IL 31- Anexa 7 Cerere restituire prima Ediţia nr.6(m3) Data intrării în vigoare: 29.08.2013

Nr____________ din _____________

CERERE DE RESTITUIRE PRIMA DE ASIGURARE Subsemnatul……………………………………….., CNP............................................................... domiciliat in………………………..................................................................................................... str. …………………, nr………, bl….., ap………, telefon …………………....................................... proprietar( reprezentant al proprietarului), autovehiculului cu nr. de inmatriculare……………....., asigurat la CARPATICA ASIG, conform politei de asigurare RCA nr…………………................., din…………………….. , ca urmare a ............................................................................................. a autovehiculului mentionat mai sus, solicit restituirea primei de asigurare aferente perioadei care a mai ramas din asigurare. Depun in acest scop: - certificatul de radiere eliberat de organele abilitate (copie). - polita de asigurare in original Solicit ca plata sumei de ………………………, sa fie efectuata prin ……………………………………………………………………………………… ( numerar, transfer bancar, mandat postal) in favoarea ………………………………………………………… ( titularul contului ) se va credita contul nr…………………………………… deschis la …………………….. Data ……………… BI/CI seria…… nr……….. Semnatura………………… ______________________________________________________________________ Informatii despre noul proprietar: (se completeaza de catre inspectorul de asigurare) - Nume:..................................................................................................... - Prenume:................................................................................................ - Telefon:................................................................................................... - Adresa:................................................................................................... - Oferta intocmita:.................................................................................... - Nr politei incheiate:................................................................................