ortopedia-veterinara

Cornel Igna

1

Curs 1 – 14 (durata 14ore; 59 pagini; 4,2 pagini / ora)

PRINCIPII SI TEHNICI DE TRATAMENT ORTOPEDIC

Tematica :

A. Notiuni fundamentale de ortopedie.

- Osul (anatomie, histologie, fiziologie)

- Factorii si mecanismele etio-fiziopatologice implicate în producerea fracturilor

- Etiologia fracturilor - Notiuni de biomecanica osoasa

- Biologia vindecarii osoase

B. Traumatismele aparatului locomotor.

- Evaluarea pacientului cu traumatisme ale aparatului locomotor

- Principii si modalitati de tratament - Tehnici de tratament conservator - Tehnici de tratament operator

- Influenta tratamentului asupra vindecarii fracturilor

Ortopedie veterinara - curs

2

1. NOTIUNI FUNDAMENTALE DE ORTOPEDIE.

Ortopedia este o ramura a chirurgiei care se ocupa cu studiul si tratamentul

bolilor si deformatiilor congenitale sau dobândite ale oaselor si articulatiilor.

1.1. OSUL (ANATOMIE, HISTOLOGIE, FIZIOLOGIE)

Tesutul osos este un component esential al corpului si prezinta multiple

functii. Osul are un rol de suport structural (sustinere), serveste ca punct de

insertie pentru tendoane si ligamente si prezinta rol chinetic - facilitarea

miscarilor. Are deasemenea rol de protectie si suport pentru tesuturile moi si

pentru organele interne vitale. Osul serveste ca depozit pentru matricea

anorganica calciul si fosforul, substante care pot fi eliminate în caz de necesitate.

Având o rata metabolica crescuta, osul sta sub o continua remodelare; prin

formare ososa simultana osteoblastica si resorbtie osteoclastica. La baza acestei

proprietati sta sistemul circulator propriu, puternic dezvoltat, care mentine

homeostazia acestui tesut, totodata sprijinind considerabil capacitatea de

autovindecare. Acest capitol descrie în primul rând anatomia normala si structura

osului, oferind totodata si notiuni de fiziologie osoasa.

Anatomia normala a osului

Scheletul axial este alcatuit, în principal, din oase lungi, care au o

structura osoasa corticala compacta. Corpul oaselor lungi formeaza diafiza, care

prezinta o cavitate medulara situat central. În cavitatea medulara a oaselor lungi

se gasesc vase sangvine si limfatice, grasime medulara si numeroase celule

hematopoetice. Marea majoritatea a componentelor hematopoetice se regasesc

însa în metafiza spongioasa situata la capetele oaselor lungi.

Cornel Igna

3

Suprafata oaselor lungi este acoperita de periost, exceptie facând

capetele osoase care sunt acoperite de cartilaje articulare si de componente ale

capsulelor articulare (membrane sinoviale).

Periostul are doua straturi: o foita interna osteogenica si o foita externa

fibroasa. Foita interna prezinta celule osteogenice implicate în cresterea oaselor

din scheletele imature. Foita interna are un rol esential în vindecarea fracturilor.

Foita periostala externa are rol de sustinere pentru vascularizatia si inervatia de

la suprafata oaselor corticale. La animale cu sistem osos imatur învelisul

periostal are o activitate foarte crescuta, este gros, aderent la os si foarte bine

vascularizat. La oasele lungi ale animalelor mature periostul devine subtire,

exceptie facând zonele în care s-a produs vindecarea osoasa a fracturilor sau

altor entitati patologice.

Osul este compus din materii organice (30%) si minerale (70%).

Materialele organice includ celule (osteogenice) osoase si matricea extracelulara.

Componena minerala este reprezentata de cristale de hidroxiapatita (caciu si

fosfati).

Celulele osteogenice responsabile pentru refacerea si remodelarea osului

includ: osteblastele, osteocitele si osteoclastele.

Osteblastele iau nastere din celulele mezenchimale nediferentiate

localizate în fascia interna a periostului si în maduva osoasa. Osteoblastele se

gasesc în sistemul haversian, ele participând la formarea acestuia. Ele

depoziteaza matrice osteoida sau matrice osoasa nemineralizata. Matricea este

alcatuita din colagen de tip I si proteoglicani. Osteoblastele sunt încercuite sub

forma de rânduri de aceasta matrice osteoida (aspect cutat). Osteoblastele

controleaza transportul de calciu si fosfat din spatiul extracelular înspre si

dinspre cutele matricei osteoide.

Când cutele matricei sunt bine dezvoltate, portiunile inferioare ale lor

încep sa se mineralizeze. Privite la nivel ultrastructural aceste celule au

metabolism intern activ. Poseda numeroase organite celulare (reticulul

endoplasmatic, ribozomi , aparat Golgi si mitocondri) care intervin în sinteza

proteinelor.


4

Colagenul si moleculele de proteoglicani sunt produse din forme

precursoare dupa care sunt expulzate în spatiul extracelular pentru a forma

matricea. Când matricea osteoida este formata, aproximativ 10 % din

osteoblaste sunt înglobate în aceasta – devenind astfel osteocite.

Osteocitele sunt asemanatoare cu osteoblastele. Ele sunt mai sarace în

organite celulare (complexe Golgi si reticule endoplasmatice rugoase mai putine)

dar poseda în schimb si au mai multe lizozomi. Aceste celule stau în lacune

individuale cu procesele lor citoplasmatice radiate spre exterior în canaliculi.

Procesele citoplasmatice ale fiecarui osteocit comunica cu alte osteocite.

Osteocitele sunt principalele responsabile pentru mentinerea matricei osoase.

Mecanismul prin care osteocitele mentin rigiditatea osului nu este înca în

totalitate elucidat. Procesele celulare ale osteocitelor prin contractie si elongatie

repetata servesc ca pompe de ioni minerali, din lichidul extracelular spre

matricea osoasa.

Osteoclastele au dimensiuni mari (20-100 nm diametru), sunt

multinucleate si prezinta granulatii (lagune Howship). Ele se gasesc în, os sau /

si lânga suprafata osului.

Desi unii cercetatori au considerat ca ele au derivat din macrofage, în

prezent este acceptata originea lor din celulele pluripotente (stem) din maduva

osoasa. Rolul lor e de resorbtie osoasa în zonele cu remodelare activa.

Osteoclastele degradeaza proteinele colagenice si necolagenice si de asemenea

permit dizolvarea acida a mineralelor osoase. Ca si osteoclastele si aceste celule

au aparate Golgi si numeroase mitocondrii dar au putine reticule endoplasmatice

si ribozomi. Osteoclastele au marginea rugoasa cu proeminente membranoase

care se onduleaza în citoplasma, reprezentând suprafetele de resorbtiei osoasa.

În jurul marginii rugoase si în apozitie strânsa cu osul mineralizat se afla

aria de aderenta. Aceasta zona contine proteine contractile, cum sunt

osteopoetina si integrina. Osteopoetina si integrina sunt produse de osteoclaste,

cu rol de a facilita atasarea lor la suprafata osoasa.

Cornel Igna

5

Aceasta zona a aderentei ferme permite concentrarea substantelor

degenerative (enzime lizozomiale si ioni de hidrogen) responsabile de resorbtia

osteoclastica. pH- ul acestei zone resorbtive e extrem de acid, datorita secretia

ionilor de hidrogen rezultati prin descompunerea anhidrazei carbonice. Ionii

minerali rezultati din degradarea acida si enzimatica sunt transportati dupa

aceea prin membrana rugoasa cu ajutorul pompelor protonice. Osteoclastele

produc, de asemenea si colagenaze si fosfataze acide care dizolva matricea

minerala si organica.

Produsii secundari rezultati în urma dizolvarii sunt înfasurati în citoplasma

osteoclastului prin endocitoza, dupa care sunt transportati intracelular si apoi

sunt expulzati în spatiul extracelular. Se banuieste ca osteoclastele pot fi

activatori si eliminatori al factorului de transformare si crestere ß.

Matricea organica serveste ca suport structural prin acumularea si

mineralizarea cristalelor anorganice. Ea este compusa, în primul rând, din

colagen, cel de tip I fiind predominant. Colagenul de tip I poseda trei lanturi de

tripeptide repetitive, fiecare continând aproximativ 1000 de aminoacizi.

Colagenul de tip II este caracterizat prin prezenta a doua lanturi peptidice, iar al

treilea tip de colagen este diferit prin compozitia sa de aminoacizi.

Glicina, prolina, hidroxiprolina, hidroxilizina sunt constituentii primari al

colagenului de tip I. Fibrele de colagen prezente în fiecare lamela haversiana

sunt orientate în spirala, cu respectarea axelor longitudinale. La acest

aranjament structural se adauga ca fortifiant si fibre de colagen orientate

perpendicular pe lamele adiacente, longitudinale.

Portiunea remanenta a matricei osoase este compusa din

glicozaminoglicani si proteoglicani, acestia împreuna, formând baza substantei

osoase. Proteoglicanii au un nucleu central proteic la care sunt atasate lanturile

de glicozaminoglicani. În os proteoglicanii nu formeaza agregate mari

prezentând o substanta mai putin vâsco-elastica si semipermeabila, comparativ

cu cartilajele.


6

Marea majoritate a osului este compusa din minerale, dintre care calciul si

fosforul sunt cele mai importante. Cristalele sunt mici si complet solubile.

Principalii ioni sunt: calciul, fosfat, carbonat, sodiu, magneziu si fier.

La nivel microscopic unitatea de baza a osului este sistemul Haversian si

osteonul. Fiecare dintre aceste structuri prezinta în centru un canal care contine:

vase sangvine, filete nervoase si canale limfatice. Osul mineralizat este depozitat

sub forma de structuri concentrice sau lamele osteonale în jurul canalului

Haversian central. În fiecare lamela se gasesc lacunele în care se afla câte un

osteocit. Aceste celule emit procese citoplasmatice, care trec printre canalicule,

permitând comunicarea reciproca. Aceasta retea de procese citoplasmatice

faciliteaza transmiterea substantelor din vasele sangvine ale canalelor

Haversiene în fiecare osteocit. În jurul fiecarui sistem haversian se afla un strat

de ciment compus din glicozaminoglicani. Acest ciment serveste la separarea

canaliculelor, fibrelor de colagen si lamelor fiecarui sistem Haversian. Lamelele

interstitiale leaga spatiile dintre sistemele haversiene. Aceste lame contin de

asemenea lacune în care se gasesc osteocite rezidente care sunt conectate între

ele prin sistemele canaliculare.

Tesutul osos lamelar poate avea sistem Haversian primar sau secundar.

Sistemul Haversian primar se formeaza în timpul cresterii osoase la

scheletele imature. Acesti osteoni sunt paraleli cu axul longitudinal al osului si

sunt înconjurati de tesut osos. Tesutul osos imatur, cu aspectul de os plin

(nelamelar), apare în cursul dezvoltarii embrionare si în vindecarea fracturilor,

fiind o structura temporalr,a care este înlocuita cu osul lamelar primar.

Osteoblastele de la suprafata sistemului Haversian primar produc straturi

succesive de os lamelar nou, ceea ce duce la cresterea diametrului osului.

Sistemul Haversian secundar este produs în tot timpul vietii, pâna în

momentul în care se produc depozitarile si remodelarile osoase. Acest sistem

Haversian consta în cercuri concentrice de lame osoase depozitare ale

osteoblastelor.

Cornel Igna

7

La capete (terminalele sistemului) aspectul este de conuri rupte, care sunt

înconjurate de osteoclaste. Rolul acestor celule resorbtive este de îndepartare a

matricei, pentru a crea posibilitatea conurilor de a avansa de-a lungul vaselor,

creând astfel o cavitate tubulara.

Osteoblastele de pe suprafata interna a conurilor secreta

mucopolizaharide care formeaza linii de ciment si lame osoase care captusesc

cavitatea resorbtiva. Acest fenomen reparator începe pe marginile cavitatii,

urmând sa avanseze centripet. În final, canalul central depoziteaza vasele de

sânge, vasele limfatice si nervii.

La fel ca si sistemul Haversian primar, osteonii secundari sunt înconjurati

de lamele interstitiale si nu de os plin.

Vascularizatia osului

Vascularizatia osului cortical, matur si sanatos, poate fi clasificata din

punct de vedere functional în trei categorii: vase aferente, vase eferente si

sistem vascular intermediar.

Sistemul aferent contine artera nutritiva, arterele metafizare proximale

si distale si arterele periostale.

Ramurile arterei nutritionale trec prin fascie si penetreaza cortexul osos la

locurile cu aderente fasciale puternice (majore). Aceste vase traverseaza toate

grosimea cortexului, ajungând în cavitatea medulara unde se divid într-o ramura

ascendenta si una descendenta. Fiecare ramura se divide mai departe în

arteriole care au o dispunere radiala. Arteriolele intra în cortex, vascularizând

sistemele Haversiene. Arteriolele asigura vascularizatia a doua treimi din

necesarul (existentul) diafizei corticale.

Pe lânga cortex, artera nutritionala vascularizeaza si cavitatea medulara.

Aproximativ 70% din afluxul sanguin deserveste cortexul si 30% maduva

osoasa. În cavitatea medulara ramurile arterei nutritionale se arborizeaza

patrunzând în sinusurile medulare.


8

La osul sanatos artera metafizara nu prezinta o contributie importanta la

sistemul circulatiei aferente. Aceste vase servesc ca circulatie eferenta pentru

metafiza, ramurile lor terminale anastomozându-se cu arteriolele medulare. Daca

artera nutritionala este lezionata , arterele metafizare se hipertrofiaza si asigura

circulatia sangvina a corticalei.

La animale imature vascularizatia arteriala periostala este foarte bine

reprezentata, având un traiect longitudinal în periost si iriga toate portiunile

oaselor lungi cu exceptia suprafetelor articulare. Aceasta intensificare a

vascularizatiei este responsabila de cresterea apozitionala a osului lung. La

maturitate aceste arteriole se atrofiaza si vin în contact cu suprafata osoasa doar

în dreptul aderentelor fasciale si ligamentare (Ex: pe linia aspra a femurului la

carnivore). De la nivelul acestor aderente fasciale, vascularizatia arteriala

periostala asigura irigarea treimii externe a cortexului. Ramurile terminale a

arteriolelor periostale se anastomozeaza cu cele din sistemul medular.

Vasele eferente, preiau sânge din vasele Haversiene cu care vin în

contact în cursul lor dupa care penetreaza osul cortical. Sensul de desfasurare a

circulatiei în sistemul vascular eferent este centrifug. Directia de dispunere

topografica a sistemului vascular eferent este, în principal, una centripeta.

Drenajul venos este centrifug. La toate animalele adulte si imature cortexul si

cavitatea medulara sunt drenate separat. În cavitatea medulara ramurile

venoase se varsa în sinusuri, din care se aduna în sistemul medular central.

Venele de emisie si vena nutritionala penetreaza cortexul pentru a reintroduce

sângele în circulatia venoasa. Sângele din cortex trece prin suprafata periostala,

varsându-se în venule care se alatura venelor periostale înainte de a se varsa în

circulatia sistemica.

Vasele Haversiene formeaza vascularizatia intermediara care face

legatura între sistemele aferente si eferente. Ele trec longitudinal cu numai 1 -2

mm înainte de terminatie. Prin intermediul lor oxigenul si nutrientii sunt

transportati de la vase la osteocite prin sistemul canalicular.

Cornel Igna

9

Directia circulatiei sangvine prin diafizele oaselor corticale este cea

centrifuga. Aceasta directie este mentinuta datorita unei presiuni intravasculare

mai ridicate în interiorul medularei în comparatie cu cea din periost.

Vascularizatia oaselor imature este asemanatoare cu cea a oaselor

mature având totusi câteva diferente. Circulatia sangvina periostala la animalele

tinere este foarte bine reprezentata si contribuie la cresterea apozitionla a osului.

La animalele adulte vascularizatia si periostul asociat sunt atrofiate. Cu exceptia

fazei neonatale fiza constituie o bariera care separa vascularizatia epifizei de cea

a metafizei. La nivelul liniei de separatie epifizo-metafizare se afla o retea de

vase care asigura o vascularizatie bogata, cu crestere continua. In aceste linii de

separatie iau nastere arterele metafizare care penetreaza osul prin numeroase

gauri. Arteriorelele metafizare se anastomozeaza cu ramurile arterelor

nutritionale si periostale pentru a forma irigatia sangvina intramedulara care

iriga si fiza. În fiza, terminatiile capilare au aspect saciform. La origine

terminatiile capilare au fost anse capilare. Aceasta fiind o zona în care circulatia

sangvina stagneaza, este predispusa colonizarii cu bacterii hematogene. Epifizele

sunt vascularizate de câteva arteriole mari care penetreaza zona de aderenta a

capsulei articulare.


10

1.2. FACTORII SI MECANISMELE ETIO-

FIZIOPATOLOGICE IMPLICATE ÎN PRODUCEREA

FRACTURILOR

1.2.1. ETIOLOGIA FRACTURILOR

Fractura reprezinta, întreruperea continuitatii osoase, cu sau fara

deplasarea fragmentelor. Focarele de fractura se asociaza întotdeauna cu

lezionarea, în diferite grade, a tesuturilor moi: rupturi vasculare, contuzii

musculare, ruptura periostului, contuzii nervoase, etc. De multe ori sunt lezate

organele interne si de asemenea pielea care poate fi perforata sau rupta în

regiunea respectiva. Traumatismele tesuturilor moi trebuie luate în totdeauna în

considerare ele fiind adesea mult mai importante vital decât fractura însasi.

Cauzele fracturilor din punctul de vedere al provenientei

traumatismelor pot fi: extrinseci si intrinseci.

1.2.1.1. CAUZELE EXTRINSECI

Cauzele extrinseci sunt cele date de traumatismele care actioneaza de

la exterior asupra corpului animalului. Aceste traumatisme pot actiona direct sau

indirect asupra animalului.

Traumatismele directe sunt cele mai comune cauze ale

fracturilor la animale mici si de obicei se produc prin accidente rutiere sau prin

cazaturi de la înaltime. Traumatismele directe sunt în mare majoritate

accidentale si numai rareori iau nastere în locuri speciale si sub actiunea unor

forte care pot fi masurate. Marimea si directia fortelor care actioneaza variaza de

la un accident la altul. Multe fracturi care rezulta din actiuni traumatice directe

sunt multiple sau cominutive.

Cornel Igna

11

Traumatismele indirecte. Fractura se produce la o oarecare

distanta fata de locul în care actioneaza agentul traumatic, forta declansata de

actiunea acestuia fiind transmisa de la un os la altul ca în final sa se soldeze cu

fractura osului care prezinta cea mai scazuta rezistenta.

1.2.1.2. CAUZELE INTRINSECI

Cauzele intrinseci produc doua tipuri de fracturi: fracturi cauzate de

contractii musculare si fracturi patologice (deprecierea patologica a substratului

osos îi scade rezistenta mecanica).

Fracturile cauzate de contractii musculare

Fracturile cauzate de contractii violente ale muschilor sunt numite

fracturi prin avulsie. Ele apar datorita contractiilor violente izometrice ale

muschilor, dar sunt asociate foarte des si cu traumatismele care provoaca

scurtarea puternica si brutala a lungimii tendonului unui muschi.

Acest tip de fractura apare frecvent la animale tinere ale caror centre

de crestere osoase sunt neosificate sau incomplet osificate. Fortele musculare

rezultate în unele situatii produc numai separarea uniunii cartilaginoase, dar în

alte cazuri produc fracturi osoase epifizare - la animale adulte.

Fracturile prin avulsie intereseaza proeminentele osoase care servesc

ca loc de origine sau ca punct de insertie al unei formatiuni musculare si / sau

ligamentare. Cele mai des avulsionate procese osoase sunt: acromionul,

tuberozitatea scapulara, tuberculul mare al humerusului, olecranul, tuberozitatea

ischiatica, trocanterul mare al femurului, tuberozitatea tibiala si calcaneul.

Fracturile patologice

Fracturile patologice se produc având ca substrat favorizant bolile

osoase sau bolile sistemice, care afecteaza unul, mai multe sau toate oasele

sistemului osos. Deprecierea rezistentei substratului osos îl predispune marcat la

aparitia unor focare de fractura, chiar în conditiile absentei actiunii unui factor

traumatic – fracturi spontane. Fracturile patologice pot sa rezulte din orice tip si

intensitate de traumatism (prin încovoiere, torsiune, compresiune, forfecare).


12

Adeseori singura forta necesara pentru producerea fracturii poate fi

reprezentata de greutatea corporala proprie a animalului suferind.

Fracturile patologice se produc în oricare dintre urmatoarele tipuri de

boli ale sistemului osos: neoplazii, chisti ososi, osteporoza, hiperparatiroidismul

nutritional, infectii osoase localizate (osteomielite).

O fractura patologica poate sa afecteze orice os, localizându-se pe

oricare segment al acestuia. Diagnosticul patologiei de substrat este mult mai

important decât fixarea osoasa imediata. Dupa ce boala care sta la baza fracturii

a fost diagnosticata si masurile speciale corective sunt initiate, fractura sau

fracturile pot fi tratate.

Cornel Igna

13

1.2.2. MECANISMELE FIZIOPATOLOGICE IMPLICATE ÎN

PRODUCEREA FRACTURILOR

1.2.2.1. NOTIUNI DE BIOMECANICA OSOASA Biomecanica osoasa reprezinta o aplicare simpla a principiilor de

inginerie mecanica în cadrul sistemelor biologice cu intentia de a determina

(Radasch - 1999):

? caracteristicile materiale si structurale al tesutului osos,

? impactul intrinsecului si în acelasi timp actiunea fortelor fiziologice

si nefiziologice extrinseci asupra unui sistem biologic,

? influenta unei tehnologii asupra unui sistem biologic.

Întelegerea caracteristicilor biomecanice si structurale al osului

permite întelegerea actiunii fortelor externe care pot crea fracturi si de ce unele

fracturi au predispozitii anatomice specifice. Cunoasterea acestor date permite

chirurgilor o analiza critica pe fundamente stiintifice cuantificabile, a sistemelor

noi de implante utilizate pentru tratamentul fracturilor. Se deschide astfel

posibilitatea unei analize reale asupra mijloacelor operatorii utilizate pentru a

neutraliza fortele postoperatorii disruptive care actioneaza asupra unei fracturi.

Forta poate fi definita ca o cantitate vectoriala care prezinta marime si

directie. Forta (forta = masa x acceleratia), în mod obisnuit se refera la

solicitarea care se aplica asupra osului pentru a cauza deformarea sau

schimbarea formei acestuia. Consecintele mecanice pe care le determina

actiunea unei forte asupra osului sunt date de marimea solicitarii, directia

acesteia, rata aplicarii fortei, proprietatile materialului, dimensiunea si geometria

osului. O solicitare slaba poate cauza schimbari mici sau reversibile ale formei

osului. Solicitarea moderata poate cauza deformari doar atât timp cât actioneaza

asupra osului – deformare elastica. Daca aceasta solicitare este îndelungata se

poate produce o deformare statica semnificativa si se pot produce fracturi –

deformare plastica (Schwarz – 1991).


14

Forta aplicata gradual si continuu asupra unui os într-o orientare

specifica poate fi masurata si schematizata grafic pe o curba – curba de

deformare (Nordin – 1981). Curbele de deformare sunt deosebit de utile în

evaluarea comportamentului fracturii si a raspunsului unui os la o forta anume

cât si la evaluarea eficacitatii tratamentelor fracturii, pentru a asigura stabilitatea

pe parcursul procesului de vindecare. Schimbând forma, marimea sau

compozitia unui os se poate influenta drastic forta, rigiditatea sau capacitatea de

absorbtie a energiei a întregii structuri.

Deformarea determinata de forta aplicata, va fi schematizata initial

printr-o portiune elastica. La solicitare osul revine la forma sa initiala dovedind o

deformare temporala reversibila (elasticitate).

Daca se mareste forta care actioneaza asupra osului se înregistreaza

„cedarea osteonilor de suprafata” astfel încât osul nu mai are capacitatea de a

reveni la forma initiala. Începutul acestui tip de deformare va fi notat pe curba

ca un reper, construind punctul de cedare.

Daca forta creste peste acest punct, apare o deformare progresiva

permanenta – deformare structurala. Aceasta portiune al curbei se numeste

regiune plastica. Pe aceasta portiune a curbei va fi notat ca un reper momentul

în care are loc ruperea osului (depasirea ultimei rezistente a structurii osoase) -

punct ultim de rezistenta sau punct de cedare.

Cei mai importanti parametrii care pot fii determinati cu ajutorul

acestui curbe (rigiditatea structurii si cantitatea de energie absorbita de structura

înainte ca aceasta sa cedeze si sa se rupa) definesc rezistenta unei structuri

osoase (Nordin - 1981, Schwarz - 1991).

Rigiditatea este definita ca o cantitate de forta pe care o structura o

poate suporta fara a suferi modificari permanente. Portiunea elastica al curbei de

deformare reprezinta de fapt rigiditatea structurii (rigiditate = forta aplicata /

modificare de lungime).

Cantitatea de energie absorbita de structura este determinata prin

masurarea ariei de sub curba. Cu cât este mai mare cu atât se va absorbi mai

multa energie iar rezistenta structurii va fi mai mare.

Cornel Igna

15

Curba de deformare defineste comportamentul mecanic al întregii

structuri osoase si nu pe cel al materialului din care este compusa structura.

Pentru a evalua cu acuratete comportamentul materialului din care este

compusa o structura sau pentru a compara mecanic doua materiale diferite (os

cortical – os spongios sau diafiza – epifiza) influenta dimensiunii si a formei

(geometrie) trebuie eliminata din analiza. În locul evaluarii curbei de deformare

trebuie sa masuram amploarea fortei interne generate, care rezulta din

supunerea unui os la o încarcatura (forta), fata de schimbarea dimensiunii

acestuia. Mostrele analizate trebuie sa aiba marime si forma standardizata.

Reprezentarea grafica a aplicarii acestor forte si a efectelor generate

îmbraca forma unei curbe. O astfel de curba se numeste curba de tensiune si

încordare si permite evaluarea mecanica a materialului din care este compusa

structura (Carter – 1982, Hulse - 1993, Smith – 1988). Atunci când un os este

supus unei forte externe sau unei încarcari osul îsi modifica forma originala, se

deformeaza – actiune în timpul careia sunt generate forte interne. Intensitatea

fortelor interne generate la un anumit punct se numeste tensiune (tensiunea =

forta /aria sectiunii materialului , masurata în newtoni/ m2 sau pascali).

Modificarea de dimensiune prin care trece un os supus unei încarcaturi,

comparata cu dimensiunea initiala se numeste încordare (încordare =

dimensiunea modificata/dimensiunea initiala). Când osul este supus unei

încarcari (greutati), încordarea osului la un anumit moment este raportata

matematic la tensiunea generata în acelasi moment. Aceasta relatie este

reprezentata de curba de tensiune încordare.

Tensiunea si încordarea pot fi normale sau tangentiale.

Tensiunea normala rezulta atunci când o forta apasa perpendicular pe

suprafata osului. Aceasta forta poate fi directionata catre suprafata osului

cauzând o presiune de comprimare - tensiune de comprimare si are ca rezultat

scurtarea si latirea osului. Daca forta este directionata perpendicular dinspre

suprafata osului, intervine tensiunea de extindere ce lungeste si subtiaza osul.

Intensitate fortei care cauzeaza tensiunea normala are ca rezultat obtinerea unei

încordari normale.


16

Încordarea normala (lungimea modificata / lungime initiala ) este un

numar reprezentat de obicei printr-o schimbare procentuala.

Daca o forta este aplicata paralel cu suprafata osului, o parte a osului va

avea tendinta sa devieze sau sa alunece într-o parte – tensiune tangentiala.

Forta interna degajata de actiunea unei astfel de forte se numeste încordare

tangentiala. Încordarea tangentiala este deformarea unghiului care are loc în

material în comparatie cu forma initiala si se masoara în grade sau radiani.

Tipurile de tensiune si încordare normale respectiv tangentiale generate într-un

os sunt determinate de directionarea si orientarea fortei aplicate dar si de planul

osului. De exemplu , daca osul este supus unei încarcaturi sub tensiune de

compresie sau de extindere si este evaluat un plan orientat oblic catre

încarcatura sunt prezente atât tensiunea normala cât si cea tangentiala.

Tensiunile tangentiale maxime prezente într-un os sunt întotdeauna

orientate pe un plan de aproximativ 45º pe directia de aplicare a fortei (Carter –

1982). Aceasta proprietate mecanica a osului devine evidenta când este vorba

de comportamentul clinic al osului cortical supus unei forte de compresiune

pentru producerea unei fracturi.

Zonele si punctele importante din punct de vedere mecanic de-a lungul unei

curbe de tensiune-încordare sunt similare celor din curba de deformare.

Încordarea în regiunea elastica a curbei nu are ca rezultat deformarea

permanenta a materialului. De îndata ce se ajunge la punctul de cedare osul

sufera leziuni interne si intervine deformarea permanenta sau cedarea prin

ruperea (dezbinarea) osteonilor si microfractura.

Încordarea în regiunea plastica duce la deformarea permanenta

progresiva a osului. Osul cedeaza (se fractureaza), când punctul de rezistenta

maxima este depasit. Rigiditatea materialului se determina prin masurarea

înclinatiei portiunii elastice a curbei de tensiune–încordare (rigiditate = tensiune

/ încordare). Rigiditatea unui material se mai numeste si modul elastic sau

modulul elasticitatii a lui Young (Radasch – 1999, Carter – 1982).

Cornel Igna

17

Întreaga regiune a curbei de tensiune-încordare reprezinta rezistenta

materialului, respectiv capacitatea acestuia de a acumula energie.

Curbele de tensiune încordare au demonstrat ca oase diferite, diferitele

portiuni ale unui os sau diferitele tipuri de oase (cortical respectiv spongios) pot

avea comportamente mecanice foarte diferite. Modulul de elasticitate al osului

cortical este mai mare decât cel al osului spongios, adica osul cortical este mai

rigid si este mai putin probabil ca acesta sa se deformeze în comparatie cu osul

spongios. Osul spongios poate tolera mai multa încordare, se fractureaza atunci

când încordarea depaseste 7% pe când osul cortical se fractureaza când

încordarea depaseste 2% (Carter – 1982, Cowin S.C. - 1989 cit de Radasch –

1999, Nordin – 1981). Datorita naturii sale poroase osul spongios poate acumula

mai multa energie înainte de fracturare decât osul cortical.

În concluzie, curba de deformare este utila pentru determinarea rigiditatii

si a capacitatii de absorbtie a energiei, caracteristici ale rezistentei întregii

structuri, indiferent de geometria, dimensiunea sau natura materialului testat.

Curba de deformare permite analizarea mecanismelor implicate în producerea

fracturilor în urma a diverse solicitari exercitate asupra unor diferite segmente

osoase.

De asemenea, permite evaluarea comparativa a eficacitatii terapeutice a diferite

sisteme de implant (fixare osoasa), oferind date referitoare la stabilitatea

sistemului.

Evaluarea comparativa a proprietatilor mecanice a diferite oase sau

sisteme de fixare osoasa impune recurgerea la analiza unei curbe de tensiune-

încordare. Este necesara standardizarea conditiilor de testare (aceleasi

dimensiuni si forme pentru specimenele supuse testarii). O curba de tensiune-

încordare permite evaluarea fortei relative a doua specimene de os diferite cum

ar fi os cortical versus spongios sau os diafizar versus os epifizar.

Rigiditatea relativa a diferitelor metale ( inox , titan ) folosite în

implantul chirurgical , cât si abilitatea lor de a rezista fortelor externe pot fi

evaluate printr-o curba tensiune-încordare.


18

1.2.2.2. COMPORTAMENTUL MECANIC AL OSULUI

Comportamentul mecanic al tesutului osos depinde de factori ca:

? tipul de os (cortical sau spongios);

? densitatea sau porozitatea osului;

? modul în care are loc aplicarea fortei - încarcarea (repede sau

încet)

? orientarea microstructurii osului în relatie cu directionarea

încarcaturii;

? vârsta subiectului (pacientului);

? starea de sanatate a pacientului.

În plus dimensiunea si forma osului cât si prezenta sau lipsa unor

defecte ale osului sau a unor stari de boala pot de asemenea influenta

comportamentul mecanic al osului si implicit tipul fracturii (Radasch – 1999).

Fortele si deplasarile osului rezulta din modalitatea de solicitare a

acestuia si constituie dezideratul întelegerii si aprecerii biomecanismelor

fiziopatologice implicate în producerea fracturii. Locatia (amplasamentul) fracturii

într-un os (ex. diafiza, metafiza, epifiza) cât si tipul (schema/modelul) fracturii

(spiralata, transversala, oblica, cominutiva) sunt determinate de numerosi

factori.

Tipul specific de încarcare (compresiune, îndoire, forfecare -

dezbinare oblica, tractiune, torsiune) la care este supus osul, creeaza tipare

diferite de fracturi. Modul de actiune al fortelor este mai usor de înteles daca

sunt tratate individual.

Asupra osului actioneaza cinci forte principale: de compresiune,

tractiune (tensiune), forfecare (dezbinare oblica), îndoire (încovoiere), si torsiune

(rasucire), (Radasch – 1999).

Cornel Igna

19

Forta de compresiune

Forta de compresiune numita si de compresiune axiala, apare atunci

când greutati egale (forte) sunt directionate una spre alta, în lungul axei

longitudinale a osului (Carter – 1982, Radasch – 1999, Nordin – 1981, Schwarz

1991).

Solicitarile compresive maxime au loc pe un plan perpendicular pe cel

al aplicarii fortei. Stresurile intrinseci constau din scurtarea si latirea osului. Pe

lânga solicitarile compresive se înregistreaza si aparitia unor forte de rupere

directionate oblic fata de axul longitudinal. Forta de rupere duce la scurtarea si

deplasarea laterala al osului. Stresul maxim de rupere este orientat pe un plan

de 45 grade fata de axa pe care actioneaza forta de compresiune.

Modelul tipic de fractura care apare ca urmare al actiunii unei forte de

compresiune este caracterizat de un traiect (linie de fractura) oblic scurt.

Fractura urmareste, de regula, planul fortelor de rupere maxima si nu planurile

fortelor de compresiune. Un model de fractura transversala poate fi atribuita

unor forte de compresiune întâlnite la corpurile vertebrale si în zonele de

crestere la oasele lungi ale animalelor tinere. Fracturile oblice datorite sarcinilor

de compresiune sunt întâlnite în clinica în cazul oaselor cu axul central încarcat

ca tibia si radiusul (Hulse - 1993).

Forta de tractiune (tensionare longitudinala)

Fortele de întindere care actioneaza asupra osului sunt

caracterizate de aplicarea cu un ordin de marime egal la ambele capete ale

osului a doua forte care actioneaza în directie divergenta si în lungul axei

longitudinale a osului (Carter – 1982, Radasch – 1999, Nordin – 1981, Schwarz

1991). Acest mod de solicitare apare datorita contractiei muschilor, tendoanelor

si / sau ligamentelor la locurile de insertie.

Fortele pure de deformare elastica duc la aparitia unui stresuri

maxime de deformare, perpendiculare pe axa de încarcare. Consecutiv osul

devine mai subtire si se alungeste.


20

Osul cedeaza de-a lungul planului de tensiune maxima. Traiectul (linia de

fractura) transversal de fractura perpendicular pe axa longitudinala a osului este

forma care apare de obicei la oasele supuse unei forte pure de deformatie

elastica. Deoarece osul spongios este mult mai putin rezistent, fracturile apar în

zonele unde acest tip de tesut predomina. La animale mici asemenea facturi

apar la nivelul apofizelor (olecran, calcaneu, tuberozitatea tibiala). Fracturile

patelei si smulgerile insertiilor ligamentare sunt alte exemple ale actiunii fortei de

tractiune.

Forta de forfecare

Forta de forfecare apare atunci când doua forte actioneaza paralel cu

suprafata osului, în directii opuse (Carter – 1982, Radasch – 1999, Nordin –

1981, Schwarz 1991). Actiunea acestor forte determina un dreptunghi sau un

patrat sa devina paralelogram, aparând forte interne (în interiorul osului).

Fortele de forfecare interne sunt direct proportionale cu solicitarea aplicata prin

actiunea fortelor externe, paralele cu suprafata osului. Osul este mai putin

rezistent la acest tip de forte si se rupe de-a lungul planului fortelor de forfecare

maxima. Fracturile au loc în regiunea metafizara la oasele lungi, zona cu un

continut ridicat de tesut osos spongios.

O fractura clasica la animalele mici este cea a condilului distal al

humerusului (Salter-Harris tip IV). Fractura apare datorita fortelor de

compresiune axiale care sunt transmise de la membrul aflat în sprijin, una în

sens proximal radius si ulna la condilul humeral si o alta forta de compresiune în

sens distal prin spata si humerus pâna la condilul humeral ceea ce duce la o

concentrare a fortelor de forfecare (interne) la nivelul regiunii intercondiliene si

epicondilara laterala al humerusului (Radasch - 1999). Alte fracturi sunt cele în

forma de „T” sau „Y” ale portiunii distale a humerusului, ale platoului tibial,

fracturi izolate ale condililor femurali, ale cavitatii glenoide a spetei, ale corpurilor

vertebrale si ale oaselor carpiene si tarsiene (Torzilli - 1981). Forta de forfecare

apare la majoritatea oaselor lungi supuse compresiunii axiale.

Cornel Igna

21

Fracturile induse de actiunea fortelor de forfecare au un traiect scurt,

oblic, în lungul planului de actiune a fortelor de forfecare maxima.

Forta de îndoire sau de încovoiere

Apare atunci când o greutate (forta) este aplicata perpendicular pe

axul lung al unui os sau când o forta compresiva actioneaza excentric,

determinând osul sa se îndoaie - axa longitudinala a acestuia se încurbeaza

(Carter – 1982, Radasch – 1999, Nordin – 1981, Schwarz - 1991).

Fortele de deformare apar în urma actiunii unor forte extrinseci

(supra-fiziologice cum ar fi accidentele rutiere, traumatismele cu corpuri

contondente care actioneaza perpendicular pe diafiza osului).

Datorita formei lor anatomice unele oase ca femurul, humerusul si

ocazional radiusul pot suferi initial deformari în urma încarcarii axiale – actiunii

unor forte compresive. Deformarea are loc când greutatea compresiva este

aplicata excentric. Osul încarcat în timpul deformarii reprezinta o combinatie

între fortele tensoare si cele compresive. Fortele tensoare apar la suprafata

convexa al osului care este denumita suprafata de tensiune. Aceasta este

reprezentata de suprafata caudala a ulnei si suprafata cranio-laterala a

femurului, tibiei, humerusului si radiusului. Suprafata concava sufera solicitari

compresive fiind numit suprafata de compresie. Deoarece osul este asimetric

fortele tensoare si cele compresive nu sunt egale. Planul neutru al osului, care

nu sufera nici un stres axial, se afla plasat în planul longitudinal imaginar situat

în centrul cavitatii medulare la jumatatea distantei dintre suprafata de tensiune

si cea de compresie. Fracturile apar pe suprafata de tensiune, convexa,

deoarece osul cortical este mai putin rezistent la tensiune decât la compresiune.

Initierea fracturii are loc în punctul de tensiune maxima, propagându-

se transversal spre fata de compresie, rezultând o fractura transversala. Directia

propagarii fisurii poate sa fie modificata de actiunea fortelor de forfecare, spre

planurile maxime ale acestora, rezultând o fractura mica oblica în apropierea

suprafetei de compresie a osului. Pot aparea si doua fracturi oblice în apropierea

fetei de compresie ceea ce duce la destabilizarea osul.


22

Fractura este asemanatoare cu un fluture, fiind rezultatul a doua planuri de

forfecare divergente (Carter – 1982, Radasch – 1999, Nordin – 1981, Schwarz –

1991).

Initierea focarului de fractura pe suprafata de compresie apare în

cazul oaselor foarte moi (imature sau bolnave), când osul cedeaza mai întâi la

actiunea fortelor de compresiune.

Forta de torsiune

Rasucirea are loc daca osul e încarcat cu forte care actioneaza pe o

traiectorie spiralata în jurul, axul sau longitudinal (Carter – 1982, Radasch –

1999, Nordin – 1981, Schwarz – 1991). Torsiunea reprezinta o variatie

geometrica a forfecarii. Când o forta de torsiune este aplicata unui obiect

cilindric ea genereaza atât un efort de tensionare cât si de compresiune.

Solicitarea maxima prin forfecare este orientata în plan paralel si perpendicular

pe axul neutru al osului (centrul osului). Marimea acestuia e direct proportionata

cu distanta fata de axul neutru. Solicitarile prin tractiune si compresiune dezvolta

torsiune, prin asociere rezultând o solicitare de forfecare care actioneaza în

interiorul osului. Fortele de tractiune si compresiune sunt orientate perpendicular

una pe cealalta si sunt distribuite în diagonala pe axul neutru al ososului.

Fractura este rezultatul încarcarii osului cu forte de torsiune - rasucire

si final e produsa din efectul combinat al forfecarii, compresiunii, si tensiunii.

Producerea fracturii începe prin forfecare, directia crapaturii urmarind planul

fortei maxime. Acest plan este orientat paralel cu axul neutru al osului. Fisura se

propaga mai departe, în lungul planului fortei de tensiune maxime care, de

obicei, este orientata oblic la 30º fata de axul neutru al osului (Carter – 1982,

Radasch – 1999, Smith - 1988). Fracturile debuteaza în directie longitudinala,

apoi îsi schimba directia pe un traiect oblic, spiralar, dând nastere la fracturi

oblice spirale, caracteristice încarcarii torsionale. Tibia si humerusul sunt oasele

cele mai supuse încarcarii torsionale (Carter –1982, Schwarz – 1991).

Cornel Igna

23

Desi fracturile se întâlnesc clinic si ca rezultate ale încarcarii pure, cu

o singura forta, în majoritatea fracturilor se întâlnesc situatii rezultate în urma

unor încarcari combinate cu grad ridicat de complexitate (Radasch – 1999).

Multe fracturi la animalele mici sunt produse de traumatisme severe (accidentele

rutiere sau împuscaturi), care nu au limite în privinta marimii sau orientarii fortei

ca si a încarcarii aplicate.

Exista situatii de încarcari complexe care au loc cu o viteza mare (rata

rapida de încarcare) si cu dezvoltarea de tensiuni interne ridicate în os. Osul

fiind un material vâscoelastic, absoarbe o cantitate însemnata de energie

cinetica de la sursa extrinseca cu actiune traumatizanta. Daca osul este încarcat

dupa punctul lui de slabire, energia înmagazinata va fi împrastiata rapid,

contribuind la formarea liniei de fractura. Daca energia înmagazinata nu poate fi

eliberat destul de rapid printr-o singura crapatura sau linie de fractura, energia

înmagazinata va fi despartita prin formarea, propagarea si bifurcarea a mai

multor linii de fractura - fracturi cominutive cu fragmente multiple. Mai mult,

energia eliberata brusc de catre os în cazul încarcarii complexe cauzeaza

adesea si traumatisme ale tesuturilor moi (musculaturii, structurilor

neurovasculare si a pielii). Aceste observatii, respectiv cominutivitatea focarului

de fractura si extinderea traumatismelor la tesuturile moi din vecinatate, arata ca

osul a fost supus unei încarcari complexe, aplicate rapid si cu o absorbtie ridicata

de energie înaintea pierderii integritatii (Carter –1982, Radasch – 1999, Schwarz

– 1991).


24

1.3. BIOLOGIA VINDECARII OSOASE

Capitolul „biologia vindecarii osului” cuprinde atât aspectele microscopice cât si cele macroscopice. În final capitolul contine consideratiile vizând problemele vindecarii osoase.

Dupa producerea unei fracturi, în organism sunt initiate o serie de

modificari fizio-metabolice care au rolul de a regenera structura osoasa distrusa,

de a reda structura tisulara originala. (Remedios - 1999). Uniunea osoasa se

realizeaza prin doua mecanisme diferite: vindecare primara sau directa

(reconstructie osoasa) si vindecare secundara sau indirecta (formarea calusului

intermediar).

Vindecarea osoasa este dependenta de o serie de caracteristici biologice,

ca: localizarea fracturii (la un os cortical sau la unul spongios, la cartilaj sau la

articulatia osoasa), si extinderea traumatismului (gradul de distructie a

tesuturilor moi din vecinatate) si de caracteristici mecanice (stabilitatea

segmentelor si a fragmentelor dupa fixare focarului de fractura). Toate procesele

fiziologice, incluzând si procesele de reparatie în timpul vindecarii osoase, depind

de un supliment adecvat de sânge

Scopul tratamentului fracturii este de a ajuta vindecarea si restaurarea

functiei osului afectat si implicit a regiunii respective (Theresa Welch Fossum -

1997).

2.1. VINDECAREA DIRECTA

Vindecarea directa se realizeaza prin remodelarea cortexului osului.

Reconstructia osoasa primara se are loc în conditiile realizarii alinierii anatomice

a capetelor osoase fracturate si asigurarea unei stabilitati absolute. Vindecarea

primara se subdivide în vindecare de contact si în vindecare interfragmentara.

Cornel Igna

25

Vindecarea de contact se caracterizeaza prin remodelare osoasa cu

traversarea planului de fractura. Osteoclastele intervin în resorbtia piramidelor

osoase rupte. Resorbtia si formarea osoasa concomitenta restabilizeaza legatura

rupta prin formarea de noi piramide osoase între cele doua capete fracturate.

Rata de crestere este de 50-80 micrometrii / zi (Rahn - 1971).

Vindecarea interfragmentara are loc în spatiile mici, goale dintre fetele de

contact. Deformarea interfragmentara trebuie sa fie mai mica de 2%, iar

distanta între capetele sa nu depaseasca 1mm (Paradis - 1975). Initial acest

spatiu este umplut cu sânge si tesuturi rupte. Dupa aproximativ 2 saptamâni

circulatia sangvina se restabilizeaza si osteoblastele produc tesut osos lamelar

care va umple tot spatiul. Aceasta tesut lamelar nou e orientat perpendicular

fata de capetele fracturate, dar osul nu-si recapata înca rezistenta mecanica

(Remedios - 1999). La 3-4 saptamâni piramidele osoase se formeaza cu osteoni

noi. Cu timp tesutul osos lamelar recapata orientarea longitudinala iar

integritatea anatomica si mecanica a osului se restabilizeaza. (Hulse - 1993).

2.2. VINDECAREA INDIRECTA

Remodelarea osoasa se poate produce si prin calusare, asa cum se

întâmpla în reconstructie osoasa secundara. Vindecarea indirecta se

caracterizeaza prin formarea tesutului osos din transformarea tesutului fibros

sau cartilaginos. (Hulse - 1993) Vindecarea osoasa indirecta deruleaza în trei

faze: faza imflamatorie, faza de reparare, faza de remodelare. (Remedios -

1999).

Faza imflamatorie începe imediat dupa ce s-a produs fractura si tine

aproximativ 2-3 saptamâni (Creuss - 1975). Initial sunt lezionate tesuturile moi

acoperitoare si periostul osului afectat. La locul fracturii prin disruptii canaliculare

rezulta moartea osteocitelor aflate la capetele terminale al fragmentelor osoase.


26

Enzimele lizozomale eliberate de osteocitele moarte declanseaza

distrugerea matricei organice.

Leziunile tesuturilor moi, al periostului, si ale continutului medular sunt

sursele provenientei materialelor necrotice care sunt responsabile reactiei

imflamatorie intensa (Remedios – 1999). Formarea hematomului furnizeaza

prima populatie de celule în zona fracturii, incluzând: granulocite, macrofage,

limfocite, si mastocite. Osteoclastele cu origine în celulele liniei mezenchimale,

apar timpuriu în zona focarului de fractura, începând resorbtia si înlaturarea

osului mort. (Gothlin - 1986, Remedios – 1999, Simmons - 1974).

În faza de reparare hematomul începe sa se organizeaza, prin depuneri

de elemente plachetare si de fibrina. Macrofagele au un rol esential în initierea

fibroplaziei (Leibovich - 1975). Celulele osteoprogenitoare migreaza în focarul de

fractura de la endost, din cavitatea medulara si din foita periostului (Ashton -

1980, Young - 1962). Endoteliul serveste si el ca sursa de celule

osteoprogenitoare. Celulele endoteliale contin de asemenea factori de crestere

celulara, cauzând proliferarea celulelor osoase (Sorgente - 1980). Împreuna cu

fibroblastele, macrofagele si capilarele formeaza calusul periostal extern.

Angiogeneza este mediata de macrofagele care produc factorii angiogenici.

Aceste vase noi de sânge reprezint un aflux extraosos, având origine din

tesuturile moi înconjuratoare. Aceste vase hranesc calusul periostal si toate

fragmentele corticale detasate, realizând un debit sangvin maxim în ziua 10

dupa traumatism. Odata cu înaintarea vindecarii contributia sângelui extraosos în

vindecarea osoasa se diminueaza (Aalto - 1984, Paradis - 1975, Rhielander -

1988).

Calusul periostal nediferentiat începe sa sufere transformari condrogenice

rapide si proliferari. Variatiile presiunii oxigenului determina diferentierea

celulelor pluripotentate, în condroblaste producatoare de cartilaj sau în

osteoblaste care produc osul. Initial este depozitat colagenul de tip I, II, si III,

dar prin continuarea procesului, ulterior predomina colagenul de tip I (Lane -

1979).

Cornel Igna

27

Hidroxiapatita de calciu este depozitata în matrice. Calusul cartilaginos se

mineralizeaza si înveleste capetele osoase, contribuind totodata la cresterea

stabilitatii între acestea (Ashurst - 1986).

Când stabilitatea a crescut circulatia medulara se restabilizeaza si îsi va

asuma rolul principal în irigarea calusului fibrocartilaginos. Cartilajul este treptat

înlocuit cu os, printr-un proces asemanator osificarii endocondrale.

Micromiscarile înregistrate la nivelul focarului de fractura stimuleaza formarea

calusului (Goodship - 1986, Kenwright - 1986). Aceste miscari produc alterarea

usoara a piezoelectricitatii si declanseaza eliberarea de factori de crestere si

prostaglandine E care accelereaza consolidarea osoasa (Somjen - 1980).

Osteoblastele produc tesut osos lamelar cu orientare neregulata si tesut

interlamelar cu canale capilare. În aceasta faza uniunea osoasa s-a realizat, dar

zona fracturii înca difera structural fata de osul original. (Remedios - 1999).

Procesul de remodelare începe când fractura este consolidata prin

calus. Cartilajul mineralizat este transformat în tesut osos, care ulterior se

diferentiaza în os lamelar cu organizarea sistemului haversian. În acest proces

osteoclastele de pe capetele libere al conurilor rupte îndeparteaza tesutul osos si

osteoblastele depozitate în osul lamelar din jurul canalului capilar central(Rahn -

1971). Acest proces de recapatare a aspectului original al osului se desfasoara

lent., fiind ghidat de piezoelectricitate (Fakada F. si Yasuda I. – 1957 cit de

Remedios - 1999). Studiile radioizotopice umane au aratat ca remodelarea

osului fracturat dureaza pâna la 6 - 9 ani dupa trauma initiala (Wendeberg –

1961).


28

2. TRAUMATISMELE APARATULUI LOCOMOTOR.

2.1. EVALUAREA PACIENTULUI CU TRAUMATISME ALE

APARATULUI LOCOMOTOR

Fracturile diafizare ale oaselor lungi apar în cele mai multe cazuri ca

rezultat al actiunii mecanice traumatice directe asupra membelor animalului.

Frecventa mare a fracturilor deschise a oaselor membrelor se datoreaza masei

musculare reduse.

Fracturile diafizare ale oaselor lungi la animalele de companie sunt

rezultatul, fie al traumatismelor, în cele mai multe cazuri, (accidente de masina,

focuri de arma, caderi, lupte cu alte animale etc.), fie apar ca rezultat secundar

al diferitelor afectiuni patologice (neoplasme osoase, osteomielite, osteoporoza

etc.). Statisticile arata ca frecventa Fracturile diafizare ale oaselor lungi

reprezinta aproximativ 80% din totalul fracturilor. Poate fi afectat orice animal

indiferent de vârsta, rasa sau sex. În general tineretul sufera cel mai des

accidente de masina.

Diagnosticul de fractura se poate pune în cele mai multe cazuri în urma

anamnezei si a examinarii clinice a pacientului, dar întotdeauna este esentiala si

examinarea radiografica pentru a avea certitudinea unei determinari precise a

liniei de fractura, respectiv a tipului de fractura.

În cazul accidentelor prima, masura care trebuie luata este de a stabiliza

starea pacientului (tratarea starii de soc, oprirea hemoragiei), iar restaurarea

anatomica a fracturii si a tesuturilor moi trebuie efectuata secundar.

Cornel Igna

29

Examinarea unui animal care prezinta o fractura sau este suspicionata o

fractura trebuie sa includa:

? aprecierea starii generale a animalului;

? determinarea extinderii traumatismelor aditionale (gradul de

afectare al tesuturilor si organelor);

? examinarea cu atentie pentru a putea observa si alte eventuale

fracturi sau dislocatii;

? evaluarea precisa a fracturii sau fracturilor.

Examinarea clinica a pacientului permite observarea unor semne

caracteristice fracturilor, pe baza carora se poate preciza diagnosticul de

fractura:

? durere localizata;

? deformitate sau modificarea angulatiei normale a razei osoase;

? mobilitate abnormala;

? tumefactie locala, aceasta apare consecutiv produceri fracturii,

datorita distructiilor locale si dureaza aproximativ 7-10 zile;

? impotenta functionala;

? crepitatie în focarul de fractura.

Examinarea radiografica se impune întotdeauna pentru acuratetea

precizarii diagnosticului si selectarea celui mai bun mijloc de reducere si

imobilizare. Radiografiile se vor efectua întotdeauna din minim doua incidente,

cranio-caudal, respectiv medio-lateral si vor include întotdeauna articulatia

superioara si cea inferioara.

Interpretarea radiografiilor poate pune probleme în special cele

efectuate la animalele tinere, la care prezenta nucleelor de crestere poate induce

în eroare clinicianul neexperimentat.


30

Pentru efectuarea examenului radiologic, animalele nervoase sau cele

care prezinta dureri foarte mari pot fi sedate, dar nu înainte de a evalua riscul

sedarii (soc, hipotensiune, dispnee severa). Atunci când se considera necesar se

vor efectua radiografii pulmonare si / sau abdominale pentru a putea înlatura

riscurile date de eventualele complicatii posttraumatice (cel mai frecvent

pneumotorax, hemoragii pulmonare si abdominale, rupturi ale organelor cavitare

si / sau parenchimatoase).

Examenele de laborator nu permit o evaluare concreta a riscurilor pe

care le prezinta animalul traumatizat la anestezie, dar totusi în unele cazuri pot fi

folositoare pentru a determina tulburarile renale si hepato-biliare.

Diagnosticul diferential are menirea de a stabili natura fracturilor,

respectiv modul de producer: fracturi primare date de traumatisme sau fracturi

secundare date de alte boli (neoplsasme, boli metabolice, boli nutritionale

Enuntarea diagnosticului de fractura trebuie sa includa: mentionarea

tipului de fractura (numar de focare de fractura, forma, localizare, întindere,

numar de segmente, comunicarea cu exteriorul - închisa sau deschisa, gradul de

deplasare a segmentelor, gradul de stabilitate înainte si dupa tentative de

reducere), mediul în care s-a produs fractura, modul si gradul de afectare a

tesuturilor moi din vecinatate.

Cornel Igna

31

2.2. PRINCIPII SI MODALITATI DE TRATAMENT

În tratamentul fracturilor oaselor lungi pentru a obtine o vindecare

corespunzatoare este necesara, în primul rând, o evaluare corespunzatoare a

tuturor alternativelor terapeutice si deabia în al doilea rând o aplicare corecta a

metodologiei alese. Scopul oricarui mijloc de tratament este reducerea

anatomica a segmentelor osoase fracturate, conservarea tesuturilor moi,

prevenirea complicatiilor si în final redarea functionalitatii a membrului afectat.

Din punct de vedere al modului de lucru ales tratamentul poate fi conservator

sau operator.

2.2.1. TRATAMENTUL CONSERVATOR

Tratamentul conservator al fracturilor diafizare, consta în reducerea

închisa a focarului(relor) de fractura si imobilizarea segmentelor osoase ale

membrului fracturat cu ajutorul atelelor sau a bandajelor. Acest tip de tratament

se preteaza la fracturile închise, fara deplasare si a fracturilor în lemn verde.

Este necesara imobilizarea articulatiilor proximal si distal de linia de fractura.

Vindecarea în aceste cazuri este conditionata de corectitudinea reducerii si de

gradul de stabilitate al fracturii. Deosebit de important pentru succesul

tratamentului conservator este modul în care animalul sa suporta prezenta

bandajului.

Tratamentul conservator, în general, se preteaza pentru aplicare la

animalele tinere, sub vârsta de un an. Vindecarea este rapida la aceasta

categorie de vârsta, scaderea timpului necesar pentru vindecare minimalizând

posibilitatile de aparitie a complicatiile asociate fracturii.

Un prim pas în aplicarea mijloacelor conservatoare de tratament

trebuie sa fie evaluarea fracturii (vezi enuntarea diagnosticului de fractura),

evaluarea articulatiilor adiacente, a nervilor periferici, a reflexelor, precum si a

gradului de distructie tisulara.


32

Atunci când se recurge la aplicarea de mijloace conservatoare de

tratament, aprecierea stabilitatii focarului de fractura este deosebit de

importanta. Evaluarea corecta a fracturii trebuie sa tina cont de forma fracturii

(transversala, oblica, spiroida, lemn verde, multisegmentala, cominutiva, etc.),

dependenta de actiunea fortelor care au provocat întreruperea continuitatii

osului. Forma si localizarea fracturii conditioneaza stabilitatea segmentelor

osoase prin aparitia în focarul de fractura a unor forte interne complexe (îndoire,

compresiune axiala, tensiune, rotatie si distractie) care au tendinta de a mentine

coaptarea sau, dimpotriva de a o destabiliza. Mijloacele conservatoare de

imobilizare a unei fracturi nu pot neutraliza decât fortele de îndoire si într-o

anumita masura pe cele rotationale, de aceea sunt contraidicate în fracturi oblice

si în cele spiroide.

Mijloacele de tratament conservator se pot clasifica în doua grupe: bandaje si

pansamente multistrat. Bandajele pot fi inamovibile (bandaje rigide complete)

si amovibile (bandaje rigide incomplete) utilizate efectiv în tratamentul

conservator propriu-zis. Pansamentele multistrat utilizate pentru tratamentul

fracturilor, cunoscute si sub denumirea de bandaje moi, sunt de cele mai

multe ori folosite ca mijloc temporar sau suplimentar de fixare în tratamentele

chirurgicale.

Bandajele inamovibile au ca substanta întaritoare gipsul sau

materiale sintetice (rasini, fibra de sticla, mase plastice aldehidice, etc). Ele

asigura o fixare suficient de stabila în cazul fracturilor simple fara deplasare sau

în lemn verde, precum si la cele in care fibula este intacta asigurând o asa-

numita atela interna. Aceste bandaje se aplica în 5-8 straturi în functie de talia

animalului, având grija ca întotdeauna sa cuprinda articulatia situata proximal

(femuro-tibio-patelara) si una situata distal (tibio-tarso-metatarsiana) de focarul

de fractura.

Cornel Igna

33

Aplicarea se realizeaza circular, prin înfasare. Dezavantajele

bandajelor gipsate sunt: rezistenta mica în timp, permeabilitate mare, greutate

ridicata, iar pentru evaluarea radiografica este necesara îndepartarea lor.

Noile bandaje care utilizeaza ca element de întarire substantele

sintetice reprezentate de fibra de sticla impregnata cu rezine, rasini sintetice

autopolimerizabile în contact cu aerul, mase plastice aldehidice, etc. prezinta o

serie de avantaje: sunt usoare si suple, nu sunt radioopace si nu absorb apa.

Bandajele amovibile se utilizeaza, de regula, în imobilizarea

fracturilor deschise, oferind posibilitatea controlului evolutiei plagii tesuturilor

moi. Bandajele amovibile sau , semibandajele se folosesc si ca mijloc

suplimentar de imobilizare în fracturile tratate cu mijloace de fixare interna.

Bandajele amovibile se aplica peste un pansament protector antiseptic si

/ sau absorbant, constând practic dintr-o atela preconfectionata si fasonata la

conformatia si dimensiunile regiunii corporale pe care se aplica. Regulile de

imobilizare sunt identice cu cele care trebuiesc respectate în aplicarea bandajelor

inamovibile. Atela sau atelele se confectioneaza din fasa ghipsata sau din

substante întaritoare sintetice (aceleasi cu cele utilizate pentru confectionarea

bandajelor inamovibile), utilizând tehnica mulajului partial – în care se ia practic

o amprenta a regiunii corporale pe care urmeaza a fi aplicata. Dupa ridicarea

mulajului, atela se fasoneaza la dimensiunile dorite, excluzând eventualele

imperfectiuni cu potential lezionant. Exista si posibilitatea efectuarii unui mulaj

complet, atela sau atelele fiind obtinute prin dubla sectionare longitudinala a

mulajului. În aceste cazuri se obtin asa numitele atele bivalve, a caror aplicare

duce la obtinerea unui bandaj asemanator celui inamovibil.

Fixarea atelei pe regiunea corporala se face cu o fasa de tifon, utilizând

tehnici specifice de înfasare.


34

Pansamentele multistrat se utilizeaza, de regula, ca mijloc adjuvant

al tratamentului propriu-zis al fracturilor, fiind aplicat preimobilizare, cu scopul

de a facilita reabilitarea biologica a tesuturilor moi din vecinatatea focarului de

fractura si de a diminua reactiile tisulare postraumatice. În esenta rolul lor este

acela de a asigura repausul relativ al regiunii (de unde si denumirea de bandaj)

si de a usura reducerea edemului inflamator postraumatic. Bandajele moi

confera o protectie excelenta pentru tesuturile moi, dar confera de cele mai

multe ori, o stabilitate insuficienta. De aceea în combinatie cu aceste tipuri de

bandaje se pot utiliza atelele metalice, din aluminiu sau material plastic.

Bandajele moi sunt utilizate si postimobilizare, complementar unor

mijloace de fixare invazive caracterizate de traumatizarea excesiva a tesuturilor

moi.

Cel mai des folosit bandaj moale este bandajul Robert-Jones, care este

alcatuit din mai multe straturi : tifon, vata, hârtie creponata, fasa elastica.

Stratul primar (de contact) vine în contact cu pielea si plagile deschise,

având rolul de a conferi protectie fata de stratul rigid. Pe durata tratamentului se

pune accent pe tipul de material folosit: aderent sau neaderent. Cele aderente

sunt indicate pentru debridarile plagilor, iar cele neaderente sunt indicate pe

durata stadiului reparatoriu al vindecarii. În stratul primar se includ si tampoane

de diferite dimensiuni care se aplica peste proeminentele osoase pentru a

preveni presiunea exercitata de celelalte straturi. O astfel de protectie reclama:

olecranul, oasele carpale accesorii, calcaneul, maleola laterala si cea mediala a

tibiei si rotula.

Stratul al doilea (intermediar) asigura protejarea si compresia

membrului afectat, fiind alcatuit din vata. Grosimea stratului intermediar depinde

de scopul bandajului. Cu cât este mai gros, cu atât scade rezistenta imobilizarii.

Cornel Igna

35

De exemplu în bandajul Robert-Jones utilizat pentru reducerea

inflamatiilor si edemului, acest strat are o grosime cuprinsa între 4-8 cm dar

pentru a creste puterea de imobilizare acest strat poate fi redus la 1,5-2 cm. În

acest strat pot fi incluse si atele.

Stratul compresiv (extern) este alcatuit din fese elastice de tifon si are

rolul de a preveni scaderea tensiunii asupra plagii, de a reduce instabilitatea

fracturii, de a elimina spatiile moarte si de a preveni alunecarea bandajului.

Acest strat nu trebuie sa compreseze excesiv. Înfasarea trebuie realizata în asa

fel, încât la rulare, doua rânduri successive de fasa sa se suprapuna cca. 50%.

Experimental s-a demonstrat ca cele mai bune rezultate se obtin cu

bandajele protectoare care se aplica pe întreg membrul.

Complicatiile tratamentului conservator

Sunt trei factori importanti care contribuie la dezvoltarea complicatiilor:

? evaluarea inadecvata a cazului

? aplicarea gresita a bandajului

? tratarea defectuoasa a animalului postoperator

În primul caz se poate produce întârzierea vindecarii, maluniune, sau

nonuniune osoasa. Nu este indicata aplicarea bandajelor la animalele în vârsta

de peste un an, precum si la câinii de talie mica, pentru ca de obicei se vindeca

greu sau nu se vindeca.Aceste tipuri de fracturi se trateaza cu ajutorul fixatorilor

externi si / sau interni recurgându-se, daca este necesar si la alogrefe.

Evaluarea corecta este importanta si în cazul pacientilor obezi sau

condrodistrofici. Nu se utilizeaza coaptare externa în cazul fracturilor deschise, în

aceste cazuri recomandându-se utilizarea fixatorilor externi.


36

Complicatiile cele mai frecvente sunt: inflamatiile, vindecarile întârziate,

maluniunea osoasa, nonuniunea osoasa, relaxarea articulara, rigiditatea

articulara si asa numitele boli de fractura.

Prevenirea inflamatiei se face prin aplicarea corecta a bandajului, în

conditiile realizarii unei aliniere osoase corespunzatoare. O reducere corecta a

unui focar de fractura se poate realiza numai sub o anestezie adecvata. Ca

regula generala a evaluarii reducerii fracturii, se considera necesar realizarea

unui contact de minim 50% între suprafetele corticale ale fragmentelor osoase,

contact a carui existenta trebuie vizualizata în mod obligatoriu din mai multe

incidente radiografice. Daca acest lucru nu este posibil se recomanda alegerea

unei alte metode de tratament.

Laxitatea si rigiditatea articulara sunt sechele obisnuite ale coaptarii

externe. Clinic se observa cel mai bine la animalele tinere care au suferit fracturi

ale antebratului. Nu se recomanda folosirea bandajelor ca mijloc de tratament

primar în fracturi care implica suprafete articulare. Un alt lucru deosebit de

important este de a se pastra angulatia normala a membrului atunci când este

bandajat pentru ca, daca se produce rigiditatea articulara, membrul sa fie

surprins în pozitie normala. Tratamentul acestor afectiuni începe dupa scoaterea

bandajului si consta în aplicarea a diverse procedee de fizioterapie. În cazul

afectarii articulatiei cotului sau genunchiului sechelele pot persista timp

îndelungat.

Complicatii mai grave sunt bolile de fractura : osteoporoza, contractura

musculara, atrofia cartilajului articular. Aceste complicatii sunt permanente,

neexistând tratament functional.

În ultimul timp tratamentul fracturilor bazat pe principii conservatoare a

fost, în buna parte, înlocuit de tratamentul bazat pe procedee sângerânde -

tratament chirurgical.

Cornel Igna

37

2.2.1. TRATAMENTUL OPERATOR

Predictivitatea tratamentului chirurgical este dependenta, în mare

masura, de tipul fracturii. Procedeele tipizate de tratament chirurgical al

fracturilor oaselor lungi includ:

1.) - reducere închisa si fixare externa (cu fixatori externi);

2.) - reducere închisa sau deschisa (frecventa) si fixare interna cu

brose, tije, suruburi, sârme, placi cu suruburi, etc.;

3.) - reducere deschisa si fixare combinata – mijloace de fixare

interna cu fixatori externi sau cu bandaje.

În aplicarea tratamentului chirurgical alegerea metodei de reducere si a

tehnicii de fixare depinde de tipul fracturii, localizarea acesteia, prezenta

leziunilor adiacente, precum si de gradul de familiarizare a chirurgului cu

diferitele metode de fixare.

În fracturile simple sau segmentare cu fragmente mari, integritatea

osului poate fi reconstituita anatomic cu ajutorul fixatorilor interni, fixatorilor

externi, sau printr-un procedeu combinat. În cazul fracturilor cominutive severe,

în care integritatea osului nu poate fi reconstituita anatomic, se prefera, în cele

mai multe cazuri, utilizarea fixatorilor externi (procedeu închis) sau se recurge la

mijloace de fixare interna cu placi si suruburi (procedeu deschis).

Tratamentul cu fixatori externi

Fixatorii externi sunt utilizati în numeroase tipuri de fracturi. Pentru

ca fracturile de tibie sunt de cele mai multe ori fracturi deschise este preferata

folosirea fixatorilor externi în locul metodelor invazive. Utilizarea lor este

indicata în cazul fracturilor multisegmentale, cominutive, cu pierderi de tesut

osos, fracturi infectate, fracturi provocate de arme de foc, nonuniuni osoase,

osteotomii corectoare, artrodeze etc.


38

Tipurile de fixatori externi existenti la ora actuala sunt cu dispunere

liniara – fixatori externi liniari (FEL) si cu dispunere circulara – fixatori externi

circulari (FEC).

Fixatorii externi liniari (FEL) sunt compusi din: brose sau / si semibrose de

diferite tipuri, cleme conectoare si bare conectoare. Acestea împreuna sunt

interconectate asigurând un montaj.

Brosele si semibrosele pot fi de mai multe feluri: simple, filetate, cu

filet pozitiv sau negativ, având rolul de a patrunde prin corticala osului.

Interconectarea (legarea între ele) a broselor sau / si semibroselor este realizata

cu doua mari tipuri de conectoare: bare cu cleme de conectare si substante

compozite (rasini autopolimerizabile). Barele conectoare sunt facute din otel

inoxidabil, aluminiu, fibre de carbon si mai nou din titan. Clemele conectoare au

rolul de a conecta brosele la barele de conectare. O alta categorie de conectoare

este reprezentata de rasinile autopolimerizabile (acrilati), caz în care nu mai sunt

necesare clemele de conectare.

Prin interconectarea broselor sau / si semibroselor putem obtine

diferite configuratii:

? Tip I: - rama unilaterala:

- Ia unilateral uniplanar

- Ib unilateral biplanar

? Tip II: - bilateral, uniplanar

? Tip III: - bilateral, biplanar

Tipurile de fixatori externi Ia si Ib pot fi aplicate la orice os lung. În afara

acestor modele de fixatori externi exista si unele modele hibride între tipul Ia si

Ib si /sau partial tipul II, care pot fi utilizate în stabilizarea fracturilor de humerus

si de femur. Literatura de specialitate descrie si variante ale acestor modele care

sunt construite cu cleme duble, cuo singura bara conectoare sau cu doua bare

conectoare. Când se conecteaza doua rame de fixatori externi, se obtine un

montaj.

Cornel Igna

39

1. Tipul I unilateral (cu semibrose) include doua tipuri de montaje: I

a si I b

Montajul de tip I a – unilateral uniplanar consta în trecerea

broselor percutanat, transcortical astfel încât clemele de fixare si bara de fixare

sa fie plasate pe o singura parte al membrului. Rama e alcatuita din una sau mai

multe bare fixatoare atasate cu ajutorul clemelor la cel putin doua semibrose

(Johnson - 1999). Utilizarea a celei de a doua bare de conectare creste

pronuntat stabilitatea axiala al fixarii si este preferata pentru tratamentul

fracturilor instabile si / sau a animalelor cu talie si greutate corporala mare

(Egger - 1993).

Montajul de tip I b – unilateral biplanar utilizeaza doua bare de

conectare cu o dispunere paralela sub un unghi de 60-90 de grade una fata de

cealalta, la fiecare bara conectându-se, prin intermediul unor cleme, patru sau

mai multe semibrose.

Fixatorii externi amplasati în montaje de tip I pot fi utilizati în

tratamentul fracturilor oricarui os lung. Fata de montajele de tip II si III prezinta

dezavantajul unei rezistente mai scazute (Egger - 1993). Pentru a conferi o

rezistenta adecvata, în asemenea cazuri, se pot asocia fixatori amplasati în

montaje de tip I cu insertia de tije centro-medulare. Montajul respectiv e numit:

montaj „tie-in” –adica „legarea în fixator”.(Lewis - 2004).

2. Tipul II bilateral monoplanar (cu brose)

Fixatorul prezinta brose de fixare care trec prin ambele fete ale

membrului, fiind brose întregi si sunt racordate la fiecare capat la câte o bara de

conectare (Tombs - 1998). Aceasta configuratie e cea mai des utilizata în

practica. Exista si un montaj modificat de fixator de tip II în care sunt asociate

brosele întregi cu semibrose. (Egger - 1993). Fixatorii de tip II sunt foarte

rezistenti la fortele de compresie si pot fi folositi în tratamentul fracturilor relativ

instabile. Dezavantajul major consta în limitarea utilizarii la regiunile distale ale

membrelor. faptul ca pentru evitarea interferarii cu peretele corpului utilizarea

lor se limiteaza la regiunile libere ale membrelor.


40

3. Tipul III bilateral biplanar

Configuratia de tip III este compusa dintr-un montaj de tip II la care se

asociaza un montaj de tip Ia, ceea ce dupa interconectarea celor trei bare de

conectare îi confera un aspect triunghiular (Tombs - 1998). Configuratiile de tip

III sunt cele mai rigide dintre configuratii, fiind de 10-ori mai rezistente fata de

compresiunea axiala decât tipul I. Sunt folosite în fracturi cu grad ridicat de

instabilitate, si / sau infectate, nonuniuni sau artrodeze, când fixarea rigida

prelungita este necesara.(Egger - 1993).

La ora actuala exista mai multe modele de fixatori externi tipizati –

principii constructive, materiale si fabricanti diferiti. Cel mai utilizat model de

fixator extern în ortopedia veterinara este modelul Kirschner-Ehmer – KE.

Acesta este disponibil în trei variante: mic, mediu si mare, fiind utilizate în

functie de talia animalului. Clemele pentru modelul mic si mediu sunt facute din

otel inoxidabil, iar cele pentru modelul mare din aluminiu. Clemele conectoare

cer o marime specifica a barelor conectoare respectiv 3,2 mm pentru modelul

mic, 4,8 mm pentru modelul mediu si 11,1 mm pentru modelul mare. Diametrul

broselor si semibroselor este de asemenea specific: 2 mm pentru modelul mic,

3,2 mm pentru cel mediu si 4,8 mm pentru modelul mare.

Aceasta limitare a diametrului clemelor creeaza dificultati la utilizarea broselor

sau semibroselor filetate (filet pozitiv), pentru ca diametrul acestora este mai

mare decît al broselor standard, ceea ce face imposibila utilizarea lor în clemele

standard Kirschner-Ehmer.

Aplicarea fixatorului extern de tip Kirschner-Ehmer este initiata prin

inserarea transfixica a broselor la extremitatatile proximala si distala a osului,

urmata de prinderea barelor conectoare de care se ataseaza un numar

predeterminat de cleme. Celelalte brose se aplica prin gaura surubului clemei

deja atasate la bara conectoare. Acest lucru face, oarecum, dificila inserarea

centrala a celorlalte brose.

Cornel Igna

41

Clemele duble de tip Kirschner-Ehmer pot fi folosite pentru a asigura un

montaj (conectarea cu o alta rama), dar studiile biomecanice efectuate au

demonstrat ca aceste sisteme de montare prezinta o stabilitate mediocra si o

rigiditate slaba.

Clema de fixare model Secur-U permite adaugarea de cleme aditionale

la bara de conectare între doua cleme montate anterior. Clemele Secur-U pot fi

atasate la sistemul Kirschner-Ehmer, fiind disponibile în doua marimi: 3,2mm si

4,8mm. Acestea pot fixa brose cu diametrul cuprins între 1,6 si 3,2 mm, fiind

totodata superiore sistemului Kirschner-Ehmer standard, rigiditatea la

compresiune axiala fiind de 1,64 ori mai mare.

Un alt model de fixare, relativ recent, este reprezentat de sistemul

IMEX-SK. Acesta dispune de cleme alcatuite din doua portiuni separate, care

permit atasarea si între doua cleme plasate anterior. Are avantajul ca se poate

acomoda la o categorie mare de diametre ale broselor (între 2,3 mm si 4,8

mm), iar utilizarea broselor cu filet pozitiv este facila. Aceste cleme datorita tipo-

dimensionarii diferite nu pot fi folosite împreuna cu sistemul Kirschner-Ehmer.

Sistemul IMEX SK dispune de bare conectoare de cu diametru de 6,3 mm,

pentru modelul mic, fabricate din fibra de carbon radiolucent sau titan si cu

diametrul de 9,5 mm, pentru modelul mare, fabricate din fibra de carbon sau

aluminiu. Cresterea diametrul barelor conectoare a dus la sporirea rigiditatii

sistemului, mai ales a sistemului de fixare de tip I, fara însa a creste greutatea

montajului. Prin compararea sistemului Kirschner-Ehmer de tip Ia cu acelasi

sistem de tip SK s-a demonstrat ca rezistenta sistemului SK la compresiune

axiala este de 2,4 ori mai mare.

În cazul folosirii acrilatilor pe post de conector, coloana acrilica are atât

rol de bara cât si de clema conectoare. Coloanele acrilice permit folosirea

oricarui model de brosa, putând fi aplicate în orice tip de fractura, în orice unghi

si în orice locatie. Fixatorii externi liniari interconectati acrilic sunt mai frecvent

utilizati în tratamentul fracturilor mandibulare si în fixarile transarticulare (22).


42

În urma determinarii rezistentei acrilatilor s-a demonstrat faptul ca o

coloana de acrilat cu diametrul de 1,90 mm are o rezistenta comparabila cu o

bara de conectare cu diametrul de 4,8 mm. Totodata s-a demonstrat rigiditatea

superioara a fixarii acrilice în comparatie cu sistemul Kirschner-Ehmer (32).

Cresterea semnificativa a rezistentei interfetei brosa - coloana acrilica poate fi

realizata daca se folosesc brose cu capatul canelat, sau brose fabricate din

materiale superioare.

Un dezavantaj al utilizarii acrilatilor apare în momentul polimerizarii,

care este caracterizata de o reactie exotermica puternica, conductia termica de-a

lungul broselor putând duce la necroza osoasa în jurul brosei. Evitarea acestui

neajuns se poate face prin plasarea coloanelor de acrilat la cel putin 1cm

distanta fata de suprafata pielii. Gradul conductiei termice poate fi redus si prin

racirea sistemului de fixare în timpul polimerizarii.

Pentru a putea alege unul dintre modelele de fixatori externi trebuie

cunoscute fortele care actioneaza asupra fracturii respectiv asupra sistemului

fixator. Cunoasterea acestor forte precum si a rigiditatii ramei este foarte

importanta în luarea deciziei. Factorii care influenteaza forta si rigiditatea

fixatorilor externi sunt:

? modelul sistemului folosit;

? modelul, numarul de brose si locul inserarii;

? numarul de bare conectoare, tipul si numarul de cleme folosite;

? calitatea materialelor folosite;

? configuratia fracturii.

Rezistenta unui fixator extern creste proportional cu complexitatea lui.

Rigiditatea poate fi crescuta prin aplicarea de pâna la patru brose pe fiecare

fragment fracturat. O crestere a numarului de brose peste patru pe fragment

fracturat, nu va duce la o crestere proportionala a rigiditatii.

Cornel Igna

43

Uneori însa este imposibil de aplicat 4 brose pe fragment, în acest caz

rigiditatea putând fi crescuta prin utilizarea: unor brose cu diametru mai mare,

a broselor cu filet, a unor bare conectoare cu diametru mai mare, a unui numar

mai mare de bare conectoare, precum si prin scaderea distantei dintre bara

conectoare si os. Alte posibilitati de crestere a rezistentei fixatorilor externi sunt

reprezentate de: - cresterea distantei dintre brose inserate într-un fragment si

de a reducere distanta dintre grupele de brose (dintre fragmentele fracturate); -

orientarea clemelor astfel încât sa fixeze brosa în partea interna a barei

conectoare (pozitie clamp-in); - asocierea cu fixarea centromedulara.

Prin utilizarea unui fixator cu o rigiditate corespunzatoare se va reusi

mentinerea interfatei brosa-os, care este cea mai sensibila componenta a

oricarui tip de fixator extern.

Tratamentul fracturilor cu ajutorul fixatorilor externi circulari (FEC)

este o metoda cunoscuta si sub denumirea de Ilizarov. Metoda a fost preluata

din medicina umana în anul 1984 de catre medicul veterinar Antonio Ferretti.

Dupa aceasta data, metoda a fost utilizata pe scara larga, la animale de

companie si chiar de renta. FEC poseda excelente proprietati mecanice, gasindu-

si utilizarea îndeosebi în sfera fracturilor cominutive, unde este necesara fixarea

fragmentelor foarte mici ( 10-15mm ).

Fixatorul extern circular (FEC) sau fixatorul Ilizarov este considerat de

catre Hierholzer tipul IV de montaj (Denis - 1999, Elkins - 1993). Fixatorul

circular este compus din trei sau patru bare de conectare, interconectate,

proximal si distal, la doua, trei sau patru inele sau combinatii de inele si semi-

inele. Aceasta parte, care constituie scheletul FEC se asambleaza preoperator.

Fixarea osoasa (intra-operatorie) se face cu tije Kirschner, preferate în locul

broselor de fixare, datorita flexibilitatii si calibrului mai redus. Aceste tije sunt

conduse prin fragmentele osoase din focarul de fractura si sunt atasate sub

tensiune (prin cleme de conectare) la inelele.


44

Acest montaj este ideal pentru tratamentul corectiv al deformatiilor

angulare si rotationale ale oaselor la animalele în crestere, respectiv pentru

alungirea osului dupa osteotomii. (Ilizarov - 1989, Elkins - 1993, Johnson -

1991).

FEC sunt utilizati cu succes si în tratarea fracturilor acute sau cronice,

fracturi deschise, stabile sau nestabile, nonuniuni sau maluniuni, osteotomii

corectoare, fracturi cu pierdere masiva de substrat osos. Pot fi folositi si în

imobilizarea articulatiilor pentru a grabi vindecarea plagilor articulare,

tendonorafiilor sau ligamentelor. Constructia FEC începe cu asamblarea

preoperatorie a inelelor fixatoare (interconectarea lor cu ajutorul barelor) dupa

un model corespunzator extremitatii care urmeaza a fi imobilizate. Premontajul

se introduce pe membrul fracturat si apoi se efectueaza reducerea închisa a

focarului de fractura. Pentru fixarea fragmentelor osoase se recurge la montarea

pe ramele circulare, în pozitii corespunzatoare a clemelor de fixare a broselor si

sârmelor care urmeaza a fi inserate transosos.

Insertia acestora se face asemanator cu fixatorii externi lineari, cu

deosebirea ca fragmentele mici sunt fixate cu ajutorul sârmelor de osteosinteza

care se tensioneaza cu ajutorul unui aparat special. Diametrul firelor de

osteosinteza variaza cu talia animalului fiind cuprinse între 1 si 1,6mm.,

folosindu-se cel putin trei fire pe fragment. FEC au avantajul ajustabilitatii si a

crearii micromiscarii axiale, cu efect favorabil asupra vindecarii (20). FEC permit

compresia sau distractia controlata asupra fracturii, rata indicata de compresie /

distractie, fiind de 0,5mm de doua ori pe zi.

Cornel Igna

45

Principiile imobilizarii cu fixatori externi (Brinker si colab., 1990)

1. Utilizarea unei tehnici chirurgicale riguros aseptice.

2. Înaintea inserarii broselor fractura va fi redusa iar osul va fi

mentinut în pozitie anatomica pe toata durata implantarii.

3. Inserarea broselor se va face numai dupa repetarea certa prin

palpatie a locurilor de electie sau mai sigur sub control radioscopic, evitând

traumatizarea tesuturilor moi.

4. Pielea si tesuturile moi vor fi strabatute de un trocar prin orificiul

caruia se introduce brosa.

5. Dimensiunea broselor si a barelor de sustinere va fi aleasa în

functie de talia animalului si de tipul osului fracturat.

6. Implantarea broselor se face cu o masina de gaurit cu turatie

redusa (max. 150 rot/min).

7. În fiecare fragment mai mare de os se vor insera 2-4 brose, care

indiferent de tehnica de fixare utilizata vor fi trecute prin corticala osului.

8. Se va recurge la configuratii de montaje care sa satisfaca în cel mai

înalt grad imobilizarea tipului respectiv de fractura – vezi clasificarea montajelor

cu fixatori externi.

9. Se asigura o distanta de 1-3 cm între piele si barele de sustinere a

broselor. Distanta va fi ajustata în timpul mentinerii imobilizarii evitând necroza

tesuturilor moi din jurul broselor.

10. Protejarea zonei imobilizate cu fixatori externi se asigura prin

pansamente protectoare antiseptice uscate schimbate la interval de o

saptamâna.

Indicatii clinice pentru utilizarea fixatorilor externi (FE)

Fracturile cominutive severe pot fi tratate cu ajutorul fixatorilor

externi chiar si atunci când o repunere exacta a fracturii este aproape imposibila,

brosele utilizate putând fi introduse în fragmente de os de dimensiuni mici

(Egger - 1993, Johnson - 1999).


46

Este necesar sa se acorde o atentie deosebita în ceea ce priveste

evitarea distructiilor vasculare osoase, acestea influentând vindecarea prin

formarea ulterioara a calusului. Prin urmare este necesara reducerea fracturii

prin metoda închisa sau printr-o deschidere limitata a focarului de fractura. O

rigiditate crescuta a scheletului fixator extern este necesara initial pentru

neutralizarea fortelor distructive din focarului de fractura, iar apoi se trece la

procesul de dinamizare (dupa 6–10 saptamâni), acesta fiind considerat un factor

favorizant al consolidarii calusului si a remodelarii osoase (Johnson - 1999).

Fracturi deschise, infectate sau produse prin actiunea armelor

de foc. Armele de foc provoaca prin actiunea lor fracturi ce combina problemele

unei severe cominutivitatii si pierderi de tesut osos cu o contaminare si o

distructie a tesuturilor moi. În acest caz este necesara îndepartarea tesuturilor

puternic afectate si apoi aplicarea unui pansament protector. Dupa 2–4 zile,

când procesul de vindecare a început se va face o noua îndepartare a tesuturilor

necrozate a eventualelor resturi de proiectil existente si a sechestrelor

(fragmente de os infectate sau necrozate). Brosele fixatoare sunt inserate în

mod uzual înaintea zonei afectate scazând astfel sansele aparitiei unei lize

osoase premature. Se vor aplica fixatorii externi rigizi pentru a permite

revascularizarea osului. Plaga va fi toaletata corespunzator si apoi se va aplica

un pansament protector. În cazul efectuarii unei grefe osoase este recomandat

ca acesta sa se realizeze dupa circa 10 zile, pentru a se permite formarea

tesutului de granulatie, ce va acoperi zona de fractura, favorizând astfel

vascularizatia ulterioara a grefei osoase.

Utilizarea fixatorilor externi în aceste tipuri de fracturi este avantajoasa

prin faptul ca nu se contamineaza focarul de fractura sau în cazul unei fracturi

infectate infectia nu va difuza (Egger - 1993, Johnson - 1999, Denis - 1999).

Fixatorii externi pot fi aplicati în fracturi deschise ale mandibulei, fara

afectarea alveolelor dentare. Fracturile de mandibula sunt în cele mai multe

cazuri deschise si cominutive (Egger - 1993, Stambaugh - 1982).

Cornel Igna

47

Utilizarea fixatorilor externi permite conservarea regiunii afectate si

mentinerea vascularizatiei în fragmentele mici de os. Conectarea acrilica este în

mod special recomandata în fracturi mandibulare bilaterale (Egger - 1993).

Nonuniunile pot fi descrise ca hipertrofice si atrofice. În nonuniunile

hipertrofice osul este capabil de o reactie biologica (vindecare). Stabilizarea în

aceste cazuri este necesara si poate fi realizata prin reductie si aplicarea de

fixatori externi rigizi. Nonuniunile atrofice sunt caracterizate prin pierderea

capacitatii de reactie biologica al osului. Acest tip de nonuniune este întâlnit în

cazul fracturilor situate în zone hipo-vascularizate ale osului, cum ar fi: portiunea

distala al radiusului si ulnei la animale de talie mica, în cazul în care tratamentul

unei fracturi s-a realizat prin coaptare externa, sau în cazul unei operatii

efectuate anterior fracturii, cea a avut ca rezultat îndepartarea unei portiuni de

os vascularizat. Tratamentul necesita reductie prin metoda deschisa,

îndepartarea fragmentelor mici, instabile si nevascularizate de os, deschiderea

canalului medular si plombare cu o grefa de tesut osos pentru stimularea

proliferarii vasculare si a productiei de calus, iar în final aplicarea unui model

adecvat de schelet fixator extern (Theresa Fossum Welch - 1999, 2003).

Stabilizarea transarticulara – Artrodezele. Fixatorii externi sunt

utilizati si pentru a spori stabilitatea articulara. Sunt ideali în cazul rupturilor

ligamentare asociate cu lezarea tesuturilor moi adiacente. Ligamentele pot fi

refacute sau repuse cu ajutorul protezelor si protejate prin intermediul fixatorilor

externi. Barele de conectare pot fi înclinate conform unghiului articulatiei. FE

este mentinut în mod normal între 3 si 6 saptamâni, dependent de severitatea

afectiunii (Johnson - 1999, Denis - 1999).

Fixatorii externi mai fi utilizati pentru protectie în cazul fracturilor

articulare si periarticulare produse prin tasare sau compresiune. Fracturile

intraarticulare necesita o reductie anatomica si o fixare cu asigurarea unei

compresiuni interfragmentare pentru a se evita aparitia de degenerescente.


48

Pentru ca aceste afectiuni au o localizare metafizara si vindecarea

trebuie sa fie cât mai rapida, o partea de fixatorii transarticulari va fi îndepartata

dupa 4–8 saptamâni. Fizioterapia este necesara pentru redobândirea functiei

articulare normale. Fixatorii externi pot fi utilizati si în cazul altor afectiuni

articulare cum ar fi cele cu distructii masive de tesuturi moi periarticulare, cartilaj

articular si care prezinta un proces septic.

Deformarile osoase, în special ale radiusului si ulnei se trateaza prin

osteotomii, dupa care stabilizarea osoasa este asigurata prin inserarea unor

fixatori externi. În aceste cazuri cel mai utilizat este montajul Ilizarov. Dupa

executarea osteotomiei se aplica fixatorul extern. Dupa o faza stationara de 4–7

zile ansamblul va fi alungit zilnic cu o rata de alungire de 1 mm / zi divizata în 2

faze: câte 0,5 mm la 12 ore (Theresa Fossum Welch - 1999, 2003, Ilizarov -

1998).

Complicatii provocate de fixatorii externi.

Cea mai frecventa complicatie este supuratia tesuturilor din jurul

broselor care are ca principal efect slabirea prematura a fixarii intraosoase a

broselor. Consecutiv supuratiei se poate ajunge la osteomielite si sechestre

osoase locale. Supuratia poate fi minimalizata prin aplicarea corecta a fixatorilor,

eliberarea tensiunii din jurul broselor, limitarea miscarilor dintre brosa si piele,

respectiv dintre brosa si os.

Alte complicatii sunt: necroza pielii, fracturile iatrogene si ranirile prin

întepare. Necroza pielii apare atunci când clemele sunt pozitionate prea aproape

de piele.

Ca regula generala, clemele trebuie pozitionate la o distanta de 1-2cm

de suprafata pielii. Inflamatia postoperatorie poate fi redusa prin pansamente

elastice.

Cornel Igna

49

Fracturile iatropatice se pot evita utilizând brose cu diametru

corespunzator grosimii osului, respectiv diametrul brosei sa nu depaseasca 20-

30% din grosimea osului si evitarea aplicarii broselor în os osteoporos sau cu

fisuri.

Ranirile iatropatice pot fi evitate prin cunoasterea anatomica exacta a

„coridoarelor” de insertie si respectarea regulilor de insertie corecta a fixatorilor

externi.

Deformarea prematura a broselor poate fi rezultatul greselilor de

tehnica de insertie, a utilizarii de brose fisurate sau confectionate din materiale

proaste, a plasarii broselor prea aproape de focarul de fractura, a utilizarii unor

brose cu diametru necorespunzator, a activitatii excesive a animalului imediat

postimplantare sau a alegerii unor configuratii constructive neadecvate cazului.

Tratamentul postoperator va include spalarea zilnica cu solutii

antiseptice a locului de insertie a broselor, aplicarea de pansamente compresive

pentru prevenirea edemului, pansarea întregului sistem de fixare pentru a

preveni agatarea lui si daca se impune administrarea de antibiotice pe cale

generala 5-7 zile. Osteomielitele focale, precum si sechestrele osoase vor fi

chiuretate, apoi local se pot implanta grefe de os spongios.


50

Tratamentul prin osteosinteza interna (fixare interna)

Osteosinteza interna presupune interventia în focar pentru alinierea si fixarea mecanica a fragmentelor osoase în pozitia anatomica.

Indicatiile osteosintezei interne sunt: fracturi sau osteotomii

instabile, fracturi ireductibile ortopedic, pseuda rtroze, consolidari vicioase,

osteoplastii, artrodeze.

Conditiile osteosintezei interne:

- alegerea metodei potrivite cazului;

- utilizarea unui material de ostosinteza corespunzator;

- coaptarea perfecta a fragmentelor osoase;

- montaj fixator ferm si solid;

- asigurarea compresiunii în focar.

Tipuri de osteosinteza interna:

1) Sutura osoasa (osteorafia) se executa cu fire metalice (de otel, otel

nichelat, otel cromat, otel V2 A, nichel, bronz, aluminiu) care se insera orificiile

practicate în prealabil în fragmentele osoase. Trecerea firelor metalice se

aseamana cu sutura în puncte separate (simplu, în “U”, “X”, “8”, tip Lecene).

Sutura osoasa este putin practicata deoarece nu realizeaza o imobilizare

perfecta.

Indicatiile osteorafiei sunt dupa Summer – 1988: reinsertiile apofizelor

smulse sau detasate chirurgical, fracturile de olecran, fracturile de mandibula

sau ca mijloace suplimentare de coaptare a osteosintezelor centro-medulare.

2) Cerclajul este o forma de ligatura osoasa, de încercuire a

fragmentelor fracturate. Se utilizeaza fire metalice (vezi sutura osoasa).

Indicatiile cerclajului sunt fracturile oblice si fracturile spiroide ale oaselor lungi,

ca metoda complementara de fixare în osteosinteza centromedulara si în

osteosinteza cu placi.

Cornel Igna

51

Aplicarea cerclajului este conditionata de forina osului. Oasele cu format

tronconic faciliteaza alunecarea cerclajelor motiv pentru care daca nu se poate

aplica un alt tip de osteosinteza se va prefera sutura osoasa (Brinker si colab. -

1990, Muller - 1970). Pentru un montaj solid, frecvent, sunt necesare 2-3

cerclaje.

Strângerea ligaturii trebuie sa asigure coaptarea perfecta a fragmentelor

care se mentine asfel fixate prin rasucirea capetelor firului metalic unul în jurul

celuilalt. Pentru o fixare corecta exista dispozitive speciale care asigura rasucirea

încrucisata a firelor si care nu cedeaza la efort.

3. Sinteza metalica cu suruburi, brose, cuie, scoabe, agrafe este

denumita si sinteza metalica minima, fiind utilizata doar pentru fixarea unor

fragmente osoase mici. Fixarea se asigura direct în focar, materialul metalic fiind

trecut prin fragmentele fracturate.

Suruburile utilizate sunt de doua tipuri: pentru spongioasa întrebuintate

pentru realizarea fixarii fragmentelor din epifiza si metafiza oaselor si suruburi

pentru corticala folosite pentru fixarea compresiva a fragmentelor osoase

diafizare. Aceleasi tipuri de suruburi se întrebuinteaza si pentru osteosinteza cu

placa.

4) Osteosinteza centromedulara este utilizata pentru imobilizarea

diafizelor oaselor lungi. Materialele folosite sunt: tije Kuntscher, Ender, Rush si

brosele Kirschner.

Osteosinteza cu tije se poate face prin: - deschiderea chirurgicala a

focarului de fractura si dupa reducerea fragmentelor se introduce în canalul

medular fixatorul si dupa reducerea fragmentelor se introduce în canalul medular

fixatorul (tija) – osteosinteza cu focar deschis sau reducerea si introducerea tijei

se face sub controlul radioscopic – osteosinteza cu focar închis.


52

Realizarea unei osteosintezei centromedulare corecte necesita tije

confectionate dintr-un material metalic rezistent si elastic, suficient de lsungi si

de groase pentru a permite imobilizarea focarului de fractura într-un montaj

ferm.

4.1. Osteosinteza centromedulara cu tija zavorâta

Dezavantajele osteosintezei contromedulare cu tija Kuntscher (riscul

rotatiei si telescoparii fragmentelor, amovibilitatii spontane a tijei) au impus o

perfectionare a metodei prin zavorâre unica sau dubla (la extremitatea proximala

si distala a tijei).

Tija are o sectiune în forma de trefla si e perforata la cele doua

extremitati pentru a permite trecerea suruburilor de zavorâre. Dupa introducerea

tijei centromedulare, sub controlul radioscopic se formesza orificii transosoase în

dreptul perforatiilor tijei prin care se vor introduce suruburile de zavorâre care

prind ambele corticale.

4.2. Osteosinteza centromedulara elastica stabila

Montajul centomedular elastic se realizeaza cu 2-3 tije Ender (? 4 –5

mm) introduse intramedular si ancorate solid în ambele epifize ale osului

fracturat. Dupa directia urmata de tije se deosebesc doua tipuri de montaje:

- arcuri elastice paralele sunt utilizate pentru imobilizarea unor fracturi

epifizare;

- arcuri elastice secante sunt folosite pentru tratamentul fracturilor

diafizare.

4.3. Osteosinteza centromedulara cu fixare multipla – tip Ender

se realizeaza prin umplerea pâna la refuz a canalului medular cu tije subtiri

(Ender). Alaturarea tijelor în buchet confera soliditate si stabilitate.

Cornel Igna

53

5. Osteosinteza cu placi constituie o metoda de tratament foarte

buna, care se preteaza la o gama foarte larga de fracturi. În functie de rolul lor

ele se clasifica în: placi de compresiune, placi neutralizante si placi de sustinere.

Diferitele denumiri date placilor de osteosinteza se refera doar la functia lor.

Aceeasi placa poate fi folosita în oricare din modurile descrise mai jos.

5.1. Placile de compresiune au rolul de a tine sub tensiune fragmentele

osoase. Este esential ca placa sa fie aplicata pe partea fracturata cel mai intens

solicitata, în cazul tibiei partea craniala sau mediala. Acest rol poate fi realizat de

placile cu compresiune dinamica (DCP) sau de cele semitubulare. Indicatiile

acestor placi sunt fracturile simple, stabile, osteotomiile si artrodezele.

Dupa modelul în care se realizeaza compresiunea în focar placile pot fi:

- placi de compresiune axiala cu mecanism de tensionare –

compresiunea realizându-se în timpul actului operator diupa coaptarea capetelor

de fractura ale osului;

- placi autocompresive (DCP – Dynamic Compresion Plate) care prin

constructie dezvolta o compresiune liniara continua pe toata durata vindecarii

fracturii.

- placi compresive semitubulare care prin modul de amplasare a

suruburilor în gaurile sale ovale dezvolta o compresiune axiala în focar. Aceste

placi se folosesc frecvent la oasele lungi, drepte (radius, ulna la câine si radius,

tibie la pisica) unde ele nu trebuie modelate.

5.2. Placile de neutralizare au rolul de a neutraliza fortele care

actioneaza în focarul de fractura (torsiune, compresiune, îndoire, distractie).

Aceste placi se aplica, pe cât este posibil, într-o maniera care sa realizeze si o

compresiune axiala. În general, compresiunea interfragmentara este realizata

prin aplicarea de cerclaje si insertia de suruburi. Indicatiile acestor placi sunt:

fracturile instabile si osteotomiile.


54

5.3. Placile de sustinere au rolul de a sustine fragmentele osoase

pentru a putea fi mentinuta lungimea si angulatia normala a osului în fracturi

care implica platoul proximal tibial, precum si în fracturi în care este necesara

formarea unei punti între doua fragmente (fracturi cu lipsa de substanta).

Fracturile oblice lungi sau spiralate sunt reconstruite anatomic iar liniile

de fractura compresate cu suruburi. Compresiunea în focarul de fractura se va

asigura prin aplicarea unei placi de neutralizare.

Dupa forma si dimensiunea placilor de osteosinteza ASIF (Association

for the Study of Internal Fixation-Synthes USA) le clasifica în:

- placi de tip saiba (KFP)

- miniplaci (MP)

- placi în “T” (finger)

- placi de reconstructie (RKP)

- placi acetabulare (AP)

- placi plane

- placi semitubulare (HT)

- placi cu croset simplu sau dublu

Modelarea placilor, îndoirea acestora, conform configuratiei (conturului)

osului se face intraoperator în dispozitive speciale.

Placile se fixeaza pe os cu suruburi de corticala sau de spongioasa,

dependent de locul de inserare.

Cornel Igna

55

Montarea unui surub de osteosinteza presupune urmatorii timpi

operatori:

amorsarea forajului cu perforatorul,

forajul ghid,

masurarea lungimii surubului,

forarea sau alezarea la calibrul surubului,

filetarea cu tarodul,

alezarea capatului de surubare,

înfiletarea surubului.

Fracturile cominutive care nu pot fi reconstruite, se tratateaza prin

distractie, Aplicarea principiului distractiei în osteosinteza interna cu placi

presupune alinierea membrului si aplicarea unei placi de sustinere fara a atinge

fragmentele cominutive (osteosinteza biologica). Pentru fracturile cominutive se

poate combina si o brosa centromedulara cu o placa.


56

2.3. INFLUENTA TRATAMENTULUI ASUPRA VINDECARII

FRACTURILOR LA ANIMALELE DE COMPANIE

Vindecarea fracturilor este un proces biologic care se realizeaza în cazul

distructiilor osoase de orice tip. Tratamentul fracturilor are ca obiectiv

încurajarea vindecarii, respectiv restaurarea functiei biologice. Vindecarea unei

fracturi depinde de tipul fracturii (biologice sau mecanice, cu localizare corticala

sau spongioasa, afectarea cartilajelor, afectarea vascularizatie locale, afectarea a

tesuturilor moi, stabilitatea fragmentelor dupa fixare etc.), care influenteaza

tiparul de derulare a evenimentelor celulare care se produc în timpul vindecarii.

Cunoasterea vascularizatiei fiziologice a osului joaca un rol foarte

important în alegerea mijlocului de tratament. Circulatia vasculara în oasele lungi

este asigurata de sistemul vascular aferent, sistemul vascular intermediar al

compactei osoase si sistemul vascular deferent. Sistemul aferent este

reprezentat de circulatia arteriala, care cuprinde artera principala de nutritie,

situata de regula central, iar proximal si distal, arterele metafizare si arteriolele

periostale. Sistemul deferent este reprezentat de circulatia venoasa. Circulatia

sangvina se distribuie centrifugal dinspre canalul medular spre periost.

Întreruperea circulatiei în aceste zone determina moartea celulelor de crestere

care intervin în procesul de osteogeneza, iar când circulatia este refacuta

cresterea celulara se va relua.

Pentru a cunoaste influenta fiecarui mijloc de tratament asupra

vindecarii osoase trebuie sa cunoastem etapele fiziologice ale procesului de

vindecare. Procesul de vindecare poate fi sistematizat pe scurt în câteva stadii:

producerea hemoragiei, formarea hematomului, inflamatia si edemul, urmat de

proliferarea celulara, formarea cartilajului si osului nou si în final, remodelarea

calusului.

Cornel Igna

57

Calusul format, în functie de localizare poate fi: calus medular, calus

periostal si calus intercortical. Formarea unuia dintre tipurile de calus depinde în

mare masura de tipul tratamentului aplicat. În general, în fracturile stabilizate cu

ajutorul bandajelor, fixatorilor externi sau a brose centromedulare, calusul

format va fi de toate cele trei tipuri, iar stabilizarea cu ajutorul placilor si

suruburilor de osteosinteza va determina formarea caluslui de tip intercortical si

în unele cazuri si un calus de tip medular. La animalele în crestere marimea

calusului format este în relatie invers proportionala cu gradul stabilitatii fracturii.

Vindecarea fracturii va fi influentata deci de afluxul de sânge, tipul reducerii si

stabilitatea focarului de fractura.

Procesul de vindecare se poate realiza direct, când vindecarea se

produce printr-o mineralizare fibrocartilaginoasa (în acest caz se produce

resorbtia osului lamelar format si apoi remodelarea corticala a calusului) si

indirect, atunci când se asigura o stabilitate interfragmentara care nu depaseste

150-300 microni (în acest caz se formeaza o retea interfragmentara fibroasa,

care în 7 - 8 saptamâni va suferi un proces de remodelare, apoi în etapa

urmatoare se va produce reconstructia longitudinala prin modelare Haversiana).

În cazul utilizarii tehnicilor conservatoare de tratament sau a fixatorilor

externi distructiile tesuturilor moi si a arterelor de nutritie vor fi minime, pe când

utilizarea mijloacelor de tratament ce necesita reducere deschisa va afecta

restabilirea circulatiei vasculare medulare în sensul încetinirii acesteia.

Insertia centromedulara a oricarui tip de brose sau tije va duce la

distrugerea vascularizatiei medulare. Brosele care vin în contact cu suprafata

endostului vor bloca circulatia colateralelor medulare. Implanturile stabile permit

dezvoltarea unei noi circulatii sanguine medulare, care va suplimenta cu sânge

suprafetele endostale adiacente brosei.


58

În cazul utilizarii placilor de osteosinteza, care asigura o stabilitate

foarte buna, se permite o neoformare a circulatiei vasculare centromedulare,

respectiv un supliment de sânge pentru corticala, dar va fi distrusa circulatia

sanguina sub placa, ceea ce va duce la o remodelare a corticalei de sub placa,

devine mai poroasa. Noile modele de placi cu contact limitat minimalizeaza acest

fenomen. Miscarea excesiva a implantelor, mai ales a cerclajelor, afecteaza

vascularizatia locala datorita instabilitatii fracturii.

Utilizarei fixatorilor externi poate induce o vindecare directa sau una

indirecta, dependent de stabilitatea fixarii. Vindecarea indirecta se realizeaza în

medii mecanice instabile. Radiologic se va observa un calus periostal masiv.

Vindecarea directa se realizeaza atunci când se asigura o fixare suficient de

stabila (distanta între capetele de fractura este cuprinsa între 200-500 microni).

Radiologic se observa umplerea liniei de fractura cu tesut osos de aceeasi

radiodensitate cu a osului normal, sau se observa formarea unui calus periostal

de dimensiuni reduse. Un aspect unic al vindecarii osoase în cazul utilizarii

fixatorilor externi în fracturile cominutive reduse închis este hipertrofia

endostului. Radiologic se observa o productie mare de tesut endostal si o

productie mica de tesut periostal. Un avantaj al utilizarii fixatorilor externi este

faptul ca permite efectuarea modificarilor ramei fixatoare putând fi indusa

micromiscare axiala controlata (dinamizare), ceea ce va duce la o solicitare a

focarului de fractura, având ca rezultat final grabirea procesului de vindecare.

Timpii de vindecare variaza în functie de tipul fracturii, mijlocul de

tratament ales si de vârsta animalului.

Cornel Igna

59

Tabelul 1.

Timpii de vindecare ai fracturilor în raport cu vârsta si tipul de

tratament

Vârsta Tratament conservator, fixatori externi,

brose centromedulare

Placi de osteosinteza

sub 3 luni 2 - 3 saptamâni 4 saptamâni

3 - 6 luni 4 - 6 saptamâni 2 - 3 luni

6 -12 luni 5 - 8 saptamâni 3 - 5 luni

peste 1 an 7 - 12 saptamâni 5 luni - 1 an

În concluzie, ca nu exista un singur mijloc de tratament si nici un

tratament ideal. Fiecare tip de tratament are avantaje si dezavantaje. Alegerea

unuia sau altuia este dependenta, în mare masura, de tipul de fractura,

pregatirea chirurgului, dotarile disponibile si nu în ultimul rând, posibilitatile

financiare ale proprietarului.

Bibliografie selectiva 1) Anderson MA, Mann FA, Wagner-Mann C, et al. – 1992 – A comparison of

nonthreaded, enhanced threaded, and Ellis fixation pins used in type I external skeletal fixators in dogs. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract., 22, 195.

2) Aron D.N., Palmer R.H., Johnson A.L. – 1995 – Biologic strategies and balanced concept for repair of highly comminuted long bone fractures. Comp. Cont. Edu. Pract. Vet.,17, 35-49.

3) Bolte S. – 1994 – Examenul preoperator si pregatirea animalelor pentru operatie. În: Clinica si terapeutica chirurgicala veterinara – Partea I - Propedeutica si traumatologia generala, (ed. Bolte S., Igna C.), Ed. Mirton, Timisoara, 22-41

4) Brinker WO, Flo G. – 1975 – Principles and application of external skeletal fixation. Vet. Clin. North Am., 5, 197.

5) Brinker O.W., Piermattei L.D., Flo L.G. – 1990 – Small animal orthopedics & Fractures treatment. Fractures of the humerus. Arthrodesis of the elbow. Ed. W.B. Saunders, Philadelphia, 175-194, 515-517.

6) Cotofan V. – 1985 – Aparatul circulator (Angiologia). În: Anatomia comparata a animalelor domestice (ed. Pastea E.), vol. II. Ed. Didactica si pedagogica, Bucuresti, 11-107.

7) Denny H.R. – 1996 – Orthopadische chirurgie an hund und katze – Frakturen des humerus. Ed. Ferdinand Enke, Stuttgart, 185-198.


60

8) Egger EL. – 1983 – Static strength evaluation of six skeletal fixation configurations. Vet. Surg., 12, 130.

9) Egger EL, Runyon CL, Rigg DL. – 1986 – Use of the type 1 double connecting bar configuration of external skeletal fixation on long bone fractures in dogs: A review of 10 cases. J.Am. Anim. Hosp. Assoc., 22, 57.

10) Egger EL. – 1993 – External Skeletal Fixation. În: Textbook of Small Animal Surgery, ed II (s. red. Slatter D.). Ed. WB Saunders, 1641.

11) Egger EL. – 1993 – Fractures of the radius and ulna. În: Textbook of Small Animal Surgery, ed II (s. red. Slatter D.). Ed. WB Saunders, 1736.

12) Egger EL. – 1993 – Skull and mandibular fractures. În: Textbook of Small Animal Surgery, ed II (s. red. Slatter D.). Ed. WB Saunders, 1910

13) Fossum Theresa Welch, Hedlund S. Cheryl, Hulse A.D., Johnson L .Ann, Howard B.S., Willard D.M., Gwendolyn L. Carroll – 1999 – Manual of Small Animal Surgery – Humeral fractures. În: Small Animal Surgery. Ed. Mosby, St. Louis, 646-657.

14) Hare W.C.D. – 1961 – The ages at wich the centers of ossification appear roentgenographically in the limb bones of the dog. Am. J. Vet. Res., 22, 825.

15) Hulse D, Hyman B. – 1993 – Fracture biology and biomechanics. În: Textbook of Small Animal Surgery, ed II (s. red. Slatter D.). Ed. WB Saunders, 1595.

16) Hulse D.A., Johnson A.L. – 1997 – Fracture fixation systems. În: Small Animal Surgery (ed. Fossum-Welch T.). Ed. Mosby-Year Book, St. Louis733-756.

17) Igna C. – 2000 - Configuratii de fixatori externi utilizate in tratamentul fracturilor la animalele de companie. Bul. USAMV Cluj-Napoca, 54, 299.

18) Igna C., Bolte S., Padurean D., et al. – 2001 - Tratamentul fracturilor la animalele de companie cu un fixator extern românesc. Rev. Rom. de Med. Vet., 11, 315.

19) Ilizarov GA. – 1989 – The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues: The influence of the rate and frequency of distraction. Clin. Orthop. Ref. Res., 239, 263.

20) Johnson AL, Seitz SE, Smith CW, et al. – 1996 – Closed reduction and type II external fixation of cominuted fractures of the radius and tibia in dogs : 23 cases (1990 – 1994). J.Am. Anim. Hosp. Assoc., 209, 1445.

21) Johnson AL, DeCamp EC. – 1999 – External skeletal fixation. Linear Fixators. În: Fracture management and bone healing (s. red. Martinez AS). The Vet. Clin. Of North Am. – Small Anim. Pract., 29, 1135.

22) Knecht C.D., Allen A.R., Williams D.J., Johnson J.H. – 1981- Fundamental techniques in veterinary surgery. Ed. W.B. Saunders Comp., Philadelphia, 104-146, 202-269.

23) Lewis DD, Cross AR, Carmichel S, et al. – 2001 – Recent advances in external skeletal fixation. J. Small Anim. Pract., 42, 103.

24) Martinez AS. - 1999 – Preface of: Fracture management and bone healing The Vet. Clin. Of North Am. – Small Anim. Pract., 29, xi.

25) McLaughlin R. – 1999 – Internal fixation: intramedullary pins, cerclage wires, and interlocking nails. În: Fracture management and bone healing (ed. Martinez A.S.). The veterinary clinics of North America, 29, (5), 1097-11.

26) Newton C.D., Nunamaker D.M. – 1985 –: Textbook of small animal orthopaedics (ed. Newton C.D., Nunamaker D.M.). Ed. J.B. Lippincott, Philadelphia

27) Nicolescu V. – 1985 – Oasele membrului toracic. În: Anatomia comparata a animalelor domestice (ed. Pastea E.), vol. I. Ed. Didactica si pedagogica, Bucuresti, 91-113.

28) Nordin M, Frankel VH. – 1981 – Biomechanics of bone. În: Biomechanics of tissues and Structures of the Musculoskeletal System, ed II, (s.red. Nordin M), Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 3.

29) Paradis GR, Kelly PJ. – 1975 – Blood flow and mineral deposition in canine tibial fractures. J. Bone Joint Surg., 57 A, 220.

Cornel Igna

61

30) Pardo D.A. – 1993 – Cerclage wiring and tension band fixation. În: Texbook of small animal surgery (ed. Slatter D.H.). Ed. W.B. Saunders Comp., Philadelphia, 1631-1640.

31) Piermattei D.L., Greeley R.G. – 1979 – An atlas of surgical approaches to the bones of the dog and cat. 2rd. Ed. W.B. Saunders Co., Philadelphia, 79-85.

32) Radasch MR. – 1999 – Biomechanics of bone and fractures. În: Fracture management and bone healing (s. red. Martinez AS). The Vet. Clin. Of North Am. – Small Anim. Pract., 29, 1045.

33) Rahn BA, Gallinaro P, Baltensperger A, et al. – 1971 – Primary bone healing. An experimental study in the rabbit. J. Bone Joint Surg., 53, 783.

34) Remedios A. - 1999 – Bone and bone healing. În: Fracture management and bone healing (s. red. Martinez AS). The Vet. Clin. Of North Am. – Small Anim. Pract., 29, 1029.

35) Rhinelander FW. - 1988 – Normal vascular anatomy. În: Textbook of Small Animal Orthopaedics (s.red. Newton CD, Nunamaker DM), Ed. JB Lippincott, Pholadelphia, 12.

36) Ross JT, Matthiensen DT. – 1993 – The use of multiple pin and methylmethacrylate external skeletal fixation for the treatment of orthopaedic injuries in the dog and cat. Vet. Comp. Orthop. Traumatol., 6, 115.

37) Salter R.B., Harris W.R. – 1963 – Injuries involving the epiphyseal plate. J. Bone Joint Surg., 45A, 587.

38) Schwarz PD – 1991 – Biomechanics of fractures and fracture fixation. Sem. Vet. Med. Surg., 6, 1.

39) Schwarz PD – 1991 – Fracture biomechanics of the appendicular skeleton: Fracture etiology and assessment. În: Mechanism of Surgical Disease in Small Animals (s. red. Bojrab MJ). Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 1009

40) Smith GK. – 1988 – Biomechanics pertinent to fracture etiology, reduction and fixation. În: Textbook of Small Animal Orthopaedics (s.red. Newton CD, Nunamaker DM), Ed. JB Lippincott, Pholadelphia, 195.

41) Sumner-Smith G. – 1988 –Decision making in small animal orthopaedic surgery (ed Sumner-Smith G.). Ed. B.C. Decker Inc., Toronto.

42) Tombs JP. – 1998 – Nomenclature and instrumentation of external skeletal fixation systems. Procc. 7 th Ann. Complete Course in External Skeletal Fixation, West Lafayette, 2.

43) Turner M.T., Lipowitz J.A. – 1985 – Arthrodesis. În: Current techniques in small animal surgery, 2nd ed. (ed. Bojrab M.J.) Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 746-757.

44) Turner M.T., Lipowitz J.A. – 1990 – Arthrodesis. În: Current techniques in small animal surgery, 3nd ed. (ed. Bojrab M.J.) Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 825-836.

45) *** - 2002 – AO/ASIF (Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen – Swiss / Association for the Study of Internal fixation – USA) chart to use to select a suitable plate. www.AO/ASIF.com

ortopedia-veterinara

Documents