIniial se identifica factorii declanatori ai anxietii. Se acioneaz la nivel personal prin: creterea ncrederii n forele proprii stimularea motivaiei pentru nvare modificarea atitudinii elevului fa de coal stimularea atitudinii elevului fa de colegi i relaiile cu acetia edine de psihoterapie Se acioneaz la nivelul clasei de elevi: nlesnirea integrrii n grup solicitarea elevului n realizarea unor activiti desfurate n grup participarea la activiti extracolare: excursii, programe distractive Se acioneaz la nivelul tuturor factorilor: prini, profesori, colegi. Bogdan a identificat gnduri negative automate legate de teama de mbolnvire i de pierderea autocontrolului. Barometrul strilor afective i-a permis s detecteze mai uor nivelul de activare emoional i s stabileasc interaciunile dintre gnduri, stri afective, situaii i reacii n plan comportamental. n cazul acestui subiect au fost utilizate tehnici de contraargumentare pentru a combate gndurile legate de mbolnvire i de teama c se va face de rs n public. S-a 18

insistat pe blocarea generalizrii reaciei anxioase i la alte locuri unde nu i s-a fcut ru niciodat (la coal, n mijloacele de transport n comun, etc). Bogdan a fost indrimat s utilizeze Barometrul strilor afective n diverse situaii de via pentru a detecta nivelul anxietii. Ulterior, acesta i-a nsuit o tehnic simpl de relaxare cu respiraie controlat, tehnic pe care trebuia s o utilizeze ori de cte ori simea c ceva nu este n regul. Prinii au fost instruii s se opun refuzului de a merge la coal i s negocieze soluii mai eficiente. De asemenea, prinilor li s-a sugerat s-i acorde sprijin copilului pentru a se pune la punct cu programa colar prin intermediul unor lecii particulare. Li s-a cerut sprijinul i profesorilor de la coal i colegilor de clas , pentru a-l ajuta s se integreze n colectiv. ntr-o etap mai avansat a terapiei au fost abordate gndurile i convingerile negative legate de posibilitatea mbolnvirii. Dup ce Bogdan a nceput s frecventeze cu regularitate coala, i-am recomandat i un program de exerciii fizice de ntreinere.

REZULTATE, EVOLUIA CLIENTULUILa dou luni dup ncheierea edinelor de terapie, manifestrile comportamentale ale anxietii s-au diminuat foarte mult. A reuit s se integreze n colectivul de colegi, fiind implicat n mai multe activiti de grup. Abilitile sale sociale s-au mbuntit semnificativ, avnd un impact pozitiv asupra relaiilor interpersonale. La recomandarea psihologului continu programul de activiti fizice, a nceput s participe cu colegii de clas la meciuri de fotbal, calatorii scurte in natura cu autobuzul impreuna cu prietenii sau familia, participarea la activitati scolare : concursuri de sport sau de literatura.

19

Concluzii

Atacurile de panica sunt episoade neasteptate de frica si anxietate care determina simptome precum cresterea ritmului cardiac, ingreunarea respiratiei. Atacurile de panica provoaca un stres coplesitor, care e mai mare decat ar declansa acea situatie in mod obisnuit. Oamenii care au atacuri de panica se simt ca si cum ar trai un infarct sau ca isi pierd controlul gandurilor. De multe ori aceste persoane cauta asistenta medicala de urgenta pentru aceste simptome. Potrivit unor estimari, 30 la suta dintre adulti traiesc cel putin un atac de panica pe parcursul vietii. Desi atacurile de panica sunt inspaimantatoare pentru cei mai multi pacienti, ele tind sa fie inofensive. Multi oameni au doar unul sau doua atacuri de panica pe tot parcursul vietii. Totusi, cei care au trecut prin atacuri de panica repetate pot fi diagnosticati cu tulburare de panica, care presupune, de obicei, cel putin patru atacuri de panica pe luna. Pacientii cu tulburare de panica ajung sa evite situatiile care tind sa induca atacurile.

UNIVERSITATEA DIMITRIE CANTEMIR FACULTATEA DE PSIHOLOGIE SI STIINTELE ALE EDUCATIEI

20

Elemente de Psihopatologie si Psihologie Clinica

Tulbararile anxietatii Atacurile de panica

Studenta: Puji Szombat Ildiko-Kinga Prof.Univ. Speranta Popescu

21