curs 4 - cancerul de colon
TRANSCRIPT
11
CANCERUL DE COLONCANCERUL DE COLON
- Chirurgie Colţea -
22
IntroducereIntroducere
Frecvenţă în creştere: Locul 3-4 după bronho-pulmonar, mamar şi gastric; Decada a 7-a; Mortalitate:
15 la 100.000 loc.- Anglia; 13 la 100.000 loc.- SUA.
Etiologie: Factori ereditari (polipozele colonice, sdr. Polipoide, RUH, etc);
Factori genetici: Deleţie braţ lung cromozom 5 (polipoze adenomatoase); Anomalii genetice pe cromozomii 17 şi 18; (tip Lynch I – suspiciune
cancer colon; tip Lynch II – colon + alte organe; la ♀ sd. Muire-Torre.
Factori imunitari – imunosupresia din HIV;
Factori hormonali;
Factori alimentari (grăsimi, N-nitrozamine,etc).
33
Anatomie Anatomie PatologicăPatologică
Localizare – frecvent colonul de stază: cec, sigmoid.
5 Forme Macroscopice: Ulcerovegetante (reacţie sclerolipom.);
Schiroasă (în virolă);
Mucinoasă (coloidă);
Papilară (viloasă);
Infiltrativ stenozantă.
44
Anatomie Anatomie PatologicăPatologică-microscopic--microscopic-
Origine epitelială:• Adenocarcinom;• Carcinoame;• Carcinom epidermoid;• Carcinoid.
Origine mezenchimală:• Sarcoame (leio,mio, fibro, limfo);• Melanoame.
Histologic – 4 grade de diferenţiere:• Gr I: bine diferenţiate;• Gr II: mediu diferenţiate;• Gr III: slab diferenţiate;• Gr IV: nediferenţiate (anaplazice).
55
Căi de extensieCăi de extensie
Directă (de contiduitate) – în peretele colic:• Axial;
• Circumferenţial.
Lumenală (t. sincrone, metacrone);
Limfatică:• Gg. epi, paracolici, intermediari, centrali;
• Colectoare limfatice – diseminare prin permeaţie.
Hematogenă: invazie vasculară (meta ficat, pulmon);
Perineurală;
Peritoneală (gravitaţională): seroasă-meta în Douglas (Blummer), ovare (Krukenberg).
66Cancer de colon: căi de extensie
77
Stadializare: TNM-UICCStadializare: TNM-UICC
Tis: carcinom “in situ”
T0: fără semne de T primară
T1: T limitată la mc, submc
T2: T invadează musculara şi seroasa
T3: T cu extensie la organele vecine
N0: fără metastaze ganglionare
N1: meta limfogg
M0: fără metastaze la distanţă
M1: cu meta la distanţă
STADIUL IV: orice T, orice N cu M1
88
Stadializare DukesStadializare Dukes
A: cancer la nivelul mc;
B1: cancer limitat la musculara mc, fără gg, invadaţi;
B2: penetrant în musculara mc, fără gg. Invadaţi;
B3: cancer cu invazia organelor vecine adiacente, fără gg. Invadaţi;
C1: limitat la musc. mc, cu gg. +;
C2: a depăşit musc. mc., cu gg. +;
C3: cu invazia organelor adiacente, gg. +;
D: cancer cu meta la distanţă.
99
Dukes rectificată de Astler-CoolerDukes rectificată de Astler-Cooler
A: T limitată la mc.;
B1: T se extinde la musculară;
B2: T se extinde la grăsimea pericolică sau perirectală;
C1: T se extinde la grăsimea perirect + gg. + locali;
C2: T se extinde la grăsimea perirectală + gg. + regionali
1010
ClinicaClinica
SEMNE FUNCŢIONALE
Tulburări de tranzit (≈60%): constipaţie (colon stg), diaree (cec), sd. subocluziv→ocluzie;
Hemoragia: ocultă (test Haemocult-Adler), sânge proaspăt, melenă;
Distensie abdominală (mai frecvent hemiabdomenul dr.);
Tulburări FCŢ.: organe vecine: stomac, duoden, colecist;
Durerea: semn tardiv dar constant, moderată, necalmată de medicamentele uzuale.
SEMNE GENERALE
Scădere ponderală;
Anorexia;
Anemia – paloare, oboseală;
Febră, subfebră;
Icter – meta hepatice.
1111
Examen obiectivExamen obiectiv
Faze incipiente: nimic patologie;
Progresiv: semne de impregnare neoplazică → paloare, icter, scădere ponderală;
Avansat:• T palpabile: cec, colon ascendet, sigmoid;
• TR: T. Sigmoidiene, meta peritoneale.
1212
ParaclinicParaclinic TESTE SCREENING:
• Grupuri cu risc crescut, >40 ani;• Sângerare ocultă în scaun (testul Haemocult);
Ex. LAB.:• Anemie (hipocromă, microcitară)±leucocitoză ↑ neutrofile, ↑VSH• ↑ fosfatază alcalină, ↓proteinelor;• ACE, α-fetoproteina, nespecifice
Rx: irigografia, irigoscopia, proba Fisher (lacune, stenoze, stop)
Endoscopia: diagnostic direct, macroscopic + biopsie
Ecografia, TC, RMN: stadializare, evoluţie postop.;
Urografia, Cistoscopia: compresie, invazie;
Laparoscopia
1313
A
B
C
Adenocarcinom de colon: A. Polipoid; B. sesil; C. Stenozant (stop).
1414
1515
Dg. – Forme anatomo-cliniceDg. – Forme anatomo-cliniceCANCERUL DE COLON DREPT:
Tulburări de tranzit – diaree – constipaţie (excepţional ocluzie!); Durerea – hemiabdomenul drept:
• Tablou clinic de apendicită acută• Plastron în fosa iliacă dreaptă la bolnavii vârstnici;
HDI:• Mică, repetată – sd. Anemic (test Haemocult);• Medie, sânge proaspăt;• Melenă.
Anemia feriprivă, hipocromă; Febră, subfebră (fen. Inflamatorii şi infecţioase peritumorale); T. Palpabilă (fosa şi flancul drept) – sclerolipomatoză peritumorală.
Complicaţii specifice:• Peritonită fecaloidă;• Abces paraneoplazic pericolonic.
1616
CANCERUL DE COLON STÂNG:
Tulburări de tranzit:• Constipaţie severă;• Sd. Subocluziv tip König;• Ocluzie.
Durerea: intensitate ↑ - asociată cu distensie colică (dg ≠ colecistită acută);
HDI – sânge roşu deschis (“zeamă de carne”), falsă diaree cu glere, cheaguri;
Anemie, hipoproteinemie;
Mai rar febră, subfebră;
T. Se palpează mai rar (Φ ↓, lipsa fen. Inflamatorii);
Complicaţii specifice:• Ocluzia intest. Joasă;• Perforaţia diastatică;• Fistule coloviscerale.
1717
Dg. DiferenţialDg. Diferenţial
HDI: hemoroizi, fisuri anale, diverticuloză, polipoză, angiodisplazia, ulcere şi tumori gastroduodenale, t. de diverticul Meckel, etc;
Tulburări de tranzit: colonopatii inflamatorii cr, ulcerul duodenal cronic, ciroză hepatică;
Tumora: • pe colon dr: plastronul apendicular sau colecistic, TBC ileocecală, tumori
genitale, b. Crohn, etc;
• Pe colonul transvers: t. Gastrice, t. Hepatice, t. Pancreatice;
• Pe colonul stâng: b. diverticulară complicată, t. Genitale, t. Renale, t. Retroperitoneale, t. Inflamatorii, fecaloame, etc
1818
EVOLUŢIE: Invazie:
• Locală: circilară, longitudinală;• Regională: ganglioni, organe vecine (fistule);
Metastazare: gg., hepatice, epiploită neoplazică, carcinomatoză peritoneală, ascită carcinomatoasă;
COMPLICAŢII: Obstructive:
Ocluzie; Compresie org. Vecine.
Hemoragice: HDI-hematochezie; Mici, repetate – sd. Anemic; Capricioase.
Septice: Abces pericolic; Peritonită fecaloidă; Celulită retroperitoneală.
Perforaţii Rar:
Tromboze portale; Abcese hepatice; Hipoproteinemie severă, caşecsie.
1919
Tratament ITratament ICOMPLEX:
Medical:• Corectarea dezechilibrelor;
• Compensarea tarelor;
• Pregătirea colonului – discuţii (fortrans).
Chirurgical: Op. de exereză:
• Radicale: Hemicolectomia dreaptă; Hemicolectomia stângă; Colectomia totală; Colectomii segmentare (transvers, sigmoid) Colectomii + rezecţii în bloc de organ invadat.
• Paleative
Op. Derivative:• Interne• Externe
2020
Tratament IITratament II
T. Complicate:• Colon drept:
Hemicolectomia dreaptă; Ileotransverso-anastomoză
• Colon stâng: Colostomie în amonte de T Operaţia Hartmann Derivaţii Operaţii în mai mulţi timp
Rezolvarea ocluziei,peritonitei
Restabilirea tranzitului
Inchiderea colostomei
T. Necomplicate şi rezecabile → operaţii reglate
2121
Noutăţi în chirurgia colonuluiNoutăţi în chirurgia colonului
Operaţii pe colon plin;
Utilizarea suturilor mecanice (stapplere);
Abordul celioscopic (t. necomplicate, mici, etc);
Excizia meta hepatice (radiofrecvenţă, crioablaţie, laser, argon, etc).
Tratament oncologic:
Radioterapia postoperatorie (↓ recidivele locale); Polichimioterapia; Imunoterapia nespecifică, specifică (ac. monoclonali).