nr. c.l.c. cerere de racordare sistemul de distribu ie a ... · acordul solicitantului reprezintă...

T.A. _________ C.C. _____________________

Nr. ___________ C.L.C. _____________________

S.C. PRISMA SERV COMPANY S.R.L. | str. Petru Poni nr. 13, Iași | J22/601/2001, RO 13991843 tel: 0232 217 905, 0232 258 977, 0332 409 775, fax:0332 409 776 | e-mail: [email protected]

web: prismaserv.ro | Cod IBAN: RO24BACX0000000401560000 UniCredit Bank Iași

Pagina 1 din 3

Cerere de racordare sistemul de distribuție a gazelor naturale

Către PRISMA SERV COMPANY SRL SECȚIUNEA 1 - Datele de identificare ale solicitantului

1)Identificare solicitant:

Denumire, Nume, Prenume CUI, CNP 2) Adresa sediului social/domiciliului*:

Cod poștal Localitatea/satul Comuna Județul

Strada Număr Bloc Sc. Etaj Apt.

Telefon Fax E-mail

3) Adresa imobilului/obiectivului pentru care se solicită racordarea la sistemul de distribuție a gazelor naturale*:



4) Adresa de corespondență*:


Strada Număr Bloc Sc. Etaj Apt. * În situația în care adresa este aceeași, se completează o singură dată informațiile solicitate.

5)Reprezentant legal/Mandatar:

Nume, Prenume E-mail

Serie și nr. B.I./C.I. Data eliberării Eliberat de către Telefon Fax



6)Tip solicitant:

nou existent

7)Răspunsul OSD la prezenta cerere:

se transmite prin poștă la adresa de domiciliu/sediu social/loc de consum a solicitantului sau la adresa mandatarului

se ridică personal de solicitant sau mandatar de la sediul OSD.

8)Comunicarea solicitantului cu OSD se realizează prin:

poștă electronică fax

personal la sediul OSD telefon, sms

alte căi de comunicare: ___________________________

9) Pentru publicarea pe pagina de internet a OSD a informațiilor cu privire la datele de contact și adresa locului de

consum, solicitantul:

este de acord cu publicarea nu este de acord cu publicarea

SECȚIUNEA 2 - Informații privind racordarea la sistemul de distribuție a gazelor naturale

1) Racordarea la sistemul de distribuție a gazelor naturale (SD) din localitatea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

aparținătoare comunei/orașului/municipiului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . ., județul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a:

locului de consum situat în localitatea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., str. . . . . . . . . . ., nr. . . . . . . . . . ., bl. . . . . . . . . . ., sc. . . . . . . . . . .,

ap. . . . . . . . . . ., județul . . . . . . . . . .;

Semnătura solicitantului

.....................................

T.A. _________ C.C. _____________________

Nr. ___________ C.L.C. _____________________



Pagina 2 din 3

SECȚIUNEA 3 - Parametri tehnici de funcționare în condiții de siguranță a obiectivului pentru care se solicită racordarea

- Debit de gaze naturale solicitat: . . . . . . . ... . . m3/h, împărțit pe următoarele aparate de utilizare:

Aparate de utilizare Nr. bucăți Debit nominal [mc/h] Total debit solicitat [mc/h]

*încălzire centrală/încălzire locală/preparare hrană/apă caldă/alți receptori

SECȚIUNEA 4 - Alte cerințe specifice

1. Utilizarea gazelor naturale (se completează obligatoriu):

Vor fi utilizate pentru consum casnic propriu;

Nu vor fi utilizate pentru consumul casnic propriu;

2. . . . . . . . . . . . . . . . ……………………………………………………………………………………….. . . . . . . . . .. . . ;

3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . ………………………………………………………………………………………. . . . . . .. . . ;

SECȚIUNEA 5 - Documente anexate cererii

Anexez cererii de racordare următoarele documente (menționate mai jos, după caz):

1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . ;

2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .

3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .

4. În considerarea prevederilor art. 326 din Codul penal referitoare la falsul în declarații, declar că toate informațiile și

documentele ce însoțesc prezenta cerere sunt corecte și reale. De asemenea mă angajez să prezint OSD, la solicitarea acestuia,

documentele în original.

Documente comune:

1. mandat - în situația în care solicitantul este reprezentat prin mandatar este necesară prezentarea mandatului prin care acesta

este împuternicit pentru:

a) susținerea tuturor demersurilor necesare obținerii avizului tehnic de racordare la sistemul de distribuție a gazelor naturale;

b) ridicarea răspunsului OSD la cererea de racordare;

2. acceptul proprietarilor sau acordul solicitantului privind despăgubirea proprietarilor dacă soluția tehnică de racordare impune

racordarea la o conductă de distribuție/racord/stație de reglare-măsurare/stație de reglare/stație de măsurare/post de reglare-

măsurare/post de reglare/post de măsurare existent(ă), proprietate a terților. Acordul solicitantului reprezintă actul autentic prin

care acesta declară să îi despăgubească pe proprietari pentru partea ce îi revine din investiția făcută de aceștia.

Documente specifice:

Persoană fizică: a) copia B.I. /C.I. proprietarului și/sau chiriașului; b) extras de carte funciară în termen de valabilitate (30 zile),

adeverință primărie poziționare proprietate, însoțită de un plan vizat cu locația exactă a acesteia, copia documentelor care atestă

dreptul de proprietate/folosință al solicitantului pentru locul de consum, respectiv autorizația de construire/actul de vânzare-

cumpărare/contractul de închiriere/comodat/donație/certificat de moștenitor/etc. pentru imobilul/imobilele în care se amplasează

aparatele consumatoare de combustibili gazoși; c) în cazul contractelor de închiriere/comodat este necesară prezentarea acordului

proprietarului imobilului pentru realizarea racordării locului de consum la sistemul de distribuție a gazelor naturale.

Asociație locatari/proprietari: a) copia actului de constituire a asociației; b) copia certificatului de înregistrare fiscală;

c) extras de carte funciară în termen de valabilitate (30 zile), adeverință primărie poziționare proprietate, însoțită de un plan vizat

cu locația exactă a acesteia, schema imobilului (cuprinde numărul de scări, de niveluri pe fiecare scară și numărul apartamentelor

pe fiecare scară și nivel) - sub formă de plan sau o descriere a acestuia;

* În funcție de particularitățile actelor pe care dvs. le prezentați, pot fi solicitate documente suplimentare față de cele menționate

mai sus.

Semnătura solicitantului

.....................................

T.A. _________ C.C. _____________________

Nr. ___________ C.L.C. _____________________



Pagina 3 din 3

Persoană juridică: a) copia certificatului de înregistrare la oficiul registrului comerțului/certificatului de înregistrare fiscală;

b) extras de carte funciară în termen de valabilitate (30 zile), adeverință primărie poziționare proprietate, însoțită de un plan vizat

cu locația exactă a acesteia, copia documentelor care atestă dreptul de proprietate/folosință al solicitantului pentru locul de

consum, respectiv:

(i) autorizația de construire/actul de vânzare-cumpărare/contractul de închiriere/donație/certificat de moștenitor/etc. pentru

imobilul/imobilele în care se amplasează aparatele consumatoare de combustibili gazoși;

(ii) în cazul contractelor de închiriere/comodat este necesară și prezentarea acordului proprietarului imobilului pentru realizarea

racordării locului de consum la sistemul de distribuție a gazelor naturale;

c) copia documentului prin care solicitantul atestă dreptul de proprietate/folosință a terenului pe care se constituie un sistem de

distribuție a gazelor naturale sau un sistem de distribuție închis.

În vederea procesării cererii este necesară achitarea în unul din conturile de mai jos, înainte de depunerea cererii,

a contravalorii taxei de analiză în valoare de 83,30 lei cu TVA, conf. ord. ANRE 165/2018, cu mențiunea „Tarif analiză

cerere de racordare” și CNP/CUI beneficiar, la unul din conturile bancare de mai jos dar și la orice punct de încasare PayPoint

sau UnDoi Centru plăți, scanând codul de bare de mai jos.

Pentru evitarea clasării cererii de racordare si pierderea sumelor plătite, este necesară atașarea unei copii a

dovezii plății.

RO46BRDE240SV79215062400 – BRD GSG RO07BTRLRONCRT0311923401 – Transilvania

Cererea în original, completată și semnată pe fiecare pagină, împreună cu copii după documentele atașate se

poate depune prin Poștă, prin Curierat Rapid sau direct la sediul societății.

Pentru situația în care sunt afectate proprietăți ale unor terțe persoane / imobilul pentru care se cere acordul de

acces la sistem este supus unor condiții speciale (cum ar fi imobilele aparținând patrimoniului național, etc.):

Înțeleg și sunt de acord prin semnarea prezentei cereri că sunt singurul răspunzător în ceea ce privește obținerea

acordului/aprobărilor necesare din partea oricăror alți titulari ai dreptului de proprietate/alte drepturi asupra imobilelor învecinate,

care ar fi afectați în orice mod de construcția/modificarea instalației de utilizare ce face obiectul acestei cereri, precum și pentru

respectarea tuturor condițiilor relevante și obținerea tuturor avizelor și autorizațiilor de la autoritățile competente în vederea

proiectării și construirii instalațiilor de utilizare ale subsemnatului. Pentru evitarea oricărei neînțelegeri, mă oblig să obțin

acordul/aprobările/avizele necesare, precum și să efectuez orice formalități sau proceduri aplicabile din punct de vedere legal în

vederea asigurării, protejării și respectării dreptului de proprietate asupra oricăror imobile/terenuri care nu se află în proprietatea

mea și care ar putea fi afectate de construcția/modificarea instalației de utilizare și respectării oricăror cerințe legale aplicabile

subsemnatului.

Am luat cunoștință de conținutul prezentei cererii și sunt de acord ca operatorul să realizeze activitatea de

racordare, distribuție și furnizare gaze naturale, în vederea realizării accesului la sistemul de distribuție și alimentare cu

gaze naturale.

Arăt că, prin semnarea prezentei cereri, îmi dau consimțământul în mod expres în vederea prelucrării datelor

cu caracter personal, în conformitate cu Regulamentul (UE) 2016/679 privind protecția persoanelor fizice in ceea ce

privește prelucrarea datelor cu caracter personal si privind libera circulație a acestor date, în scopul și în legătură cu

derularea activităților de racordare, distribuție și furnizare a gazelor naturale.

Data Semnătura solicitantului

...................................... .................................................

1000000030010000000000000000000000833001062018

http://www.dataprotection.ro/servlet/ViewDocument?id=1262

nr. c.l.c. cerere de racordare sistemul de distribu ie a ... · acordul solicitantului reprezintă...

Documents