Curs nr.6

Carcinoamele colorectale

Repere anatomiceColonul – segmente: cecul, colonul ascendent, colonul transvers,

descendent, sigmoid.Cecul, colonul transvers şi sigmoidul sunt porţiunile intraperitoneale. Rectul Se întinde între canalul anal şi sigmoid, pe o distanţă de aproximativ

de 15 cm. Are trei etaje – superior, mijlociu şi inferior. Rectul este acoperit de peritoneu numai în jumătatea sa superioară.

Drenajul limfatic al intestinului gros urmează traseul arterelor care îl vascularizează. Această distribuţie a drenajului limfatic explică de ce primul sediu al metastazelor este hepatic în cancerul situat de la cec până la rectul mijlociu (drenaj în vena portă) şi pulmonar în cancerele rectului inferior sau ale canalului anal (drenaj prin cava inferioară).

EpidemiologieCarcinoamele colorectale reprezintă 15% din cancere. Frecvenţa lor

este crescută în ţările occidentale, cu nivel de viaţă ridicat. În România, frecvenţa este mai redusă decât a cancerelor gastrice. Raportul bărbaţi/femei este de 1,3/1.

Factori de riscÎn transformarea mucoasei colorectale în cancer intervin atât factori

de mediu (dieta) cât şi factori genetici. Polipii adenomatoşi prezintă un risc important. Sunt precursori

pentru 90% din cancerele colorectale, mai ales situate în stânga.Factorii geneticiPredispoziţia ereditară: 15-25% dintre pacienţi prezintă în

antecedentele heredo-colaterale o rudă de gradul I cu diagnostic de carcinom colorectal.

Bolile inflamatorii ale colonuluiSunt reprezentate de rectocolita hemoragică şi boala Crohn. acestea

prezintă risc crescut după o evoluţie de 5-10 ani sau în caz de pancolită.Atitudinea profilactică ce se impune este colonoscopia anuală după 8

ani de evoluţie.Dieta Dieta hipercalorică hiperlipidică şi hiperproteică (proteine din carne)

şi săracă în fibre (fructe, legume, cereale) este un factor de risc.

1

Factorii protectori sunt reprezentaţi de calciu, retinoizi, vitamina C, E şi seleniu.

FumatulFumatul creşte riscul de apariţie a adenoamelor colorectale, fapt mai

evident mai ales la cei care fumează de peste 35 de ani.Ureterosigmoidostomia5-10% carcinoame colorectale la 15-30 de ani după intervenţie, cu

localizare distală faţă de sediul implantului ureteral.Istorie naturalăOrigineDouă treimi din cancere apar în colonul stâng şi o treime în colonul

drept. Căi de extindereInvazia directă

Extindere circulară, longitudinală, în profunzime Invazia capilarelor limfatice, venoase Invazie prin seroasa peritoneală respectiv grăsimea perirectală Interesare prin contiguitate a organelor vecine

Diseminare limfatică Adenopatii perirectale/pericolice De-a lungul axelor arteriale majore Supraclavicular sau axilar stâng

Diseminare hematogenă Ficatul – sediul de elecţie al metastazelor datorită drenajului în

sistemul port (în fazele finale 2/3 din pacienţi au metastaze hepatice) Excepţie – rectul inferior şi canalul anal care drenează prin

sistemul venei cave inferioare (primul sediul al metastazelor – plămânul) Alte sedii ale metastazelor: ovariene, suprarenaliene, osoase şi

sistemul nervos centralDiseminare transperitoneală (carcinomatoză peritoneală)Implantare intraoperatoriePrezentare clinicăSe remarcă lipsa de specificitate a simptomelor (dureri abdominale,

tulburări de tranzit, hemoragii digestive)Cancerele colonului dreptPot deveni voluminoase până să apară obstrucţie. Se pot însoţi de

dureri abdominale, astenie, sângerare ocultă cu anemie feriprivă, masă abdominală palpabilă.

Cancerele colonului stâng

2

Pot să apară dureri abdominale, sângerări, constipaţie, scăderea calibrului scaunului („scaune în creion”) obstrucţie şi chiar perforaţie.

Tumorile recto-sigmoidieneProduc rectoragii, constipaţie, tenesme, diaree, dureri abdominale,

scăderea calibrului scaunelor.Etape diagnostice şi bilanţ preterapeuticProcedurile standard pentru confirmarea diagnosticului şi precizarea

extensiei bolii: Anamneză: antecedente, căutarea formelor familiale Examen clinic general Tuşeu rectal (la femei şi examen ginecologic) Colon: confirmare prin colonoscopie cu biopsie Rect: confirmare prin rectoscopie cu biopsie; se completează cu

o colonoscopie Ecografie hepatică + abdomino-pelvină. Pentru rect este

necesară ecografie endorectală sau CT pelvian. Radiografie pulmonară Marker: antigenul carcino-embrionar (ACE) Hemoleucogramă, coagulograma, bilanţ hepatic, creatinină Irigografie – opţional

StadializareSe recomandă ca decizia terapeutică să fie luată în funcţie de

stadializarea TNM preoperatorie.Factori de prognosticStadiul TNM în definirea căruia intră:

Gradul de invazie transparietală Invazia prin contiguitate a organelor vecine Existenţa invaziei ganglionare Numărul ganglionilor invadaţi Prezenţa metastazelor hematogene

Semnificaţie negativă au:Factori legaţi de pacient

Sex masculin Vârsta <40 de ani Transfuzii în perioada peri-operatorie Durata scurtă a simptomelor până la diagnostic

Factori legaţi de tumoră Sediul tumorii sub reflecţia peritoneală (rect, rectosigmoid)

3

Debut prin ocluzie sau perforaţie Aspect macroscopic infiltrativ

Factori anatomopatologici postoperatorii Grad de diferenţiere Tip histologic Invazie capilară venoasă, limfatică

Nivel crescut al ACE preoperator.Screening şi profilaxieCarcinoamele colorectale au devenit a patra localizare neoplazică

pentru care există metode de screening eficiente. Metodele de screening sunt definite în funcţie de încadrarea persoanei respective într-o categorie de risc (mediu, crescut, înalt). În sinteză screeningul include:

Tuşeu rectal anual după 40 de ani Testul Hemocult anual începând de la 50 de ani Sigmoidoscopia flexibilă la intervale de 3-5 ani începând de la

50 de aniPentru subiecţii având un carcinom colorectal la rude de gradul I

Colonoscopie de la 40 de aniProfilaxie

Dieta hipolipidică, având un conţinut înalt de fibre şi calciu Sigmoidoscopia respectiv colonoscopia la pacienţii cu polipi Antiinflamatoarele nesteroidiene (aspirină) Depistarea polipilor şi eradicarea celor voluminoşi Pacienţii la care au fost detectat un polip adenomatos vor trebui

examinaţi endoscopic la 3 ani intervalIndicaţii terapeuticeTumora localizatăChirurgia radicală Este singura metodă curativă de tratament în carcinoamele

colorectale localizate.Tratament adjuvantPrognosticul bolnavilor cu diagnosticul de carcinoame colorectale,

trataţi exclusiv chirurgical este peiorativ, cu o supravieţuire la 5 ani sub 50 % datorită atât bolii metastatice subclinice, cu apariţia ulterioară a metastazelor cu localizare predilectă la nivelul ficatului, cât şi unei rate relativ ridicate de recidive locale, astfel încât rezultă necesitatea administrării unui tratament adjuvant.

În cazul carcinoamelor rectale tratamentul adjuvant cuprinde atât radioterapia, ca tratament adjuvant local, specific tumorilor rectale cât şi chimioterapia ca adjuvant sistemic.

4

Pentru tumorile colice, tratamentul adjuvant este exclusiv chimioterapia.

Chimioterapia adjuvantă debutează în ziua 7-14 postoperator, iar radioterapia la 4 săptămâni postoperator. În cazul în care plaga nu este vindecată, debutul radioterapiei poate fi amânat până la 8 săptămâni.

Tumora primară inoperabilăDacă tumora este localizată la nivelul colonului se face chimioterapie

paliativă. Dacă tumora este localizată la nivelul rectului se indică radiochimioterapie concomitentă.

Tumora primară inoperabilă şi metastaze la distanţăSe indică chimioterapie paliativă. Radioterapia paliativă poate fi

indicată în cazul tumorilor rectale şi va fi efectuată iniţial în cazul în care simptomele o impun.

Complicaţii post terapeuticeComplicaţii posibile ale radioterapiei:

Rectita radică acută (tenesme, diaree, rectoragii minore), rectita radică tardivă (la 6-24 luni după RT)

Enterita radică acută (greaţă, vomă, anorexie, diaree) depinde de volumul de intestin iradiat

Enterita radică cronică (dureri abdominale, perforaţii şi fistule, stenoze, diaree cronice)

Cistita radicăComplicaţii posibile ale chimioterapiei:

Hematologie (leucopenie, neutropenie, neutropenie febrilă, trombocitopenie, anemie)

Nehematologice: greaţă, vomă, diaree, neurotoxicitate, toxicitate cardiacă.

5